Lung Cancer (K du poum’s) PDF

Généralités et epidemiologie Incidencde • le k bronchopulmo représente la 3e cause de k en france avec 46 k de nouveaux cas / an • Il survient en majorité chez l'homme (70% des cas), mais l'incidence chez l'homme diminue grâce à la baisse de l'intoxication tabagique, alors qu'elle augmente chez la f...

Généralités et epidemiologie Incidencde • le k bronchopulmo représente la 3e cause de k en france avec 46 k de nouveaux cas / an • Il survient en majorité chez l'homme (70% des cas), mais l'incidence chez l'homme diminue grâce à la baisse de l'intoxication tabagique, alors qu'elle augmente chez la femme pour la raison inverse Mortalité • le KBP est la 1e cause de mortalité par k -> 21% survie à 5 ans • c’est un k à mauvais diag • Tous les stades confondus, la survie à 5 ans est de l’ordre de 15 % Âge moyen du diag • 67 ans chez l’homme / 65 ans chez la femme Spécificité • il y’a les tumeurs primitives et secondaires / malignes et bénignes • Dans les k broncho pulm il y’a 2 sous types : 1. non à petites cellules 2. À petites cellules Anatomopathologique Les KBP non à petites cellules • 80 % des KBP • Ils se divisent en différents types histo : 1. carcinomes épidermoïdes : • 25 % des cas • Localisation : plutot proximale dans les bronches lobaires ou segmentaires • P40 positif en immunohistochimie • Potentiel de dev surtout local initialement • Pas de chimio avec Bévacizumab ni Pémétrexed 2. Les adénocarcinomes • 50 % des cas • Localisation : Plutot périphérique / distale • Cas particulier des carcinomes lépidiques, infiltrant, verre dépoli. • TTF1 positif • Dans 10-15% des cas une mutation à EGFR est impliquée • Potentiel métastasique importante ++ 3. Les KBP à grandes cellules (10%) Les K à petites cellules • Possèdent une différenciations neurodendocrine qui explique le nb plus élevé de sd paranéoplasiques • Localisation : plutôt proximale au niveau du mediastin et des bronches proximales • Marquage à la chromogranine A est + / il y’a aussi un marqueur sérique -> le NSE Les autres types histologiques • tumeurs carcinoïdes • Tumeurs neuroendocrines Histoire naturelle 1. Lesions précancéreuses : carcinome épidermoïde -> modif de l’épithelium bronchique : hyperplasie ++ -> métaplasie ( transformation de cellules mature et spécialisées en une forme anormale) -> dysplasie légère puis sévère 2. Carcinome in situ : après dysplasie sévère -> tumeur devient invasive 3. Extension ganglionnaire : principalement au niveau des ganglions hilaire ( dans la regio où la trachée se divise en bronches souches) , médiastinaux puis sus claviculaires 4. Extensions métasiques : méta pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cérébrales et osseuses Facteurs de risque Environnementaux 1. le tabac : • facteur de risque majeur -> on estime que 90% des KBP sont du au tabac • L’âge du début du tabagisme , la durée sont des facteurs de risques majeurs ainsi que la quantité totale de cigarettes fumée. • Toujours quantifier en paquet année • Le tabagisme passif est un facteur de risque également ( RR = 1,25) • La modif de la compo des cigarette modifie la repartition histologique des KBP non à petites cellules avec une augmentations des adénocarcinomes et une baisses des epidermoïdes 2. Exposition au radon 3. Polution atmosphérique 4. Exposition proff à des carcinogènes : • amiante +++ : à l’origine des KBP et de mésothelium malins • Mais aussi : arsenic , nickel , cobalt , chrome silice, cadmium, hydrocarbures, polycycliques aromatiques , gaz d’échapement des moteurs diesels , rayonnements ionisant. Effet amiante + tabac est synergique avec RR d’environ 50 Génétique • k du poumon chez un apparenté du 1er degré • Pas de gène de susceptibilité familiale indentifié Clinique Attention : Tout nouveau sympto thoracique ou respi chez un fumeur ou ancien fumeur est un K du poum’s jusqu’à preuve du contraire Circonstances de décourverte • symptômes respi lié à l’obstruction chronique 1. toux chronique : persistanre et /ou modifiée chez un fumeur doit évoquer le diag 2. Dyspnée : parfois asso à des siflemments 3. Hémoptysie : doit être explorée 4. Pneumopathie : attention à celles resistante au ATB 5. Expectoration purulente • signes d’envahissement local et régional 1. Douleur pariétale : envahissement de la paroi ( plèvre/nerf/os) 2. Epanchement pleural : de type exsudatif parfois hemorragique 3. Sd de compression médiastinale : sd cave sup ( compression veine cave sup par la tumeur ou adenopathie) / dysphonie ( atteinte nerf réccurent g ) / dyshagie ( comrpession de l’oesophage) / hoquet (atteinte du nerf phrenique) 4. Sd de pancoast-tobiast : pour les tumeurs de l’apex 5. Tamponnade : envahissement péicardique • evahissement métastasique à distance 1. symptome liés à des metas cérébrales/ osseuses/hépatiques… 2. Meta surrénaliennes assez spé du k du poum’s -> peut donner une insuffisance surrénalienne aigue ou chronique 3. Altération de l’état général : asthénie/anorexie/amaigrissement/fièvre/manifestation thrombopénique • symptomes paranéoplasiques K à non petites cellules 1. Hyppocrastime digital 2. Hypercalcémie 3. Dermato-polmyosite K à petites cellules 1. SIADH 2. Gynécomastique 3. cushing 4. Sd neuro autres : 1. Maladie thromboembolique Interrogatoire • ATCD perso : BPCO avec stade / ATCD pulmonaire ou K • Facteurs de risques : tabagime ? Avec âge , durée , quantité , paquet/an • Recherche exposition proff à risque • Recherche des Signes fonctionelles • Poids / taille -> IMC = recherche de dénutrition • Score OMS -> performans status ( outil de mesure du degré d’autonomie d’une personne à effectuer les GVQ Examen clinique • examen pulm et régionale -> epanchement pleural ? Sd cave sup ? • Examen ganglionnaire -> Sus-claviculaire +++ • Examen général -> recherche signes généraux ou méta • Bilan comorbidités -> BPCO ? Autres sd ? • Recherche sd paranéoplasique Examens complémentaires en première intention 1. Rdx thoracique voire TDM 2. Si suspi -> biopsie et bilan d’extension + pré-thérapeutique Imagerie thoracique • rdx pulm -> peut être normale / opacité pulm visible / signes d’envahissements • TDM -> permet d’etablir la classification T et N parfois M / doit être réaliser avant la fibro pour orienter les biopsies Fibroscopie bronchique • Examen de première intention dans un cas de suspi pour obtenir un diag • réalisation de biopsies multiples -> envoi en anatomo • Si fibro négative (Dans environ 50 % des cas) -> réalisationde d’autres examens + poussé • Avant toute fibro -> vérifier le bilan hémostase et arrêter un ttt antico Médiastinoscopie • exploration du mediastin par un endoscope par abord thoracique • Permet de faire des biopsies des adenopathie médiastinales • Risque infection du site opératoire ++ Thorascopie • meme principe que la médiastinoscopie mais endoscope explore la cavité pleurale • Réalisation de biopsies de lésion pulm periphériques et/ou pleurales en cas d’epanchement exsudadif Ponction biopsie trans-parietal sous TDM • excellente rentabilité en cas de lesion perif • Complications faible mais attention au pneumothorax / hemoptysie Echo-endoscopie bronchique ou eosophagienne • perme grâce à la sonde d ‘echo de réaliser des biopsoes d’adenopathie au contact de la trachée ou des bronches ou de l’oesophage Bilan d’extension • TDM thoraco abdo injecté : à la recherche de meta hépatiques , surrénaliennes.. • TDM cérébrale ou IRm cérébrale : recherche méta cérébrales fréquent dans le KBP • PET-TDM : indiqué chez les patients éligibles pour un ttt locorégional ( chir/ radioT) / recherche les foyer d’hyperfixations compatibles avec une lésion noplasique ou méta -> Attention : non indiqué pour une tumeur mta d’emblée et attention au faux positif ( il faut une confirmation histologique) • Scintigraphie osseuse : si les signes cliniques sont évocateurs de meta osseuses • Pour un carcinome à petite cellules 1. biopsie osteo medullaire ou myelogramme • biologie : 1. NFS -> suspi polyhlobulie 2. Iono : recherche hyponatrémie / Calcémie : hypercalcémie / fonction rénale 3. Bilan hépatique , albumine , LDH 4. Marqueurs tumoraux -> pas trop recommandée Bilan pré-therapeuthique • bilan sanguins ( same que le bilan d’extention) • Evaluation de la fonction respi 1. gaz arteriel 2. EFR avec spirométrie 3. Mesure de la VO2 max avec une épreuve d’effort 4. Scintigraphie de ventilation/perfusion : permet d’estimer la part de la perfusion sanguine de chaque poum’s • evaluation cardiovasc : ECG / ETT +/- epreuve d’effort • Etat général : statut nutritionnel , ps performance status ++ Classification TNM T 1. TO : pas de tumeur primitive 2. Tis : carcinome in situ 3. T1 : tumeur inf ou = à 3 cm et situé au dela de la bronche lobaire et entouré par le poum’s et la plèvre viscérale • T1a : tumeur inf ou = à 1 cm • T1b : tumeur de 1 à 2 cm • T1c : tumeur de 2 à 3 cm 4. T2 : tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm • atteinte de la bronche souche • T2a : tumeur de 3 à 4 cm • T2b : tumeur de 4 à 5 cm 5. T3 : tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm -> envahissement directement de la paroi tho/nerf phrénique/ plèvre médiastinale, pariétale , péricarde. / présence de nodule tumoral dans le même lobe 6. T4 : Tumeur de plus de 7 cm avec : • envahissement directement d’une des structures médiastinales coeur/grand vaisseaux/trachée/nerf laryngé récurrent/oesophage/corps vertébral/carène • Invasion du diaphragme • Présence d’un nodule tumoral distinc dans un autre lobe du poumon atteint N 1. N0 : pas de meta gaglionnaire lymphatique régionale 2. N1 : méta dans les ganglions lymphatiques • interlobaires • Péribronchique • Hilaires homolatéraux 3. N2 : méta dans les ganglions lymphatiques • médiastinaux ipsatéraux 4. N3 : méta dans les ganglions lymphatiques • médiastinaux ou hilaires controlatéraux • Scalènes ou sous-claviculaires homo ou controlatéraux M 1. MO : abs de méta à distance 2. M1 : métas à distance • M1a métha thoraciques 1. nodules tumoral distinct dans un lobe controlatéral 2. Nodules pleurax ou épanchement pleural malin • M1b : méta à distance unique • M1c : méta à distances multiples Traitement Survie à 5 ans des KBP non à petite cellules selon le stade 1. Stade 1 : 43-50 % -> tumeur localisée -> TTt chir +/- chimio adjuvante 2. Stade 2 : 18 à 34 % -> tumeur localisée -> ttt chir +/- chimio adjuvante 3. Stade 3 : 7 à 19 % -> tumeur localement avancée -> tt +/- chimio puis radioT ou chir +/- immunotherapie 4. Stade 4 : 2 % -> tumeur méta -> chimio / therapie ciblées / immunotherapie /soins pall Choix de l’exérèse • Lobectomie = gold standard : intervention de principe • Pneumonectomie : uniquement de nécessité - atteinte de la bronche principale - franchissement scissural - atteinte hilaire • Résection segmentaire également de nécessité 1. insuffisance respiratoire sévère (T < 3 cm) 2. poumon unique Tendances : 1. chirurgie conservatrice (sacrifice parenchymateux 2. lobectomie élargie à la bronche principale > pneumonectomie • exérèses élargies (trachée, carène, VCS, OG) Currage ganglionnaire • Fait partie intégrante de l’exérèse pour cancer 1. Curage hilaire et médiastinal (latéro-trachéal, pré- carénaire, inter-trachéo-bronchique et para- oesophagien) • Curage complet > picking • Intérêt 1. pronostic -> ± thérapeutique notamment à droite 2. Augmente légèrement la morbidité postopératoire = paralysie récurrentielle, chylothorax, fistule Ttt du KBP à non petites cellules Stade 1 et 2 • Traitement de ref : la chir 1. Exérèse tumorale et curage gnaglionnaire médiastinal 2. Chimio adjuvante pour les stade 2 • En cas de contre-indication à la chir 1. radioT externe à visée curative 2. +/- chimio concomitante à discuter Stade 3 • traitement de ref c’est la radio-chimioT 1. Il y’ a des situation ou la chir se discute • radio chimioT : pour les T4 et les N1 / chimio concomitante à base de sels de platine • Chir et chimio : à discuter en RCP pour certains N2 et certins T4N0/N1 1. Chimio neoadjuvante 2. Chir tumorale avec curage 3. Chimio adjuvante Stade 4 • TTT chimio / therapies ciblées • Chimio 1. basée sur un doublet à base de sel de platine (cisplatine ou carboplatine) +/- bevacizumab pour les adénocarcinomes 2. Sa press est adapté à l’âge et à l’état général du patint 3. Pas de pémetrexed ni bevacizumab dans les carcinomes épidermoïdes • ImmunoT 1. Seule en première ligne si tumeur est PD-L1 ( proteine exprimé à la surface des cellules K) sup 50 % 2. En asso avec la chimio si PD-L1 inf 50 % 3. En deuxieme ligne quel que soit le statut pD-L1 si le patient n’a pas eu en première ligne Thérapies ciblées • inhibiteurs de tyrosine-kinase en mono-thérapie : afatinib/osimertinib/gefitinib ou erlotinib 1. pour les tumeurs avec mutation activatrice de l’EGFR 2. Ne doivent pas être asso de façon concominante à la chimio • anti-angiogéniques : bévacizumab 1. possible dans les adenocarcinomes si le patient n’a pas d’ATCD d’hemoptysie 2. En asso à la chimio et immunoT • inhibiteur ALK : le crizotinib ou le ceritinib en cas de réarangement du gène ALK ou ROS1 • Inhibiteur de BRAF et MEK si mutation BRAF V600E Rappels concernant la cisplatine toxicités spécifiques • rénale : IRA • Neuro : Paresthesies , neuropathie sensitive • Ototoxicité prevention des toxicités • surveillance : audiogramme/ examen neuro / creat • Hyperhydrat lors de la chimio Ttt kBP à petites cellules • Il n’y a pas de chir dans le ttt -> ne jamais l’évoquer car ce sont des tum’s chimio/radio-sensible • Leur PEC repose donc sur la chimio KBP à petite cellules localisé (1/4 des cas) • ttt de ref : radio-chimio concomitante 1. ChimioT : doublet associant sel de platine + étoposide 2. RadioT externe • irradiation prophylactique cérébrale (20 Gy) 1. indication sytematique en cas de reponse compète au ttt initial KBP à petites cellules disséminés (3/4 des cas) • chimioT seule : sels de platine + étoposide • RadioT prophylactique cérbrale si rep tumorale complère (option) • Soins pall Mesures associées • soins de supports • ALD30 pEC à 100% • Arrêt tabac et aide au sevrage • Kiné respi si besoin • Surveillance : 1. tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les ans à vie 2. Efficacité ( récidive ) 3. Tolérance du ttt 4. Complication Rôle infirmier lors de la fibroscopie bronchique La fibroscopie bronchique • examen endoscopique qui permet de visualiser la trachée, les bronches et d’effectuer des prélèvements si nécessaire. • le patient est a jeun , positionné en position assise ou semi-assise • Anesthesie locale realisée au niveau des vas pour faire passer le fibroscope • Examen pas douleureux mais peut provoquer un reflexe de toux Rôle inf • s’assurer que le patient est à jeun • Verifier la présence d’examen bio d’hemostase • Explication du déroulement de l’examen • Prendre le constantes • Retirer les prothèses dentaires • S’assurer que le patient reste 2h à jeun après l’examen