IPFC1001 - SIG - Syllabus - 2024-2025 (NON FINALISE).docx

Département Santé. Section Infirmier responsable de soins généraux +-----------------------------------+-----------------------------------+ | IPFC 1001-1 Fondement de la | ![Une image contenant capture | | clinique infirmière 1 | d'écran, Graphique, graphisme, | |...

Département Santé. Section Infirmier responsable de soins généraux +-----------------------------------+-----------------------------------+ | IPFC 1001-1 Fondement de la |  | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Partie 1 : BAPP -- Biologie Anatomie Physiologie Physiopathologie Partie 2 : SIG - Soins infirmiers généraux Partie 3 : Lexique commun à l'UE +-----------------------------------+-----------------------------------+ | [Titulaire(s)] : | [Année académique] : | | | | | Colette G., Fraselle J., | 2024-2025 | | | | | Guillaume C., Maucq S. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **[Services aux étudiants]** : [Service social] : [service.social\@hers.be] [Service écoute] : [ecoute.libramont\@hers.be] [ecoute.virtonarlon\@hers.be] [Service inclusion] : [inclusion\@hers.be] [Service international] : [internaonal\@hers.be] [Service d'aide à la réussite -- SAR] : [[sar.libramont\@hers.be]](mailto:[email protected]) [Bibliothèques] : [[bibli.arlon\@hers.be]](mailto:[email protected]) N'hésitez pas à scanner le code QR ci-dessous pour obtenir de plus amples informations sur les services aux étudiants. Table des matières {#table-des-matières.1SevTitreniv1sansnum} ================== [[Table des matières] 3](#_Toc177515116) [[Présentation du syllabus] 6](#pr%C3%A9sentation-du-syllabus) [[Principes transversaux] 6](#principes-transversaux) [[1.] [Besoin de respirer (BF1)] 4](#_Toc177515119) [[1.1.] [DEFINITION] 4](#_Toc177515120) [[1.2.] [RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES] 4](#_Toc177515121) [[1.3.] [ETUDE DU BESOIN de respirer] 5](#_Toc177515122) [[1.3.1.] [Facteurs influençant le besoin de respirer] 5](#_Toc177515123) [[1.3.2.] [Facteurs influençant spécifiquement la pression artérielle] 7](#_Toc177515124) [[1.3.3.] [L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin] 8](#_Toc177515125) [[1.4.] [RÔLE INFIRMIER] 17](#_Toc177515126) [[1.4.1.] [Surveillance de l\'état respiratoire (3350)] 17](#_Toc168892972) [[1.4.2.] [Surveillance de la fréquence cardiaque : mesure du pouls artériel] 20](#_Toc177515128) [[1.4.3.] [La pression artérielle] 23](#_Toc177515129) [[1.5.] [PROCEDURES DE SOINS] 27](#_Toc177515130) [[1.5.1.] [Mesure des paramètres respiratoires (fréquence, rythme, amplitude, bruit)] 27](#_Toc177515131) [[1.5.2.] [Mesure de la saturation pulsée en oxygène] 27](#_Toc177515132) [[1.5.3.] [Mesure de la fréquence cardiaque ou pulsations] 27](#_Toc177515133) [[1.5.4.] [Mesure de la pression artérielle] 28](#_Toc177515134) [[1.5.5.] [La feuille de paramètres et la transcription des données] 29](#_Toc177515135) [[2.] [Besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture (BF 4)] 32](#_Toc177515136) [[2.1.] [DEFINITION DU BESOIN] 32](#_Toc82532087) [[2.2.] [RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES] 32](#_Toc177515139) [[2.3.] [ETUDE DU BESOIN de se mouvoir et maintenir une bonne posture] 33](#_Toc177515140) [[2.3.1.] [Facteurs influençant le besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture] 33](#_Toc177515141) [[2.3.2.] [L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin] 35](#_Toc177515142) [[2.4.] [RÔLE INFIRMIER] 37](#_Toc177515143) [[2.4.1.] [Règles de base pour toute installation au lit / au fauteuil du patient] 37](#_Toc177515144) [[2.4.2.] [Prévention des risques liés à une mauvaise installation au lit/fauteuil] 37](#_Toc177515145) [[2.5.] [PROCEDURES DE SOINS] 39](#_Toc177515146) [[2.5.1.] [Les installations au lit] 39](#_Toc177515147) [[2.5.2.] [L\'installation au fauteuil] 43](#_Toc177515148) [[3.] [Besoin de dormir et se reposer (BF 5)] 44](#_Toc177515149) [[3.1.] [DEFINITION] 44](#_Toc82532130) [[3.2.] [RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES] 44](#_Toc177515152) [[3.3.] [ETUDE DU BESOIN de dormir et de se reposer] 44](#_Toc177515153) [[3.3.1.] [Facteurs influençant le besoin de dormir et se reposer] 44](#_Toc177515154) [[3.3.2.] [L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin] 46](#_Toc177515155) [[3.4.] [RÔLE INFIRMIER] 47](#_Toc177515156) [[3.4.1.] [Amélioration du sommeil^1850^] 47](#_Toc168893618) [[3.4.2.] [Réfection du lit] 47](#_Toc177515158) [[3.5.] [PROCEDURES DE SOIN] 52](#_Toc177515159) [[3.5.1.] [Défaire un lit inoccupé] 52](#_Toc177515160) [[3.5.2.] [Refaire un lit inoccupé] 52](#_Toc177515161) [[4.] [Besoin de se vêtir et se dévêtir (BF 6)] 56](#_Toc177515162) [[4.1.] [DEFINITION] 56](#_Toc82532149) [[4.2.] [ETUDE DU BESOIN de se vêtir et de se dévêtir] 56](#_Toc177515165) [[4.2.1.] [Facteurs influençant le besoin de se vêtir et se dévêtir] 56](#_Toc177515166) [[4.2.2.] [L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin] 59](#_Toc177515167) [[4.3.] [RÔLE INFIRMIER et PROCEDURE DE SOINS] 61](#_Toc177515168) [[4.3.1.] [Objectifs -- indications] 61](#_Toc168893632) [[4.3.2.] [Principes généraux] 61](#_Toc177515170) [[4.3.3.] [Principes concernant la technique :] 62](#_Toc177515171) [[4.3.4.] [Matériel] 62](#_Toc177515172) [[4.3.5.] [Procédures] 63](#_Toc177515173) [[5.] [Besoin de maintenir la température dans les limites normales (BF7)] 65](#_Toc177515174) [[5.1.] [DEFINITION] 65](#_Toc82532159) [[5.2.] [RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES] 65](#_Toc177515177) [[5.3.] [ETUDE DU BESOIN de maintenir la température dans les limites normales] 66](#_Toc177515178) [[5.3.1.] [Facteurs influençant le besoin de maintenir la température corporelle dans les limites normales] 66](#_Toc177515179) [[5.3.2.] [L'observation des signes de satisfaction et de perturbation du besoin] 68](#_Toc177515180) [[5.4.] [RÔLE INFIRMIER] 71](#_Toc177515181) [[5.4.1.] [La surveillance de la température] 71](#_Toc177515182) [[5.4.2.] [Rôle infirmier en cas d'hyperthermie et d'hypothermie] 71](#_Toc177515183) [[5.5.] [PROCEDURES DE SOINS pour la prise de la température] 72](#_Toc177515184) [[5.5.1.] [Mesure à l\'aide du thermomètre électronique] 72](#_Toc177515185) [[5.5.2.] [Mesure à l\'aide d\'un thermomètre tympanique (auriculaire)] 74](#_Toc177515187) [[5.5.3.] [Mesure à l\'aide d\'un thermomètre frontal infra-rouge] 75](#_Toc177515188) [[6.] [Besoin d'être propre, soigné et de protéger ses téguments (BF8)] 76](#_Toc177515189) [[6.1.] [DEFINITION] 76](#_Toc82532170) [[6.2.] [RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES] 76](#_Toc177515192) [[6.3.] [ETUDE DU BESOIN D\'ÊTRE PROPRE ET PROTÉGER SES TÉGUMENTS] 76](#_Toc177515193) [[6.3.1.] [Facteurs influençant le besoin de d'être propre et soigné, et de protéger ses téguments] 76](#_Toc177515194) [[6.3.2.] [L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin] 78](#_Toc177515195) [[6.4.] [RÔLE INFIRMIER] 82](#_Toc177515196) [[6.4.1.] [Objectifs :] 82](#_Toc177515197) [[6.4.2.] [Les grands principes des soins d\'hygiène] 82](#_Toc177515198) [[6.4.3.] [Surveillance lors d'un bain de baignoire] 83](#_Toc177515199) [[6.4.4.] [Observation de la bouche] 84](#_Toc177515200) [[6.4.5.] [La pédiculose :] 84](#_Toc177515201) [[6.5.] [PROCEDURE DE SOINS] 85](#_Toc177515202) [[6.5.1.] [Les soins d\'hygiène du corps réalisés au lit] 85](#_Toc168892973) [[6.5.2.] [Procédure pour un patient en décubitus dorsal pouvant se tourner] 86](#_Toc177515204) [[6.5.3.] [Procédure pour un patient pouvant s'asseoir dans le lit] 90](#_Toc177515205) [[6.5.4.] [Les soins d\'hygiène du corps réalisés au lavabo] 90](#_Toc177515206) [[6.5.5.] [Les soins d\'hygiène du corps d\'un patient porteur d'un change complet/protection anatomique souillé(e) et/ou reposant sur une literie souillée] 91](#_Toc177515207) [[6.5.6.] [Les soins d\'hygiène du corps d'un patient porteur d'une sonde vésicale à demeure] 93](#_Toc177515208) [[6.5.7.] [Bain de baignoire] 94](#_Toc177515209) [[6.5.8.] [Les soins annexes] 95](#_Toc177515210) [[6.5.9.] [Les soins complémentaires] 99](#_Toc177515211) [[6.5.10.] [Les soins d\'hygiène du corps d\'un patient décédé] 102](#_Toc177515212) [[Annexes] 104](#annexes) [[Annexe 1 - Feuille de paramètre du CHA Libramont] 104](#_Toc177515214) [[Annexe 2 - Feuille de soins de bouche des CSL d'Arlon] 105](#_Toc177515215) [[Annexe 3 - Feuille de soins de bouche des CHA Libramont] 106](#_Toc177515216) [[Annexe 4 - Feuille de soins de bouche de l'IFAC de Marche] 107](#_Toc177515217) [[LISTE DES REFERENCES] 108](#liste-des-references) Présentation du syllabus {#présentation-du-syllabus.1SevTitreniv1sansnum} ======================== La matière est classée selon le modèle de V. Henderson. Elle concernera uniquement six des 14 besoins fondamentaux. Les huit autres besoins seront abordés dans d\'autres unités d'enseignement (UE). Pour chaque besoin, il y aura : - Une définition du besoin. Si la situation du patient répond à cette définition et que la finalité du besoin est atteinte, nous pouvons alors considérer que le besoin est satisfait. Néanmoins, le patient peut être dépendant pour satisfaire ce besoin. - Des références anatomophysiologiques : la bonne connaissance de ces éléments est un prérequis à la compréhension des besoins de l\'individu et permettra de comprendre l\'influence des différents facteurs et les interrelations entre les différents besoins. Ces connaissances de base justifient également les procédures et les précautions à prendre. Pour chaque besoin, nous étudierons : - Les facteurs qui l\'influencent (positivement ou négativement et de manière physiologique) et les signes à observer afin de déterminer de manière objective si le besoin est satisfait ou non et/ou si le patient est dépendant ou indépendant. - Le rôle infirmier autonome ou en collaboration spécifique à chaque besoin sera exposé. Nous y verrons les grands principes à respecter lors de la dispensation des soins à un patient. Enfin, les procédures de soins préciseront la manière d\'exécuter les interventions spécifiques au rôle infirmier. Ces procédures peuvent varier et être adaptées ; l\'important étant de respecter les principes de base. Principes transversaux {#principes-transversaux.1SevTitreniv1sansnum} ====================== **LES ACTES SUIVANTS VALENT POUR TOUTE INTERVENTION** mais ne seront pas systématiquement précisés pour chaque procédure de soin : - Chaque intervention se réalise sur base d\'une **collecte de données** complète et pertinente. - Le soignant assure une **communication** et une **relation soignant-soigné** adaptées à la situation. Il veille à avoir une attitude congruente démontrant qu'il est présent pour le patient et sa famille. - Le soignant **se présente** systématiquement à tout patient en déclinant ses nom et prénom, sa fonction et son statut (stagiaire infirmier, HERS, année d\'étude). - Le soignant précise systématiquement **le but de sa visite**. - Le patient doit être systématiquement **informé** **de l\'intervention** qui va être réalisée, son **consentement** implicite ou explicité doit être recherché. - Avant chaque intervention il est essentiel de s\'assurer de **l\'identité du patient** en respectant les règles d\'identitovigilance. - Le soignant assure l'aménagement du milieu ambiant et veille à une installation correcte du patient afin d'assurer le bien-être et la sécurité. Toute procédure, se réalise dans un environnement propre, sécurisé et respectant l\'intimité et la pudeur du patient. Le soignant allume la présence dans la chambre afin d'informer que des soins y sont réalisés. Il veille à ce que le patient ait toujours sa sonnette à portée de main. - Le soignant doit assurer la **gestion du matériel** et de l'équipement technique en disposant d'un **matériel** propre, valable et en bon état et son fonctionnement doit être connu. - Le patient doit être **informé du résultat** des diverses mesures et de l\'évolution de sa situation de santé. L\'information se fera dans un **langage adapté** et sans inquiéter outre mesure le patient. - L\'étudiant se doit **d\'analyser les données récoltées** (avant, pendant ou après le soin). Si l'étudiant constate ou suspecte un problème, il doit juger de l'urgence et de la gravité et se référer immédiatement à l'un de ses supérieurs. - **Chaque intervention fait l\'objet d\'une transmission** orale et/ou écrite au moment opportun et dans les documents prévus à cet effet. (ex : dossier infirmier, feuille de paramètres, feuille de traitement,...). Il est important d\'attester de la réalisation effective de tous les soins (cocher, signer, s\'identifier) et de les valider éventuellement par des compléments de données nécessaires à l\'encodage du DI-RHM. Il faudra également s\'adapter aux habitudes propres au service. - Il assure également le **secret professionnel** dans et en dehors du service. -  Une image contenant texte, capture d'écran, conception Description générée automatiquement  **ENTRER ET SORTIR D'UNE CHAMBRE** Une vidéo est disponible sur Teams (équipe IPFC1) vous montrant les règles de base pour entrer et sortir de la chambre d'un patient de façon adéquate. Plusieurs des actes repris ci-dessus sont mis en application dès l'entrée dans la chambre et même avant. **L\'INSTALLATION POUR LES SOINS** - - - - - - - - - - - - +-----------------------------------------------------------------------+ | 1. []{#_Toc177515119.anchor}Besoin de respirer (BF1) | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | 1. []{#_Toc177515120.anchor}DEFINITION | +-----------------------------------------------------------------------+ Henderson (1969) n'a pas à proprement parler défini la respiration dans son ouvrage relatif aux principes fondamentaux des soins infirmiers, mais elle y a assimilé la respiration aux échanges gazeux. Phaneuf (1996, p. 32) a défini le besoin de respirer comme la « nécessité pour l'organisme d'absorber de l'oxygène et de rejeter du gaz carbonique par suite de la pénétration de l'air dans les structures respiratoires (respiration externe) et des échanges gazeux entre le sang et les tissus (respiration interne) ». La finalité est donc que l'individu dispose d'une oxygénation cellulaire satisfaisante (Delchambre et al., 2000, p. 8). Les mécanismes nécessaires pour satisfaire ce besoin sont : - apport en oxygène, - ventilation, - circulation, - diffusion des gaz aux niveaux pulmonaire et cellulaire. +-----------------------------------------------------------------------+ | 2. []{#_Toc177515121.anchor}RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES | +-----------------------------------------------------------------------+ - **Anatomie du système respiratoire :** fosses nasales, pharynx, larynx, trachée, bronches et poumons, alvéoles. - Physiologie du système respiratoire : ventilation pulmonaire, diffusion des gaz (ou respiration externe), transport des gaz, respiration interne, PaO2 et SpO2 - Anatomie du système circulatoire : cœur, artères, veines, circulation pulmonaire et systémique. - Physiologie du système circulatoire : pression artérielle, contractions cardiaques, le sang +-----------------------------------------------------------------------+ | 3. []{#_Toc177515122.anchor}ETUDE DU BESOIN de respirer | +-----------------------------------------------------------------------+ 1. 1. 2. 3. 1. []{#_Toc177515123.anchor}Facteurs influençant le besoin de respirer (adapté de Phaneuf, 1996) - Toutes les situations qui **modifient le métabolisme**, modifient la consommation d'oxygène et la production de CO2, ce qui influence la respiration : le métabolisme est augmenté à l'activité, lors de la digestion ou en cas de grossesse. Lors du sommeil ou du repos, le métabolisme est ralenti, et l'immobilité ralentit la respiration, diminue son amplitude. De même, le métabolisme de base est plus important chez le nourrisson, ce qui entraîne une augmentation des besoins en oxygène et donc une fréquence respiratoire plus élevée. Certaines situations pathologiques augmentent également le métabolisme : c'est par exemple le cas lors de la présence de fièvre. Par ailleurs, pour réguler la température corporelle, le corps humain utilise l'expiration pour évacuer le surplus de chaleur interne. Quand la température extérieure augmente, la température corporelle augmente aussi, et la respiration s'accélère pour réguler cette température corporelle. Une bonne respiration implique une **expansion pulmonaire** correcte. La position améliore ou gêne l'expansion pulmonaire et donc le volume d'air qui parvient aux poumons. Les femmes étant en général plus petites, leur capacité pulmonaire est moindre, et leur fréquence respiratoire plus rapide. Certaines situations peuvent limiter l'expansion : c'est le cas de la grossesse, de l'obésité abdominale, du port d'un corset ou de vêtements trop étroits. Le vieillissement entraîne également plusieurs effets : chez les personnes âgées, on constate une diminution de l'élasticité des alvéoles, une diminution de la mobilité thoracique et de l'activité ciliaire, et une augmentation du volume de l'espace mort ; ces facteurs mènent à une diminution de la p~a~O~2~ (la pression partielle en O~2~ dans le sang artériel). Les pathologies entraînant une malformation (scoliose par exemple) ou une douleur (fracture costale) limitent également l'expansion pulmonaire. Les pathologies neuromusculaires peuvent également avoir une influence (sclérose en plaque, myopathie, etc.). Enfin, la fatigue peut limiter les efforts des muscles respiratoires. Le passage de l'air n'est possible que moyennant la **perméabilité des voies respiratoires**. Une obstruction empêche le passage d'un volume d'air suffisant. C'est par exemple le cas lors d'un rhume ou d'une bronchite (présence de mucus) ou lors d'une fausse déglutition (présence d'un corps étranger). L'asthme entraîne également une réduction du diamètre des voies respiratoires par bronchoconstriction. Certains médicaments, spécifiques au système respiratoire, visent à augmenter le diamètre des voies aériennes (aérosols bronchodilatateurs ou corticoïdes). Les échanges gazeux dépendent d'une bonne circulation sanguine, et donc de l'**état cardio-vasculaire**. Les pathologies circulatoires ou cardio-vasculaires influencent le besoin de respirer en modifiant les échanges gazeux au niveau cellulaire (ex. artérite). Les pathologies hématologiques l'influencent aussi puisque l'oxygène et le dioxyde de carbone sont véhiculés par **le sang** (ex. anémie). Certaines substances peuvent influencer la respiration en modifiant l'état cardio-vasculaire (ex. médicaments, digitale) ou hématologique (ex. intoxication au monoxyde de carbone). La respiration est sous **contrôle neurologique**. On peut volontairement modifier les caractéristiques de sa propre respiration, dans certaines limites. Les maladies, traumatismes ou drogues affectant l'état neurologique peuvent donc également affecter la respiration (ex. hémorragie cérébrale). Les muqueuses respiratoires interviennent dans l'**humidification** et le **réchauffement** de l'air inspiré, avant son arrivée dans les poumons. Certains médicaments assèchent les muqueuses (anticholinergiques notamment), ainsi que la déshydratation. Un air très sec (air conditionné) ou très froid peut irriter les voies respiratoires supérieures. - **Les émotions, l\'anxiété et le stress** font augmenter le métabolisme basal et provoquent donc un besoin accru en oxygène. Ils peuvent en outre accélérer la fréquence respiratoire, en diminuer l'amplitude et en rendre le rythme irrégulier. **La douleur**, provoquant des émotions négatives, influence également la respiration. - Le **style de vie**, en particulier la pratique habituelle d'[activités physiques], influence la respiration en entretenant la musculature et le système cardio-vasculaire. Le sport de plein air permet également une bonne oxygénation. A contrario, la sédentarité réduit la mobilité du diaphragme et des muscles intercostaux. Le [tabagisme] actif ou passif a des effets néfastes sur l'appareil respiratoire : le tabac augmente les impuretés présentes dans les voies respiratoires, et paralyse temporairement le battement des cils recouvrant les muqueuses respiratoires. Il provoque une inflammation et une hyperplasie des muqueuses et une diminution de la production de surfactant. A terme, le tabagisme peut entraîner une évolution vers la bronchite chronique obstructive. **L'environnement influence la respiration en modifiant la qualité de l'air inspiré :** en altitude, la quantité d'oxygène présent dans l'air est moindre. Un air pollué (pollution extérieure, conditions de travail) entraîne la présence de plus nombreuses impuretés dans les voies respiratoires. - La pratique de techniques de méditation, une discipline personnelle de respiration, le yoga peuvent influencer la respiration. - - Respirateur artificiel, B-PAP, C-PAP... - Appareils liés à l'aérosolthérapie : appareils pneumatiques, ultrasoniques, doseurs, chambres d'inhalation, inhalateurs... - Appareils liés à l'oxygénothérapie : bonbonnes, oxyconcentrateur, récipient fixe ou portable d'oxygène liquide, lunettes nasales, sonde nasale, masque,... - Canule trachéale 2. []{#_Toc177515124.anchor}Facteurs influençant spécifiquement la pression artérielle La pression artérielle dépend à la fois du débit cardiaque, de la résistance périphérique et du volume sanguin. Le **débit cardiaque** dépend de la force d'action du cœur : il est proportionnel au volume systolique et à la fréquence cardiaque. Via la régulation de cette fréquence par le système nerveux sympathique, l'activité ou le repos, la digestion, des émotions intenses, du stress, etc., influenceront la pression artérielle. Puisque le repos diminue la pression artérielle, celle-ci est plus faible au réveil, le matin, et plus élevée durant la journée. La **résistance périphérique** est la résistance des vaisseaux à l'écoulement du sang. Elle varie en fonction de : - le calibre des vaisseaux principalement, celui-ci faisant l'objet d'une régulation fine par le système nerveux sympathique. La résistance augmente si le calibre des vaisseaux diminue (et inversement). L'exercice physique, outre le fait qu'il augmente la fréquence cardiaque, accroît la vitesse du retour veineux par compression des veines par les muscles squelettiques : ceci explique l'élévation de la résistance périphérique qui augmente elle-même la pression artérielle à l'effort ; - la viscosité du sang ; la résistance augmente si le sang est plus visqueux. - à la longueur des vaisseaux sanguins (ce dernier facteur étant invariable) ; la résistance augmente si la longueur des vaisseau est plus importante. Le **volume sanguin** (ou volémie) varie en fonction des pertes de liquide (hémorragie, déshydratation) ou des apports (en liquide ou en sel, qui accroît la rétention d'eau). Une pathologie rénale peut également modifier la volémie. Il faut noter que les femmes, avant la **ménopause**, ont une pression artérielle légèrement inférieure. Celle-ci remonte au même niveau que les hommes à la suite de la ménopause. **Certaines substances** favorisent l'Hypertension artérielle (Contraception oestroprogestative, AINS, corticoïdes, antidépresseurs ISRSNi, triptans, réglisse et substances dérivées, cocaïne, amphétamine, anti-calcineurine (ciclosporine), excès d'alcool ou de sel. (Boulestreau , 2020) 3. []{#_Toc177515125.anchor}L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin L'observation du besoin se fait au niveau du système respiratoire mais aussi au niveau du système cardiovasculaire. **OBSERVATION AU NIVEAU RESPIRATOIRE** *NOC : État respiratoire (0410)* +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Signes de satisfaction | Signes de perturbation | +===================================+===================================+ | **1. Respiration** | | | | | | Observation générale de la | | | respiration | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Spontanée et Aisée | Respiration assistée | | | | | [**Eupnée** :]{.smallcaps} | **[Dyspnée :]{.smallcaps}** terme | | respiration régulière au repos | générique désignant toute | | couvrant la demande ventilatoire | difficulté, gêne respiratoire, | | nécessaire pour assurer les | sensation de respiration | | besoins métaboliques habituels. | difficile ou d'essoufflement. Le | | | patient se plaint de manquer | | Libre par le nez | d'air, peut avoir du mal à parler | | | de façon continue. | | | | | | NB : Les termes suivants sont | | | employés en fonction de la | | | situation dans laquelle se | | | présente la dyspnée. D'autres | | | types de dyspnées, selon la | | | spécificité du problème, porte | | | des termes plus précis. | | | | | | Respiration buccale, | | | | | | Respiration à lèvres pincées | | | (inspire par le nez et expire par | | | les lèvres étroitement fermée | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **2. Fréquence respiratoire** | | | | | | Nombre de cycles respiratoires | | | par minute | | | | | | **Unité de mesure** : mouvements | | | respiratoires par minute | | | (mvts/min) | | +===================================+===================================+ | La fréquence respiratoire au | **[Apnée]{.smallcaps}** (absence | | repos est dans les normes. | de mouvement respiratoire) | | | | | - - | **[Bradypnée]{.smallcaps}** : | | | **\< 12** **mvts/min** chez | | La fréquence respiratoire après | l\'adulte. | | avoir augmenté physiologiquement | | | pour compenser une augmentation | **[Tachypnée]{.smallcaps}** : | | des besoins en cas d'effort, | **\> 20 mvts/min** chez l'adulte | | revient à la normale rapidement | et **volume normal** | | une fois au repos. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **3. Amplitude** | | | | | | Importance du mouvement de la | | | cage thoracique qui règle la | | | quantité d'air inspiré et expiré | | +===================================+===================================+ | Profonde ou moyenne | Superficielle | | | | | Thoracique et/ou abdominale | Battement des ailes du nez | | | | | L'amplitude respiratoire après | Utilisation des muscles | | avoir augmenté physiologiquement | respiratoires accessoires | | pour compenser une augmentation | | | des besoins en cas d'effort, | Respiration paradoxale | | revient à la normale rapidement | (dépression à l'expiration et | | une fois au repos. | gonflement à l'inspiration), | | | **[Tirage]{.smallcaps}** (sus- et | | | sous sternale ou xiphoïdien, | | | sus-claviculaire, intercostal) | | | | | | **[Hyperpnée]{.smallcaps}** | | | | | | **[Hypopnée]{.smallcaps}** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **4. Rythme ** | | | | | | Alternance des mouvements | | | respiratoires | | +===================================+===================================+ | Il est **régulier** (les pauses | **[Respiration de | | entre l'inspiration et | Cheyne-Stokes]{.smallcaps}** : | | l'expiration sont d'égale durée) | trouble respiratoire caractérisé | | | par la survenue d\'une apnée plus | | Il doit être **constant**, | ou moins prolongée (20 à 30 | | **continu** et **uniforme** | secondes) à laquelle succède une | | | série de mouvements respiratoires | | | d\'amplitude croissante puis une | | | série de mouvements d'amplitude | | | décroissante aboutissant à une | | | nouvelle pause. (Insuffisance | | | cardiaque, AVC) | | | | | | Une image contenant texte | | | Description générée | | | automatiquement | | | | | | [**Respiration de Biot :** | | | s]{.smallcaps}érie de gasps | | | séparés par des apnées. | | | | | |  | | | | | | **[Respiration de | | | Kussmaul ]{.smallcaps}**: | | | respiration pathologique lente, | | | régulière et profonde | | | caractérisée par une inspiration | | | maximale suivie après une petite | | | pause par une expiration rapide | | | elle-même suivie par une petite | | | pause. (Acidose métabolique) | | | | | | Une image contenant texte, outil, | | | couteau Description générée | | | automatiquement | | | | | | **[Apnée du | | | sommeil]{.smallcaps}** | | | | | | (ou syndrome d'apnee-hypopnee | | | obstructive du sommeil | | | \[SAHOS\])  | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **5. Oxygénation du sang** | | | | | | **Unités de mesure :** Saturation | | | pulsée (SpO~2~) en pourcent (%) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | La **saturation pulsée de | La **SpO~2~** est ne se situe pas | | l'hémoglobine en oxygène** | dans les valeurs normales | | (**SpO~2~**) pour une personne | correspondantes à sa situation : | | adulte en bonne santé se situe | | | entre **95 et 100 %,** la | - 90 à 94% : saturation | | saturation en oxygène est bonne. | insuffisante | | | | | **La pression partielle en | - **[\< 90% : Désaturation en | | O~2~ (PaO~2~)** est de 37 à | oxygène ]{.smallcaps}** | | 40 mmHg dans le sang veineux et | | | 90 à 112 mmHg dans le sang | La PaO~2~ est trop basse : | | artériel. (Cette mesure est un | **[Hypoxémie - | | acte médical confié donc cet | Anoxémie]{.smallcaps}** | | aspect ne sera pas développé).* * | | | | L\'hypoxémie et l\'anoxémie | | **La pression partielle en | peuvent amener à une | | CO~2~ (PaCO~2~)** de 45 à 48 mmHg | **[Hypoxie]{.smallcaps} (au | | dans le sang veineux et 40 mmHg | niveau cellulaire/tissulaire)** | | dans le sang | | | artériel.* *(Celui-ci est un acte | La PaCO~2~ est trop élevée :  | | médical ou confié donc cet aspect | **[Hypercapnie]{.smallcaps}** | | ne sera pas développé).* * | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **6. Coloration :** | | | | | | Coloration de la peau, des | | | muqueuses, des extrémités en lien | | | avec l'oxygénation du sang | | +===================================+===================================+ | Coloration **rosée** de la peau, | Pâleur | | des muqueuses, des extrémités. | | | | Bleutée : | | | | | | Rouge écarlate : | | | **[Oxycarbonisme]{.smallcaps}** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | \+ cf. tableau « variations entre | | | les personnes à la peau claire et | | | à la peau foncée » *(point 6. | | | Besoin d'être propre et protéger | | | ses téguments)* | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **7. Bruits ** | | | | | | **Bruits entendus à | | | l'auscultation de toute partie de | | | l'appareil respiratoire à l'aide | | | d'un stéthoscope ou non** | | | | | | **Ces bruits sont audible sur : | | | [[https://www.youtube.com/watch?v | | | =y3nXqkAtqkU&ab\_channel=bibliome | | | dtvICoursdeM%C3%A9decine]{.underl | | | ine}](https://www.youtube.com/wat | | | ch?v=y3nXqkAtqkU&ab_channel=bibli | | | omedtvICoursdeM%C3%A9decine)** | | +===================================+===================================+ | Respiration **imperceptible** | Respiration bruyante | | | | | Respiration **calme** | Bruits adventices/râles (bruits | | | anormaux) à l'inspiration et/ou à | | Ronflement possible lors du | l'expiration : | | sommeil | | | | Diminution du murmure vésiculaire | | Murmure vésiculaire présent (à | | | l'auscultation au stéthoscope) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **8. Mucosités et réflexe de | | | toux :** | | | | | | Moyen de défense de l'organisme | | | pour évacuer tout corps étranger | | | gênant la respiration | | +===================================+===================================+ | Le **réflexe** de toux est | **[Expectorations]{.smallcaps}** | | conservé et permet d'expulser | | | toute substance ou corps | - rosée, rouille | | étranger. | **[(hémoptysie)]{.smallcaps}* | | | * | | Emission de **mucosités en | | | petites quantités**. | - Jaunes-verdâtres (pus) | | | | | | **[Toux]{.smallcaps}** (Cf. | | | 1.4.1. Collecte des données | | | complémentaires concernant la | | | toux) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **9. Divers :** | | | | | | Syndrome ou symptôme en lien avec | | | l\'anatomophysiologie de la | | | respiration | | +===================================+===================================+ | **Mouvements non | **[Syndrome | | respiratoires** : | d'hyperventilation]{.smallcaps}** | | |  : | | | (vise à corriger un excès de | | | CO~2~ dans le sang) | | | | | | - **[Hyperventilation]{.smallca | | | ps}**  | | | | | | - **[Hypocapnie ;]{.smallcaps}* | | | * | | | lorsqu'elle est prolongée, | | | elle conduit à l'**[alcalose | | | respiratoire]{.smallcaps}** | | | | | | - Irritabilité, vertige, | | | anxiété,... | | | | | | - **[Paresthésie]{.smallcaps}** | | | | | | - Elimination accrue du CO~2~ | | | par la respiration | | | | | | **[Hypoventilation]{.smallcaps}** | | |   | | | | | | **[Rhinorrhée]{.smallcaps}** | | | | | | **[Epistaxis]{.smallcaps}** | | | | | | Accroissement de l'agitation, de | | | l'anxiété, recherche de l'air | +-----------------------------------+-----------------------------------+ **\ ** **OBSERVATION AU NIVEAU CARDIOVASCULAIRE** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **1. Les pulsations** | | | | | | Battements du cœur, des artères, | | | elle s'évalue selon trois | | | paramètres différents : | | +===================================+===================================+ | **1a. La fréquence cardiaque** | | | | | | **Unité de mesure :** battements | | | par minute (bpm) | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | La fréquence cardiaque au repos | **[Tachycardie]{.smallcaps}** : | | est **dans les normes**. | fréquence cardiaque **supérieur à | | | 100** battements par minute chez | | - **Femme adulte :70-80 | l\'adulte | | battements/minute** | | | | **[Bradycardie]{.smallcaps}** : | | - **Homme adulte :60-70 | ralentissement de la fréquence | | battements/minute** | cardiaque **en-dessous de 60** | | | battements par minute chez | | - **Personne âgée : 60-70 | l'adulte | | battements/minute** | | | | | | - Nouveau-né : 120-160 | | | battements/minute | | | | | | Adolescent : 80-85 | | | battements/minute | | | | | | La fréquence cardiaque après | | | avoir augmenté physiologiquement | | | pour compenser une augmentation | | | des besoins en cas d'effort, | | | **revient à la normale | | | rapidement** une fois au repos. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **1b. Le rythme cardiaque** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Le rythme cardiaque est | Rythme **irrégulier**, trouble du | | **régulier** | rythme**[ : | | | Arythmie]{.smallcaps}**  | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **1c. L'amplitude des | | | pulsations** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Le pouls est **bien frappé** | Amplitude trop faible ou trop | | | importante : **[Pouls filant - | | | Pouls bondissant]{.smallcaps}** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **2. La pression artérielle** | | | | | | Force exercée par le sang sur les | | | parois des artères | | | | | | **Unité de mesure :** millimètre | | | de mercure (mmHg) ou centimètre | | | de mercure (cmHg) | | +===================================+===================================+ | La pression artérielle au repos | ------------------------------- | | est **dans les normes** (120 à | --------------------------------- | | 139/ 80 à 89mmHg). | --------------------------------- | | | ------------------------ | | A partir de 16 ans et pour tous | **[Hypertension artérielle]{.sm | | les âges : | allcaps}** : pression systolique | | | ≥ à 140 mmHg et/ou diastolique ≥ | | **[Systole] | 90 mmHg chez l'adulte. | | {.smallcaps} (mmHg)** * | ------------------------------- | | *[Diastole]{.smallcaps}(mmHg)** | --------------------------------- | | ------------------- ----------- | --------------------------------- | | ----------------------- ------- - | ------------------------ | | --------------------------------- | | | **Optimale** \< 120 | **[Systole]{. | | et \ | smallcaps} (mmHg)** **[ | | < 80 | Diastole]{.smallcaps} (mmHg)** | | **Normale** 120-129 | ----------------- ------------- | | et/ou 8 | --------------------- ------- --- | | 0-84 | -------------------------------- | | **Normale haute** 130-139 | **HTA grade 1** 140-159 | | et/ou 8 | et/ou 90- | | 5-89 | 99 | | | **HTA grade 2** 160-179 | | **La pression différentielle** ou | et/ou 100 | | **pression pulsée** (écart entre | -109 | | la pression systolique et | **HTA grade 3** ≥180 | | diastolique) est dans les | et/ou ≥11 | | normes : \< 40mmHg. La diastole = | 0 | | la systole / 2 + 1 | | | | *Classification des pressions | | La pression artérielle est | artérielles mesurées en cabinet | | identique aux deux bras | médical et définition des grades | | | d'hypertension artérielle | | Autres **variations | (Williams et al., 2018, p.3030)* | | physiologiques** : | | | | Nb : un patient recevant un | | - 5 à 10 mm Hg inférieure chez | traitement pour HTA est | | la femme (avant la ménopause) | généralement qualifié | | | d'hypertendu, y compris si sa | | - | pression artérielle sous | | | traitement est inférieure aux | | | seuils (on parle alors d'HTA | | | « contrôlée »). | | | | | | **[Hypotension]{.smallcaps} | | | [artérielle]{.smallcaps}** : | | | pression systolique chez l'adulte | | | \< à 100 mmHg | | | | | | **[Hypotension | | | orthostatique]{.smallcaps}** : | | | chute importante de la pression | | | artérielle survenant lors du | | | passage de la position couchée en | | | position debout, pouvant | | | s'accompagner de | | | **[lipothymies]{.smallcaps}** | | | (vertiges). PA Systolique diminue | | | 20 mmHg ou plus ou PA Diastolique | | | diminue de 10 mmHg ou plus dans | | | les 3 minutes suivant la position | | | debout | | | | | | La pression différentielle n'est | | | pas dans les normes : **pression | | | artérielle pincée** (pp basse) ou | | | **pression pulsée élevée** | | | | | | **Différence \> 15 mmHg entre les | | | deux bras** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | 4. []{#_Toc177515126.anchor}RÔLE INFIRMIER | +-----------------------------------------------------------------------+ 4. []{#_Toc168892972.anchor} 4. Surveillance de l\'état respiratoire (3350) (Bulechek et al., 2010, p. 694) Définition : Collecte et analyse des données présentes chez un patient afin d\'assurer chez lui la liberté des voies respiratoires et le processus normal des échanges gazeux respiratoires. La classification des interventions de soins infirmiers reprend entre autres les activités suivantes dans la surveillance de l'état respiratoire : - Vérifier la fréquence, le rythme, l'amplitude et les efforts respiratoires. - Noter le mouvement du thorax en observant la symétrie de la respiration, l'utilisation des muscles accessoires et les rétractions des muscles supra-claviculaires et intercostaux. - Surveiller les respirations bruyantes telles que les sibilances ou les ronflements. - Surveiller les profils respiratoires suivants : bradypnée, tachypnée, hyperventilation, respirations de Kussmaul, de Cheynes-Stokes, de Biot \[...\]. - Surveiller l'accroissement de l'agitation, de l'anxiété et la recherche de l'air. - Noter les changements de la SpO~2~ \[...\]. - Vérifier la capacité du patient à tousser efficacement. - Noter le début, les caractéristiques et la durée de la toux. - Examiner les expectorations du patient. - Vérifier si le patient présente une dyspnée et déterminer les événements l'améliorant ou l'aggravant. - Vérifier la présence de crépitants. Cf. Etude du besoin pour les normes et termes scientifiques associés aux signes de satisfaction et de perturbation. - Informez directement l'infirmière ou le médecin de toute anomalie - Vérifiez le traitement du patient et (a-t-il un traitement prescrit, l'a-t-il reçu ou non) - En cas de problème grave, installez le patient en position latérale de sécurité et en cas d'arrêt respiratoire, signalez à voix haute dans le couloir « ARCA » qui signifie qu'il faut amorcer les manœuvres de réanimation. - C\'est le nombre de mouvements respiratoires (inspiration + expiration) pendant 1 minute (mvt/min). Principes à respecter : - La **personne** doit être au **repos** et ne **pas parler**, Il est important de la mesurer **à son insu**, au risque, qu\'en se concentrant sur sa respiration, elle ne fausse la valeur réelle. - Elle se mesure **sur 1 minute complète** (nombre de mouvements trop petit et risque de fausser trop fort la valeur réelle). - En plus de la fréquence respiratoire, il faut **qualifier** la régularité du **rythme**, **l\'amplitude** de la cage thoracique et la normalité et les types de **bruits** respiratoires. - L\'analyse des valeurs doit tenir compte des facteurs d\'influences. - +-----------------------------------+-----------------------------------+ | La pulsoxymétrie consiste à |  | | en oxygène) par un senseur à | | | infrarouges (pulsoxymètre) posé | | | sur le doigt ou le lobule de | | | l\'oreille. Cette valeur est | | | affichée sur un écran et est | | | exprimée **en %**. | | | | | | NB : cet appareil donne également | | | la fréquence cardiaque. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ L'**avantage** est une mesure non invasive donnant un résultat rapide. Les **inconvénients** sont : - L'absence d'information sur l'état de la ventilation (pH, p~a~O~2,~ p~a~CO~2~ : ces informations nécessitent de prélever du sang artériel pour en doser les gaz) ; - La possibilité que le résultat soit faussé par : - la présence de carboxyhémoglobine (intoxication au CO) ou de méthémoglobine (origine génétique ou intoxication) ; - du vernis ou des faux ongles ; - d'une peau foncée ; - le mouvement du patient ; - un état de bas débit sanguin (NB : ne pas prendre la saturation en même temps que la prise de la TA du même côté) ; - une hypotension artérielle ; - une hypothermie ; - une vasoconstriction cutanée majeure. (Pottecher et al., 2003) - une lumière ambiante intense - - La toux est-elle apparue de façon aigüe ou progressive ? - Toussez-vous fréquemment ? - Depuis combien de temps toussez-vous ? - Toussez-vous plus à certaines périodes ? hiver, printemps ? - A quel moment apparaît-elle davantage? - la nuit (peut signaler un reflux gastro-œsophagien, une insuffisance cardiaque gauche, un asthme bronchique) - le matin accompagnée d'expectorations (peut signaler une bronchite) - Qu'est-ce qui déclenche la toux ? - Une position particulière ? (en décubitus dorsal : écoulement des sécrétions nasales dans la gorge ? ) - la déglutition lors des repas ? (inhalation d'aliments et fausse route trachéo-bronchique) - Un effort ? - Le froid ? - Le stress ? - Quelque chose dans l'air, l'environnement ? - Fumez-vous ? - Prenez-vous des médicaments pour l'hypertension artérielle (Effet secondaire des inhibiteurs de l'enzyme de conversion) - Qu'est-ce qui soulage la toux ? - La toux est-elle grasse (productive) ou sèche (irritative sans expectoration) ? - Quel en est le timbre ? Est-elle rauque, grave ou aigue, sifflante ? - Est-elle spasmodique, en quinte ? - S'agit-il d'un toussotement ? - Où se situe-t-elle ? plus dans la gorge ou dans le thorax ? - Votre tous est-elle accompagnée d'autres symptômes associés ? douleur thoracique, fièvre ? En cas de toux, il convient d'hydrater le patient (sauf hypervolémie), d'aérer la chambre et d'humidifier l'air ambiant. - - La dyspnée s'accompagne-t-elle d'une toux ? - Est-elle accompagnée d'autres symptômes ? - Apparaît-elle soudainement ou graduellement ? - A quel(s) moment(s) du jour ou de la nuit apparaît-elle ? - S'aggrave-t-elle en position couchée ? - Apparaît-elle à l'effort ? Au repos ? Quel degré d'effort déclenche l'essoufflement ? La dyspnée est une « expérience subjective d'inconfort respiratoire, recouvrant des sensations qualitativement distinctes et d'intensité variable » (Parshall *et al*., 2012, cité par Perez, 2014, p.537). Elle est donc avant tout perçue par la personne elle-même. Deux échelles sont très souvent utilisées pour classifier la dyspnée de la vie quotidienne : (Perez, 2014, p.537) - ***Échelle mMRC*** Utilisée dans le cadre des **patients atteints de BPCO**. L'échelle mMRC permet de classer subjectivement la sévérité de la dyspnée chez les patients BPCO. Elle est intégrée depuis 2011 à la nouvelle classification GOLD (*global initiative for chronic obstructive lung disease)* estimant la sévérité de la BPCO. Un mMRC ≥ 2 correspond à une dyspnée très significative. Stades de dyspnée selon le questionnaire modifié du *Médical Research Council* (Sève, 2018, p.84) Une image contenant table Description générée automatiquement - ***Échelle NYHA*** Très **utilisée en cardiologie**, l'échelle NYHA évalue davantage la sévérité clinique de l'insuffisance cardiaque en évaluant la dyspnée, la fatigue et les palpitations résultant des activités physiques de la vie quotidienne. Il ne s'agit donc pas d'évaluer spécifiquement l'intensité de la dyspnée mais plutôt sa survenue lors d'activités dans le cadre d'une insuffisance cardiaque. 5. []{#_Toc177515128.anchor}Surveillance de la fréquence cardiaque : mesure du pouls artériel - PRINCIPES À RESPECTER LORS DE LA PRISE DES PULSATIONS - **Choisir l\'artère** en fonction de la situation ; le plus souvent l'artère radiale (cf. point 3.) - Patient **au repos**. - Utilisation de trois doigts (index, médius, annulaire) mais **JAMAIS le pouce** au risque de percevoir ses propres pulsations (grosse artère au niveau du pouce). - Se mesure **sur 1 minute** et s\'exprime en pulsations /minute. Il est possible de la mesurer **sur 15 secondes** et de **multiplier** le résultat **par 4**. Cela n\'est **possible que si le rythme est régulier** et le pouls suffisamment bien frappé. ! Des appareils électroniques permettent de mesurer la fréquence cardiaque automatiquement. Si le rythme n\'est pas régulier, la mesure sera faussée. - **La mesure des pulsations s\'accompagnera donc toujours d\'une estimation de la régularité du rythme et de la perception correcte du pouls (pouls bien frappé)** - La valeur obtenue est à transcrire sur la feuille de paramètre (ou dans la zone du dossier patient informatisé \[DPI[^1^](#fn1){#fnref1.footnote-ref}\] réservée à cet effet). Elle se note généralement à l\'aide d\'un point, sur un graphique, en respectant le code couleur. Les points sont alors reliés afin de faire apparaître une **courbe des pulsations**. - - L\'analyse des valeurs doit tenir compte des **facteurs d\'influences**. - **Rapport entre pulsation et température** - La courbe des pulsations et la courbe de température sont normalement parallèles. - 70 à 80 battements/min correspondent à 37°C - Augmentation de 10 à 15 battements/min par augmentation d\'un degré de température. - L\'analyse de ces courbes permettent notamment de suspecter les problèmes suivants : - *[Phlébite]* : au début, pouls grimpant et température normale - *[Fièvre typhoïde]* : 40°C, mais pouls à 80 battements/min - *[Péritonite]* : 36°C, mais pouls à 120 battements/min - **Artères superficielles passant sur un plan osseux** - Au niveau de la face et du cou +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - - - |  | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - Au niveau du membre supérieur mso54215 +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | - | - | - Artère | | | | [**humérale / | | | | brachiale**]{.sma | | | | llcaps} | | | | : au bord interne | | | | du biceps | +=======================+=======================+=======================+ | |  | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ - - - +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | | +===================================+===================================+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - | - | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **Laquelle choisir ?** - **Artère radiale** : est la plus utilisée pour une prise classique des pulsations. - **Carotide interne** : peut être utilisée lorsque les pulsations ne sont pas assez perceptibles. - **Artère fémorale** : utilisée lorsque les pulsations au niveau de l\'artère radiale ne sont pas perceptibles ou pour estimer la vascularisation des membres inférieurs. - **Artère dorsale du pied et tibiale** : permet d\'estimer la bonne vascularisation du membre inférieur. - **Pouls apical :** nécessite un stéthoscope et est rarement utilisé dans la pratique infirmière 6. []{#_Toc177515129.anchor}La pression artérielle - Elle s\'évalue à l\'aide d\'un **tensiomètre** ou sphygmomanomètre et d\'un **stéthoscope**. Il se compose d\'un brassard muni d\'un coussin d\'air auquel s\'ajustent deux tubes de caoutchouc et une poire avec vis de décompression au collet. Une flèche sur le brassard indique la position de celui-ci sur l'artère humérale (brachiale). La poire sert à gonfler le brassard ; la vis de décompression retient l\'air dans le coussinet et permet à l\'opérateur de l\'en chasser au moment ad hoc. Le tensiomètre à mercure dispose d\'une colonne de mercure graduée et le tensiomètre anéroïde dispose d\'un cadran permettant de visualiser les valeurs. +-----------------------------------+-----------------------------------+ | ***Sphygmomanomètre à mercure*** | ***Sphygmomanomètre anéroïde*** | | | | |  | mso30E3 | +===================================+===================================+ | ***Stéthoscope*** | Il existe des stéthoscopes | | | doubles avec embout pédiatrique. | | Pour percevoir les bruits il est | Le côté pédiatrique se transforme | | nécessaire, avec ces | en cloche en remplaçant la | | tensiomètres, d\'utiliser un | membrane une pièce par une bague | | stéthoscope. Il se compose d\'un | antifroid | | caisson plat à membrane et de | | | deux écouteurs reliés au caisson | | | par des tuyaux en plastique ou en | | | caoutchouc. | | | | | |  | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Il existe également des ***sphygmomanomètres électroniques***. Certains disposent d\'un brassard à placer au niveau du bras, d\'autres se placent au poignet. Il calcul seul les valeurs qui s\'affichent sur l\'écran (le stéthoscope n\'est pas nécessaire). Certains permettent diverses programmations.  Cependant selon le *National Institute for Health and Care Excellence* (NICE) (2011), **en cas d'arythmie, les mesures de la PA avec un appareil automatique risque d'être erronées**. Il est donc recommandé de vérifier la pulsation radiale ou brachiale et de mesurer la PA avec un appareil auscultatoire en cas d'irrégularité du pouls.\" (cité par la Haute autorité de santé (HAS), 2016) - De manière générale, la tension se prend : - **au repos**, le patient reste immobile et silencieux ; - **en position (semi-)assise, dos appuyé contre un dossier** - **jambes non croisées,** - **sur le bras non dominant** (NICE, 2011 cité par HAS, 2016) ou sur le bras ayant la pression la plus élevée si une différence existe entre les deux. - **bras** **tendu au niveau de son cœur et reposer sur un support**. Certaines **mesures particulières** peuvent être demandées : - **En position couchée puis assise puis debout** afin d'observer les variations de la tension lors des changements de position. La pression artérielle est mesurée 1 minute puis 3 minutes après avoir été debout afin de détecter une hypotension orthostatique. - **Aux deux bras** afin de comparer les valeurs. Une différence constante et significative de la pression artérielle systolique entre les bras \> 15 mmHg est très probablement dû à une maladie vasculaire athéromateuse. Le bras présentant les valeurs de tension artérielle les plus élevées doit être utilisé pour toutes les mesures ultérieures (Williame, 2018, p.3035) On découvre le bras **en évitant de faire « garrot »** avec les vêtements, ou on laisse un vêtement fin sans pli. Se placer en **bonne condition d'écoute**. Supprimer les bruits extérieurs qui interfèrent souvent avec les bruits entendus au stéthoscope. Evitez donc qu'il y ait du bruit dans la pièce, **ne placez pas le stéthoscope sous le brassard** (douloureux et bruyant) et évitez le frottement de la tubulure. Du bon positionnement du stéthoscope dans les oreilles dépend la qualité d'écoute. - - **Qu'est-ce qu'une pression artérielle ?** Une pression artérielle est composée de deux valeurs. La première valeur correspond à la **pression maximale systolique** c\'est-à-dire la pression exercée par le sang sur les artères lors de la systole (contraction du cœur et éjection du sang). La seconde correspond à la **pression minimale diastolique** lorsque le cœur se relâche. - **Comment mesurer la pression  artérielle ?** **Méthode auscultatoire (avec sthétoscope)** Les valeurs se notent en fonction des bruits perçus à l\'aide du stéthoscope placé au pli du coude sur **l\'artère humérale**. Il s'agit du bruit de Korotkoff ; vous pouvez écouter ce bruit sur [[https://www.youtube.com/watch?v=5gn8cbY9rkc&t=19s&ab\_channel=Thinklabs]](https://www.youtube.com/watch?v=5gn8cbY9rkc&t=19s&ab_channel=Thinklabs) - Lorsque les **premiers bruits** sont entendus, on note la pression **systolique**. - Lorsque ces **bruits disparaissent (dernier bruit)**, la pression **diastolique** est relevée. Pour permettre de percevoir les premiers bruits (passage pulsatile du sang), le brassard doit d\'abord être gonflé au-delà de la pression systolique. Lorsqu\'on dégonfle doucement le brassard, il arrive un moment où la pression du brassard correspond à la pression qu\'exerce le sang sur l\'artère (lors de la systole) ; le sang peut alors s\'écouler et être audible. C'est la pression systolique. Une fois que l\'artère est relâchée suffisamment (lors de la diastole), le bruit n\'est plus perceptible, ce qui correspond à la pression diastolique. **Méthode palpatoire**. La prise du pouls radial permet de mesurer la **pression systolique** (retour des pulsations lorsqu\'on dégonfle le brassard) **mais pas la pression diastolique** puisque les pulsations resteront toujours perceptibles. Cette dernière technique est donc moins précise. NB : Elle est cependant utilisée afin de ne pas gonfler inutilement trop le brassard puisqu'on aura une idée assez précise de la pression systolique lorsqu'en gonflant, on palpe une disparition du pouls. **Méthode automatique (tensiomètre électronique)** La plupart des appareils automatiques ne sont pas validés pour la mesure de la pression artérielle chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA). Cela conduira à une surestimation de pression diastolique. - **Comment analyser les valeurs de la pression artérielle ?** La pression artérielle s\'exprime en millimètres de Mercure (mmHg) ou en centimètres de Mercure (cmHg). Il est cependant recommandé de l'exprimer en mmHg. Exemple : 140/80mmHg = 14/8 cmHg ; 140 mmHg (ou 14cmHg) correspond à la pression systolique 80mmHg (ou 8 cmHg) correspond à la pression diastolique. Généralement, **pression diastolique = (pression systolique : 2) + 1 cmHg**. NB : Le **pression différentielle** (PA systolique -- PA diastolique) trop importante montre le vieillissement artériel. L\'analyse se fait en tenant compte des facteurs d\'influence. Les valeurs se notent sur une feuille de paramètre, soit dans un graphique (cf. feuille de paramètres) soit dans une case réservée à cet effet ou sont encodé dans le dossier informatique. - Lorsque le brassard est gonflé, le sang ne passe plus ou moins bien ce qui peut entrainer une congestion veineuse entraînant gêne, douleur ou lésions. **Pour éviter de gonfler trop le brassard inutilement :** - Demander la **tension habituelle** du patient et gonfler 30 mmHg au-delà ou encore mieux, utiliser la **méthode palpatoire** : **palper le pouls** radial tout en gonflant et, une fois que le pouls n\'est plus perceptible, gonfler encore de 30mmHg. - Essayer de **prendre la pression** artérielle le plus **rapidement** possible. - **S'il est nécessaire de répéter l'opération** pour s\'assurer que la lecture de la pression artérielle est exacte, **attendre 20 à 30 secondes** et plus si nécessaire pour permettre à la circulation veineuse du bras de reprendre normalement. - **Si le patient doit subir un contrôle fréquent** de sa pression artérielle, il arrive que le brassard soit laissé en place ; toujours **s\'assurer que le brassard est complètement dégonflé** après chaque prise de pression artérielle. Vérifiez régulièrement l'état de la peau sous le brassard. - Pour éviter des erreurs de mesures, **dégonfler** bien le **brassard** et assurez-vous que le **manomètre** commence bien **à zéro**. **La mesure de la tension artérielle est contre-indiquée** du côté où il y a : - - **La mesure de la tension doit être évitée autant que possible :** - - +-----------------------------------------------------------------------+ | 5. []{#_Toc177515130.anchor}PROCEDURES DE SOINS | +-----------------------------------------------------------------------+ 5. 7. []{#_Toc177515131.anchor}Mesure des paramètres respiratoires (fréquence, rythme, amplitude, bruit) - Montre avec trotteuse - - **Compter le nombre de mouvements respiratoires** **pendant 1 minute** : 1 inspiration + 1 expiration = 1 mouvement. - Compter **à l'insu du patient** : par exemple en faisant semblant de prendre le pouls et en posant le bras du patient sur sa poitrine ou pendant son sommeil ou en regardant les mouvements de la cage thoracique). - S\'assurer que le **patient ne parle**. - **Qualifier le rythme, l'amplitude et le bruit**, ainsi que d'autres observations éventuelles. - **Analyser** les valeurs (cf. étude du besoin) et signaler toute anomalie. - **Noter** la fréquence respiratoire sur la feuille de paramètres **en mouvements/minute**. 8. []{#_Toc177515132.anchor}Mesure de la saturation pulsée en oxygène - Pulsoxymètre - - **Placer** le pulsoxymètre avec **l\'œil** du capteur **côté ongle**. - S\'assurer que la personne **ne bouge pas**, qu\'elle n\'ait **pas de faux ongles** ou de vernis, que la **vascularisation** du doigt est **bonne**, \... (cf. inconvénients du pulsoxymètre) - **Analyser** les valeurs (cf. étude du besoin, attention si hémoglobine basse) et signaler toute anomalie. - **Noter** la saturation pulsée en oxygène sur la feuille de paramètres **en %** 9. []{#_Toc177515133.anchor}Mesure de la fréquence cardiaque ou pulsations - Montre avec trotteuse - - Attendre éventuellement que l\'émotion et l'agitation du patient diminuent. - Placer la pulpe de trois doigts (index, médius, annulaire) sur l\'artère (le plus souvent l'artère radiale) en exerçant une légère pression. ! **[Ne jamais utiliser le pouce]**. - Maintenir la pression et évaluer **au moins pendant 15 secondes** les pulsations (**X4 pour obtenir la valeur sur 1 minute**). Attention, **si le rythme n'est pas régulier, mesurer pendant 1 minute** **complète**. - Estimer : **Fréquence** (en battements/min) **; rythme** (régulier ou non) **et qualité du** **pouls** (bien frappé ou non) - **Informer** le patient des résultats - **Analyser** les valeurs et signaler toute anomalie. - **Noter** sur la feuille de paramètres **en battements/minute**. 10. []{#_Toc177515134.anchor}Mesure de la pression artérielle - Tensiomètre et stéthoscope - - **Appliquer la manchette** autour du bras en laissant l\'articulation libre (2 cm au-dessus du pli du coude). **Veillez à le mettre dans le bon sens. Le placement du brassard doit veiller à ce que la flèche indiquée soit en vis-à-vis de l'artère humérale (brachiale).** - Veiller à ce que la vis soit fermée et que le manomètre indique bien \'\'zéro\" au départ. - **Gonfler le brassard** jusqu\'à 30 mm de Hg au-dessus du chiffre où les pulsations ont cessé d\'être perceptibles (sur l'artère radiale ; cf. début de la méthode palpatoire) ou au-dessus de la tension habituelle du patient. Nous sommes alors dans la zone de silence supra maximale. **NB : en utilisant comme repère la disparition des pulsations, on est certain de ne jamais gonfler trop ou trop peu.** - **Placer le caisson du stéthoscope au pli du coude (artère humérale)** et s\'assurer avant tout que l\'on abolit la perception de faux bruits en évitant tout frottement des tubes l'un sur l\'autre ou sur le tambour. ! **Ne pas placer le stéthoscope sous le brassard :** c'est douloureux, cela fausse la mesure et provoque des bruits intempestifs. - Desserrer la vis de décompression pour **dégonfler le brassard** lentement et progressivement. **Surveiller l'aiguille du manomètre** afin de repérer à quelle pression les premiers bruits sont audibles. Les premières pulsations radiales deviennent audibles : c\'est au début de cette phase que doit se **lire la pression maximale** **[SYSTOLIQUE]{.smallcaps}**. Les bruits faibles au début vont s\'intensifier puis décroître au fur et à mesure que l\'on va continuer à dégonfler le ballonnet. - Continuer à surveiller l'aiguille du manomètre pour repérer à quelle pression les bruits ne sont plus audibles. Lorsqu'on ne perçoit plus les battements cardiaques, on **lit la pression minimale** ou **DIASTOLIQUE.**  - Seule la pression systolique est mesurable sans stéthoscope. - Mettre en place le brassard. - **Palper la présence du pouls** au niveau de l'artère radiale. - **Gonfler le brassard** à 30 mm Hg au-dessus de la disparition du pouls. - Desserrer la vis de décompression et lire le chiffre sur le manomètre au moment où le pouls est palpable à nouveau : pression maximale [systolique]{.smallcaps} - **Informer** le patient des résultats. - **Analyser** les valeurs et signaler toute anomalie. - **Noter** sur la feuille de paramètres ou au DPI en **en cmHg ou mmHg**, sur le graphique ou dans la case ad hoc. 11. []{#_Toc177515135.anchor}La feuille de paramètres et la transcription des données L\'infirmier, dès qu\'il relève une constante, doit aussitôt la consigner sur une feuille de paramètres ou dans le dossier infirmier informatisé afin de permettre le suivi du patient. Selon les services, ce document se trouve dans son dossier infirmier papier ou dans le dossier patient informatisé (DPI) Sur une feuille de paramètre en version papier, il n'est pas rare de devoir soi-même construire un graphique : - les pulsations se repèrent à l\'aide de points reliés entre eux par un trait pour former une courbe ; - la pression systolique et diastolique sont notées à l'aide de flèches montrant l'écart entre ces deux valeurs,...). Dans le DPI, la valeur sera notée et le graphique se construira automatiquement. Ces graphiques permettent d'avoir une bonne vue d'ensemble de l'évolution des paramètres du patient mais aussi d'observer comment les différentes courbes évoluent les unes par rapport aux autres. Le contenu et la structure des feuilles de paramètres sont variables. Selon la spécificité du service, les diagrammes et les mesures à relever peuvent être plus ou moins complexes. La situation du patient peut nécessiter un suivi plus important d\'un ou l\'autre paramètre ; dans ce cas un document plus spécifique à ce paramètre sera annexé et les valeurs sont parfois à annoter sur les deux documents. Il est donc important de prendre connaissance des documents et outils présents dans le service et d\'en comprendre tout le contenu et la méthode pour les compléter. - - ***Utiliser le document propre au patient*** : chaque feuille de paramètre doit être identifiée. Faites attention à ne pas vous tromper de feuille surtout dans les chambres communes. - ***Respect de la zone de transcription*** : pour les paramètres les plus habituels, des zones sont préétablies (graphique, case à remplir). Il se peut que vous releviez chez un patient un autre paramètre pour lequel il n\'y a pas de zone de transcription préétablie. Dans ce cas, il faut la créer soi-même en indiquant en toute lettre le paramètre relevé et l\'unité de mesure utilisée. - ***Respect de la légende*** : La manière d\'annoter les paramètres doit être commune à tous les soignants du service pour permettre une compréhension uniforme et éviter les erreurs. S\'il n\'y a pas de légende, il est toujours possible d\'en créer une. - ***Respect du code couleur*** : Sur les graphiques, plusieurs points sont annotés. Il faut donc regarder la couleur à utiliser pour permettre de les différencier. Attention ces couleurs peuvent varier d\'un service à l\'autre. - ***Respect de la date et l\'heure*** : Sur les graphiques, les paramètres pris au même moment seront parfaitement alignés verticalement en regard de l\'heure. Les cases correspondent à des moments de la journée. Si aucune heure n\'est notée, elle se note au fur et à mesure des relevés. - ***Parapher*** : l\'infirmier doit apposer un paraphe dans la case ad hoc en regard des paramètres qu\'il a pris. - ***Soin et propreté*** : l\'écriture doit être lisible et il faut absolument éviter les ratures. Le correcteur est à proscrire sur les documents. - Ce graphique est un graphique simplifié. Les couleurs employées ici sont un standard propre à l\'HERS, ces couleurs peuvent donc varier d\'un document à l\'autre. Il est important de consulter la légende propre au document. - La fréquence cardiaque (Puls.) est notée en bleu ; elle est de 80 battements / minutes à 8h et 92 battements/minute à 16h. - La température (T°) est notée en rouge ; elle est de 36.6°C à 8h et 37°C à 16h - La tension artérielle (TA) est notée en noir ; elle est de 13/7 cmHg ; c'est la pointe des flèches qui donne la valeur exacte.  Les courbes de la température et des pulsations sont généralement parallèles en situation physiologique. +-----------------------------------------------------------------------+ | 2. []{#_Toc177515136.anchor}Besoin de se mouvoir et maintenir une | | bonne posture (BF 4) | +-----------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------------------+ | 1. []{#_Toc82532087.anchor} | | | | 6. DEFINITION DU BESOIN | +-----------------------------------------------------------------------+ **SE MOUVOIR** : nécessité pour tout individu de pouvoir mobiliser toutes les parties de son corps, afin d'accomplir des mouvements coordonnés et contrôlés indispensables à son bien-être. **MAINTENIR UNE BONNE POSTURE** : nécessité de maintenir en position anatomique les différentes parties du corps en mouvement ou au repos afin que les différentes fonctions de l'organisme puissent s'accomplir efficacement (Henderson, 1969). Phaneuf (1996, p.38) a défini le besoin de se mouvoir et de maintenir une bonne posture comme la « nécessité pour l'organisme d'exercer le mouvement et la locomotion par la contraction des muscles commandés par le système nerveux. » Elle ajoute : « La bonne posture consiste en un alignement adéquat des segments corporels pour assurer la circulation et le confort. » La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d'entretenir l'intégrité et l'efficacité des systèmes biophysiologiques, de permettre la réalisation des activités sociales et de construire et maintenir l'équilibre mental. Les mécanismes pour l'atteindre sont la mobilisation des différentes parties du corps, la coordination des mouvements et le positionnement des différents segments corporels (Delchambre *et al.*, 2008, p.20). +-----------------------------------------------------------------------+ | 7. []{#_Toc177515139.anchor}RÉFÉRENCES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES | +-----------------------------------------------------------------------+ ***Anatomie du système locomoteur*** : os, muscles, nerfs, tendons, ligaments. ***Physiologie*** de la mobilité et de l\'équilibre et des effets de l\'exercice physique sur la circulation sanguine : système nerveux central, récepteurs sensitifs, contraction, posture dynamique, coordination. **\ ** +-----------------------------------------------------------------------+ | 8. []{#_Toc177515140.anchor}ETUDE DU BESOIN de se mouvoir et | | maintenir une bonne posture | +-----------------------------------------------------------------------+ 2. 6. 7. 8. 12. []{#_Toc177515141.anchor}Facteurs influençant le besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture (adapté de Phaneuf, 1996, p. 20) - **L'âge et le développement** est un élément déterminant à prendre en compte afin d'estimer le niveau physiologique des capacités de se mouvoir et maintenir une bonne posture. Ainsi il est normal qu'un bébé ne puisse marcher tout comme une personne âgée perde une certaine capacité musculaire ou articulaire. **La masse musculaire** et la force qui peut en résulter est propre à chacun. On observe une différence entre l'homme et la femme mais aussi entre différentes ethnies. **Le niveau d'entrainement** qu'un individu a quant à sa mobilisation et sa posture permettra à ce dernier, une plus ou moins grande capacité. Les facteurs qui influencent la satisfaction du besoin sont ceux qui **agiront sur l'intégrité des différents systèmes et appareils de la posture et de la locomotion** : - Atteintes musculaires, ostéoarticulaires, vasculaires et nerveuses (vieillissement, pathologies diverses, interventions chirurgicales, traitements, déformations, amputations, atrophie ou hypertrophie musculaire...) limiteront le mouvement ou la bonne posture. - Atteintes vestibulaires touchant à l'équilibre - Atteintes neurologiques (Parkinson, AVC,...) limitant le contrôle des mouvements ou le maintien en bonne posture. - Modification de la sensibilité et de la perception des stimuli (paresthésie, anesthésie,...) ; cela a pour effet que le mouvement ou la posture réalisée n'est pas perçue correctement par l'individu. Ex : quelqu'un qui ne sent pas que son pied pose par terre ne sait pas marcher même si la locomotion est intacte. - La douleur, la faiblesse localisée ou généralisée et l'intolérance à l'activité diminueront la capacité de mouvement ou la durée et l'intensité des mobilisations ; cela peut également avoir pour conséquence l'adoption de positions antalgiques non physiologiques. - Les appareillages (perfusion, sonde,...) peuvent gêner l'individu dans ses mouvements ou dans sa posture. - Certaines situations peuvent engendre l'interdiction de réaliser certains mouvements, contraindre l'individu à réaliser des mouvements inhabituels, ou à se maintenir dans une posture non désirée (alitement stricte, opération de la colonne ou de la hanche,...) - Le climat trop chaud ou trop froid rend la mobilisation parfois difficile. - Les différents systèmes indispensables au besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture nécessitent d'être alimentés en oxygène et nutriments ; toute entrave au renouvellement énergétique ou toute dépense excessive des ressources aura une influence sur le besoin. - Les **habitudes** personnelles de maintien, de sédentarité ou d'activités seront déterminantes dans les capacités de l'individu ; elles dépendent de la motivation propre à chacun. Les facteurs qui influencent la satisfaction du besoin sont : - **Réactions** en rapport avec l'humeur, les émotions, le stress, la douleur : augmentent les mouvements ou au contraire peuvent les ralentir. - **L'importance accordée** au sport et à l'exercice physique - La surcharge ou la privation de **stimuli** peuvent favoriser l'agitation ou le glissement vers l'apathie - La **société** dans laquelle l'individu vit, détermine le niveau d'activité habituel. Les facteurs qui influencent la satisfaction du besoin sont : - Conditions de travail inadéquates : mauvaise posture, gestes répétitifs - La pratique d'un sport et d'activités maintient l'individu en bonne forme. - Le réseau social intervient dans la motivation à pratiquer des activités - Le ministère de la santé stimule les individus à pratiquer des activités physiques pour contrer les méfaits du sédentarisme. - La précarité a son influence tant dans les possibilités à disposer d'un appareillage aidant qu'en plaçant l'individu dans des conditions de vie l'amenant à subir de mauvaises postures - L'éducation des gestes et postures adaptés aux situations courantes et particulières - Certains appareillages permettent de **maintenir des parties du corps en bonne posture** lorsque cela n'est pas possible naturellement : attelle, plâtre, traction, broche trans-osseuse, corset. Certains appareillages **aident l'individu dans ses mouvements, ses déplacements ou permettent de garder un équilibre** : tribune, canne, béquilles, chaise roulante, rehausseur, barreaux, liens, prothèse externe, orthèse. Il est à noter que tous ces appareillages bien qu'aidant à la satisfaction du besoin ont également pour effet de **limiter la mobilisation de tout ou partie du corps** ainsi que le **maintien de certaines postures**. Ex : Un patient ayant besoin d'une tribune pour marcher sera limité dans les mouvements de ses bras (il ne pourra pas porter quelque chose et marcher en même temps). 1. 13. []{#_Toc177515142.anchor}L'observation des signes de satisfaction ou de perturbation du besoin +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Signes de satisfaction** | **Signes de perturbation** | +===================================+===================================+ | **1. La posture** | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Le patient se maintient dans une | Le patient éprouve une difficulté | | **position adéquate** : | à rester en position adéquate : | | | | | [Debout :] tête | [Debout :] tête | | droite sans flexion, dos droit, | fléchie, voûté lors de la marche | | bras sur les côtés, hanches et | ou/et colonne vertébrale non | | jambes droites, pieds à angle | alignée verticalement, hanches et | | droit avec les jambes | jambes non alignées par rapport à | | | l'axe corporel, pieds vers | | [Assis :] tête | l'extérieur ou vers l'intérieur | | droite, dos droit et appuyé, bras | | | appuyés, cuisses en position | [Assis :] tête | | horizontale, jambes droites, | fléchie, dos voûté, bras | | pieds au sol ou sur un tabouret | pendants, pieds ne touchant pas | | | le sol | | [Couché :] dorsale, | | | latérale, ventrale | [Couché :] dorsale, | | | latérale, ventrale mais dont un | | **Muscles toniques mais | ou plusieurs membres dépassent du | | relâchés** | lit | | | | | Le patient **se sent bien dans la | **[Atonie]{.smallcaps}** | | position** dans laquelle il se | | | trouve et adapte sa posture à la | **[Contracture]{.smallcaps}** | | situation | | | | Le patient ne trouve pas de bonne | | | position : appels fréquents du | | | patient pour être repositionné au | | | lit ou au fauteuil ou absence | | | d'appel du patient malgré une | | | posture inadéquate | | | | | | -- | | | -- | +-----------------------------------+-----------------------------------+ +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **2. Les mouvements** | | +===================================+===================================+ | Le patient est capable de | Le patient a difficile à réaliser | | **réaliser, de manière active**, | ou ne réalise pas certaines | | ces différents types de | sortes de mouvements : ne sait | | mouvement : **[abduction, | pas se lever, se pencher,... | | adduction, extension, flexion, | (expliquer clairement comment | | hyperextension, rotation, | pratique le patient, quelle | | supination, | partie du corps ne sait pas faire | | pronation]{.smallcaps}** | quel mouvement) | | | | |  | Le patient ne mobilise pas du | | | tout certaines parties de son | | Les mouvements sont **complets** | corps : | | (amplitude), les membres se | | | mobilisent au maximum de leur | Les mouvements manquent | | possibilité | d'harmonie et de coordination : | | | | | Les mouvements sont | **[Tremblements]{.smallcaps}** | | **harmonieux** et **coordonnés** | | |