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490 Parte VII ◆ Farmacoterapia pediátrica | limitan esta asistencia en los niños con un dolor invalidante crónico complejo es la larga lista de espera para acceder a estos progra...

490 Parte VII ◆ Farmacoterapia pediátrica | limitan esta asistencia en los niños con un dolor invalidante crónico complejo es la larga lista de espera para acceder a estos programas aún relativamente Tabla 77.1  Fármacos frecuentes potencialmente tóxicos escasos, así como la obtención de la aprobación de las compañías asegura- en niños pequeños ( extremidades superiores) Salicilatos Taquipnea, hiperpnea, Agitación, confusión, Normales Sudorosa Normales Náuseas, vómitos, acúfenos, Ácido acetilsalicílico (AAS) y taquicardia, hipertermia coma gasometría arterial productos que contienen Capítulo 77 con alcalosis respiratoria AAS, metilsalicilatos y acidosis metabólica los derechos primarias; acúfenos o dificultad auditiva ◢◤ ◢◤◢◤◢ Síndrome de abstinencia Taquicardia, taquipnea, Agitación, temblor, Dilatadas Sudorosa Incrementados Abstinencia de etanol, (sedantes- hipnóticos) hipertermia convulsiones, benzodiazepinas, ◆ reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ alucinaciones, barbitúricos, GHB o uso Intoxicaciones 493 delirium tremens excesivo de flumazenilo Síndrome de abstinencia Taquicardia Inquietud, ansiedad Dilatadas Sudorosa Hiperactivos Náuseas, vómitos, diarrea Falta de acceso de los (opiáceos) opiáceos o uso excesivo de naloxona ATC, antidepresivos tricíclicos; FC, frecuencia cardiaca; GHB, γ -hidroxibutirato; IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; PA, presión arterial; PCP, fenciclidina; TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad. 494 Parte VII ◆ Farmacoterapia pediátrica | Tabla 77.4  Mini-síndromes tóxicos SÍNDROME TÓXICO SÍNTOMAS Y SIGNOS EJEMPLOS Antagonistas de receptores Depresión del SNC, taquicardia, miosis Clorpromazina, quetiapina, clozapina, olanzapina, adrenérgicos α1 risperidona Agonistas del receptor adrenérgico α2 Depresión del SNC, bradicardia, hipertensión Clonidina, oximetazolina, tetrahidrozolina, tizanidina, (precoz), hipotensión (tardía), miosis dexmedetomidina Clono/mioclonías Depresión del SNC, espasmos mioclónicos, Carisoprodol, litio, fármacos serotoninérgicos, bismuto, clono, hiperreflexia plomo orgánico, mercurio orgánico, síndrome serotoninérgico o neuroléptico maligno Antagonistas de los canales de sodio Toxicidad del SNC, QRS ancho Antidepresivos tricíclicos y fármacos relacionados a nivel estructural, propoxifeno, quinidina/quinina, amantadina, antihistamínicos, bupropión, cocaína Antagonistas de los canales de potasio Toxicidad del SNC, QT largo Butirofenonas, metadona, fenotiazinas, ziprasidona Catinonas, cannabinoides sintéticos Hipertermia, taquicardia, delirium, agitación, Véase capítulo 140 midriasis SNC, sistema nervioso central De Ruha AM, Levine M: Central nervous system toxicity. Emerg Med Clin North Am 32(1):205–221, 2014, p 208. | Tabla 77.5  Claves en las pruebas analíticas en el diagnóstico toxicológico ACIDOSIS METABÓLICA CON ELEVACIÓN DEL HIATO ANIÓNICO HIPERGLUCEMIA Metanol, metformina Salicilatos (al inicio) Uremia Antagonistas de los canales de calcio Cetoacidosis diabética Cafeína Propilenglicol Isoniazida, hierro, ibuprofeno en gran cantidad HIPOCALCEMIA Acidosis Láctica Etilenglicol Etilenglicol Flúor Salicilatos RABDOMIÓLISIS Asfixiantes celulares (cianuro, monóxido de carbono, sulfuro Síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico de hidrógeno) Estatinas Cetoacidosis alcohólica Setas (Tricholoma equestre) Paracetamol (la importancia clínica depende de la presencia Cualquier toxina que provoque una inmovilización prolongada o ausencia de lesión hepática) (p. ej., opiáceos, antipsicóticos) o una actividad muscular excesiva INTERVALO OSMOLAR ELEVADO o convulsiones (p. ej., simpaticomiméticos) Alcoholes: etanol, isopropílico, metanol, etilenglicol SUSTANCIAS RADIOPACAS EN RUV HIPOGLUCEMIA (MNEMOTÉCNICA = HOBBIES) Carbonato cálcico, hidrato de cloral Hipoglucemiantes orales: sulfonilureas, meglitinidas Metales pesados (plomo, zinc, bario, arsénico, litio, bismuto) Otros: quinina, fruta no madura de Blighia sapida Hierro Beta-bloqueantes Fenotiazinas Insulina Play-Doh, clorato potásico Etanol Comprimidos con recubrimiento entérico Salicilatos (tardío) Empastes dentales, envases de droga RUV, radiografía de riñón-uréter-vejiga. clínica. Esto es particularmente cierto si el agente es conocido y los síntomas ayudar en la interpretación de las pruebas de detección rápida de drogas del paciente son compatibles con dicho agente. Si se solicita una prueba y a indicar qué niveles específicos de drogas u otros análisis de laboratorio de detección rápida de drogas, es importante saber que los componentes podrían ayudar en el manejo del paciente. estudiados en el cribado y los límites inferiores de detección varían de hos- En la evaluación de niños abandonados o con sospecha de maltrato, un pital a hospital. Además, la interpretación de la mayoría de las pruebas de resultado positivo del cribado toxicológico puede añadir un peso sustancial detección rápida de drogas está dificultada por la presencia de numerosos a una demanda de maltrato o abandono. En estos casos, y en cualquier otro resultados falsos positivos y falsos negativos. Muchas pruebas de detección con implicaciones medicolegales, cualquier resultado positivo en el cribado rápida para opiáceos no detectan con precisión la ingesta de oxicodona ni debe ser confirmado mediante cromatografía de gases/espectrometría de detectan en absoluto la totalidad de los opiáceos sintéticos (p. ej., metadona, masas, que se considera la prueba de referencia con fines legales. buprenorfina, fentanilo). Es posible que no se detecten algunas benzodia- zepinas comunes, ni tampoco cannabinoides sintéticos o «sales de baño». Pruebas diagnósticas adicionales Por otra parte, el cribado para el paracetamol, normalmente es demasiado Un electrocardiograma (ECG) es una prueba clínica rápida y no invasiva sensible y a menudo se dispara por anfetaminas recetadas y por ciertos que puede dar importantes pistas para el diagnóstico y el pronóstico. preparados de venta sin receta. Por dicho motivo, el cribado de drogas Hay que prestar una atención particular a los intervalos del ECG (tabla 77.6). adictivas en orina tiene una utilidad típicamente limitada en relación con Un intervalo QRS ensanchado, que representa un riesgo de taquicardia el tratamiento médico, aunque es útil para la evaluación por parte de los ventricular monomorfa para el paciente, sugiere el bloqueo de los canales psiquiatras de los pacientes adolescentes. Además de su utilidad psiquiátrica, rápidos de sodio. Un intervalo QTc ensanchado sugiere efectos en los cana­ las pruebas de cribado de las drogas adictivas en orina pueden resultar útiles les rectificadores de potasio y presagia un riesgo de torsades de pointes (taqui­ en pacientes con alteración del estado mental de etiología desconocida, cardia ventricular polimorfa). taquicardia persistente inexplicada, isquemia miocárdica aguda o ictus a La radiografía de tórax puede revelar signos de neumonitis (p. ej., inges- edades precoces. Estos cribados también son útiles para la valoración de tión de hidrocarburos), edema pulmonar no cardiógeno (p. ej., toxicidad niños abandonados o maltratados. La consulta con un toxicólogo puede por salicilatos) o un cuerpo extraño. La radiografía abdominal es la prueba booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 77 ◆ Intoxicaciones 495 | se produce con el paciente taquipneico con una exploración pulmonar clara Tabla 77.6  Hallazgos electrocardiográficos y una saturación de oxígeno normal. Este tipo de paciente debería hacer en intoxicaciones sospechar al clínico que puede estar compensando una acidemia. Paralizar a este paciente e infraventilarlo puede resultar mortal. Si la intubación fuera PROLONGACIÓN DEL INTERVALO PR absolutamente necesaria para proteger la vía respiratoria o porque el paciente Digoxina se está agotando, una buena regla es ajustar los datos del respirador a la Litio ventilación minuto del paciente antes de la intubación. PROLONGACIÓN DEL QRS En los pacientes hipotensos se debería recordar que los pacientes no suelen Antidepresivos tricíclicos estar hipovolémicos, pero están intoxicados y una reposición intensiva con Bupropión, venlafaxina (raro) líquidos puede ocasionar una sobrecarga de líquidos. Si persiste la hipoten- Carbamazepina sión tras administrar 1-2 bolos convencionales de cristaloides, será preferible Cloroquina, hidroxicloroquina la infusión de un vasopresor de acción directa como la noradrenalina o la Cocaína adrenalina. Las arritmias se tratan de forma convencional, salvo las causadas Difenhidramina por los fármacos que bloquean los canales rápidos de sodio del corazón, en Fenotiazinas los que se deben administrar bolos de bicarbonato sódico. Glucósidos cardiacos Las convulsiones se tratan principalmente con fármacos que potencian Lamotrigina el complejo del ácido γ-aminobutírico (GABA), como benzodiazepinas o Propoxifeno barbitúricos. El objetivo del tratamiento de soporte es mantener las funciones Propranolol vitales del paciente hasta que consiga eliminar la toxina. Los pacientes con Quinidina, quinina, procainamida, disopiramida un valor alto de creatina fosfocinasa (CPK) deben hidratarse intensivamente con cristaloides, teniendo como meta lograr una diuresis de 1-2 ml/kg/h PROLONGACIÓN DEL QTC* y con una monitorización estrecha de la tendencia de la CPK. Amiodarona Antipsicóticos (típicos y atípicos) Descontaminación Arsénico La mayoría de las intoxicaciones en los niños se deben a una ingestión, Cisaprida aunque el contacto también puede ocurrir por vía inhalatoria, dérmica y Citalopram ocular. El objetivo de la descontaminación es reducir al mínimo la absorción Claritromicina, eritromicina de la sustancia tóxica. El método específico empleado depende de las propie- Disopiramida, dofetilida, ibutilida dades del tóxico y de la vía de exposición. Independientemente del método Fenotiazinas de descontaminación utilizado, la eficacia de la intervención disminuye Fluconazol, ketoconazol, itraconazol Metadona al aumentar el tiempo desde la exposición. La descontaminación no debe Pentamidina emplearse de forma rutinaria para todos los pacientes intoxicados. En lugar Sotalol de eso, se deben tomar decisiones sobre la utilidad de la descontaminación para cada paciente con precaución y se deben considerar la toxicidad y las *Es una lista seleccionada de tóxicos importantes, pero hay otros fármacos que propiedades farmacológicas de la exposición, la vía de contacto, el tiempo también se asocian a prolongación del QTc. transcurrido desde la exposición y sopesar los riesgos y los beneficios del método de descontaminación. La descontaminación dérmica y ocular comienza con la retirada de de cribado más útil para detectar la presencia de residuos de pintura con toda la ropa y partículas contaminadas, seguida por el lavado de la zona plomo u otros cuerpos extraños. Permite detectar la presencia de un bezoar afectada con agua tibia o suero salino fisiológico (SSF). Los médicos res- (concreción), mostrar comprimidos radiopacos o revelar la presencia de ponsables del tratamiento deben usar un equipo de protección adecuado paquetes de droga en un una «mula». Otras pruebas diagnósticas adicionales cuando realizan esta irrigación. Se recomienda lavar un mínimo de 10-20 mi­ se basan en el diagnóstico diferencial y el patrón de presentación del cuadro. nutos para la mayoría de las exposiciones a tóxicos, aunque algunos productos químicos (p. ej., corrosivos alcalinos) requieren periodos de PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO lavado mucho más largos. La descontaminación dérmica, especialmente El tratamiento del paciente intoxicado se basa en la descontaminación, la después de la exposición a agentes adherentes o lipófilos (p. ej., organofos- terapia dirigida (antídotos, ILE) y aumentar la eliminación. Pocos pacientes forados), debe incluir una limpieza a fondo con agua y jabón. El agua no cumplen los criterios para todas estas intervenciones, aunque los médicos debe usarse para la descontaminación después de la exposición a agentes deben considerar cada opción en todos los pacientes intoxicados para no altamente reactivos, como sodio elemental, fósforo, óxido de calcio y perder posibilidades de una intervención que pueda salvar la vida. Hay tetracloruro de titanio. Después de una exposición por vía inhalatoria, la antídotos disponibles para relativamente pocos tóxicos (tablas 77.7 y 77.8), descontaminación consiste en trasladar al paciente al aire fresco y adminis- por lo que se hace hincapié en la importancia de un buen tratamiento de trar oxígeno si está indicado. soporte y una estrecha monitorización clínica. Las estrategias de descontaminación gastrointestinal (GI) tienen mayor Los centros toxicológicos disponen de personal específicamente posibilidad de ser efectivas en la primera o segunda horas después de una cualificado para proporcionar sus conocimientos en el tratamiento de ingestión aguda. La absorción GI puede retrasarse después de ingerir agentes intoxicaciones. Los padres deben ser aleccionados para llamar a un cen­tro que enlentecen la motilidad GI (medicamentos anticolinérgicos, opiáceos), toxicológico (1-800-222-1222 en EE.UU. ; 91.562.04.20 en España) para cual- ingestiones masivas de pastillas, preparaciones de liberación mantenida quier exposición preocupante. Los especialistas de los PCC pueden ayudar (LM) y la ingestión de agentes que pueden formar bezoares farmacológicos a los padres en la evaluación de la toxicidad potencial y de la gravedad de la (p. ej., salicilatos con cubierta entérica). Por tanto, la descontaminación GI intoxicación. Pueden llegar a determinar si los niños pueden ser controlados más de 2 horas después de la ingestión puede considerarse en pacientes que © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. de forma segura en su domicilio o si deben ser remitidos a urgencias para una ingieran sustancias tóxicas con estas propiedades. Sin embargo, incluso un valoración y cuidados adicionales. Aunque hasta un tercio de las llamadas inicio rápido de la descontaminación digestiva con carbón activado consigue a los PCC son acerca de pacientes hospitalizados, el 90% de todas las como máximo unir un 30% de la sustancia ingerida. La descontaminación llamadas por exposiciones en niños menores de 6 años se tratan en el GI nunca debería sustituir a un cuidado de soporte excelente y no se debería domicilio. La AAPCC ha generado unas declaraciones de consenso para utilizar en pacientes inestables o con vómitos persistentes. Los métodos de el tratamiento extrahospitalario de las intoxicaciones frecuentes (p. ej., pa­ descontaminación GI descritos son la inducción del vómito con jarabe de racetamol, hierro, antagonistas del calcio) que sirven como guía para ipecacuana, el lavado gástrico, los catárticos, el carbón activado y el lavado las recomendaciones de los centros toxicológicos. intestinal total (LIT). De ellos, solo el carbón activado y el LIT pueden obtener un beneficio potencial. Cuidados de soporte En primer lugar, se debe prestar atención al protocolo «ABC» de la vía res- Jarabe de ipecacuana piratoria, respiración (breathing) y circulación; se debería tener un umbral El jarabe de ipecacuana contiene 2 alcaloides eméticos que actúan tanto bajo para el tratamiento agresivo de la vía respiratoria de un paciente en el sistema nervioso central (SNC) como localmente en el tracto GI para intoxicado porque este tiene tendencia a entrar con rapidez en coma. De provocar el vómito. Muchos estudios no han podido demostrar un impacto hecho, la intubación endotraqueal es con frecuencia la única intervención clínico significativo del uso de ipecacuana y han documentado múltiples importante necesaria en muchos pacientes intoxicados. Un error importante efectos adversos con su uso. La AAP, la Academia Americana de Toxicología booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 05, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 496 Parte VII ◆ Farmacoterapia pediátrica | Tabla 77.7  Antídotos habituales para intoxicaciones EFECTOS ADVERSOS, TÓXICO ANTÍDOTO DOSIS VÍA ADVERTENCIAS, COMENTARIOS Antagonistas de los Insulina 1 U/kg en bolo seguido de una infusión i.v. Hipoglucemia canales de calcio de 0,5-1 U/kg/h Monitorización estrecha de potasio y glucosa en sangre Sales de calcio La dosis depende de la sal de calcio i.v. específica Anticolinérgicos Fisostigmina 0,02 mg/kg durante 5 min; i.v./i.m. Bradicardia, convulsiones, se puede repetir cada 5-10 min broncoespasmo hasta un máximo de 2 mg Nota: no administrar si se aprecian retrasos en la conducción en el ECG Antidepresivos Bicarbonato sódico Bolos de 1-2 mEq/kg; bolos repetidos i.v. Indicaciones: ensanchamiento tricíclicos según demanda para mantener del QRS (>100 ms); inestabilidad QRS < 110 ms hemodinámica; monitorización del potasio Benzodiazepinas Flumazenilo 0,2 mg durante 30 s; si la respuesta es i.v. Agitación, convulsiones inadecuada, repetir cada 1 min por abstinencia precipitada hasta un máximo de 1 mg (dosis mayores de 1 mg) No utilizar para intoxicaciones de causa desconocida o con politerapia farmacológica β-bloqueantes Glucagón 0,15 mg/kg en bolo seguido i.v. Vómitos, falta de eficacia relativa de una infusión de 0,05-0,15 mg/kg/h Cianuro Hidroxicobalamina 70 mg/kg (adultos: 5 g) administrados i.v. Rubor/eritema, náuseas, exantema, durante 15 min cromaturia, hipertensión, cefalea Digitálicos Fragmentos Fab 1 vial se une a 0,6 mg del glucósido i.v. Reacciones alérgicas (raro), de anticuerpos digitálico reaparición de la enfermedad específicos n.° de viales = concentración tratada con el glucósido digitálico antidigoxina de digital × peso en kg/100 Etilenglicol, metanol Fomepizol 15 mg/kg de carga; 10 mg/kg i.v. Infundir lentamente durante 30 min cada 12 h × 4 dosis; 15 mg/kg cada Si no se dispone de fomepizol, tratar 12 h hasta que los niveles de EG sean con etanol oral (40%)