Interpretacin de qumica sangunea I Glucosa en ayuno, GPP, HBA1c.pdf

INTRODUCCIÓN: Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interacción compleja entre genética y factores am bientales. De acuerdo con la cau...

INTRODUCCIÓN: Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM resultado de una interacción compleja entre genética y factores am bientales. De acuerdo con la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, disminu ción de la utilización de glucosa o aumento de la producción de esta. Clasificación: La DM se clasifica con base en el proceso patógeno que culmina en hiperglucemia Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2. Sin embargo, cada vez hay un mayor reconocimiento de otras formas de diabetes, en las cuales se comprende mejor la patogenia molecular y puede asociarse con un único defecto genético. La DM tipo 1 se desarrolla como consecuencia de una respuesta autoinmunitaria contra las células β productoras de insulina, lo que ocasiona una deficiencia de insulina. La DM tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa hepática La clasificación de la DM contempla cuatro grupos: – Diabetes tipo 1 (DM1) – Diabetes tipo 2 (DM2) – Diabetes gestacional (DMG) – Otros tipos específicos de diabetes Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algunos DM1 pueden progresar lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulínica. Por ello se eliminaron los términos no insulino e insulinodependiente para referirse a estos dos tipos de DM. Diabetes mellitus gestacional: La intolerancia a la glucosa que se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre del embarazo se clasifica como diabetes gestacional (GDM, gestacional diabetes mellitus). La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar IGT o diabetes. La American Diabetes Association (ANA) recomienda que la diabetes diagnosticada en el primer trimestre del embarazo se clasifique como diabetes pregestacional preexistente más que como diabetes mellitus gestacional. En el año 2019, la International Diabetes Federation (IDF) estimó que 16% de los embarazos en el mundo se ve afectado por diabetes mellitus gestacional o diabetes mellitus preexistente. La mayoría de las mujeres recupera una tolerancia a la glucosa normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (35% a 60%) en padecer DM en los siguientes 10 a 20 años. Además, los niños nacidos de madres con diabetes mellitus gestacional también pueden tener incremento en el riesgo de desarrollar síndrome metabólico y DM tipo 2 más tarde a lo largo de su vida. A la fecha, la ADA recomienda que las mujeres con antecedente de DM gestacional sean sometidas a lo largo de la vida a detección de diabetes al menos cada tres años. Explicar en qué consiste la Hemoglobina glicosilada, su importancia clínica, valores normales y anormales, indicaciones médicas y factores que alteran la prueba. HEMOGLOBINA GLICOSILADA La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla HbA1c, hemoglobina A1C o simplemente A1C, tradicionalmente mal denominada hemoglobina glicosilada o glucosilada, de acuerdo con la definición de la International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) es un término genérico que se refiere a un grupo de sustancias que se forman a partir de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA) y algunos azúcares presentes en la circulación sanguínea. En condiciones normales el eritrocito vive en la circulación un promedio de 120 días y en el caso de la hemoglobina humana, el mayor componente del eritrocito, está formada por dos dímeros de globina que en el adulto corresponden a la HbA (ααββ), que representa más del 97% de la hemoglobina total, a la HbA2 (ααδδ), que comprende menos del 2,5%, y a la hemoglobina fetal (HbF) (ααgg), que representa menos del 1% de la cantidad de hemoglobina del adulto. El contacto permanente del eritrocito con otras sustancias, en particular con azúcares como la glucosa, hace que ésta las incorpore a su estructura molecular proporcionalmente con la concentración de estas sustancias en el torrente sanguíneo y durante el lapso de vida de la célula. Hay una relación directa entre el porcentaje de la HbA1c y el promedio de glucosa sérica porque la glicación (no la glicosilación) de la hemoglobina es un proceso relativamente lento, no-enzimático, que sucede durante los 120 días de la vida media del eritrocito y que termina en la glicación irreversible de la hemoglobina de los glóbulos rojos hasta su muerte, por lo que se ha dicho que la HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a cuatro meses previos a la toma de la muestra. Glucemia media estimada: Se refiere a los resultados de la HbA1c convertida a un nivel promedio de glucosa en la sangre en unidades de medida (mg/dL) más familiares a los pacientes. La relación es directamente proporcional. Valores normales y alterados: Fuente: ADA, Standards of care in Diabetes, junuary 2024. Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Importancia clínica de la hemoglobina glucosilada: Diagnóstico inicial de diabetes. La HbA1c permite el monitoreo del control glucémico de los últimos 3 meses (usualmente 6-8 semanas) en personas diabéticas y pre diabéticas. Está menos influenciada por las variaciones día a día dadas por el estrés agudo y la enfermedad. Es un indicador del control del paciente con diabetes. No requiere ayuno, ni preparación previa del paciente. La Hb Glucosilada predice el curso de las retinopatías. Evaluación del riesgo en pacientes con diabetes tipo II al comienzo del embarazo Parámetro para cambio de tratamiento en pacientes con DM controlados A1C basal pronosticador más fuerte de diabetes y eventos cardiovasculares Factores que alteran la prueba de HbA1c Los resultados pueden diferir dependiendo de la técnica utilizada, la edad del sujeto, y las variaciones biológicas entre individuos. Dos individuos con igual promedio de glucemias pueden tener diferentes medidas de HbA1c tanto como 1 %. Las variaciones encontradas con respecto a grupos raciales o étnicos son relativamente pequeñas (0,4 % HbA1c) y no son clínicamente significantes. Falsos aumentos Falsas disminuciones  La HbA1c puede estar falsamente elevada Cualquier condición clínica que acorte la en los casos en donde la vida media de supervivencia de los eritrocitos o los eritrocitos puede “alargarse”, como disminuya su sucede cuando hay eritropoyesis vida media (hemorragia aguda, hemólisis, disminuida; por ejemplo en la deficiencia anemia ferropénica, transfusión de vitamina B12, en la deficiencia de sanguínea). hierro. Numerosas hemoglobinopatías pueden Numerosas hemoglobinopatías pueden influenciar el resultado de la HbA1c. influenciar el resultado de la HbA1c. Pacientes alcohólicos. Pacientes con esferocitosis hereditaria. Pacientes consumidores crónicos de La hemoglobina fetal (HbF) por debajo de opiáceos y pacientes con esplectomia. 5% no afecta la medición de la HbA1c, pero si está por encima de 5% puede causar disminución. Pacientes con falla renal crónica por un La ingestión crónica de aspirina y altas aumento de la glicación, y en dosis de vitamina C y vitamina E, así como consecuencia, del porcentaje de la HbA1c. de otros antioxidantes, puede reducir la glicación y en consecuencia, el porcentaje de HbA1c. GLUCOSA EN AYUNO Esta prueba mide el nivel de glucosa en la sangre después de no haber comido durante, al menos, 8 horas. A menudo, es la primera prueba que se hace para detectar prediabetes y diabetes. Esta es una de varias pruebas que se usan para diagnosticar la diabetes. Valores normales y anormales de glucosa en ayuno: Fuente: ADA, Standards of care in Diabetes, junuary 2024. Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. Indicaciones para el examen de glucosa en ayuno: No está permitido el consumo de alcohol 24 horas antes de la toma de la muestra, el agua está permitido.  Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (Seguir su dieta habitual). Deberá presentarse al laboratorio con un mínimo de 8 horas de ayuno; sin embargo, si tiene ordenados exámenes como TAG; el ayuno se amplía hasta 12 a 14 horas SI fuma o toma café de manera habitual, debe abstenerse de hacerlo durante el transcurso de las horas de ayuno. Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes. Es preferible que el paciente no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, esto debe quedar consignado en el informe de la prueba. El paciente debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia como mínimo 12 horas antes de la realización de la prueba. De lo contrario, los medicamentos empleados deben quedar consignados en el informe de la prueba. Significado clínico de los valores anormales de la glucosa en ayuno Concentraciones aumentadas Concentraciones disminuidas Diabetes mellitus. Insulinoma. La insulina se produce de manera autónoma sin hacer referencia a mecanismos de biorretro-alimentación Respuesta al estrés agudo. El estrés Hipotiroidismo. Las hormonas tiroideas grave, incluidas infección, quemaduras y afectan el metabolismo de la glucosa; con cirugía, estimula la liberación de valores disminuidos de esta hormona, catecolamina, lo cual activa a su vez la descienden las concentraciones de secreción de glucagón, con producción de glucosa hiperglucemia. Síndrome de Cushing. Los valores de Hipopituitarismo. Muchas hormonas cortisol en sangre son altos y ello produce pituitarias (hormona adrenocorticotrópica hiperglucemia. [ACTH], hormona del crecimiento) afectan el metabolismo de la glucosa; con valores  disminuidos de estas hormonas, las cifras de glucosa disminuyen Feocromocitoma. Las catecolaminas Enfermedad de Addison. El cortisol afecta estimulan la secreción de glucagón, lo cual el metabolismo de la glucosa y con valores produce hiperglucemia. disminuidos de estas hormonas, las cantidades de glucosa descienden. Insuficiencia renal crónica. El glucagón se Enfermedad hepática extensa. La mayor metaboliza en el riñón; con la pérdida de parte del metabolismo de la glucosa tiene esta función, se incrementan sus valores y lugar en el hígado; por lo tanto, si hay una por tanto las cifras de glucosa disminución de la función, los valores de glucosa disminuyen Glucagonoma. El glucagón se secreta de Sobredosis de insulina. Ésta es la causa manera autónoma y provoca más común de hipoglucemia. Se hiperglucemia administra la insulina a una dosis muy elevada (en especial en la diabetes inestable) y los valores de glucosa descienden Pancreatitis aguda. El contenido de las Inanición. Con una ingestión disminuida de células pancreáticas (incluido el glucagón) carbohidratos, los valores de glucosa se vierte a la circulación sanguínea disminuyen. conforme las células se dañan durante la inflamación; el glucagón liberado causa hiperglucemia. Tratamiento diurético. Algunos diuréticos producen hiperglucemia. Tratamiento con corticosteroides. El cortisol causa hiperglucemia. Acromegalia. La hormona del crecimiento estimula al glucagón, el cual provoca hiperglucemia Fuente: PAGANA, Laboratorio clínico, indicaciones e interpretación de resultados. GLUCOSA POST PANDRIAL La prueba de GPP es una medida de la cantidad de glucosa en la sangre del paciente dos horas después de ingerir un alimento (posprandial). Valores normales y anormales de glucosa post-pandrial: Fuente: ADA, Standards of care in Diabetes, junuary 2024. Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2019. La glucemia posprandial rara vez supera los 7,8 mmol/l (140 mg/dl) en personas con una tolerancia normal a la glucosa y suele regresar a niveles basales a las dos o tres horas de la ingestión de alimentos La concentración de glucosa se eleva en circulación aproximadamente 10 minutos después del inicio de la ingesta como resultado de la absorción de los carbohidratos de la dieta. La concentración de GPP está determinada por la absorción, la secreción de insulina y de glucagón y sus efectos sobre el metabolismo hepático y en tejidos periféricos. La magnitud y el momento del pico de la concentración dependen de muchos factores tales como la cantidad y la composición del alimento ingerido. En individuos sanos el pico de glucemia es aproximadamente a los 60 minutos después del inicio de la alimentación, raramente excede los 140 mg/dl y vuelve al valor pre-prandial a las 2 o 3 horas. En individuos diabéticos existen alteraciones en la secreción de insulina y glucagón, en la captación hepática y periférica de glucosa y en la supresión de la producción de glucosa por parte del hígado, todo esto contribuye a una mayor y más prolongada concentración de GPP que en individuos sanos. Entre sus principales indicaciones esta: Pacientes con síntomas de DM, Diagnóstico de DM. Pacientes con antecedentes familiares de diabetes Pacientes con obesidad Diagnóstico de diabetes gestacional Hipoglucemias Reactiva Significado clínico de los valores anormales de glucosa pospandrial: Concentraciones aumentadas Concentraciones disminuidas Diabetes mellitus y diabetes mellitus (DM) Insulinoma. La insulina se produce de gestacional. manera autónoma al margen de los mecanismos de biorretroalimentación. Desnutrición. Los pacientes desnutridos Hipotiroidismo. La hormona tiroidea tienen muy poca tolerancia a la glucosa modifica el metabolismo de la glucosa; con cuando comienzan a comer. cifras disminuidas de esta hormona, descienden las de glucosa  Hipertiroidismo. La hormona tiroidea es Hipopituitarismo. Muchas hormonas una hormona auxiliar que afecta el pituitarias (hormona adrenocorticotrópica metabolismo de la glucosa y actúa al [ACTH], hormona del crecimiento) afectan aumentar sus valores. el metabolismo de la glucosa; con valores menores de estas hormonas, las concentraciones de glucosa disminuyen. Respuesta al estrés agudo. El estrés Enfermedad de Addison. El cortisol grave, incluidas infección, quemaduras y modifica el metabolismo de la glucosa y cirugía, estimula la liberación de con cifras disminuidas de estas hormonas, catecolamina, lo cual a su vez activa la los valores de glucosa descienden. secreción de glucagón y se produce hiperglucemia. Síndrome de Cushing. Los valores de Sobredosis de insulina. Ésta es la causa cortisol en sangre son altos, lo cual causa más común de hipoglucemia. Se hiperglucemia. administra la insulina a una dosis muy elevada (en especial en diabetes inestable) y los valores de glucosa disminuyen Insuficiencia renal crónica. El glucagón se Malabsorción o mala digestión. El alimento metaboliza en el riñón; con la pérdida de de la prueba no se absorbe y las cifras de esta función se elevan sus valores y por glucosa no aumentan. tanto las cifras de glucosa. Glucagonoma. El glucagón se secreta de manera autónoma y provoca hiperglucemia Tratamiento diurético. Algunos diuréticos causan hiperglucemia. Tratamiento con corticosteroides. El cortisol induce hiperglucemia. Fuente: PAGANA, Laboratorio clínico, indicaciones e interpretación de resultados. Recomendaciones que deberían seguir los pacientes para la toma de glucosa postpandrial: Las recomendaciones que las guías ALAD sobre diagnóstico, control y tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 a un paciente que está próximo a realizarse una prueba de glucosa post prandial son las siguientes: Durante las 2 horas, debe de permanecer en reposo. No puede ingerir ningún otro alimento ni bebida a excepción de mínimos sorbos de agua. No es permitido masticar chicle ni fumar durante este lapso. No está permitido el consumo de alcohol 24 horas antes de la toma de la muestra. Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (Seguir su dieta habitual). SI fuma o toma café de manera habitual, debe abstenerse de hacerlo durante el transcurso de las horas de ayuno. Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medición de la glucemia dos horas después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término “curva de tolerancia a la glucosa”. Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos. Además, debe reunir las siguientes condiciones Ayuno de 8 a 14 horas (se puede tomar agua). Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (Seguir su dieta habitual). Hay evidencia que sugiere que la noche anterior se debe consumir una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g). Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes. Durante la prueba el paciente debe mantenerse en reposo y no fumar. El paciente no debe tener una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, el resultado no será representativo de su estado habitual. El paciente debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia como mínimo 12 horas antes de la realización de la prueba.  De lo contrario, los medicamentos empleados deben quedar consignados en el informe de la prueba. En niños, la carga de glucosa para la PTOG se calcula como 1.75 g de glucosa por kg de peso sin exceder 75 g en total. Indicaciones de la prueba de tolerancia a la glucosa: La prueba de TG se utiliza entonces cuando se sospecha diabetes (retinopatía, neuropatía, enfermedades renales de tipo diabético), pero los criterios para su diagnóstico no se cumplen sin los datos obtenidos por medio de la prueba de TG. Esta prueba no es parte de una detección sistemática para diabetes; se puede utilizar para los siguientes casos: Pacientes con antecedentes familiares de diabetes. Pacientes con obesidad extrema. Personas con antecedentes de infecciones recurrentes. Pacientes con heridas que tardan en sanar (en especial de la parte inferior de las piernas o los pies). Mujeres con antecedentes de muerte fetal, nacimientos prematuros o recién nacidos grandes. Pacientes con glucosuria transitoria o hiperglucemia durante el embarazo o después de infarto de miocardio (IM), operación o estrés. Valores normales y anormales de la prueba de tolerancia a la glucosa: La prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT, por sus siglas en inglés) es una prueba de dos horas que analiza tus niveles de glucosa en sangre antes y dos horas después de tomar una bebida dulce especial. La diabetes se diagnostica cuando el nivel de glucosa en sangre es superior o igual a 200 mg/dl a las 2 horas. Fuente: ADA, American Diabetes Association. Importancia y utilidad clínica de la prueba de tolerancia a la glucosa en mujeres embarazadas. La prueba de tolerancia a la glucosa oral se utiliza para evaluar a las mujeres embarazadas en entre las semanas 24 y 28 del embarazo y su importancia es para la detección de diabetes gestacional (GDM). ADA recomienda que la Diabetes Mellitus diagnosticada en la primera visita prenatal se llame Diabetes Mellitus y no Diabetes Gestacional. Pacientes tienden a recuperar la tolerancia normal a la glucosa después del parto pero existe un riesgo sustancial del 35% al 60% de padecer Diabetes Mellitus en los próximos 10 a 20 años. Recomendaciones de la Asociación Americana de la Diabetes acerca de la Diabetes Gestacional: Realizar pruebas para detectar diabetes sin diagnosticar durante la primera consulta prenatal en pacientes con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnósticos convencionales. En embarazadas sin diabetes previa conocida, realizar detección sistemática de diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestación. A las mujeres con diabetes mellitus gestacional se les deben realizar pruebas para detectar diabetes persistente a las 4-12 semanas posparto, utilizando la prueba de  tolerancia a la glucosa oral y criterios diagnósticos clínicamente apropiados para no embarazadas. A las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional se les deben realizar pruebas de detección de por vida, al menos, cada tres años para controlar el desarrollo de diabetes o de prediabetes. Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional a quienes se ha detectado prediabetes deben recibir intervenciones intensivas sobre los hábitos de vida o metformina para prevenir la diabetes. Si existen factores de riesgo para diabetes (edad ≥30 años, antecedentes familiares repetidos de DM, obesidad importante IMC>25 pregestacional), antecedentes de Diabetes Gestacional o de recién nacidos macrosomicos en gestaciones previas, hidramnios, muerte fetal sin causa o abortos de repetición se recomienda realizar tan pronto como sea posible. El diagnóstico de DMG (Tabla 2.6) se puede realizar con cualquiera de estas dos estrategias: 1. PTGO de 75 g “en un paso” O 2. Método “en dos pasos” con una prueba de 50 g (sin ayuno) seguida por una PTGO de 100 g para aquellas con resultados positivos. Distintos criterios diagnósticos identifican diferentes magnitudes de hiperglucemia materna y de riesgo materno/fetal, lo que ha llevado a algunos expertos a debatir a discrepar sobre las estrategias óptimas para el diagnóstico de DMG. Fuente: Asociación americana de diabetes Objetivos terapéuticos en pacientes con diabetes: