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Epidemiología, factores de riesgo y prevención de la DIABETES MELLITUS Introducción DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA La diabetes es una enfermedad crónica. Se produce porque el páncreas no sintetiza suficiente insulina o no es utilizada de forma efectiva por el organismo. La insuficiente actuació...

Epidemiología, factores de riesgo y prevención de la DIABETES MELLITUS Introducción DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA La diabetes es una enfermedad crónica. Se produce porque el páncreas no sintetiza suficiente insulina o no es utilizada de forma efectiva por el organismo. La insuficiente actuación de la insulina, hormona responsable de regular el metabolismo de la glucosa, causa hiperglucemia. Si no se controla, provoca a lo largo del tiempo daños en los vasos sanguíneos y en las terminaciones nerviosas. La presentación clínica de la enfermedad incluye: Poliuria Polidipsia Polifagia Alteración del peso Cansancio Falta de concentración Cosquilleo o adormecimiento de manos y pies Visión borrosa, infecciones frecuentes y dificultad para curar heridas El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. Las complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía, la retinopatía y la predisposición al desarrollo de infecciones. Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado; las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa de mortalidad en diabetes mellitus. TIPOS Hay 2 categorías principales de diabetes mellitus: Tipo 1 Tipo 2 Los dos tipos de diabetes pueden distinguirse por una combinación de características (ver tabla). La denominación de los tipos de diabetes que hace referencia a la edad de comienzo (juvenil o del adulto) o el tipo de tratamiento (dependiente de la insulina o no dependiente de la insulina) ya no se usa porque existe gran superposición en los grupos etarios y los tratamientos entre los dos tipos. Característica Tipo 1 Tipo 2 Edad de presentación Más frecuentemente < 30 años Más frecuentemente > 30 años Obesidad asociada Infrecuente Muy frecuente Tendencia a la cetoacidosis con necesidad de insulina para su control Sí No Concentraciones plasmáticas de insulina endógena Muy baja, hasta indetectable Variable; puede ser baja, normal o elevada de acuerdo con el grado de resistencia a la insulina y con el defecto en la secreción de insulina Concordancia entre gemelos ≤ 50% > 90% Asociada con antígenos HLA-D específicos Sí No Autoanticuerpos contra el páncreas en el momento del diagnóstico Sí, pero pueden estar ausentes No Anatomía patológica de los islotes Insulitis, pérdida selectiva de la mayor parte de las células beta Islotes más pequeños de aspecto normal; frecuente depósito de amiloide (amilina) Susceptibilidad a presentar complicaciones de la diabetes (retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad coronaria) Sí Sí La hiperglucemia responde a hipoglucemiantes diferentes de la insulina No Sí, al principio en muchos pacientes Diabetes tipo 1 Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la destrucción autoinmune de las células beta lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. Algunos casos de diabetes mellitus tipo 1 no parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos (de origen desconocido). La destrucción de las células beta pancreáticas, avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de células beta disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La diabetes mellitus tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos. La destrucción autoinmunitaria de las células beta incluye interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales que aún no se comprenden completamente. Diabetes tipo 2 Resistencia a insulina En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la insulina), la secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina. La resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos, especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia. En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad. La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica en las personas con diabetes tipo 2 y aquellos con alto riesgo de desarrollarla, también existe evidencia de disfunción de las células beta y deterioro de la secreción de la insulina que progresa con el paso del tiempo. Otros tipos de diabetes Una pequeña proporción de los casos está representada por varios tipos de diabetes mellitus. Las causas incluyen: Diabetes monogénica debido a defectos genéticos que afectan la función de las células beta, la acción de la insulina o el DNA mitocondrial. Enfermedades que afectan el páncreas Endocrinopatías Fármacos como glucocorticoides y beta-bloqueantes. El embarazo causa cierto grado de resistencia a la insulina en todas las mujeres, pero sólo unas pocas desarrollan diabetes gestacional (diabetes que comienza durante el embarazo) que puede aparecer en pacientes con sobrepeso, hiperinsulinémicas, con resistencia a la insulina o en mujeres delgadas con producción deficiente de insulina. La diabetes gestacional aparece en al menos el 5% de todos los embarazos, pero la tasa puede ser mucho más alta en ciertos grupos (p. ej., mexicanas americanas, indias americanas, asiáticas, indias, habitantes de las islas del Pacífico). Las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de diabetes tipo 2 en el futuro. Epidemiología EPIDEMIOLOGÍA DE LA DM Global PREVALENCIA EN EL MUNDO (datos FID 2021) La prevalencia de la DM en el mundo está en torno al 10,5% en adultos de 20 a 79 años. (1 de cada 10 adultos en el mundo). Para 2045, las proyecciones de la Federación Internacional de Diabetes (FID) muestran que 1 de cada 8 adultos, aproximadamente 783 millones, vivirá con diabetes. 3 de cada 4 adultos con DM viven en países con ingresos medios o bajos. La diabetes es especialmente prevalente en algunas zonas del sur de Asia (Pakistán 31%), la Polinesia y otras islas del Pacífico (prevalencia aproximada del 25%), con tasas igualmente altas en el Medio Oriente (Kuwait 25%). VER MAPA para comparar la prevalencia en distintas áreas. Global Distribución por edades: La prevalencia aumenta con la edad según datos de 2021 (FID). Esta misma tendencia se espera que se mantenga en 2045. En adultos de 20-24 años la prevalencia era 2,2% en 2021 mientras que en grupo de 75-79 años era del 24%. El envejecimiento de la población lleva a que la mayor proporción de personas con DM tengan más de 60 años. Distribución por sexo: Las diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres son pequeñas (10,2% en mujeres y 10,8% en hombres) en mayores de 20 años (datos de 2021). Distribución urbana/rural: La prevalencia en áreas urbanas (12,1%) es mayor que en áreas rurales (8,3%). Global DM no diagnosticada En 2021 casi 1 de cada 2 adultos (de 20 a 79 años) con DM no estaban diagnosticados. El 87,5% de los adultos no diagnosticados viven en países de ingresos bajos o medios pero incluso en los países de ingresos altos cerca del 29% de los diabéticos no saben que tienen la enfermedad. Es muy importante que la DM sea diagnosticada lo antes posible para prevenir o retrasar la aparición de complicaciones evitando muertes prematuras o pérdida de calidad de vida. Global La DM tipo 2 representa aproximadamente el 98% de todos los casos de DM aunque esta proporción varía según los países. La prevalencia global de DM tipo 2 está en torno al 10% de la población. La prevalencia va en aumento y los principales factores contribuyentes son: Urbanización Una población que envejece Disminución de los niveles de actividad física Aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad Mayor esperanza de vida de los pacientes con DM La DM tipo 1 representa un pequeño porcentaje de todos los casos de DM y la prevalencia global está en torno al 0,1% (1 caso /1000 habitantes) aunque faltan datos de muchos países. Es el tipo de DM más frecuente en niños y adolescentes. El 18% tienen menos de 20 años, el 64% entre 21 y 59 y el 19% más de 60 años. La prevalencia de esta DM va en aumento debido al aumento de la incidencia en muchos países y a la reducción de la mortalidad. Incidencia global de la DM tipo 2 Global Hay pocos estudios sobre la incidencia de la DM tipo 2. Sabemos que la prevalencia va en aumento, pero esto se puede deber al aumento de la incidencia global pero también a una mayor longevidad de los pacientes por la mejora de las estrategias preventivas y asistenciales. La información sobre incidencia disponible solo corresponde a países de ingresos medios o altos. En estos países los datos muestran que la incidencia aumentó entre 1990 y 2005 pero se mantuvo estable o con tendencia al descenso entre 2006 y 2017. Esta tendencia se puede explicar por las estrategias de prevención y por la incorporación de la determinación de la hemoglobina glicosilada al diagnóstico de la enfermedad. Incidencia global de la DM tipo 1 Faltan datos de muchos países sobre incidencia anual de DM tipo 1 aunque se pueden realizar estimaciones cuando se dispone de datos de países similares. En general, se observa una tendencia al aumento de la incidencia. Las incidencias más altas se han encontrado en países del norte de Europa (países nórdicos) pero también en Oriente Medio y Norte de África. Los datos corresponden a niños y adolescentes entre 0 y 14 años VER MAPA Mortalidad por DM Global La DM es una importante causa de mortalidad en todo el mundo, aunque varía mucho según los países. La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad de diabéticos. La DM aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica y de ictus, de modo que hasta un 50% de los pacientes diabéticos mueren por enfermedad cardiovascular. La muerte por DM supone un 12,2% del total de muertes por todas las causas entre los 20 y los 79 años. Aproximadamente un tercio de todas las muertes por DM ocurren en personas menores de 60 años. Los países con mayor proporción de muertes asociadas a DM (respecto al total de muertes) son Singapur, Pakistan e Israel con un 29%. Los países con menor proporción son Rusia y Chequia con un 1%. El mapa de la siguiente diapositiva muestra la distribución de la mortalidad en menores de 60 años en todo el mundo. España EPIDEMIOLOGÍA DE LA DM EN ESPAÑA El estudio [email protected] publicado en 2012 recoge datos sobre prevalencia de DM y en 2020 se publicaron los datos de incidencia obtenidos en el mismo estudio. La prevalencia general de diabetes mellitus ajustada por edad y sexo fue del 13,8% (IC del 95%: 12,8; 14,7%). Aproximadamente la mitad (6%) no sabía que tenía DM. Casi el 30% de la población del estudio presentó alguna alteración de los carbohidratos. La prevalencia de DM y tolerancia anormal a la glucosa aumentó significativamente con la edad (p 25kg/m2 e intolerancia a la glucosa (ITG). Al grupo de intervención se le aplicó el objetivo de reducción de peso un 5%, un aumento del ejercicio físico de 150 minutos semanales, una reducción de grasas a un 30% del total de calorías, de grasas saturadas (< 10%) y un aumento de fibra en la dieta (15 gr/1.000 Kcal/d). El grupo control por su parte recibió sólo las recomendaciones habituales en dieta y ejercicio. En los 3,2 años del estudio se constató una reducción del riesgo relativo (RR) del 58% en nuevos diagnósticos de DM2. El seguimiento a largo plazo tras la finalización del ensayo clínico permite afirmar que los efectos persisten con el tiempo, aunque se atenúan. PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA DM TIPO 2 DM2 Diagnóstico precoz Existen 3 pruebas para cribado de la DM2: la glucemia basal, la sobrecarga oral a la glucosa de 75 gr y la hemoglobina glicada (también llamada glicosilada) (HbA1c). Esta última nos informa sobre la glucemia del paciente en los últimos 2-3 meses. La glucemia plasmática basal en ayunas es el método recomendado por consenso por ser una prueba sencilla y con buena relación coste-eficiencia. Se recomienda a partir de los 45 años cada 4 años. Si el paciente tiene riesgo aumentado de padecer DM2 o factores de riesgo cardiovascular, se recomienda de forma anual. La HbA1c es un método alternativo adecuado, con mejor capacidad de predicción de morbimortalidad cardiovascular, pero con un coste superior. En la estrategia de cribado, se considera adecuado utilizar la glucemia en ayunas como primer paso y la HbA1c como segundo paso. ** en 2 ocasiones Algoritmo diagnóstico de la DM2. Modificado de “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos” (recomendaciones de la red GDPS) Intervenciones en personas con prediabetes para prevenir o retrasar la aparición de la DM2 DM2 Hay una recomendación clara (grado A) acerca de cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), que, combinados, son más eficaces que por separado, aunque el factor determinante en la mayoría de los estudios es la pérdida de peso. Las intervenciones sobre estilo de vida reducen la progresión a DM2 al menos un 40 %. Los programas de prevención deben ser individualizados y tener una frecuencia de contactos alta con el personal sanitario especializado en prescripción de dieta y ejercicio. El patrón de la dieta mediterránea ha demostrado ser adecuado para los pacientes con prediabetes. No se recomienda prescribir fármacos de manera rutinaria en los pacientes con prediabetes. Se recomienda utilizar metformina en personas con prediabetes que han fracasado con dieta y ejercicio y que presentan un índice de masa corporal > 35 kg/m2 o historia de DM gestacional y edad menor de 60 años. PREVENCIÓN TERCIARIA DE LA DM TIPO 2 DM2 Se debe realizar una evaluación médica exhaustiva para conocer la situación basal del paciente, detectar la presencia de complicaciones y comorbilidades. Al inicio de la enfermedad se deben llevar a cabo una serie de actividades informativas y educativas e implicar al paciente en el plan de tratamiento. En el control periódico deben estar involucrados todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente (tanto personal de enfermería como especialistas como médico de familia, oftalmólogo, podólogo, endocrinólogo, nutricionista, nefrólogo…). Los objetivos de control de la enfermedad deben ser individualizados dependiendo de diferentes factores: -La normoglucemia como objetivo (HbA1c < 6,5 %) se plantea en pacientes con escasa duración de la DM2 (