Tuberculosis - Past Medical Notes PDF

Öğrenim Hedefleri Amaçlar TÜBERKÜLOZ   PROF. DR. SÜLEYMAN SAVAŞ HACIEVLİYAGİL Tüberküloz bulaşmasını ve hastalık Tüberkülozun bulaşma yollarını açıklayabilmek  Tüberkülozda bulaşmayı önleme yöntemlerini sayabilmek patogenezini kavramak  Tüberküloz tanı yöntemleri ve    tedavi p...

Öğrenim Hedefleri Amaçlar TÜBERKÜLOZ   PROF. DR. SÜLEYMAN SAVAŞ HACIEVLİYAGİL Tüberküloz bulaşmasını ve hastalık Tüberkülozun bulaşma yollarını açıklayabilmek  Tüberkülozda bulaşmayı önleme yöntemlerini sayabilmek patogenezini kavramak  Tüberküloz tanı yöntemleri ve    tedavi prensiplerini kavramak İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE TÜBERKÜLOZ ANABİLİM DALI         Primer tüberkülozun patogenezini açıklayabilmek Post-Primer Tüberkülozun patogenezini açıklayabilmek Akciğer Dışı Tüberkülozun patogenezini açıklayabilmek Tüberküloz tanısını koyabilmek Tüberkülin cilt testini yorumlayabilmek Tüberküloz radyolojisini tanıyabilmek Tüberkülozda olgu tanımlarını yapabilmek Tüberküloz tedavisini yapabilmek Tüberküloz tedavisi yan etkilerini tanımak Doğrudan gözetimli tedaviyi tanımlamak İlaca dirençli tüberküloz tanımını yapabilmek VEREM HASTALIĞININ DOĞAL SEYRİ Bugün dünya nüfusunun % 32’si tüberküloz basili ile enfektedir. Her yıl yaklaşık 8 milyon kişi tüberküloz hastalığına Tüberküloz yakalanmaktadır. enfeksiyon ≠ Her yıl yaklaşık 2 milyon insan ölmektedir.   Hastalığı !! eşit değil Tüberküloz dünyanın en eski hastalıklarından birisidir. 1882 yılında Robert Koch tüberküloz basilini bularak tüberkülozun bulaşıcı bir hastalık olduğunu gösterdi.  Prevalans: 8 milyon kişi İnsidans (Tüm Vakalar)  İnsidans: 16 milyon kişi Saptanan 61/100 000  Mortalite: 2 milyon kişi Beklenen 147/100 000 Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002 Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders Fourth Edition Tüberküloz enfeksiyonu: Belirgin hastalık bulgusu olmaksızın, canlı TB basilini bir kişinin vücudunda taşımasıdır. Tüberkülin cilt testi pozitifleşmiştir. Tüberküloz hastalığı: TB basilinin organ ya da organlarda aktif ilerleyici yayılmasını anlatır. Bu durumda hem sistemik hem de o organ ya da organlara ait semptom ve bulgular ortaya çıkar. 2005 Yılı Yeni Tüberküloz Hastası Bölgelere Göre İnsidans Hızları, (yüzbinde) Dünyada tüberküloz artışında dört önemli unsur sıralanmıştır:   Tüberkülozlu hasta oranı (yüz binde) Gelişmiş ülkeler : 20’den az Türkiye : 30-40 Az gelişmiş ülkeler : 100-300    Türkiye’de durum         Tüberküloz, ülkelerin gelişmişlik düzeyinin ölçütü olarak kullanılabilir ve tüberküloz enfeksiyonunun sıklığı ülkelerin gelişmişlik düzeyiyle ters orantılıdır. Yıllık enfeksiyon riski (YER) tüberkülozun önemli bir epidemiyolojik parametresidir. Gelişmiş ülkelerde %0,1-0,01 Gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde ise, bölgeler arasında değişmekle birlikte %0,5-5 arasında seyretmektedir ve enfeksiyon riskindeki yıllık azalma yavaş olmakta veya sabit kalmaktadır. Hastalarının çoğunluğu genç yaştadır. Bakteriyolojik tanı konusunda ciddi eksiklikler vardır. Hastaların %60-75’inin tedavisine hastanelerde başlanmaktadır. Tedavilerin uygulanması, ilaç rejimi seçiminde, tedavi süresi ve tedaviye uyum konusunda sorunlar vardır. Ülkemizde ilaç direncini ortaya çıkaracak merkezi bir çalışma yapılmamıştır. Fakat, hastane ve dispanserlerde yapılan çalışmalardan ilaç direnci oranlarının yüksek olduğunu biliyoruz.. BCG aşısını rutin uygulamamız nedeniyle enfeksiyon riski (YER) hesaplamaları yapamıyoruz. Dispanser???? Aile hekimi?????   Hedef   1. Hastalığın bulaşmasını önlemek 2. Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak 3. Hastalığı ve hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak 4. Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak    Tüberküloz kontrol sistemleri kötüleşmiş / kaybolmuştur Kötü yönetilen / doğru yaklaşımların uygulanmadığı tüberküloz kontrol programları, hastalığın artışı yanında ilaca dirençli tüberkülozun artışına yol açmıştır HİV’in endemik olduğu yerlerde tüberküloz aşırı şekilde artmıştır Nüfus artışı tüberküloz olgularının sayılarında artışa yol açmıştır Gelişmiş ülkelerde göçlerle gelen tüberküloz olguları, bu ülkelerde önemli artış nedenidir. Tanı hedefi Balgam yayması pozitif tüberküloz hastalarının tamamını mümkün olan en kısa sürede saptamaktır. Bu amaçla şüphesi olan her hastaya 3 kez mikroskobik inceleme yapmak, tüberküloz şüphesi olan bakteriyolojisi menfi hastalarda ileri tetkikler yapmak; saptanan her tüberküloz hastasının temaslılarını erkenden muayene etmek gereklidir. Tedavi hedefi Standart tedavi rejimlerinin uygulanmasını sağlayarak, tanı konulan tüberküloz hastalarının tamamının tedavisini başarıyla tamamlamaktır; özellikle yayma pozitif akciğer TB hastalarının tamamında kür sağlamak önemlidir. Bu hedeflere ulaşmak için yapılması gereken ana faaliyetler:             BULAŞMA      Hava yolu ile bulaşır Hastanın yaşadığı iç mekanlar Hastanın ailesi, oda arkadaşları, evde, okulda veya işteki yakın temaslıları bulaşmanın en sık olduğu kişilerdir. Bazen ulaşım araçları ve sosyal mekanlarda da bulaşma olduğu gösterilmiştir. Açık havada bulaşma daha az bildirilmiştir, eğer temaslı hastaya çok yakınsa ve hasta fazla miktarda basil çıkarıyorsa bulaşma olabilir. Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tüberküloz hastalarına erken tanı koymak. Tüberküloz tanısını bakteriyolojik olarak koymak. Tanı konulan her hastanın bildirimini yapmak ve kaydını tutmak. Standart rejimle, yeterli süre ve düzenli tedavi yapmak. Doğrudan gözetimli tedaviyi standart hale getirmek. Saptanan her bir TB hastasının kür sağlanana kadar tedavisini izlemek. Tüberküloz ilaçlarını ücretsiz vermeyi sürdürmek; ilaç temininde sürekliliği sağlamak. Temaslılara, yeni enfekte olanlara ve hastalık gelişme riski yüksek olan diğer topluluk ve kişilere koruyucu ilaç tedavisi vermek. Bildirim, kayıt ve raporlama sisteminin standart olması; düzenli ve sürekli işletilmesi. Çocukluk çağında BCG aşısı yapmayı sürdürmek. Verem savaşında her düzeyde çalışan bütün personelin düzenli eğitiminin yapılması. Doktor ve diğer sağlık personelinin mezuniyet öncesi eğitim programlarında tüberkülozu ve tüberküloz kontrolünü yeterli düzeyde ele almak. Topluma yönelik eğitim ve bilinçlendirme (propaganda) çalışmaları yapmak.       2-5 µm uzunluğunda 0.2-0.3 µm kalınlığında Düz veya biraz eğri şekilde Tek veya birkaç tanesi bir arada Uniform veya düzensiz boyanır. Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyasıyla            boyanır, asit ve alkole dayanıklıdır, boyayı bırakmaz.  DAMLACIK ÇEKİRDEKLERİ İLE BULAŞMA DAMLACIK ÇEKİRDEKLERİ İLE BULAŞMA       Tüberkülozlu bir hastanın öksürme, hapşırma ve konuşması ile havaya bol miktarda basil yüklü damlacıklar atılmaktadır. Damlacıkların parçalanması ve içerdiği suyun buharlaşması ile damlacık çekirdekleri denilen daha küçük parçacıklar oluşmaktadır. Her bir damlacık çekirdeği 1-3 basil içermektedir. Damlacık çekirdekleri havada saatlerce kalabilmektedirler. Damlacık çekirdeklerinin çapı arttıkça yere çökme hızları artar. Aside ve alkole dayanıklı Sporsuz Pigmentsiz Hareketsiz Aerobik Mikroaerofilik (ortamda % 5-10 CO2 bulunması üremeyi hızlandırır) Optimal üreme derecesi 37ºC Niasin üretir Nitrat redüksiyonu + Tween hidroliz testi pozitiftir Katalaz aktivitesini 68ºC’de 20 dakikada kaybeder Ekzotoksini veya endotoksini yoktur     10 mikrondan daha küçük olanlar havada asılı kalabilir. 5 mikrondan daha büyük olanlar genellikle burunda tutulurlar. Damlacık çekirdeklerinin çapı ne kadar küçük olursa alveollere ulaştıktan sonra orada kalma şansları o derece azalır. Sonuç olarak hastalık etkeni olabilen damlacık çekirdeklerinin çapının 1-5 mikron arasındadır. Deri yoluyla direkt bulaşma az İnfekte yaralarla direkt kontaminasyon GİS bulaşma çok nadir İneklerde hastalığın eradike edilmesi sütün kaynatılarak/pastörize edilerek içilmesi Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Yayma (-) Akciğer Tüberkülozu Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu %50-60 Konuşma Öksürme Hapşırma ? Balgam yayma muayenesi Tüberkülozlu Hasta (Yayma pozitif) Sağlıklı Kişi Yayma (-) Akciğer Tüberkülozu Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu Rieder HL. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. IUATLD. First Ed.1999 s.22 19 20 Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu 21 Bulaştırıcı hastanın özellikleri ; Bulaştırıcı hastanın özellikleri ; %90* ?    Yayma (+) olgular en çok bulaştırıcı olan olgulardır. 1 mililitresinde 5000 basil yayma (+) 1 mililitresinde 10.000 basil yayma (+) artar ( % 95) Önlenebilir bulaş Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy. WHO/TB/98.258 22 Yayma (-) kültür (+) tüberküloz olguları da yayma (+) olgulara göre oldukça az olsa da bulaştırıcıdır. ADT bulaştırıcılıkları ?    Çok öksüren hastalar daha fazla bulaştırıcıdır. Larinks tüberkülozlu ve kaviteli akciğer tüberkülozlu olgular en fazla bulaştırıcıdır. Hastanın tedavi altında olması bulaştırıcılığı kısa sürede çok büyük oranda azaltabilmektedir. Temaslıya ait faktörler Hava sirkülasyonu ve havalandırma     Basiller havaya saçıldığında duyarlı kişilerin infekte olma olasılığını basillerin içinde bulunduğu havanın hacmi de etkiler. Damlacık çekirdekleri hızla odaya dağılıp hava akımının gittiği yerlere taşınıyorlarsa bulaşma riski çok azalır. Tüberküloz havayolu ile bulaşan diğer hastalıklar gibi kolaylıkla bulaşmamaktadır. Hava kapalı bir alanda sirküle ediyorsa, bulaştırıcı damlacık çekirdekleri uzun süre odada canlı olarak kalıp bulaşma riskini artırmaktadırlar.               Temaslının BCG aşısı olması Önceden tüberküloz veya atipik tüberküloz enfeksiyonu geçirmiş olması Tüberkülozla enfekte olma riskini azaltır.       Damlacık çekirdeklerini yok etmeyi sağlayan mühendislik uygulamalarıdır. Dilüsyon, filtrasyon ve basillerin direkt olarak öldürülmesini içerir. Negatif basınçlı mekanik havalandırma sistemleri etkili fakat pahalı yöntemlerdir. Oda içi havanın filtrasyonu etkili ve basınçlı havalandırma sisteminden daha ucuz bir yöntemdir. Ultraviyole lambası ile basillerin öldürülmesi de diğer bir yöntemdir. Ucuz olması nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. En basit ve oldukça etkili yol pencerelerin sık sık açılarak hasta odalarının havalandırılmasıdır. Tüberkülozda bulaşmayı azaltan önlemler 3 kategoride ele alınmaktadır: 1) Kaynak olguya etki 2) İletimin azaltılması 3) Temaslıların korunması Temaslıların korunması İletimin azaltılması  En faydalı önlemler kaynak olgu üzerine etki ederek havaya basil saçılmasını azaltan önlemlerdir. Basil çıkaran olguların erken tanınması, izole edilmeleri ve hemen tedavi alınmaları gerekmektedir. En tehlikeli olgular tespit edilemeyen olgulardır. Hastalıklarını bilmedikleri ve tedavi olmadıkları için bulaştırmaya devam ederler. Dispanserlerde ve hastanelerde haftanın her günü balgam direkt yaymasının yapılabilir olması ve aynı gün sonuç verilmesi ve temaslıların taranması bulaşmanın önlenmesi açısından çok önemlidir. Hastaların öksürürken ağızlarını kapatmaları veya cerrahi maske takmaları sağlanmalıdır. Vücut direncini düşüren olaylar Tüberkülozla enfekte olma riskini artırmaktadır. Kaynak olguya etki  Diyabet HİV Alkolizm Silikozis Kortikosteroid kullanımı Malignite Tüberkülozda Bulaşmanın Önlenmesi    Cerrahi maskeler gerek 5 mikrondan küçük partikülleri geçirdikleri, gerekse inspirasyon esnasındaki kaçaklar ve yan akımlar nedeni ile koruyucu değildir. HEPA filtreli maskeler koruyuculuk açısından çok yüksektir, fakat pahalıdır. BCG aşısı uygulaması PRİMER TÜBERKÜLOZ ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU    Tüberküloz hücre içi bir enfeksiyondur. Alveollere ulaşan mikobakterileri alveol makrofajlar fagosite eder. Ya mikobakteriler ölür. Yada makrofajların sitoplazmasındaki fagozomlarda çoğalmaya devam eder (mikobakteri sayı/virulansı h) Alveol Makrofaj Tüberküloz Basili Alveol Duvarı Alveoler Lümen Makrofajların parçalanması ile basiller alveoler alana yayılırlar Yeni makrofajlar basilleri fagosite eder ve basiller bu makrofajlar içinde çoğalmaya devam eder. Alveoler Lümen Kapiller PRİMER TÜBERKÜLOZ ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU Alveol Makrofaj İçinde Basiller Çoğalır Tüberküloz Basilini Fagosite Etmiş Bir Alveol Makrofaj    Lezyon yerine toplanan makrofaj ve lenfositlerle bu erken safhada gelişen enflamasyon bölgesine primer (ghon) odak (tüberkül) denir. Mikobakteriler, makrofajlarla bölgesel lenfatik yayılımla hiler ve mediyasten LN taşınırlar. Lenf bezlerinde benzer reaksiyonları yaparak lenfadenit oluşturur. Primer odak (GHON ODAĞI) ve bölgesel lenfadenite primer kompleks (RANKE KOMPLEKSİ) denir. Çocuklarda görülen ve genellikle kendiliğinden düzelen Primer TBC (Ghon Kompleksi) http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORI AL/MTB/MTB.html  PRİMER TÜBERKÜLOZ PRİMER TÜBERKÜLOZ ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU    Mikobakterilerin çoğalmaları 2 immünolojik mekanizma ile durdurulur. T helper (CD4+) lenfositlerden salınan bazı lenfokinler hem makrofajları aktive eder hem de hafıza T lenfositlerinin oluşmasını sağlarlar. Mikobakterilere karşı hücresel immünite gelişmiş olur ve olay sınırlanır. Geçikmiş tip aşırı duyarlılık basillerle birlikte etraf dokularda da kazeöz nekroza, kaviteleşmeye yol açan bir reaksiyon olarak ortaya çıkar.     PRİMER TÜBERKÜLOZ    Gecikmiş tip aşırı duyarlılık Nekroz, kaviteleşme Kazeöz nekroz alanlarında artış ve erime enfekte kişilerin % 5’inde enfeksiyondan hemen sonra meydana gelir, bu tabloya primer tüberküloz denir. PRİMER TÜBERKÜLOZ ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU Primer odakta kazeifikasyon nekrozu genellikle hiçbir klinik belirti vermeksizin kalsifikasyonla iyileşir. Bu lezyonlardaki tüberküloz basilleri makrofajlar içerisinde dormant (canlı, uyur) halde kalır. 6-8 haftada gelişen bu bağışıklıkla kişinin TCT’i pozitifleşir. Enfeksiyon bu dönem ile sınırlı kalırsa primer enfeksiyon evresi tamamlanmış olur. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZU       POST-PRİMER TÜBERKÜLOZ PRİMER TÜBERKÜLOZ (REAKTİVASYON TÜBERKÜLOZU ) (ERİŞKİN TÜBERKÜLOZU )     Primer odağın erimesi-kaviteleşmesi, basillerin akciğer sahalarına yayılması veya hematojen yolla yayılım sonucu menenjit ve milier tüberküloz gibi ağır formlar oluşur (% 0.5-3). Erken çocukluk çağında geçirilen primer tüberkülozda plörezi (plevra sıvısı) komplikasyonu azdır. Genç yaşlarda geçirilen primer tüberkülozda sıklıkla plevra sıvısı oluşur. Bu LN vena kava superior yoluyla kan dolaşıma geçerek hematojen yayılımla diğer organlara ve akciğerlere ulaşılırlar (Lenfo-hematojen yayılım). Akciğerin üst zonları Böbrek Uzun kemiklerin epifizi Beyin korteksi Periferik lenf bezlerine yerleşerek üremelerini sürdürür ve küçük granülomlar gelişir.    Enfekte kişilerin %95’inde ise olay sessiz olarak kalır ve yaklaşık bunların da % 5’inde yaşamlarının herhangi bir döneminde vücut direncinin kırılmasıyla ilk lezyon yerinde veya basillerin lenfo-hematojen yolla yayıldıkları herhangi bir organdaki odaklarda dorman basillerin yeniden aktivasyonu ve çoğalması ile oluşan kavitasyonla seyreden hastalığa ise postprimer tüberküloz-reaktivasyon tüberkülozu denir. Bu dönemde hastalık bronkojen yayılım ve kaviteleşme ile karakterizedir. Lenf bezi tutulumu olmaz ve genellikle lenfo-hematojen yayılım görülmez. Kavite oluşumu: Doku yıkımı ve basillerin kazeöz lezyonlar içinde çoğalarak, diğer odaklara ve organizma dışına ulaşması Erişkin yaşta görülen tbc: Akciğerin üst zonda kavite ve çevresinde lezyon (REAKTİVASYON TÜBERKÜLOZU )         Postprimer tüberküloz iki yolla oluşabilmektedir. Endojen reaktivasyon veya eksojen reenfeksiyon. Her iki durumdaki klinik tablo birbiri ile aynıdır. Endojen reaktivasyon daha fazla görülmektedir. YER h ülkelerde eksojen reenfeksiyon…. özellikle bağışıklık sistemi zayıflamış kişilerde YER i ülkelerde endojen reaktivasyon Reaktivasyon…primer enfeksiyon ilk 2 yıl sonra (genellikle)… yıllar sonra da olabilir. Reaktivasyon bağışıklık sistemini bozan hastalıklar h (Diyabet, silikozis, uzun süreli steroid kullanımı, kanserler…) Primer TB  Post-primer TB (%5-10 /hayat boyunca ) (HİV %5-10/yıl) Post-Primer (Erişkin) Tbc TÜBERKÜLOZDA İMMÜNOLOJİ pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html POST-PRİMER TÜBERKÜLOZ     ÖZET Hücresel immün yanıt TH1 hücreleri IL-2, IL-3, γ-interferon İnterlökin 1,6,8, TNF-α TH2 hücreleri IL-4, IL-5 Akciğer Dışı Tüberküloz (Ekstra-Pulmoner Tüberküloz) 1 Enfeksiyöz hasta 20 Enfekte birey %10’unda ilk 2 yıl içinde  2 Hasta     Yayma(+) Akciğer tbc. TCT +   Tüberküloz hastalığı primer veya çocuk tüberkülozu ve postprimer veya erişkin tüberkülozu diye ikiye ayrılabilir. Daha önce tüberküloz basili ile karşılaşmamış kişilerin basille ilk kez karşılaştıklarında oluşan immünolojik olayların tümüne primer tüberküloz enfeksiyonu, Primer tüberküloz enfeksiyonunu takiben sıklıkla ilk 2 yıl içinde ortaya çıkan hastalığa primer tüberküloz hastalığı; Erişkin çağda görülen endojen reaktivasyonla gelişen daha çok basil pozitifliği ile kendini gösteren olgulara da erişkin tipi (post-primer) tüberküloz denir        AC TBC %85 AC DIŞI TBC %15 Lenf bezleri Plevra Menenjit Kemik-eklem Genito-üriner Gastrointestinal Periton Milyer Tüberküloz Menenjit Milyer Tüberküloz          Primer tüberkülozun en erken komplikasyonudur. Basillerin hematojen yolla yayılması sonucu 2 mm çapında darı tanesi görünümde nodüller oluşur. Daha çok immun bozukluğu olanlar, virülansı yüksek basille enfekte olan özellikle 0-3 yaş grubundaki çocuklarda görülür. Özellikle KC ve dalak başta olmak üzere tüm organlara yayılır. Milyer yayılım odaklarındaki tüberküloz granülasyon dokusunda kazeifikasyon nekrozu bulunmaz. Hastalık akut veya subakut ateşle başlar. İştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik tabloya eklenir. Hepatosplenomegali, lenfadenopati, ense sertliği bulunur. Koroidal tüberküller %90 oranında saptanır.     Tüberküloz Menenjit          Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık Baş ağrısı, ense sertliği Ateş, diplopi, konfüzyon, koma Nistagmus, oftalmopleji, babinski pozitifliği Lumbar Ponksiyonda hücre sayısı artar Lenfositten zengin hücre dağılımı Glikoz miktarı serumdan düşüktür %30 BOS kültüründe üreme olur BOS’ta tüberkülostearik asit artar Tüberküloz Plörezi         Genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde primer infeksiyonu takiben basilin plevraya yayılması ile gelişir. AC tüberkülozunun plevraya açılmasıyla da gelişebilir. Bazen kavitenin plevra boşluğuna açılmasıyla pürülan sıvı (ampiyem) oluşabilir. Plevra sıvısı eksuda niteliğindedir. Lenfositten zengin hücre dağılımı görülür. Plevra sıvı ADA düzeyi yüksektir Sıklıkla tek taraflıdır. Yan ağrısı, hafif ateş,öksürük, nefes darlığı olabilir. Primer tüberkülozun komplikasyonu olarak hematojen yayılıma bağlı ortaya çıkar. Çocuklarda ve gençlerde sık görülür. Lenfohematojen yayılım sırasında basiller serebral kortekste de yerleşir (Rich odağı). Buradan menikslere uzanıp subaraknoid alanı infekte eder veya kazeöz odak BOS’a açılır. Tüberküloz Plörezi     Plevra sıvı direkt mikroskopik incelemesi veya kültürde üremesi yüksek oranda değildir. Tanıda plevra biyopsisi ile alınan plevra örneğinin patolojik incelenmesi önemlidir. Eğer doku örneği kültüre ekilirse tanı olasılığı artar. Hastaların 1/3’ünde ppd negatiftir. Tüberküloz hastalığı için riski artıran faktörler Tüberküloz Lenfadenit     Direkt veya hematojen yayılımla gelişir. Daha çok servikal bölgede, daha seyrek olarak aksiller ve inguinal lenf bezlerinde görülür. Bazen deri yüzeyine açılan abse oluşumu vardır. Sıcaklık ve hassasiyet olmadığı için soğuk abse olarak tanımlanır. Lenf bezi aspirasyon sıvısının kültürü ve lenf bezi biyopsisi ile tanı konulur.           ANAMMEZ ANAMMEZ Akciğerle ilgili bulgular     Genellikle sinsidir Öksürük, balgam, hemoptizi: Üç hafta süren her öksürükte tüberkülozdan şüphelenilmelidir. Öksürük, çoğu zaman balgamla birlikte görülür; bazen kanlı olabilir. Göğüs ağrısı, sırt ağrısı, yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağrı olur. Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür. Anamnez Genel bulgular     Halsizlik, çabuk yorulma, kuvvetsizlik iştahsızlık, zayıflama Çocuklarda kilo almada duraklama, ateş, gece terlemesi gibi bulgular. Genel olarak ateş intermittandır; sabahları yoktur, öğleden sonra ürpererek yükselir, gece terleyerek düşer. Diğer organ tüberkülozlarında bulgular, tutulan organa göre değişir. Böbrek tüberkülozunda idrarda kan, omurga tüberkülozunda sırt ağrısı, larinks tutulumunda ses kısıklığı görülür. Diyabetus Mellitus Steroid kullanımı (prednizon >15 mg/gün (2-4 hafta)) Lenfoma,lösemi Maligniteler Kronik böbrek yetersizliği Silikozis Mide rezeksiyonu Barsak rezeksiyonu Kronik malabsorbsiyon sendromları HİV pozitifliği    Tüberküloz hastalığı düşünülen veya saptanan kişilerde önceden bu hastalığı geçirip geçirmediği, birlikte oturduğu veya yakın teması olan kişiler arasında tüberküloz geçiren birisinin olup olmadığı sorulmalıdır. Hasta eskiden geçirdiği hastalıkların tanısını tam olarak bilemeyebilir. Bu durumlarda hangi hastanelerde ne kadar süre yattığı, kullandığı ilaçlar, dozları, süreleri, ne ölçüde düzenli ilaç kullanılıp kullanılmadığı hasta yakınlarından ve kayıtlardan da yararlanılarak tam olarak öğrenilmelidir. Fizik Muayene       Akciğer tüberkülozlu hastaların büyük bir kısmında fizik muayene normal bulunsa da hastalığın ayırıcı tanısını, gidişini ve tedavisini etkileyebilecek diğer sorunlarının saptanması açısından tam bir fizik muayene gereklidir. Akciğer üst alanlarında öksürük sonrası ince rallerin duyulması önemli bir bulgudur, bazen duyulur. Lokalize raller duyulur. Konsolidasyon varlığında bronşiyal ses duyulabilir. Plevra sıvısı ya da plevra kalınlaşması bulguları olabilir. Özellikle primer tüberküloz olgularında eritema nodozum ve konjoktivit gibi bulgular da saptanabilir. Tüberkülin Cilt Testi (TCT)     Tüberkülin maddesi sıvı besiyerlerinde üretilen m. tuberculosis basillerinin çöktürülmesi ile elde edilir. Tüberküloz basilinin hücre duvarındaki proteinlerini içerir. TCT’lerinde tüberkülinin saflaştırılmış protein türevi (pürifiye protein derivesi) (ppd) kullanılmaktadır. 0.1 ml solüsyon 5 TÜ (Tüberkülin Ünitesi) dozunda Laboratuvar Tüberkülin Cilt Testi (TCT)     Spesifik bir laboratuvar testi yok Normokrom normositik anemi Eritrosit sedimentasyon hızı düzeyleri artabilir.   Tüberkülin Cilt Testi (TCT)     Mantoux metodu İnsulin enjektörü Deri içine enjeksiyon yapılır. Enjeksiyon yerinde 6-10 mm çapında bir kabarcık gözlenmesi testin doğru uygulandığını belirtir.    72 saat sonra değerlendirilmelidir. Enjeksiyon yerinde oluşan eritem değil endürasyon dikkate alınır. Endürasyonun çapı palpasyon yöntemiyle belirlenir ve mm olarak ifade edilir. TCT m. tuberculosis ile oluşan enfeksiyonun varlığını göstermekte kullanılan yöntemdir. BCG aşısı yolu ile basille karşılaşan kişilerde gelişen geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonu da testi pozitifleştirir Pozitif cilt testi immüniteyi göstermediği gibi hastalığın varlığını veya yokluğunu da ortaya koymaz, sadece o kişinin tüberküloz basil antijeni ile daha önce karşılaştığını belirtir. Tüberkülin Cilt Testi (TCT)             TCT ülkemiz gibi enfeksiyonun yaygın olduğu ve zorunlu BCG aşısı uygulanan yerlerde erişkinlerde tanıya çok katkı sağlamaz. Toplumda zaten TCT pozitifliği yaygındır. TCT pozitifliklerinin bir kısmı da BCG’ye bağlıdır. TCT pozitifliğinde, kişinin bu enfeksiyonu ne zaman kazandığını da ayırt etmek mümkün değildir. Çocukluk çağında tanı için daha değerli bir araçtır. 6 yaşından küçük çocuklarda TCT pozitifliği koruyucu tedaviye başlamak için yeterlidir. Çocuklarda bir çok zaman tüberküloz tanısı; temas öyküsü, klinik ve TCT pozitifliğine dayandırılmak durumundadır. 15 yaşından küçük tüberküloz şüpheli çocuklara mutlaka TCT yapılmalıdır. Genel olarak aktif tüberkülozlu hastaların % 10-20’sinde TCT negatif olabilir. Ağır tüberkülozlu hastalarda TCT pozitifliği azalabilir Milyer tüberkülozda TCT % 50 oranında negatiftir. Tüberküloz plörezide TCT pozitiflik oranı azalmıştır. Epidemiyolojik incelemelerde kullanılır Türkiye’de Tüberküloz Enfeksiyonu Nasıl Anlaşılır? Tüberkülin Cilt Testi (TCT) BCG aşısı BCG aşısı olanlarda yapılmamışlarda TCT: TCT: 15 mm ve üstü 10 mm ve üstü Bağışıklığı baskılanmışlarda TCT: 5 mm ve üstü Enfeksiyon tanısında kullanılan yeni testlerle (interferon gama testleri ile) saptananlar TCT: tüberkülin cilt testi RADYOLOJİ   Akciğer tüberkülozunda akciğer filmi hemen daima bulgu verir. Endobronşiyal tüberküloz ve HIV pozitifliği ile birlikte olan tüberkülozda film normal görülebilir. Yeni enfeksiyona bağlı gelişen “primer tüberküloz”da genellikle orta ya da alt zonlarda infiltrasyon olur; birlikte aynı taraf hilus lenf bezleri büyür. PRİMER KOMPLEKS TCT yanlış negatif olabileceği durumlar a)Test yapılan kişiye ait faktörler : İnfeksiyonlar; Kızamık, kızamıkçık, kabakulak, su çiçeği, HİV, boğmaca, tifo, brusella, ağır tüberküloz.. Canlı virus aşıları; Çocuk felci, kızamık, kabakulak. Metabolik Hastalıklar; Kronik böbrek hastalığı Beslenme bozuklukları Lenfoid sistem hastalıkları; Lenfomalar, lösemi Sarkoidoz. İlaçlar; Kortikosteroidler, immünsüpresif ilaçlar Yaş: Yenidoğanlar, ileri yaşlılar Stres: Cerrahi, yanıklar TB enfeksiyonunun çok yeni geçirilmiş olması b) Kullanılan tüberkülin maddesine ait faktörler Işık ve ısıya maruz kalma, kontaminasyon c) Uygulamaya ait faktöerler Deri altına injeksiyon, az miktarda injeksiyon d) Test sonucunun okunmasına ait faktörler Lenfadenopati (LAP) Sağ paratrakeal genişleme Sol üst ve orta zonda konsolide alan ve sol hiler LAP Sağ hiler LAP ve sağ orta zonda infiltrasyon Büyüyen lenf bezleri bası yaparak atelektazi yapabilir. Sağ üst zonda konsolide alan ve sağ hiler LAP RADYOLOJİ Plevra sıvısı gelişebilir Konsolidasyon görülebilir.       Hastalık ilerlerse, tüberküloz diğer akciğer bölgelerine havayolu (bronşlar) ile yayılıp yamalı pnömoni görünümü yapabilir: düzensiz kenarlı, yuvarlak gölgeler oluşur, buna alveoler ya da asiner patern denilir. Hiluslar normal mı? “Erişkin tipi akciğer tüberkülozu”nda üst loblarda infiltrasyonlar, kaviteler ve fibrozis görülebilir. Tek ya da iki taraflı olabilir. En çok üst lobların apikal, posterior ve alt lobların superior segmentleri tutulur. Alt lop superior segment tutulumları arka-ön filmlerde hilus düzeyinde görülebilir; yan film çekilmelidir. Kavite duvarları orta derecede kalındır. RADYOLOJİ    Yıkım ve fibrozise bağlı hacim kaybı sıktır. Parankimden bir damar ya da lenfatik duvarını delip geçen lezyon, basilin kanla yayılmasına ve akciğer filminde milier görünüme neden olur. Akciğer filminde milier görünüm, akciğer alanlarında düzenli dağılmış 1 mm boyutlarında küçük nodüllerden oluşur. Bazen başlangıçta olmayan nodüller birkaç haftada çıkabilir. Ampiyem olabilir Sağ üst zonda linear opasite Apikal plevral kalınlaşma Sağ hemitoraksta hacim kaybı Sağ hiler ve diyafram yükselmiş (eski tb hastası (Balgam ARB ve kültürleri:( -) Bronşektazi RADYOLOJİ       Atipik bulgular olabilir: Alt lob tutulumları Kitle lezyonları Mediyastende büyümüş lenf bezleri Pnömotoraks olabilir. Bu atipik bulgular genellikle diyabet, böbrek yetmezliği ve HİV pozitifliği gibi bağışıklık bozukluğu olan hastalarda görülür. Bilateral diffüz opasiteler (HİV) Tüberkülom RADYOLOJİ        Bilateral büyük paratrakeal adenopati(HİV) Akciğer radyolojisinde, lezyonlar tüberkülozu düşündürebilir; fakat tüberkülozda görülen lezyonlar başka bir çok hastalıkta da vardır. Hastada tüberküloz hastalığı olup olmadığına radyoloji ile kesin karar verilemez ve yalnız radyoloji ile tüberküloz tanısı konulamaz. Radyolojik bulgularla şu değerlendirmelerin yapılması uygundur: Normal, anormal: anormal ise kavite var/yok, infiltrasyon var/yok lezyonlarda önceki filmlere göre artma var, azalma var, değişme yok kararları verilebilir . Akciğer filminde lokal bir kitle ya da nodüler opasite, geçirilmiş tüberküloza bağlanmamalı, gerekli görüldüğünde ileri incelemeler yapılmalıdır. Tüberküloz tanısında bakteriyoloji       Tüberküloz hastalığının kesin tanısı hastadan alınan örneklerde tüberküloz basilinin gösterilmesi ile konur. Akciğer tüberkülozu düşünülen olgularda incelenmesi gereken ilk örnek balgamdır. Üç gün arka arkaya sabah balgamlarının incelenmesi en iyi yoldur. Balgam çıkaramayan olgularda hipertonik tuzlu su çözeltilerinin inhalasyonu ile balgam çıkartılabilir (indukte balgam). Balgam çıkartamayan olgularda (özellikle çocuklarda) diğer bir yöntem nazogastrik aspirasyondur. Fiberoptik bronkoskopi ile yapılan bronş lavajı veya bronkoalveoler lavaj (BAL) ve biyopsi de gerekli olgularda tanıya katkıda bulunur. Mikroskopik İnceleme       Balgamın boyanması Yayma preperatların direkt incelemesinde en sık kullanılan boyama yöntemleri Erlich Ziehl- Neelsen’dir. Balgam yaymasında aside rezistan basilin (ARB) bulunması örnekte mikobakterinin varlığını gösteren ilk bulgudur. Balgamda ARB’ in pozitif olması için örneğin 1 ml’ sinde 5-10 bin basil bulunması gereklidir. Bir akciğer tübekülozu olgusundaki 2 cm çapında bir kavite yaklaşık 200.000.000 basil içermektedir. Teksif (yoğunlaştırma) olanağının olduğu yerlerde mikroskopik incelemenin bundan sonra yapılması yöntemin duyarlılığını artmasında rol oynar. Balgam mikroskopisi pozitif olgular asıl bulaştırıcı olgular olduğu için tüberküloz kontrolünün ana hedefleridirler. Balgam Yayması Erlich Ziehl Nielsen boyası Mikroskopik İnceleme ARB (Aside Rezistan Basil) Mikroskopla balgam incelemesi Kültürde Üreme Lövenstein Jensen Besiyeri Basiller auromine ile boyanıp flöresan mikroskopta sarı renkte görülürler.        Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojiktir. ARB pozitifliği veya kültürde üreme Tüberkülozdan şüphelenilen hastalardan usulüne uygun üç balgam örneği alınır. Balgam çıkaramayan hastalarda balgam indüksiyonu yapılmalıdır; açlık mide suyu ve bronkoskopik lavaj sıvısı da bu amaçla kullanılabilir   Tüberküloz tanısında kullanılan diğer yöntemler BAKTERİYOLOJİ  Kültür için en sık kullanılan besiyerleri Löwenstein-Jensen ve Middlebrook 7H10, 7H11, 7H12 gibi besiyerleridir. Bu besiyerlerinde üreme 3 hafta içinde olur fakat sonuç verebilmek için 6-8 hafta beklenilmelidir. Daha hızlı tanı için işaretlenmiş C14 içeren besiyerleri kullanılarak çoğalan basillerin ürettiği CO2 gazının ölçümüne dayanan radyometrik yöntem (BACTEC) geliştirilmiştir. Bu yöntemle tanı süresi 14 günden daha kısa süreye inebilmektedir. Tanı     Alınan klinik örnekteki tek bir basilin DNA’sının saptanmasına dayanan PCR (polimeraz chain reaksiyon) yöntemi kullanılabilir. Sık olarak yalancı pozitif sonuçlara yol açmaktadır. Aktif olguları ile inaktif olguları ayırt edememektedirler. Bu yöntemlerin kullanımı ABD gibi tüberküloz dışı mikobaktarilerin yaygın olduğu koşullarda ARB (+) örneklerin sadece m. tuberkulozis ya da atipik mikobakterilere bağlı olduğunun ayırt edilmesinde rutin olarak önerilmektedir. Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojik olarak konur. Hastanın değerlendirilmesinde kapsamlı bir tıbbi yaklaşım gerekir: hastanın öyküsü (anamnezi), fizik bulguları, akciğer filmi, tüberkülin cilt testi ile hastalıktan şüphelenilir ve bakteriyolojik ya da patolojik inceleme ile tanı kesinleştirilir. Yeni Testler  Interferon gamma (IFN-γ) testleri PATOLOJİ Bazen kesin biyopsinin incelemesi ile tanı konulur. Akciğer tüberkülozu  Akciğer parankimini tutan tüberküloz için kullanılır.  Akciğer parankiminde tutulma yoksa, plevra efüzyonu ya da toraks içinde (hilusta, mediastende) lenf bezi büyümesi ile olan tüberküloz, akciğer dışı tüberküloz kabul edilir. Akciğer dışı tüberküloz  Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilebilen ya da tüberkülozla uyumlu histopatolojik ve klinik bulgusu olan hastalar. OLGU TANIMLARI     Tüberküloz tanısı konulan hastada tedavi rejiminin belirlenmesinde olgu tanımları kullanılır. Önceden TB tedavisi görüp görmediği; Hastalığın tuttuğu organ/organlar ve Bakteriyolojik durum. Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar bulgularına ek olarak hastanın önceki tedavi kayıtlarının ve belgelerinin de incelenmesi gereklidir. Kazeifikasyon nekrozu içeren granülomatöz iltihap Yayma pozitif akciğer tüberkülozu  En az iki balgam örneğinde yayma ile aside rezistan basil (ARB) gösterilen hastalar ya da  Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve radyolojik bulguları akciğer tüberkülozu ile uyumlu olan ve bir doktor tarafından, tüberküloz tedavisi kararı verilen hastalar ya da  Balgam yaymasında bir kez ARB pozitif bulunan ve kültürü de pozitif gelen hastalar. Tüberkülozda Olgu Tanımları ÖNCEKİ TEDAVİ ÖYKÜSÜ   Yayma negatif akciğer tüberkülozu  İki hafta ara ile balgam örnekleri alınan ve her seferinde yayma negatif olan, fakat radyolojik olarak tüberküloz ile uyumlu lezyonları olan ve en az bir hafta geniş spektrumlu antibiyotik kullanılmasına rağmen klinik yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı olanakları olan bir hastanede tüberküloz tedavisine karar verilen hastalar.  Balgam yaymaları negatif olan fakat kültürde üreme olan hastalar.   Yeni olgu Nüks olgu (relaps) Tedavi başarısızlığı (treatment failure) Tedaviyi terk (treatment interrruption) Tüberkülozda Olgu Tanımları E S K İ O L G U     Daha önce Yeni olgu tüberküloz Nüks olgu (relaps) tedavisi almamış ya da Tedavi başarısızlığı 1(treatment failure) aydan daha az süre tedavi almış hastalardır Tedaviyi terk (treatment interrruption) Tüberkülozda Olgu Tanımları Tüberkülozda Olgu Tanımları Daha önce tüberküloz tedavisi almış ( en az 1 ay tedavi= eski olgu)     Yeni olgu Nüks olgu (relaps) Tedavi başarısızlığı (treatment failure) Tedaviyi terk (treatment interrruption) E S K İ O L G U   Tüberkülozda Olgu Tanımları Yeni olgu Daha önce Nüks olgu (relaps) tüberküloz tanısı konup Tedavi başarısızlığı (treatment failure) tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada Tedaviyi terk (treatment interrruption) yeniden tüberküloz tanısı           Tüberkülozda Olgu Tanımları   Yeni olgu Nüks olgu (relaps) Tedavi başarısızlığı (treatment failure) Tedaviyi terk (treatment interrruption) Tüberküloz tedavisinin 5. ay ya da daha sonraki aylarda alınan balgam örneklerinde halen yayma pozitifliği kültürde üremenin olduğu hastalardır. konulmasıdır Tüberkülozda Olgu Tanımları Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır.      Yeni olgu Nüks olgu (relaps) Tedavi başarısızlığı (treatment failure) Tedaviyi terk (treatment interrruption)  Tedaviye 2 ay ve daha uzun süre ara verip basil pozitif olarak yeniden başvuran hastalardır    Nüks olgu Tedavi başarısızlığı Tedaviyi terk E S K İ O L G U YENİ TEDAVİ ARB (+) K R O N İ K O L G U    Tüm sağlık kuruluşlarında, üniversitelerde ve özel hastanelerde tespit edilen tüberküloz olguları ve tüberkülozdan şüphelenilen olgular yatış gerekiyorsa yatırılır, taburculuğunda VSD’ne sevk edilir; yatış gerekmiyorsa hastanın oturduğu bölgeden sorumlu VSD’ne sevk edilir. Hastanın ve temaslılarının takip ve kontrolü, verem savaş dispanserlerinde ücretsiz olarak yapılır. İlaçları dispanserden ücretsiz verilir. Sosyal güvencesi olan hastaların karnelerine ilaç yazmak yerine VSD’lerine sevkleri gereklidir. TEMASLILARIN KONTROLÜ      Temaslı muayenesinin amacı, kaynak olguyu bulmak ve/veya hastanın bulaştırdığı kişileri saptamaktır. Bu muayenede, enfekte olanlar, yeni hastalananlar saptanır. Çocuk hastalarda yapılan temaslı muayenesi genellikle kaynak olguyu bulmaya yöneliktir. Kaynak olgu: Aktif, bulaştırıcı TB hastasıdır, başkalarına hastalığı bulaştırabilir. Saptanan ilk kaynak olguya indeks olgu da denilmektedir. Temaslı: Temaslılar, aktif tüberkülozlu bir hasta tarafından enfekte edilmeleri olası kişilerdir. TEMASLILARIN KONTROLÜ    Ev içi yakın temaslılar, bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayanlardır; bunlar hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir. Ev dışı yakın temaslılar ise, kaynak olgu ile düzenli bir şekilde, uzun süreli aynı havayı paylaşan kişilerdir: yakın arkadaş gibi. Tüberküloz tanısı konulan hastaların temaslıları verem savaşı dispanserince taranır. TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN İLKELERİ    En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi seçilmelidir. Kombine ilaç kullanılmalıdır (basillerin duyarlı olduğu ilaçlar). İlaçlar düzenli kullanılmalıdır. İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır.            TEMASLILARIN KONTROLÜ    Tüberküloz tedavisinde en önemli faktör ilaçlardır. Dinlenme, beslenme ve iklim gibi faktörlerin etkileri önemsizdir Tedavinin başlangıcında basil sayısı en yüksek düzeyde olduğundan dirençli mutant suşların ortaya çıkma olasılığı en yüksektir. Ülkemizde olduğu gibi İzoniyazid direncinin %4’ten yüksek olduğu yerlerde başlangıç döneminde dört ilaç kullanılmalıdır. İdame döneminde en az iki ilaç kullanılmalıdır.   Temaslılar, hasta tanı aldıktan sonraki en kısa sürede (bir hafta içinde) verem hastalığı yönünden kontrolden geçirilir, ikinci ve üçüncü muayeneler iki-üç ay aralarla yapılır. Kontrollerde temaslı kişi eğitilir. İlk muayenede temaslının öyküsü alınır, Fizik muayenesi yapılır, Akciğer filmi çekilir. Öksürüğü ya da başka semptomları olanlar ve/veya filminde patolojik görüntü bulunanların en az üç kez balgam yayması ve kültürü yapılır. Tüm temaslılara TCT yapılır. Temaslıda tüberküloz hastalığı saptanırsa tedaviye alınır. Temaslıda tüberküloz hastalığı saptanmazsa koruyucu tedavi verilir ya da izlenir. Bu tedavide ilaçların düzenli olarak ve yeterli süre kullanılması çok büyük önem taşımaktadır; aksi halde, ilaç direnci ve tedavi başarısızlığı ortaya çıkmaktadır. Tüberküloz ilaçları, basilleri hızla öldürür (erken bakterisidal aktivite), ilaç direnci gelişimini önler (direnç gelişimini önleyici aktivite) ve hastanın vücudundaki basilleri sterilize eder (sterilize edici aktivite). Sonuçta hastada kür sağlanır ve nüks etme olasılığı son derece düşüktür. İzoniyazid       Çoğalan basillere bakterisidal etkilidir. Tablet 100 mg ve 300 mg. Günlük doz 5 mg/kg Erişkin günlük ortalama ve maksimum doz 300mg Yiyeceklerle emilimi azaldığından yemekten önce alınmalıdır. Diğer tüberküloz ilaçları ile birlikte verilir. İzoniyazid Yan etkileri:  Hepatit  Periferik nöropati  Ruhsal durum bozukluğu  Sistemik lupus eritematozus (SLE)  Cilt döküntüleri Kontrendikasyonları:  Karaciğer fonksiyon bozukluğu  Aşırı duyarlılık Rifampisin Rifampisin        Nükleik asit (RNA) sentezini inhibe eder. Sterilize edici etkisi en kuvvetli ilaçtır. Bakterisidal etkisi de güçlüdür. Kapsül 150 mg, kapsül 300 mg, süspansiyon 100 mg/5ml Günlük: 10 mg/kg Erişkin ortalama ve maksimum doz 600 mg Aç karna verilir. Yan etkileri:  İdrar, gaita, balgam, ter, gözyaşı kırmızı-turuncu renk alır  Gastrointestinal rahatsızlık  Hepatit  Grip sendromu Kontrendikasyonları:  Hemolitik anemi  Aşırı duyarlılık reaksiyonları, şok  Akut böbrek yetmezliği  Trombositopeni, trombositik purpura İlaç etkileşimleri    INHFenitoin, karbamazepin, disülfiram metabolizmasını inhibe ederek onların etkisini artırabilir. Fenitoin de izoniyazidin serum düzeyini artırır. Kronik alkolizm, diyabet, gebelik, adölesan dönem, ileri yaş, üremi, kanser, malnütrisyon, HİV, epilepsi’de günde 10 mg dozda piridoksin (vitamin B6) önerilir. Rifampisin İlaç etkileşimleri:  Karaciğerden metabolize olan ilaçların atılımını hızlandırabilir. Kortikosteroid, opiyatlar, oral antidiyabetikler, makrolid, antikonvülsanlar, ketokonazol, flukonazol, siklosporin, proteaz inhibitörleri, dijital, antiaritmikler, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokörleri ve benzodiyazepinler.  Östrojen metabolizmasını hızlandırarak oral kontraseptiflerin etkisini azaltabilir.  Rifampisinin antiretroviral ilaçlarla ciddi etkileşimi vardır. Pirazinamid / Morfozinamid  Özellikle asit ortamlarda etkilidir. Tablet 500 mg. Günlük 30 mg/kg  Morfozinamid dozu, pirazinamidin 1.5-2 katıdır.    Yiyeceklerle emilimi azaldığından yemekten yarım saat önce alınmalıdır. Streptomisin Yan etkileri:  Vestibüler, işitme ile ilgili bozukluklar  Elektrolit ve tuz dengesizliği  Nefrotoksisite  Ateş  Döküntü  Aşırı duyarlılık Kontrendikasyonları:  Ototoksisite (vertigo, başdönmesi, ataksi)  Aşırı duyarlılık  Gebelik  Miyastenia gravis  Böbrek bozukluğu Pirazinamid / Morfozinamid Yan etkileri:  Hepatit  Hiperürisemi  Artralji  Döküntü  Gastrointestinal rahatsızlık Kontrendikasyonları:  Karaciğer fonksiyon bozukluğu  Aşırı duyarlılık İlaç etkileşimleri:  Ürikozürik probenesid ve sülfinpirazonun etkisine antagonist etki. Streptomisin  Bakterinin 30S ribozomuna bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Aminoglikozid grubundandır. 1 gramlık streptomisin sülfat içeren flakonlar. Günlük doz 1 gram (1000 mg) i.m.  55 yaş üstünde ya da 50 kg’dan hafif hastalarda 750 mg    Streptomisin İlaç etkileşimleri:  Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar böbrek yetmezliği riskini artırır.  Diğer aminoglikozidler, amfoterisin B, sefalosporinler, etakrinik asit, siklosporin, sisplatin, furosemid, vankomisin; nefro ve oto toksisiteyi artıran etkileri nedeniyle streptomisinle birlikte kullanılmamalıdır. Etambutol      Bakteriyostatik, çok yüksek konsantrasyonlarda bakterisidaldir. En önemli yararı, özellikle İNH ve/veya SM’e başlangıç direnci varlığında görülmüştür. Tablet 500 mg. Günlük dozu 25 mg/kg Besinlerle etkileşmez. Oral yoldan çok iyi emilir. Etambutol  Yan etkileri:  Optik nörit (görme keskinliği ve renkli görme testi gerekir)  Hiperürisemi  Gastrointestinal rahatsızlık Kontrendikasyonları:  Optik nörit varlığı  Böbrek bozukluğu  Görme sorununu bildiremeyecek çocuk ya da bilinç bozukluğu olması  Aşırı duyarlılık   Tedavi rejimleri iki dönemlidir: Başlangıç dönemi     Hızlı çoğalan basillerin temizlendiği dönemdir. Bu dönemde dört ilaç (nüks ve tedaviyi terkten dönenlerde 5 ilaç) kullanılır. Bakterisidal aktivite ve direnç gelişimini önleyici aktivitive sözkonusudur. Genellikle 2 ay sürer. Bu dönemde tedavi bırakılırsa, tedavi başarısızlığı olabilir ve ilaç direnci gelişme olasılığı yüksektir. Hastalara bir günlük ilaçların tümü bir defada ve tercihen aç karına verilmelidir. İlaçlara bağlı mide yakınmaları olursa, yemekle birlikte verilebilir. İlaçları tek seferde içirerek hem bütün ilaçların içilmesi sağlanır, hem de unutma önlenir. Bu şekilde kullanılmaları, ilaçların etkilerini artırabilir. İlaçları bir defada içmek gerçekten rahatsızlık veriyorsa, bu hastalara günlük dozlar ikiye ya da üçe bölünerek verilebilir. Tedavi rejimleri iki dönemlidir: İdame dönemi     Bu dönemde sterilizasyon gerçekleştirilir. Yani, zaman zaman aktivasyon gösteren, aralıklı çoğalan basiller temizlenir. Yeni olgularda genellikle 4 ay sürer. Bu dönemde tedavi terkedilirse, nüks gerçekleşebilir. İlaçlar Verem Savaş Dispanserlerinde ücretsiz verilir OLGU TANIMI BAŞLANGIÇ DÖNEMİ (günlük)* İDAME DÖNEMİ (günlük)* 4 ay HR Yeni olgu 2 ay HRZE ya da HRZS Menenjit, milier, kemik-eklem tüberkülozu 2 ay HRZE ya da HRZS 7-10 ay HR Tedaviyi terkten dönenler Nüks olgular 2 ay HRZES + 1 ay HRZE 5 ay HRE Tedavi başarısızlığı olmuş olgular** Kronik olgular Uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla tedavi edilir.*** H: Izoniazid R: Rifampisin Z:Pirazinamid E:Etambutol S: Streptomisin     Tedavisi başarısız olan ya da düzelme göstermeyen hiçbir hastaya ilaç eklemesi yapılmaz! Tedavisi sürdürülürken, uzman bir merkeze danışılır. Yeni olgularda başlangıç döneminin sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise, başlangıç dönemi aynı ilaçlarla 1 ay uzatılır . 3. ay sonunda da ARB pozitif ise hastanın balgamı direnç testi için laboratuvara gönderilir; ilaçlar kesilmez, ilaçların sayısı azaltılmaz ve balgamı direnç testi için laboratuvara gönderilir, aynı ilaçlar gözetimli verilir (DGT). Hasta uzmanlaşmış bir merkeze danışılır. Nüks ve tedaviyi terkten dönen olgular da üçüncü ayın sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise, aynı ilaçlara devam edilerek hasta uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilir. YAN ETKİLERE YAKLAŞIM    MİNÖR YAN ETKİLER  Minör yan etkilerin ortaya çıktığı durumlarda, ilk grup tüberküloz ilaçları kesilmemelidir. Semptomatik tedavi vermek ve hastaya durumu açıklamak yeterlidir.    MİNÖR YAN ETKİLER   En sık görülenler, bulantı, kusma şeklinde gastrointestinal yan etkiler ve ciltte görülen yan etkilerdir. Daha az sıklıkla vestibüler etkiler ve hepatit görülmüştür. Yan etkiler genellikle tedavinin ilk üç ayında görülmektedir. Tedavi başlangıcında hastalara, kullandıkları ilaçlarla ortaya çıkabilecek en sık yan etkiler anlatılmalıdır. Hastalar en az ayda bir görülmeli ve semptomları konusunda özel olarak görüşülmeli, yan etkileri açısından hastaların öyküleri alınmalı ve fizik muayeneleri yapılmalıdır; gerekiyorsa laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. YAN ETKİLERE YAKLAŞIM    Cilt reaksiyonları: İzoniyazid ve rifampisine bağlı eksfoliyatif dermatit dışında kalan cilt reaksiyonları genellikle antihistaminiklerle geçebilir. Periferik nöropati: en çok ayaklarda yanma hissi şeklinde görülen nörolojik reaksiyonlar izoniyazide bağlıdır ve günde 10 mg B6 vitamininin (pridoksin) eklenmesi ile önlenir. Diyabetli, gebe, malabsorbsiyonu olan ve yetersiz beslenen hastalarda B6 vitamininin kullanılması önerilir. Yüksek doz B6 vitamini (pridoksin) İNH’ın kompetetif antagonistidir ve etkisini azaltır. Hepatotoksisite dışı nedenlerle oluşan karın ağrısı, bulantı ya da iştahsızlık, rifampisine ya da diğer ilaçlara bağlı olabilir. İlaçları içme zamanını değiştirerek önlenebilir. Mide yakınmaları varsa, yemekle birlikte verilebilir ya da ilaçlar bölünebilir. Yan etkilere ait semptom ve bulgusu olmayan hastalarda yan etki araştırması için rutin laboratuvar tetkikleri gereksizdir. MİNÖR YAN ETKİLER    Artralji: Pirazinamide bağlı eklem yakınmaları, intermittan tedavide günlük tedaviye göre daha sık görülür. Genellikle hafiftir ve kendi kendine geçer. Semptomatik tedaviye (aspirin) iyi cevap verir. Rifampisine bağlı grip-benzeri tablo, genellikle intermittan tedavi ile olur. Ateş, titreme, başağrısı, başdönmesi, kemik ağrısı en çok 3.-6. aylar arasında görülür. Rifampisin alımından 1-2 saat sonra başlayıp, 8 saate kadar sürebilir. Vücut sıvılarının kırmızı/turuncu olması, Rifampisine bağlıdır; gözyaşı, tükrük, balgam, ter, idrarı boyar, lensleri de boyayabilir. Vücut sıvılarının kırmızı/turuncu olması tehlikesizdir, fakat hastaya önceden anlatılması gerekir. MAJÖR YAN ETKİLER MAJÖR YAN ETKİLER MAJÖR YAN ETKİLER Hepatit (hepatotoksisite)     Bu yan etkiler, ilaçların geçici ya da sürekli kesilmesini ve sıklıkla hastanın hastaneye yatışını gerektirir. Hipersensitivite (aşırı duyarlılık) reaksiyonları: Ciltte ya da yaygın (sistemik) olarak görülebilir. En sık Streptomisin, para-amino salisilik asit (PAS) ve thioasetazon (THI) ile olur. Rifampisin ve pirazinamid ile de olabilir. Görme bozukluğu:  Etambutole bağlı olabilir.  Görme muayenesi yapılmalıdır.  Etambutol tekrar verilmez.       Hipersensitivitenin en sık görülen klinik bulguları cilt döküntüsü ve ateştir. Döküntü genellikle eritematöz ve kaşıntılıdır, maküler ya da papüler olabilir. Ekstremitelerden çok gövdeyi tutar. MAJÖR YAN ETKİLER Hepatotoksisite   Normalin üst sınırının 3 katından fazla ya da başlangıç değerinin 5 katından fazla artış varsa ya da bilirubin yüksekliği varsa hepatotoksisite lehine değerlendirilmelidir. Tüberküloz tedavisi alan bir hastada ortaya çıkan hepatit, tüberküloz ilaçlarına ya da başka bir nedene bağlı olabilir. Bunu ayırdetmek gerekir. İlaçların tamamı hemen kesilir. Viral hepatit için araştırılır. İlaca bağlı hepatotoksisitede karaciğer fonksiyonları düzeldikten sonra aynı ilaçlara aynı dozlarla tekrar başlanır. İlaçların tümüne birden tam doz başlanır. HASTANEYE YATIRILARAK TEDAVİSİ GEREKEN HASTALAR MAJÖR YAN ETKİLER     Baş dönmesi (vertigo, nistagmus) ve işitme kaybı streptomisine bağlı vestibüler hasar ile olabilir. Yaşlı hastalarda çok fazladır. Bu yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemede ilaç dozunun doğru verilmesi ve tedavi süresi önemlidir. Ortaya çıktığında ilacı kesip bir KBB uzmanına danışılmalıdır. Hastanede tedavi edilmesi önerilir Karaciğere en çok toksik etki yapan ilaçlar izoniyazid, pirazinamid ve rifampisindir. Bulantı, kusma, iştah kaybı, karın ağrısı Sarılık, sürekli koyu idrar, cildin sarı olması, halsizlik, açıklanmayan ateş yükselmeleri      Hastanede tedavi ile ayaktan tedavi arasında, hastanın bakteriyolojik, klinik, radyolojik iyileşmesi açısından olduğu gibi aile bireylerine bulaştırıcılık açısından da fark yoktur. Çünkü, tedaviye başlanınca bulaştırıcılık çok kısa sürede ortadan kalkar. Hastaların asıl bulaştırdıkları dönem, tedavi başlanmadan önceki dönemdir. Ayakta olsun, hastanede olsun hastaların ilaçlarını gözetim altında içmeleri önemlidir. Gözetimli ilaç içirilmediği sürece, hastanede yatıyor olması hastanın ilaçlarını düzenli içtiği anlamına gelmez. HASTANEYE YATIRILARAK TEDAVİSİ GEREKEN HASTALAR HASTANEYE YATIRILARAK TEDAVİSİ GEREKEN HASTALAR Çok ilerlemiş kaviteli Tüberküloz Milier Tüberküloz Tüberküloz+Pnömotoraks Tüberküloz+Masif hemoptizi         Santral sinir sistemi tüberkülozu Perikard tüberkülozu Böbrek üstü bezi tüberkülozu Aortanın tüberküloz anevrizması           Kronik, ilaç direnci olan, tedavi başarısızlığı olan, tedaviye uyumsuz hastalar Genel durumu bozuk olanlar Hastalığı çok ilerlemiş olanlar Diyabeti olanlar (kontrol altına alınamayan ya da insülin kullanmayı gerektiren olgular) Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri Yatış gerektiren ek hastalık varlığı Ayaktan tedavide sorunlar yaşanan hastalar Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular Evsizler TEDAVİNİN SÜRDÜRÜLMESİ   HASTA UYUMU KONTROL MUAYENELERİ KONTROL MUAYENELERİ     Hekim, tedavi başlanan her hastaya önce hastalığın tedavisi, yan etkileri ve tedavinin sürekliliği konusunda temel bir eğitim vermelidir, ilaçlara bundan sonra başlamalıdır. Hastaların izinin kaybedilmemesi ve ilaçlarını daha düzenli kullanmalarının temini açısından ailenin diğer fertleriyle tanışmak ve hastanın durumunu onlarla da konuşmak gerekir. Hastanın ev adresi ve telefonundan başka, iş adresini ve en az bir yakınının da adresini ve telefonunu almak gerekir; mümkünse ev ziyareti ile adresi kesinleştirmek iyi olur. Hastanın tedavisini DGT ile sürdürmek için hasta ile görüşülür; planlama yapılır.    Tüberküloz hastaları tedavileri süresince her ay kontrol edilir. Bu kontrollerde mutlaka klinik değerlendirme ve bakteriyolojik inceleme yapılır, kaydedilir. Hastanın başlangıçtaki yakınmalarının düzelme durumu, yeni yakınmalarının olup olmadığı sorularak kaydedilir. İlaç yan etkileri konusunda sorgulanır. Ek hastalıklarının durumu değerlendirilir. Fizik muayene bulgularında bir değişiklik olup olmadığı incelenir. Tüberküloz tedavisi, hem hasta için hem de toplum sağlığı için yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen her tüberküloz hastası, bulaşmayı önleyeceğinden toplum sağlığına bir katkı oluşturmaktadır.  . Her ay balgam incelemesi yapılması idealdir. Fakat en azından yeni olgularda başlangıçta, 2. ay bitiminde (2. ayda pozitif ise 3. ayda), 5. ayda ve tedavi bitiminde mutlaka balgam incelemesi gerekir. Nüks ve tedaviyi terkten dönenlerde, standart tedavi veriliyorsa, en azından 2. ay sonunda, 3. ay sonunda, 5. ay sonunda ve tedavi bitiminde balgam bakılmalıdır. Tüm hastalarda DGT uygulanmalıdır. DGT UYGULAMADA ÖNCELİKLİ DURUMLAR DGT DGTS Stratejisi DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ Directly observed treatment (DOT) Eğitimli ve denetim yapılan bir kişinin, hastanın ilaçlarını yuttuğunu gözlemesidir. DGTS: Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi DOTS: Directly observed treatment-short course Tüberküloz kontrolü için önerilen stratejidir.          1. TB kontrolü ile ilgili uygulamalar için politik iradenin ortaya konması 2. Semptomatik hastalarda pasif yöntemle bakteriyolojik tanı 3. Gözetimli kısa süreli tedavi 4. Ücretsiz ve sürekli ilaç sağlanması 5. Kayıt-raporlama-analiz sistematiğinin kurulması           ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ DSÖ tarafından önerilen temel tedavi sonucu tanımları: Kür: Başlangıçta balgam yayması pozitif hastada, birisi tedavinin idame döneminde diğeri tedavinin tamamlandığı sırada olmak üzere en az iki kez mikroskobiyle balgam negatifliğinin gösterilmesidir. (Bu tanımda, tedavisi başarıyla sonlandırılmış bir hastada tedaviyi tamamlarken bakteriyolojik olarak negatiflik gösterilmiş olması esas alınmıştır. Böylece hastanın bakteriyolojik olarak iyileştiği kesinleştirilmektedir.) Tedaviyi tamamlama: Başlangıçta yayma pozitif ya da negatif olsun, tüberküloz tedavisi sonunda balgam incelemesi yapılamadığı halde, klinik ve radyolojik bulguları ile başarılı kabul edilerek tedavinin sonlandırılmasıdır. Tedavi Başarısı: Kür ve tedaviyi tamamlama toplamı, tedavi başarısı olarak adlandırılır. Çocuklar ve adölesanlar; Yayma pozitif akciğer TB İlaç/madde bağımlılığı olanlar Tedavi başarısızlığı İlaç direnci Nüks Daha önce tedavi uyumsuzluğu olması Önceden tüberküloz tedavisi/koruyucu tedavi almış olanlar HİV infeksiyonu Psikiyatrik hastalıklar GEBELER   Tedavi başarısızlığı:Tedavisinin 5. ya da 6. ayında hastanın balgam yayma pozitifliğinin saptanmasıdır. Pozitiflik tedavi süresince devam edebilir ya da negatifleşir ve yeniden pozitifleşebilir. Tedaviyi terk:Tedavisi sırasında bir hastanın 2 ay ya da daha uzun süre ile ilaçlarını almamasıdır.       Streptomisin kullanılması kontrendikedir. Pirazinamidin bebeğe etkilerinin iyi bilinmediği belirtiliyorsa da DSÖ tedavide pirazinamidi de güvenli bir ilaç olarak önermektedir Ülkemizde ilaç direnci olasılığının yüksek oluşu nedeniyle İNH, RİF, PZA ve EMB içeren rejimle 6 aylık tedavi yeterlidir. Eğer PZA kullanılamazsa HRE ile 9 ay tedavi yapılır. İzoniyazid alan gebelerin günde 10 mg pridoksin (B6 vitamini) kullanmaları önerilir. ORAL KONTRASEPTİF KULLANAN KADINLAR Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltır. Bu nedenle, ya başka bir aile planlam