Infermieristica dell’area materno-infantile PDF

Infermieristica dell’area materno-infantile Perché un corso di infermieristica dell’area materno-infantile pediatrica? 1. È individuata la figura professionale dell'infermiere con il seguente profilo: l'infermiere è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale è responsabile dell'assistenza generale infermieristica. 2. L'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria. D.M. 739/94 Profilo Professionale dell' Infermiere ART. 2 – AZIONE L’Infermiere orienta il suo agire al bene della persona, della famiglia e della collettività. Le sue azioni si realizzano e si sviluppano nell’ambito della pratica clinica, dell’organizzazione, dell’educazione e della ricerca. ART. 23 - VOLONTÀ DEL MINORE L’Infermiere, tenuto conto dell’età e del grado di maturità riscontrato, si adopera affinché sia presa in debita considerazione l’opinione del minore rispetto alle scelte curative, assistenziali e sperimentali, al fine di consentirgli di esprimere la sua volontà. L’Infermiere, quando il minore consapevolmente si oppone alla scelta di cura, si adopera per superare il conflitto. (Codice deontologico della professione infermieristica 2019) In che contesto socio demografico e sanitario ci troviamo? Negli ultimi decenni si è delineata una nuova dinamica demografica, con una trasformazione delle caratteristiche del comportamento riproduttivo delle coppie, che ha comportato una riduzione del numero delle nascite. L’innalzamento dell’età media al parto delinea una tendenza a posticipare l’inizio della vita riproduttiva ma, in parte, anche un recupero di fecondità in età matura. Progetto obiettivo materno infantile DM 20 aprile 2000 Il Progetto Obiettivo Materno Infantile venne varato (DM 24 aprile 2000) con la finalità di tutelare la salute in ambito materno infantile e di incidere a livello sociale in particolare sulla qualità del benessere psico– fisico della popolazione generale nel presente e, soprattutto con una prospettiva futura in accordo con le direttive dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Obiettivi del POMI: - Ridurre la mortalità perinatale - Estendere l’offerta del PLS - Percorsi preferenziali per le fase sociali più deboli e per i disabili - Maggiore attenzione ai bisogni socio-sanitari dei minori (maltrattamento, abuso, disagio,dispersione scolastica..); marginalità e problema dell’adolescenza. - Garantire un pronto intervento ostetrico-ginecologico-pediatrico - Tutelare la salute della donna in tutte le fasi della vita e prevenzione dei tumori - Umanizzazione dell’evento nascita e assistenza domiciliare puerperale. Aree strategiche: percorso nascita, educazione sessuale per adolescenti, prevenzione tumore del collo dell’utero Popolazioni bersaglio: Donne e coppie nella realizzazione concreta del desiderio di maternità e genitorialità Adolescenti in via di formazione Donne di età compresa tra 25 e 64 anni Percorso nascita: obiettivi 1. Aumento della prevalenza delle donne allattanti al seno in modo esclusivo fino a sei mesi compiuti e in modo complementare fino a due anni e oltre 2. Allattamento esclusivo:Almeno il 90% alla dimissione, l’80% a 3 mesi e il 60% 6 mesi 3. Allattamento complementare:Almeno il 60% a 12 mesi Percorso nascita: azioni Offerta attiva di: 1. Colloqui prematrimoniali (in collaborazione con il comune - pubblicazioni) 2. Colloqui all’inizio della gravidanza (con la collaborazione dei medici di medicina generale), in integrazione con gli altri servizi 3. Corsi di accompagnamento alla nascita (che partono dal 3°- 4° mese e proseguono, almeno per un incontro, dopo la nascita), in integrazione con gli altri servizi 4. Parto attivo, attaccamento precoce, rooming in, promozione dell’allattamento al seno esclusivo, controllo dell’appropriatezza, riferimento ai servizi consultoriali per il puerperio 5. Visite domiciliari o in consultorio dopo il parto 6. Promozione di gruppi autonomi per il confronto delle esperienze e per l’aiuto tra pari 7. Promozione di attività didattica nelle scuole sul tema della all’esperienza 23 nascita: dagli aspetti psicofisici all' esperienza nelle culture, con produzione di materiali di riflessione da proporre alla comunità. Adolescenti: In una fascia di età (per es. 3° classe media inferiore): corsi di educazione sessuale a scuola. Prevenzione del tumore del collo dell’utero: Per le donne tra I 25 e I 64 anni mediante l' esecuzione del Pap Test. E la riproduzione della morte perinatale? Per quanto riguarda il settore dell’assistenza nel settore materno infantile vi sono molti punti nei quali è possibile un deciso miglioramento; tra i quali: il grado di integrazione in rete dei servizi: primo livello (consultori familiari, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta), secondo (poliambulatori distrettuali e ospedalieri), terzo livello (centri nascita a diverso livello di complessità); la razionalizzazione dei punti nascita con l'obiettivo di una soglia minima di almeno 500 parti (attualmente i punti nascita con numero di parti inferiori alla soglia sono ancora il 28 % del totale); la riduzione del ricorso al taglio cesareo. PSN 2006-2008 Il Piano Sanitario nazionale al quale fare tuttora riferimento è quello del triennio 2006-2008: che ha descritto nel dettaglio gli avanzamenti previsti nel campo dell’assistenza alla donna ed all’infanzia; gli obiettivi da raggiungere; gli strumenti con i quali realizzarli. Finora non sono stati rilasciati altri piani: nel contempo tutti gli altri tipi di documenti ed accordi tra il Governo e le Regioni non hanno sostanzialmente modificato il quadro operativo. Mortalità infantile la patologia perinatale (55%), in particolare la prematurità e le malformazioni congenite (30%) costituiscono l’85% circa della mortalità nel primo anno di vita. Tra il primo mese ed il primo anno di vita, la sindrome della morte improvvisa del lattante (SIDS) costituisce, ancora oggi nei paesi industrializzati, la prima causa di morte, essa ha un’incidenza che può essere stimata tra lo 0,5 e l’1‰ dei lattanti. Nella fascia di età da 1 a 14 anni Le malattie più diffuse sono: Obesità Sovrappeso Asma Eczema Rinite allergica La mortalità: Cause violente (traumatismi e avvelenamento) Tumori In particolar modo per i traumatismi si è osservato che l’incidenza è maggiore nei maschi rispetto che nelle femmine La disabilità, intesa come difficoltà grave ad espletare almeno una delle attività della vita quotidiana è uno dei problemi più critici, strettamente connesso con quello delle patologie croniche. Secondo il PSN essa colpisce il 16-20% della popolazione scolastica. Essi sono affetti prevalentemente da problematiche neuropsichiche o comportamentali gravi, che richiedono un forte impegno a livello sanitario e sociale. Una situazione che sembra poi emergere con sempre maggiore drammaticità nella nostra società è quella dell’abuso e del maltrattamento in età infantile ed adolescenziale. I tassi di ospedalizzazione sono ancora doppi rispetto ad altri Paesi europei, pur con grandi differenze a livello regionale. L’analisi delle prime 10 cause di ricovero, per DRG, mette in evidenza patologie ad elevato rischio di inappropriatezza. Sul territorio la mancanza di una vera continuità assistenziale ha determinato, anche in ambito pediatrico, un continuo aumento degli accessi in Pronto soccorso, sia generale che pediatrico: il 90% degli accessi è imputabile ai codici bianchi o verdi, che in gran parte potrebbero essere valutati e risolti in un contesto extraospedaliero. Gli obiettivi di salute del S.S.N. nelle prime fasi di vita, infanzia e adolescenza Il miglioramento dell’assistenza ostetrica e pediatrico/neonatologica nel periodo perinatale, anche nel quadro di una umanizzazione dell’evento nascita che deve prevedere il parto indolore, l’allattamento materno precoce ed il rooming-in tenendo conto anche degli altri standard definiti dall’OMS e dall’UNICEF per gli «Ospedali amici dei bambini», colmando le diseguaglianze esistenti fra le Regioni italiane, al fine di ridurre la mortalità neonatale in primo luogo nelle Regioni dove è più elevata, ottimizzando il numero dei reparti pediatrici e dei punti nascita e assicurando la concentrazione delle gravidanze a rischio e il servizio di trasporto in emergenza del neonato e delle gestanti a rischio; La riduzione del ricorso al taglio cesareo, raggiungendo il valore del 20%, in linea con i valori medi europei, attraverso la definizione di Linee guida nazionali per una corretta indicazione al parto per taglio cesareo, l’attivazione di idonee politiche tariffarie per scoraggiarne il ricorso improprio; Promuovere campagne di informazione rivolte alle gestanti e alle puerpere, anche attraverso i corsi di preparazione al parto ed i servizi consultoriali, per la promozione dell’allattamento al seno, il corretto trasporto in auto del bambino, la prevenzione delle morti in culla del lattante, la promozione delle vaccinazioni e della lettura ad alta voce. Deve essere prevenuto il disagio psicologico dopo la gravidanza ed il parto; Educare i giovani alla promozione della salute, all’attività motoria, ai comportamenti e stili di vita adeguati nel campo delle abitudini alimentari, alla prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale compresa l’infezione da HIV, della tossicodipendenza e dell’alcolismo, alla responsabile, sollecitando il contributo attivando anche interventi, in particolare dei familiari e negli spazi destinati agli adolescenti, di prevenzione e di lotta ai maltrattamenti, abusi e sfruttamento dei minori e alla prevenzione degli incidenti stradali e domestici; Prevenire la patologia andrologica e ginecologica nell’età evolutiva; (es. vaccino per HPV) Migliorare l’assistenza ai pazienti affetti da sindromi malformative congenite; Riorganizzare i Servizi di emergenza-urgenza pediatrica; Ridurre i ricoveri inappropriati in età pediatrica; Controllare e diminuire il sovrappeso e l’obesità nelle giovani generazioni tramite interventi che devono riguardare non solo la casa e la famiglia (ma anche la scuola e la città) e infine i mass media e gli organismi di controllo che devono diffondere la cultura dei cibi salutari (frutta e verdura) e combattere la pubblicità alimentare ingannevole; Definire appropriati percorsi diagnostici-terapeutici- riabilitativi per le patologie congenite, ereditarie e le malattie rare, mediante una migliore organizzazione dei Centri Percorso di riferimento a valenza regionale o interregionale e la realizzazione di reti assistenziali; Migliorare l’assistenza ai bambini e agli adolescenti affetti da patologie croniche mediante lo sviluppo di modelli integrati tra Centri specialistici, ospedali, attività assistenziali territoriali, quali l’assistenza psicologica e sociale, la scuola, le associazioni dei malati e il privato no profit; Valutare con attenzione e contrastare il fenomeno del doping che sembra interessare sempre di più anche i giovanissimi che praticano lo sport a livello dilettantistico e amatoriale, coinvolgendo le famiglie, le istituzioni scolastiche, le organizzazioni sportive e le strutture del SSN. Ciò al fine di acquisire una più approfondita conoscenza dell’entità del fenomeno, coinvolgendo le strutture del SSN, le organizzazioni sportive e le istituzioni scolastiche, al fine di sviluppare un efficace piano di prevenzione e lotta al doping, elaborando le strategie da adottare e le azioni da intraprendere. Nell’area pediatrica va consolidata la centralità del pediatra di libera scelta, anche per garantire la continuità assistenziale la dove finora è stata carente. Anche in questo campo vanno attivate le diverse forme di integrazione ed aggregazione, nelle varie forme associative tra pediatri di libera scelta, in particolare nelle aree urbane, come ad es. la pediatria di gruppo, e, dove questo non è possibile, all’interno di studi medici in cui possano operare con i medici di medicina generale, nell’ambito di una collaborazione che possa prevedere lo sviluppo della continuità di assistenza e cura dall’età pediatrica a quella adulta. «Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell'appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo» Anno 2010 Riorganizzazione del trasporto materno assistito (STAM) e del sistema in emergenza del neonato STEN) L’Accordo ha individuato 10 linee di attività che regioni e province autonome devono implementare ai fini della sicurezza del percorso nascita ed ha dettato requisiti e standard di tipo strutturale, tecnologico ed organizzativo per la ridefinizione delle unità di ostetricia e neonatologia e delle terapie intensive neonatali La riorganizzazione si basa su centri Hub e Spoke STAM- Servizio di Trasporto Assistito Materno Il trasporto materno, quando possibile, va assolutamente preferito a quello dei neonati; esperienze nazionali e internazionali suggeriscono, infatti, che il trasporto della gestante è correlato ad esiti perinatali più favorevoli rispetto al trasporto del neonato, soprattutto nei casi di gravidanze a rischio sia per la madre che per il nascituro. Il trasporto materno, oltre che più sicuro, è più facile, meno costoso e con minor probabilità di complicanze durante il percorso di trasferimento. Quando evitare un trasferimento rischioso in utero? - Travaglio attivo con rischio di parto imminente - Metrorragia in atto - Preeclampsia grave con segni di imminente attacco eclamptico Quando le condizioni materne non sono stabilizzate, es.: - Travaglio attivo con rischio di parto imminente - Metrorragia in atto - Preeclampsia grave con segni di imminente attacco eclamptico STEN - il Sistema di trasporto in emergenza del neonato La letteratura, però, ci insegna che non è sempre possibile prevedere la nascita di un neonato a rischio: il 30% di patologie ostetriche non sono prevedibili l’1-2% dei neonati necessita di cure intensive o subintensive non prevedibili Il protocollo organizzativo di STEN, dovrebbe anche prevedere, finita la fase assistenziale di cure intensiva, le modalità del rientro dei neonati, presso strutture con livelli assistenziali di minor intensità (back-transport). Il trasporto neonatale, a garanzia di un trasporto in sicurezza del neonato patologico o prematuro deve essere effettuato da personale del Centro Hub, in quanto maggiormente competente; l’équipe assistenziale deve essere costituita da: un neonatologo esperto in terapia intensiva neonatale infermiere con esperienza di terapia intensiva neonatale e formazione complementale. Comitato Percorso Nascita nazionale (CPNn) Il CPNn, costituito con DM nel 2011, ha da allora costantemente monitorato l’attuazione da parte delle Regioni e PA delle seguenti 10 Linee di indirizzo previste dall'Accordo Stato-Regioni del 16 dicembre 2010: 1. Misure di politica sanitaria ed accreditamento 2. Carta dei Servizi per il percorso nascita 3. Integrazione territorio-ospedale 4. Sviluppo di Linee guida sulla gravidanza fisiologica e di Linee guida sul taglio cesareo del SNLG-ISS 5. Programma di Implementazione delle Linee guida 6. Elaborazione, diffusione ed implementazione di Raccomandazioni e strumenti per la sicurezza del percorso nascita 7. Procedure di controllo del dolore nel corso del travaglio e del parto 8. Formazione degli operatori 9. Monitoraggio e verifica delle attività 10. Istituzione di una funzione di coordinamento permanente per il percorso nascita Nello stesso periodo il CPNn ha contribuito a produrre documenti di riferimento, linee guida, manuali di formazione ed audit, come ad esempio: Carta dei servizi per il percorso nascita Linee di indirizzo per l’attivazione del trasporto in emergenza materno (STAM) e neonatale (STEN) Check List per la sicurezza del percorso nascita basata sul programma OMS Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e al parto Ad essi è quindi necessario riferirsi, in particolar modo nell’analisi dell’organizzazione, delle strutture e della formazione del personale. “Investire precocemente in salute: azioni e strategie nei primi mille giorni di vita” Documento di indirizzo per genitori, operatori sanitari e policy maker, per la protezione e promozione della salute dei bambini e delle generazioni future. Ministero della salute. Le evidenze scientifiche sottolineano il ruolo cruciale giocato dai primi 1000 giorni, compresi tra il concepimento e i primi 2 anni di vita, nel creare le migliori condizioni per un sano sviluppo dei bambini e nel ridurre le disuguaglianze di salute. In questa finestra temporale si definiscono infatti gli organi e le loro funzioni che, nella loro plasticità, risentono dell’esposizione a fattori genetici, psicofisici, relazionali e ambientali. Il Ministero della salute insieme all' Istituto superiore di Sanità ha emanato nel 2017 con lo scopo di sensibilizzare i genitori e gli operatori rispetto alle azioni da intraprendere nei primi 1000 giorni di vita dei neonati. “Investire precocemente in salute: azioni e strategie nei primi mille giorni di vita” Il documento vuole mettere a fuoco le principali azioni preventive, di provata efficacia, che possono essere adottate sia dai genitori che dagli operatori sanitari, nonché nelle politiche locali e nazionali e che sono utili a minimizzare i maggiori fattori di rischio e a rafforzare i fattori di protezione nei primi 1000 giorni di vita, cioè nel periodo che intercorre tra il concepimento e i primi due anni di vita del bambino. Gli interventi preventivi, protettivi o curativi realizzati con tempestività in questa primissima fase della vita, infatti, portano a risultati di salute positivi a breve, medio e lungo termine, non solo per il bambino e l’adulto che sarà, ma anche per i genitori, la collettività e le generazioni future. La conoscenza dei principali fattori di rischio e di quelli protettivi e dei loro meccanismi d’azione nei primi 1000 giorni diventa quindi una priorità di salute pubblica, anche in considerazione del potenziale effetto sinergico della possibile interazione tra questi fattori e la suscettibilità genetica e dei possibili esiti a medio e lungo termine. Questa prima finestra di sviluppo del bambino è infatti caratterizzata dalla fase di costruzione degli organi, in primo luogo del cervello e delle loro funzioni che nella loro plasticità risentono dell’esposizione a un ampio spettro di fattori, positivi o negativi, che in molti casi possono essere controllati. Alcuni difetti del metabolismo e l’obesità in età adulta, ad esempio, possono essere fortemente influenzati da un’errata alimentazione in gravidanza, dal mancato allattamento al seno o anche dall’esposizione a sostanze tossiche o inquinanti ambientali. Inoltre, lo sviluppo delle competenze cognitive e socio-relazionali del bambino dipende molto dalla qualità della relazione con i genitori e con l’ambiente che lo circonda. Il documento si divide in due parti; La prima parte dedicata ai genitori e agli operatori; la seconda parte dedicata ai policy maker. Nella prima parte, i primi 1000 giorni, vengono divisi in 7 periodi: 1PP - Periodo preconcezionale 2PT - Primo trimestre di gravidanza 3ST - Secondo e terzo trimestre di gravidanza 4TP - Travaglio-parto-nascita 5PM - Primo mese di vita 6PA - Primo anno di vita 7SA - Secondo anno di vita Ogni periodo analizza in maniera schematica i principali rischi riconducibili a undici aree tematiche che, pur essendo le stesse per ogni periodo, affrontano i principali rischi specifici propri del periodo considerato, a cui sono associati i possibili esiti/effetti, e le azioni più appropriate per ridurre tale specifico rischio in quel determinato momento, per raggiungere l’obiettivo associato all’area tematica analizzata. Le 11 AREE TEMATICHE analizzate sono: 1. CONOSCENZE E COMPETENZE GENITORIALI 2. ALIMENTAZIONE E NUTRIZIONE 3. ALTRI STILI DI VITA 4. FARMACI 5. PATOLOGIE e SCREENING/ESAMI 6. MALATTIE GENETICHE 7. SALUTE MENTALE 8. INFEZIONI E VACCINAZIONI 9. RUOLO E SALUTE DEL PADRE 10. FATTORI AMBIENTALI 11. FATTORI SOCIALI E ACCESSO AI SERVIZI Definizione Salute OMS L' Obiettivo dell' OMS già nel 1948 era “il raggiungimento, da parte di tutte le popolazioni, del più alto livello possibile di salute", definita come “uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale” e non semplicemente“assenza di malattie o infermità”. Bisogna, dunque, porre attenzione anche alle condizioni socio-economiche in cui il bambino cresce, poichè è stato ampiamente dimostrato che costruire ambienti familiari, educativo-scolastici e sociali ricchi di affetti, relazioni e stimoli sul piano socio-emotivo e cognitivo contribuisce in maniera determinante alla qualità dello sviluppo infantile e della società nel suo insieme. Ma chi sono i principali attori del processo di crescita e del mantenimento di salute del bambino? Dalla diade madre– bambino al Family Centered Care Molte sono le teorie inerenti allo sviluppo emotivo del bambino, molte di queste si sono sviluppate già negli anni '50, ove la cura della famiglia e dei bambini era esclusivamente affidata alla madre o comunque a figure femminili. Per tale motivo si parla della DIADE MADRE- BAMBINO. Diade è un termine psicoanalitico introdotto da René Spitz per indicare la relazione madre-figlio nei primi anni di vita. Il neonato vive con la madre una relazione simbiotica sostenuta da una forte empatia e ne subisce l’organizzazione psicologica. La diade è una sorta di realtà a due poli di cui uno, l’io del bambino, è in costante interazione con il secondo, l’io dell’adulto-madre, che può influenzare ogni azione. Lo sviluppo del bambino, secondo Spitz, passa attraverso 3 stadi, ognuno dei quali lascia in eredità degli organizzatori della psiche: Stadio pre-oggettuale (0-3 mesi) Stadio dell’oggetto precursore (3-9 mesi) Stadio dell’oggetto propriamente detto (9-12 mesi) Diade madre-bambino: stadio progettuale Stadio pre-oggettuale (0-3 mesi): è lo stadio dove il bambino ha due soli sentimenti la fame e la quiete; verso il 3° mese si assiste alla comparsa del sorriso. Secondo lo Spitz e gli studiosi in genere il Sorriso si evolve attraverso queste fasi: Fase del sorriso riflesso: Il sorriso è suscitato da cause esterne ma interne; Il neonato sorride perché avverte uno stato interiore di benessere; Il sorriso endogeno è dunque un riflesso involontario e non una risposta comunicativa. Per esempio sorride durante il sonno oppure dopo una poppata. Fase del sorriso sociale non selettivo: Il sorriso è suscitato da cause esterne; Il sorriso non è comunicativo ma di pura imitazione; Il bambino sorride a tutto, purché sia posto davanti ed in movimento. Per esempio il bambino ricambia il sorriso di una sconosciuto Fase del sorriso sociale selettivo: Il sorriso è suscitato da cause esterne; Il sorriso è comunicativo, prima forma di interazione con l' altro e di comunicazione delle emozioni; Il neonato sceglie consapevolmente a chi sorridere; Dopo il terzo mese se il neonato ci sorride è perché sta sorridendo proprio a noi che in quel momento lo stiamo facendo stare bene. Per esempio il bambino ricambia il sorriso del fratello Diade madre-bambino: stadio dell’oggetto precursore (3-9 mesi) Il bambino comincia a riconoscere il suo ambiente famigliare ed in particolare la madre su cui riversa un amore quasi esclusivo. E’ qui che insorge la cosiddetta angoscia dell’ottavo mese. Il bambino che fino a pochi mesi prima stava con tutti ora preferisce la madre e piange o si spaventa se qualcuno lo solleva o l’abbraccia. Secondo lo Spitz l’angoscia dell’estraneo sta a significare che il bambino riconosce la madre come oggetto d’amore per eccellenza. Diade madre- bambino: Stadio dell’oggetto propriamente detto (9-12 mesi) Il bambino riconosce la madre come avente un’esistenza separata dalla sua. La Diade si differenza ed il bambino comincia ad avviarsi verso la strada dell’autonomia. Segnale di questa autonomia è la comparsa del NO! Tra il 1945 e il 1946 Spitz mise a confronto due gruppi di bambini istituzionalizzati. Il primo era costituito da 220 elementi, figli di donne detenute in un carcere femminile, che avevano la possibilità di dedicar si personalmente ai loro piccoli in un asilo nido annesso alla struttura. Il secondo comprendeva 91 infanti abbandonati e ricoverati in un brefotrofio. Spitz notò che in entrambi i casi i bambini veni vano adeguatamente nutriti e curati dal punto di vista igienico, ma nel secondo gruppo, malgrado la presenza di operatrici professioniste appositamente formate per l’assistenza ai lattanti, i bambini presentavano un quadro clinico preoccupante. Molti di essi non crescevano regolarmente: soffrivano di evidenti ritardi nello sviluppo cognitivo e motorio – con sintomi quali mancanza di risposta agli stimoli esterni, inespressività del volto, spasmi muscolari, crisi di pianto – nonché un marcato abbassamento delle difese immunitarie. Il 37,3% di essi morì entro il secondo anno di vita. A cosa poteva essere dovuto? Il bambino non ha bisogno solo di cure materiali, ma anche e soprattutto di stabilire con la madre (o la persona che comunque lo accudisce regolarmente) un forte legame affettivo. I sorrisi, le carezze, il tono della voce della madre e il contatto fisico col corpo di lei, stimolano nel piccolo una reazione positiva assolutamente necessaria per il proprio corretto sviluppo. Se invece questo legame è assente, o viene a mancare per un qualsiasi motivo, il bambino si sente abbandonato, smarrito, incapace di trovare quel punto di riferimento per lui vitale. Ecco quindi che lo stress emotivo causato dalla mancanza di una reale figura materna si ripercuote sulla maturazione del bambino, dando luogo a una serie di gravi disturbi fisici e psicologici. Privato dell’affetto della madre, il piccolo diventa apatico e indifferente; perde peso, si ammala facilmente perché il suo corpo non produce gli ormoni necessari alla crescita; non riesce a compiere i normali movimen ti della sua età; spesso muore dopo pochi mesi o anni. Cosa succede se le cure materne vengono a mancare? Il bambino abbandonato dalla madre reagisce alla separazione attraverso comportamenti prima aggressivi, poi depressivi, che portano ad un ritardo dello sviluppo sia psicologico che fisico (secondo Spitz – definita depressione analitica). Tale condizione si risolve se la madre rientra entro il 5° mese. Se la separazione della madre è permanente si può arrivare ad un arresto globale dello sviluppo del bambino (secondo Spitz – situazione definita MARASMA). La teoria dell’attaccamento (Robertson & Bowlby, 1952) È una teoria sulla relazione a dimensione interpersonale dello sviluppo Influenza delle prime relazioni genitore-bambino per lo sviluppo della personalità I primi modelli di attaccamento influenzano la modalità di relazione nel corso della vita e possono essere trasmesse attraverso le generazioni Secondo gli studiosi il legame di attaccamento si evolve seguendo quattro fasi: Pre-attaccamento (0-3 mesi) il bambino manifesta il proprio interesse verso tutte le persone in genere. Attaccamento in formazione (3-7 mesi) il bambino prova piacere a stare con le persone privilegendo la madre sopra le altre (maturità del SNC) Attaccamento vero e proprio: (7 mesi- 3 anni) Grazie alla deambulazione, il bambino ha la possibilità di raggiungere la madre e mantenere il contatto con lei; la madre assicura l' esplorazione del mondo Formazione di un rapporto reciproco (3 anni in poi), il bambino cresce e comincia ad attaccarsi anche ad altre figure (Es. insegnante) “L’evidenza dei fatti è tale che non si può lasciare adito a dubbi sull’affermazione generale: la carenza prolungata di cure materne provoca nel bambino piccolo dei danni non soltanto gravi, ma anche durevoli, che modificano il suo carattere e intaccano così tutta la sua vita futura” “Ed infine lasciamo che il lettore rifletta per un momento sulla prassi sbalorditiva che viene seguita nei reparti ostetrici – quella di separare le madri immediatamente dopo la nascita – e che si domandi se questo sia il modo di promuovere una stretta relazione madre-bambino” Maternal Care and Maternal Health (Child Care and the Growth of Maternal Love) (Bowlby, 1952) TRE MOMENTI NELLE REAZIONI DEL BAMBINO ALLA PERDITA DELLA MADRE: 1) Fase di protesta: intensa angoscia, tentativi di riavere la madre 2) Fase di disperazione: senso di impotenza, perdita di interesse 3) Fase di distacco: risposta difensiva, apparente miglioramento caratterizzato da ripresa di interesse. Il bambino, quindi, trae significato esistenziale dal senso di appartenenza al mondo affettivo dei genitori e dalle strategie di coping e dei comportamenti della famiglia, inserita nel contesto sociale, culturale e legata alle proprie tradizioni. Da tali presupposti origina la necessità di favorire un coinvolgimento della famiglia nello sviluppo delle decisioni, considerandone percezioni e preoccupazioni e riconoscendola esperta nella cura del bambino. Family Centered Care Il concetto di assistenza centrata sulla famiglia si è sviluppato in risposta ad una maggiore consapevolezza sociale, focalizzata sull’importanza delle esigenze psicosociali e di sviluppo dei bambini, nella prospettiva delle famiglie sempre più orientate alla promozione della salute e del benessere dei loro figli. A livello internazionale, tale concetto di FCC è stato ampiamente usato per descrivere una pratica che riconosce la famiglia come fonte primaria si sostegno e considera la partecipazione intenzionale del nucleo famigliare essenziale per promuovere la salute di tutti i membri della famiglia stessa. Famiglia: un gruppo di persone che vivono assieme o vivono un rapporto stretto e di sostegno reciproco, che provvedono come guida alla loro dipendenza. Nuclei di convivenza: gruppi di persone imparentate o meno, che sono accomunate dallo stesso aspetto emozionale ed affettivo che li porta ad essere famiglie allargate. Nucleo familiare: un insieme di persone tra loro coabitanri che sono legate dal vincolo di coppia e/ o rapporto genitore-figlio, sempre il figlio sia celobe o nubile. Quante famiglie esistono?- TIpologie di famiglie Famiglia nucleare: Comunità riproduttiva composta da padre, madre e figli che vivono sotto lo stesso tetto Famiglia monoparentale: Composte da un unico genitore, che vive solo con i proprio figli per un determinato motivo ( circa l' 80% delle fm sono composte da madre e figli) Famiglie miste: Due partner che appartengono a gruppi sociali differenti Famiglie allargate - intergenerazionali: famiglie in cui i figli vivono con un genitore e il patner che non coincide con il genitore biologico. Sono considerate famiglie allargate anche quelle in cui sono presenti altri familiari. Famiglie omogenitoriali: Famiglie in cui i genitori sono dello stesso sesso, le famiglie arcobaleno Funzioni della famiglia Protezione: il sostegno fisico è un bisogno di tutti i membri della famiglia. L' assistenza fisica include il cibo, gli abbiti, l' assistenza sanitaria e garantire la protezione a tutti i suoi membri, così da essere un porto sicuro nei confronti dei fattori negativi dell' ambiente sociale in cui la famiglia è inserita. Qualora le figure di riferimento siano incapaci di ottemperare alla funzione di protezione in autonomia, l' infermiere può indirizzare i componenti all' utilizzo dei servizi socio- sanitari del territorio. Economica: La f. può essere considerata una piccola impresa in cui tutti i membri si impegnano per raggiungere un obiettivo comune. Oggi, più che negli anni scorsi, entrambi i membri genitoriali sono impegnati in attività lavorative. Supporto emotivo, affettivo e riproduttivo: la famiglia è il luogo per eccellenza dell' affettività; al suo interno vengono sperimentati i primi sentimenti, in particolare l' amore che ha come funzione lo sviluppo delle espressioni affettive e sessuali. Sostegno nelle avversità: Se la famiglia ha una struttura di funzionamento armonico, nei momenti di tensione risulta di sostegno negli eventi stressanti Educazione: I genitori si occupano della disciplina dei figli, si occupano della loro educazione e li educano per essere indipendenti nel mondo. Socializzazione: La famiglia è il principale mediatore tra l' individuo e la società; è al suo interno che vengono posti i fondamenti dell' educazione all' interno dei ruoli sociali e l' accettazione delle responsabilità. Funzione di sviluppo dell' orientamento dell' identità personale e sessuale: La famiglia aiuta gli individui durante le diverse fasi di crescita a sviluppare l' identità sessuale e personale che si trova allo stato potenziale. Family Centered Care Quindi la FCC considera la famiglia, e non il personale e i servizi per la salute, come l’elemento stabile della vita dei bambini e si fonda sulla convinzione che attraverso questa modalità i bambini possano ricevere un’assistenza di qualità superiore grazie alla promozione non solo della salute fisica, ma anche dello sviluppo emotivo e psicologico che si realizza nell’ambiente famigliare. … collaborazione con le famiglie, scambio di informazioni, riconoscimento delle differenze, sostegno nei confronti dei bisogni della famiglia, sostegno reciproco nell’ambito delle reti di famiglie, flessibilità, completezza ed accessibilità, riconoscimento delle risorse e dei punti di forza nelle famiglie, relazione di partnership tra le famiglie ed i professionisti.... Definizione di FCC data dalla Associations for the Care of Chindren’s Health (ACCH, 1987). In tal senso la FCC si basa su tre componenti essenziali: 1. Il rispetto 2. La collaborazione 3. Il supporto L’attributo centrale della famiglia nella FCC è stato identificato in una partnership con obiettivi comuni che comprendano condivisione della responsabilità , autonomia e controllo dei genitori. Si tratta di un approccio professionale in grado di sostenere e potenziare il coinvolgimento, la partecipazione e la collaborazione della famiglia, mediante il quale sia possibile rinforzare i ruoli ed i legami esistenti grazie all’ empowerment e alla negoziazione. Per ottenere l’ empowerment è indispensabile potenziare le capacità decisionali della famiglia per metterla in grado di gestirsi tra i diversi ambienti terapeutici. Ciò passa attraverso una adeguata capacità del professionista di comunicazione ed insegnamento e la capacità di costruire un rapporto di fiducia con la famiglia La negoziazione deve essere orientata al riconoscimento delle reciproche necessità dei nuclei coinvolti nel processo di continuità assistenziale (paziente, famiglia, sanitari); presupposto indispensabile sono le competenze infermieristiche per creare le cure centrate sulla famiglia ed accettare una reciproca dipendenza sulla volontà di condividere le responsabilità.. I rapporti di collaborazione tra i sanitari e la famiglia devono essere guidati da chiari principi condivisi(Committee on Hospital Care; American Academy of Pediatrics, 2003): Rispettare ogni bambino e la sua famiglia Riconoscere la diversità razziale, etnica, culturale e socio-economica, per meglio valutare i possibili effetti dell’ esperienza di malattia Individuare e costruire punti di forzi nel bambino e nella famiglia Facilitare la scelta degli approcci di cura e offrire sostegno al bambino ed alla famiglia Garantire flessibilità all’interno dei contesti di cura per meglio rispondere ai bisogni, alle credenze e ai valori culturali della famiglia. Condividere una continuità di informazioni oneste e imparziali con la famiglia Collaborare con la famiglia a tutti i livelli di cura individuale del bambino: formazione, decisioni e programmi di sviluppo Stimolare in ogni bambino e famiglia fiducia in sé stessi per portare all’autonomia delle scelte e delle decisioni riguardanti la propria salute. Family Centered Care: ruolo dell’infermiere Assistenza gestita dall’Infermiere senza coinvolgimento della famiglia: situazioni in cui la famiglia non può o non è disposta ad essere coinvolta; è comunque un’assistenza centrata sulla famiglia perché il professionista fornisce un’assistenza di tipo famigliare anche in assenza di famiglia. Assistenza gestita dall’Infermiere con coinvolgimento della famiglia: nell’assistenza di base: riguarda l’alimentazione, l’igiene, il supporto emozionale, la mobilizzazione ecc… L’Infermiere guida l’assistenza Assistenza gestita dall’Infermiere con partecipazione della famiglia: si stabilisce un buon rapporto di collaborazione e la famiglia partecipa ad alcuni aspetti dell’assistenza concordati. L’Infermiere ha la supervisione e insegna e ne approfondisce alcuni aspetti. Parità di condivisione dell’assistenza da parte della famiglia: Il ruolo dell’Infermiere diviene di supporto; la famiglia ha un ruolo primario nell’assistenza Assistenza guidata dai genitori: l’Infermiere opera come consulente Possibili inconvenienti e problemi emersi in letteratura Stress dei genitori Oneri economici Compromissione dell’equilibrio emotivo e sociale della famiglia (ad es. la relazione con i fratelli del bambino malato) Perdita di identità degli infermieri Problemi relativi a questioni etiche nel caso in cui i genitori e gli infermieri non siano d’accordo sulla cura del bambino Cosa applicare l’assistenza infermieristica alla famiglia? Accertamento: Un accertamento strutturale e fisiologico prevede una raccolta dati sulla composizione della famiglia e sulle sue abilità nel rispondere ai bisogni di vita insieme a quelli sul modello di comunicazione è sostegno. Inoltre occorre indagare aree come l' affetto, la stabilità emozionale, i bisogni socioculturali e interazione all' interno della famiglia e con la società. Diagnosi infermieristiche: esempi Disponibilità a migliorare il ruolo genitoriale... Coping inadeguato della famiglia.... Processi famigliari interrotti... Disponibilità a migliorare i processi familiari.. Ruolo genitoriale compromesso... Interventi: Per attuare gli interventi l' infermiere ha necessità di vedere e chiarire le aspettative del bambino (in relazione all' età) e dei genitori prima di gestire gli interventi. La progettazione dell' assistenza, dunque, deve essere condivisa dalla famiglia, in modo da soddisfarne i bisogni.Esempi di interventi: Promuovere i processi familiari, anche con i coinvolgimento di altre figure. Utilizzare l' ascolto attivo, coinvolgere tutte le figure familiari per aumentare l' impatto potenziale sulla famiglia Promuovere la salute: sostenere la famiglia identificando i punti di forza rinforzando i comportamenti positivi Rinforzare i legami familiari:aiutare le famiglie ad identificare i propri legami di forza Interventi educativi: sostenere i familiari in azioni che promuovono i processi familiari per mezzo dell' ascolto Migliorare i processi familiari disfunzionali: aiutare la famiglia a trovare strategie di problem solving, utilizzando anche il counseling familiare: Identificare i conflitti e aiutare i membri della famiglia a identificare i fattori contribuenti; Correggere gli errori di concezione; Fornire feedback incentrati su considerazioni infermieristiche Sostenere la capacità decisionale dei familiari Valutazione: processo continuo di determinazione del progresso verso i risultati attesi Il periodo prenatale Il concepimento Il concepimento avviene quando uno spermatozoo maschile raggiunge l' ovulo femminile. Questo processo produce lo zigote. Durante le prima due settimane lo zigote si impiantta all' interno dell' utero e da quel momento può essere chiamato embrione. Dopo circa 8 settimane, quando l' embrione ha acquisito fattezze umane, può essere chiamato feto. Questo è il periodo in cui si ha il maggiore accrescimento della persona. In particolar modo la trasformazione da embrione e feto avviene secondo due meccanismi distinti ma connessi tra loro: Crescita Differenziazione La crescita è il risultato della divisione cellulare e contribuisce all' aumento della taglia e del peso; La differenziazione trasforma le cellule che si moltiplicano in vari tessuti e sistemi specializzati. La gestazione La gestazione è il periodo compreso tra il concepimento e la nascita, dura orientativamente 9 mesi La gestazione è divisa in 3 trimestri, ciascuno dei quali è caratterizzato da un' esponenziale crescita dell' individuo e riproduzione di organi e tessuti. Durante la gestazione il bambino si sviluppa protetto dal liquido amniotico e racchiuso nel sacco amniotico. Il liquido protegge il feto dal contatto diretto dall' addome materno, favorisce la crescita simmetrica, mantiene una temperatura costante e fornisce akl feto liquidi ed un ambiente escretivo. La placenta, organo di contatto mediante il cordone ombelizale tra feto e madre, svolge 4 importanti funzioni per il feto: Respirazione, Nutrizione, Escrezione Protezione. La vena ombelicale porta cibo, ossigeno, ormoni e anticorpo dalla placenta al feto, l' arteria ombelicale trasporta in senso contrario cataboliti e sangue deossigenato. Definizioni Neonato a termine: nato tra la 37a e la 42a settimana di età gestazione (E.G) Neonato pre-termine: nato prima della 37a settimana E.G Neonato post-termine: nato dopo la 42a settimana di E.G Neonato di basso peso o Low-birth Weeight (LBW) Nato pretermine, tra la 32a – 36a settimana di età gestazionale Di peso alla nascita tra 1500 e 2500 grammi Nato a termine ma con peso inferiore ai 2500 grammi Neonato di peso molto basso o Very Low-Birth Weight (VLBW): Nato pretermine, al di sotto della 32a settimana di età gestazionale, Di peso alla nascita inferiore ai 1500 grammi Neonato di peso molto alto o High Birth Weight (HBW): Nato il cui peso alla nascita è superiore al 90mo percentile a qualsiasi età gestazionale, Di peso alla nascita superiore ai 4500 grammi Percentile Le tabelle dei percentili sono grafici che riuniscono i valori percentuali di peso e altezza dei bambini (e per i più piccoli anche circonferenza cranica), distinti per sesso ed età. Il grafico dei percentili è costruito prendendo un campione rappresentativo di migliaia di bambini della stessa età e dello stesso sesso: dopo averli pesati e messi in fila, dal più minuto al più robusto, questi bambini vengono divisi in 100 gruppi. Ciascun piccolo gruppo corrisponde ad un “centile”. Quindi, la curva del grafico che corrisponde al 50° percentile rappresenta la “media” della popolazione. Classificazione per età Neonato piccolo peer età gestazione: peso inferiore o uguale al 10° percentile Neonato appropriato per età gestazionale: peso fra 10° e 90° percentile Neonato grosso per età gestazionale: peso superiore al 90°percentile. Parametri standard neonato a termine Peso corporeo e lunghezza meda di un neonato a termine 3000-3500 kg 50-55 cm Il neonato fisiologico - E.G. tra 38 e 42 settimane - Feto singolo in presentazione cefalica - Peso tra 2500 e 4000 gr - Travaglio insorto spontaneamente - Liquido amniotico limpido - Placenta integra - Assenza di malattie materne - La lunghezza: varia da 49 a 50 cm, considerando le caratteristiche dei genitori, - La circonferenza cranica: di circa 35 cm alla nascita Adattamento neonatale alla vita extrauterina L’assistenza al neonato nei primi giorni di vita comprende misure atte a favorire l’adattamento alla vita extrauterina, e sostenere le principali funzioni vitali ed a identificare e correggere ogni deviazione dalla norma, Le raccomandazioni dell’OMS (2000) concentrano l’attenzione sul puerperio e sul neonato nel suo complesso in particolare sulle 2-3 settimane. Tali raccomandazioni sono coerenti con il Progetto Obiettivo materno-infantile del Ministero della Sanità. Subito dopo il parto il neonato, per sopravvivere, mette in atto una serie di cambiamenti fisiologico; in particolare deve iniziare a respirare ed essere in grado di mantenere una temperatura corporea basale. Alcuni meccanismi si instaurano immediatamente, altri più lentamente dopo giorni, settimane o mesi Gli adattamenti più importanti: Respiratorio Circolatorio Metabolico Adattamento respiratorio Il feto all' interno dell' utore non effettua respirazione. L' albero tracheobronchiale del feto è pieno di liquido. Con il primo respiro, si produce un' iterfaccia aria- liquido sulla quale agisce il surfactante, che diminuendo la tensione superficiale, consente l'apertura degli alveoli e l' inizio delle respirazione. Gli stimoli che nell’immediato post-parto favoriscono l’inizio della respirazione sono principalmente di tipo biochimico (es: bassa tensione dell’O2, e elevata tensione dell’anidride carbonica che generano stimoli ai centri della respirazione) e termico (rappresentato dall’improvviso raffreddamento conseguente al passaggio dall’ambiente intrauterino a quello extra. La parte più importante è rappresentata dalla produzione di SURFACTANTE sostanza LIPOPROTEICA ad azione TENSIOATTIVA indispensabile al mantenimento della meccanica respiratoria extrauterina. Il surfactante viene prodotto a partire dalla 22° settimana, con una produzione in quantità sufficiente verso la 35° settimana. Funzioni del surfactante Migliora la compliance polmonare Riduce la pressione inspiratoria Conferisce stabilità agli alveoli Migliora la clearance del liquido alveolare Funzione immunitaria Adattamento cardiocircolatorio Passaggio dalla circolazione fetale (legata alla placenta) alla circolazione sistemica e polmonare.Durante la vita intrauterina I polmoni sono pressocchè non funzionanti; il sangue, in ragione di ciò, dovrà bypassare il circolo polmonare avvalendosi di alcune vie preferenziali, gli shunts. Tre sono le sedi di shunts, che normalmente dovrebbero chiudersi dopo la nascita: 1) FORAME OVALE a livello del setto interatriale(INTRACARDIACA): che consente la comunicazione tra gli atrii; 2) DOTTO VENOSO (SEDE VENOSA): che mette in comunicazione la vena ombelicale con la vena cava inferiore; 3) DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO (SEDE ARTERIOSA): che mette in comunicazione l'aorta con l'arteria polmonare. Con la legatura del cordone ombellicale avvengono due importanti modificazioni: aumentano le resistenze vascolari sistemiche diminuiscono le resistenze vascolari polmonari per l’espansione dei polmoni e del loro letto vasale. Si chiudono il forame ovale (posto tra i due atri) ed il dotto di Botallo (shunt tra a.polmonare e aorta). La frequenza cardiaca del neonato subisce un primo incremento a circa 180 bpm che si riduce e si stabilizza nella seconda giornata di vita intorno a 120/140 bpm. La PA del neonato a termine è di circa 60 su 40 mmHg. Adattamento metabolico L’adattamento metabolico si esplica su tre livelli: 1. Metabolismo glucidico: Durante lo sviluppo intrauterino il feto utilizza I carboidrati materni come fonte energetica, presenta infatti una glicemia pari al 50-60% rispetto a quella della madre. Alla nascita I meccanismi dell' omeostasi glucidica ancora non sono maturi, Aumenta, pertanto il rischio di ipoglicemia, la quale è associata al rischio di danno cerebrale e sequele neuroevolutive. Molti neonati tollerano questi bassi valori iniziali di glicemia, nonostante il glucosio rappresenti il principale substrato energetico del cervello, poiché il loro cervello possiede la capacità di ossidare i corpi chetonici ed il lattato. Dopo le prime due ore di vita, la concentrazione di glucosio aumenta raggiungendo concentrazioni più stabili. Durante questo periodo, la produzione endogena di glucosio è promossa dalla glicogenolisi e dalla gluconeogenesi. Inoltre, l’aumento del metabolismo ossidativo degli acidi grassi contribuisce alla produzione dei corpi chetonici. Questo processo di transizione del metabolismo neonatale è influenzato da un incremento postnatale di ormoni e dalla rapida sintesi di fondamentali enzimi regolatori. Misure per prevenire e rilevare l’ipoglicemia dovrebbero essere intraprese in tutti i neonati a rischio, dopo la nascita, includendo: stabilizzazione termica mediante contatto pelle a pelle; supporto all’allattamento al seno; precoce apporto energetico; monitoraggio della glicemia entro le prime ore di vita. L’alimentazione deve essere osservata e, se non efficace (il neonato non si sveglia per alimentarsi, non si attacca al seno, non ha una suzione efficace, appare instabile), deve essere affrontata dai professionisti sanitari. Il monitoraggio della glicemia deve essere iniziato prima della seconda poppata, e non più tardi di 4 ore dalla nascita, in neonati asintomatici o in qualsiasi momento in presenza di segni clinici. La concentrazione di glucosio deve essere misurata con strumenti validati. Rischio di complicanze Obiettivo interventi Ipoglicemia Il bambino sarà monitorato al ne Monitorare la glicemia ematica, di rilevare precocemente s/s di Monitorare che il neonato abbia ipoglicemia, e di intervenire un attaccamento e cace collaborativamente per Valutare per eventuale ripristinare la stabilità siologica somministrazione di glucosio ev o per os Ridurre lo shock termico, coprire il neonato, porlo a contatto con la cute della madre 2. Metabolismo del calcio: il feto riceve un apporto costante di calcio dalla madre mediante la placenta, che nelle ultime settimane di gestazione, garantisce una piccola formazione di riserve. Dopo la nascita, l' apporto di calcio continuo viene a mancare e il calcio si riduce sino ad un valore plasmatico di 8-9 mg/dL intorno alle 24 h/vita Dopo le prima 36 ore, con l' inizio del funzionamento delle paratiroidi in modo adeguato, viene ristabilita l' omeostasi e la calcemia plasmatica si ristabilizza intorno alla settimana di vita. 3. Termoregolazione: Il neonato è predisposto alla dispersione di calore a causa della notevole estensione della superficie corporea rispetto al volume. Il tessuto sottocutaneo è sottile pertanto conferisce uno scarso isolamento con l' esterno. La termogenesi si realizza essenzialmente attraverso l' attivazione di uno speciale tessuto adiposo, definito grasso bruno, molto vascolarizzato, posto tra le scapole e intorno al collo. Di fatti, il grasso bruno viene sottoposto all' idrolisi dei trigliceridi in acidi grassi per la produzione di calore. La perdita di calore non controllata può causare ipoglicemia, ipossiemia, acidosi metabolica, vasocrostizione polmonare e distress respiratorio. La temperatura corporea si stabilizza intorno alla 5ª ora dopo il parto, e non presenta ulteriori modificazioni. I neonati sono a rischio di alterazione nella termoregolazione causate da numerosi fattori: Sistema nervono non del tutto maturo; Volume ampia rispetto al peso corporeo; per produrre calore viene bruciato il grasso bruno. Questo processo aumenta il metabolismo che può portare all' insorgenza di ipoglimeia, aumento della bilirubinemia e acidosi metabolica A partire dal 2° anno di vita la termoregolazione è più stabile ma non completamente matura. ffi fi fi Rischio di complicanze Obiettivo Interventi Termoregolazione ine cace Il neonato avrà una temperatura Identi care la presenza di fattori correlata al passaggio del corporea compresa tra 36.5 e 37. contribuenti: neonato nell' ambiente I genitori illustreranno come Ambiente; extrauterino proteggere il neonato dalle Mancanza di conoscenza perdite di calore. Indicatori: Ridurre o eliminare la perdita di Conoscono le situazioni che calore: favoriscono la perdita di calore Dopo la nascita coprire il Dimostrano come rilevare la TC neotato; Indicano come vestire in Ambiente caldo al momento del maniera appropriata il neonato bagnetto Riscaldare gli oggetti utilizzati per l' assistenza Monitorare e mantenere una Tc > 36.5 C° Rilevare la tc ogni 30 minuti nché non è stabile per 4-5 ore; Se la Tc è inferiore a 36C°: - Avvolgere il neonato in due coperte; - Coprire il capo con un cappellino; - Valutare la T ambientale; - Valutare eventuali s/s di conseguenze di ipotermia - Avvisare il medico se la Tc non si alza Se la Tc è superiore a 37 C°: - Rimuovere le coperte; - Rimuovere il cappellino se presente; - Valutare la T ambientale; - Se la TC è ancora elevata dopo un' ora informare il medico Educazione alla famiglia: Spiegare le ragioni per le quali il bambino è sensibile alla variazioni di T ambientale; Spiegare quali sono le fonti di dispersione di calore nell' ambiente; Mostrare come evitare la dispersione di calore durante il bagnetto; Insegnare le tecniche di monitoraggio della TC° Assistenza al neonato sano L’assistenza al neonato non patologico si realizza secondo due esigenze primarie: 1. Valutazione complessiva dello stato generale e dell’anatomia. 2. Valutazione immediata delle condizioni del bambino (respirazione, reattività, colorito, tono muscolare, riflessi, frequenza cardiaca). fi fi ffi Da dove arriva il neonato? Utero: Luogo caldo (37°) Penombra Rumori attenuati Battito cardiaco materno Voce materna Non avverte fame Dove si ritrova il neonato? Sala parto: Ambiente freddo (25-26°) Rumori forti Luce intensa Contatto con operatori sanitari Subito dopo la nascita: - Ambiente caldo (25-28°) - Asciugatura del neonato - Aspirazione solo se necessario - Contatto pelle a pelle In un secondo momento.. - Peso e misure - Profilassi oftalmica (entro 1 ora dal parto) per la prevenzione di infezioni - Somministrazione di vitamina k i.m. per prevenire la malattia emorragica del neonato - Bagnetto (detergenti che non alterano ph della cute). I primi minuti dopo la nascita Se il neonato non necessita di aiuto particolare EVITARE ogni manovra inutile e ogni azione disturbante nei confronti della coppia madre-bambino. Non appena il neonato si è stabilizzato dovrebbe essere lasciato con la madre nella prima ora. Il contatto prolungato ed immediato favorisce l' attaccamento madre- neonato ed il successivo allattamento. Il primo esame obiettivo Il primo esame obiettivo del neonato dovrebbe essere praticato nella sala parto, allo scopo di verificare la presenza di anomalie congenite e/o situazioni di emergenza in modo da poter decidere sul tipo di assistenza che il bambino necessita. Vanno determinati: - il peso - la lunghezza - la circonferenza cranica Si deve controllare anche palato e frenulo per escludere malformazioni Atteggiamento del neonato Ipertono flessori degli arti superiori Ipotonica muscoli del collo e del tronco Aspetto della cute La cute è normalmente di colorito roseo tendente al rosso. Durante i primi giorni si possono avere secchezza e desquamazione, specialmente a carico delle pieghe dei polsi e delle caviglie. In caso di presentazione di vertice, a causa della pressione esercitata durante il parto, possono essere presenti petecchie sul cuoio capelluto e sul volto. Vernice caseosa La vernice caseosa ricopre la maggior parte del corpo dopo le 24 sett. di gestazione e si riduce dalle 40 sett. in poi. È una sostanza che riveste la pelle del feto prima della nascita. Ha colore biancastro, contiene cellule epidermiche e secrezioni sebacee; il suo scopo è la protezione del feto dalla macerazione provocata dal liquido amniotico e la regolazione della sua temperatura. Dopo la nascita la sua funzione viene meno, perciò la maggior parte viene eliminata mediante l’uso di sostanze oleose, anche per evitare danni alla pelle causati dai lipidi; una piccola quantità però viene lasciata come protezione, Funzioni della vernice caseosa: Protezione da liquido amniotico Protezione del feto da infezioni; Lubrificante durante il parto Regolazione della temperatura nel post parto Le prime ore di vita Durante le prime ore di vita il comportamento del neonato subirà delle oscillazioni tra una fase di iperattività con durata tra i 30 ed i 60 minuti e fasi di quiete/sonno. I segni vitali di un bambino in salute, appena nato, dovrebbero rientrare entro questi valori: frequenza cardiaca neonatale tra 100 e 160 battiti al minuto temperatura in un ambiente normale intorno ai 37°C frequenza respiratoria tra 30 e 60 atti respiratori al minuto PA 70/40 mmHg Valutazione clinica del neonato alla nascita: indice di Apgar L’indice di Apgar venne sviluppato dall’anestesista Virginia Apgar, nata il 7 giugno 1909 a Westfield, New Jersey. La Apgar si laureò in medicina nel 1933 e diventò la prima donna direttore di dipartimento e poi professore al Columbia University College of Physicians and Surgeons. In origine Virginia Apgar era interessata alla chirurgia, disciplina considerata prettamente maschile, di conseguenza venne orientata verso l’anestesiologia, disciplina che allora era ancora agli albori. Fu così che iniziò a interessarsi di anestesia nelle donne in gravidanza, correlata alla mortalità neonatale; purtroppo, infatti, a quei tempi molti neonati morivano durante il parto o nelle ore successive, anche se apparentemente sani. Virginia Apgar iniziò quindi a chiedersi come valutare al meglio i neonati per migliorarne i tassi di sopravvivenza e nel 1952 creò lo score che porta il suo nome. L’indice di Apgar è un valido indicatore della salute del neonato nei primi momenti di vita, ma anche una valutazione della capacità del piccolo di adattarsi alla“nuova situazione” al di fuori dell’utero materno. Reso standard e utilizzato oggi in tutto il mondo, l’indice di Apgar prende in considerazione: attività cardiaca, attività respiratoria, tono muscolare, reattività agli stimoli e colorito cutaneo. Nel 1963, per favorire la memorizzazione di ciascuno dei 5 parametri presi in considerazione, è stato coniato l'acronimo Apgar (ogni lettera corrisponde a un parametro), dal cognome della sua ideatrice: Appearance: aspetto (colore della pelle) Pulse: polso (frequenza cardiaca) Grimace: riflessi/reattività agli stimoli Activity: attività/tono muscolare Respiration/Respiratory effort: respirazione (frequenza respiratoria e sforzo respiratorio) Il test viene eseguito dopo 1 e 5 minuti dalla nascita. A ciascuno dei parametri viene assegnato un punteggio: Dopo la somma dei punteggi: un punteggio tra 7 e 10 è considerato normale e permette il trasferimento del neonato al nido; un punteggio tra 4 e 6 indica che il neonato è moderatamente depresso e può avere bisogno di manovre di rianimazione (ad esempio somministrazione di ossigeno) e di un attento monitoraggio; un punteggio di 3 o inferiore indica che il bimbo è in condizioni critiche che deve essere trattato da un neonatologo immediatamente. I neonati sani dovrebbero: avere il normale colore cutaneo della propria etnìa, mantenere una temperatura corporea stabile, urinare e defecare a intervalli regolari, alimentarsi, poppando bene dal seno (o biberon) e apparire appagati tra una poppata e l’altra. NON dovrebbero, invece: Essere spesso eccessivamente irritabili, tesi, assonnati o ipotonici Riassumendo, nella valutazione del neonato i criteri di normalità sono rappresentati da: - Età gestazionale tra la 38ª e la 40ª settimana - Peso tra i 2500 e i 4000gr - Assenza di complicanze durante la gravidanza - Punteggio di Apgar alla nascita uguale o maggiore a 7 - Respirazione entro un minuto di vita - Assenza di disturbi o problemi entro le prime 72 ore di vita Oltre al peso e all’età gestazionale gli elementi utili sono: - La lunghezza che varia da 49 a 50 cm, considerando le caratteristiche dei genitori; - La circonferenza cranica: di circa 35 cm alla nascita. Manovre da eseguire Asciugatura del neonato: Il Bambino appena nato non è più protetto dal liquido amniotico ed è esposto ad una temperatura più bassa, rischiando quindi una importante dispersione di calore. Nell’asciugatura del bambino occorre tenere presente che sono le prime mani che lo toccano, quindi è bene svolgere questa manovra con sensibilità, delicatezza, usando teli morbidi. Aspirazione orofaringea: Dopo la fuoriuscita della testa del bambino o appena dopo la nascita l’ostetrica aspira con un sondino la saliva ed il liquido in eccesso dalla bocca; in realtà il bambino già fisiologicamente tende ad espellere le secrezioni da solo. La manovra di aspirazione non è scevra di rischi in quanto si può incorrere in laringospasmo, aritmie cardiache e vasospasmo dell’arteria polmonare. Se proprio è necessaria meglio praticarla con un aspiratore a bocca, e limitare l’aspirazione solo alla bocca senza spingersi in faringe. Clampaggio del funicolo: La recisione del cordone ombelicale rappresenta, al di là dell’aspetto sanitario, un momento topico della nascita. Essa andrebbe condotta rispettando la naturalità degli eventi il più possibile: quindi dopo il secondamento placentare e dopo che il cordone ha smesso di pulsare ed ha assunto un aspetto poco vascolarizzato. Ciò riduce anche l’emorragia. Dopo il clampaggio del cordone ombelicale, dal moncone in eccesso viene prelevata una piccola quantità di sangue per alcune analisi come, ad esempio, la determinazione del gruppo sanguigno del neonato; ed eventualmente il prelievo per donazione. Successivamente il moncone verrà tagliato. Il cordone ombelicale- donazione: ogni donna al momento del parto può decidere di effettuare la donazione in modo gratuito. Può essere di tre tipi: - Donazione del sangue cordonale allogenica o solidaristica: Consiste nel donare il sangue del cordone ombelicale del neonato per chiunque ne abbia bisogno e risulti compatibile. I dati relativi alle donazioni confluiscono in un Registro nazionale che è collegato ai Registri internazionali dei donatori di midollo osseo. In questo modo, qualunque paziente abbia bisogno di un trapianto di cellule staminali emopoietiche può trovare un potenziale donatore compatibile anche dall’altra parte del mondo. La conservazione allogenica del sangue cordonale è gratuita, a carico del Sistema Sanitario Nazionale. - Donazione dedicata: Consiste nel donare il sangue del cordone ombelicale per uso dedicato a un consanguineo del neonato. La conservazione è gratuita, a carico del Sistema Sanitario Nazionale. - Donazione autologa: Consiste nel donare il sangue cordonale per uso riservato esclusivamente al proprio neonato. La legge italiana vieta la conservazione nel territorio nazionale ma consente di esportare in una struttura estera, a proprie spese, il sangue di cordone ombelicale e conservarlo per uso personale. Contatto pelle a pelle Aspirazione gastrica:In molti ospedali è usuale effettuare il sondaggio gastrico di routine mediante SNG per aspirare il liquido amniotico contenuto nell’stomaco e verificare la pervietà dell’esofago. Le evidenze dimostrano che la manovra di aspirazione gastrica non trova giustificazione razionale (una eventuale atresia dell’esofago è valutabile ecograficamente durante la gravidanza) per essere eseguita di routine in sala parto. Qualora il neonato evidenzi una certa difficoltà respiratoria con emissione di saliva dalla bocca; difficoltà a deglutire il colostro con attacchi di tosse, solo in quel caso sarà opportuno la prova con il sondino. Pervietà delle coane: E’ una manovra invasiva che prevede l’introduzione di un sondino per esplorare le narici del bimbo e valutare la pervietà del tratto naso-faringeo. Fisiologicamente tale valutazione si fa durante la prima poppata al seno: se il bimbo rimane attaccato al seno, vuol dire che riesce a respirare con il naso, senza la necessità di introdurre aria dalla bocca durante la suzione. Pervietà rettale: E’ una manovra che consiste nell’introduzione di un sondino nell’ano per valutare se è aperto (pratica in uso in molti ospedali). Questa verifica si può fare attendendo la prima emissione di meconio da parte del bambino, che deve avvenire entro le 24 ore: se ciò non avviene si può procedere diversamente. Peso e misure Profilassi congiuntivale: Al bambino entro un ora dalla nascita viene messa una goccia di collirio o pomata antibiotica negli occhi per prevenire l’infezione da clamidia o da gonococco. Questa metodica è nota come la profilassi di Credè in Italia obbligatoria per legge dal 1884. Il farmaco deve essere posto nel sacco congiuntivale inferiore. Il collirio in eccesso va rimosso. Somministrazione di vit.K: Al bambino viene somministrata entro alcune ore dal parto la vitamina K per via orale o intramuscolare per prevenire la malattia emorragica del neonato. Fisiologicamente il neonato attaccandosi al seno, introducendo il colostro (contenente alti livelli di vit. K) e venendo a contatto con i microrganismi del seno materno sviluppa una flora intestinale responsabile della produzione di vit. K tale da essere autosufficiente. Bagnetto Medicazione del cordone: La mummificazione del cordone è un processo fisiologico che non necessita di alcun intervento particolare. Il cordone va tenuto asciutto e pulito soprattutto alla base (utilizzo di fisiologica e garze sterili) fino al momento della caduta. La pulizia del moncone ombelicale viene eseguita al momento delle prime cure al bambino dopo la nascita e deve essere ripetuta a tutti i cambi (in ogni caso quando bagnata o sporca) e comunque fino a cicatrizzazione avvenuta. Materiale : garza di cotone rete elasticizzata pannolino per neonati Tecnica: Lavare accuratamente le mani. Sollevare il moncone dalla cute. Arrotolare la garza ripiegata, asciutta, attorno al moncone. Coprire con una garza anche il morsetto. Posizionare la rete elasticizzata sull’addome, mantenendo il moncone ombelicale rivolto verso l’alto. Posizionare il pannolino al neonato in maniere tale da non coprire la medicazione. Identificazione del neonato: L’identificazione del neonato è di fondamentale importanza anche dal punto di vista medico-legale. Vengono apposte due strisce identificative: una al polso del bambino e l’altra al polso della madre riportando a chiare lettere il nome e cognome della madre, data e ora della nascita, sesso enumero di cartella ostetrica. Talora la prassi è di prelevare anche le impronte plantari del neonato e digitali della madre: ciò che risulta ancor più utile anche in tempi successivi(poco consueta) Trasporto della sala parto al reparto di degenza Isola neonatale Durante e dopo la valutazione clinica, ogni cura deve essere posta per evitare il raffreddamento e la contaminazione batterica. Il neonato deve essere avvolto in un panno caldo, asciugato e posto in braccio alla madre. A volte però ciò non è possibile, per problemi della madre o del bambino: perciò è necessario che nell’ambito della sala parto, o comunicante con essa sia predisposta una zona per le prime cure e l’eventuale rianimazione del neonato detta isola neonatale. L'isola neonatale è corredata di attrezzature necessarie per: Riscaldare e posizionare il neonato: lettino di rianimazione ben illuminato, con sorgente di calore regolabile, sonda termica e timer Aspirare le prime vie respiratorie: cateteri raccordabili ad aspiratore regolabile. Sostenere la respirazione: dispositivi per la ventilazione manuale con mascherine, erogatori di gas medicali centralizzati e da trasporto (ossigeno e aria) cannule e laringoscopi per intubazione tracheale. Sostenere la stabilita cardiocircolatoria e metabolica: farmaci e soluzioni per la rianimazione e la stabilizzazione cardio-circolatoria e metabolica, antibiotici. Cateteri per l’incannulazione dei vasi venosi e arteriosi. Strumenti per il montaggio, le cure e l’assistenza: monitor cardiaco, per l’ossigenazione e per la pressione arteriosa. Apparecchiature per il supporto respiratorio invasivo e non invasivo continuativo, incubatrice da trasporto e piccolo laboratorio per gli esami urgenti. L’isola neonatale deve essere presidiata da un infermiere o infermiere pediatrico, esperto di terapia intensiva neonatale, che: collabora col neonatologo nelle cure immediate al neonato assiste il neonato nelle prime ore di vita organizza e assiste durante il trasporto nel reparto di degenza se necessario garantisce l’accurata igiene delle postazioni gestisce le attrezzature e prepara il materiale necessario Rooming-in e nido aperto Il Rooming- In prevede che il bambino venga tenuto tutto il giorno in stanza con la madre, in modo da permettere alla donna di potersi prendere cura del proprio bambino in un contesto protetto. Altra alternativa è il nido aperto, in cui I genitori possono accedere al nido in qualunque momento. Questa pratica presenta il vantaggio di consentire alla madre, quando lo desidera, alcuni momenti da dedicare al riposo. Bagno di pulizia Il personale, nella manipolazione del neonato, deve essere protetto con vestaglia e guanti fino all' esecuzione del bagno di pulizia, il quale è effettuato con panni morbidi intiepiditi e umidi, Lo scopo è quello di asportare I residui di sangue e meconio, mentre non è necessario asportare la vernice caseosa (che viene riassorbita in 24/48 ore), poichè dotata di effetto preventivo e antibatterico. Può anche essere effettuato un bagno, ma è necessario che l' acqua sia regolata a 36-37 gradi e che il neonato sia stabile. il primo bagnetto Materiale: sapone neutro olio di mandorle pettini sterilizzabili termometro per la temperatura dell’acqua o miscelatore con termostato teli riscaldati fasciatoio riscaldato pannolini primo cambio scelto dai genitori tecnica Accendere fasciatoio termico e posizionare telo per asciugare il neonato. Erogare l’acqua nell’apposita vaschetta attraverso un miscelatore termostatato o controllando la temperatura (37°C) con un termometro. Indossare i dispositivi di protezione individuale. Rimuovere vernice caseosa in eccesso con olio di mandorle o di oliva. Sostituire i guanti con altri puliti. Afferrare il neonato sotto l’ascella sinistra con la mano sinistra affinché il capo del bambino appoggi sull’avambraccio dell’operatore e immergere il neonato in acqua; fare uso dell’apposito dosatore per regolare la quantità di sapone occorrente e procedere al lavaggio del bimbo usando il pettine per asportare eventuali residui di sangue dal capo, se necessario; risciacquare accuratamente. Estrarre il neonato dall’acqua e avvolgerlo nel telo pre-riscaldato posto sul lettino termico, asciugarlo e procedere alla rilevazione dei dati antropometrici come da istruzioni operative. Trattare il moncone ombelicale come da istruzioni operative. Praticare le profilassi (oftalmica e antiemorragica) come da istruzioni operative. Vestire il neonato con gli indumenti predisposti dai genitori. Misure antropometriche o parametri auxologici I parametri auxologici sono peso, altezza, lunghezza e circonferenza cranica e rappresentano gli indici di accrescimento. Per monitorare la progressione dell’accrescimento del bambino, le misurazioni seriate vanno riportate su un grafico per le curve di crescita che indicano l’andamento di crescita del bambino in funzione del tempo. I parametri auxologici di un bambino possono essere confrontati con degli standard di riferimento per età, sesso e popolazione di riferimento, in quanto sono condizionati in modo multifattoriale dall'interazione tra il genotipo e l'ambiente in cui vive l'individuo. Sono disponibili diversi standard di riferimento, in particolare per la popolazione italiana sono disponibili le curve di crescita nazionali, disponibili sul sito SIEDP per i bambini di età superiore ai 2 anni, mentre per i bambini di età inferiore ai 2 anni si consiglia di far riferimento alle curve di crescita della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). E' consigliato rilevare questi parametri a ogni visita di controllo del bambino o anche giornalmente nei bambini con patologie per le quali è fondamentale uno stretto monitoraggio. Peso Altezza/lunghezza Circonferenza cranica Parametri auxologici: procedura Materiale occorrente Telino in TNT o in stoffa. Guanti monouso non sterile (opzionale). Bilancia neonatale o pesapersone tradizionale. Curve di crescita e tabelle dei percentili. Accertamento - Accertare i dati delle precedenti misurazioni di peso, altezza e circonferenza cranica (se disponibili). - Spiegare alla famiglia e al bambino il razionale della rilevazione dei parametri di crescita. - In funzione dell'età e del grado di comprensione, coinvolgere il bambino nell'esecuzione della procedura. - Assicurare che la temperatura della stanza sia adeguata e confortevole e gli strumenti siano funzionanti e calibrati. - Scegliere le curve di crescita e le tabelle dei percentili apportiate all'età e al sesso del bambino che deve essere misurato. Screening neonatali Gli screening neonatali rappresentano un importante intervento di prevenzione sanitaria secondaria che permette la diagnosi precoce di un ampio spettro di malattie congenite. Lo scopo dei programmi di screening neonatale è, infatti, quello di diagnosticare tempestivamente le malattie congenite per le quali sono disponibili interventi terapeutici specifici che, se intrapresi prima della manifestazione dei sintomi, sono in grado di migliorare in modo significativo la prognosi della malattia e la qualità di vita dei pazienti, evitando gravi disabilità (ritardo mentale e/o di crescita, gravi danni permanenti) e, in alcuni casi, anche la morte. I primi screening neonatali, garantivano il riconoscimento di difetti metabolici congeniti. Questi screening non hanno sintomi evidenti alla nascita, ma se non diagnosticati, possono portare I bambini a danni irreversibili. Gli screening prevedono l' individuazione di: Ipotiroidismo congenito (1:400 nati; defici funzionale della tiroide con ritardo dell' accrescimento, sviluppo psicomotorio e intellettivo) Fenilchetonuria( 1:11000 nati, compromissione del SNC) Fibrosi cistica( 1:2500 nati; disfunzione delle ghiandole esocrine di diversi apparati, con alterazione degll' apparato respiratorio e gastrointestinali) In Italia lo screening neonatale è obbligatorio e offerto gratuitamente a tutti i nuovi nati, nel rispetto del DPCM 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2) sui nuovi Livelli essenziali di assistenza che garantisce a tutti i neonati "le prestazioni necessarie e appropriate per la diagnosi precoce delle malattie congenite previste dalla normativa vigente e dalla buona pratica clinica, incluse quelle per la diagnosi precoce della sordità congenita e della cataratta congenita, nonché quelle per la diagnosi precoce delle malattie metaboliche ereditarie individuate con decreto del ministro della Salute in attuazione dell’articolo 1, comma 229, della legge 27 dicembre 2013, n. 147, nei limiti e con le modalità definite dallo stesso decreto". Lo screening per malattie endocrine, malattie genetiche e malattie metaboliche è un test di screening che viene eseguito entro 48-72 ore dalla nascita presso l'ospedale sede di punto di nascita. L'esecuzione di questo test prevede il prelievo di qualche goccia di sangue dal tallone del neonato, che viene raccolta su un apposito cartoncino di carta bibula che viene poi inviato per l'analisi al centro di riferimento regionale. Il cartoncino arriva al laboratorio entro 24-48 ore dal prelievo, in caso di positività del test il centro regionale screening neonatale provvede a ricontattare il punto nascita al fine di richiamate il bambino presso il centro clinico di riferimento e concordare le modalità più appropriate del successivo controllo. Questo tipo di test include 40 malattie congenite. Prelievo per gli screening metabolici: prelievo capillare L’area sicura per effettuare un’incisione al tallone del neonato è definita da una linea ideale che parte dal quarto dito e che correnparallela all’as etto laterale del tallone e una linea ideale che si estende posteriormente dalla metà dell’alluce all’asse medio del tallone (Aree laterali) Osteocondriti: patologia caratterizzata da alterazioni necrotico-degenerative dovuti a disturbi del flusso capillare e/o microtraumatismi ripetuti Ecchimosi. Monitoraggio dei parametri vitali La respirazione di un neonato è tipicamente addominale o diaframmatica. La frequenza respiratoria varia fra 30 e 60 respiri al minuti, ma può incrementare durante il pianto. Dopo le prime 48 h di vita, una frequenza respiratoria superiore a 45/atti minuto deve essere monitorate. La frequenza cardiaca dopo la nascita è in media 120-160/min, ma con il pianto può arrivare a 180/bpm. La pressione arteriosa è approssimativamente 70/40mmHh, può aumentare durante il pianto. Temperatura ascellare è pressocchè assimilabile a quella dell' adulto Il dolore Valutazione della funzione dei diversi apparati Sistema urinario: La prima minzione del neonato avviene entro 4-6 ore dalla nascita. Il rene è inizialmente incapace di concentrare le urine, motivo per cui, il neonato è a forte rischio di disidratazione. Titolo Obiettivo Interventi Rischio di volume di liquidi Il neonato non presenterà s/s di Educare I genitori a monitorare insu ciente correlato a ridotta disidratazione ( cute secca, urine la quantità e qualità delle urine riserva idrica/ ridotta capacità di concentrate e ridotte), il genitore prodotte dal bambino concentrare le urine conosce le strategie per ridurre il Favorire l' allattamento rischio di insorgenza Monitorare il microclima (climi troppo caldi favoriscono la sudorazione) Evitare di coprire troppo il bambino se non necessario ffi Sistema immunologico: Il neonato riceve gli anticorpi tramite la placenta dalla madre, il sistema immunitario alla nascita è immaturo. Titolo obiettivo Interventi Rischio di infezione correlato a Il neonato non svilupperà Educare I genitori alla corretta sitema immunitario immaturo/ patologie infettive come esecuzione del bagno/ presenza del moncone evidenziato dai seguenti medicazione del cordone; ombelicale/ ospedalizzazione indicatori: Educare I genitori a lavare le I genitori conoscono la corretta mani prima di toccare il procedura di esecuzione del bambino bagnetto/medicazione del Educare I genitori a informare I moncone ambelicale visitatori a lavare le mani prima Il bambino non presenta s/s di di toccare il bambino infezione Coprirsi il naso se si starnutisce vicino al bimbo e lavare le mani Lavare il bambino dopo che ha defecato/ urinato Sistema gastrointestinale: Il sistema digerente prima della nascita non funziona. Lo svuotamento gastrico inizia dopo pochi minuri dall' inizio del pasto e termina in 2-4 ore. Il neonato emette il meconio (le prime feci) dopo 24/48 ore dalla nascita. Il meconio appare vischioso, denso e molto scuro. Si ha poi la produzione di feci intermedie, meno dense e marroni. Infine si hanno le feci definitive. Il neonato, che viene allattato al seno presenta feci giallo oro e liquide, Mentre per I neonati allattati con latte in formula le feci appaiono più dense e di colore giallo chiaro. Le frequenze delle scariche sono di circa 7-8 al giorno. Sistema nervoso: Il SN è immaturo e non consente al neonato un' attività mottoria intenzionale. Lo sviluppo neurologico procede il direzione cranio-caudale, Il controllo delle mani avviene per ultimo. Il neonato risponde agli stimoli con dei riflessi che sono utili alla sopravvivenza oppure di tipo protettivo. I riflessi legati alla nutrizione sono quelli della deglutizione, suzione e ricerca. I riflessi protettiti sono: il riflesso di strarnutire, di ammiccare e di Moro. Questi sono presenti fino ai 3 mesi di vita e scompaiono entro il primo anno. Riflesso di Moro Sollevando il bambino dal piano prendendolosotto la schiena e rilasciandolo successivamente ed in modo brusco si scatena una rispostariflessache si distingue in due momenti: all'inizio si manifesta come una brusca estensione e abduzione delle braccia in un secondo momento il bambino allarga le dita a ventaglio e gli arti superiori descrivono un arco di cerchio ( tipico abbraccio) per ritornare poi allo stato di flessione-adduzione. Scomparsa del riflesso ai 6 mesi di vita Rilesso di deambulazione Tenendo il neonato sostenuto verticalmente in modo da tenere le piante dei piedi appoggiare su un piano, manifesta un riflesso d'estensione e raddrizzamento delle gambe e del tronco. Con un effetto "onda" dal basso all'alto che interessala caviglia , il ginocchio, l'anca , il tronco ed infine alla testa. Spostando il corpo verso l’avanti, il neonato flette ed estende gli arti inferiori: marcia automatica. Scomparsa del riflesso ai 2-3 mesi di vita Riflesso di prensione o grasping Stimolando il palmo della mano del neonato con un dito o un oggetto allungato, si genera una reazione di presa a pugno senza flessione del pollice, di una certa intensità. Si può giungere a sollevare il bambino dal piano del letto per qualche istante. Scomparsa del riflesso totalmente verso i 9-10 mesi quando inizia la capacità di rilassamento volontario; già a 3-4 mesi la semplice stimolazione della pelle non lo scatena più ed è necessaria una forte pressione. Riflessi Riflesso di ricerca: Stimolando con un dito l'angolo labiale, il bambino ruota il capo in direzione del punto stimolato e apre la bocca. Scompare verso il 3-4 mese di vita. Riflesso di raddrizzamento statico: Sostenendo verticalmente il neonato, con Ie piante dei piedi a contatto con un piano d'appoggio, si provoca l' estensione del tronco e degli arti nonchè il raddrizzamento dell'asse del corpo. Riflesso di suzione Introducendo un dito nella bocca del neonato o stimolando la parte mediale della labbra si provocano movimenti ritmici di suzione. Il riflesso scompare verso il 10-12° mese di vita. Traumatismi da parto Sono lesioni che si verificano in stretta dipendenza con l' evento della nascita, dunque durante il travaglio ed il parto. Possono essere influenzati da: Travaglio prolungato; Sproporzioni cefalo- pelviche; Presenza di distress fetale e necessità di estrazione veloce Lesioni dei tessuti molli Depressioni o impronte cutanee: lesioni esercitate dai rilievi ossei della madre durante parti prolungati; scompaiono dopo pochi giorni Eritemi o abrasioni superficiali: Si verificano in caso di parto difficoltosi, oppure, più raramente, durante I tagli cesarei in cui un bisturi può lesionare la cute del bambino Petecchie ed ecchimosi: Si verificano dopo un parto difficoltoso, localizzati soprattutto al capo e al collo Traumi a carico della testa Traumi da parto: (caput succedaneum) Si concentrano principalmente nella zona parietoccipitale cutanea edematosa, da prolungato impegno nel canale da parto. Si presenta come una zona cutanea edematosa. Risoluzione in pochi giorni. Cefaloematoma: raccolta di sangue fra periostio e ossa cranica dovuto a rottura di vasi in seguito a uso di forcipe o ventosa, potrebbe comparire anche da sola e indicherebbe la possibilità della malattia emorragica del neonato. Compare dopo le prime 24 ore. La regressione avviene in 2-6 settimane. Emorragia endocranica: colpisce più frequentemente I prematuri, nei neonati a termine sono dovute principalmente a traumi o asfissia. Ematoma del muscolo sternocleidomastoideo: presente nei parti distocici, con neonato in presentazione di spalla o podice come conseguenza di manovre non ortodosse. Si evidenzia nella seconda settimana di vita come una tumefazione dura di 1-2 cm nella parte centrale del muscolo, quindi il bambino è costretto a girare la testa dal lato opposto. La terapia si basa sulla cura posturale. Regredisce in poche settimane. Paralisi dei nervi periferici I nervi più frequentemente interessanti sono: Nervo facciale: dovuto a compressione nel canale da parto o utilizzo di forcipe e ventosa; si manifesta come una paralisi di tipo flaccido ed in generale interessa tutta l’emifaccia e con l’impossibilità del bambino di chiudere le palpebre, per cui l’occhio deve essere protetto da bende occlusive; Plesso brachiale: la lesione avviene per lesione traumatica delle radici spinali da C5 a T1 ed è dovuta ad una eccessiva trazione esercitata per il disimpegno delle spalle nel momento del parto. Si distinguono tre forme, a seconda del grado e livello della lesione: paralisi superiore inferiore, (rectius: prossimale e distale) e la paralisi completa dell’arto superiore, dovuta alla lesione dell’intero plesso brachiale: il braccio si presenta immobile, privo di tono e di tutti i riflessi. Paralisi completa dell’arto superiore: in tali casi il braccio va posizionato in abduzione 90° con rotazione esterna della spalla, flessione di 90° del gomito e supinazione dell’avambraccio (posizione dello spadaccino) Frattura della clavicola Causata da un difficile disimpegno della spalla anteriore durante il parto, può essere associata o meno alla paralisi del plesso brachiale. Nella maggior parte dei casi è incompleta (a legno verde); il trattamento prevede la fasciatura dell’arto per facilitare le manovre di accudimento e diminuire il dolore. La lesione guarisce in 7-10 giorni. Ittero neonatale La bilirubina è un prodotto del catabolismo dell’emoglobina; la bilirubina si lega all’albumina e viene trasportata al fegato dove viene legata all’acido glicuronico da un enzima, venendo così trasformata da bilirubina non coniugata o indiretta in Bilirubina coniugata o diretta. La forma diretta, idrosolubile, viene escreta con la bile, e nell’intestino, in presenza di batteri, viene trasformata in stercolina ed escreta. Nei neonati questa trasformazione non avviene per mancanza di flora intestinale e quindi la bilirubina idrolizzata viene di nuovo riassorbita (indiretta) dal circolo enteropatico. L’accumulo nella cute e nelle sclere della bilirubina provoca una colorazione giallastra che prende il nome di ittero (con valori superiori a 1 mg/dl). Fisiologico o patologico? Ittero fisiologico Circa il 60% dei neonati a termine , a partire dalla 2°- 3° giornata di vita presentano un aumento della bilirubina < 2 mg/dL; quando la concentrazione diventa > 5 mg/DL compare l' ittero, la cute e le mucose si presentano di colore giallastro. Questo ittero dopo aver raggiunto la massima intensità in 4° e 5° giornata, regredisce entro la prima settimana o all’inizio della seconda ed è detto ittero fisiologico. L’ittero fisiologico viene trattato con la fototerapia solo quando la bilirubina raggiunge livelli sierici tali da poter provocare danni al sistema nervoso centrale. Ittero fisiologico: fattori di rischio Prematurità allattamento al seno esclusivo storia familiare di ittero (fratello trattato con fototerapia) applicazione di ventosa(cefaloematoma) sesso maschile etnia (asiatici, ispanici e sudamericani) Ittero da latte materno I neonati alimentati con latte materno hanno normalmente valori di bilirubina indiretta maggiori dei neonati alimentati con latte formulato in quanto il latte materno contiene un enzima capace di deconiugare la bilirubina intestinale che viene quindi riassorbita invece di essere eliminata. Non è indicato sospendere l'allattamento materno ma controllare l'andamento dell'ittero nel tempo. Ittero patologico Comparsa più precoce (anche in prima giornata ) Durata ed intensità maggiori (anche per 15 giorni) Anamnesi e dati clinici indicativi Possibilità di iperbilirubinemia (bilirubina > 5 mg/dl nelle 24h) Diretta, indiretta, mista In base al meccanismo patogenico, si possono suddividere in: Itteri emolitici e non emolitici Ittero da incompatibilità RH (MEN-RH)- ittero emolitico La malattia si manifesta quando donne con gruppo RH negativo, si sensibilizzano dopo un parto o aborto di feto con gruppo RH positivo, concepiscono nuovamente un figlio di gruppo RH positivo. La donna produce anticorpi di tipo IgG diretti che attaccano I globuli rossi fetali, superano la barriera placentare e creano danni al feto. Per prevenire tale problema si effettua, al termine del primo parto o aborto, una profilassi con somministrazione di immunoglibuline per le madri con gruppo RH positivo. La profilassi va effettuata entro 48/72 ore dall' evento nascita o abortivo. Ittero da incompatibilità AB0 (MEN-AB0)- ittero emolitico La malattia si manifesta quando donne con gruppo 0 , si sensibilizzano dopo un parto o aborto di feto con gruppo A, B o AB. Tale problema si verifica nel 20% delle gravidanze, ma solo neonati presentano ittero importante. Come misurare la bilirubinemia? Il valore di bilirubina può essere misurato: Per via transcutanea (al nido ) con apposito strumento nei neonati con e.g. > 35 settimane e con più di 24 ore di vita misurazione bilirubina transcutanea Attraverso il dosaggio sieroematico (neonati < 35 settimane , bilirubina cutanea > 250micromoli/ L) mediante prelievo capillare Ogni neonato itterico deve ricevere una misurazione della bilirubinemia. Rischi correlati alla iperbilirubinemia La bilirubina indiretta può superare la barriera emato-encefalica ed è potenzialmente tossica per I tessuti nervosi. Se la bilirubina supera i 20 mg/dl nel nato a termine e i 18 mg/dl nel pretermine, c'è il rischio di encefalopatia bilirubinica che può condurre a morte o a lesioni irreversibili del SNC Livelli elevati di bilirubina provocano letargia, facile affaticamento del neonato, riduzione dei periodi di veglia e di conseguenza difficoltà nell'alimentazione. Fattori favorenti la permeabilità della barriera ematoencefalica Asfissia grave ipotermia grave (TC 70/min) Dispnea con sforzi respiratori aumentati e/o retrazioni intercostali, diaframmatiche, al giugulo Apnea prolungata con cianosi e/o bradicardie Alitamento delle pinne nasali Gemito espiratorio Cianosi Ipotensione, pallore, diminuita perfusione periferica Tachicardia (che evolve in bradicardia) I.R. Nel neonato a termine e pretermine Neonato a termine: L’i.r. è causata da affezioni polmonari o extrapolmonari che impediscono l'adattamento neonatale Neonato pretermine: È l’immaturità delle diverse componenti del sistema respiratorio (polmonare,vascolare) che causa un quadro di insufficienza respiratoria di grado tanto più severo quanto minore è l’età gestazionale Sindrome da distress respiratorio (RDS) o malattia delle membrane ialine Colpisce in prevalenza I neonati pretermine Caratterizzata da cianosi, tachipnea, retrazioni toraciche La causa principale è il deficit di surfattante, prodotta dagli alveoli polmonari a partire dalla 24- 28esima settimana di gestazione Il surfattante riduce la tensione superficiale, stabilizza gli alveoli anche a basse pessioni inspiratorie e previene il collasso alveolare a fine espirazione. Il deficit di surfactante può essere: fi Primitivo, come nei prematuri; Secondario a un deficit di produzione come ad esempio a seguito di sepsi o inalazione di meconio Alla nascita il neonato si presenta con distress respiratorio (tacipnea, alitamento delle pinne nasali, gemito e rientramenti) e cianosi. All’auscultazione riduzione della penetrazione d'aria Segni: Tachipnea (>70 atti/min) Bradipnea (< 20 atti/min) Apnea con cianosi e bradicardia Presenza di segni indicati nello score di Silverman: un punteggio > a 7 è indicativo di una grave insufficienza respiratoria Score di Silverman: Trattamento: Somministrazione di steroidi alla madre prima della nascita Somministrazione del surfattante Supporto ventilatorio: ventilazione meccanica invasiva o non invasiva Fluidi/Nutrizione Terapia antibiotica Posizione prona Nel neonato/lattante con distress respiratorio acuto la posizione prona facilita l’espansione polmonare e migliora l’ossigenazione. Nei neonati e lattanti SOLO se monitoraggio cardiorespiratorio continuo (per il rischio di SIDS) Sindrome del polmone umido (tachipnea transitoria del neonato) La tachipnea transitoria è una condizione in cui il neonato presenta distress (tachipnea, ipossiemia, rientramenti intercostali,gemito), legato alla persistenza di liquido endoalveolare (alterazioni del riassorbimento). All'auscultazione del torace si riscontra ridotta penetrazione di aria e può essere necessario somministrare O2. La condizione è generalmente benigna e si risolve nelle prime 24- 72 ore. I

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