Infermieristica Clinica De Nuzzo(giulia).pdf

ERRORE AREA SNE Si valuta tramite l’OSSERVAZIONE del paziente che ci porta a valutare molti aspetti -> se il paziente si lava, ha cura delle unghie, di come si veste, ecc questo tocca la sfera socio-culturale L della metaparadigma del nursing ·...

ERRORE AREA SNE Si valuta tramite l’OSSERVAZIONE del paziente che ci porta a valutare molti aspetti -> se il paziente si lava, ha cura delle unghie, di come si veste, ecc questo tocca la sfera socio-culturale L della metaparadigma del nursing · L’osservazione ci fa capire anche se il paziente soffre: mimica facciale posizione antalgica -> se soffre di mal di pancia si tocca la testa -> mal di testa claudicante -> zoppica -> trauma al piede Ecc.,,, ARRONE e ATLISMO / Raccolta dati: -> abitudini alimentari -> allergie/intolleranze -> abitudini religiose -> livello di autonomia -> LIVELLO NUTRIZIONALE -> IMC (indice di massa corporea)/BMI (body mass index) = (pe2 -> ci sono range di riferimento o -> PESO e ALTEZZA ↳ importante perché è l’infermiere che prescrive le diete -> grado di idratazione -> si nota dalla cute, dalle mucose, dalle unghie, dei capelli -> cadenza (“quante volte mangia al giorno?”) -> appetito -> uso o meno di integratori -> preferenze di cibo -> temperatura corporea -> lesioni cutanee e capacità di cicatrizzazione -> legato all’idratazione e alla nutrizione -> una cute poco nutrita può evolvere in lesione da pressione I Il paziente con disturbi gastrointestinali va nutrito e ci sono due modi artificiali: VIA ENTERALE -> direttamente nell’apparato digerente VIA PARENTERALE -> via venosa - Contengono sostante già preparate che contengono una serie di nutrienti di tipo lipidico, proteico, ecc La soluzione parenterale deve essere STERILE e OSMOTICO Jondino La soluzione enterale non per forza perché lo stomaco non è sterile. naso-gastrico Scopo: decompressione compressione alimentazione gastrica lavaggio prelievo per analisi DECOMPRESSIONE - Per diminuire la pressione dello stomaco -> organo viscerale = rimuovere sostanze inutili e gas dallo stomaco. - Si usa: il sondino di Levin -> lungo circa 1,25 metri (più usato) il sondino Miller-Abbott -> arriva nella parte più profonda dello stomaco (l’intestino) e rimuove gas e liquidi; - può arrivare fino a 3 metri -> ha un diametro più piccolo COMPRESSIONE Applicare una pressione nella pareti interne dell’esofago per una particolare condizione patologica -> le varici esofagee. ↳ Si usa il sondino Sengstaken-Blakemore -> si applica una pressione intermittente attraverso l’applicazione di un palloncino nelle pareti dell’esofago per fermare l’emorragia legata alla rottura delle varici esofagee. ↓ ematemesi = vomito di sangue a getto I Le varici esofagee si formano grazie all’insufficienza della vena porta (difficoltà del sangue venoso a risalire al cuore) · IlIl sangue si accumula nei capillari, che si gonfiano rischiando di rompersi sondino viene inserito nel naso con un lubrificante e mandato giù a livello dello stomaco, qui viene cuffiato il palloncino che serve per l’ancoraggio con lo stomaco. È considerato un presidio di emergenza. ALIMENTAZIONE GASTRICA ↑ I pazienti che non possono alimentarsi per le giuste vie possono essere alimentati tramite l’uso del sondino naso-gastrico di Levin LAVAGGIO · Per il lavaggio gastrico (lavanda gastrica/gastrolusi) La gastrolusi è indicata per: avvelenamenti intossicazione alimentare - Consiste nel sistema di lavaggio delle pareti dello stomaco tramite acqua; ↑ La sonda utilizzata è la sonda di Ewald I deve avere un calibro maggiore -> perché devono essere prelevate sostanze di grande calibro (cibi o compresse) I Sono a due vie: via d’ingresso via d’uscita - Bisogna sempre chiedere quando sono state assunte le sostanze: -se sono state assunte poco prima, si fa la lavanda; -se sono state assunte molto tempo prima, si fa un altro procedimento. AALISI SUCCO GASTRICO. Prelevare parte di succo gastrico da analizzare in laboratorio per escludere alcune patologie (Helicobacter pylori, ecc) I Sondino di Levin  come si posiziona il SNO? 1. Preparare il paziente 2. Posizione di Fowler (supina o laterale) 3. Scelta della narice più pervia (più libera) come entrata del sondino 4. Misurare con il sondino la distanza tra la narice e il lobo dell’orecchio fino al processo xifoideo dello sterno 5. Lubrificare il sondino per 15-20 cm 6. Testa leggermente flessa in avanti 7. Inserire il sondino nella narice 8. Tenere il paziente con la testa flessa per tutta la procedura Come verificare il posizionamento? · Ci sono vari modi: aspirazione del contenuto gastrico mettere lo stetoscopio a livello epigastrico e iniettare rapidamente 5-10ml di aria attraverso il sondino chiedere al paziente di parlare I Dopo essere sicuro di essere in giusta sede, fissare il sondino con un cerotto alla piramide nasale. CONTROINDICAZIONI conoscere sempre il motivo del posizionamento del SNG conoscere l’anatomia dell’apparato gastrointestinale presenza di ostacoli con danni ai tessuti della strutture interne non nelle vie aeree -> l’epiglottide separa le vie aeree da quelle gastrointestinali 6 per far passare il sondino attraverso l’epiglottide bisogna far bere il paziente quando ci troviamo col sondino a quel livello e quindi bloccato: quando il paziente deglutisce, l’epiglottide di apre così da far passare acqua e sondino contemporaneamente. Come si rimuove? 1. Mettere il paziente in posizione Fowler 2. Chiudere il sistema di aspirazione prima di rimuoverlo 3. Rimuovere il cerotto sulla piramide nasale 4. Clampare il sondino per evitare che esca succo gastrico  5. Far fare al paziente un respiro profondo 6. Durante l’espirazione rimuovere in modo deciso il sondino (non veloce ma neanche troppo lentamente) modello Gordon D30 -MAZIONE - - W Eliminazione = fuoriuscita di: vescica è steile scarti alimentari (feci) & minzione (elementi del catabolismo -> urina) sudorazione (app. tegumentario) respirazione (espiratio insensibilis -> liquido che viene perso durante l’espirazione) · Raccolta dati: modello eliminatorio: capire le abitudini che il paziente ha per mantenere il proprio modello di eliminazione -> se usa clisteri, lassativi, se assume poche fibre, molta/poca acqua, ecc I L’apparato urinario è sterile = l’urina è sterile finché non esce dall’uretra... di conseguenza le procedure sull’apparato urinario devono essere sterili. Funzioni dell’eliminazione urinaria: regola l’equilibrio idroelettrolitico (elettroliti = ioni che servono a mantenere viva l’attività cellulare. Elettroliti più importanti = sodio, calcio, potassio -> sono sostanze che mettono in funzione la pompa sodio-potassio che serve all’attività cellulare e all’attivazione del muscolo) d non potremmo vivere senza un giusto equilibrio elettrolitico: in condizioni di iposodiemia o iperpotassiemia si muore. eliminazione delle sostanze esterne -> liquidi assunti (poca/molta/nulla quantità di acqua) eliminazione dei prodotti del catabolismo regolazione dell’equilibrio acido-base -> pH = 7.4 -> alterazioni sopra o sotto questo valore determinano acidosi o alcalosi = > Glicosuna-glucosio songe profernuria = proteine sangue  Fattori che influenzano l’eliminazione: : stato di sviluppo (età del paziente -> neonato, adulto, anziano) assunzione di alimenti e bevande (molti alimenti contengono grandi quantità di acqua) fattori fisici fattori psicologici fattori ambientali -> troppo caldo o troppo freddo abitudini personali Caratteristiche fisiologiche delle urine: -> QUANTITÀ = in 24 ore un soggetto può eliminare da 1200 a 2000 cc di urina (1,2L / 2L) -> minzioni dalle 3-4 alle 6-8 al giorno; -> COLORAZIONE = giallo chiaro, giallo paglierino, marrone scuro (se si è ben idratati il rene filtrerà bene il sangue e di conseguenza l’urina sarà chiara); -> PESO SPECIFICO = 1015-1025 in relazione alla concentrazione. Il peso specifico è la capacità funzionale del rene attraverso il confronto del peso dell’urina rispetto allo stesso peso di acqua distillata; -> REAZIONE = è debolmente acida (pH = 6). Disturbi della minzione: -> DISURIA = disturbo generico della minzione ancora non definito: alguria -> minzione dolorosa stranguria -> dolore crampiforme alla minzione pollachiuria -> minzione frequente e dolorosa Cause: stenosi uretra Infezione della vie urinarie lesioni della vescica o uretra spasmo post-operatorio dello sfintere uretrale gravidanza Se il paziente non urina può essere: 1. Ritenzione urinaria -> urine trattenute. Causa meccanica, post-renale = riguarda una motivazione che anatomicamente si trova sotto al rene -> stenosi, calcoli, processo infiammatorio, ipertrofia prostatica, ecc 2. Anuria -> mancata produzione di urina (no urine in vescica). Causa pre-renale = riguarda una motivazione che anatomicamente si trova prima del rene (insufficienza renale) ↑ Sintomi della ritenzione urinaria: dolore regione pubica distinzione vescicale incapacità ad urinare frequenti minzioni di piccole quantità sproporzionate rispetto alle quantità assunte aumento del bisogno di urinare INCONTIERZA I Incapacità di controllo dello sfintere uretrale ↳ tipico dei pazienti geriatrici (anziani): - demenza -> traumi della spina lombo-sacrale -> vescica neurologica Si trauma del nervo che controlla i muscoli dello sfintere uretrale (nervo vago) I Può essere temporanea o permanente a seconda del motivo che ha portato il paziente all’incontinenza. - Inoltre può essere: anatomica -> quando si ha una malformazione da stress -> per una diminuzione del tono muscolare del pavimento pelvico nel caso di parti violenti da ipertonia -> vescica, fortemente stimolata da un’infezione, può perdere gocce di urinaInsituazione fattore che influento neurogena -> lesioni nervose ENURESI -> emissione involontaria di urina a letto Alterazionidelle urine -> ANURIA = assenza di produzione di urina ( OLIGURIA = poca produzione di urina (100-500ml/die) -> insuf. cardiaca/renale -> POLIURIA = tanta produzione di urina (fino a 10L-15L/die) -> diabete, nefropatie Alterazione del colore I Può essere: in relazione all’introito di liquidi nell’arco di 24 ore in base all’alimentazione -> cibi scuri possono trasmettere il colore alle urine  in base all’assunzione di farmaci -> terapie antibiotiche particolari (per es. compresse di ferro danno un colore ramato) presenza di pigmenti biliari -> quando siamo in insufficienza epatica importante con una produzione eccessiva di bilirubina nel sangue, il rene non riesce a filtrare tutta la bilirubina nel sangue -> parte della bilirubina passa direttamente nelle urine e il paziente fa le urine marroni presenza di sangue -> ematuria presenza di infezioni -> pus nelle urine, urine torbide = piuria DIAGNOSI INFERMIERISTICHE alterazione del ciclo dell’eliminazione urinaria dovuta a mancanza di privacy/ deficit motorio/stress emotivo; incontinenza funzionale dovuta a deficit cognitivi secondari a demenze ritenzione urinaria dovuta all’ambiente non familiare Incapacità di espletare la funzione urinaria Disturbo dell’autostima correlato a presenza di catetere vescicale urinocottura ESAMI URIE raccolta delle urine nelle 24 ore Obiettivi: - valutare la diuresi e anomalie metaboliche (renale od ormonale) Periodo di raccolta: - dalle 7 alle 19 e si inizia a vescica vuota (la prima minzione non viene calcolata) Procedimento: -> informare il paziente la sera prima sulle modalità e i tempi di raccolta - accertarsi della corretta modalità di raccolta raccolta frazionata delle urine Obiettivo: - stabilire la quantità di componenti patologici in una frazione di tempo prestabilito (si preleva un campione di urina ogni tot ore) Procedimento -> è lo stesso misurazione oraria dell’urina Obiettivo: -> valutare la quantità di urina emessa in condizioni di emergenza attraverso il posizionamento di un catetere a permanenza collegato ad un urinometro - È utile per capire se la terapia somministrata funziona  raccolta campione urine: campione raccolto a caso = raccolto col getto intermedio (contenitore sterile). Si può fare anche direttamente dal catetere vescicale. esame completo delle urine: Obiettivo: - analizzare le caratteristiche principali delle urine per rilevare patologie urinarie o sistemiche -> glicosuria = glucosio nelle urine (utile a diagnosticare il diabete); -> protenuria = proteine nelle urine (problema di filtraggio del rene) test rapido Obiettivo: -> rilevare dati riguardanti il pH, l’albumina, il glucosio, copri chetonici, urinobilinogeno, bilirubina, sangue Procedimento: -> si usano degli stick con dei reagenti, che a contatto con l’urina possono virare o no -> può essere positivo o negativo. CATETERE VESCICALE Inserimento specifico nella vescica attraverso l’uretra, usando una procedura asettica - Scopo: -evacuare o instillare liquidi - È sotto prescrizione medica! ↑ Scopi terapeutici: svuotamento della vescica -> organo viscerale controllato dal SN autonomo mantenere o favorire la fuoriuscita di urina in occasione di interventi chirurgici in prossimità del tratto gastrointestinale-urinario (addominale, pelvico, rettale) introdurre sostanze direttamente in vescica (instillazioni farmacologiche o lavaggi vescicali) rimozione di sostanze dalla vescica (sangue o coaguli di sangue) I Scopi diagnostici: monitoraggio diuresi campioni urina sterile introduzione di sostanze radiopatiche per esami radiologici I Il catetere può essere: rigido -> di vetro resistente (non si usa più) semi-rigido -> tela gommata, materiale sintetico (si usa in condizioni di cateterismo difficile) -> in casi di ipertrofia, stenosi uretrale, stenosi prostatica molle -> di gomma, materiale sintetico (più diffuso) / Materiali del CV: -> LATTICE = per catetere a breve termine; -> SILICONE = per cateteri a lunga permanenza; -> LATTICE RIVESTITO DA TEFLON = per catetere a breve e medio termine. I Diametro: -> si usa la scala di Charrière (Ch) -> il diametro per un uomo è circa 18 -> il diametro per una donna è circa 16 I Può essere: a singola via -> per cateterismo estemporaneo; a doppia via -> una via per fissare il catetere (cuffiaggio del palloncino) e l’altra per la fuoriuscita dell’urina dalla vescica; a tre vie -> via d’ingresso, via d’uscita e via per cuffiaggio del palloncino (serve per la rimozione di coaguli, per il lavaggio come si fa il cateterismo? 1. Preparazione dell’ambiente = igiene del paz, privacy, illuminazione giusta 2. Preparazione del paziente = informazione, igiene, posizione 3. Preparazione del materiale = materiale per le cure igieniche e per il cateterismo (se temporaneo o permanente) PROCEDURA 1. Creare un piano di lavoro STERILE; 2. Isolare la zona con l’utilizzo di un telino finestrato sulla regione perineale ed altri due sulla parte interna delle cosce. Anche il telino è sterile e serve a isolare la zona; 3. Disinfezione dei genitali esterni con betadine o clorexidina; 4. Inserire il catetere vescicale secondo la tecnica ed adottando le opportune precauzioni: evitare sempre di toccare la parte del catetere che entrerà nell’uretra; 5. Quando fuoriesce l’urina, si fissa il catetere col cuffiaggio del palloncino. Il palloncino si gonfia con siringa contenente soluzione fisiologica con quantità indicate sul catetere);  6. Riordinare il materiale utilizzato. DEL CATETERE MANUTENZIONE A DIMORA I Si fa per prevenire le infezioni alle vie urinarie e per controllare il funzionamento e l’integrità del sistema di drenaggio. controllare che il circuito urinario sia sempre integro (ogni volta che tocchiamo il catetere e/o la busta c’è possibilità di ingresso di microrganismi); evitare di lasciare le buste di urine sul pavimento -> per capillarità possono entrare i batteri e contaminare il catetere; controllare due volte al giorno e dopo ogni igiene. IRRIGAZIONI VESCICALI Tramite il catetere a 3 vie. · Consiste nell’introduzione di una certa quantità di soluzione sterile Ha una doppia azione: 1. Azione termica -> il liquido ha temperatura più fredda del corpo e genera vasocostrizione, diminuendo il sanguinamento; 2. Azione meccanica -> il lavaggio elimina la quantità di sangue/coaguli in eccesso in vescica. IMFEZIONI CONTROLLO DELLE utilizzo di materiale sterile -> asepsi delle manovre è preferito il drenaggio chiuso evitare di disconnettere il catetere dal sistema di drenaggio non sollevare il contenitore sopra il livello della vescica impedire la manipolazione accidentale del paziente impedire che il contenitore tocchi il pavimento Impedire l’accumulo di urina nel sistema di raccolta (va svuotata quando si riempie) / Bisogna registrare sempre le uscite e le entrate dal CV in cartella: -> in uscita: urine, feci, vomito, drenaggi, ferite, traspirazione, respirazione -> in entrata: somministrazione per via parenterale (flebo), liquidi assorbiti per altre vie (sondino naso-gastrico)  - Il feCI - Caratteristiche normali delle feci: composizione: 75% acqua e 25% materiale solido (proteine e scorie non digerite, grasso, batteri in decomposizione, epiteli intestinali sfaldati, sali di muco) ↓ per facilitare le defecazione bisogna bere molta acqua quantità: dai 125 ai 300 grammi nelle 24 ore reazione: lievemente alcaline (pH 7-8) consistenza: morbida, solide, omogenea, cilindriche d tutto ciò che non corrisponde a queste caratteristiche viene considerato “patologico” colore: marrone chiaro senza altri componenti aggiunti - Defecazione = contrazione muscolare volontarie addominale e del diaframma contro l’intestino -> rilassamento dello sfintere anale agevolato simultaneamente dalla pressione addominale per consentire lo svuotamento del retto. / Eliminazione = è il processo più generale. - Alterazioni delle feci: feci acoliche o ipocoliche: color argilla per assenza o carenza di stercobilina (per ostruzione delle vie biliari o per alterazioni epatiche) -> MOLTO DIFFUSA! consistenza dure è la parte delle bilirubina che è presente I nelle feci e che garantisce quel colore marroncino feci picee o fondo di caffè:* molto scure, semiliquide, molto più sgradevoli dal punto di vista olfattivo = MELENA -> emorragia gastrointestinale molto alta d sangue prodotto dall’emorragia viene digerito e forma nell’intestino un ammasso di feci detto melena. feci striate di sangue rosso vivo: consistenza normale, ma colore rosso. Il sangue della rettorragia (sanguinamento del retto) non è andato in contro a processo digestivo, quindi è rosso vivo -> frequente in coliti, colon irritabile ecc feci grigie: in genere cremose -> disturbi dell’assorbimento lipidico / Nelle feci si possono trovare: 1. Feci 2. Muco -> tipico del morbo di Chron (infiammazione della mucosa intestinale) 3. Pus 4. Parassiti o uova -> tipico dei bambini e nei neonati (problema digestivo o  eccessiva quantità di zucchero) DISTURBICELLA DEFECAZIONE Stipsi o Stitichezza / È un quadro generico di eliminazione irregolare o poco frequente, con emissioni di feci dure e difficili da espellere (la regolarità è da verificare in base alle abitudini del paziente). I Fondamentalmente la stipsi, se non legata a una questione di tipo congenito, è legato ad un inadeguata alimentazione I l’uso di fibre aiuta nell’eliminazione intestinale un abuso invece ha effetto paradosso (blocca l’intestino) / Cause che determinano la stipsi sono: uso di farmaci specifici fattori psicologici abuso di lassativi fecaloma / È la permanenza di feci per lungo tempo nell’ampolla rettale, ostruendone il passaggio rendendo impossibile la defecazione. / Si toglie con lo svuotamento manuale dell’ampolla rettale = = doppio guanto, lubrificante sulle dita, si mette il paziente in posizione laterale sinistra con le gambe piegate verso il petto, con le mani lubrificate si rompe il fecaloma e si svuota l’ampolla rettale. diarrea / Emissione di feci liquide o semiliquide frequenti di materiale mal digerito. incontinenza fecale - Quando non si ha il controllo dello sfintere anale (feci e gas). - Quali sono le cause che portano ad avere incontinenza fecale? -> interventi chirurgici sull’intestino -> parti molto violenti che hanno determinato lo sfondamento del pavimento pelvico -> problema neurologico meteorismo Produzione eccessiva di aria nell’intestino. / Dati da raccogliere per l’eliminazione: stato di sviluppo dieta fattori fisici fattori psicologici fattori ambientali fattori personali Aprocedura CLISTERE - Il clistere consiste nell’introduzione nell’ultimo tratto ↳ dell’intestino di una soluzione liquida di quantità e composizione variabili. & Scopo = determinare lo svuotamento ↓ si idrata all’esterno la massa di feci bloccata all’interno I Si fa per: alterazioni dell’eliminazione intestinale preparazione a procedimenti diagnostici (es. interventi chirurgici) medicazioni locali (clisteri contenenti medicamenti e non liquidi semplici) diminuzione della temperatura corporea (intestino molto vascolarizzato quindi se immesso del liquido freddo può abbassare la temperatura) ↑ Il clistere ha azione: meccanica (aumenta la quantità nell’intestino) chimica (per osmosi idrata la massa fecale) termica I Il clistere non si fa a chi ha: -> problemi cardiocircolatori -> patologie del colon -> ostruzioni, interventi chirurgici, alterazioni infiammatorie) D 500 + 1000 ML Enter - come si fa il clistere? micro-190 - 120 mL 1. Preparare ambiente e paziente ↳ Tirocinio 2. Lubrificare la sonda rettale 3. Introdurre la sonda verso l’ombelico (se il pz sta in posizione laterale sinistra con le ginocchia al petto) 4. Introdurre il liquido (vista quantità e pressione): ci si regola con l’altezza ↳ la fase di introduzione si chiama ENTEROCLISMA  Si chiede al pz di trattenere il liquido e quando non ce la fa più può evacuare. EFA" CA -FEI IO EeO Accertamento -> esercizio fisico, attività quotidiana, sport, fattori che interferiscono con l’esercizio fisico I Influiscono su: eliminazione respiro attività metaboliche / Accertamento per il paziente -> posture a letto, attività durante la degenza, condizioni cliniche generali, stato nutrizionale, alterazione dei parametri vitali, ecc v Postura = insieme di atteggiamenti individuali, definiti dai rapporti che si stabiliscono fra i vari segmenti corporei inseriti nello spazio. ↑ Deve essere: comoda tale da evitare pressioni eccessive sul corpo tale da evitare tensioni eccessive sul corpo tale da evitare eccessivo dispendio energico (SNC). Immobilità = rimanere a lungo nella stessa posizione per un lungo periodo di tempo. Comporta conseguenze negative sulla funzione: cardiovascolare -> il flusso sanguigno non è favorito dai movimenti muscolari respiratoria motoria gastrointestinale -> no movimento no peristalsi urinaria -> collegato all’app. cardiovascolare metabolica I Scopi di una postura adeguata in pazienti allettati: migliorare respirazione e circolazione favorire nutrizione ed eliminazione consentire il riposo consentire il movimento in relazione alla malattia  decomprimere parti declivi e il rachide prevenire edemi declivi e LdP prevenire contratture - Stazioni = posizioni fisse che devono essere assunte in determinate posizioni -> posizione supina -> posizione prona I Decubito = posizione del copro umano su di un piano orizzontale -> può essere attivo, passivo e obbligato Fowler trendelemburg anti-trendelemburg genupettorale