I Tessuti Parodontali PDF

I tessuti parodontali sono i tessuti di sostegno del dente: **GENGIVA LIBERA** A. **Gengiva libera**. La gengiva libera è rivestita anche internamente da un'epitelio, il quale è diviso in due tipi di epiteli: uno più coronale detto epitelio **sulculare** e uno più apicale detto epitelio **giunzion...

I tessuti parodontali sono i tessuti di sostegno del dente: **GENGIVA LIBERA** A. **Gengiva libera**. La gengiva libera è rivestita anche internamente da un'epitelio, il quale è diviso in due tipi di epiteli: uno più coronale detto epitelio **sulculare** e uno più apicale detto epitelio **giunzionale**. Tale gengiva si può distaccare dal dente, a differenza della gengiva aderente che aderisce ai piani profondi. La parte più coronale della gengiva libera interna è la parte sulculare, che dal punto di vista clinico è sondabile grazie a una sonda parodontale che se inserita nel solco permette di misurarlo: tale sonda presenta una serie di tacche millimetrate e man mano che si approfondisce superando certi valori clinici non mantenibili dal punto di vista microbiologico con un'adeguata igiene sopragengivale, si parla di tasca parodontale. L'epitelio giunzionale si giustappone al dente, precisamente allo smalto in condizioni fisiologiche, grazie alla presenza di emidesmosomi: quando questo epitelio trova una superficie dentale pulita, ed essendo pulito il connettivo sottostante non è infiammato, si schiaccia contro il dente e forma tali emidesmosomi che possiamo immaginare come ventose che aderiscono maggiormente allo smalto sottostante. Si tratta soltanto di una giustapposizione e non di una compenetrazione di struttura quale l'attacco connettivale che troviamo più apicalmente inserito nel cemento; essendo un'adesione è particolarmente labile e se per caso si accumula placca e il connettivo sottostante si infiamma, tende a essere più lasso e distaccarsi, pertanto non presenta più gli emidesmosomi (distaccandosi tende a diventare un'epitelio di tipo sulculare). [La gengiva libera per definizione è quel tessuto molle che va dalla sua porzione più coronale] [che si chiama margine gengivale a una porzione più apicale che dal punto di vista istologico è] [il fondo del solco gengivale o solco crevicolare: è il "muro" di tessuto molle del solco.] Istologia e clinica sono due cose separate con due forme di grandezza diverse: dal punto di vista istologico il solco crevicolare (termine della gengiva libera) è collocato dove finisce l'ultima cellula dell'epitelio giunzionale, pertanto se a quel termine tracciamo una perpendicolare esterna vedremo che circa a quel livello si presenta una piccola depressione detta **depressione gengivale o solco gengivale libero** (free gingival groove), che dal punto di vista clinico va a indicare la porzione più apicale della gengiva libera. Pertanto dal punto di vista clinico la gengiva è quel tessuto molle che va dal margine gengivale al solco gengivale libero, che rappresenta l'estrinsecazione esterna del fondo istologico del solco. Generalmente la perpendicolare sarebbe a livello della giunzione amelo-cementizia, sede in cui si ha la depressione gengivale; in caso di perdita di attacco anche la depressione si sposta apicalmente, ma questo si ha solo dal punto di vista anatomico perché dal punto di vista clinico su paziente la possiamo intuire ma difficilmente vedere. Tendenzialmente per valutare il solco crevicolare utilizziamo la sonda parodontale e la inseriamo nel solco con un sondaggio interprossimale mesiale, apicale vestibolare e interprossimale distale, in modo da avere 3 sondaggi vestibolari e 3 sondaggi palatali. Nel punto più profondo con pressione costante (alla resistenza tissutale ci fermiamo in quanto se spingiamo oltre il paziente ha male e realizziamo del sounding arrivando all'osso) notiamo che il tessuto inizia a fare resistenza, quindi troviamo il valore da registrare: in media vestibolare (bucco-linguale) è di 1-2 mm, mentre interprossimale data la papilla tende a essere di 2-3 mm. La sonda entra nel solco e non coincide mai con il vero fondo istologico del solco, questo perché se il tessuto gengivale è infiammato la sonda tende ad andare oltre l'ultima cellula dell'epitelio giunzionale forzando l'attacco connettivale, se invece il tessuto è sano, bello tonico e non sanguinante con la punta della sonda, se utilizzo una sonda classica come la PCP-UNC-15 e schiaccio bene l'epitelio giunzionale, forzo solo un terzo dell'epitelio giunzionale e tutto il sulculare (con la punta della sonda non arrivo al fondo istologico del solco). La sonda PCP-UNC-15 presenta una punta di 0.5 mm e delle tacchette millimetrate per 15 mm; questa sonda è da preferire alle sonde da 10 mm che presentano tacche che devono essere idealmente suddivise, ad eccezione della sonda di Williams. *In conclusione, clinicamente, il solco non va dal margine all'ultima cellula del fondo, in quanto per avere questo valore servirebbe l'esame istologico completo per valutare la depressione gengivale che ovviamente non facciamo: in caso di infiammazione il solco si sovrastima, in caso di non infiammazione si sottostima*. L'**epitelio giunzionale** ha la possibilità, quando non è infiammato e quando trova uno smalto privo di batteri, di formare gli emidesmosomi grazie alla spinta del connettivo, che non vengono formati nel sulculare: si tratta di legami labili, strutture proteiche simili a piccole ventose. In caso di infiammazione il connettivo è lasso e non "spinge" l'epitelio giunzionale, pertanto si avrà più sulculare e meno giunzionale (fino alla formazione di una tasca). Termina a livello generalmente della giunzione amelo-cementizia ma ci sono molte variazioni (può essere leggermente più coronale o apicale); a volte a determinare la fine non è l'ultima cellula ma un agglomerato di cellule dell'epitelio giunzionale, e dove finiscono termina dal punto di vista istologico l'epitelio giunzionale e quindi la gengiva libera. Mediante impregnazione argentinica si vedono bene i vasi della gengiva libera del plesso vascolare sub-epiteliale, vascolarizzazione terminale presente sotto l'epitelio giunzionale che permette alle nostre cellule della difesa di raggiungere il punto in cui avviene l'aggressione batterica; da questo plesso fuoriesce il fluido crevicolare o sulculare (sistema di protezione individuale). Non solo tale fluido agisce con l'azione antibatterica delle cellule al suo interno, ma anche con l'azione meccanica del fluido stesso che entra e fuoriesce nel solco con la capacità di portare esternamente i batteri liberi all'interno. *Abbiamo dei casi in cui l'andamento festonato del margine gengivale viene alterato*: - [Recessione profonda su un singolo dente (disarmonia)]. [Mobilità]: con una sonda vediamo che la mucosa si muove rispetto ai piani sottostanti, poi arriviamo a un punto in cui la mucosa si arriccia e non si muove per niente in quanto gengiva aderente (tale punto è la linea muco-gengivale).