Fundamentos de la relación médico-paciente PDF

Capítulo 1 CAPITULO 1 Fundamentos de la relación médico- paciente  1.1 Evolución de la relación médico-paciente La relación médico-paciente es un eje fundamental en l...

Capítulo 1 CAPITULO 1 Fundamentos de la relación médico- paciente  1.1 Evolución de la relación médico-paciente La relación médico-paciente es un eje fundamental en la práctica del ejercicio de la medicina, que determina la calidad de la atención y el grado de satisfacción tanto para el paciente, como para el médico. A lo largo de la historia, esta relación ha evolucionado y ha experimentado cambios significativos en diferentes épocas y culturas. En ese proceso evolutivo, se ha demostrado que cuando un paciente entra en contacto con un médico se establece un sistema de interacción, en el que ambos, se han de encontrar comprometidos con una causa que tiene como fin inmediato restaurar la salud del enfermo. Además, a lo largo de la historia se ha reconocido que una adecuada relación médico-paciente es un factor terapéutico de gran importancia durante la recuperación del estado de salud. Realizaremos un breve recorrido histórico para entender cómo se fue desarrollando la relación médico – paciente a lo largo del tiempo. En la antigüedad, diversas culturas primitivas concebían las enfermedades como un castigo de los dioses, por lo que el curador era considerado como una figura divina con alto nivel jerárquico, que se destacaba por su conocimiento de los padecimientos y males. Este poder extraordinario, casi mágico, le confería al curador un estatus superior de dominio, mientras que el enfermo asumía una conducta totalmente sumisa y dependiente. Por lo tanto, la comunicación era unidireccional y el paciente era considerado un ente pasivo en el proceso de curación. En este sentido, se considera que A lo largo de la historia se ha el chamán es la figura más antigua reconocido que una adecuada asociada con la función médica. relación médico-paciente es un factor terapéutico de gran importancia durante la recuperación del estado de salud. 2 Posteriormente, la capacidad de sanación estuvo alineada con la religión, por lo que se describe la figura del médico-sacerdote. La curación se identificaba con el perdón del pecado y el cumplimiento de las normas morales y el médico no solo tenía un rol terapéutico, sino también espiritual, era considerado un intermediario entre Dios y el enfermo, predominando una relación de carácter paternalista hacia el paciente. Paralelamente a la figura del médico-sacerdote, a quien se le confería alto estatus social, aparece la figura del médico- artesano, carente de poder o autoridad, y con una posición social similar a la de un carpintero o un herrero. Su formación era puramente empírica, practicaba maniobras curativas, trataba heridas, reducía fracturas y administraba hierbas. En la edad media, fue determinante la influencia de las corrientes filosóficas sobre la visión de la enfermedad y en el surgimiento de la medicina hipocrática, se elaboró una teoría lógica y natural de la salud, separada del uso de fuerzas sobrenaturales y religiosas. Sin embargo, la relación médico-paciente se mantenía con un carácter paternalista, se aseguraba que el enfermo presentaba una condición de sufrimiento e invalidez que no solo afecta a su cuerpo, sino a su alma y por ende su voluntad y capacidad del sentido moral, que le imposibilita actuar con lucidez y prudencia. La figura del médico-filósofo asciende en un nivel intelectual, social y profesional, mientras que la actitud desarrollada por el paciente era de infantilización, con un comportamiento obediente, confiado y respetuoso ante el médico que, con sabiduría, rectitud y benevolencia, tomaría las decisiones más convenientes, como ocurre en la relación de un niño y su padre. Por otra parte, en este período, se comenzó a enfatizar la importancia de la observación clínica, y la necesidad de tratar al paciente como un ser humano integral y no solo como un cuerpo enfermo. Se dieron los primeros pasos para instaurar un código ético, evidenciado en el célebre Juramento Hipocrático, donde se destaca el principio “primun non nocere” (primero no hacer daño) y actuar en beneficio del enfermo. Entre los basamentos éticos más asociados a la relación médico-paciente, se recalcan los principios de respeto a las personas, beneficencia y justicia. A partir del siglo XVIII, con el surgimiento de la medicina científica, se establecieron las bases para una relación más igualitaria entre médico y paciente. El médico dejó de ser una figura superior y se convirtió en un profesional que aplicaba métodos basados en la evidencia científica. Aunque todavía existía cierto grado de paternalismo, el paciente empezó a tener un mayor control sobre su propia salud. Además, se comenzó a reconocer la importancia de la confianza mutua, aunque todavía existía una jerarquía entre el médico y el paciente, la relación se volvió más colaborativa. En el siglo XX, con los avances en la tecnología médica y los cambios en la sociedad, se produjo una mayor autonomía del paciente, así como la participación en su propio cuidado. La medicina pasó de ser centrada en la enfermedad a centrarse en la persona enferma. Se promovió una relación médico-paciente basada en la confianza, la información y la participación activa del enfermo en las decisiones relacionadas con su salud. Surge el consentimiento informado, como mecanismo que 3 posibilita al paciente aceptar o rechazar cualquier procedimiento sobre su persona, considerado un paso esencial para la participación en el proceso de toma de decisiones. Con el advenimiento de la medicina moderna, la relación médico-paciente ha seguido evolucionando en la búsqueda de una mayor equidad y participación del paciente. Se ha promovido la comunicación abierta y honesta entre ambas partes, fomentando la colaboración y el trabajo en equipo. Además, se ha reconocido la importancia de la empatía y la compasión por parte del médico, lo que implica un trato humano y respetuoso hacia el paciente. El enfoque actual va más allá de la curación de la enfermedad y busca el bienestar y la calidad de vida del paciente en su totalidad. 1.2 Principales modelos de la relación médico-paciente Existen diversos modelos que describen las características básicas de relación médico-paciente, reflejan diferentes enfoques y roles que pueden ser asumidos por cada uno dependiendo del contexto. Por otra parte, en cada modelo se definen patrones de comunicación que forman parte de cada estilo relacional. Algunos de los modelos más comunes son: 1. Paternalista. En este modelo, el médico asume un rol dominante y un criterio objetivo que le permite determinar lo mejor para el paciente y su salud. Establece el diagnóstico, ofrece una información seleccionada sobre los tratamientos que considera adecuados y da indicaciones que el paciente asume como órdenes. El médico presupone la existencia de un criterio adecuado para discernir qué es lo mejor para el paciente, sin que sea necesaria su participación en el proceso de decisión. En la relación paternalista, el médico superpone el bienestar y la preservación de la salud del paciente, sobre su autonomía y capacidad de elección. Este enfoque puede ser útil en situaciones de emergencia o cuando el paciente no puede tomar decisiones informadas, pero puede infringir en la autonomía del paciente. Características de la comunicación: Prácticamente es unidireccional, el médico habla desde su posición de experto, mientras que el paciente se limita a escuchar y seguir las indicaciones. La información que suministra el médico es sesgada, producto de una selección previa con la finalidad que sea aceptada por el paciente. 2. Informativo. También conocido como modelo científico o técnico. El médico proporciona información relevante al paciente, sobre la enfermedad, diferentes tratamientos, así como los riesgos y beneficios que cada uno conlleva, para que sea él mismo el que seleccione aquella alternativa que considere más ajustada a su sistema de valores. El médico se limita a proporcionar datos, explicar opciones y riesgos, suministra la información técnica necesaria, emite opiniones, pero no tiene un rol activo en la toma de decisiones. Este modelo se basa en una relación de igualdad y respeto de la autonomía del paciente, sin embargo, carece del 4  enfoque humano necesario para comprender lo que el paciente valora, por lo que la relación se torna distante. Características de la comunicación: Se centra en la objetividad de la información, la cual está basada en hechos científicos. Las emociones son neutralizadas y el médico cumple un rol de transmisión de datos e información veraz útil para la toma de decisiones por parte del paciente. 3. Interpretativo. En este modelo la relación médico-paciente se centra en determinar los valores del paciente asociados a su salud, a fin de ayudarle a elegir las acciones que satisfagan sus objetivos. En caso que los valores del paciente estén poco definidos o confusos, el médico trabaja con el paciente en la clarificación de sus aspiraciones y responsabilidades, para identificar el curso de acción que se encuadre en el marco de los valores del paciente y así pueda tomar las mejores decisiones. En esta relación, el médico actúa como un consejero, desarrolla una función consultiva y orienta al paciente en un proceso global de análisis, de manera que la autonomía del paciente se concibe como parte de un proceso de autocomprensión. No obstante, en muchas circunstancias el médico podría persuadir al paciente cuando sus propios valores no consideran los riesgos o factores que pueden afectar su salud. Características de la comunicación: Prevalecen las preguntas por parte del médico, orientadas a la compresión del paciente, sus valores y objetivos. Se establecen diálogos con tono cálido, se genera confianza, consideración y respeto mutuo. 4. Deliberativo. En este modelo, el médico y el paciente participan en la toma de decisiones. Ambas partes aportan su experiencia y conocimiento para llegar a un consenso. El médico proporciona información sobre la situación clínica del paciente, le ayuda a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones posibles y guía al paciente, pero respeta su autonomía y preferencias; con base en el conocimiento que tiene sobre el paciente, le indica que decisión sería la más adecuada. Este modelo promueve una relación de confianza y mutua comprensión. La decisión final será producto de un diálogo auténtico, signado por el respeto y la consideración mutua. Por otra parte, en la relación deliberativa se cuestiona la posibilidad que el médico, ejerza cierta intervención o influencia al promover determinadas conductas que no formen parte de los valores del paciente. Además, los pacientes podrían pretender establecer la relación, sin involucrarse en una discusión acerca de sus valores. Características de la comunicación: En este modelo la comunicación es base fundamental de la relación médico-paciente. 5  Las conversaciones se desarrollan de manera cercana. El médico asume un rol compartido entre amigo y maestro, mientras que el paciente participa, emite opiniones; prevalece el consenso. Cuadro 1 Características de la comunicación que se desarrolla en los Modelos de relación Médico-Paciente Estos cuatro modelos de relación médico-paciente conviven en espacio y tiempo, se combinan, y derivan otras tipologías, sin embargo, son los que definen las tendencias principales. En este sentido, un mismo médico puede adoptar un modelo u otro en función de la situación, al igual que el paciente, puede alinearse entre los diversos modelos, dependiendo de varios aspectos como psicosociales o de personalidad, o la etapa de su vida. 1.3 Elementos que fundamentan una adecuada relación médico-paciente La interacción entre el médico y el paciente es una piedra angular en la práctica de la medicina. Esta relación dinámica y bidireccional se basa en elementos esenciales que contribuyen a su eficacia y éxito. Estos elementos no solo facilitan el intercambio de información médica, sino que también permiten la construcción de una relación de confianza y respeto, lo que puede tener un impacto significativo en la calidad de la atención médica y los resultados de salud. Estos elementos son los siguientes: 6 Los principios éticos como base de la relación médico-paciente La relación médico-paciente debe estar regida por los principios fundamentales de la ética médica, los cuales fueron declarados en la década de los setenta, como producto de diversos procesos irregulares, especialmente en el área de la investigación médica, en búsqueda de una correcta conducta respecto a la vida y la necesidad de priorizar los derechos del paciente. Figura 1. Principios de la ética médica que deben prevalecer en la relación médico-paciente Fuente: FIDE 1. Beneficencia. Es considerado el principio más antiguo de la ética médica, en el que se establece la obligación de actuar en beneficio del paciente y de promover su bienestar. Esto implica brindar la mejor atención médica disponible, garantizar la confidencialidad de la información y proceder con base a la evidencia científica. 2. No maleficencia. Estrechamente vinculado al principio de beneficencia, recalca que en todo momento debe prevalecer el beneficio sobre el perjuicio. Expresa que en el ejercicio médico se debe evitar causar daño a los pacientes y minimizar los riesgos asociados a la atención médica. Esto implica un adecuado conocimiento de los riesgos y beneficios de los tratamientos, terapias y cualquier acción concerniente a la mejora de la salud, así como la implementación de medidas preventivas. 3. Autonomía. Destaca la capacidad del paciente para actuar libremente de acuerdo a lo que elige de manera voluntaria. Los pacientes tienen el derecho de tomar decisiones informadas sobre su salud. Los médicos deben respetar las decisiones y preferencias del paciente, siempre y cuando estén dentro del marco legal y ético. El paciente cada día más asume su autonomía y exige no solo obtener la mayor información, sino participar activamente en la toma de decisiones en su tratamiento. 7 4. Justicia. Establece que en el ejercicio médico se debe garantizar una atención igualitaria de consideración y respeto, tratar a cada paciente como corresponda, que nadie sea discriminado en su condición social, económica, religiosa o cultural. En la relación médico-paciente debe imperar la integridad, la ecuanimidad y el respeto a la persona, lo cual se manifiesta en el cumplimiento de estos cuatro principios éticos. La preponderancia de un principio sobre otro, es objeto de constante debate entre los analistas de la bioética; algunos sostienen que todos los principios tienen igual valor, pero existen situaciones en las que se dificulta el cumplimiento satisfactorio de todos ellos. El que uno prevalezca sobre otro, dependerá de las circunstancias y de las consecuencias de la decisión que se adopte; sin embargo, la mayoría considera que se debe privilegiar la no maleficencia y la justicia sobre la beneficencia y la autonomía, lo cual es coherente con el contexto legal, ya que el incumplimiento de los dos primeros principios conlleva a sanciones legales. Al considerar la atención médica desde un enfoque amplio, más allá de la relación médico-paciente, estos principios éticos se expresan en una especie de relación tripartita: En el médico recae más especialmente el principio de beneficencia a través del aporte de conocimientos, capacidad, dedicación; el paciente aporta su persona, sus datos, toma decisiones, que expresan el principio de autonomía; y la sociedad, suministra los recursos humanos, materiales, infraestructura, organización y todo lo necesario para que la asistencia sea posible bajo el principio de justicia. En este contexto, la autonomía será prioritaria sobre la beneficencia, y habrá ocasiones en que la justicia lo será sobre la propia autonomía. No obstante, cada acto médico necesita del correspondiente análisis, centrado en el paciente y sus circunstancias. La empatía en el contexto médico La empatía es una de las habilidades interpersonales que determina el desarrollo de la relación médico-paciente. La empatía se define como la capacidad de comprender y compartir los sentimientos y experiencias de otra persona, poniéndose en su lugar y viendo el mundo desde su perspectiva. Es una habilidad que implica reconocer, entender y, en cierto modo, experimentar lo que el otro está sintiendo. Características de la persona empática Capacidad de escucha activa, es decir, escuchan con atención lo que los otros tienen para decir, además reflexionan sobre lo que el otro les cuenta. Suelen mantener contacto visual mientras hablan. Perciben cómo se sienten las otras personas mediante señales no verbales, como expresiones faciales, tono de voz, gestos, miradas, etc. 8  Son muy atentos, tratan de ayudar a aquellos que los necesiten tanto como pueden. Son tolerantes, aceptan y respetan los sentimientos y emociones de los demás, aunque no los compartan. Por otra parte, se han establecido dos perspectivas de la manifestación de la empatía: a. Empatía disposicional. En la que se define como un rasgo de la personalidad, a manera de una condición cognitiva, según lo cual las personas presentan una mayor o menor disposición empática, independientemente de la situación en donde la expresan. La empatía se manifiesta como una tendencia relativamente estable de la persona. b. Empatía situacional. Por el contrario, considera que la actitud empática es estimulada por condiciones o circunstancias determinadas. A pesar que la teoría disposicional es la más aceptada, en la mayoría de los estudios, se propone a la empatía como un factor diferenciador entre individuos, donde algunos la tienen en mayor medida que otros; no obstante, muchos análisis aseguran que existe una interacción entre estos dos factores. Por lo tanto, la empatía es una habilidad que puede fomentarse, siendo considerada el componente más importante de la inteligencia emocional. Figura 2. Elementos esenciales de la empatía Fuente: FIDE En el contexto de la relación médico-paciente, la empatía es un componente esencial. Permite al médico entender las preocupaciones, miedos y expectativas del paciente, lo que puede mejorar la comunicación y la toma de decisiones. La empatía puede ayudar a construir una relación de confianza y respeto entre el médico y el paciente, lo que puede mejorar la satisfacción del paciente y los resultados de salud. Además, la empatía puede ayudar al médico a proporcionar apoyo emocional al paciente, lo que puede ser especialmente importante en situaciones médicas difíciles o estresantes. 9 La comunicación efectiva como pilar en la relación médico-paciente El proceso de comunicación constituye una de las principales dimensiones que componen la actitud empática en las personas, pues es la principal herramienta mediante la cual se expresa directamente el grado de comprensión que se tiene sobre el otro. La comunicación ocupa un lugar central como un proceso fundamentado en la interacción, que va mucho más allá de la simple transmisión o intercambio de información. En el ámbito de la salud, la efectividad de la comunicación representa el eje transversal a través del cual se soporta una adecuada relación médico-paciente, que permitirá alcanzar objetivos fundamentales de la práctica médica, como son la capacidad diagnóstica, el consenso en la toma de decisiones y la adherencia al tratamiento. Además, la comunicación efectiva puede ayudar a los médicos a entender mejor las preocupaciones y expectativas de sus pacientes, lo que puede guiar la toma de decisiones clínicas y asegurar que la atención médica se alinee con las preferencias y valores del paciente. Por otro lado, la comunicación también puede desempeñar un papel crucial en la gestión de las emociones del paciente. Los médicos que se comunican de manera efectiva pueden proporcionar apoyo emocional a sus pacientes, ayudándoles a manejar el estrés y la ansiedad que pueden surgir como resultado de su condición de salud. En tal sentido, la comunicación efectiva es esencial para establecer y mantener una relación médico-paciente sólida y beneficiosa, y es un componente clave para proporcionar una atención médica de alta calidad. 1.4 La tecnología y su impacto en la relación médico-paciente Con el avance de las tecnologías de la información y de la comunicación, han surgido diversas modalidades en las que se desarrolla la atención de salud de forma remota, lo que incide directamente en la relación médico-paciente. En este sentido, es importante reflexionar sobre cómo la mediación tecnológica influye en ese vínculo, cuáles aspectos lo benefician y qué obstáculos se presentan. De manera general, todas aquellas prácticas del ámbito médico que involucran el uso de tecnología de información y comunicación, para la transferencia de información médica con finalidades diagnósticas, terapéuticas y educativas, son consideradas modalidades de la Telemedicina. El término telemedicina es definido por la OMS como “la prestación de servicios de atención de la salud donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan tecnologías de la información y de la comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, la investigación y la evaluación, y para la formación continuada de los profesionales de la salud, todo en aras de avanzar en la salud de los individuos y sus comunidades”. 10 Entre toda la gama de modalidades, se destacan: Teleconsulta. Se puede efectuar entre el paciente y el médico, o entre profesionales de salud, quienes utilizando tecnologías de información y telecomunicación, realizan consultas sobre el diagnóstico o tratamiento de pacientes a distancia. Mediante esta modalidad, se intercambia información esencial como imágenes de estudios (radiografía, tomografía, resonancia magnética, etc.), estudios de laboratorio o la historia clínica electrónica del paciente. Puede desarrollarse de manera sincrónica o asincrónica; esta última permite transferir información, emitir comentarios, asesorías o cualquier indicación en un momento dado, y recibir respuesta posteriormente, ya que no requiere la disposición del emisor y receptor al mismo tiempo, además permite el almacenamiento de la información enviada. Telemonitorización. Es un servicio mediante el cual se realiza el seguimiento de los pacientes, quienes envían datos relacionados con parámetros biológicos, fisiológicos, biométricos, que sean necesarios para evaluar su condición de salud desde su hogar. Gracias a los avances tecnológicos, hoy en día se dispone de instrumentos o equipos médicos programados que permiten recoger y enviar datos clínicos del paciente desde donde se encuentre, facilitando el proceso de monitorización remota de manera segura y eficiente. Esta modalidad ofrece al paciente la ventaja de reducir el tiempo de estadía en el centro hospitalario y recibir atención continua desde la comodidad de su entorno familiar; además le permite desempeñar un papel activo en el cuidado de su salud. Teleasistencia. Servicio de naturaleza bilateral, en el cual el paciente emite un aviso manifestando su situación y el centro receptor proporciona la asistencia adecuada y orienta al paciente a través de llamada telefónica. Telecirugía. Además de la informática, ciencias como la robótica y más recientemente, la realidad virtual y la inteligencia artificial, han aportado avances extraordinarios en el ejercicio de la medicina a distancia. Actualmente, se ha potenciado las posibilidades de ofrecer servicios quirúrgicos conectando latitudes remotas mediante el llamado telementoring o teleeducación; un especialista brinda asistencia a distancia a un cirujano con el fin de desarrollar procedimientos quirúgicos. También se cuenta con la cirugía telepresencial, desarrollada por cirujanos calificados quienes efectúan a distancia la operación, a través de herramientas tecnológicas de última generación. Teniendo en cuenta los avances que representa para la atención médica las alternativas que ofrece la telemedicina, es fundamental reiterar que la consulta presencial entre el médico y el paciente, sigue siendo considerada la regla de oro de la atención clínica y que los servicios de la telemedicina deben ser congruentes con los servicios presenciales y respaldados con evidencia. Además, los principios de la ética médica deben ser respetados en la práctica de todas las modalidades de la telemedicina. 11 Por tanto, lo ideal es que el acto médico con el que se inicia la relación entre un médico y su paciente sea en condiciones de presencialidad, a fin de que ambos se encuentren y se conozcan, la entrevista pueda ser realizada plenamente, así como la obtención de datos respecto a su estado general médico, aspectos psicológicos, sociales, las circunstancias personales y familiares, que sean determinantes para conocer de manera integral su enfermedad y la forma de afrontarla. De esta manera, si es necesario activar posteriormente contactos telemáticos, se facilitará la interacción entre ambos. En el contexto de la relación médico-paciente, la telemedicina ofrece muchos beneficios, entre los que destaca un mayor acceso a especialistas, independientemente de la ubicación geográfica del paciente, puede contribuir a una atención más eficiente y personalizada, ya que el médico puede acceder a información actualizada sobre el paciente de manera remota. Sin embargo, también presenta desafíos como la falta de contacto físico directo, lo que puede afectar la percepción de confianza y empatía entre el médico y el paciente. Además, existe un riesgo potencial sobre la protección de la privacidad y la confidencialidad de los datos de los pacientes. Cuadro 2 Beneficios y obstáculos de la telemedicina en la relación médico-paciente En este sentido, con la finalidad de aplicar medidas que logren superar esos desafíos y minimizar los riesgos, es necesario establecer programas de capacitación y adaptación al uso de la telemática, que incluya no solo los aspectos tecnológicos, sino también el desarrollo de habilidades que propicien una adecuada relación con los pacientes en entornos virtuales, fomentando aspectos como el respeto, la comunicación efectiva y la confianza. Se debe destacar que el encuentro remoto entre médico y paciente mediante la tecnología, sigue siendo un acto médico, por lo tanto, debe ser ejercido considerando las mismas exigencias éticas que se aplican en la atención médico presencial, vinculados con principios que fundamentan la relación médico paciente: 12  El derecho del paciente a la información, la cual debe ser suministrada de la forma más adecuada, considerando el respeto y el trato empático en la medida de lo posible, de forma similar a como se realiza en la consulta o visita presencial. El médico debe obtener el consentimiento del paciente para la disposición de datos clínicos, exámenes, pruebas, así como en la elección del tratamiento de entre las alternativas que le proponga; en la consulta telemática el consentimiento adaptado al tipo de consulta y actuación, debe hacerse con las mismas garantías que en la consulta presencial, dejando constancia de todo en la historia clínica. La intimidad del paciente y el secreto médico, son considerados los aspectos más vulnerables en el entorno virtual de la atención médica. La condición de digitalización de la información y todo lo concerniente a la historia clínica, podría permitir su acceso a profesionales sanitarios y personal de la institución hospitalaria, aunque legalmente sólo puede accederse cuando se forma parte del equipo asistencial autorizado. Sin embargo, existe un marco legislativo sobre la protección de los datos de carácter personal. Todos los deberes de los médicos contenidos en el Código de Deontología Médica, son aplicables al acto médico telemático, comenzando por el momento de identificación y saludo inicial, hasta la actitud y dignidad con que el médico aparecerá en la imagen y manejará la comunicación con el paciente o con el familiar o cuidador que le asista. Además, existen documentos como la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre la Ética de la Telemedicina, en el que se establecen principios claros y precisos sobre la relación médico-paciente: La relación médico-paciente debe estar basada en un examen personal y conocimiento suficiente del historial médico del paciente. La relación médico-paciente en la telemedicina debe estar basada en la confianza y respeto mutuo, por lo que es esencial que el médico y el paciente puedan identificarse con confianza cuando se utiliza la telemedicina. En el caso de consultas entre dos o más profesionales, el médico principal es responsable por la atención y la coordinación del paciente con el equipo médico distante. Para solicitar el consentimiento informado, el paciente deberá recibir una explicación detallada sobre los distintos aspectos de las consultas por telemedicina, incluido, pero no limitado, dar a conocer cómo funciona la telemedicina, cómo reservar citas, aspectos de privacidad, la posibilidad de fallas tecnológicas y de violaciones de la confidencialidad, protocolos de contacto durante las consultas virtuales, la posible coordinación de atención con otros profesionales de la salud de manera clara y comprensible, todo ello sin influenciar en ningún caso la decisión del paciente. 13 Influencia del internet en la relación médico-paciente La disponibilidad inmediata de la información que trajo consigo el Internet, también ha introducido grandes cambios en la relación entre médico-paciente, especialmente debido a una nueva actitud por parte del paciente, ávido de información acerca de un tema de salud, tanto para ellos como para alguien de su entorno. Al investigar sobre los aspectos relacionados con la enfermedad, tratamientos, terapias y todo aquello que considere necesario para una mayor compresión del tema, el paciente toma un papel más participativo, exige conocer más sobre su condición de salud, son más críticos en cuanto a la información recibida y solicitan segundas opiniones para validarla. Incluso el paciente hace preguntas relevantes a sus médicos, y con la consideración de que sus médicos no pueden estar al corriente de todos los avances, llegan a proponer ideas, alternativas y soluciones. Por otra parte, también pueden presentarse casos donde el paciente, basado en la información investigada, construye una especie de autodiagnóstico que no coincide con el definido por el médico, quien debe dedicar un tiempo y esfuerzo adicional para explicarle al paciente con argumentos científicos y aclarar sus confusiones. En estos casos, se evidencia en la relación médico-paciente, el posicionamiento de los médicos como sujetos de saber, con capacidad de interpretar correctamente la información técnica, a diferencia de los pacientes que no poseen los conocimientos necesarios, ni saben discernir sobre qué fuentes consultar e interpretar el lenguaje en el que se explica. Por ello, es importante resaltar que no toda la información disponible en internet es confiable; existen innumerables páginas de blogs, foros, grupos de apoyo, que publican información sin ninguna validez técnica, sin certeza sobre su veracidad, ni mucho menos de la calidad del contenido. Por lo que la investigación a través de internet por parte del paciente, exige una actitud prudente y responsable, mientras que para el médico, el manejo de información confusa o incorrecta por parte del paciente, representa un elemento adicional para ejercer una escucha activa y una actitud empática para aclarar dudas y concertar acuerdos para la toma de decisiones. En general, los avances tecnológicos que se involucran en distintos ámbitos de la relación médico- paciente, han modificado la interacción tradicional que se desarrolla de manera presencial, introduciendo desafíos y oportunidades, y por otra parte, evidencian la necesidad de adaptar y desarrollar nuevas habilidades, tanto por parte del médico como del paciente, para alcanzar el máximo beneficio que represente para la salud. 14