La relación médico-paciente: Características esenciales - PDF

Capítulo 2 Características esenciales de l laa rel relaaci cióón méd médiico-paci o-pa ente ciente La RMP es una relación interpersonal que se ha puesto de manifiest...

Capítulo 2 Características esenciales de l laa rel relaaci cióón méd médiico-paci o-pa ente ciente La RMP es una relación interpersonal que se ha puesto de manifiesto desde hace mucho tiempo, pero solo en la etapa actual se ha interiorizado en el estudio científico de los factores y características que la constituyen. El médico y el paciente son los factores indispensables que la provocan y cada uno de ellos aporta a la misma sus características de personalidad, vinculadas con la enfermedad y propiciando que cada relación tenga características generales y a la vez, muy particulares, pues, como se mencionaba en al capítulo anterior, existen enfermos y no enfermedades. Es importante entonces conocer las especificidades de las características de la relación médico-paciente, que se comportan de forma irrepetible en cada vínculo del médico con cada uno de sus pacientes y que son las siguientes: características de los participantes, sus objetivos, la posición que ocupan en la relación, sus estados afectivos, la defensa a la autoestima y la comunicación. Las mismas fueron propuestas por el prestigioso psiquiatra cubano Ricardo González Menéndez, en su libro “Psicología para médicos generales” y acerca de ellas se reflexionará en este capítulo. Participantes Evidentemente, los principales protagonistas de esta relación son el médico y el paciente. Primeramente se analizarán las características que del enfermo debe tener en cuenta el médico, para decidir de qué forma se relacionará con su paciente. Es muy importante que el médico conozca el “cuadro interno de la enfermedad”1 , es decir, la percepción subjetiva que tiene el paciente de su enfermedad y su entorno. El cuadro interno está condicionado por 4 factores dependientes del carácter de la enfermedad, de las circunstancias que la rodean, características de la personalidad del paciente y sus condiciones sociales; estos factores se explican a continuación: 1 Concepto aportado por Alexander Romanovich Luria, 1902-1977, neuropsicólogo y médico ruso y uno de los fundadores de la neurociencia cognitiva. 13  1. Factores dependientes del carácter de la enfermedad. Un paciente no percibe de la misma manera una enfermedad aguda, una crónica o, por supuesto, en grado terminal. Una enfermedad aguda puede ser vista por el enfermo como un problema de salud que pasará pronto y que no se le debe dar importancia. Pero por otro lado puede suceder que, como su inicio ha sido brusco, en dependencia de la zona afectada, de sus conocimientos al respecto, de sus características de personalidad y de sus experiencias anteriores, podría tener temores que le provoquen resistencia a buscar ayuda, y si la busca, entonces podría tener recelos para ofrecer y recibir explicaciones. En muchas ocasiones, el enfermo crónico percibe su enfermedad como una gran desgracia que arrastrará hasta la muerte y que lo privará de llevar una vida agradable, con satisfacción de sus gustos. El médico debe conocer muy bien esto para poder establecer una adecuada relación médico-paciente con este tipo de enfermo y con su familia, teniendo especial cuidado con esta última si el aquejado es un niño. En este sentido, es necesario velar por el manejo familiar, pues el pequeño no es capaz de valorar su enfermedad; sin embargo, cuando la familia conoce este tipo de diagnóstico, se angustia, se deprime, tiende a sobrevalorar la enfermedad, consiguiendo solamente empeorar la situación. 2. Factores dependientes de las circunstancias en las que transcurre la enfermedad. En este aspecto se debe apreciar el grado de preocupación e inseguridad que pueda acompañar al paciente en su estado de salud y por lo tanto, provocar actitudes evasivas o por el contrario, sobrevaloradas, que indiscutiblemente afectarán la adecuada recuperación. El medio donde se encuentre el paciente durante el transcurso de su enfermedad desempeña un papel decisivo en su comportamiento y la forma en que el médico debe determinar cómo se relacionará con él. No percibe de la misma manera su problema de salud si está en su casa solo o si está rodeado de personas que le dan más preocupaciones o si está rodeado de personas que lo quieren y lo cuidan. Tampoco lo asimila igual si está hospitalizado, ya sea en una sala grande sin privacidad o en una sala pequeña, donde puede conservar mejor sus características y su tranquilidad; o si está hospitalizado por primera vez, si tiene acompañante o está solo, si tiene acompañante y este es inexperto o tiene poca confianza en él o con él, si está hospitalizado en su pueblo de residencia, si conoce a alguien del personal médico o paramédico y a otros enfermos. En las circunstancias que rodean a la enfermedad también influyen las consecuencias de esta, como complementarios y tratamientos 14  dolorosos, peligrosos, temidos y otros; cómo el paciente los considera, si son satisfechas o no sus expectativas en cuanto a su nivel de complejidad, son elementos que determinan, en gran medida, la conducta del enfermo. 3. Personalidad del paciente antes y durante la enfermedad. El problema de salud no se percibe de la misma manera en las diferentes etapas de la vida. El niño no comprende lo que pasa; el adolescente se siente limitado o privado de su independencia y hasta piensa, en ocasiones, que sus padres lo utilizan para mantenerlo controlado. El joven, más bien se preocupa por las posibles limitaciones en su vida social: estudio, trabajo, paseos, relación con su pareja. El adulto mayor la percibe como una forma de marginarse más socialmente y acercarse con mayor rapidez a la muerte. Acerca de este tema se profundizará en el Capítulo 3, en el que serán tratados los aspectos esenciales de la relación médico-paciente en las principales etapas de la vida del hombre. Es preciso valorar las características de personalidad antes, durante y después de la enfermedad por ser un criterio indiscutible de cómo la misma ha repercutido en el individuo y cómo la personalidad está favoreciendo o perjudicando el proceso de recuperación. Entre las características que se deben tener en cuenta está el nivel de susceptibilidad del paciente, fundamentalmente ante circunstancias desagradables, sus reacciones emocionales, facilidad o no de adaptación a nuevas situaciones, rasgos del carácter, capacidades del individuo, intereses, valores, aspiraciones, concepción del mundo y especialmente lo relacionado con su enfermedad, autovaloración, sistema motivacional y cómo estructura su jerarquía de motivos, destacando en qué lugar está su salud. También hay que considerar su nivel de escolaridad, los conocimientos que posee acerca de la salud, tratamientos y servicios que se ofrezcan al respecto. Otro aspecto a tener en cuenta en este factor es el relacionado con los rasgos de la personalidad, desde el punto de vista clínico, que son importantes para el médico en dos sentidos: uno, para distinguir si está en presencia o no de un enfermo que además padece de una patología psiquiátrica y dos, para, de acuerdo con las características de los rasgos que evidencie el médico, sepa manejarlo. Los rasgos de la personalidad, desde el punto de vista clínico, son: histeroide, paranoide, compulsivo, esquizoide, dependiente y sociopático. El rasgo histeroide se caracteriza por la teatralidad, superficialidad, egocentrismo, narcisismo, etc. Estas características pueden influir pa co es de hi so 15  en la utilización de la enfermedad para obtener ganancias secundarias, en que se sobrevalore la enfermedad para lograrlas, en que el enfermo ofrezca informaciones no reales o exageradas que puedan intervenir, desfavorablemente, en la aceptación del paciente por el médico, en el diagnóstico y en la terapéutica. Estos casos, en ocasiones, han sido objeto de errores médicos porque se les ha dado poca importancia y la tienen o por el contrario, se les concede mucha importancia y ellos la usan para ser centros de atención. El rasgo paranoide se caracteriza por desconfianza, autoritarismo, agresividad, tendencia a sentirse agredido u ofendido, dificultad para reconocer sus faltas y defectos que trasladarlos a otros, es litigante, discutidor, con tendencia a “llevar a niveles superiores” sus demandas. Esto puede incidir en la postura que asuma el paciente hacia su enfermedad y con el médico. Este último tendrá mucho tacto, hablar con sencillez, serenidad, seguridad y veracidad; utilizar la persuasión y el apoyo para ganar y no perder la confianza del paciente. El rasgo compulsivo se caracteriza por organización, limpieza, perfeccionismo, dificultad para adaptarse a los cambios por su rigidez, tendencia a no delegar responsabilidades, etc. Estas características inciden en la percepción de la enfermedad, ya que puede ser sobrevalorada y asumirse el tratamiento con exagerado rigor o, de lo contrario, limitarse a modificar el estilo de vida inadecuado que está perjudicando su salud. El médico será muy paciente para lograr los cambios. El rasgo dependiente se caracteriza porque el sujeto busca apoyo y ayuda con frecuencia, dado que se cree incapaz de valerse por sí mismo. Esta situación es normal en niños pequeños e irá disminuyendo en la medida en que el individuo se desarrolle y se vaya incorporando a la vida social. Este sujeto traslada la responsabilidad de su enfermedad a sus familiares, amigos y hasta al propio médico. Este último tendrá cuidado de no reforzar esta dependencia, todo lo contrario, lo estimulará a que sea el protagonista de su problema de salud y así lo ayudará a tener una vida más responsable, más suya y, por lo tanto, más saludable. El rasgo esquizoide se caracteriza por poca sensibilidad, tendencia a la ensoñación y a la fantasía, frialdad emocional con el exterior, aunque interiormente sea sensible; dificultad en las relaciones interpersonales, puesto que le cuesta trabajo establecerlas; ama la lectura, el arte y la poesía. Este individuo puede no dar muestras de preocupación por su enfermedad o puede retraerse aún más porque sabe que la tiene. En consulta habla poco y al médico le es difícil obtener de él información y establecer una comunicación fluida y 16  agradable. Por lo tanto, su interrogatorio debe ser ameno, aunque no exagerado, evitará las preguntas que provoquen respuestas con monosílabos. El médico establecerá la conversación con respeto, serenidad y teniendo en cuenta los intereses del sujeto para favorecer la relación interpersonal El rasgo sociopático indica una personalidad patológica, desequilibrada, ya que el sujeto transgrede las normas establecidas por la sociedad en que vive, sin sentir culpa por ello, por lo que se podría decir que este tipo de problema es uno de los más indeseables, desde el punto de vista social. La alteración del sociopático se debe a una mala incorporación de los valores sociales, sea por déficit o porque incorpora otros contradictorios, producto a que su grupo de referencia está compuesto por sujetos que no comparten los criterios de la sociedad en la que viven. El individuo con este rasgo puede no dar ninguna importancia a su enfermedad y muchas veces, cuando lo hace, es para obtener ganancias secundarias. El médico será cuidadoso de la información que ofrece, oírlo con atención y respeto para evitar que se sienta marginado. Debe hacer una evaluación profunda al expedir un certificado médico, comprobar la veracidad de su información y trabajar en la prevención de los problemas de salud. Este tipo de sujeto con frecuencia se automargina, por lo que se hace difícil su atención. El no tener en cuenta sus características puede dar lugar a agresiones al médico y a la enfermera y a perderlo de la consulta, lo que agravaría su situación. Cuando es hospitalizado, debe ser detectado rápidamente para atenderlo de forma adecuada y evitar problemas con otros pacientes y acompañantes. El personal médico y paramédico lo respetará y hará que los respete, nunca perder la ecuanimidad ni caer en un careo que les reste prestigio ante él y los demás. Antes de continuar hacia el último factor que interviene en el cuadro interno de la enfermedad, aunque ya se ha mencionado dentro de las formaciones importantes de la personalidad, la autovaloración, es necesario destacar el papel de la misma en la percepción que acerca de su problema posee el enfermo, de su enfrentamiento y algo más complejo: cómo ve la vida y cómo la enfrenta. La autovaloración es la dimensión valorativa de la autoconciencia, es decir, la apreciación que se tiene de uno mismo. Esta imagen repercute en la salud y en la vida del individuo de tres formas: la imagen corporal, la autovaloración y la relación de la autovaloración con los proyectos de vida. 17  La imagen que tiene el individuo de su cuerpo o de partes de su cuerpo es un elemento esencial a tener en cuenta al interrogar, diagnosticar e indicar un tratamiento. Muchos serían los ejemplos que se encontrarían en la práctica médica; baste con mencionar el estado depresivo o de subestimación, que frecuentemente se observa en mujeres que han sido sometidas a una mastectomía. A causa de la imagen corporal, muchas personas acuden rápidamente a buscar ayuda médica y otras, por el contrario, la evaden. La autovaloración tiene diferentes tipos, no todos los pacientes se autovaloran de igual forma. Esta puede ser estable o inestable, es decir, que sea generalmente la misma o que varíe constantemente, lo que sería un indicador de posibles problemas de personalidad. Puede ser adecuada, cuando la valoración que se hace el individuo se corresponde con la realidad o puede ser inadecuada, cuando no existe esta correspondencia y entonces se encuentran sujetos que se sobrevaloran o, por el contrario, se subvaloran. Ambas son dañinas para la salud y para enfrentar la vida. El que se sobrevalora tiende a pedir poca ayuda, porque se cree con grandes posibilidades, pero a su vez sufre con frecuencia de estados emocionales negativos por las frustraciones que tiene al considerar que podrá lograr más y sus posibilidades reales no se lo permiten. El que se subvalora enfrenta la vida con inseguridad, se propone pobres metas, cree que no puede y así mismo maneja su enfermedad, lo que provoca que esta, en muchas ocasiones, le acarree tensiones mantenidas que la agravan al percibir que su enfermedad es más fuerte y que no puede con ella. Esto es más evidente en las enfermedades crónicas. Todo lo anteriormente expresado conlleva a analizar la relación de la autovaloración con los proyectos de vida de los individuos. Un sujeto que se sobrevalora, formula altas aspiraciones que le provocarán frustraciones; un sujeto que se subvalora, formula aspiraciones limitadas que coartan su desarrollo, lo frustran y le traen problemas de salud o los agravan. 4. Posición social del paciente. En la percepción que el paciente tiene de su enfermedad y la forma en que la asume, se valorarán las diferentes posiciones sociales que enfrenta (cargos, organizaciones a las que pertenece, lugar en la familia y otras), así como la manera en que desempeña sus roles. Esta cuestión es importante por muchas razones: un sujeto con muchas responsabilidades, está sobrecargado y esta situación podría ser causa o agravante de su estado de salud. Por otra parte, el lugar que tenga cada una de esas posiciones en su jerarquía de valores, llevaría a analizar si rechaza la atención médica, la evade o la utiliza para mejorar, como ganancia secundaria o evitar tantas exigencias que lo agobian. 18  En la repercusión en el estado de salud y cómo lo percibe, es importante la relación de la ocupación con la escolaridad y sus resultados. ¿Por qué? Hay sujetos que ocupan cargos laborales que no se corresponden con su escolaridad. Unos, porque el mismo requiere de mayor preparación técnica y entonces, este individuo está explotando en exceso sus posibilidades. Otros, porque requiere de menor preparación de la que posee y se siente frustrado. Además, en cuanto a la ocupación, el médico tendrá en cuenta las enfermedades profesionales y de acuerdo con las características del individuo y su estado de salud, saber cómo enfrentar la situación para no provocar daños psíquicos por evitar daños físicos. Asimismo, es importante valorar otras posiciones sociales que tiene el paciente. No es lo mismo manejar a un divorciado que vive solo, que a uno casado con una familia feliz; o a uno que vive con su familia y esta le presta poca atención. No es igual tratar a un universitario, que a una persona con bajo nivel de escolaridad; a una persona que dirige, que a una obrera. En conclusión, cada uno de estos factores influye en cómo el enfermo percibe su problema de salud y conociéndolos, el médico decidirá cómo relacionarse con él y su familia y cómo tratarlo. Otro aspecto para considerar en las características que del enfermo, el médico debe valorar, es la relación que este establece con su enfermedad. Muchos pacientes se relacionan adecuadamente con su padecimiento, es decir, lo aceptan, actúan en correspondencia con las orientaciones del médico y encuentran un estilo de vida que les permite vivir con calidad, sin sentirse verdaderamente afectados por ello. Otros, se relacionan de forma nosofóbica o sobrevalorada. En estos casos le dan excesiva importancia a su enfermedad, convirtiéndola en su principal preocupación. La perciben más fuerte que sus posibilidades de enfrentarla, lo que puede propiciar una tensión mantenida que influye en que la misma se agrave, por lo que su enfrentamiento es inadecuado al temerle. Esto se observa con frecuencia en los enfermos crónicos. Y existen otros que se relacionan de forma subvalorada, no le dan importancia a su estado de salud y continúan con su estilo de vida anterior, no se cuidan ni cumplen las prescripciones médicas, lo que conlleva a que se agrave. Por otro lado, hay sujetos que se relacionan de manera nosofílica, es decir, la utilizan para obtener ganancias secundarias. La usan para llamar la atención, para que sus familiares o amigos realicen acciones que antes no habían logrado, para evadir responsabilidades y el trabajo; por lo que 19 preferirían continuar enfermos para mantener su nueva posición y esto, a su vez, retrasaría el proceso de recuperación. También existen los que niegan su enfermedad, no la aceptan, no desean creer que están enfermos por las implicaciones que esta afección pudiera tener en su vida personal, familiar, laboral o social y se comportan ajenos a su problema, retardando la recuperación de su salud. Finalmente, hay pacientes que tienen una relación hipocondríaca, poseen una imagen exagerada de su salud. Estos enfermos van de consulta en consulta creyendo tener diferentes padecimientos, sin que exista, por lo general, necesidad objetiva de salud. El médico que atiende a estas personas debe tener mucho cuidado de no herirlo, explicarle con claridad y seguridad por qué no tiene los síntomas que él supone sentir; explicarle, con tacto, en qué consiste su situación y por qué sería más conveniente que lo atienda un psiquiatra. El facultativo valorará con profundidad estos casos porque pueden confundirse con los pacientes que expresan una relación nosofóbica y realmente estar enfermos. Muy vinculado con lo anteriormente expuesto es el análisis acerca de los posibles mecanismos de defensa que utiliza el paciente y que se vinculan con su enfermedad o que están influyendo en su estilo de vida y, por tanto, desempeñando un papel importante en su salud. Los mecanismos de defensa psicológicos son aquellos que usa el hombre, con frecuencia de manera inconsciente, para mantener o restaurar el equilibrio emocional, cuando se siente amenazado, la situación menoscaba su autoestima o sometido a grandes tensiones. De acuerdo con el carácter de la enfermedad, circunstancias por las que atraviesa el sujeto, características de la personalidad o su situación social, este puede utilizar diferentes mecanismos de defensa que el médico identificará y establecerá el vínculo con su estado de salud. Sigmund Freud (1856-1939), médico y neurólogo austriaco, creador del psicoanálisis, llamó la atención acerca de estos mecanismos, en especial, la represión e independientemente de que su teoría estuviera carente de basamento científico, es importante tenerlos en cuenta. Diferentes autores han citado diversos tipos, pero a continuación se explicarán aquellos que se observan con más frecuencia en la práctica médica. Represión: este mecanismo permite “olvidar” aquellos hechos o fenómenos que resultan desagradables al sujeto y que pueden originarle tensión o angustia. Mediante el mismo, la persona “saca” el conflicto del campo de la conciencia y no piensa en él, no lo recuerda. Un ejemplo podría ser que el paciente “se olvide” de la consulta que tiene con su médico. Se siente preocupado porque se ha hecho exámenes 20 complementarios y teme tener cáncer. La represión lo ayudó, de este modo, a evadir el conflicto entre su miedo y la conciencia de su enfermedad. Es importante aclarar que su olvido es real, es decir, no se trata de una excusa que el paciente ofrece, sino que él, honestamente, no está consciente de que la causa de su olvido es un mecanismo para evitar la tensión que le produciría asistir a la cita y enfrentar una posible verdad. Catatimia: es un mecanismo que se produce cuando la afectividad del sujeto modifica inconscientemente sus percepciones y distorsiona su reflejo de la realidad objetiva al teñirlo de subjetividad. Un ejemplo de catatimia es un paciente que percibe a su médico poco capaz porque le diagnosticó una enfermedad que no quiere aceptar, ya que podría traerle limitaciones en su vida personal y profesional. Compensación: es el mecanismo mediante el cual una persona sustituye acciones o actividades en las que se siente inferior, por otras en las que se siente realizado o conserva su autoestima y la confianza en sí mismo; de no ser así, aparecería en él tensión o desagrado. Existen dos formas de producción de este mecanismo: directa e indirecta. La compensación directa se produce cuando se superan las debilidades iniciales que motivaron el sentimiento de inadecuación, mediante un esfuerzo dirigido a combatir la debilidad: un sujeto que siendo débil físicamente, hace ejercicios para fortalecerse. En la compensación indirecta, la debilidad inicial no se supera sino que se sustituye. La falta de confianza y de autoestima que ella genera se compensa por otra cualidad positiva que el sujeto es capaz de reconocer en sí mismo. Esta cualidad, en su conciencia, aminora o hace desaparecer el desasosiego y los estados afectivos desagradables, que produciría la toma de conciencia de su debilidad inicial. Como ejemplo se pudiera mencionar al sujeto referido anteriormente, quien presentaba una debilidad física y que ahora, lejos de intentar superar esta dificultad, se ocupa de desarrollarse intelectual o culturalmente, con el objetivo de sentirse una persona importante y respetada por sus conocimientos. Sublimación: consiste en sustituir una satisfacción que ha sido frustrada, por logros en la esfera de los sentimientos superiores. Un ejemplo de ello podría ser una mujer joven bailarina que ha quedado imposibilitada de volver a bailar, entonces se dedica al magisterio, a enseñar a los niños. Racionalización: es el mecanismo en el que el sujeto se ofrece falsas razones para justificar acciones realizadas, cuya verdadera causa le crearía ansiedad o pérdida de autoestima. Un ejemplo de ello es el diabético que desea comer algo que no debe y alude que está compensado, que no tendrá problemas. Otro ejemplo podría ser el obeso, que debe hacer 21 ejercicios y no le gusta, entonces manifiesta que está cansado, muy ocupado o que no tiene tiempo. Negación: ocurre cuando el sujeto se resiste a aceptar la existencia de aquello que le es demasiado desagradable o doloroso. Un ejemplo podría ser el alcohólico, que no quiere enfrentar que lo es para no sentirse débil ante su problema y el que está ocasionando a su familia y a su trabajo. Los mecanismos de defensa frecuentemente aparecen entrelazados unos con otros. Frente a una misma situación, la psiquis del sujeto puede combinar varios mecanismos, cuya finalidad siempre será evitar la tensión y el malestar que se produciría en su conciencia, si esta reflejara la realidad del conflicto o la frustración. Es importante que el médico sepa el carácter inconsciente que generalmente tienen estos mecanismos de defensa, puesto que el sujeto no ve la verdad que oculta y al utilizarlos es honesto hasta el punto de que rechazaría indignado cualquier intento de evidenciárselos, sin la comprensión adecuada de sus causas y sin la previa preparación psicológica para ello. Otro aspecto imprescindible para tratar en las características del enfermo y al que se ha hecho referencia indirectamente, es la frustración a los conflictos que se observan y que tienen una repercusión en su conducta y en su estado de salud. Descubrirlos, conocerlos y ayudar a los pacientes a resolverlos, sin tomar decisiones por ellos, es tarea importante del médico. Las necesidades son la fuente de la actividad y el individuo, de acuerdo con sus expectativas, dirige su accionar a la satisfacción de las mismas. Esto se logra mediante la conducta motivada, es decir, la actividad del hombre dirigida a la consecución de sus objetivos. Sin embargo, no siempre el hombre logra lo que se propone y entonces se frustra. Se habla de frustración en aquellos casos en que surge la necesidad, el sujeto se motiva a satisfacerla y aparecen obstáculos, reales o aparentes, que le imposibilitan lograr el objetivo y la necesidad queda insatisfecha. La frustración se acompaña de un sentimiento de fracaso, de tristeza o angustia, tanto más intenso como preciado sea para el individuo el objetivo no alcanzado e intenso el esfuerzo realizado en su búsqueda. Puede estar acompañado de ira o agresividad. La frustración posee, en general, efectos negativos y desagradables en la vida del hombre; sin embargo, puede tener efectos positivos cuando se mantiene dentro de límites tolerables para la autoestima del sujeto, ya que puede facilitar en él la realización de un esfuerzo y una dedicación mayores, dirigidos hacia el logro del objetivo propuesto. Esto ocurre en dependencia de las características de personalidad, que al sujeto le queden 22 esperanzas de obtención de su objetivo; incluso puede ocurrir que el atractivo que para el individuo tiene su meta no alcanzada, aumente frente a las dificultades que enfrenta durante su búsqueda. Esto lo hace esforzarse, buscar nuevos caminos y la personalidad crece, se consolida y la autoestima se enriquece. Entre los aspectos más dañinos de la frustración se encuentra la tendencia escapista y regresiva que pueden mostrar algunos sujetos ante ella. Esta conducta evidencia inmadurez en el desarrollo de la personalidad y a veces, serios problemas psicológicos que el médico debe conocer, aceptar y manejar. Existe un cierto nivel o umbral de tolerancia a la frustración en cada individuo, dentro del cual, aunque frustrado, el sujeto puede seguir insistiendo en el logro de su objetivo sin llegar a exhibir signos de alteración o de desorganización en su conducta. Cuando comienza a descompensarse, se dice que sobrepasó su umbral de tolerancia a la frustración. El nivel de tolerancia varía según la personalidad del sujeto, las experiencias anteriores, la significación de la situación frustrante, las circunstancias por las por las que atraviesa, su autovaloración y otros. También, cuando se acumulan demasiados fracasos y frustraciones en la vida de una persona, es posible que también sobrepase su nivel de tolerancia y que el sujeto se descompense frente a cualquier dificultad nueva, aunque en otro momento de su vida se hubiera enfrentado resuelta y confiadamente a la misma dificultad que hoy desorganiza su conducta. El médico será cauteloso para conocer la situación que atraviesa su paciente y muy respetuoso en cuanto a la manera de ayudarlo a buscar una solución, sin hacer juicios ni críticas de su comportamiento. Recordar que siempre hay que basarse en las cualidades positivas, aciertos y éxitos del paciente, para elevar su autoestima. Uno de los tipos de frustración es el conflicto. En este, el sujeto se enfrenta a dos o más motivos simultáneamente, de similar significación para él y está obligado a decidirse por uno de ellos, ya que le resulta imposible obtenerlos todos a la vez. La esencia del conflicto radica precisamente en esa duda que genera la ineludible selección entre dos o más direcciones distintas y tener que abandonar uno de los objetivos deseados, dado que no pueden ser satisfechos al unísono. El hombre no vive en conflicto, sino que se enfrenta a cada paso a conflictos que resuelve con mayor o menor rapidez, mediante la jerarquía de motivos que constituyen la toma de decisiones y el no hacerlo, agravaría la situación, puesto que el conflicto, por sí mismo, es un fenómeno psicológico cargado de afectividad negativa. Las personas que no deciden, no solucionan sus conflictos, viven tensas, con ansiedad e inseguridad, lo que se convierte en causa directa o participante de muchas enfermedades. 23  A su vez, situaciones conflictivas se presentan a los sujetos, relacionados con su estado de salud, que pueden agravar su enfermedad por estados de tensión mantenidos y/o asumir estilos de vida inadecuados. Según Kurt Lewin2 existen 3 tipos de conflictos: 1. Conflicto de aproximación-aproximación. Este ocurre cuando una persona se encuentra ante dos objetivos o más, deseables o positivos, igualmente motivantes; pero si escoge a uno, renuncia al otro. Por ejemplo: a un sujeto lo invitan, personas queridas, a una fiesta y a comer en un restaurante, coincidiendo en fecha y hora. 2. Conflicto de evitación-evitación. Se produce cuando el sujeto se encuentra frente a dos o más situaciones desagradables. La persona quisiera evitarlos, pero el alejarse de uno lo acerca al otro. Por ejemplo: una joven presenta un nódulo en una mama, no desea tenerlo, pero tampoco desea ir al médico por el tratamiento quirúrgico que debe realizarse. 3. Conflicto de aproximación-evitación. Ocurre cuando una persona se siente atraída y repelida simultáneamente por una misma situación. Un ejemplo de ello es cuando un sujeto quiere ir al médico a saber su diagnóstico y tratamiento y teme que lo que se le va a informar no sea agradable para su vida futura. El profesional de la salud debe conocer los conflictos que afectan al sujeto y sobre todo, aquellos relacionados con la salud. Sin decidir por el enfermo, sí lo ayudará a encontrar posibles soluciones para que se produzca un verdadero alivio de la tensión y se logre el equilibrio perdido. Es muy buen médico el que provoca una relación médico-paciente en la que al salir el enfermo de su consulta manifiesta “qué alivio tengo”, “qué tranquilidad me ha provocado este especialista”, “qué fácil veo las cosas ahora”. Como se explicaba en el primer capítulo, cada ser humano es un sistema y aunque se separen muchos de los procesos, fenómenos y formaciones psicológicas que determinan sus actitudes hacia la salud y en general, hacia la vida, para poder analizarlos, en cada persona se manifiestan de manera singular e irrepetible. Por este motivo, es imposible terminar de exponer las características del enfermo, sin referirse a cómo ellas influyen en las distintas maneras que tienen los sujetos de enfrentarse a sus tensiones, a sus problemas de salud. El estilo de enfrentamiento es la forma en que el individuo busca el equilibrio roto, es la forma en que intenta la adaptación. Estos estilos no 2 Psicólogo alemán (1890-1947), reconocido como fundador de la Psicología Social moderna, se destacó por su teoría del campo, donde afirma que es imposible profundizar en el conocimiento humano fuera de su entorno. 24 dependen solo de los factores externos, sino también de las características de personalidad, de la capacidad de aprender, de ganar experiencia en situaciones previas, que lo preparan para la situación a la que se enfrentará. La ideología del individuo, sus creencias, valores, su percepción y concepción del mundo, desempeñan un papel determinante en cómo solucionar sus problemas. Así, por ejemplo, ante la pérdida de un ser querido, una persona puede escoger refugiarse en el alcohol o en el ocio para amortiguar la tristeza, mientras que otra, lo logra mediante una activa participación social o dedicación a una actividad en beneficio de la sociedad. El estilo de enfrentamiento puede reducir o recrudecer el stress, puede lograr la adaptación o aumentar el desequilibrio3. Los factores que pueden determinar el estilo de enfrentamiento son: − Duración e intensidad de la demanda. − Características genéticas del individuo. − Características de personalidad. − Información y experiencia previa que el individuo posea acerca de la demanda. − Capacidad de adaptación. − Apoyo del grupo o de los grupos sociales con que cuenta. Existen 2 formas de estilo de enfrentamiento: − Estilo directo. Cuando el sujeto cambia el ambiente externo. Puede ser de huida o de enfrentamiento. Muchos pacientes no enfrentan sus problemas: no van al médico, no hacen el tratamiento, huyen. Otros, por el contrario, los valoran, los asumen, los hacen parte de él para resolverlos. − Estilo indirecto. Cuando el sujeto cambia el ambiente interno. Usa fármacos, relajación, ejercicios, busca la psicoterapia; otros buscan el tabaquismo, el alcohol y las drogas. Estos 2 estilos no son excluyentes; un individuo puede adoptar formas combinadas y, por ejemplo, enfrentarse a la situación para transformarla y hacer uso del alcohol o exhibir una conducta de huida y recurrir a los psicofármacos para equilibrar su medio interno. En la experiencia médica está claro que hay enfermos buenos, no porque acepten todo lo que les dice el médico u otro personal de la salud de forma paciente y pasiva, sino porque asumen su derecho al consentimiento informado y actúan en correspondencia con él, 3 Jordán Maspons, A, Martín, M.C., Gil Toledo, L. Psicología. Folleto complementario. Stress, psicoterapia y la entrevista, 1989, pp. 51-52. 25 enfrentando adecuada y responsablemente sus decisiones, logrando así un estilo de vida acertado con su problema de salud. Sin embargo, existen pacientes “buenos” porque acatan todo lo que les orienta el médico, aunque no estén de acuerdo, o aceptan y después hacen de las orientaciones lo que creen o les conviene, según sus criterios. Muchos médicos son engañados por este tipo de pacientes y se sienten satisfechos de su aparente pasividad. Existen enfermos malos, porque no se adaptan a su enfermedad, huyen del tratamiento, rechazan los servicios médicos y se agrava su estado de salud. Pero existen pacientes “malos”, porque exigen información, exigen sus derechos como enfermos y no siempre el personal que debe responder está acostumbrado a ello, incluso hay quienes los rechazan. El otro participante: el médico, que con su personalidad, su prestigio profesional y social, es sujeto de la relación y constituye su dirigente, actuando como orientador del otro sujeto (el paciente), pero esto no le otorga privilegio, le impone elevados deberes que le merecerán el respeto social o no. Las acciones más importantes que debe realizar un buen médico son saber oír, saber comprender y saber enseñar. En Cuba, donde la salud es derecho del pueblo, es imprescindible valorar el estado de salud de los sujetos, vinculándolo a su situación familiar, laboral y social y analizando su repercusión en estos. Más adelante se tratarán las características de personalidad que debe tener un médico, pero ahora es preciso hacer énfasis en dos fenómenos psicológicos necesarios en el profesional de la salud, con el fin de conocer mejor al paciente y a sí mismo. Uno de ellos es la observación. La percepción puede ser voluntaria o involuntaria; en este caso se hará referencia a la voluntaria, por su papel en la clínica. Está presente cuando acompaña a cualquier actividad que se realiza, respondiendo a los objetivos que se persiguen, en este caso dirigida al paciente. En la percepción voluntaria, una variante es la observación, que se convierte en la actividad principal que se realiza para lograr un fin deseado. La observación es la percepción prolongada, planificada e intencional de un fenómeno, con el objetivo de conocer detalladamente sus características, los cambios que se operan en él. Significa “desmenuzar” el fenómeno, ir de la imagen a priori que brinda la percepción, a la detección de lo aparentemente insignificante. Cultivar la percepción significa aprender a observar. La capacidad de observación no es innata, sino producto del entrenamiento, se aprende y perfecciona. Aunque durante la observación la vista desempeña un papel fundamental, no debe suponerse que observar es solo ver; también 26 desempeña un papel importante el oído, el tacto y hasta el gusto y el olfato, según la tarea que se realice. En la observación el hombre asume un papel activo, pues requiere de la planificación previa, delimitar el objeto que va a observar y los fines que persigue y de la utilización de todos los conocimientos acerca de lo observado, con los cuales confronta constantemente los datos que resultan de la misma. En medicina, la observación constituye un instrumento insustituible. El objeto de trabajo del médico es el ser humano, complejo y polifacético. Durante la relación médico-paciente, la observación detallada de las actitudes del enfermo, de sus expresiones, sus gestos, la entonación de la voz, su silencio, su postura, cómo se relaciona con sus acompañantes si los trae, las manifestaciones somáticas de las reacciones emocionales, tales como vasodilatación, vasoconstricción, sudación, temblor en la voz, tartamudez y otras, pueden brindar información importante acerca de este. El médico siempre debe detectar la mayor cantidad de particularidades y considerar los cambios más significativos en la conducta del paciente, para saber cómo tratarlo. Por otra parte, en la detección de signos y síntomas esenciales para el diagnóstico, la observación se encuentra en primer plano. El médico dispone de una teoría, pero el arte de curar al paciente consiste en saberla aplicar a cada caso, haciendo que interactúen dialécticamente sus conocimientos, su experiencia práctica y la aguda observación del paciente. El otro fenómeno que se debe tener en cuenta por el médico es la apercepción, tanto de su paciente como de sí mismo. La apercepción es una característica de la percepción, que conjuntamente con la selectividad, demuestra que el hombre no es una máquina, que refleja el mundo, que lo hace con su personalidad. El individuo percibe como un todo y al percibir se ponen de manifiesto sus motivaciones, necesidades, deseos, sentimientos, experiencias, su actitud hacia lo percibido. La apercepción es la influencia que recibe la percepción de las características de la personalidad y de los conocimientos y experiencias acumuladas hasta el momento. Así, el médico debe tener en cuenta que el paciente tiene su propia percepción de sí mismo, de su vida, de los demás, de su enfermedad, que puede tener repercusión positiva o negativa en su estado de salud y en su forma de enfrentarlo. Un paciente con características paranoides, que desconfía de su médico al verlo acercarse a su cama sonriendo y conversando con otra persona, podría pensar que se burla de él, percibiría la situación como agresiva. De igual forma, existe la tendencia a no ver los errores y defectos en las personas que queremos. 27  El médico no puede olvidarse de ello para valorarse a sí mismo y saber cuáles son sus características, para a partir de esta autovaloración poder autocontrolarse e influir positivamente en la relación médico- paciente. Si tiene problemas personales, debe tener conciencia de esto y que no se reflejen en la imagen que muestra a sus pacientes, ni en su manejo. Una percepción inclinada a observar los signos y síntomas de carácter somático, dado a los conocimientos y experiencias que posee el médico, lo limita a valorarlo de forma integral y lo lleva, en ocasiones, a iatrogenias y errores médicos. El ejemplo expuesto al final del primer capítulo ilustra lo que se quiere expresar. No siempre la apercepción resulta negativa al conocimiento y a las actitudes médicas. Muchas veces, la motivación, los conocimientos y la madurez de la personalidad del médico favorecen la objetividad de la percepción y la enriquecen. La relación médico-paciente debe ser próxima e intensa, enmarcada en un ambiente de respeto y afecto mutuo que trascienda de lo estrictamente profesional para abarcar, con la misma intensidad e interés, la dimensión humana del enfermo y su entorno familiar. El médico debe actuar como un amigo y confidente indispensable. Se hace necesario restablecer la deseable relación médico-paciente, colocando de nuevo al enfermo en el centro de atención del médico, devolviendo a su vez todo el prestigio y la dignidad que corresponde a un profesional que realiza una labor eminentemente humanitaria, por vocación y entrega total. La vocación lleva al hombre de ciencia a buscar la verdad, manteniendo el deseo inagotable de aprender, de aumentar los conocimientos cada día, no conformándose con el escueto deber que conduce al adocenamiento. Para mantener viva la vocación es necesaria la capacidad de trabajo, no sólo entendida como resistencia a la fatiga, sino también como resistencia al medio en que se desarrolla la actividad, que en muchos casos es hostil por falta de medios, presión asistencial y otros. El ejercicio de la medicina es excitante y enriquecedor. Los pacientes son todos diferentes, como lo son las enfermedades. Pero uno de los aspectos esenciales en la labor médica es su vertiente humana, o lo que es lo mismo, la actitud del médico con el enfermo. La historia clínica correctamente realizada es imprescindible para llegar a valorar adecuadamente una enfermedad, pero el paciente se sentirá inhibido y no contará aquello que le interesa si el médico no se gana su confianza y le convence previamente de que dispone de todo el tiempo para dedicárselo; además, debe esforzarse por crear un ambiente favorable para que este se sienta tranquilo y confiado. 28  Los que tienen años de experiencia en el ejercicio de la profesión saben que el resultado de cualquier terapéutica, por eficaz que sea, lo sería mucho más si el paciente se siente tratado como lo que es, una persona que sufre. En todas las ocasiones la palabra del médico, un consejo o una explicación, ayuda y gratifica. Un buen médico no debe pensar jamás que es excepcional, pero sí valorar en su justa medida la vida, la gente que lo rodea y todo aquello que afecta a la persona enferma, aspirando no a la admiración, sino al respeto y a la consideración. A lo largo de la vida profesional, a cada paciente hay que verlo como una oportunidad en la que se ponen a prueba la pericia y los conocimientos, lo que obliga a ampliarlos y perfeccionarlos día a día, mediante el estudio; lo exigen el respeto a sí mismo, a su profesión y a la sociedad. Otras características también importantes en esta profesión son la honestidad, la sensibilidad, la solidaridad y la autodisciplina y junto a ello, de manera muy especial, el sentido común, que es garantía de juicio acertado. Es necesario aclarar que existen otros factores, relacionados más directamente con el médico, que pueden predisponerlo negativamente frente al paciente. El cansancio, las condiciones escasamente propicias para el trabajo, la actitud incorrecta del enfermo, la presión asistencial, los problemas personales y otros. Aún así, el comportamiento del profesional nunca debe reflejar estas circunstancias, se sobrepondrá a ellas y actuará siempre con el más alto nivel de profesionalidad. Debe acomodarse, en todo momento, a las características del enfermo, a su edad, a su condición social y utilizar, en las explicaciones, un lenguaje adecuado para hacerse entender. La profesión médica es un privilegio, ya que el objeto de estudio es el hombre y todo privilegio tiene sus responsabilidades y limitaciones. El médico cuidará su apariencia personal, así como la forma de dirigirse al enfermo: con sencillez y corrección, lo que le dará confianza y seguridad. Debe ser muy cuidadoso en los comentarios y conversaciones que se hagan delante del paciente, en los pasillos, en los ascensores o fuera del centro de salud, porque la persona a nuestro lado no tiene por qué conocer las intimidades de otro, puede ser un familiar o un conocido del enfermo y podrá tener la impresión de que el médico habla en lugares públicos, de modo frívolo y sin la menor discreción. La relación médico- paciente es privada, implica intimidad, de modo que nunca se deben mencionar nombres. El secreto profesional impone no hacer comentarios de pacientes fuera del ambiente profesional y aun en él, con suma discreción y solo en caso necesario, por su indispensable valoración colectiva. 29  El médico siempre es un docente, más todavía, cuando tiene a su cargo la preparación de alumnos futuros médicos, enfermeros y estomatólogos, tecnólogos de la salud y psicólogos. Por tanto, es indispensable que los docentes desarrollen actitudes llenas de humanidad, solidaridad y respeto, que sirvan de modelo a los estudiantes que serán sus seguidores. A manera de resumen y de acuerdo a lo expresado anteriormente, se puede decir que el médico debe: − Saber oír, comprender y enseñar. − Pensar en no hacer daño. − Dar valor al establecimiento de una buena relación médico-paciente. − Aprender a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo, sin identificarse con él. − Escrutar en las angustias del enfermo, más allá de las que él comunique. − Valorar los objetivos del paciente para ir a consulta. − Brindar cuidadosamente las informaciones, nunca dejar de darlas. − Nunca terminar de dar una consulta sin cuestionarse: ¿he dado al paciente todo lo que esperaba de mí? − Dejar fuera del centro de trabajo los problemas personales. − Aceptar al enfermo como es. − No usar términos médicos que el paciente no pueda comprender. − Crear contradicciones (entre las nuevas necesidades y la manera de enfrentar los problemas hasta ese momento) en el paciente que favorezcan su evolución favorable. − Lograr que el paciente modifique la imagen de sí mismo, relaciones con los demás y visión futura, para propiciar su recuperación. − Debe enseñar al paciente a conocer su cuerpo y utilizar la psiquis para estimular sus defensas inmunitarias. − Lograr que el paciente admita que está enfermo, acepte que depende de otras personas para que lo atiendan y que cuando mejore, se incorporará a sus funciones. − Cuidado con las palabras que se dicen a los pacientes. Se debe favorecer a la salud, no obstaculizarla. No provocar desesperación. − Conocer que el paciente tiene limitaciones para esta comprensión y lo enseñará paulatinamente, preparándolo para lo que debe suceder. − Enfatizar en el papel de la familia y otras instituciones. − Individualizar la atención. − Aceptar opiniones y recomendaciones. − Interpretar y enseñar. − Tener el consentimiento del enfermo para las acciones que se deben realizar. − Hacer dinámica la relación, en formas cambiantes, de acuerdo con la evolución del paciente. 30  Es importante que el médico conozca los diferentes tipos de relación que puede establecer con sus pacientes. Existen varias clasificaciones, pero por su objetividad en la práctica, se escogió la de Hollender4 : − Activo-pasiva. El papel activo le corresponde al médico y el pasivo al paciente. Por ejemplo: cuadros agudos con toma de conciencia. − Cooperación guiada. El médico orienta, dirige y el paciente cumple lo que se le orienta. Por ejemplo: cuadros agudos sin toma de conciencia. − Participación mutua. El papel activo del paciente adquiere un mayor peso y el médico lo encauza. Por ejemplo: cuadros crónicos, enfermedades no transmisibles. Desde que se le dio nombre a la relación médico-paciente se consideraron sus dos elementos fundamentales: el médico y el paciente. Sin embargo, cada vez con más fuerza, es imprescindible tener presente a la familia en esta relación. La familia es parte importante en la vida de un enfermo, para ayudarlo o para perjudicarlo. Existen familias disfuncionales que, con su modo de vida, influyen en la salud del individuo. Otras, que al éste enfermar perciben su problema como un obstáculo y hasta muestran rechazo abierto o encubierto por el enfermo. Algunas asumen una actitud sobrevalorada de la enfermedad, provocando tensiones adicionales y retardando la recuperación de la salud del sujeto. Otras, por el contrario, facilitan una evolución favorable con su optimismo, cariño y aceptación del enfermo y su enfermedad. Es preciso que el médico sea capaz de identificar ante qué situación se encuentra, para conocer si las actitudes de los familiares favorecen o perjudican a su paciente y saber cómo actuar, para modificarlas en función del bienestar de lo más preciado. Infelizmente, con frecuencia se observa que el médico tiene en cuenta a la familia para recoger información, dar orientaciones acerca del tratamiento o para que cuide del sujeto en el hospital o en la casa. En el caso de los niños, adultos mayores muy deteriorados, personas graves y otras, se ignora al enfermo que es el principal protagonista y la relación médico-paciente se lleva a cabo con la familia. En otros casos, se ignora totalmente a la familia, obviando un elemento importantísimo en la recuperación del paciente. La información que puede aportar la familia es valiosa en cualquier edad, carácter de la enfermedad o circunstancias, pero nunca debe olvidarse que el principal protagonista es el enfermo y que la familia enriquece las informaciones. Con ellas, puede confrontarlas, valorarlas y analizar qué incidencia tiene en el paciente. 4 Núñez de Villavicencio, F. Psicología Médica. Tomo I, 1987, 22-24. 31  Asimismo, el médico no debe perder de vista la afectividad de la familia hacia el enfermo y cómo percibe su estado de salud. En ocasiones esto es ignorado y no se realiza una labor persuasiva en este sentido, para que esté al tanto del problema y de su evolución, de fortalecerla, de tenerla en cuenta como personas que también sufren, muchas veces más que el propio paciente. Con frecuencia, el médico se acerca a la familia parcialmente o de forma impersonal, por no saber cómo hacerlo, porque teme empeorar la situación al no poder prever sus posibles reacciones, porque valora que no tiene conocimientos para analizar el caso o, simplemente, porque no la considera importante. Entonces, el paciente es separado, en la relación médico-paciente, de su contexto social, especialmente de su familia y solo él es tratado. Los miembros del hogar son parte del problema y deben asumir la responsabilidad que les corresponde al respecto. Es imprescindible que si el paciente es atendido por un equipo multidisciplinario, sobre todo si está ingresado donde se mantendrá en contacto con el personal paramédico, internos, residentes y especialistas, todo este personal tenga conocimiento de las características del paciente y de su familia, del diagnóstico y del tratamiento, con más cautela cuando el diagnóstico tenga gravedad o mal pronóstico, para evitar contradicciones en las informaciones o que estas no sean dadas adecuadamente, creando alarmas y estados afectivos desagradables, tanto en el paciente como en la familia, lo que pudiera provocar desconfianza hacia el personal que los atiende. El médico y su equipo, si las características del paciente lo requieren, deben decidir a qué familiar le darán las informaciones para que este ayude a los demás a la comprensión y manejo de la situación, por su vínculo con el enfermo, sus características de personalidad y enfrentamiento a los problemas. Esto queda claramente ejemplificado con el caso de un paciente de pronóstico muy grave, en que el residente que lo llevaba directamente estaba desempeñando una adecuada relación médico-paciente, para prepararlo paulatinamente con respecto a su enfermedad y para su futura intervención quirúrgica. Sin embargo, el equipo médico que lo atendía discutió el caso respecto a signos, síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico, pero no se puso de acuerdo en cómo manejar al enfermo y a su familia. El médico principal dio las informaciones a un familiar no adecuado, que después reveló al paciente todo lo referido, con un manejo desfavorable. ¿Qué ocurrió? El paciente perdió la confianza en el residente, se deprimió, no quería hablar con nadie y fue con un estado psíquico negativo al salón de operaciones. 32  En ocasiones, en pacientes hospitalizados, los familiares son ignorados hasta que se les necesite o pregunten algo y no siempre el trato es afectivo, ni las respuestas satisfacen todas sus expectativas. Cuando se llega a la cama de un enfermo, no solo se debe saludar a este, es muy importante saludar y saber cómo está también el familiar que lo acompaña, cómo ha pasado la noche, si tiene relevo, cómo ve al enfermo; en fin, se tratará como persona y no resumir la relación a responder lo que solicita o usar su servicio. A veces, por desconocimiento del familiar, su curiosidad e interés por saber, hace preguntas delante del paciente o de otras personas. En estas circunstancias se responderá lo que el médico entienda que corresponde al momento y se le pedirá que vaya a un local destinado para ello o que tenga privacidad para conversar. Se debe tener cuidado al manejarlo delante del paciente para no crear temores y falsas expectativas. Podría decir “ya expliqué a María, pero deseo hacerlo a usted también. ¿Podría acompañarme a aquel local donde estaría más cómodo?”, así dispondrá de tiempo para eliminar temores y esclarecer todas las dudas. El médico debe saber seleccionar el tipo de RMP, de acuerdo con el tipo de enfermo y sus características. Su papel en este sistema estará determinado, fundamentalmente, por el carácter de la enfermedad, las particularidades de su curso clínico y lo específico del estadio en que se encuentre, todo lo que condiciona la manera de contacto que se establecerá y que hace que el carácter de este no permanezca invariable a lo largo de todo el tratamiento. Un ejemplo esclarecedor de lo expresado con anterioridad lo constituye la táctica que debe seguir el médico en su relación con un paciente hospitalizado a consecuencia de un accidente vascular encefálico. En la primera etapa, durante la presencia del cuadro agudo con toma de conciencia, el modelo óptimo es aquel en el que el papel activo le corresponde al médico y el pasivo al paciente; después, cuando las alteraciones de conciencia han desaparecido y el enfermo ya puede comenzar a ejecutar las recomendaciones del médico, este dirige y el paciente cumple lo que se le orienta. Finalmente, después de haber sido dado de alta, cuando acude a la consulta, el papel activo de aquel adquiere mayor relevancia, porque debe aprender a vivir con su problema de salud, por las secuelas que dejó la enfermedad. Objetivos perseguidos por el paciente y el médico Otra característica esencial de la relación médico-paciente son los objetivos que ambos persiguen. 33  El enfermo es movido, en primer lugar, por el deseo de aliviarse y curarse y en segundo, por saber qué tiene y cuál es su pronóstico. El médico debe conocer qué quiere y hasta dónde desea saber o cuán preparado está para recibir la información en ese momento, para ayudarlo a resolver su problema de salud, aliviarlo y explicarle lo que desea y necesita. Esto es importante porque en ocasiones, el diagnóstico es serio y el paciente debe ser preparado, de acuerdo con las características de personalidad y necesidades, a aceptar su enfermedad y su pronóstico. El médico será cauteloso al ofrecer información basándose en un diagnóstico presuntivo, que aún es una hipótesis que debe comprobar, entonces explicará hasta dónde puede, proponiéndole que profundizará para ofrecerle un mejor tratamiento. Esto ocurrirá sin provocar alarmas, sin dar informaciones incompletas, omitidas o inconsistentes (recordar lo tratado en el Capítulo 1 acerca del uso del método clínico). Es importante tener en cuenta las expectativas del paciente en esta relación y cómo se satisfacen, lo que influirá en cómo enfrentará el tratamiento. Generalmente, los pacientes intentan evaluar la capacidad y la calificación del médico, pero les falta conocimiento técnico para hacerlo y se ven obligados a realizar una valoración en la que el componente subjetivo es el que determina, lo que hace que su necesidad afectiva desempeñe tan importante papel. Así, el paciente juzgará más a su médico por su trato amable, su seguridad, su sinceridad, ya que saldrá tranquilo y reconfortado de su consulta, por lo tanto aliviado y tendrá confianza en él, aunque tal vez existan otros más experimentados. Sentirá que sus objetivos fueron logrados. Los objetivos del médico siempre son, ante todo, resolver los problemas de su paciente, curarlo, aliviarlo, salvarlo, mas no puede olvidar que trata a una persona y a ello se agrega obtener su confianza, respeto y tranquilidad, logrando su consentimiento en cada acción que considere realizar. Posición de los participantes En la mayoría de los casos, el paciente ubica al médico en un plano de superioridad debido a sus conocimientos, experiencia y papel de prestador de ayuda, por lo que se coloca a sí mismo en un plano de inferioridad, lo que determina, en ocasiones, dificultades en la relación; unas veces porque asume una postura pasiva, de aceptación a todo lo que le dice o le pide el médico, sin que siempre esté de acuerdo con él; en otras, exhibe una conducta hostil, dado que se le hace difícil aceptar que se siente inferior. 34 Por supuesto, estas conductas dependen, en gran medida, de la actitud y de las características del médico, del paciente, su edad, las circunstancias por las que atraviesa, el carácter de la enfermedad, su posición social, experiencias anteriores y otras. El médico debe manejar esta actitud con mucho tacto y respeto. En el primer caso, haciendo uso del consentimiento informado, teniendo en cuenta que el principal protagonista es el paciente y nunca se aprovechará de su pasividad para manejarlo con facilidad. En el segundo, debe ser amable, respetuoso, utilizar el consentimiento informado y nunca “competir” con el paciente, no usar posición de fuerza que solo aumentaría la hostilidad y rompería una adecuada relación. Por otra parte, el médico en ocasiones asume una posición de superioridad, pensando que tiene al enfermo “en sus manos” y esto es dañino para la relación. Su preparación sólida, su lenguaje adecuado, su comportamiento respetuoso y comprensivo le abrirán las puertas para encontrar la cooperación del paciente. A veces, cuando el médico se coloca alejado del enfermo, detrás de la mesa o en un plano más alto que él, refuerza la posición de inferioridad del sujeto que atiende. Debe estar cerca, en un mismo plano y sentarse al lado de la mesa para facilitar la proximidad y poder escribir lo que necesita. Muchas veces, la mesa o el buró se convierten en un gran obstáculo para la estrecha comunicación que se debe realizar. Estados afectivos En la primera parte de este capítulo, donde se explicaron las características de los participantes, se profundizó en una serie de estados afectivos que ocurren en ambos miembros de esta relación, sin embargo, se debe enfatizar en algo más. Generalmente, la edad, la enfermedad y el carácter de esta, determinan en los pacientes comportamientos que se corresponden con etapas anteriores de la vida. Se aprecian manifestaciones como el egoísmo, la dependencia y la demanda de afecto de variadas maneras. Debido a esto el paciente reclama una atención exquisita del médico y es muy sensible a cualquier conducta de este que no se corresponda con sus exigencias, lo que puede engendrar hostilidad, conductas pueriles que lo llevan a negar ofrecer información, tratar de ocultar su angustia, no hacer el tratamiento y hasta no volver a la consulta. El médico siempre debe tener un estado afectivo favorable, con gran autocontrol, dejando sus problemas en la casa y aceptando a los pacientes como son. 35 Defensa de la autoestima Todo sujeto, al enfrentar nuevas relaciones, trata de ofrecer su mejor imagen, desea ser aceptado, que tengan una buena opinión de él. Esto también ocurre y aún más evidente al relacionarse con su médico. Los pacientes cuidan de su apariencia, lenguaje, gestos, de la información que brindan. La defensa de la autoestima es un mecanismo orientado a proteger el prestigio delante de los demás y en el caso del paciente, puede conducir a no ofrecer informaciones importantes que se convierten en obstáculo para lograr los objetivos médicos. El paciente debe percibir que el médico lo acepta como es, que su sinceridad mejorará su evolución y la comunicación, que la información que brinda ayudará para un adecuado diagnóstico porque es valiosa y que será un secreto profesional. El médico también defiende su autoestima, su mecanismo de proteger su prestigio es importante en la relación, sin menoscabar su amabilidad, seguridad, sencillez, franqueza, delicadeza y respeto. Comunicación Indiscutiblemente, todo lo expresado hasta aquí confirma que la relación médico-paciente es un proceso de comunicación. La comunicación es una relación sujeto-sujeto, donde el emisor (el médico) envía un mensaje al receptor (el paciente y su familia) y este último responde al primero en un proceso de retroalimentación. Si el médico es el único que habla o el que predomina enviando mensajes, no hay comunicación o esta es deficiente. Para que ocurra una verdadera comunicación, el médico, encauzador de la misma, debe codificar el mensaje, de manera que el paciente pueda decodificarlo; para ello, la información que se emita debe tener en cuenta las características del enfermo, sus expectativas, conflictos, preocupaciones, objetivos, posición, circunstancias en que se encuentra, percepción de su enfermedad y cómo se relaciona con ella, entre otras. De no ocurrir así, habría ruidos en la comunicación, generadores de iatrogenia. La iatrogenia es el efecto nocivo que se produce en el paciente y/o la familia por la acción médica, paramédica, investigativa o administrativa. Ella puede ser física o psicológica. Las iatrogenias físicas son menos frecuentes en la práctica médica debido a la preparación científico- 36 tecnológica del personal de salud, sin embargo, las de origen psicológico ocurren a diario, de ahí la importancia de este libro. Recomendaciones generales para no cometer iatrogenias: − Hacer uso adecuado del lenguaje verbal, sin tecnicismos que puedan provocar la angustia del paciente. También hacer uso adecuado del lenguaje extraverbal (movimientos faciales, gestos, entonación de la voz, ritmo del mensaje y otros). Es importante cuidar que ambos tipos de lenguaje no se contradigan, de ocurrir así, aumentaría la desconfianza del paciente, su inseguridad y hasta su hostilidad. − Piense siempre en no hacer daño. − Dé el valor que merece al establecimiento de una relación médico- paciente. − Aprenda a situarse psicológicamente en el lugar del enfermo y su familia. − Escrute las angustias del paciente más allá de las que él comunique. − Valore los objetivos del enfermo al acudir a consulta. − Brinde cuidadosamente sus informaciones, pero no deje de darlas. − Deje sus conflictos fuera de su centro de trabajo, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. La entrevista médica Sería importante, antes de terminar este capítulo, hablar de la entrevista médica. Mediante de ella se produce la relación médico-paciente y el tener en cuenta sus etapas y cómo deben manejarse, es imprescindible para que la relación sea eficaz y se logren los objetivos del paciente y del médico. La entrevista es una técnica científica de investigación, desarrollada en varias disciplinas de las ciencias sociales. Consiste en una conversación entre dos o más personas, de las cuales una es el entrevistador y las otras, los entrevistados. El carácter de entrevista que asume la conversación se produce debido a que ella posee una finalidad específica. Las funciones de la entrevista pueden ser: − Obtener información del entrevistado o de los entrevistados. − Facilitar información al entrevistado o a los entrevistados. − Modificar ciertos aspectos de la conducta del entrevistado o de los entrevistados. La entrevista es un proceso dinámico con diferentes momentos, donde cada uno cambia su función. Al principio, puede primar la función de la 37 obtención de datos acerca del entrevistado, lo que ayuda mejor a comprender quién es la persona que se atiende, por qué acude a consulta, qué síntomas presenta, etcétera, y facilita, de este modo, el pensamiento científico que culmina con un diagnóstico presuntivo del paciente. La función de la entrevista con ese mismo sujeto, en otro momento puede derivar hacia facilitarle información que lo ayude a comprenderse mejor a sí mismo, su problema y por ende, que tienda hacia la modificación de actitudes negativas que pueden estar afectando su salud. También se evidencia, en el hecho que la entrevista constituye un proceso activo de enseñanza-aprendizaje. El paciente aprende nuevos datos acerca de sí mismo y de sus relaciones con el medio y desarrolla nuevas formas de conducta, facilitadas por su nueva experiencia. El entrevistador aprende las formas específicas de respuesta del sujeto entrevistado, desarrolla sus habilidades en la técnica de la entrevista; aprende a conocerse a sí mismo y las posibles dificultades que surjan en el manejo de su conducta; se perfecciona en su condición de experto en relaciones interpersonales. Es la entrevista un profundo proceso de comunicación al que se ha hecho referencia al explicar las características esenciales de la relación médico-paciente. Es preciso enfatizar entonces en sus etapas y formas adecuadas de manejo. La entrevista médica tiene varias fases o etapas: la recepción, la identificación, el interrogatorio, el examen físico, los exámenes complementarios, el establecimiento del diagnóstico y del plan de tratamiento y la despedida. La recepción Es la fase en que se inicia la interrelación. Es muy importante, pues logra satisfacción en el contacto personal y se estimula la comunicación entre el entrevistador y el entrevistado, donde cada uno responde con sensibilidad, respeto e imaginación a la otra persona. El médico propiciará que esto ocurra en su paciente. Recepción es recibir, recibir con agrado para que el enfermo “entre”, no sólo al local de la consulta, sino en la interrelación. Esto se puede lograr por la actitud de aceptación por parte del médico, amabilidad, confianza que inspire, forma de manejar la tensión que generalmente siente el paciente a causa de las expectativas que lo llevan a la búsqueda de ayuda. Es importante también que el local donde se desarrolle la entrevista tenga privacidad, iluminación y ventilación adecuadas. Además, la 38 apariencia del médico y la enfermera debe ser correcta: ropas limpias y propias de la profesión, sin adornos exagerados. En esta etapa, el médico no sólo se preocupará por crear una estrecha relación con su paciente y su familia, sino observar cada detalle que ellos puedan ofrecerle en sus formas de llegar, entrar, caminar, sentarse, expresarse, que le permita conocerlos mejor y entablar la comunicación con mayor rapidez y facilidad. Se hace referencia a la recepción, pensando en el momento de la consulta, cuando el paciente llega y se establece una relación empática. Sin embargo, se puede decir que la recepción comienza mucho antes; cuando el médico llega a su centro asistencial y saluda afablemente a sus compañeros, a las personas que encuentra a su paso; cuando camina por los pasillos con seguridad y alegría e incluso, cuando camina por las calles, está dando una imagen que le abrirá las puertas a la comunicación con los demás, que pueden ser posibles pacientes suyos. Es por ello que la ética del médico rebasa los límites de su profesión, en la relación con los enfermos y sus familiares, para expresarla con sus compañeros y con la sociedad en que vive. En fin, al llegar el paciente el médico debe estar esperándolo, pararse, saludarlo, invitarlo a sentarse cerca de él, preferiblemente, sin que medie entre ellos una mesa o un buró que pueda convertirse en un obstáculo para la comunicación. Una vez ganada la confianza del enfermo y percibir que está cómodo física y psíquicamente, podrá pasar a la siguiente fase. La identificación En este momento el médico recogerá los datos generales que le permitan conocer lo esencial de su paciente y saber cómo hablarle, de acuerdo a con su nivel de escolaridad, profesión, estado civil y otros. Es muy importante, ante todo, preguntarle el motivo de su visita antes de tratar de conocer otros datos, de esta forma percibirá la preocupación por él y que es tratado como persona. Las demás informaciones se tomarán en caso necesario y en el orden que el paciente lo permita y el médico lo considere oportuno. Se especifica esto porque, con frecuencia, se observa en consulta una preocupación inicial y priorizada por recoger información de rutina para llenar la hoja de cargo con objetivos estadísticos y no tanto para identificar al paciente. Los datos son importantes, pero más importante es él, como enfermo y como persona. El entrevistador solo debe preguntar y anotar aquello que le sea necesario. Dar nombres y otros datos personales significa un compromiso que tal vez posteriormente limite la recogida de otros de mayor interés. 39  Por otra parte, en la identificación es imprescindible observar atentamente al entrevistado para recoger todo lo que su lenguaje verbal y extraverbal está aportando y que es muy valioso para poder abrir las puertas de la comunicación. El interrogatorio Esta etapa es la más importante de la entrevista puesto que constituye su objetivo fundamental y por tanto, será manejada con mucho cuidado. Es en esta etapa, que ocurre en la primera consulta, donde se realiza la historia clínica. El interrogatorio es como una casa a la que se llega y uno puede ir adentrándose en ella, en la medida en que sus dueños lo permitan, acepten, se sientan confiados; por lo que la maestría del entrevistador es imprescindible para ello. Para realizar un adecuado interrogatorio se debe preparar inicialmente, con sumo cuidado, el cuestionario o cuerpo de preguntas. Esto asegurará parte del éxito, su elaboración facilitará la preparación del entrevistador e influirá en una conversación planificada y fluida, que prevenga posibles cambios de acuerdo con la individualidad del sujeto. Algunas recomendaciones para la elaboración del cuestionario: − Las preguntas serán abiertas para facilitar la espontaneidad del individuo y la comunicación. No usar preguntas cerradas que propicien las respuestas con monosílabos. Las preguntas cerradas son propias de la encuesta y no de la entrevista. − Comenzará por preguntas generales y pasar a las particulares e íntimas paulatinamente. Esto ocurrirá de manera más cuidadosa cuando se precisa conocer acerca de cuestiones muy personales del entrevistado. Estas preguntas se dejan para el final, después que se haya desinhibido, que se sienta en confianza. − En el interrogatorio médico no sólo deben preverse preguntas acerca de su estado de salud, sino además todas aquellas que tengan que ver con el mismo. No hará preguntas innecesarias que pueden agotarlo o invadir su privacidad. − Las preguntas tendrán un orden lógico, con enlaces entre ellas para propiciar que sea una conversación placentera. − Las preguntas se formularán de forma comprensible, teniendo en cuenta escolaridad, edad y características del enfermo. No se debe utilizar lenguaje técnico, pues el no entenderlo puede incrementar las preocupaciones del sujeto y su posible desconfianza. Si en algún momento es preciso hacerlo, el médico debe explicar lo que quiere decir. 40  Recomendaciones para realizar un buen interrogatorio que enriquezca la relación médico-paciente y viceversa: − El entrevistador aceptará al entrevistado como es. Debe saber escuchar con atención. En esos momentos no hay para el entrevistador algo más importante. Nunca debe dar impresión de impaciencia y premura. − Observará detenidamente a su entrevistado para tomar toda la información verbal y extraverbal que ofrezca. Además, esto permitirá hacer cambios pertinentes o tal vez, pasar a otra fase de la entrevista y dejar datos que faltan para la próxima consulta, si se observan limitaciones en su cooperación. Recuerde lo expresado en este capítulo acerca de la defensa de la autoestima. − No siempre, en la primera consulta, se logra toda la ayuda del sujeto, que se sienta respetado es lo más importante para llegar a él. − El entrevistado necesita percibir que la conversación es placentera y fructífera. − El entrevistado debe percibir la entrevista como un hecho importante y amplio. − El médico no debe interrumpir bruscamente al paciente por considerar que está refiriendo datos sin importancia, probablemente para él sí la tiene y necesita decirlos, ventilarlos. Si es preciso interrumpir, puede hacerse una pregunta de precisión, de reorientación, con delicadeza y habilidad para lograr que no se interprete como una falta de interés por sus inquietudes. − Al paciente se le mirará a los ojos, con verdadero calor humano. Los gestos y expresiones del especialista también manifiestan la preocupación por él. Se trata, además, de considerarlo como una persona a quien se le debe respeto y buen trato. − El médico debe ser sencillo, modesto. Las muestras de superioridad técnica o personal frecuentemente hacen sentir al interlocutor que se le subvalora, así como a su información. − No juzgar ni censurar a la persona enferma. De ser así, se pone en peligro la recogida de información completa y confiable, ya que el paciente se pone a la defensiva. El médico aconseja y ayuda, no es juez que critica y sanciona su conducta. − El médico debe conocerse bien para controlar sus características que pudieran dañar la relación. − Recordará su papel profesional al tipificar cualquier rasgo agresivo en el paciente como un síntoma más de carácter psicosocial. − No debe subvalorar ni burlarse de cualquier petición del paciente con respecto a que se le realice una radiografía u otro examen complementario y convencerlo de que es innecesario si así lo fuera. − Educará siempre al paciente. La prevención es un principio de la medicina y en la consulta de cualquier especialización clínica, lo 41  importante no es solo curarlo, sino también evitar que vuelva a enfermar. Los factores causales y desencadenantes, detectados en la anamnesis (historia clínica), deben ser analizados con el enfermo para neutralizarlos mediante una acción conjunta del médico con el paciente. − Escribirá sólo lo imprescindible para favorecer la comunicación. Una vez que el sujeto se haya ido, se recogerán los datos importantes. El examen físico No debe considerarse el examen físico como un elemento aislado que se adiciona a la entrevista, sino como una etapa del trabajo del médico con el paciente, durante la cual continúa el desarrollo de la relación médico-paciente y la propia entrevista. El examen físico es el examen de lo objetivo, de lo empíricamente observable en el enfermo, aunque no debe olvidarse que durante el mismo el paciente se siente observado. Sin lugar a dudas, esta situación resulta desagradable para la mayoría de los sujetos, pues pueden sentirse dañados en su integridad personal, un poco por el pudor lastimado, también por lo molesto o doloroso que puede resultar éste o, por el conflicto que tiene respecto a su enfermedad, al querer saber y no conocer qué tiene según sus expectativas. Los conocimientos, hábitos, habilidades y capacidades del médico, se ponen de manifiesto durante la palpación, la percusión y la auscultación de los signos y síntomas, mas no debe olvidar la comunicación con el paciente. El examen físico no debe ser silencioso ni emocionalmente distante, el enfermo debe sentirse tratado como persona y no como una “cosa explorada”. La actitud clínica del médico no está divorciada del respeto, la empatía y la delicadeza hacia el enfermo. Primeramente, preparará psicológicamente al sujeto para el examen físico, lograr su consentimiento informado, si el examen es en partes de su cuerpo que atentarían sobre su pudor o si puede resultar doloroso. Es necesario lograr su convencimiento y aceptación acerca de lo que hay que realizar. Durante el examen físico, los comentarios y la información al paciente no deben faltar, ni tampoco las frases de optimismo que lo reconforten. Además, es necesario vincular los datos obtenidos en el interrogatorio con los elementos que se van detectando, por ejemplo: “¿Es aquí donde dice usted que le duele cuando come?”. Se debe hacer notar que el enfoque biográfico no resulta útil solo para los aspectos psicosociales, sino que pueden salir a relucir también cuestiones de interés puramente biológicas. Un buen médico cuidará su lenguaje extraverbal en esta etapa, cualquier gesto de alarma o de duda será percibida rápidamente por el 42 paciente que está al tanto de todo lo que él hace. Evitará que exista contradicción entre su lenguaje verbal y el extraverbal, para no aumentar las tensiones. Si necesita repetir el examen en una misma zona, debe explicar por qué lo hace, esto puede preocupar mucho al paciente. Además, realizando las manipulaciones con delicadeza, se evitan molestias y se disminuyen al máximo las que son inevitables. Si por razones docentes, el médico, como profesor, entiende que los alumnos deben incorporarse al examen físico o a otro momento de la entrevista, solicitará el consentimiento informado del enfermo y si no lo obtiene, se privará de sus intenciones. Durante el examen físico la entrevista continúa y con ella debe lograrse en el enfermo: − Seguridad y disminución de las tensiones. − Más confianza en la capacidad y la autoridad profesionales del médico. − Elementos que consoliden la relación médico-paciente. Los exámenes complementarios Los exámenes complementarios se utilizarán por el médico para comprobar su hipótesis, su diagnóstico presuntivo y solo si son realmente necesarios. Sería bueno recordar lo expuesto en el Capítulo 1, acerca de la relación médico-paciente, el método clínico y la tecnología. El médico precisará, antes de indicarlos, cuáles son imprescindibles. Muchas veces se evitan aquellos que son costosos, dolorosos o riesgosos; sin embargo, los inocuos y fáciles de realizar se indican con mucha frecuencia. Es preciso que los médicos reflexionen acerca de que todos los exámenes complementarios tienen un componente mayor o menor de agresividad para el paciente. Su indicación es ya una preocupación: “¿Qué tendré?”, “¿Por qué me lo indica?”. Después debe pedir una cita para hacerlo y mientras llega ese momento, está preocupado. En la etapa inmediata anterior a realizarlo, con frecuencia, debe tener una preparación física que altera la psicológica. Posteriormente, debe esperar su turno en un salón, donde hay otras personas en similar situación y donde escuchará comentarios que no siempre son positivos. A continuación, durante la realización del o de los exámenes, se corre el riesgo de que se cometan, con el paciente, iatrogenias físicas y psicológicas. Le sigue la espera del resultado y, finalmente, la nueva entrevista con el médico para que revise los datos aportados y manifieste su diagnóstico. ¿Son tensiones que lo agraden? El médico puede aliviar muchas de estas tensiones si: − Indica solo los complementarios necesarios. 43 − Explica, con claridad y veracidad, por qué indica el complementario, en qué consiste, qué debe hacer él como paciente, qué pasará y qué resultados persigue. − Al explicar, evita que aumenten las tensiones a la hora de dar un diagnóstico presuntivo que aún no ha sido comprobado. El médico tiene suficiente preparación técnica para que sus explicaciones sean sinceras y esclarecedoras, sin provocar alarmas innecesarias y anticipadas sin tener un diagnóstico definitivo. − Cuando el médico considera que es necesario hacer un complementario, que por sus características es difícil de hacer en el lugar de residencia, debe ayudarlo a resolver su turno si fuera imprescindible, buscar otras alternativas o, simplemente, si fuera imposible en esos momentos, no indicarlos, ni hablar de ello. − Cuando considera que es necesario hacer un complementario que trae riesgo para el paciente, debe tener el consentimiento informado de este y de su familia, dejarlo escrito en la historia clínica y adjuntar un acta al respecto con firmas de su aceptación o solo firmar en la historia clínica. Si el paciente no está en condiciones de hacerlo, los familiares allegados lo harán por él. El diagnóstico y establecimiento del plan El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, son las principales preocupaciones del paciente. El médico debe estar seguro del diagnóstico para establecer un plan exitoso y exponer el pronóstico acertado. Explicará en qué consiste, qué signos y síntomas lo han llevado a tal conclusión, hacerlo con claridad, sin lenguaje técnico y con veracidad, para ganarse la confianza del sujeto. Al explicar el plan a seguir, expresará por qué cada medicamento, qué efectos se esperan de ellos, de qué forma serán dosificados y algo muy importante, provocar la sugestión indirecta, es decir, insistir en la efectividad de los mismos para provocar su influencia psicológica. Además, cuidará, al escribir las recetas, que sean con una letra legible. Recordar que, generalmente, el tratamiento no solo lleva la indicación de medicamentos, sino que se acompañará de orientaciones para el cambio de estilos de vida, con el fin de favorecer la recuperación de la salud y evitar recaídas. Estas orientaciones deben precisar qué hacer, cómo hacerlo de acuerdo con el problema que presenta, las circunstancias que lo rodean, las características de personalidad y las condiciones sociales que tiene. 44 La despedida La despedida es un momento breve, pero importante, de la entrevista, que puede enriquecer las etapas anteriores o perjudicarlas con un final infeliz. En esta fase, el médico resumirá los aspectos más significativos encontrados y reforzar las orientaciones más importantes. Además, elogiará la colaboración del paciente e insistir en la seguridad que tiene de que seguirá el plan acordado. Se le citará para la próxima consulta y se le despedirá amablemente. Evitará escribir o atender otra actividad, mientras transcurre la misma. 45