HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (2).pdf

A los pacientes que no han expulsado el cálculo después de un período carga de cálculos, y requiere un tracto percutáneo en el riñón. La 1763 de observación de 4 a 6 semanas, a los que tienen cálculos más grandes o a los mayoría de los cálculos de más de 2 cm se t...

A los pacientes que no han expulsado el cálculo después de un período carga de cálculos, y requiere un tracto percutáneo en el riñón. La 1763 de observación de 4 a 6 semanas, a los que tienen cálculos más grandes o a los mayoría de los cálculos de más de 2 cm se tratan con PCNL, aunque la que desean una intervención inmediata, se les puede ofrecer una de las tres PCNL tiene un papel para los cálculos más pequeños ubicados en el polo intervenciones quirúrgicas definitivas: litotricia por ondas de choque (SWL), inferior del sistema colector.18.19Se pueden usar litotriptores más ureteroscopia (URS) o nefrolitotomía percutánea (NLPC). El manejo quirúrgico potentes (neumáticos, ultrasonidos) e instrumentos más grandes (pinzas abierto de los cálculos ha sido relegado a un interés histórico en su mayor para cálculos) para fragmentar y extraer estos cálculos más grandes a parte, ya que menos del 1 % de las cirugías de cálculos deben realizarse a cielo través del tracto percutáneo. Las complicaciones incluyen lesión de abierto con acceso a equipos endourológicos modernos. La elección del órganos adyacentes, hemorragia renal aguda y tardía debida a procedimiento dependerá principalmente de factores relacionados con los pseudoaneurisma o formación de fístula arteriovenosa, sepsis o cálculos (p. ej., tamaño, ubicación y composición/densidad de los cálculos) y perforación de la pelvis renal. CAPÍTULO 40UROLOGÍA factores relacionados con el paciente (p. ej., comorbilidades, coagulopatía, Las medidas preventivas generales incluyen la corrección de los hábitos obesidad, anatomía renal y estructuras circundantes). alimentarios, en particular el aumento de la ingesta de líquidos para producir > 2,5 litros de orina al día, la limitación del sodio, la reducción de la ingesta de La litotricia por ondas de choque es el procedimiento asociado con proteínas animales y el control de los alimentos ricos en oxalatos. La terapia la menor morbilidad y la menor tasa de complicaciones, pero también se médica como los diuréticos tiazídicos (útiles para la hipercalciuria), la asocia con una menor tasa de éxito en el tratamiento de cálculos como alcalinización urinaria con citrato de potasio o el alopurinol también pueden un solo procedimiento y requiere que el paciente elimine los fragmentos estar indicadas según la situación clínica.12 de cálculos después.15.16La modalidad se puede utilizar para cálculos en el uréter proximal (particularmente si 10 años y si el diagnóstico de cáncer de próstata alterará el manejo.23Otras pruebas diagnósticas como cistoscopia, citología, residuo posmiccional (PVR), urodinamia e imágenes radiológicas de la próstata, aunque no se realizan de forma rutinaria, pueden ser necesarias en pacientes con una indicación definitiva (p. ej., hematuria), diagnóstico incierto, mala respuesta a terapia, o para la planificación quirúrgica.24 La primera línea de tratamiento suele ser la farmacoterapia para 2 aquellos hombres con síntomas molestos. Los bloqueadores alfa funcionan relajando el músculo liso de la próstata y el cuello de la vejiga. Todos los agentes bloqueadores alfa son igualmente efectivos,25y sus efectos secundarios pueden incluir hipotensión ortostática, mareos, Figura 40-2.Obstrucción ureteral en un paciente con Steinstrausse. Una astenia, dolor de cabeza, congestión nasal y eyaculación retrógrada. Su radiografía simple de abdomen (KUB) demuestra Steinstrausse en el efecto generalmente se ve en unos días. Los inhibidores de la cinco-α uréter distal derecho entre elflechas blancas. reductasa (5-ARI) bloquean la conversión de 1764 testosterona a dihidrotestosterona (DHT), la hormona principal responsable de se ha asociado con la necesidad de cirugías reconstructivas más la progresión de la BPH. Estos reducen el tamaño de la próstata en un 20% a complejas para el manejo definitivo.39.40Por esa razón, la práctica 25%,26pero sus efectos se ven sólo después de 4 a 6 meses. Los efectos común es intentar una intervención endoscópica antes de la secundarios incluyen disfunción eréctil, disminución de la libido y, en raras derivación para cirugía reconstructiva. ocasiones, ginecomastia. Los 5-ARI, pero no los bloqueadores alfa, pueden La reconstrucción quirúrgica de la uretra, conocida como alterar la progresión de la enfermedad, como lo demuestran dos ensayos uretroplastia, se puede dividir en dos categorías generales: escisión y históricos, el MTOPS27y CombAT28juicios Estos ensayos evaluaron la terapia de sustitución de tejido. Una reparación por escisión implica la resección del combinación con bloqueadores alfa y 5-ARI. Los pacientes que tomaban 5-ARI, segmento estenosado de la uretra y la anastomosis directa de los dos particularmente aquellos con próstatas más grandes, tenían un riesgo extremos sanos de la uretra. Esta técnica de reparación generalmente se reducido de desarrollar retención urinaria aguda y requerir intervención reserva para las estenosis membranosas y las estenosis bulbares cortas. quirúrgica. Más recientemente, los inhibidores diarios de la fosfodiesterasa-5, La sustitución de tejido implica aumentar una luz uretral estrechada con PARTE II que se usan con mayor frecuencia para la disfunción eréctil (DE), ahora han injertos de tejido libre. El sustituto de tejido más común es el injerto de sido aprobados para el tratamiento de pacientes con HBP. Estos pueden ser mucosa bucal (oral). particularmente valiosos en pacientes con concomitante E.D.29.30 Otras causas de obstrucción Las modalidades quirúrgicas para la BPH continúan evolucionando La fibrosis retroperitoneal (FPR) es una causa rara de obstrucción ureteral CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS hacia procedimientos endoscópicos menos invasivos. La resección transuretral secundaria a un proceso inflamatorio y fibrótico de las estructuras de próstata (RTUP) sigue siendo el pilar de los procedimientos endoscópicos, retroperitoneales. La mayoría de los casos (> 70%) son idiopáticos. Las causas con bajas tasas de fracaso del tratamiento y de complicaciones.31 identificables en los casos restantes incluyen inflamación periaórtica debido a El síndrome de RTU se asocia con el uso prolongado de líquido de irrigación aneurismas, medicamentos (p. ej., metisergida, derivados del cornezuelo del hipotónico, lo que resulta en sobrecarga de líquido e hiponatremia por centeno, bloqueadores β, fenacetina), infecciones (p. ej., tuberculosis, dilución. Los síntomas incluyen náuseas/vómitos, bradicardia e hipertensión, esquistosomiasis) y malignidad (p. ej., linfoma, mieloma múltiple, sarcoma). edema pulmonar, cambios en el estado mental y, en raras ocasiones, la Los síntomas son inespecíficos y pueden incluir molestias abdominales muerte. Otras modalidades endoscópicas que se utilizan en la actualidad generales o dolor de espalda, dolor en el flanco debido a obstrucción ureteral incluyen la TURP bipolar y varios procedimientos con láser (p. ej., enucleación o edema de las extremidades inferiores debido a la compresión de la vena de la próstata con láser Ho:YAG, ablación de la próstata con láser Ho:YAG y cava. Las anomalías de laboratorio como anemia normocítica, proteína C vaporización fotoselectiva de la próstata) con el objetivo de enuclear o reactiva elevada o ESR se identifican en aproximadamente dos tercios de los vaporizar el tejido prostático. La solución salina normal se utiliza para la casos.41Los hallazgos radiológicos clásicos consisten en una masa de tejido irrigación con estas modalidades, lo que reduce en gran medida el riesgo de blando retroperitoneal bien definida que encierra los grandes vasos con síndrome de RTU. En general, los procedimientos con láser se han asociado medialización de los uréteres. La mejora de contraste en la tomografía con un tiempo de cateterismo y una estancia hospitalaria más breves, con computarizada, la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía por mejoras comparables en los STUI a la prostatectomía abierta o la RTUP.32-34La emisión de positrones (PET) también se pueden usar para monitorear la prostatectomía simple abierta y, más recientemente, la laparoscópica y actividad de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento.42 robótica, también se puede realizar en pacientes con STUI moderados-graves debidos a HPB. Por lo general, se reservan para pacientes con volúmenes Los pacientes con obstrucción renal sintomática, insuficiencia prostáticos más grandes (> 100 cc) o pacientes que requieren cirugía vesical renal o signos de infección deben ser descomprimidos con stents concomitante (p. ej., diverticulectomía vesical o cálculos).23 ureterales o nefrostomía y monitoreados por diuresis postobstructiva. Se debe considerar la biopsia de la masa retroperitoneal para descartar malignidad antes de comenzar el Estenosis Uretral tratamiento. La terapia con esteroides sigue siendo el pilar del Una estenosis uretral es un área de cicatrización o fibrosis que provoca tratamiento médico, aunque se han descrito otros agentes un estrechamiento concéntrico de la uretra, lo que impide el flujo de inmunosupresores.43Si el tratamiento médico falla, está indicada la orina a medida que drena de la vejiga. Las estenosis ocurren con una ureterólisis bilateral abierta o mínimamente invasiva con prevalencia del 0,9% de la población en los Estados Unidos.35Las causas intraperitonealización o envoltura omental de los uréteres. de la estenosis uretral incluyen trauma (19 %), causas iatrogénicas (33 %), La obstrucción ureteral secundaria a un tumor (benigno o maligno) es causas inflamatorias (15 %) y causas idiopáticas (33 %).36 frecuente. Inicialmente se puede intentar la colocación de endoprótesis ureterales, Los síntomas de la enfermedad de estenosis uretral incluyen pero falla en aproximadamente la mitad de los casos.44Se han descrito otras vaciado incompleto, flujo urinario débil, urgencia/frecuencia urinaria estrategias como la nefrostomía percutánea, la colocación de stent ureteral en y dolor.37.38 tándem, los stents metálicos y de malla metálica. Los stents metálicos pueden ser La anatomía de la uretra en los hombres se puede dividir más rentables debido a que los intercambios de stents son menos frecuentes,45-47 en los siguientes segmentos, de cefálico a caudal: prostático, aunque los ahorros de costos pueden verse compensados por la expectativa de vida membranoso, bulboso (el área entre el suelo pélvico y la unión limitada en esta población de pacientes.44 penoescrotal) y peneano. Una estenosis puede ocurrir en cualquier segmento de la uretra, pero es más común en la TRAUMA GENITOURINARIO uretra bulbar. Las opciones para tratar la estenosis uretral se pueden dividir en El traumatismo genitourinario (GU) es raro. Aproximadamente el dos categorías generales: reconstrucción endoscópica y quirúrgica. Los 10% de las víctimas de trauma abdominal tendrán una lesión tratamientos endoscópicos incluyen una dilatación uretral o una incisión urológica.48Cualquier porción del tracto GU puede lesionarse, de estenosis con un cistoscopio. Esta última se denomina uretrotomía incluidos los siguientes: riñones, uréteres, vejiga, uretra y los interna de visión directa. La tasa de éxito de una endo- genitales externos, incluidos los testículos. Los mecanismos del trauma son paralelos a otros mecanismos de lesión, la mayoría de 3 intento scópico para tratar una estenosis uretral es de alrededor del 30%.39 El éxito de los tratamientos endoscópicos repetidos de una los cuales incluyen lesiones contusas y penetrantes. Esta sección se estenosis uretral cae al 13% y las dilataciones recurrentes han dividirá en la gestión de cada órgano involucrado en el sistema GU.