Hepatitis vírica PDF

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Capítulo 385 Hepatitis vírica M. Kyle Jensen y William F. Balistreri La hepatitis vírica sigue siendo uno de los principales problemas sanitarios tanto en los países en vías de desarrollo como en los desarrollados; se han realizado progresos significativos en los intentos de identificar y tratar a las personas infectadas. Este trastorno está causado por los cinco virus hepatotropos patógenos reconocidos hasta la fecha: virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) y E (VHE) (tabla 385.1). Otros muchos virus (y enfermedades) pueden causar hepatitis, generalmente como parte de una enfermedad multisistémica, como los virus del herpes simple, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la varicela-zóster, VIH, virus de la rubéola, adenovirus, enterovirus, parvovirus B19 y arbo- virus (tabla 385.2). Los virus hepatotropos constituyen un grupo heterogéneo de agentes infecciosos que causan una enfermedad clínica aguda similar. En la mayoría de los pacientes pediátricos la fase aguda no causa enfermedad clínica o esta es leve. La morbilidad se relaciona con los casos infrecuentes de insuficiencia hepática aguda (IHA) en los pacientes susceptibles, o con el desarrollo de una enfermedad crónica y las complicaciones acompañantes que suelen causar varios de estos virus (B, C y D). ASPECTOS COMUNES A TODAS LAS FORMAS DE HEPATITIS VÍRICA Diagnóstico diferencial Lo que suele hacer que el paciente con hepatitis consulte con el médico es la ictericia clínica, caracterizada por la coloración amarillenta de la piel y las mucosas. El hígado suele estar agrandado, con hipersensibilidad dolorosa a la palpación y percusión. Puede haber esplenomegalia y linfadenopatías. Los síntomas extrahepáticos (exantemas, artritis) se observan con más frecuencia en las infecciones por VHB y VHC. Los signos clínicos de hemorragia, alteración del nivel de consciencia e hiperreflexia deberían buscarse con atención porque marcan el comienzo de la encefalopatía y la IHA. En el periodo neonatal, la infección es una causa común de hiperbi- lirrubinemia conjugada; la causa infecciosa es un agente bacteriano (p. ej., Escherichia coli, Listeria, sífilis) o un virus no hepatotropo (p. ej., ente- rovirus, citomegalovirus y virus herpes simple, que también puede causar una hepatitis grave no ictérica). Siempre se deben excluir las enfermedades metabólicas (déficit de α1-antitripsina, fibrosis quística, tirosinemia) y las causas anatómicas (atresia biliar, quistes del colédoco) y hereditarias de colestasis intrahepática. En las últimas etapas de la infancia se deben excluir la obstrucción extrahepática (cálculos biliares, colangitis esclerosante primaria, patología pancreática), afecciones inflamatorias (hepatitis autoinmunitaria, artritis inflamatoria juvenil, enfermedad de Kawasaki), disregulación inmunitaria (linfohistiocitosis hemofagocítica), trastornos infiltrativos (tumores malig- nos), toxinas/medicaciones, trastornos metabólicos (enfermedad de Wilson, ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 385 ◆ Hepatitis vírica 2107 | Tabla 385.1  Características de los virus hepatotropos VIROLOGÍA VHA ARN VH ADN VHC ARN VHD ARN VHE ARN Incubación (días) 15-19 60-180 14-160 21-42 21-63 Transmisión Parenteral Infrecuente Sí Sí Sí No Fecal-oral Sí No No No Sí Sexual No Sí Infrecuente Sí No Perinatal No Sí Infrecuente (5-15%) Sí No Infección crónica No Sí Sí Sí No Enfermedad fulminante Infrecuente Sí Infrecuente Sí Sí VHA, virus de la hepatitis A; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C; VHD, virus de la hepatitis D; VHE, virus de la hepatitis E. | Tabla 385.2  Causas y diagnóstico diferencial de hepatitis en la edad pediátrica INFECCIOSA AUTOINMUNES Virus hepatotropos Hepatitis autoinmune Hepatitis por virus no A no Colangitis esclerosante Virus de la hepatitis A (VHA) Otras (p. ej., lupus eritematoso sistémico, artritis inflamatoria juvenil) Virus de la hepatitis B (VHB) Virus de la hepatitis C (VHC) METABÓLICAS Virus de la hepatitis D (VHD) Deficiencia de α1-antitripsina Virus de la hepatitis E (VHE) Tirosinemia Infección sistémica que puede incluir hepatitis Enfermedad de Wilson Adenovirus Otras Arbovirus TÓXICAS Citomegalovirus Iatrogénica o inducida por fármacos (p. ej., paracetamol) Enterovirus Ambiental (p. ej., pesticidas) Paramixovirus Rubéola ANATÓMICAS Varicela zóster Quiste del colédoco VIH Atresia biliar Virus Coxsackie Otras Virus de Epstein-Barr Virus «exóticos» (p. ej., fiebre amarilla) HEMODINÁMICAS Virus del herpes simple Shock Otros Insuficiencia cardiaca congestiva Síndrome de Budd-Chiari INFECCIONES HEPÁTICAS NO VÍRICAS Otras Absceso Amebiasis HEPATOPATÍA GRASA NO ALCOHÓLICA Brucelosis Idiopática Histoplasmosis Síndrome de Reye Leptospirosis Otras Sepsis bacteriana Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Tuberculosis Otras De Wyllie R, Hyams JS, editors: Pediatric gastrointestinal and liver disease, ed 3, Philadelphia, 2006, WB Saunders. fibrosis quística) o una infección (virus de Epstein-Barr, varicela, paludismo, progresiva; estas dos marcas distintivas de la hepatitis crónica se observan leptospirosis o sífilis. en el VHB y el VHC. Patogenia Perfiles bioquímicos comunes en la fase © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. La respuesta aguda del hígado a los virus hepatotropos implica una lesión infecciosa aguda citopática directa, así como una lesión de mediación inmunitaria. Todo el La lesión hepática aguda causada por estos virus se manifiesta en forma de hígado está afectado. La necrosis suele ser más acusada en las áreas cen- tres perfiles bioquímicos hepáticos funcionales principales. Sirven como guía trolobulillares. En las áreas portales predomina una reacción inflamatoria importante para el diagnóstico, el cuidado de soporte y la monitorización mixta aguda, pero afecta también a los lobulillos. La arquitectura lobulillar en la fase aguda de la infección por todos los virus. Como reflejo de lesión permanece intacta, aunque puede ocurrir frecuentemente degeneración citopática en los hepatocitos, se produce una elevación de las concentraciones balonizante y necrosis de células parenquimatosas aisladas o en grupos. Es séricas de alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa infrecuente el cambio graso excepto en la infección por el VHC. Es común (AST). La magnitud de la elevación de las enzimas no se correlaciona con la proliferación de conductos biliares, pero no su lesión. Se observa hiper- la extensión de la necrosis hepatocelular y tiene escaso valor pronóstico. plasia difusa de las células de Kupffer en los sinusoides. Los recién nacidos Suele haber una lenta mejoría en los niveles durante varias semanas, pero los responden con frecuencia a la lesión hepática formando células gigantes. niveles de AST/ALT se retrasan con respecto al nivel de bilirrubina sérica, En la hepatitis fulminante se produce un colapso parenquimatoso que que tiende a normalizarse primero. Unos niveles de aminotransferasa que sobreviene sobre la situación que se ha descrito. Con el restablecimiento, el disminuyen rápidamente pueden predecir un mal desenlace, sobre todo si hígado retorna a su morfología normal en 3 meses desde el comienzo de la su disminución se produce junto con una elevación del nivel de bilirrubina y infección aguda. Si se desarrolla hepatitis crónica, el infiltrado inflamatorio un tiempo de protrombina (TP) prolongado; esta combinación de hallazgos se establece en las áreas periportales y con frecuencia lleva a cicatrización suele indicar que se ha producida una lesión hepática masiva. ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 2108 Parte XVII ◆ Sistema digestivo La colestasis, definida por la elevación de los niveles séricos de bilirrubina conjugada, se debe a un flujo biliar anormal a nivel canalicular y celular debido a la lesión hepática y los mediadores inflamatorios. La elevación de las concentraciones de fosfatasa alcalina sérica, de 5′-nucleotidasa y de γ-glutamil transpeptidasa marcan la colestasis. La ausencia de marcadores de colestasis no excluye la progresión a la cronicidad en las infecciones por el VHC o por el VHB. El marcador principal de la lesión hepática es la alteración de la función sintética. La disfunción sintética se refleja en una combinación de anomalías de la síntesis proteica (prolongación del TP, elevación del índice normalizado internacional [INR], hipoalbuminemia), trastornos metabólicos (hipo- glucemia, acidosis láctica, hiperamoniemia), aclaramiento defectuoso de los fármacos dependientes de la función hepática y alteración del nivel de consciencia con aumento de los reflejos tendinosos profundos (encefalopatía hepática). La monitorización de la función sintética debe ser el centro prin- cipal en el seguimiento clínico para definir la gravedad de la enfermedad. En la fase aguda, el grado de disfunción sintética del hígado guía el tratamiento Fig. 385.1 Curso serológico de la hepatitis A aguda. ALT, alanina y ayuda a establecer los criterios de intervención. Las anomalías de la función aminotransferasa; IgM, inmunoglobulina de clase M; VHA, virus de la sintética hepática son un marcador de insuficiencia hepática y constituyen una hepatitis A. (De Goldman L, Ausiello D: Cecil textbook of medicine, indicación para una pronta remisión a un centro de trasplantes. Es necesaria la ed 22, Philadelphia, 2004, WB Saunders, p. 913.) valoración seriada porque la disfunción hepática no progresa de modo lineal. febril con un comienzo súbito de anorexia, náuseas, malestar, vómitos e HEPATITIS A ictericia. La duración típica de la enfermedad es de 7-14 días (fig. 385.1). La hepatitis A es la forma más prevalente; este virus es también responsable Otros órganos y sistemas pueden verse afectados durante la infección agu- de la mayoría de las formas de hepatitis agudas y benignas. Aunque puede da por el VHA. Los ganglios linfáticos regionales y el bazo pueden hallarse ocurrir insuficiencia hepática fulminante por el VHA, es infrecuente (200.000 UI/ml con una ALT del doble de lo normal; el 88% se mantenía en remisión al año. Tiene un buen perfil de seguridad. La lamivudina tiene que utilizarse durante Profilaxis (vacuna e inmunoglobulina contra la hepatitis B) un mínimo de 6 meses después de la eliminación del virus y la aparición de en lactantes nacidos de mujeres HBsAg-positivas† una cepa viral mutante (YMDD) plantea un obstáculo para su uso a largo Vacunación universal de todos los lactantes comenzando plazo. El tratamiento combinado en niños usando IFN y lamivudina no ha al nacer‡,§ como protección para los lactantes nacidos de madres parecido mejorar las tasas de respuesta en la mayoría de las series. infectadas por VHB no identificadas en la etapa prenatal El adefovir (un análogo de purina que inhibe la replicación viral) está Vacunación rutinaria de los niños no vacunados previamente aprobado para su uso en niños mayores de 12 años, en quienes un estudio menores de 19 años prospectivo de 1 año ha demostrado una seroconversión del 23%. No se observó resistencia viral en dicho estudio, pero sí se ha descrito en adultos. Vacunación de los adultos con riesgo de infección por VHB, El entecavir (un análogo de nucleósido que inhibe la replicación viral) incluidos los que solicitan protección contra el virus sin reconocer está aprobado actualmente para su uso en adolescentes mayores de 2 años. un factor de riesgo específico Los datos prospectivos han demostrado una tasa de seroconversión del 21% *Fuentes: Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, et al: A comprehensive immunization en adultos con mínima aparición de resistencias. Los pacientes en los que se strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United desarrolla resistencia a la lamivudina presentan más riesgo de desarrollarla States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices también frente al entecavir. (ACIP). Part 1: immunization of infants, children, and adolescents, MMWR El tenofovir (un análogo de nucleótido que inhibe la replicación viral) Recomm Rep 54(No. RR-16):1–31, 2005; Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et al: también está aprobado para su uso en adolescentes mayores de 12 años. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B Los datos prospectivos han demostrado una tasa de seroconversión del virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part II: immunization of adults, MMWR 21% con una tasa de resistencia muy baja. Los pacientes con mutaciones Recomm Rep55(No. RR-16):1–33, 2006. que confieren resistencia a lamivudina no presentan una tasa de resistencia † Consultar en la tabla 385.9 las recomendaciones profilácticas para lactantes superior. Existe preocupación acerca de su uso prolongado y los efectos sobre nacidos de madres con estatus desconocido de HBsAg. la densidad mineral ósea. ‡ En las 24 h posteriores al parto en los lactantes médicamente estables El peginterferón α2 posee el mismo mecanismo de acción que el IFN, que pesen ≥2.000 g. § pero únicamente se administra una vez a la semana. Este fármaco no está Consultar en la tabla 385.9 las recomendaciones posológicas para lactantes aprobado en Estados Unidos, pero se recomienda para el tratamiento de la que pesen