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estos pacientes debido al riesgo de hemorragia varicosa masiva y difícil de...

estos pacientes debido al riesgo de hemorragia varicosa masiva y difícil de controlar. Tratamiento Terapia medicaEl sangrado de las hemorroides de primer y segundo grado a menudo mejora con la adición de fibra dietética, ablandadores de heces, mayor ingesta de líquidos y evitar el esfuerzo. El prurito asociado a menudo puede mejorar con una mejor higiene. Muchos Hemorroides medicamentos tópicos de venta libre son desecantes y son relativamente Las hemorroides son almohadillas de tejido submucoso que contienen ineficaces para tratar los síntomas de las hemorroides. vénulas, arteriolas y fibras musculares lisas que se encuentran en Ligadura con banda elásticaEl sangrado persistente de hemorroides de 9 el conducto anal (v. fig. 29-4). Tres cojines hemorroidales se PARTE II encuentran en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y primer, segundo y tercer grado seleccionadas puede tratarse mediante posterior derecha. Se cree que las hemorroides funcionan como parte ligadura con banda elástica. del mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo del canal anal Se sujeta la mucosa situada de 1 a 2 cm proximal a la línea dentada y se en reposo. Debido a que las hemorroides son una parte normal de la tira con un aplicador de bandas elásticas. Después de disparar el ligador, la anatomía anorrectal, el tratamiento solo está indicado si se vuelven banda de goma estrangula el tejido subyacente, provocando cicatrices y CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS sintomáticas. El esfuerzo excesivo, el aumento de la presión abdominal y previniendo más sangrado o prolapso (Figs. 29-31). En general, solo se colocan las heces duras aumentan la congestión venosa del plexo hemorroidal y bandas en uno o dos cuadrantes por visita. Se producirá un dolor intenso si la provocan el prolapso del tejido hemorroidal. Puede resultar en sangrado, banda elástica se coloca en la línea dentada o distal a ella, donde se trombosis y prolapso hemorroidal sintomático. encuentran los nervios sensoriales. Otras complicaciones de la ligadura con hemorroides externasse localizan distales a la línea dentada y banda elástica incluyenretención urinaria, infección, ysangrado. La retención están cubiertos por anodermo. Debido a que el anodermo está urinaria ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes y es más probable ricamente inervado, la trombosis de una hemorroide externa puede si la ligadura ha incluido inadvertidamente una porción del esfínter interno. causar un dolor significativo. Es por esta razón que las hemorroides Infección necrotizanteEs una complicación poco común, pero potencialmente externas no deben ligarse ni extirparse sin anestesia local adecuada. A mortal. El dolor intenso, la fiebre y la retención urinaria son signos tempranos etiqueta de la pieles piel fibrótica redundante en el borde anal, que a de infección y deben impulsar la evaluación inmediata del paciente, por lo menudo persiste como residuo de una hemorroide externa trombosada. general con un examen bajo anestesia. El tratamiento incluye desbridamiento Las etiquetas de piel a menudo se confunden con las hemorroides de tejido necrótico, drenaje de abscesos asociados y antibióticos de amplio sintomáticas. Las hemorroides externas y los papilomas cutáneos espectro.Sangradopuede ocurrir aproximadamente de 7 a 10 días después de pueden causar picazón y dificultad con la higiene si son grandes. El la ligadura con banda elástica, en el momento en que el pedículo ligado se tratamiento de hemorroides externas y papilomas cutáneos solo está necrosa y se desprende. El sangrado suele ser autolimitado, pero la indicado para el alivio sintomático. hemorragia persistente puede requerir examen bajo anestesia y ligadura con hemorroides internasEstán situados proximales a la línea dentada sutura del pedículo. y cubiertos por mucosa anorrectal insensible. Las hemorroides internas pueden prolapsarse o sangrar, pero rara vez se vuelven dolorosas a Fotocoagulación infrarrojaLa fotocoagulación infrarroja es un menos que desarrollen trombosis y necrosis (generalmente relacionadas tratamiento eficaz en el consultorio para las hemorroides pequeñas de con prolapso severo, encarcelamiento y/o estrangulación). Las primer y segundo grado. El instrumento se aplica al vértice de cada hemorroides internas se clasifican según la extensión del prolapso. hemorroide para coagular el plexo subyacente. Los tres cuadrantes hemorroides de primer gradosobresalen en el canal anal y pueden pueden tratarse durante la misma visita. Las hemorroides más grandes y prolapsarse más allá de la línea dentada al hacer fuerza.hemorroides de las hemorroides con una cantidad significativa de prolapso no se tratan segundo gradoprolapsan a través del ano pero se reducen de manera efectiva con esta técnica. espontáneamente.hemorroides de tercer gradoprolapsan a través del escleroterapiaLa inyección de hemorroides internas sangrantes canal anal y requieren reducción manual.hemorroides de cuarto grado con agentes esclerosantes es otra técnica eficaz en el consultorio prolapso pero no se puede reducir y están en riesgo de estrangulación. para tratar las hemorroides de primer, segundo y tercer grado. Se Hemorroides internas y externas combinadasse extienden a ambos inyecta de uno a 3 ml de una solución esclerosante (fenol en aceite lados de la línea dentada y tienen características de hemorroides tanto de oliva, morruato de sodio o urea de quinina) en la submucosa de internas como externas. La hemorroidectomía a menudo se requiere para cada hemorroide. Se asocian pocas complicaciones con la hemorroides grandes, sintomáticas y combinadas.hemorroides posparto escleroterapia, pero se han informado infecciones y fibrosis. resultado del esfuerzo durante el trabajo de parto, que resulta en edema, trombosis y/o estrangulación. La hemorroidectomía suele ser el tratamiento Escisión de hemorroides externas trombosadasLas hemorroides de elección, especialmente si el paciente ha tenido síntomas hemorroidales externas con trombosis aguda generalmente causan dolor intenso y una masa crónicos.Hipertensión portalDurante mucho tiempo se pensó que aumentaba perianal palpable durante las primeras 24 a 72 horas después de la trombosis. el riesgo de hemorragia hemorroidal debido a las anastomosis entre el La trombosis se puede tratar eficazmente con una escisión elíptica realizada en sistema venoso portal (plexos hemorroidales medio y superior) y el sistema el consultorio bajo anestesia local. Debido a que el coágulo generalmente está venoso sistémico (plexos rectales inferiores). Ahora se sabe que la enfermedad localizado, la incisión simple y el drenaje rara vez son efectivos. Después de 72 hemorroidal no es más común en pacientes con hipertensión portal que en la horas, el coágulo comienza a reabsorberse y el dolor se resuelve población normal.várices rectalesSin embargo, puede ocurrir y causar espontáneamente. La escisión es innecesaria, pero los baños de asiento y los hemorragia en estos pacientes. En general, las várices rectales se tratan mejor analgésicos suelen ser útiles. reduciendo la presión venosa portal. En raras ocasiones, la ligadura con sutura Hemorroidectomía quirúrgicaSe han descrito varios procedimientos puede ser necesaria si persiste el sangrado masivo. Debe evitarse la quirúrgicos para la resección electiva de las hemorroides sintomáticas. hemorroidectomía quirúrgica en Todos se basan en la disminución del flujo sanguíneo a los plexos hemorroidales y la extirpación del anodermo y la mucosa redundantes.  1311 Elástico bandas CAPÍTULO 29COLON, RECTO Y ANO Elástico bandas Elástico bandas Figura 29-31.Ligadura con banda elástica de hemorroides internas. La mucosa justo proximal a las hemorroides internas tiene una banda. Hemorroidectomía submucosa cerradaLa hemorroidectomía Si bien algunos cirujanos todavía usan la hemorroidectomía de de Parks o Ferguson implica la resección del tejido hemorroidal Whitehead, la mayoría ha abandonado este enfoque debido al riesgo de y el cierre de las heridas con sutura absorbible. El ectropión (Deformidad de Whitehead). procedimiento se puede realizar en decúbito prono o de Procedimiento para Prolapso y Hemorroides / Hemorroidectomía litotomía bajo anestesia local, regional o general. Se examina el GrapadaEl procedimiento para el prolapso y las hemorroides (PPH) también canal anal y se inserta un espéculo anal. Las almohadillas de se conoce como hemorroidopexia con grapas. Más adecuado para pacientes hemorroides y la mucosa redundante asociada se identifican y con hemorroides de segundo y tercer grado, este procedimiento ambulatorio se extirpan mediante una incisión elíptica que comienza justo utiliza un dispositivo de grapado similar en apariencia y mecanismo de acción distal al borde anal y se extiende proximalmente hasta el anillo a un dispositivo de grapado anastomótico de extremo a extremo (EEA) anorrectal. Es crucial identificar las fibras del esfínter interno y utilizado para la cirugía rectal. Al igual que con una engrapadora EEA, la cepillarlas con cuidado lejos de la disección para evitar lesiones engrapadora PPH genera rosquillas de tejido proximal y distal, en este caso en el esfínter. Luego se liga el vértice del plexo hemorroidal y se que consisten en mucosa y submucosa, aunque el medio principal por el cual extirpa la hemorroide. Luego se cierra la herida con una sutura este procedimiento proporciona alivio para las hemorroides internas es absorbible continua. Los tres cojines hemorroidales pueden pexionando el tejido hemorroidal redundante, ligando las vénulas alimentan el eliminarse con esta técnica; sin embargo, se debe tener cuidado plexo hemorroidal y fijan la mucosa redundante proximal a la línea dentada. de evitar la resección de una gran área de piel perianal para Varios estudios sugieren que este procedimiento es seguro y eficaz, que se evitar la estenosis anal posoperatoria (fig. 29-32). asocia con menos dolor posoperatorio y discapacidad, y que tiene un riesgo Hemorroidectomía abiertaEsta técnica, a menudo llamada equivalente de complicaciones posoperatorias en comparación con la hemorroidectomía de Milligan y Morgan, sigue los mismos principios de hemorroidectomía por escisión. Las complicaciones asociadas con este escisión descritos anteriormente, pero las heridas se dejan abiertas y se procedimiento incluyen dolor anal crónico, bacteriemia, fístula rectovaginal, permite que cicatricen por segunda intención. formación de una estenosis rectal obstructiva e incluso perforación rectal. En Hemorroidectomía de WhiteheadLa hemorroidectomía de al menos una revisión sistemática que comparó los resultados entre la HPP y la Whitehead implica la escisión circunferencial de las almohadillas hemorroidectomía por escisión, la incidencia general de complicaciones fue hemorroidales justo proximal a la línea dentada. Después de la escisión, similar, se hace avanzar la mucosa rectal y se sutura a la línea dentada. 1312 A B PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS C D mi F Figura 29-32.Técnica de hemorroidectomía submucosa cerrada.UN.El paciente está en posición de navaja prona.B.Se utiliza un anoscopio Fansler para la exposición.C.Se extirpa una elipse estrecha del anodermo.D.Se realiza una disección submucosa del plexo hemorroidal del esfínter anal subyacente.MI.La mucosa redundante se ancla al canal anal proximal y la herida se cierra con una sutura continua absorbible.F.Se extirpan cuadrantes adicionales para completar el procedimiento. aunque la incidencia de hemorroides recurrentes fue menor uso liberal de laxantes después de la operación y control adecuado del dolor. después de la hemorroidectomía por escisión.159,160 Mientras que una pequeña cantidad desangrado, especialmente con las deposiciones, es de esperar, puede ocurrir una hemorragia masiva después de Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por DopplerOtro la hemorroidectomía. El sangrado puede ocurrir en el período postoperatorio enfoque reciente para tratar las hemorroides sintomáticas es la ligadura inmediato (a menudo en la sala de recuperación) como resultado de una de la arteria hemorroidal guiada por Doppler (también llamada ligadura inadecuada del pedículo vascular. Este tipo de hemorragia exige un arterialización hemorroidal transanal). En este procedimiento, se utiliza regreso urgente al quirófano, donde la ligadura con sutura del vaso sangrante una sonda Doppler para identificar la arteria o arterias que alimentan el a menudo resolverá el problema. El sangrado también puede ocurrir de 7 a 10 plexo hemorroidal. Luego se ligan estos vasos. Los primeros informes se días después de la hemorroidectomía cuando la mucosa necrótica que recubre han mostrado prometedores, pero queda por determinar la durabilidad el pedículo vascular se desprende. Si bien algunos de estos pacientes pueden a largo plazo.161 ser observados de manera segura, otros requerirán un examen bajo anestesia Complicaciones de la Hemorroidectomía.El dolor posoperatorio para ligar el vaso sangrante o para suturar las heridas si no se identifica un después de la hemorroidectomía por escisión requiere analgesia, sitio específico de sangrado.Infecciónes poco frecuente después de una generalmente con narcóticos orales. Los medicamentos antiinflamatorios hemorroidectomía; sin embargo, la infección necrosante de los tejidos blandos no esteroideos, los relajantes musculares, los analgésicos tópicos y las puede tener consecuencias devastadoras. El dolor intenso, la fiebre y la medidas de comodidad, incluidos los baños de asiento, también suelen retención urinaria pueden ser signos tempranos de infección. Si se sospecha ser útiles. La retención urinaria es una complicación común después de infección, se requiere un examen urgente bajo anestesia, drenaje del absceso la hemorroidectomía y se ha informado que llega al 10% al 50% en y/o desbridamiento de todo el tejido necrótico. algunas series. El riesgo de retención urinaria se puede minimizar limitando los líquidos intravenosos intraoperatorios y perioperatorios y Las secuelas a largo plazo de la hemorroidectomía incluyen proporcionando una analgesia adecuada. El dolor también puede incontinencia, estenosis anal, yectropión (deformidad de Whitehead). provocar impactación fecal. El riesgo de impactación puede disminuir con Muchos pacientes experimentan incontinencia transitoria a flatos, pero enemas preoperatorios o una preparación intestinal mecánica limitada, estos síntomas suelen ser de corta duración y pocos pacientes tienen Incontinencia fecal permanente. La estenosis anal puede deberse a la Fisura en el ano Fisura cicatrización después de una resección extensa de la piel perianal. El ectropión Interno puede ocurrir después de la hemorroidectomía de Whitehead. esfínter m. B CAPÍTULO 29COLON, A esfínter interno C inciso Cierre D