Hemodynamics - PDF

‫💉‪Hemodynamics‬‬ ‫ي)‪،‬اذا الماء أساس الحياة وبفرض جبنا انسان وشلنا المي اللي بجسمه فاالكيد إنه رح يموت إلنها‬‫قال تعالى (وجعلنا مِن الماءِ ُك َّل شيءٍ ح ٍٍّ‬ ‫بتشكيل غالبية جسم االنسان حيث ‪ %60‬من وزننا مي يعني بفرض شخص...

‫💉‪Hemodynamics‬‬ ‫ي)‪،‬اذا الماء أساس الحياة وبفرض جبنا انسان وشلنا المي اللي بجسمه فاالكيد إنه رح يموت إلنها‬‫قال تعالى (وجعلنا مِن الماءِ ُك َّل شيءٍ ح ٍٍّ‬ ‫بتشكيل غالبية جسم االنسان حيث ‪ %60‬من وزننا مي يعني بفرض شخص وزنه ‪١٠٠‬كغم بيكون وزن المي بجسمه‬ ‫‪٦٠‬كغم(‪.)٪٦٠*١٠٠‬ثلثين هاي المي (‪)fluid‬بيكون داخل الخاليا (‪ )ICF‬والثلث الباقي خارج الخاليا ‪ECF‬الغالبية العظمى من السائل‬ ‫خارج الخاليا بيكون بين الخاليا (‪،)ISF‬وحوالي ‪ %5‬من ال ‪ECF‬بتكون بالدم‪.‬‬ ‫‪💦60% of body weight Is water,2/3 of this fluid Is intracellular ,1/3 Is extracellular, mostly as‬‬ ‫‪interstitial fluid 5% of extracellular fluid Is in the vascular compartment.‬‬ ‫احنا بالوضع الطبيعي بيكون عنا تناغم بين الجانب اليمين والجانب اليسار بحيث ما بتكون عنا عين نافخه بينما لو حد قرصتة نحنلة عند‬ ‫عينه اليمين مثال بنشوف إنها بتكون نافخه وهاد دليل أنه صار عنده خلل بالعالقة بين السوائل (‪ECF‬و ‪ )ICF‬حيث اللي زاد هو ال ‪ECF‬‬ ‫طيب من وين ممكن يكون جاي؟‪.١‬من الدم‪.٢‬من الخاليا بالحالتين احنا بنحكي عن ‪ ISF‬في هاي الحالة (قرصه 🐝)بيروح االنتفاخ بيوم‬ ‫يومين أما إذا كان عنا مشكلة مستمرة رح يصير عنا خلل بكمية السوائل اللي طلعت وصارت بال ‪ interstitial space‬أكثر من الطبيعي‬ ‫وسميناه (‪ )edema‬هاي اللي عبرنا عنها بال ‪swelling‬‬ ‫‪Edema is increased fluid in the interstitial tissue spaces.‬‬ ‫طيب اذا صار في خروج لهاي السوائل سواء اللي بال ‪intercellular‬او بال ‪ extracellcular‬وصارت تتجمع بتجويف من تجاويف‬ ‫الجسم هاي ما بتكون ‪edema‬ألن حكينا ال ‪edema‬هي تجمع السوائل بين الخاليا‪.‬بهاي الحالة بنسمي هاد التجمع حسب المكان اللي هو‬ ‫في مثال تجمع السوائل اللي بالبطن بنحكي مي بتجويف البطن وهيك‪.‬‬ ‫‪Collection of fluid in body cavities is named according to place: hydrothorax, hydropericardium, or‬‬ ‫‪hydroperitonium‬‬ ‫وهون ‪ hydro‬بتشير للمي ‪.‬في بعض األمراض اللي ممكن تعمللنا احتقان للمي بال ‪subcutaneous tissue‬يعني تحت الجلد بشكل‬ ‫عام في مي مجتمعة بال ‪fat tissue‬بنسميها ‪anasarca‬اللي هي ‪generalized edema‬موجوده بال ‪subcutaneous tissue‬‬ ‫وعاملة)‪ ،(swelling‬الفرق بين ال ‪edema‬وال ‪swelling‬إنه ال ‪edema‬هي المي نفسها الموجودة داخل ال ‪interstitial‬أما ال‬ ‫‪swelling‬هو االنتفاخ اللي بشوفة يعنى هو ال ‪clinical signs‬لل ‪edema‬‬ ‫‪Anasarca is severe and generalized edema with profound subcutaneous tissue swelling‬‬ ‫💛 شو اللي بيحافظ وبتحكم بحركة السوائل بين االوعيه الدموية وال ‪ interstitial space‬؟‬ ‫التوازن بين ال ‪hydrostatic pressure‬و ‪plasma colloid osmotic pressure‬إذا التوازن بين هدول الضغطين هو اللي بيحدد‬ ‫اتجاة حركة السائل‪(.‬طبعا بنعرف أن السائل بيتحرك من منطقة الضغط المرتفع الى منطقه الضغط المنخفض )‬ ‫💛عند ال ‪ arteriolar end‬بيخرج السائل من االوعية الدموية إلى ال ‪interstitium‬‬ ‫وعند ال ‪venular end‬يعود هاد السائل من األنسجة لألوعية الدموية‪.‬‬ ‫‪- Normally, the exit of fluid into the interstitium at the arteriolar end is almost balanced by inflow of‬‬ ‫‪fluid from the interstitium back into the vascular bed at the venular end.‬‬ - The balance between vascular hydrostatic pressure and plasma colloid osmotic pressure is the driving force that maintains movement of fluids between vascular and interstitial spaces..‫ وبتم تصريفها عن طريق الجهاز الليمفاوي وتعود للدورة الدموية‬interstitium ‫في كمية صغيره من السائل بتضل بال‬ ‫ اللي بيدفع‬hydrostatic pressure ‫؟ بسبب االرتفاع القليل‬interstitium ‫❤ليش️ بتضل هاي الكمية الصغيرة من السائل بال‬.‫السائل للخارج‬ -A small amount of fluid stays in the interstitium because of little higher hydrostatic pressure to push fluids out ،This little amount of fluid is drained back by lymphatics. ‫يعني‬interstitial space ‫والسهم االخضر ضغط ال‬hydrostatic pressure ‫بالصورة السهم االحمر بيعني ضغظ الدم اللي هو ال‬.‫) والسهم االسود اتجاه حركة السائل‬somatic pressure( ‫بين الخاليا واألنسجة‬ lymphatic ‫ بتصب بال‬interstitial fluid ‫كمية السوائل اللي طلعت اكبر من كمية السوائل اللي رجعت فالزيادة اللي ضلت بال‬ ‫ السوائل اللي طلعوا من القلب نفسهم‬.‫ وبرد يرجع للقلب كمان مرة‬left subclavian vein ‫ هاد بيرجع يصب بال‬system ‫(هاي عملية تبادل المواد الغذائية بين األنسجة كلشي بيلزم الخاليا بيطلع‬.‫ وجزء من السائل الليمفاوي‬vein ‫رجعوا عليه جزء من ال‬ )‫بهاي الطريق‬ :‫🥰 نشوف النسب حسب شو موجود بالساليدات‬ Normal hydrostatic pressure is 32 mm Hg at the arteriolar end of a capillary bed, and 12 mm Hg at the venous end – The mean colloid osmotic pressure of tissue is approximately 25 mm Hg  ‫ب جسمنا طيب هسا رح نشوف شو بصير بالحاالت الغير طبيعية يعني لما يكون في مشاكل‬mm ‫💯هاد كله بالحالة الطبيعية وبصير بكل‬ 32 ‫زاد كان‬hydrostatic pressure ‫ (بتوسعوا) ولو تفرجنا ع ال‬vasodilation ‫ بيصيرعنا‬inflammation ‫مثال في حاله ال‬ colloid ( ‫ بس لو تفرجنا ع السهم االخضر‬.30 ‫ صار‬12 ‫ واللي كان‬،40 ‫صار‬25 ‫كان‬capillaries ‫ واللي بال‬50 ‫صار‬ ‫النه صار عنا توسع بالمنطقة وزاد‬hydrostatic pressure ‫)بنشوف إنه ثابت إلنه برا اللي زاد هو ال‬somatic pressure interstitial space ‫بال‬edema ‫فيهم كلهم صار الدم يطلع لبرا فبصير في‬blood pressure ‫تدفق الدم اذا لما زدنا ال‬ pathophysiologic Categories of Edema 1.Increased hydrostatic pressure: ,Arteriolar dilation ( ‫هو زياده ضغط الدم اللي ممكن يزيد بسبب‬edema ‫اذا اول سبب لل‬.)Impaired venous return 🥀I-Impaired venous return: 1- Congestive heart failure 2- Constrictive’pericarditis 3- Ascites (liver cirrhosis) 4- Venous obstruction or compression: a- Thrombosis, b- External pressure (tumor), C- Inactivity of lower limb. 🥀II-Arteriolar dilation 1- Heat 2- Neurohumoral disturbance. 2.Reduced plasma osmotic pressure: 1-Protein losing glomerulopathies (nephroticsyn) 2-Liver cirrhosis 3- Malnutrition 4- Protein losing gastroenteropathy ‫ المي بتطلع بكل األماكن إلنها وين ما تروح بيكون ال‬osmotic pressure ‫اذا نقصنا ال‬ osmotic ‫(الجوا أقل من اللي برا) طبعا ال‬hydrostatic ‫ أقل من ال‬interstitial pressure ‫ للمي كل ما كانت البروتينات أكثر كل ما كانت‬shifting ‫ بيعتمد ع البروتينات اللي بتعمل‬pressure  ‫ال ‪ osmotic pressure‬أعلى وإذا فقدنا البروتينات بنفقد السوائل‪ ،‬طبعا احنا بنحكي عن ‪ ISF‬اللي‬ ‫هو خارج الخاليا لما نفقد السوائل بكميات كبيره ومعها البروتينات بصير عنا جفاف اللي بيعني نقص‬ ‫كميه السائل اللي موجوده بال ‪ ECS‬ألن فش بروتينات تجمع مي ممكن بسبب مشكله بال ‪ Kidney‬او‬ ‫الكبد مش شغال ألن هو مصنع البروتينات االساسيه اللي رح تطلع بالبالزما مع ال ‪ fluid‬او ممكن بسبب‬ ‫سوء التغذيه فبصير عدم تناسب بين كميه البروتينات والمواد اللي بتدخل ع الجسم أو بحاله فقدان‬ ‫البروتينات بحاله حد عنده مشكله باألمعاء مثل االستفراغ او ممكن تكون المشكلة غير مرتبطه بالضغط‬ ‫والدم بتكون مرتبطة ‪ lymphatic system‬حيث اذا تسكروا أو صار عندهم إلتهاب او ‪ tumor‬او‬ ‫قطعناهم بعملية جراحي او صرلة ‪ damage‬من اي ‪ factors‬فهدول السوائل اللي الزم يروحوا ع ال‬ ‫‪ lymphatic circulation‬بتجمعوا بال ‪ intrastitial‬وبنسمية ال ‪. lymphedema‬‬ ‫‪3-Lymphatic obstruction: 1-Inflammatory 2- Neoplastic 3- Postsurgical 4-‬‬ ‫‪Postirradiation.‬‬ ‫‪4-Sodium retention:‬‬ ‫‪1- Excessive sodium intake with renal insufficiency‬‬ ‫‪2- Increased tubular absorption of sodium :a- Renal hypoperfusion, b-‬‬ ‫‪Increased renin-angiotensin aldosterone secretion.‬‬ ‫كمان مشكله رح تعمللنا خلل بالتوازن بين ال ‪ECF‬وال ‪ICF‬اللي هي الصوديوم وهو عنصر مرتبط‬ ‫بالكلور بندخلة ع جسمنا بكميات كبيره عن طريق الملح كل ما الصوديوم زاد بتجمع معة مي ‪.‬الناس‬ ‫اللي بتوكل موالح كثير وكان عندهم مشكله بالكلى وزادت عملية امتصاص الصوديوم بال ‪tubules‬‬ ‫بيتنشط عندهم نظام اسمه ‪ renin angiotensin aldosterone secretion‬بنالقي بحاله ال‬ ‫‪ inflammation‬بكل انواعها لهيك بتكون ال ‪edema‬‬ ‫💛انحباس الصوديوم بيقابله انحباس للمي (مرتبطين ببعض)انحباس المي بالجسم يعني زياده نسبة‬ ‫المي بداخل الخاليا إما بال ‪extracellular‬او بال ‪intracellular‬بغض النظر عن الموقع المي بتزيد‬ ‫بشكل عام والخاليا حجمها ثابت يعني السايتوبالزم ما بقدر يوخد كمية مي أكثر من امكانيته فغالبية ال‬ ‫‪water retention‬بتكون بال )‪extracellular (interstitial space‬من األسباب اللي بتعمل هيك‬ ‫مثال بال ‪kidney‬بتزيد عملية امتصاص الصوديوم بنظامين ‪.١‬نقص كمية الدم‬ ‫الراجع)‪.٢ ) hypoperfusion‬تفعيل نظام )‪renin-angiotensin aldosterone secretion‬‬  ‫ال ‪renin‬بنشط ال ‪angiotensin‬وال ‪angiotensin‬بتزيد من إفراز ال ‪aldosterone‬وال‬ ‫‪aldosterone‬هو عبارة عن هرمون يفرز بال ‪adrenal gland‬ومن وظائفة تنظيم الصوديوم فكل‬ ‫ما زاد هاد الهرمون بتزيد عملية ال ‪reabsorption‬وال ‪absorption‬للصوديوم فبالتالي زيادة‬ ‫االحتقان ومن أسباب زيادة ال ‪aldosterone‬هي ال ‪.inflammation‬‬ ‫بالرسمة فوق بتبين ال ‪ nephron structure‬اللي هو الوحدة الوظيفية التركيبية لل ‪ kidney‬بتكون‬ ‫من جزئين الجزء العلوي اسمه ال ‪ glomerular‬المسؤول عن ال ‪ filtration‬والجزء السفلي هو ال‬ ‫‪ tubules‬القنوات تعون ال ‪ nephron‬والمسؤولين عن إعادة امتصاص المواد المفيدة بالجسم ‪.‬‬ ‫كيف بيعمل ال ‪glomerular‬؟بييجي علية ‪afferents arteriole‬وبيطلع منه ‪efferent‬‬ ‫‪arteriole‬في بينهم شبكة من االوعية الدموية الدقيقة اللي فيها ثقوب (‪ ,)fenestrated capillary‬ال‬ ‫‪afferents arteriole‬حجمها كبير وال ‪efferent arteriole‬حجمها صغير الفرق بالحجم بين اللي‬ ‫جاي واللي طالع بشكل زيادة بالضغط هاد الضغط بتكون بهاي الشبكة وبتم التصفية من خالل ال‬ ‫‪fenestrated capillaries‬واي شي بيطلع من هاي الفتحات الصغيره اللي بال ‪capillaries‬‬ ‫بيصب بالصحن المحيط بال ‪ glomerulus‬واللي بنسمية ‪bowman’s capsule‬وهاد الصحن‬ ‫متصل من تحت بقناة ‪proximal tubule‬اللي بيكون في ع جانبيها ‪ cells epithelial‬اللي بعملوا‬ ‫ع امتصاص المواد اللي صرلها ‪ filtration‬يعني الدم طيب شو اللي بينزل من الدم؟ ال ‪ fluid‬وال‬ ‫‪( electrolytes‬الصوديوم والبوتاسيوم واالمالح وغالبية البروتينات والسكر ‪ )..‬هاي المي المفلتره‬ ‫اللي تكونت هون بنسميها ال ‪primary urine‬بيتم فلترة ما يقارب ‪٢٠٠٠‬لتر يوميا عند اإلنسان وبعد ما‬ ‫تنزل ع ال ‪tubule‬بصيرلها اعاده امتصاص وبتضل المواد السامة اللي مش الزم امتصها اللي هي‬ ‫مركبات ال (‪ ammonia )NH3‬مع شويه ‪fluid‬عشان اطلعهم برا وهاد اللي بنسمية ال‪urine‬‬ ‫‪ secondary‬اللي بتكون كميته من لتر ونص ل لترين يوميا هاد بالحاله الطبيعية ‪.‬أما إذا كان في خلل‬ ‫بال ‪absorption‬نقص أو زاد بدة يأثر بهاي العملية‪.‬‬  ‫ال ‪angiotensinogen‬هو مادة أولية (تصنع بال ‪)liver‬غير منشطة بيتم تنشيطها من خالل ال‬ ‫‪renin‬لتتحول ل ‪ angiotensin I‬طبها هاد بحد ذاته بيكون ‪inactive‬عشان يشتغل بصرله‬ ‫‪ convertation‬وبصير ‪angiotensin II‬هاد نفسه (‪)II‬صار نشيط وإله وظيفتين اللي ‪.١‬بزيد ال‬ ‫‪aldosterone‬اللي حكينا أنه بتزيد من احتباس الصو ديوم والمي وبالتالي بيحدث اشي اسمه‬ ‫‪increased preload‬وال ‪effect‬التاني لل ‪angiotensin II‬هو ‪.٢‬يعمل‬ ‫‪vasoconstriction‬لل ‪smooth muscle‬تعون ال ‪arteriole‬فبصير عنا ‪increased‬‬ ‫‪after load‬‬ ‫🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀‬ ‫ال ‪arteries‬وال ‪vein‬اللي بالجسم تحت تأثير ال ‪inflammation, hormones, emotions,‬‬ ‫‪Pathological mechanism , physiological different mechanism‬بيصير فيهم تغير يا‬ ‫بتوسعوا يا بتذيقوا واحنا اخدنا مثال أنه متى بتصير ال ‪edema‬حكينا لما يصير عنا ‪arteriolar‬‬ ‫‪dilation‬وبهاي الحاله بيكون ال ‪fluid‬طالع برا‪ ،‬بحاله ال ‪inflammation‬سميناه ‪exudate‬وبال‬ ‫‪water‬سميناه ‪edema‬و بال ‪blood vessels‬نفسهم بالدم يعني بنطلق علية مصطلحين االول‬ ‫‪hyperemia‬اللي بيعني زيادة ال ‪arterial blood‬اللي هو زيادة ال ‪blood fluid‬والمصطلح‬ ‫التاني هو ‪congestion‬ويعني االحتقان وهاي بتكون لل ‪veins system‬اذا زيادة كمية الدم بال‬ ‫‪arterioles‬اسمها ‪hyperemia‬وزياده كمية الدم بال ‪venules‬اسمها ‪.congestion‬‬  ‫يعني عملية بتفقد الخاليا طاقتها فيها يعني الخاليا‬active process ‫هي عبارة عن‬Hyperemia ‫األنسجة اللي‬arteriolar dilation ‫ بتنتج عن زيادة بتدفق الدم ألن صار في‬،‫بدها تنقبض وتشتغل‬ more oxygenated blood ‫النه بيكون فيها‬redness ‫بتكون‬hyperemia ‫بيكون صاير فيهم‬ - It’s an active process that resuits from increased blood flow because of arteriolar dilation. - Tissues that have hyperemia means that they have more oxygenated blood and will appear more red. ‫من‬venous return ‫ ناتجه عن ضغف ال‬passive process ‫ هو عباره عن‬Congestion🎀 ‫اذا لونهم بيكون مايل ع أزرق ممكن هاي‬deoxygenated ‫األنسجة على القلب طبعا الدم فيهم بيكون‬ chronic ‫وممكن تكون لفترة طويلة يعني‬acute congestion ‫العملية تكون لفترة قصيرة بنسميها‬ congestion It’s a passive process. It may result from impaired venous return from the tissue involved – Tissues will have deoxygenated blood - Causes may be systemic: cardiac or hepatic - Examples: 1- 🎀Chronic passive congestion of liver. ‫ وشو بصير بهاي الحالة‬liver ‫بال‬chronic congestion ‫تعو نحكي عن ال‬ blood ‫ نقص األكسجين بسبب ضعف ال‬.٢ ‫ باالنسجة‬deoxygenated blood ‫بتراكم ال‬.١ liver‫اللي هي خاليا ال‬parenchymal cell‫موت ال‬.٣ ‫نتيجة ضعف الدورة الدموية‬supply Foci of ‫ بصير احتقان مستمر بالشعيرات الدموية فبسبب بتمزقها وبصير في‬.٤ )Hepatocytes( ‫ فبينتج‬necrotic tissue ‫لخاليا الدم الحمراء وال‬phagocytosis ‫بصير‬.٥ hemorrhage ‫رح تتحلل‬RBC ‫ (ال‬.aggregates of hemosiderin- laden macrophages ‫ اللي هو‬hemosiderin ‫ ول‬Fe ‫ول‬globin ‫رح يتحلل ل‬hemoglobin ‫ وال‬hemoglobin‫ل‬ ‫إله وهاي العملية بنسميها‬phagocytosis ‫بعملية ال‬macrophage ‫عبارة عن صبغة لتقوم ال‬ hemosiderin laden ‫ اللي بتم ضمن التجمع اللي بنسمية‬hetero phagocytosis )macrophages In chronic passive congestion, there will be: 1- Pooling of poorly oxygenated blood 2- Hypoxia to poor oxygen supply due impaired circulation 3- Death of the parenchymal cells in that tissue 4.Persisternt congestion of the capillaries will cause their rupture, resulting in foci of  hemorrhage 5- Red cells fragments and necrotic tissue be phagocytosed resulting in aggregates of hemosiderin- laden macrophages. 2.🎀Acute pulmonary congestion(lung) ‫تعون ال‬capillary ‫ يعني ال‬alveolar capillary congestion ‫هاد بنالقيه بالعادة بال‬ ‫اللي بيكون‬alveolar septal ‫اللي هو ال‬alveolar sacs ‫اللي بين ال‬wall ‫وال‬alveolar sacs hemorrhage ‫ وصارت المي تطلع وبنالقي في‬capillaries ‫الن صار توسع لل‬edema ‫في‬ :‫اذا بيتميز ب‬ - Alveolar capillary congestion – alveolar septal edema – focal intra- alveolar hemorrhage. 3.🎀- Chronic pulmonary congestion: The septa become thickened and fibrotic. – alveolar spaces may contain hemosiderin laden macrophages (heart failure cells). fibrosis ‫صار فيها‬edema ‫اللي كان في‬septal ‫هون العملية بدها تستمر لفتره اطول ال‬ hemosiderin laden macrophages ‫وبنشوف هون في كثير من ال‬ ‫انه عنا احتقان بالرئتين نتيجه‬heart ‫ناتج عن مشكله من ال‬chronic pulmonary ‫غالبا ال‬ ‫نفسها حيث الدم اللي بده ييجي عليها من القلب من ال‬lung ‫ارتفاع الضغط بالقلب أو المشكله بال‬ ‫ن تيجه تشمع او أمراض مزمنة ما بيعطوا امكانيه للدم إنه‬pulmonary artery ‫اللي هو‬R_ side R side ‫فبنسمها‬R_Side ‫ براحتة بيكونوا ضاغطين عليه فبزيد الضغط بال‬lung ‫ييجي ع ال‬ ‫اللي وجودها بيعني‬hemosiderin laden macrophages. ‫اللي هي نفسها‬heart failure. ‫أنه في فشل بعمل القلب‬ ‫‪4-🎀Acute hepatic congestion :‬‬ ‫لو تفرجت ع الرسمة اللي فوق بشوف كيف ال ‪liver‬بتكون من أشكال سداسية فيها بالوسط اشي اسمة‬ ‫‪central vein‬وع الزوايا في اشي اسمة ‪triads‬اللي همه ‪artery‬و ‪vein‬و‪bile duct‬‬ ‫الخطوط البيضة اللي بين الخاليا بنحكيلهم ‪ sinusoids‬وهمه ال ‪capillaries‬تعون ال ‪liver‬الدم اللي‬ ‫فيهم بيكون بالعادة خليط جاي من ‪artery‬وال ‪vein‬اللي بال ‪triads‬‬ ‫في حالة ال ‪congestion‬واالحتقان بيتعبة هون دم وبتصبير الخاليا تموت بالوسط كل ما بعدنا عن‬ ‫المركز طبعا في نهاية المطاف بال ‪chronic‬بصير عنا خطوط ‪fibrosis‬يعني زي تشمع بالكبد زي‬ ‫ما شايفين بالصوره التالته ‪.‬‬ ‫💉ر ح نحكي هسا عن موضوع كبير وهو واحد من اهم مشاكل الجراحة العامة واللي هو ال‬ ‫)‪hemorrhage(simply bleeding‬يعني نزيف واللي بيعني خروج الدم خارج االوعية الدموية‬ ‫(بحكي عن الدم ك كل مش بضع خاليا الدم اللي بتطلع لتعمل وظيفة معينه مثل بال‬ ‫‪)inflammation‬اي ‪bleeding‬الزم ينتهي ويتسكر الجرح بواسطه خثرة طيب اذا في عنا مشكلة‬ ‫بعوامل التخثر يعني في ‪clotting system disorder‬بوقتها رح يزيد النزيف‪.‬‬  blood ‫يعني أي إصابة بيحدث فيها تمزق لل‬trauma ‫بالعلم هو ال‬bleeding ‫السبب األساسي لل‬ vessels ‫نزيف خارجي(مثال النزيف ع‬.2 ‫نزيف داخلي‬.1 ‫بشكل عام‬hemorrhage ‫لل‬classification ‫ال‬ )skin ‫ال‬ ‫وممكن ييجي ع تجويف ويتجمع‬tissue ‫الدم اللي بينزف بشكل عام ممكن يطلع او ممكن يضل بال‬ ‫يعني نزيف بالدماغ بنحكيله‬hematoma ‫بنسمية‬tissue ‫للدم في ال‬collection ‫اي‬،‫بمكان معين‬ ‫ممكن تكون كبيرة وممكن تكون صغيرة‬hematoma ‫وهاي ال‬tissue ‫النه داخل ال‬hematoma ‫و ممكن تكون قاتلة وممكن ال ومن أكثر انواعها انتشارا اللي هي ع الجلد اللي بنسميها‬. )bruise(‫الرضات‬ - Hemorrhage simply means bleeding – Bleeding may occur due to clotting disorders, or from trauma. - Capillary bleeding can occur because of congestion, tissue injury from trauma, or inflammation. - Bleeding may be external or internal, within the tissues. - Collection of blood within a tissue is called hematoma. Large hematomas can be fatal. - Bruise is a type of insignificant hematoma. ‫ممكن تكون ضمن فترة قصيرة وممكن تكون ضمن فترة طويلة يعني لو اجينا ع‬bleeding ‫كميات ال‬ ‫سنه وهاي قرحة المعدة ضلت تنزف شوي شوي‬30 ‫سنه وعندة قرحة معدة صرلها‬90 ‫ختيار عمرة‬ ‫ إال بيوم من هل ايام اجا ع الطوارئ وعمل‬، ‫يعني يادوب فيها تأكل صغير وهاد الختيار مش مالحظ‬ ‫ يعني عندة نقص دم خطير بس هل ختيار شايف حالة ممتاز ألن صار عندة عملية‬7 ‫فحص دم طلع دمة‬ ‫بينما لو في شب متصاوب وفقد‬adaptation ‫تعويض ألن النقص كان شوي شوي يصير فصار عنده‬.‫لتر دم بييجي فاقد الوعي وممكن يموت خالل أقل من دقيقة حسب كمية الدم وحسب موقع اإلصابة‬ Significance of bleeding stems from the amount and the place where bleeding occurs. Small amounts of bleeding in the cranial cavity may be fatal, whereas, 1.5 liters of blood in the stomach may pass unnoticed by the patient. Rapid bleeding of up to 20% of total body blood may be compensated for by the body and does not cause serious clinical manifestations. Slow bleeding may result in iron deficiency anemia. This is very important point to keep in mind particularly in elderly people.  ‫)بنسميها‬5-3( mm ‫وإذا كانت‬petechiae ‫)بنسميها‬2-1( mm‫🤧إذا كان قطر بقع النزيف من‬ echymosis ‫ بنحكيلة‬5 ‫وإذا كانت أكبر من‬purpuras ‫بالعادة بيكون سببهم هو زيادة الضغط بال‬petechiae ‫نحكي عن اصغر واحد وهو ال‬ clotting ‫او في عنا مشكلة بعملية ال‬intravascular 💉Small hemorrhages of 1-2 mm into the skin or mucous membranes are called petechiae. - -Petechiae are caused because of: 1- increased intravascular pressure 2- low platelet count 3- defective platelet function 4- clotting factor deficiency. -Purpuras: larger hemorrhages: 3-5 mm – these hemorrhages can happen because of the same reasons as in the case of petechiae, plus: - vascular inflammation (vasculitis), and increased vascular fragility. 💉Ecchymosis: are subcutaneous hematomas or bruises 1- They are 1-2 cm in area 2- the erythrocytes in these hemorrhages are phagocytosed and degraded. 3-Their hemoglobin, red-blue in color will be converted to bilirubin, which is blue green in color 4- Eventually, bilirubin will be converted to hemosiderin, a golden-brown colored material.  ‫💉هاد الحج صحتلة ضربة ع عينه لو نتفرج ع اليوم الخامس بعد ما اخد الضربة هاي بنشوف إنه كل‬ ‫ال ‪RBC‬تحولوا ‪hemosiderin‬وهاد اعطاني اللون االصفر‪،‬شوفوا باليوم السادس لو فتحنا تحت الجلد‬ ‫رح نالقي ال ‪macrophages‬اللي عامالت ‪phagocytosis‬لل ‪.hemosiderin‬‬ ‫💉مرات بتكون كمية الدم كبيرة خاصة إذا كانت جوا الجسم وبتتجمع بتجويف مثل تجويف الصدر‬ ‫تجويف البطن تجويف المفصل ‪...‬فبسميه بهاء الحاالت ‪hemp‬وبحط وراها ال ‪location‬تاع هاد‬ ‫التجويف ‪:‬‬ ‫‪- Larger accumulations of blood:‬‬ ‫‪1- Hemothorax: blood in the pleural cavity. 2- hemopericardium: blood in‬‬ ‫‪the pericardial cavity.3- hemoarthrosis: blood in the joint 4-‬‬ ‫‪hemopeitoneum: blood in the peritoneal cavity.‬‬ ‫🥀رح نحكي هسا عن موضوع جديد وهو ال ‪Hemostasis‬وهو شي خلقة ربنا من ناحيه‬ ‫فسيولوجية بحيث يحافظ على التوازن ما بين خاصيتين بالدم ‪.1‬انه الدم الزم يكون بحاله ‪fluid‬بحيث‬ ‫يقدر يتحرك ويوصل معه المواد الغذائيه لكل خلية بالجسم ‪.2‬بنفس الوقت يكون في عنا إمكانية اغالق‬ ‫ووقف اي نزيف‪.‬‬ ‫عمليا كل ال ‪blood vessels‬من الداخل مغطاة بطبقة من ال ‪endothelial cell‬هاي الخاليا‬ ‫بالحالة الطبيعية ال يلتصق فيها شيء‪،‬عشان احنا نحافظ ع هاي الخاصية اللي ربنا حطها فينا الزم يكون‬  ‫عنا مجموعه من عوامل التخثر جاهزة وفي اي لحظه لزمت تشتغل وبعد ما تشتغل وتسكر النزيف رح‬ ‫يصير عملية بناء للجزء اللي تحطم من ال ‪wall‬تاع ال ‪blood vessels‬وبعد ما تم بناءه ورجع‬ ‫لوضعيته الطبيعية الزم اتخلص من هاد ال ( ‪clot ) thrombus‬ألن انتهت مهمته والتخلص منه بيكون‬ ‫عن طريق اذابته‪.‬‬ ‫‪Hemostasis: the process by which the blood is kept in the clot free fluid‬‬ ‫‪condition within the blood vessels – Thrombosis on the other hand, is the‬‬ ‫‪opposite of hemostasis.‬‬ ‫‪It’s the formation of a thrombus (blood clot) in intact vessels or after a minor‬‬ ‫‪injury.‬‬ ‫ا ذا التوازن والتناسب بين سائلية الدم من جهة وبين إمكانية تكون ال ‪thrombus‬من جهة تانية بدنا‬ ‫نسميه ‪ normal hemostasis‬وبنعيد ال ‪ normal‬يعني إمكانية أنه الدم بعمل ‪clot‬بس بمناطق ال‬ ‫‪ injury‬كردة فعل وحماية والدم اللي متبقي بالجسم رح يضل بحاله السيولة ‪.‬‬ ‫🥀في ‪injury‬بال ‪blood vessels‬يعني رح يصير عليها ردت فعل (‪)clot‬وعشان هاد يصير رح‬ ‫يمر بأربع مراحل‪.‬‬ ‫لو في حد انجرح اول ردة فعل رح بتكون اني اضغط ع الجرح عشان نعمل ‪pressure‬والدم يوفق‪.‬اذا‬ ‫بالحالة الطبيعية ال ‪physiological‬على اي ‪endothelial injury‬او ع اي ‪injury‬بال ‪blood‬‬ ‫‪vessels‬رح تكون اول ردة فعل هي الضغط (اذا اول خطوة بال ‪normal hemostasis‬هي الضغط‬ ‫اللي بيكون من ال ‪wall‬تاع ال ‪.)blood vessels‬طيب ع اي اساس ال ‪wall‬تاع االوعية الدموية‬ ‫بيعمل ال ‪vasoconstriction‬؛ بيكون عندهم أمر جاي من ال ‪endothelial cells‬المحيطة بتفرز‬ ‫مادة اسمها ‪endothelin‬اللي بتعتبر من أهم ال ‪vasoconstrictors‬‬ ‫‪Sequence of hemostasis:‬‬ ‫‪1.vasoconstriction.‬‬ ‫‪- Immediately after injury there is an initial vasoconstriction.‬‬ ‫‪-This is stimulated by the release of endothelin from the endothelial cells.‬‬ ‫‪-The endothelin is an important vasoconstrictor.‬‬  blood ‫ تاع ال‬wall ‫ بالمنطقه السفلى لل‬endothelin cell ‫بنشوف بالصورة فوق إنه مافي‬ ‫ )فرزوا ال‬endothelial cell ( ‫ الخاليا المحيطة‬،necrosis ‫ او‬injury ‫ النه صرلهم‬vessels ‫ صار في‬Other materials ‫ مع مساعده ال‬endothelin ‫ وهاد ال‬endothelin ‫ بعد ما صار عنا هاد اإلنبعاج للداخل الدم اللي بهاي المنطقة (اللي جاي زي‬vasoconstriction blood vessels ‫الجبل)صار يترسب إلن سرعته صارت بطيئة أقل من سرعة الدم اللي بوسط ال‬ material ‫ وال‬structure ‫ لهاي ال‬receptors ‫ مع ال‬mediator ‫وبالتالي عملية توصيل ال‬ ‫ اللي هي ال‬vasoconstriction ‫اللي بعد ال‬2 ‫الموجوده هون بتصير أعلى فبتيجي الخطوة رقم‬.primary hemostasis ‫بيتم من خاللها تنشيط الصفائح الدمويه بعد مالمستها مع المادة‬primary hemostasis ‫ا🥀ل‬ ‫هسا ال‬clot ‫) اللي تعتبر عامل محفز لتكوين ال‬potent thrombogenic factor(‫الخارج خلوية‬ more ‫تبعونهم عشان يجيبوا‬granules ‫بيغيروا شكلهم وببلشوا يفرزوا ال‬activated platelets.‫ويترسبوا عليهم‬platelets Sequence of hemostasis: 2- Primary hemostasis 1- Activation of platelets after getting in contact ECM which is a potent thrombogenic factor 2- Activated platelets undergo shape change and secrete granules to recruit more platelets.  ‫طبعا كانت عنا المرحلة اللي قبل (‪)vasoconstriction‬هسا صار عنا ال ‪platelets adhesion‬‬ ‫تفرجوا ع ال ‪ platelets‬صاروا يضغطوا ع حالهم ويتغير الشكل تاعهم من الشكل شبه الدائري ل‬ ‫المستطيل حيث يصير ضغط بالوسط وبالتالي بصير ‪ degranulations‬بفقعوا مثل النفيخه وبيطلع‬ ‫منهم ال ‪ granules‬تعون ال ‪platelets‬اللي بيحتوا ال ع ال ‪ mediator‬تبعون ال ‪platelets‬‬ ‫‪ activation‬هاي ال ‪ granules‬صارت تستقطب وتجمع ‪ platelets‬جديده ويعملوا بينهم‬ ‫‪ aggregation‬فصار عنا المرحله االولى ال ‪.1‬ال ‪ platelets adhesion‬مع ال ‪ ECM‬بمساعدة‬ ‫‪( vWF‬النقاط الحمره الصغيرة )‪.2‬تغير الشكل تبعها ‪.3‬ال ‪granules secretion‬‬ ‫(‪)ADP,TXA2‬و ‪.4‬تكون كومه من ال ‪ platelets‬اللي بنسمية ‪aggregation hemostatic‬‬ ‫‪plug‬‬ ‫طيب احنا شو عم نعمل؟بالمختصر في واحد عنده شباك بغرفته وهاد الشباك مكسور وبيجبلة هوا فقرر‬ ‫يسكرة فجاب بلوكات وطوب وصار يرتب فيهم ع الشباك طوبة فوق طوبه‪ ،‬الطوب هون بيمثل ال‬ ‫‪platelets‬طيب عشان أحط الطوب فوق بعض الزم اثبتهم بإسمنت ع أساس يكون مادة غروية الصقه‬ ‫اذا ال ‪next step‬رح يكون عنا ال ‪ :secondary hemostasis‬بعد ما تجمعت ال ‪platelets‬‬ ‫بدها تبلش عملية التخثر‪ clotting‬اللي هي ‪ pro coagulation mechanism‬ال ‪pro‬‬ ‫‪coagulation‬بدها تصير من خالل إنها تجيب ال ‪factors‬سواء كانت ال ‪tissue factors,‬‬ ‫‪endothelial, plasma factors, platelets factors‬هاي ال ‪factors‬بدها تشغللنا الجزء‬ ‫االول من ال ‪big mechanism‬اللي هو ‪(procoagulation‬المنشط للمخثرات)وبعدها بالنصف‬ ‫الثاني بده يبلش ال ‪anti coagulation‬هسا عمليا احنا بنحكي أنه بمنطقة ال ‪injury‬مكان ما تجمعت‬  coagulation ‫بلشوا يعملولنا عملية ال‬tissue factors ‫وال‬activated platelets ‫ال‬ fibrin clot ‫من ال‬meshwork ‫ لتكوين ما يسمى ال‬cascade Sequence of hemostasis: 3.Secondary hemostasis This process is brought about by the tissue factor which has the following characteristics: - Is a procoagulant factor - synthesized by endothelium - is released at the site of injury Along with activated platelets, tissue factor stimulates the coagulation cascade that culminates in the formation of a meshwork of insoluble fibrin clot. ‫بنشوف بالرسمة إن نتيجة عوامل التخثر تكونت مجموعه كبيره من الخيوط الزرقاء هاي اللي هي عباره‬.‫ وبتثبتهم ببعض متل االسمنت‬platelets ‫ (شبكه من هاي الخيوط) اللي رح تعمل إلتحام‬fibrin ‫عن‬ wall ‫ النقطه التالية إنه رح يصير عملية إعادة بناء ال‬blinding ‫طبعا بعد ما تكونت وتسكرت و مافي‬ thrombotic anti ‫وبمجرد ما انتهى رح تبلش المرحلة الرابعه اللي هي‬blood vessels ‫تاع ال‬ anti ()‫تنظيم‬: regulation(،) counter: ‫شو يعني؟(عدد‬counter regulation ‫اللي تكون واذابه ال‬fibrin ‫يعملوا ع إذابة ال‬mediator ‫بدنا‬،)thrombotic:anti coagulation ‫اللي تكون وانهى مهمته ووقف النزيف ورح نتخلص‬clot ‫لل‬remodeling ‫والتخلص منه يعني‬clot ‫صار مشكله وعبء‬clot ‫فهاد ال‬blood vessels ‫تاع ال‬wall ‫منه ليش؟الن تم إعادة بناء وتجديد ال‬. ‫اذا فلت وتحرك رح يروح ع مكان تاني ويسكره ويعملوا جلطة‬ Sequence of hemostasis: ‫‪4- Antithrombotic counter regulation:‬‬ ‫‪- anticoagulation mechanism is triggered after the formation of‬‬ ‫‪permanent clot by polymerization of fibrin and aggregation of platelets.‬‬ ‫‪– tissue plasminogen activator (t-PA) is activated to prevent further‬‬ ‫‪expansion of the clot.‬‬ ‫اذا احنا مشينا بأربع نقاط ‪primary hemostasis.٢vasoconstriction.١‬اللي هي تجمع ال‬ ‫‪secondary hemostasis.٣platelets‬ثبتنا ال ‪platelets‬بين بعضهم بال ‪.٤fibrin‬هسا‬ ‫المرحلة الرابعه ‪anti thrombotic counter regulation‬لو نتفرج ع الصورة بنشوف كمية‬ ‫ال ‪fibrin‬ا للي هي الخطوط الزرقه صار عددها كبير جدا وصار اي اشي يمرق من الدم بهاي المنطقة‬ ‫يدخل فيها يعني صارت تمسك كلشي اذا الشبكه هاي صارت تصيد (‪)RBC ,WBC‬وال ‪thrombus‬‬ ‫ا للي كان بالبداية صار يكبر ويكبر وممكن يسكرلنا ال ‪blood vessels‬ويعمللنا مشكله ( ‪hypoxia,‬‬ ‫‪)ischemia‬و يعمل جلطة ‪.‬هسا ع هاي المنطقة بهاي الصورة بعد ما صار عنا إعادة بناء لل‬ ‫‪collagen‬وال ‪endothelial‬مش مفصوله‪ ،‬بدنا نتخلص من كل هاي الكتله من خالل ‪anti‬‬ ‫‪thrombotic counter regulation‬يعني احنا بدنا نعمل ‪fibrinolysis‬و ال ‪blocks‬‬ ‫‪coagulation cascade‬اذا (ال ‪coagulation cascade‬اللي كان بالمرحله اللي قبل هون بدي‬ ‫أوقفه )‪.‬‬ ‫🥀ال ‪endothelial cells‬اللي هي األساس لهاي العملية وهي األساس لل ‪wall‬تاع ال ‪blood‬‬ ‫‪vessels‬وهي الواصل بين الدم من جهة واألنسجة من جهة من خاللها بدها تصير عمليات المرور لكل‬ ‫اشي بيمر بالدم اذا عليها كم هائل من ال ‪receptors‬ومعطيها ربنا صالحيات واسعة جدا يعني هي‬ ‫بتفرز ال ‪factors‬وفي عليها مستقبالت وفي عليها ‪material‬وفي عندها ‪mediators‬‬ ‫هدول عرفناهم اللي‬procoagulation.١ ‫بتفرز مجموعتين كبار من العوامل التي تشارك بهاي العملية‬ clot ‫لل‬lysis ‫هطول اللي بدهم يعملوا‬anticoagulation.٢clot ‫همه رح يعملوا ال‬ injury ‫مثال لما يصرلها‬material ‫هاي ال‬endothelial cells ‫طيب متى بتفرز ال‬ ‫هو األساس‬procoagulation process ‫وال‬anticoagulation ‫بين ال‬balance ‫اذا عمليا ال‬ ‫ل يش شو بدنا بهاء العملية احنا؟عشان ال‬thrombosis ‫تاع ال‬whether ‫عشان يحافظنا ع ال‬. ‫بس‬injury ‫يتكون بالمكان والوقت اللي صار فيه‬thrombosis Endothelium - The endothelial cells normally posses antiplatelet, anticoagulation, and fibrinolytic properties. - If the endothelial cells are injured or activated, they develop procoagulant functions. - Example of such activators: IL-1 and TNF. These cytokines increase procoagulant activity, and decrease anticoagulant activity. - -Endothelial cells are stimulated by: - 1- cytokines: IL-1 and TNF 2- plasma mediators 3- infectious agents - The balance between anticoagulant and the procoagulant processes will determine whether thrombosis or containment of the coagulation process will take place and when. ‫شو بتصنع؟‬endothelial cells ‫طيب هاي ال‬ 1. Endothelin: vasoconstrictor(‫)المحفز‬. 2. Tissue factor: activate the coagulation cascade, the extrinsic pathway. 3. PGI2 and Nitric oxide: ( ‫)المثبط‬vasodilators and inhibit platelet aggregation. 4. Adenosine diphosphatase that degrades ADP and further inhibits platelet aggregation. 5. Heparin like molecules: allow antithrombin to inactivate thrombin, factor Xa, and other caogulation factors. 6. Thrombomodulin: convert thrombin from procoagulant to anticoagulant 7. T-PA promotes fibrinolysis of the fibrin clot 8. Secrete plasminogen activator inhibitors which depress fibrinolysis 9. vWF that helps bind platelets to collagen.  ‫تاع‬collagen ‫ بعدها بيجي ال‬blood vessels ‫طيب عمليا نشوف شو بصير نبدأ من اليسار عنا ال‬ ‫ هيهم بيكونوا صف ورا بعضهم وبلشوا ينتجوا‬endothelial cells ‫ بعدها بنوصل لل‬ECM ‫ال‬ coagulation type ‫مواد بتفرزهم هم عباره عن‬٤ ‫مجموعة متنوعة من المواد زي ما شايفين اول‬ ‫ وال‬،‫ لتراكم الصفائح الدموية‬inhibitor ‫ وال‬vasodilation ‫ وال‬coagulation ‫المسؤولين عن ال‬ ‫عبارة عن‬٣ ‫النص اللي تحت اللي هم اخر‬/.factors 8 ‫ لل‬carriage ‫ وال‬collagen adhesion ‫ و‬inhibitor of blood coagulation ‫ اذا صار عنا‬anticoagulation mechanism blood vessels ‫ بال‬function ‫ (اذا هاي ال‬antithrombin ‫ تحت تأثير ال‬fibrinolysis.)connective tissues ‫وال‬wall antiplatlet ‫ كخلية بالحالة الطبيعية إنها بتكون‬endothelial cells ‫🥀هسا خصائص ال‬ ‫اذا هي بالحالة‬antithrombatic ‫و‬anti aggregation ‫ و‬anticoagulation ‫و‬effects pro coagulation ‫درجة وبتصير‬180 ‫بتقلب‬injury ‫الطبيعية ضدهم كلهم ولكن بمجرد صار فيها‬. ‫وهيك‬ antiplatlet effects ‫إنها‬endothelial cells ‫من خواص ال‬: ‫اذا بنحكي‬ _Normal endothelium does not allow platelets to adhere to its s _If endothelial surface is injured and ECM is exposed, this activates platelets and stimulates adhesion. The reason is that ECM is highly thrombogenic. ‫ وممنوع تتحد بال‬platelets ‫ ما في إلها عالقه بال‬endothelial cells ‫اذا الحالة الطبيعية لل‬ ‫صار مكشوف بتبلش عملية ال‬ECM ‫ تبعها يعني ال‬surface ‫ أما في حال أصيب ال‬.‫بالسطح تبعها‬ ‫ مش‬ECM ‫ بتم فقط ع ال‬platelets ‫ لل‬adhesion ‫ اذا عملية ال‬، adhesion ‫ لل‬activation. endothelial cells ‫ع ال‬ ▪ PGI2 and nitric oxide inhibit platelet aggregation, and inhibit platelet adhesion to uninjured neighboring endothelium. ▪ Synthesis of these two potent vasodilators (PGI2, Nitric oxide) is stimulated by thrombin and other cytokines. ▪ Endothelial cells secretes adenosine diphosphatase which degrades ADP and further inhibits platelet aggregation ‫وهاي‬fibrin ‫وهاي الخيوط اللي فيها همه عباره عن‬clot ‫هي عنا هاي الكتله اللي هي عبارة عن ال‬ clot ‫واللي ع جنب ال‬thrombus ‫وال‬collagen ‫القطع (المربعات)هاي اللي رح تمسك بين ال‬ ‫ وال‬endothelin ‫ همه اللي بيبلشوا يفرزوا ال‬injury ‫اللي صرلهم‬endothelial cells ‫هدول ال‬.formation ‫المسؤولين ال‬Ather factors.fibrinogen ‫مع بعض بيكون عن طريق ال‬platelets ‫لل‬adhesion ‫ هسا ال‬.vWF ‫عن طريق‬collagen ‫وال‬platelets ‫بين ال‬adhesion ‫ وال‬.platelets activated ‫اللي بتفرزها ال‬granules ‫بواسطه ال‬activation ‫ وال‬ Anticoagulation ٢Antithrombosis.١ ‫ إنها‬endothelial cells ‫اذا حكينا من خواص ال‬ ‫الموجودين على ال‬receptors ‫من خالل ال‬prevent coagulation ‫بتعمل‬endothelium ‫فال‬ ‫هاي بتكون‬heparin like molecules.1 ‫اللي عليها‬receptors ‫تبعها في نوعين من ال‬surface active ‫حيث بتعطل نشاط الثرومبين وال‬antithrombin III ‫بتعمل كعامل مساعد ل‬indirect ‫ بيمسك بالثرومبين وبيعمله تحويل‬thrombomodulin.2.‫وعوامل التخثر األخرى‬factors Xa anticoagulant ‫ بإعتبارة‬C ‫وبينشط ال بروتين‬anticoagulation ‫ل‬procoagulation ‫من‬ ‫بتطلب وجود‬step ‫ هاي ال‬cleaving factors (Va,IIIa) ‫عن طريق ال‬clotting ‫اللي رح يمنع ال‬.endothelial surface ‫كعامل مساعد اللي بيتم إنتاجه من ال‬S ‫بروتين‬ Anticoagulant properties: O Endothelium prevents coagulation by two receptors that are present on its surface: 1- Heparin like molecules: act indirectly as a cofactor to allow antithrombin Ill to inactivate thrombin, active factor Xa, and some other coagulation factors 2- Thrombomodulin: binds to thrombin, and convert it from procoagulant to anticoagulant, that activates protein C (an anticoagulant). Activated protein C inhibits clotting by cleaving factor Va and factor IIIa. This step requires protein S as a cofactor. Protein S is produced by the endothelial surface. ‫منيح وال مش منيح ؟بيكون منيح بمكانه بس يعني‬clot ‫يعني ال‬، ‫منيح وال أل‬thrombus ‫طيب هسا ال‬ ‫ وإذا ما بيكون موجود بصير عنا مرض النزف‬thrombus ‫عشان يوقف النزيف إجباري الزم يكون‬ ‫ يعني هو مهم‬،‫كافية‬platelets ‫في عنا مجموعه من أمراض النزف بتصير للناس اللي ما عندهم كميه‬.‫فقط بالكمية والمكان المناسبين فقط‬ ‫ونعمل‬remodeling ‫تكون فقدنا نعمله‬clot ‫إن ال‬.1 ‫بتم من خالل‬fibrin ‫لل‬lysis ‫🥱 عملية ال‬ vascular. ‫لل‬repair ‫وهاد الشي بيتكون من خالل عملية ال‬repair ‫ بيعمل كنظام أساسي لتحليل الجلطات‬،‫(هو بروتين بتم تصنيعه بالكبد‬plasminogen ‫ال‬ ‫ اللي بتنتجها ال‬plasminogen activators factors ‫ بواسطة ال‬activated ‫الدموية)بصرله‬ downregulater by ‫ مسؤول عن‬plasmin ‫ هاد ال‬plasmin ‫ وبيتحول ل‬endothelial cells platelets ‫ وال‬endothelial cells ‫ اللي بتنتجها ال‬plasminogen activator inhibitor lysis ‫ رح يصير يقل النه مش الزمنا حتى النهاية بدنا بس كميه محدودة تعمللنا ال‬plasmin ‫يعني ال‬. ‫وخلص انتهينا‬ platelets and endothelial ‫اللي بتفرز من ال‬Ather material ‫وال‬plasmin ‫هسا ال‬ ‫المسؤوله عن تحليل الفبرين لمركباته األساسية اللي رح نسميها‬serine proteinase ‫مثل ال‬cells ‫بنالقيها بالدم ونسبتها بالدم بتحددلنا كمية ال‬fibrin ‫لل‬lysis ‫ هسا عمليا عمليه ال‬،D_dimers. ‫المصنع‬fibrin Fibrinolytic pathway: the mechanism by which an already formed clot can be remodeled and removed during the course of vascular repair. Plasminogen (produced by liver) is activated by plasminogen activators (produced by endothelial cells) to plasmin. This step is downregulated by plasminogen activator inhibitor-1 (produced by the endothelial cells and platelets). Plasmin, a serine proteinase, degrades the fibrin clot to fibrin split products, D-dimers. This step is downregulated by alpha- 2 plasmin inhibitor (produced by the liver) ‫وحدة من الخاليا اللي بالجسم بحالتها الطبيعية تحتوي ع‬endothelial cells ‫بنرجع نحكي إن ال‬ ‫يعني ما بصير عليها تخثر وال بتلتحم عليها ال‬anti aggregation ‫ و‬anticoagulation endothelial ‫وتموت ال‬injury ‫ لما يصير عنا ال‬،injury ‫التخثر بصير فقط بحالة ال‬platelets ‫بين ال‬primary hemostasis ‫اللي اخدناها بال‬aggregation ‫بتصير امكانيه ال‬cells endothelial cells ‫اللي بتفرزه ال‬vWF ‫من خالل ال‬ECM(collagen) ‫وال‬platelets.collagen ‫بتم فقط مع ال‬platelets adhesion ‫فعمليا ال‬ procoagulation ‫بالبدايه بتفرز ال‬factors ‫بتفرز مجموعه من ال‬endothelial cells ‫حكينا ال‬ ‫وال‬antithrombotic ‫وبعدين بتفرز ال‬anticoagulation ‫ بعدين بتبلش تفرز بال‬mediator ‫م ن البداية للنهاية هي اللي بتعطي األوامر‬clot formation ‫اذا هي بتنظيم عملية ال‬fibrinolysis.‫هي بتفرز هي بتنظم هي اللي بتبلش اذا هي المسؤول األول واألخير‬ Prothrombotic properties: this property is triggered whenever endothelial cells are activated or injured.  ▪ Platelets adhere to the exposed collagen in the endothelial surface. This is facilitated by vWF secreted by endothelial cells ▪ Endothelial cells also secrete tissue factor which activates the extrinsic pathway ▪ Endothelium also secretes plasminogen activator inhibitors which slows down fibrinolysis ‫اللي همه‬platelets ‫وهمه ال‬endothelial cell ‫ه سا بدنا نحكي عن العمال اللي بشتغلوا عند ال‬ ‫عن طريق‬blood vessels ‫اللي بجدار ال‬injury ‫الصفائح الدموية اللي بتم من خاللها تسكير ال‬ ‫) عملية ال‬clot formation ‫وضعها فوق بعض متل ال البلوكات حيث بتم تحتها (تحت ال‬ ‫طبعا هاد الكالم بصير بأي جرح مش‬blood vessels ‫لجدار ال‬repair ‫وال‬regeneration ‫اللي بتحتويها‬granules ‫وشو ال‬platelets ‫طيب شو بتفرز ال‬blood vessels wall ‫بس بال‬ platelets ‫ال‬ granules ‫بتحتوي ع مجموعتين من ال‬platelets ‫❖ ال‬ ‫وال‬fibronectin ‫وال‬fibrinogen ‫هدول بيفرزوا ال‬:Alpha granules )1 TGF alpha ‫وال‬PDGF‫وال‬factors (V \ VIII) )inflammation ‫لل‬mediator ‫اللي همه‬p-selectins ) ‫ومجموعة ال‬ ‫وايونات الكالسيوم‬ATP ‫وال‬ADP ‫هدول اللي بيفرزوا ال‬:Delta granules )2 ‫وال‬serotonin ‫وال‬histamine ‫واخر اشي بيفرزوا كميات مش كبيره من ال‬ epinephrine Platelets contain two types of granules: - Alpha granules: these granules contain the following proteins 1-P- selectins 2-Fibrinogen 3- Fibronectin 4- Factors V and VIII 5- PDGF 6- TGF alpha - Delta granules which contain: 1- ADP 2- ATP 3-ionized calcium 4- histamine, serotonin, and epinephrine ‫وال‬adhesion ‫وهناك رح يصير ال‬ECM ‫بيدهم يروحوا لل‬platelets ‫ال‬injury ‫في منطقة ال‬ ‫اللي بيتم من خالله إلتصاقهم‬aggregation ‫وال‬secretion ‫ورح يصير ال‬change shape.blood vessels ‫تاع ال‬wall ‫بال‬ At injury site. Platelets come in contact with ECM and they undergo some changes like: 1-Adhesion and shape change 2- secretion 3- aggregation. ‫ (هو البروتين للي بعمل‬vWF ‫ اللي حكينا عنه قبل بيتم من خالل ال‬platelets adhesion ‫ال‬ )platelets structure ‫ وال‬ECM collagen ‫ بين ال‬adhesion Platelet adhesion Adhesion of platelets with collagen in the ECM at the time of injury is facilitated by vWF. vWF act as a bridge between platelet surface receptors Ib protein and the exposed collagen. ‫اللي بيفرزوهم هم عباره عن المجموعتين اللي حكينا عنهم قبل(ألفا ودلتا‬secretion ‫ما تبقى من ال‬ )granules Secretion: This involves secretion of both types of granules. ‫وال‬anticoagulant ‫وال‬aggregation ‫اللي بيفرزوهم وهمه ال‬secretion ‫ما تبقى من ال‬ fibrinolysis Platelet aggregation: ▪ TXA2 (secreted by platelets) is a potent stimulus for platelet aggregation This is the primary hemostatic plug and is reversible. ▪ Thrombin which is formed in the coagulation cascade, binds to platelet surface and with ADP and TXA2 causes further platelet aggregation, followed by platelet contraction and becoming ireversible. This is the secondary hemostatic plug. ▪ Thrombin convert fribrinogen to fibrin that adds to cementing of the plug. platelets ‫الموجودين على ال‬glycoprotein receptors ‫كمان مجموعة من ال‬Gpllb-IIIa ‫تاعت ال‬Delta granules ‫اللي بتفرزها ال‬ADP ‫ بواسطة ال‬activation ‫اللي بصرلهم‬surface platelets ‫هو اللي بيربط ال‬fibrinogen ‫وال‬fibrinogen ‫اللي وظيفتها ترتبط مع ال‬platelets ‫مع بعض‬ Gpllb-IIIa  ▪ is another important glycoprotein receptor present on the platelet surface. ▪ This gylcoprotein is activated by ADP to bind to fibrinogen. ▪ Fibrinogen then becomes the bridge that connects several platelets together. Coagulation cascade ‫لل‬activation ‫اللي بصير من خاللها‬pathway ‫هو عبارة عن مجموعة من ال‬ ‫وال‬thrombin ‫لل‬formation ‫بيعملولنا ع ال‬procoagulation ‫وال‬procoagulation ‫موجود بموقع‬clot ‫وبنهاية المطاف رح يكون في عنا‬fibrin ‫ل‬fibrinogen ‫بيحول ال‬thrombin.injury ‫ال‬ It’s composed of two pathways: The intrinsic pathway initiated by the activation of Hageman factor. The extrinsic pathway which is activated by the tissue factor. It’s a series of reactions in which inactive proenzymes are converted into active enzymes This results in the formation of thrombin, that converts the soluble fibrinogen into insoluble fibrin. Clotting is regulated in a way to be confined to the site of injury by two mechanisms: ‫يعني المنطقة اللي ما‬injury ‫هاي العملية عشان ما تضل مستمرة لل ماال نهاية الزم لما تسكر جميع ال‬ ‫ إنها توقف ألنها اذا استمرت بدها تسكر رح‬order ‫تتغطى الزم ييجيها ال‬endothelial cells ‫فيها‬ ‫ف يما بعد عشان هاي العملية توقف بده يصير عنا اشي‬ischemia ‫ويعمل‬thrombus ‫يصير عنا‬ ‫ اللي هي مجموعه بتحتوي ع ال‬antithrombins ‫يحكيلهم خلص لهون وبكفي واللي هو ال‬ ‫وهاد بتم يا إما بشكل مباشر عن‬activity thrombin ‫لل‬inhibitor ‫اللي يعتبر‬antithrombin III ‫او من خالل مجموعه‬endothelial cells ‫بال‬heparin like molecules ‫طريق االرتباط بال‬ ‫وهاي البروتينات بتعمل ع‬k ‫اللي بيكونوا مرتبطين ارتباط مباشر بفيتامين‬s‫و‬c ‫ثانيه اللي همه بروتينات‬.Va and VIIIa ‫وبالتحديد ال‬coagulation ‫تعون ال‬factors ‫عدم تنشيط أو اعاده خمول ال‬ Antithrombins: (antithrombin III). It inhibits the activity of thrombin, factor IXa, Xa, XIa, and XIIa. Antithrombin is activated by binding to heparin like molecules on endothelial cells. Protein C and S: They are two vitamin K dependent proteins. They inactivate cofactors Va and VIIIa. wall ‫إلن صار عنا شفاء لل‬fibrin ‫يعني إذابة ال‬fibrinolysis ‫حكينا العملية العكسية رح تنتهي بال‬ ‫هاي العملية تتم من‬tissue repair ‫ و‬regeneration ‫وصرلة عملية‬blood vessels ‫تاع ال‬ ‫أما‬plasmin ‫ بتم الحصول ع ال‬.precursor plasminogen ‫اللي هو‬plasmin ‫خالل ال‬ tissue plasminogen activator ‫)ال‬plasminogen activator s(t-PA ‫او‬IIXa ‫بواسطه‬.endothelial cells ‫بتم تصنيعه بواسطة ال‬ Plasmin breaks down fibrin producing fibrin split ‫؟‬plasmin ‫🥳شو وظيفة ال‬ products. ‫ مسؤول عن هاي العمليات اذا الزم يكون في اشي‬control ‫الزم يكون في لكل شي نسبة معينة وفي‬.alpha 2 antiplasmin ‫وهو ال‬plasmin ‫بتحكم بال‬ blood ‫تاع ال‬Wall ‫وتسكر ال‬clot ‫بعد ما تخلص اذابه ال‬fibrinolysis ‫بتنتهي العملية بال‬.plasminogen activator inhibitor ‫ بواسطه‬fibrinolysis ‫رح نوقف ال‬vessels At the same time coagulation cascade is initiated, along the same path, the fibrinolytic process is put into action for the purpose of restricting clotting to the site of injury. This is achieved by the activation of plasmin.  Plasmin is obtained from the precursor plasminogen either by IIXa or by plasminogen activators( the most important is tissue plasminogen activator (t-PA) which is synthesized by endothelial cells. Plasmin breaks down fibrin producing fibrin split products. Free plasmin is inactivated by alpha 2 antiplasmin to control its action. Fibrinolysis is blocked by Plasminogen activator inhibitors. Thrombosis ‫اكثر من اللزوم‬thrombus ‫ (تكون‬Pathological process ‫ ويتحول ل‬thrombus ‫لما يتكون ال‬ ‫ وبدة يصير عنا‬artery ‫ رح يسكر ال‬thrombus ‫او تكون بمكان خطأ ما في لزم إله غاد )فهاد ال‬. necrosis ‫ رح تموت ويصير فيها‬artery ‫ والمنطقة اللي بغذيها هاد ال‬ischemia ‫عمله‬thrombus ‫وهاد ال‬thrombus ‫يعني لما نحكي عن واحد مجلوط شو يعني صار عندة‬.infarct ‫رح نسميه كمان شوي‬necrosis ‫فال‬necrosis ‫وهاي سببت‬ischemia.‫عوامل الموجودين بالصورة‬3 ‫عشان يصير هاد الكالم بيلزم وجود‬ ‫اكثر شي بيعمل‬،endothelial ‫مستمر خاصة بال‬injury ‫متى هاد رح يصير؟ لما يكون في عنا‬ ‫ تلقائيا رح يصير‬atherosclerosis ‫هو تصلب الشرايين‬blood vessels ‫تبع ال‬wall ‫لل‬injury injury ‫ لكن بالنهاية هي‬reversible injury ‫ اللي هي‬dysfunction‫ ع االقل‬endothelial ‫لل‬ ‫ لل‬dysfunction ‫ ومن الشغالت اللي بيعملوا‬thrombus ‫ردة الفعل علية رح تكون ال‬ endothelial cells  Hypertension\ Bacterial endotoxins \ Radiation \ hypercholesterolemia \ homocystinuria \ Toxic substances from cigarette smoke. Thrombosis ▪ The most impotant factors that trigger thrombosis are 1-Endothelial injury 2- Stasis or turbulance of blood flow 3- Blood hypercoagulability 1.The endothelial cell injury: as may happen in atherosclerotic plaques – Loss of endotheliumleads to exposure of ECM, adherence of platelets, release of tissue factor, local depletion of PGI2 and t-PA. – Injured endothelium may elaborate adhesion molecules to bind to platelets, and PA inhibitors. ▪ Sometimes, endothelium may cause thrombosis without being atherosclerosis or injured. It may become dysfunctional due to: Hypertension\Bacterial endotoxins\ Radiation\ hypercholesterolemia\ homocystinuria \Toxic substances from cigarette smoke. ‫ هو حدوث اضطراب أو تغير بتدفق الدم الطبيعي‬thrombosis ‫العامل التاني من العوامل اللي بتعمل‬ -Flow of platelets in the blood current is laminar. ‫شو رح يعمل؟‬stasis ‫او‬turbulence ‫طيب حدوث‬ a-Disturb platelets and bring them closer to the endothelium b- retard flow of clotting factors c- promote cell activation and leukocyte adhesion d- delay the arrival of clotting factors. ‫ال ‪thrombus‬اللي تكون بالعادة بيكون ‪attachment‬بال ‪wall‬تاع ال ‪blood vessels‬فإذا فلت‬ ‫من هاد المكان يعني تغير ال ‪position‬تبع المريض أو زاد ال ‪hydrostatic pressure‬رح يفلت‬ ‫ويمشي مع الدم وأي ‪thrombus‬او اي شي بيمشي مع الدم بدنا نسميه ‪.embolism‬‬ ‫🥀هسا ناخد أمثلة ع ال ‪thrombus‬‬ ‫‪.1‬ال ‪thrombus‬ممكن يكون نتيجه ‪arterial aneurysms‬يعني ‪bulging‬بال ‪wall‬تاع ال‬ ‫‪blood vessels‬فلذلك الدم رح يتوقف غاد كإنه في جبيه ع جنب الدم فيها رح يعمل ‪clot‬وهاد ال‬ ‫‪clot‬ممكن بأي لحظه يرد يرجع ويمشي مع الدم‬ ‫‪.2‬في حاله التوسع بال ‪atrium‬خاصة ال ‪lift atrium‬‬ ‫‪Examples:‬‬ ‫‪1-Arterial aneurysms are preferred sites for thrombosis because of slowing‬‬ ‫‪of circulation in these areas.‬‬ ‫‪2-Dilated left atrium due to stenosed mitral valve is a favored site for stasis‬‬ ‫‪and turbulance. With atrial fibrillation chances are higher.‬‬ ‫🤐في ناس نسبة التخثر عندهم اصال عالية حيث بيكون عندهم نقص بالعوامل اللي بتمنع او بتوقف‬ ‫عملية التخثر مثل ال نقص بروتين ‪ c‬و ‪ s‬او نقص بال ‪ antithrombin III‬او عندهم مشكله إما ب‬ ‫‪ factor V‬او بال ‪ prothrombin‬يعني ال ‪ thrombus‬بصير اذا زدنا عوامل التخثر أو إذا ما في‬ ‫عوامل لمنع التخثر من األصل ‪،‬هدول بسميهم ال ‪.primary casuses‬‬ ‫في كمان ال ‪secondary casuses‬هدول أقل بسميهم ال ‪high risk‬يعني الناس اللي احتمال‬ ‫يصيرلهم جلطات أكثر من غيرهم وهم الناس الي ما بتحركوا‪.‬‬ Hypercoagulability: - Primary causes 1- Factor V mutations 2- prothrombin mutations 3- Antithrombin III deficiency. 4- protein C and S deficiency. - Secondary causes: - High risk causes: - 1- prolonged bed rests 2- myocardial infarction 3-Tissue damage due to surgery, fracture or pain 4-Cancer 5- prosthetic cardiac valves 6- DIC 7- lupus anticoagulant. ‫؟‬thrombosis ‫مين الناس األقل عرضه للتكوين ال‬ Low risk of thrombosis: -1atrial fibrillation 2- Cardiomyopathy 3- Nephrotic syndrome 4- Hyperestrogenic states 5- Oral contraceptive use 6- Sickle cell anemia 7- Smoking ……………………………………………………………………………………. - Mutation in factor V gene, and prothrombin gene are the most common. - Mutation in factor 5 is called Leiden mutation. - It occurs in the white population in a ratio of 2-15% Leiden mutation ‫؟‬factor V ‫شو بنسمي الطفرة ب‬ - Mutation in prothrombin gene is associated with increased level of prothrombin resulting in susceptibility to thrombosis. - Deficiencies of anticoagulants protein C, S, and antithrombin III will lead to hypercoagulability ‘and recurrent thrombosis. - Elevated levels of homocysteine contributes to arterial and venous thrombosis, and to the development of atherosclerosis..‫ وتطور تصلب الشرايين‬thrombosis ‫بتساهم بحدوث ال‬homocysteine ‫ارتفاع مستويات ال‬ - -The increased susceptibility to thrombosis in cases of oral contraceptive use and in high states of estrogen as in pregnancy may  be related to increased synthesis of coagulant factors by the liver, and reduced synthesis of antithrombin. ‫إل ن بتزيد انتاج عوامل التخثر بالكبد ويقلل‬thrombosis ‫بتزيد فرصة حدوث‬estrogen ‫هرمون ال‬.‫انتاج مضادات التخثر‬ - - Similarly. Increased hypercoagulability in some cancers is related to the fact that some of these tumors secrete procoagulant products that predispose to thrombosis. Example pancreatic cancer causes a phenomena called migratory thrombophlebitis or Trousseau syndrome..thrombosis ‫بتعمل‬procoagulant product ‫بيفرزوا‬tumor ‫ال‬ - Increased tendency for thrombosis in elderly people is probably related to increased platelet aggregation and reduced PGI2 secretion by endothelium. ‫عن الناس بشكل عام وعند كبار‬thrombosis ‫العوامل اللي حكينا عنهم بزيدوا احتمال حدوث ال‬ PGI 2 ‫ونقصان بال‬platelets ‫لل‬aggregation ‫السن بشكل خاص إلن هدول عندهم زيادة بال‬ - Smoking predisposes to thrombosis by unknown mechanism. ……………………………………… unfractionated ‫بتعامل معه عند الناس اللي عندهم‬syndrome ‫ هو‬hit syndrome ‫😏ال‬ ‫تبعون ال‬receptors ‫حيث أنهم بهاجموا ال‬antibodies ‫لل‬heparin stimulate formation.endothelial cells ‫وال‬platelets ‫كبير‬molecules ‫عباره عن‬heparin ‫؟ال‬heparin ‫وال‬receptors ‫طيب شو قصه هدول ال‬ ‫ووين ما كانت‬foreign structure ‫الحجم بتتعرف عليها خاليا المناعه ع أساس هي جسم غريب‬. ‫فبتهاجم هاي المناطق‬endothelial surface ‫موجودة بتهاجمها اذا هي موجوده ع ال‬ ‫بحيث أنه بنشط ال‬low molecular weight heparin ‫في وقتنا الحاضر صاروا يستخدموا‬.procoagulant mechanism ‫بس مش كافي إنه يعمل‬anticoagulant. ‫لهيك يعتبر الهيبرين من افضل المميعات حاليا‬ Hit Syndrome: Administration of unfractionated heparin stimulates formation of antibodies that combine with receptors on platelets and endothelial surface.  - This will result in platelet activation and endothelial cell injury leading to thrombosis. - Nowadays, low molecular weight heparin preparations that have the same anticoagulant activity of unfractionated heparin, but don’t posses procoagulant properties are used. :Antiphospholipid antibody syndrome (APS) ‫😏ال‬ ‫عند بعض‬phospholipid ‫هسا هاي ال‬cells wall ‫هي عباره عن تركيب بال‬phospholipid ‫ال‬ “immune ‫الناس بتم مهاجمتها من خالل جهاز المناعة واالجسام المضادة طبعا هاد نوع من أنواع ال‬ endothelial cells ‫ وهدول الناس لالسف كل ما صار عنهم مهاجمه لل‬system disorders”. thrombus ‫وبالتالي رح تكون النتيجة تكون ال‬endothelial injury ‫رح يصير عندهم‬ ‫ضد ال‬antibodies ‫من اللي بيحدث عندهم جلطات بالدماغ بيكون السبب ال‬%20 ‫حوالي‬.phospholipid cardiolipin. ‫إلها اسم تاني وهو ال‬phospholipid ‫ال‬ Antiphospholipid antibody syndrome (APS): - This syndrome is characterized by recurrent thrombosis. - antibodies are formed against phospholipids (cardiolipins) and induce hypercoagulable state in vivo. - 20% of patients with stroke are found to have anticardiolipin antibodies. ………………………………………………………………………………….... ‫في‬endothelial ‫يعني وين في‬endothelial injury ‫مرتبط بال‬thrombus ‫عمليا ال‬ blood‫تاع ال‬wall ‫وال‬heart ‫تاع ال‬wall ‫موجوده بال‬endothelial ‫(ال‬thrombus inside the ‫او‬blood vessels ‫ال‬inside ‫بتكون فقط‬thrombus ‫فقط)يعني ال‬vessels clot ‫ طيب بس ندبح خروف العيد والدم ينزل ع األرض شو بيكون هاد؟ بيكون صرلة‬. heart only.thrombus ‫مش‬.mechanism ‫هو‬clot ‫أما ال‬result ‫هي ال‬thrombus ‫ال‬ ‫إنه همه فوق بعضهم‬aggregation ‫اشي تاني ال‬thrombus ‫اشي وال‬aggregation ‫ال‬ secondary ‫أو ال‬thrombus ‫وحده فوق الثانية أما لما نحكي عن ال‬glycoprotein.fibrin formation ‫احنا بنحكي عن‬hemostasis  ‫اللي بصير بال‬thrombus ‫انواع حسب المكان اللي بتصير في ال‬thrombus ‫💯تمام هسا ال‬ mural thrombus ‫وهاد ال‬mural thrombus ‫بنسمية‬heart ‫تعون ال‬chamber ‫وال‬aorta lines of ‫هي عباره عن خطوط فاتحه وخطوط غامقة وهاي ال‬lines of zahn ‫ممكن نالقي في‬.mural thrombus ‫بس موجوده بال‬zahn ‫ إنها بتعمل تسكير هاي‬other arteries ‫الباقيين مشكلتهم األساسية لل‬arterial thrombus ‫هسا ال‬.‫وهاد أكثر سبب بعمللنا جلطات‬arteries ‫ال‬ Venous thrombi may not be well attached and are prone to emboli. Lines of Zahn are produced due to alternating pale layers of platelets and fibrin with dark layers of red blood cells in thrombi formed in the heart or aorta. Mural thrombi are those thrombi that form on the walls of the heart chambers and aorta. Arterial thrombi are occlusive and the most common sites are, coronary, cerebral, and femoral arteries. ‫إلن هناك عنا‬atherosclerosis ‫حكينا بنالقيها أكثر اشي بمناطق ال‬thrombi ‫ال‬ ‫ع لى طول او ممكن نالقيها خالل اإلصابات المباشرة واحد انطعن أو انجرح‬endothelial injury injury ‫النه صار في‬blood vessels ‫تاع ال‬wall ‫بال‬inflammation ‫والسبب الثالث هو ال‬.‫وإلتهاب‬ ‫لكن مرات بيفلت‬wall ‫ع ال‬attached ‫حكينا إنه بيكون‬thrombus ‫عمليا إحنا لما نحكي عن ال‬ ‫بيكون‬attachment ‫فاالكثر‬venous thrombus ‫وال‬arterial thrombus ‫فلو قارنا بين ال‬. ‫ممكن يسكر لكن اغالق أقل‬venous thrombus ‫ ال‬.venous ‫وأقل بال‬arterial ‫بال‬ ‫بيتكون‬vein ‫بال‬thrombus ‫اللي هي تكون ال‬phlebothrombosis ‫من حاالت ال‬90%.‫بالمناطق السفلية بالجسم‬ Thrombi are formed on atherosclerotic plaques, in areas of trauma or vasculitis.  Typically, they are firmed attached to the walls of these arteries. But they are friable. They are composed of a mesh of platlets, fibrin, eryhtrocytes, and degenerating leukocytes. Venous thrombi are also occlusive Venous thrombi occur in slowly moving venous blood They contain more RBCs. 90% of cases of phlebothrombosis involve the veins of lower extremities. ‫ وقف الدم بينهم وبلش ال‬valve 2 ‫ هي عنا القدم هي في‬mechanism ‫هون عنا ال‬.. thrombus ‫ وتكون عنا ال‬aggregation ‫ شو بده‬thrombus ‫ طيب اذا صار‬injury ‫ إنه يسكر ال‬clot ‫حكينا الهدف بالحالة الطبيعية لل‬. ‫؟‬thrombus ‫ يعني شو مخارج هاي ال‬،‫يصير فيها‬ ‫بكميات كبيرة فبصير‬fibrin ‫عمليا كإني حطيت كمية إسمنت عالية جدا يعني في‬propagation ‫ال‬.١.‫أكثر من المطلوب‬fibrin ‫نتيجه وجود كميات من ال‬thrombus ‫او لهاي ال‬clot ‫تصلب لهاي الر‬. ‫ يعني يفلت ويتحرك يمشي مع الدم ويروح وين ما بده‬embolization ‫ممكن يصير‬.٢.‫ اإلذابة إنه يتحلل‬، ‫هاي افضل طريقة‬dissolution.٣ ‫وممكن يتكون قنوات او‬fibroblast ‫و‬connective tissue ‫يعني لما يصير في‬organization.٤ ‫ويوصلوا بين بعض‬new blood vessels ‫ويصيروا يعملوا‬endothelial cells ‫وممكن تتكون‬.blood supply ‫وهاد عمليا بعيد ال‬ Fate of thrombus ▪ Propagation: may accumulate more fibrin and platelets. ▪ Embolization. ▪ Dissolution.  ▪ Organization and canalization: this means ingrowth of endothelial cells, smooth muscle cells, and fibroblasts leading to the formation of capillary channels that anastomose together..................... deep veins ‫او بال‬superficial ‫غالبيته بتكون بال‬venous thrombus ‫حكينا من شوي عن ال‬.)leg ‫يعني ع السطح أو علية (بال‬ ‫وبنشعر وبنحس فيه‬pain ‫وعمللنا‬tenderness ‫و‬swelling ‫عمليا عمللنا‬superficial ‫ال‬.‫بالقدمين واليدين‬ ‫ بنالقية عادة‬deep thrombus ‫وال‬، ‫ الموجود ع القدمين‬saphenous system ‫أكثر اشي عنا‬. ‫ والمفاصل‬knee ‫ في منطقة ال‬large veins ‫بال‬ ‫اللي بيحدثوا بالقدمين بيكونوا بدون اعراض إلنها بتكون صغيرة او فيما بعد‬thrombus ‫من ال‬50% deep vein thrombosis ‫كل ما تقدم الشخص بالعمر او الحركة صارت محدودة كل ما زاد ال‬ Veous thrombosis ( phlebothrombosis): Most venous thrombi occur in the superficial or the deep veins of the leg Superficial venous thrombi occur in the saphenous system, particularly in cases of varicosities Superficial thrombi may cause swelling pain and tenderness but seldom embolize Deep thrombi in the large veins particularly those above the knee joint in the popliteal, femoral, and iliac veins are more serious They asymptomatic in 50% of cases Advanced age, bed rest, and immoblization increase the risk of deep vein thrombosis ‫بصير بأي مكان خاصة عند الناس الموضوعين بوضعية‬deep vein thrombosis ‫ حكينا ال‬ ‫ بيكون مطعوج ففي امكانيه للترسب‬vein ‫معينه بحيث القدمين بيكونوا مطعوجات يعني ال‬ ‫بزاويته‬ deep vein ‫ ساعات بالطيران عشان ما يصيرلهم‬6 ‫الناس اللي بيطيروا برحالت طويله أكثر من‬ ‫ الزم يطلعوا بطيرات يكون فيها المسافة بين الكرسي والتاني بعيدة عشان يقدروا‬thrombosis. ‫يمدوا رجليهم‬  ‫اي جراحه بدي اقطع‬surgery ‫هو ال‬vein thrombosis ‫ وكمان عنا من األمور اللي بتعمل‬.clot ‫وبالتالي رح يصير فيها‬blood vessels ‫فيها كم هائل من‬ hyprtrecoagulable condition ‫ وكمان بال‬ ▪ Deep venous thrombosis may occur because of pooling of blood as in long flights or immobilization after surgery or in bedridden patients ▪ Surgery, trauma, or burns may cause thrombosis because of injury to vessels, release of procoagulants, and reduced t-PA activity ▪ Hypercoagulable conditions increase incidence of thrombosis in situations that cause blood stasis. Example: Leiden disease in a patient on a wheelchair ………………. :Cardiac and arterial thrombosis ‫ال‬ ‫ بسبب ضعف ال‬Mural thrombus ‫ ممكن يكون مصدر لل‬myocardial infarction ‫ ال‬. endothelial ‫ ع ال‬damage ‫ وال‬myocardium ‫ بال‬contraction atrial ‫ و‬mitral valve stenosis ‫ لعمل ع‬Rheumatic heart disease ‫ ال‬ dilatation,atrial fibrillation, and mural thrombi loss of the smooth ‫هو سبب رئيسي للجلطات بسبب‬atherosclerosis ‫ ال‬ anticoagulant property of the endothelial surface, and turbulant blood flow a These.‫ممكن تنتقل وتؤثر ع األنسجة مثل الدماغ والكلى والطحال‬thrombus ‫ هاي ال‬ Cardiac and arterial thrombosis: Myocardial infarction can be a source of mural thrombi due to poor contraction of the myocardium and endocardial damage. Rheumatic heart disease may result in mitral valve stenosis, atrial dilatation, atrial fibrillation, and mural thrombi.  Atherosclerosis: is a major cause of thrombosis due to loss of the smooth anticoagulant property of the endothelial surface, and turbulant blood flow. These thrombi may embolize and affect many tissues: brain, kidneys, and spleen. ……………………………….. Embolism. ‫هو عبارة عن أي اشي بيتحرك مع الدم وليس من مكونات الدم ممكن يكون‬ ‫اللي تكون‬connective tissue ‫اللي هو ال‬fragment from an atheromatous plaque.1 ‫إنه فلتت ومشت‬atherosclerosis ‫بال‬ bone marrow ‫واحد صار عندة كسر بالعظام وطلع شوي من ال‬bone marrow fragment‫ال‬.2 air embolus ‫و‬Septic emboli.3 An embolus is a detached substance, that is carried in the blood current and lodges somewhere else away from the source of origin The embolus may be: ▪ fragment from an atheromatous plaque, which is the most common and constitute 99% of all incidents of embolism ▪ a bone marrow fragment in case of crush injuries or motor vehicle accidents ▪ an air embolus in certain surgical procedures or intravenous injections, decompression sickness in scuba diving ▪ Septic emboli (vegetations) in cases of infectious endocarditis ‫ويمون تكون‬fracture ‫ب يتحرك من مكان لمكان وعاده بيكون وين في‬embolism ‫حكينا ال‬.‫بيتحرك‬thrombus ‫فال‬thrombus ‫وحده من الحاالت الضرورية اللي هي‬pulmonary thromboembolism ‫فلما بدنا نحكي عن ال‬ Cava ‫طبعا مشى ع ال‬heart ‫ فلت بأي مكان خاصة بالرجلين وراح ع ال‬thrombus ‫يعني‬PTE pulmonary ‫ومشى ع ال‬right ventricle ‫ونزل ع ال‬right atrium ‫وطلع ع ال‬Inferior ‫ف رح يوقف بال‬pulmonary artery ‫ع ال‬lung ‫هون بلشت المشكلة بده يدخل ع ال‬trunk saddle embolus ‫ويشكللنا اشي اسمه‬pulmonary artery ‫تاع ال‬bifurcation  ‫ وهاي الحاالت‬pulmonary artery )R ‫وال‬L) ‫ مسكر ال‬٨ ‫يعني سرج جاي زي رقم‬Saddle.‫كارثة رح يصير وفاة‬. ‫منهم ممكن منعرفش فيهم اصال‬%60 ‫بينما الصغار بيذوبوا و‬ Pulmonary Thromboembolism It’s common in hospitalized patients Originates mainly in the deep veins of the lower extremities: popliteal, femoral, and iliacs Emboli travel to the right side of the heart to the pulmonary arteries May be so large to block the main pulmonary artery at the site of bifurcation which is called saddle embolus Or small to pass into smaller branches 60-80% are clinically silent, undergo dissolution or recanalization. ‫ممكن يكون قاتل وممكن يكون صامت ما نعرف في اصال وممكن‬pulmonary embolism ‫ال‬ ‫يروح ويرجع‬recurrent ‫يكون‬ Fate of pulmonary embolism: ▪ May be fatal. This happens when more than 60% of pulmonary circulation is obstructed, and occurs in 2-6% of pulmonary emboli ▪ Clinically silent, and undergo dissolution or recanalization. This happens in 60-80% of cases ▪ May result in pulmonary hemorhage but not infarction due to the dual supple of the lung tissue by the bronchial circulation. ▪ Recurrent emboli with time may result in pulmonary hypertension and consequent right ventricular failure. :systemic thromboembolism ‫ال‬ traveling with the ‫كامل يعني‬systemic ‫بيمشي مع ال‬embolism ‫عادة ما بيكون ال‬. arterial circulation mural ‫فهو جاي من ال‬aorta ‫او من ال‬heart ‫الزم يكون طالع من ال‬aorta ‫عشان يمشي مع ال‬. ‫وبيروحوا ع اي مكان بالجسم‬thrombus  ‫ممكن يطلعوا ع الدماغ وما تبقى بيروحوا ع اماكن‬% 10-15 ‫ممكن يوصلوا للقدمين وقليل يمكن‬75%. ‫تانيه بالجسم‬ Systemic Thromboembolism These are the emboli traveling with the aterial circulation Their origin in 80% of the cases is from mural thromtbi that originates in the cardiac walls The rest originates from: ▪ atherosclerotic plaques In the aorta or from aortic aneurysms ▪ a paradoxical embolus that traveled through openings between the atria or the ventricles from the venous to the arterial circulation Major sites for lodging of systemic emboli: lower extremities in 75% of cases, brain in 10% of cases, and other tissues like spleen....................... fat embolism : ‫ال‬ ‫يعني‬crunch injuries ‫ وعادة هاي بتصير في حالة ال‬، ‫الدهنيات‬adipose tissue ‫هو ال‬fat ‫ال‬ ‫بيطلع‬long bone ‫لل‬fracture ‫وال‬fat ‫اللي فيهم‬material ‫عملية تهتك لل‬، ‫عملية نهتك للعظام‬ sinusoids ‫لبرا من خالل ال‬bone marrow ‫ من ال‬circulation ‫وبيمشي مع ال‬fat ‫منهم ال‬. ‫ومن ثم بمشي ع الجسم‬venules ‫وبيجي ع ال‬capillaries ‫وتعمل إغالق مثال لو‬fat ‫هدول الناس ممكن يصير عندهم مشاكل يعني نشوف وين رح تروح ال‬ ‫وتعمللنا‬lung ‫وممكن تروح ع ال‬neurological symptoms ‫رح تعمل‬brain ‫راحت ع ال‬ petechiae ‫وال‬anemia ‫مشاكل بالتنفس وممكن تعمل مشاكل تانيه من ضمنهم ال‬ Fat Embolism: ✓ Etiology: crush injuries that result mainly in fractures of long bones ✓ The fat embolus enters the circulation from marrow after rupture of bone sinusoids, or from adipose tissue through rupture of tissue venules ✓ Signs and symptoms: ▪ Dyspnea and tachypne ▪ Neurological symptoms: irritability, restlessness, delerium, and coma ▪ Thrombocytopenia with characteristic petechiae, and anemia  ✓ It generally develops 3 days after injury. :ari embolism ‫ال‬ surgical procedures ‫قليل جدا وبنالقيه بال‬ pressure ‫مثل الغواصين طبعا هطول ال‬decompression sickness ‫وبنالقيها كثير عند ال‬ ‫عليهم بزيد وضغط األكسجين بصير أقل من ضغط النيتروجين فالنيتروجين بصير يذوب بالدم ولما‬ ‫يطلعوا ع السطح بتحول النيتروجين كمان مرة لفقاعات غ ازية وهاي الفقاعات بتوقف بالدم إلنها بتصير‬ ‫بتعمل‬gas emboli ‫اللي بيعملها ال‬ischemia ‫ هاي ال‬ischemia ‫بين ضغطين فبتعمل‬ ischemia ‫بتعمل‬respiratory ‫وممكن بال‬heart ‫ممكن نالقيها بأي مكان ممكن بال‬edema. necrosis ‫وبتعمل‬ ‫مش اقل من‬clinical symptoms ‫عشان تعمل‬vein ‫الكمية الكافية من الهواء اللي الزم تدخل ع ال‬ ‫ بس برضه مش الزم‬.‫هوا يعني اللي باالفالم بس يموتوا حد بإسرنجت هوا هاد كالم فاضي‬cc100 ‫يكون في هوا‬ Air Embolism Origin: ▪ Surgical procedures: obstetric, chest wall, and brain surgeries. ▪ Decompression sickness: examples: scuba divers, underwater workers. High amounts of nitrogen is dissolved in blood under high pressureat high depths below sea surface. During ascent, the nitrogen bubbles out from the blood as gas and form emboli. ▪ These gas emboli may cause focal ischemia in the brain, bone or heart, or edema, etelectasis, or hemorrhages in the lungs leading to respiratory distress ▪ Treatment: compression chambers: barometric pressure is raised to force the gas bubbles back into solution to be resorbed gradually. ▪ Minimum 100 cc of air is generally needed to cause clinical effects. ‫لهاي األمراض بصير بحاله‬chronic from ‫هو عباره عن ال‬caisson disease ‫في كمان ال‬ small necrosis‫ و‬small ischemia ‫ويعملوا‬bone ‫ع ال‬gas emboli ‫دخول ال‬ tibia, femur, humerus ‫لل‬Heads ‫ممكن يكون بأي‬ischemic  Caisson disease: ▪ This is a chronic form of decompression sickness ▪ Results from persistence of gas emboli in the bones ▪ Over time, the gas emboli will cause multiple foci of ischemic necrosis ▪ Common sites: ❖ Head of femur Heads of tibia Heads of humerus. ‫او‬uterus ‫تاع ال‬wall ‫لل‬rupture ‫ اذا صار عنا‬، ‫هو السائل المحيط بالطفل‬Amniotic Fluid ‫ال‬ ‫المحيطة بالجنين بال‬fluid ‫عالي ودخلت هاي ال‬pressure ‫تحت‬blood center ‫تاع ال‬wall ‫ال‬ ‫من بين‬1 ‫ومشى معهم ممكن تعمل مشكله حسب المكان اللي وصلت إله وهاد الشي نادر بيحدث ب‬vein ‫مولود‬50000 Amniotic Fluid Embolism ▪ Occurs during labor or the immediate post partum period ▪ Incidence is 1 in 50,000 deliveries ▪ Has mortality rate of 80% ▪ Occurs because of leakage of amniotic fluid into the circulation througha tear in the placental membranes and rupture of uterine veins ▪ Signs and symptoms: 1.Sudden severe dyspnea 2. Cyanosis 3. Hypotensive shock 4. Seizures and coma 5.Diffuse alveolar damage. ‫هو أكثر مشكله بتموت‬DIC ‫ال‬DIC ‫و‬pulmonary edema ‫طيب احنا كيف بدنا نعرف بيعملولنا‬ ‫الطفل اجا وخلص هاي الشغاله بتصير بوقت الوالده‬، ‫طبعا احنا بنحكي الخطر ع االم الحامل مش الجنين‬ Occurs because of leakage of amniotic fluid Into the circulation ‫نركز هون‬ through a tear in the placental membranes and rupture of uterine veins.‫بجسم المرأة‬veins ‫دخلوا ع ال‬ ‫عند‬endothelial surface ‫تاع ال‬mucin secretion ‫عاده بنشوف في شعر عند الجنين و ال‬. ‫برضه للجنين‬squamous cell ‫الجنين وبنالقي كمان ال‬ Pulmonary edema and DIC may develop. DIC develops because amniotic fluid contains thrombogenic substances  Pathologic Diagnosis: the presence of the followings in the circulation will confirm the diagnosis: o Squamous cells from fetal skin. o Lanugo hair. o Mucin from epithelial surfaces of GI and respiratory tracts of the fetus. Infarction ‫بنسميه‬ischemia ‫بيكون سببه ال‬necrosis ‫يعني اي‬ischemic necrosis ‫هو عباره عن‬ ‫مين اللي‬arterial supply ‫؟إلن صار في إغالق لل‬ischemia ‫طيب ليش صارت ال‬infarction embolism ‫او ال‬Thrombosis ‫من حاالت اإلغالق بتمم من خالل ال‬٪٩٩ ‫اغلقهم؟‬ ▪ Infarction is an area of ischemic necrosis that is caused by occlusion of arterial supply ▪ Obstruction to venous drainage of a particular tissue may cause infarction, but whenever this happens ▪ Examples: 1) Myocardial infarction 2) Pulmonary infarction 3) Bowel infarction 4) Extremities necrosis (gangrene) ▪ 99% of infarctions result from thrombosis or embolism ‫هاي شو همه يعني شو األسباب النادرة‬%1 ‫طيب ال‬infarction ‫من حاالت ال‬٪٩٩ ‫حكينا سبب ال‬ ‫وال‬twisting ‫او ال‬tumors ‫والضغط بواسطه ال‬vasospasm ‫منهم ال‬infarction ‫اللي بتعمل‬ hernia Rare causes of infarction: ▪ Vasospasm of vessels: coronaries in Prinzmetal angina cocaine overdose. ▪ Compression from outside by tumors ▪ Twisting of the vessels as in torsion of testis or intestinal intussusception or volvulus ▪ Entrapment of vessels as in strangulated hernia.  white infarction.٢red infarction.١ ‫نوعين‬infarction ‫🥀ال‬ Venous ‫ اللي بدنا نالقي بال‬infarction ‫هو ال‬red infarction ‫ ال‬ ‫وال‬Insufficiency blood supply ‫لل‬two system ‫يعني عنا‬Dual Blood Supply ‫ او بال‬،Reperfused.‫للعضو الواحد‬ ‫بجيب دم‬other blood supply ‫وال‬necrosis ‫ونزيف بصير‬hemorrhage ‫هون لما بصير‬.Ovaries ‫او ال‬testis ‫وال‬liver ‫وال‬lung ‫ هاد الكالم موجود بال‬.‫خليط بالدم‬necrosis ‫فصار ال‬ blood arteries ‫ احمر اذا صار في انفجار لل‬،‫🥀هسا الدماغ وضعه مختلف بيكون احمر وابيض‬ ‫والدم اللي طلع منه عباها‬necrosis ‫يعني شريان انفجر وبطل الدم يمرق ليغذي المنطقة وصار فيها‬.red infarction ‫فصار عنا‬ Single ،Not Reperfused ،Arteral Insufficiency ‫بتكون بال‬white infarction ‫ال‬.brain ‫وال‬heart ‫وال‬spleen ‫وال‬kidney ‫ يعني بال‬.Blood Supply Types of Infarcts Red infarcts: these are hemorrhagic infarcts and occurs: ▪ In loose tissues like lung that permits collection of blood ▪ In tissues with dual blood supply: like