Guia Prático Sobre a Hanseníase (Ministério da Saúde - 2017) PDF

MINISTÉRIO DA SAÚDE GUIA PRÁTICO SOBRE A HANSENÍASE Brasília – DF 2017  MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância e Doenças Transmissíveis GUIA PRÁTICO SOBRE A HANSENÍASE Brasília – DF...

MINISTÉRIO DA SAÚDE GUIA PRÁTICO SOBRE A HANSENÍASE Brasília – DF 2017  MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância e Doenças Transmissíveis GUIA PRÁTICO SOBRE A HANSENÍASE Brasília – DF 2017 2017 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Co- mercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:. Tiragem: 1ª edição – 2017 – versão eletrônica Elaboração, distribuição e informações: Colaboração: MINISTÉRIO DA SAÚDE Carla Simone Girotto de Almeida Pina – CGDEP/DEGEVS/SVS/MS Secretaria de Vigilância em Saúde Danielle Bandeira – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Elaine da Rós Oliveira – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Coordenação-Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação Elaine Faria Morelo – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Setor Comercial Sul, Quadra 4, bloco A, Ed. Principal Elaine Silva Nascimento Andrade – CGHDE/DEVIT/SVS/MS 3º andar, sala 301 Eliane Ignotti – FACIS/UNEMAT CEP: 70304-000 – Brasília/DF Estefânia Caires de Almeida – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Site: www.saude.gov.br/svs Fabio Fortunato Brasil de Carvalho – CGGAB/DAB/MS E-mails: [email protected] / [email protected] João Geraldo de Oliveira Júnior – CGGAB/DAB/MS Larissa Lopes Silva Scholte – CPqRR/FIOCRUZ Coordenação: Luciléia Aguiar da Silva – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Adeilson Loureiro Cavalcante – SVS/MS Magda Levantezi – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Carmelita Ribeiro Filha – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Marcos Antônio Dias – CGHDE/DEVIT/SVS/MS João Paulo Toledo – DEVIT/SVS/MS Marcos César Floriano – GIAH/UNIFESP Margarida Rocha – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Organização: Rosa Castália França Ribeiro Soares – FUNASA/BA Jaison Antonio Barreto – ILSL Marcos César Floriano – GIAH/UNIFESP Fotografias: Marco Andrey Cipriani Frade – FMRP/USP Acervo do Instituto Lauro Sousa Lima – ILSL Vera Lucia Gomes de Andrade – OPAS/OMS Brasil Marco Andrey Cipriani Frade – FMRP/USP Larissa Lopes Silva Scholtte – CPqRR/FIOCRUZ Marcos César Floriano – GIAH/UNIFESP Elaboração de Texto: Normalização: Jaison Antonio Barreto – ILSL Daniela Ferreira Barros da Silva – Editora MS/CGDI Jurema Guerrieri Brandão – CGHDE/DEVIT/SVS/MS Marco Andrey Cipriani Frade – FMRP/USP Vera Lucia Gomes de Andrade – OPAS/OMS Brasil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Guia prático sobre a hanseníase [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 68 p. : il. Modo de acesso: World Wide Web: ISBN 978-85-334-2542-2 1. Hanseníase. 2. Atenção Básica. 3. Diagnóstico e Tratamento. 4. Vigilância Epidemiológica CDU 616-002.73 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2017/0019 Título para indexação: Practical guide on leprosy  Sumário Apresentação 5 1 O que é hanseníase? 6 2 Como se transmite a hanseníase? Como se pega hanseníase? 8 3 Quadro clínico e diagnóstico (quando pensar em hanseníase?) 9 3.1 Sintomas e sinais na pele, nervos e formas da doença 10 3.1.1 Hanseníase indeterminada (paucibacilar) 10 3.1.2 Hanseníase tuberculóide (paucibacilar) 11 3.1.3 Hanseníase dimorfa (multibacilar) 12 3.1.4 Hanseníase virchowiana (multibacilar) 14 3.2 Outros sintomas e sinais clínicos de suspeita de Hanseníase (presença de um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas) 15 3.3 Sintomas e sinais dermatológicos e neurológicos agudos (de aparecimento rápido e recente) 17 4 Exame físico (da pele e dos nervos periféricos) 18 4.1 Como abordar o paciente? 18 4.2 Exame dermatoneurológico (teste de sensibilidade) 20 4.2.1 Teste da sensibilidade térmica 21 4.2.2 Teste da sensibilidade dolorosa 22 4.2.3 Teste da sensibilidade tátil 22 5 Exames subsidiários 24 5.1 Baciloscopia de raspado intradérmico 24 5.1.1 Técnica da coleta do material 24 5.1.2 Interpretação do resultado 24 5.2 Exame histopatológico (biópsia de pele) 25 5.2.1 Técnica da coleta do material 25 5.2.2 Interpretação do resultado 25 5.3 Prova da histamina 26 5.4 Avaliação da sudorese (suor) 28 6 Definição do diagnóstico de hanseníase e classificação do doente 30 7 Avaliação da função neural, grau de incapacidade física e escore OMP 31 7.1 Avaliação do Grau de Incapacidade 35 7.2 Escore OMP 35 8 Tratamento 40 8.1 Manejo de possíveis complicações da poliquimioterapia 41 9 Como proceder após o término do tratamento? 43 10 Prevenção, reabilitação e autocuidado 44 11 Diagnóstico das reações hansênicas 48 11.1 Manejo das reações hansênicas 50 11.1.1 Reação hansênica tipo 1 51 11.1.2 Reação hansênica tipo 2 52 12 Investigação de casos em menores de 15 anos de idade 53 13 Investigação e acompanhamento de recidivas 54 14 Investigação de contatos 55 15 Sistema de Informação 61 15.1 Referência e Contrarreferência 62 16 Algoritmo para o diagnóstico, classificação e tratamento da hanseníase 65 Referências 66 Bibliografia 67 Apresentação Este guia prático sobre a hanseníase tem por objetivo auxiliar os profissionais de saúde no âmbito da vigilância, atenção básica e demais níveis de atenção. De forma clara e concisa, esta edição aborda especialmente: como fazer o diagnóstico de casos novos de hanseníase, como tratar os pacientes, e como orientar pacientes já diagnosticados e que estão em tratamento, bem como o seu acompanhamento. Ao redigir o Guia, levou-se em consideração o fato de que a disponibilidade de recursos é muito variável nos diversos serviços de saúde do país. Portanto, aborda-se técnicas e procedimentos de fácil execu- ção, que podem ser realizados mesmo em unidades de saúde com recursos limitados. Em casos em que houver necessidade de maiores detalhes técnicos e epidemiológicos sobre a hanseníase, o profissional de saúde poderá encontrá-los em outras publicações do Mi- nistério da Saúde como, por exemplo, nos Cadernos de Atenção Básica e portarias , além dos serviços de Teleconsultoria disponibilizados pelos núcleos de telessaúde, o apoio é ofertado inclusive por telefone (0800 644 6543), mais informações podem ser acessadas no site. 5 1 O que é hanseníase? A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo, que infecta os nervos periféricos e, mais especificamente, as células de Schwann. A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervo- sos periféricos (localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, testícu- los, ossos, baço, fígado, etc.). Se não tratada na forma inicial, a doença quase sempre evolui, torna-se transmis- sível e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianças e idosos. Essa evolução ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades físicas. Nas imagens abaixo, é possível observar a lenta evolução natural da doença, desde a fase inicial até a forma disseminada, em uma paciente diagnosticada antes da era dos antibióticos e da utilização da Poliquimioterapia (PQT-OMS). Figura 1 – Fotos de uma criança com hanseníase, na fase inicial da doença, e sua evolução lenta e progressiva ao longo dos anos Fonte: Banco de imagens do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru, SP. Os pacientes diagnosticados com hanseníase têm direito a tratamento gratuito com a poliquimioterapia (PQT-OMS), disponível em qualquer unidade de saúde. O tratamento interrompe a transmissão em poucos dias e cura a doença. 6  Figura 2 – Cartelas de Poliquimioterapia À direita, esquema para pacientes adultos multiba- cilares (MB) e à esquerda esquema para pacientes paucibacilares (PB). Fonte: Coordenação-Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação – CGHDE/DEVIT/SVS/MS. 7 2 Como se transmite a hanseníase? Como se pega hanseníase? A hanseníase é transmitida por meio de contato próximo e prolongado de uma pessoa suscetível (com maior probabilidade de adoecer) com um doente com hanse- níase que não está sendo tratado. Normalmente, a fonte da doença é um parente próxi- mo que não sabe que está doente, como avós, pais, irmãos, cônjuges, etc. A bactéria é transmitida pelas vias respiratórias (pelo ar), e não pelos objetos utilizados pelo paciente. Estima-se que a maioria da população possua defesa natural (imunidade) contra o M. leprae. Portanto, a maior parte das pessoas que entrarem em contato com o bacilo não adoecerão. É sabido que a susceptibilidade ao M. leprae pos- sui influência genética. Assim, familiares de pessoas com hanseníase possuem maior chance de adoecer. 8 3 Quadro clínico e diagnóstico (quando pensar em hanseníase?) Os principais sinais e sintomas da hanseníase são: Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou ao tato; Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber; Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas; Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas so- brancelhas (madarose); Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local. Além dos sinais e sintomas mencionados, pode-se observar: Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos; Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, prin- cipalmente nos olhos, mãos e pés; Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras; Edema de mãos e pés com cianose (arroxeamento dos dedos) e ressecamento da pele; Febre e artralgia, associados a caroços dolorosos, de aparecimento súbito; Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos coto- velos (ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores); Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; Ressecamento e sensação de areia nos olhos. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998; c2016), para fins operacionais de tratamento, os doentes são classificados em paucibacilares (PB – presença de até cinco lesões de pele com baci- loscopia de raspado intradérmico negativo, quando disponível) ou multibacilares (MB – presença de seis ou mais lesões de pele OU baciloscopia de raspado intradérmico positiva). O Brasil também utiliza essa classificação. Entretanto, alguns pacientes não 9  apresentam lesões facilmente visíveis na pele, e podem ter lesões apenas nos nervos (hanseníase primariamente neural), ou as lesões podem se tornar visíveis somente após iniciado o tratamento. Assim, para melhor compreensão e facilidade para o diag- nóstico, neste guia utilizamos a classificação de Madri (1953): hanseníase indetermi- nada (PB), tuberculóide (PB), dimorfa (MB) e virchowiana (MB). 3.1 Sintomas e sinais na pele, nervos e formas da doença 3.1.1 Hanseníase indeterminada (paucibacilar) Todos os pacientes passam por essa fase no início da doença. Entretanto, ela pode ser ou não perceptível. Geralmente afeta crianças abaixo de 10 anos, ou mais raramente adolescentes e adultos que foram contatos de pacientes com hanseníase. A fonte de infecção, normalmente um paciente com hanseníase multibacilar não diag- nosticado, ainda convive com o doente, devido ao pouco tempo de doença. A lesão de pele geralmente é única, mais clara do que a pele ao redor (mancha), não é elevada (sem alteração de relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e é seca (“não pega poeira” – uma vez que não ocorre sudorese na respectiva área). Há perda da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) térmica e/ou dolorosa, mas a tátil (habilida- de de sentir o toque) geralmente é preservada. A prova da histamina é incompleta na lesão, a biópsia de pele frequentemente não confirma o diagnóstico e a baciloscopia é negativa. Portanto, os exames laboratoriais negativos não afastam o diagnóstico clíni- co. Atenção deve ser dada aos casos com manchas hipocrômicas grandes e dispersas, ocorrendo em mais de um membro, ou seja, lesões muito distantes, pois pode se tra- tar de um caso de hanseníase dimorfa macular (forma multibacilar); nesses casos, é comum o paciente queixar-se de formigamentos nos pés e mãos, e/ou câimbras, e na palpação dos nervos frequentemente se observa espessamentos. 10  Figura 3 – Manifestações de hanseníase indeterminada Manchas brancas lisas, mal delimitadas, que não coçam, não ardem, não queimam, não doem, não desaparecem, “não pegam poeira” por não suar na respectiva área, e tem diminuição de sensibilidade. Não há comprometi- mento de troncos nervosos nem grau de incapacidade. Fonte: Instituto Lauro Souza Lima. 3.1.2 Hanseníase tuberculóide (paucibacilar) É a forma da doença em que o sistema imune da pessoa consegue destruir os ba- cilos espontaneamente. Assim como na hanseníase indeterminada, a doença também pode acometer crianças (o que não descarta a possibilidade de se encontrar adultos doentes), tem um tempo de incubação de cerca de cinco anos, e pode se manifestar até em crianças de colo, onde a lesão de pele é um nódulo totalmente anestésico na face ou tronco (hanseníase nodular da infância). Mais frequentemente, manifesta-se por uma placa (mancha elevada em relação à pele adjacente) totalmente anestésica ou por placa com bordas elevadas, bem delimita- das e centro claro (forma de anel ou círculo). Com menor frequência, pode se apresen- tar como um único nervo espessado com perda total de sensibilidade no seu território de inervação. Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biópsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o diagnóstico. Sempre será necessário fazer correlação clínica com o resultado da baciloscopia e/ou biópsia, quando for im- periosa a realização desses exames. Os exames subsidiários raramente são necessários para o diagnóstico, pois sempre há perda total de sensibilidade, associada ou não à alteração de função motora, porém de forma localizada. 11  Figura 4 – Manifestações de hanseníase tuberculóide Criança com lesão anular bem delimitada Adulto com necrose inflamatória (abscesso) de parte do nervo e totalmente anestésica. mediano, causando hipoestesia e atrofia de músculo da mão. Fonte: Instituto Lauro Souza Lima. 3.1.3 Hanseníase dimorfa (multibacilar) Caracteriza-se, geralmente, por mostrar várias manchas de pele avermelhadas ou esbranquiçadas, com bordas elevadas, mal delimitadas na periferia, ou por múltiplas lesões bem delimitadas semelhantes à lesão tuberculóide, porém a borda externa é es- maecida (pouco definida). Há perda parcial a total da sensibilidade, com diminuição de funções autonômicas (sudorese e vasorreflexia à histamina). É comum haver compro- metimento assimétrico de nervos periféricos, as vezes visíveis ao exame clínico, cujos respectivos locais e técnicas de palpação, funções e consequências do dano estão descri- tos no Quadro 1 no item 4.1. É a forma mais comum de apresentação da doença (mais de 70% dos casos). Ocorre, normalmente, após um longo período de incubação (cerca de 10 anos ou mais), devido à lenta multiplicação do bacilo (que ocorre a cada 14 dias, em média). A baciloscopia da borda infiltrada das lesões (e não dos lóbulos das orelhas e coto- velos), quando bem coletada e corada, é frequentemente positiva, exceto em casos raros em que a doença está confinada aos nervos. Todavia, quando o paciente é bem avaliado clinicamente, os exames laboratoriais quase sempre são desnecessários. Esta forma da doença também pode aparecer rapidamente, podendo ou não estar associada à intensa 12 dor nos nervos, embora estes sintomas ocorram mais comumente após o início do trata- mento ou mesmo após seu término (reações imunológicas em resposta ao tratamento). Figura 5 – Manifestações d e hanseníase dimorfa a b Lesão avermelhada elevada, mal delimitada, com Presença de espessamento do nervo fibular superficial centro irregular e “esburacado”, anestésica (perda na região anterolateral da perna, no terço inferior. total da sensibilidade) ou hipoestésica (perda parcial da sensibilidade). c d Várias lesões elevadas bem delimitadas,avermelhadas Múltiplas manchas hipocrômicas, com bordas nas bordas e com centro branco, com perda total da imprecisas, sensibilidade e sudorese diminuídas e/ou sensibilidade. ausentes. Fontes: Fotos a, b e c: Instituto Lauro Souza Lima. Foto d: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. 13  3.1.4 Hanseníase virchowiana (multibacilar) É a forma mais contagiosa da doença. O paciente virchowiano não apresenta manchas visíveis; a pele apresenta-se avermelhada, seca, infiltrada, cujos poros apre- sentam-se dilatados (aspecto de “casca de laranja”), poupando geralmente couro cabe- ludo, axilas e o meio da coluna lombar (áreas quentes). Na evolução da doença, é comum aparecerem caroços (pápulas e nódulos) es- curos, endurecidos e assintomáticos (hansenomas). Quando a doença encontra-se em estágio mais avançado, pode haver perda parcial a total das sobrancelhas (madarose) e também dos cílios, além de outros pelos, exceto os do couro cabeludo. A face costuma ser lisa (sem rugas) devido a infiltração, o nariz é congesto, os pés e mãos arroxeados e edemaciados, a pele e os olhos secos. O suor está diminuído ou ausente de forma generalizada, porém é mais intenso nas áreas ainda poupadas pela doença, como o couro cabeludo e as axilas. São comuns as queixas de câimbras e formigamentos nas mãos e pés, que en- tretanto apresentam-se aparentemente normais. “Dor nas juntas” (articulações) tam- bém são comuns e, frequentemente, o paciente tem o diagnóstico clínico e laboratorial equivocado de “reumatismo” (artralgias ou artrites), “problemas de circulação ou de coluna”. Os exames reumatológicos frequentemente resultam positivos, como FAN, FR, assim como exame para sífilis (VDRL). É importante ter atenção aos casos de pacientes jovens com hanseníase virchowiana que manifestam dor testicular devido a orquites. Em idosos do sexo masculino, é comum haver comprometimento dos testí- culos, levando à azospermia (infertilidade), ginecomastia (crescimento das mamas) e impotência. Os nervos periféricos e seus ramos superficiais estão simetricamente espessados, o que dificulta a comparação. Por isso, é importante avaliar e buscar alterações de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil no território desses nervos (facial, ulnar, fibular, tibial), e em áreas frias do corpo, como cotovelos, joelhos, nádegas e pernas. Na hanseníase virchowiana o diagnóstico pode ser confirmado facilmente pela baciloscopia dos lóbulos das orelhas e cotovelos. 14  Figura 6 – Tipos de manifestação de hanseníase virchowiana a b Face infiltrada, presença de múltiplos hansenomas Falta de sobrancelhas e cílios, osso do nariz alargado e (pápulas), assimetria de sobrancelhas (lesão parcial achatado, obstrução nasal. do nervo facial esquerdo) e rarefação dos pelos das laterais das sobrancelhas (madarose parcial). c d Pele lisa, sem pelos, seca, quase totalmente averme- Caroços duros nas coxas, que não doem e não coçam, lhada e inchada (menos no meio da coluna lombar), alguns ulcerados, de vários meses de duração; note com vasinhos visíveis; não há manchas. que ainda há pelos. Fontes: Foto a: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. Fotos b, c e d: Instituto Lauro Souza Lima. 3.2 Outros sintomas e sinais clínicos de suspeita de Hanseníase (presença de um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas) Olhos Olho vermelho crônico (conjuntivite); sensação de “areia nos olhos”; emba- çamento da visão (alteração da córnea). 15  Articulações e músculos “Dor nas juntas” (artralgias e artrites); câimbras; nódulos sobre as articulações; lesões ósseas de mãos e pés. É muito comum pacientes com queixas álgicas múltiplas, nos ossos das pernas (periostite), na musculatura e tecido celular subcutâneo, sendo comum o relato da expressão “dor na carne”. Essa é uma queixa importante em crianças o que frequentemente a impossibilita de participar das brincadeiras e exercícios. Sistema linfático e circulatório “Ínguas” (linfadenomegalias) indolores no pescoço, axilas e virilhas; baço aumentado; cianose de mãos e pés (acrocianose); mãos e pés “inchados” (edemaciados), úlceras indolores e com bordas elevadas, geralmente múltiplas, em membros inferiores (úlceras tróficas). Vísceras Fígado e baço aumentados; insuficiência suprarrenal ou renal; atrofia dos testículos. Mucosas “Entupimento” (obstrução), ressecamento e/ou sangramento (“cascas de fe- rida”) da mucosa nasal, com inchaço (edema) da região do osso do nariz, ou até desabamento nasal; “caroços” ou ulcerações indolores no “céu da boca” (palato); e rouquidão. Com o tratamento, os sintomas nasais são os primeiros a se extinguirem nos pacientes com hanseníase virchowiana. Miscelânea Exames laboratoriais que podem ser (inespecificamente) positivos: VDRL, FAN, Fator Reumatóide, Crioglobulinas, Anticorpos Anticardiolipinas, An- ticoagulante Lúpico, entre outros. 16 3.3 Sintomas e sinais dermatológicos e neurológicos agudos (de aparecimento rápido e recente) Cerca de 15 a 30% dos pacientes multibacilares (virchowiano e dimorfos) podem apresentar fenômenos agudos como primeira queixa da doença. Pode ser um caso de reação hansênica em um doente ainda sem diagnóstico de hanseníase, quando há pre- sença dos seguintes sinais e sintomas: Manchas ou nódulos (“caroços”) eritematosos, dolorosos e quentes, às vezes ulcerados, associados a manifestações sistêmicas como febre alta, artralgia, mal estar geral, orquite, anemia, leucocitose (Reação tipo 2). Surgimento de lesões avermelhadas e descamativas, com lesões satélites, eventualmente associadas a edema (inchaço) das mãos e pés, geralmente com neurite de nervos dos cotovelos, punhos, joelhos e tornozelos (Reação tipo 1). Nesses casos, o paciente deve ser tratado com poliquimioterapia (PQT-OMS) multibacilar, e também para o quadro reacional. 17  4 Exame físico (da pele e dos nervos periféricos) 4.1 Como abordar o paciente? Mostre-se interessado no problema do paciente; faça um primeiro contato cor- dial, dê bom dia e toque no paciente; elimine qualquer possibilidade de sentimento de preconceito seu ou do paciente em relação à doença; explique sobre a doença e os motivos pelos quais você está considerando o diagnóstico de hanseníase. Enfatize que a doença tem cura, que o tratamento é gratuito pelo SUS, alertan- do sobre a importância da adesão ao tratamento para evitar a resistência e a falência, e informe-o sobre a transmissão e sobre as reações medicamentosas mais comuns. Esclareça que todos os focos da doença devem ser eliminados e que o bacilo também pode estar presente em seus familiares (com ou sem sintomas), e que, por isso, todos devem ser examinados e acompanhados por pelo menos 5 anos. Informe ao paciente que ele será atendido gratuitamente uma vez ao mês durante todo o tratamento, e que, em caso de qualquer complicação ou dúvida relacionada à doença ou ao tratamento, terá pronto atendimento na unidade de saúde. Dessa forma, o paciente adquirirá confiança em você e irá aderir ao tratamento regular, diminuindo o risco de abandono. Uma opção é iniciar o exame clínico pelos nervos cutâneos. Comece pelos ner- vos da face observando a simetria dos movimentos palpebrais e de sobrancelhas (nervo facial). Em seguida, veja se há espessamento visível ou palpável dos nervos do pescoço (auricular), do punho (ramo dorsal dos nervos radial e ulnar), e dos pés (fibular superfi- cial e sural). Depois, palpe os nervos do cotovelo (ulnar), do joelho (fibular comum) e do tornozelo (tibial). Observe se eles estão visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos ou com sensação de choque. Caso você identifique qualquer alteração nos nervos, confirme a anormalidade com o teste da sensibilidade no território inervado. Se não houver perda de sensibilidade, mas persistir a dúvida, encaminhe o paciente para a referência e faça o acompanhamento do caso. Não troque o exame clínico pela baciloscopia ou biópsia. 18  Quadro 1 – Descrição dos nervos, técnicas de palpação, funções e consequências do dano devido à hanseníase Nervo Local/técnica Funcão Consequências Trigêmeo Fio dental/tocar sobre Sensibilidade corneana e nariz Irritabilidade, triquíase, ulceração quadrante inferior lateral corneana, diminuição acuidade visual da íris e nariz Facial Mímica, elevação de so- Expressão facial, proteção ocular, fun- Paresia ocular – lagoftalmo, irritação, brancelhas e abertura/ ção autonômica glândulas lacrimais, ressecamento ocular e nasal (ulcera- fechamento dos olhos; salivares e nasais ções), diminuição da acuidade visual inspeção nasal Auricular Lateralização da cabeça, Desconhecida Espessamento e dor do nervo hiperextensão do ester- nocleiomastóide Radial Póstero-inferior à região Sensibilidade dorso lateral da mão Hipoestesia/anestesia, mão caída de inserção do músculo até metade lateral do 4º dedo, exceto deltoide falanges distais, região anterior braço; motor: extensão dos dedos, flexão punho Ulnar Braço em flexão, palpa- Sensibilidade e autonômica em toda Hipoestesia/anestesia, amiotrofia, gar- ção na goteira epitro- face medial do antebraço, 5º e metade ra ulnar , diminuição força da função de clear seguindo trajeto do medial do 4º dedos; adução e abdução pinça, atrofia hipotênar nervo superior até 6 cm dos dedos, adução do polegar Mediano Região do punho sob Sensibilidade e autonômica em toda Hipoestesia/anestesia, amiotrofia de tendões flexores, percus- face lateral do antebraço, região pal- interrósseos, garra mediana, atrofia são para avaliar dor mar, polegar, 2º, 3º e metade lateral tenar do 4º dedos. Oponência e abdução do polegar Fibular Joelho em flexão, pal- Sensibilidade e função da parte lateral Hipoestesia/anestesia acima do 1º comum pação 2 cm abaixo da da perna e dorso do pé. Motor: inerva-espaço metatarsiano e alteração dos cabeça da fíbula ção de parte da musculatura da perna movimentos de extensão do hálux, dedos e dorsiflexão do pé. Lesão do fibular superficial altera eversão do pé Tibial Pés sob o chão, palpação Sensibilidade e autonômica da região Hipoestesia/anestesia, alteração na posterior na metade ao terço ante- plantar. Motor – inervação dos múscu- abdução e adução do hálux e artelhos, rior da linha imaginária los intrínsecos do pé flexão dos metatarsianos (garra de entre inserção do tendão artelhos) calcanear e o maléolo medial Fonte: EAD Hanseníase UNA-SUS. 19  Figura 7 – Alterações características da pele e dos nervos Ramo dorsal do nervo ulnar espessado (seta) e Nervo do pescoço (auricular maior) grosso, pele lisa e mancha anestésica no dorso da mão. brilhante. Fonte: Instituto Lauro Souza Lima. Posteriormente, em sala bem iluminada (luz do dia), é importante examinar toda a pele, inclusive as coxas, dorso e nádegas. Comece pela face, depois examine tronco e membros superiores. Embora respeitando a intimidade do paciente, é indispensável o exame das nádegas e membros inferiores. Não esqueça de examinar palmas e plantas (procure por calosidades, atrofias musculares e úlceras). Quando perceber uma lesão de pele, marque a área com uma caneta esferográfica para não correr o risco de não encontrar a mesma região posteriormente. 4.2 Exame dermatoneurológico (teste de sensibilidade) Como a primeira sensibilidade perdida na hanseníase é a das fibras mais finas (sensibilidade ao calor e dor), você vai precisar de dois tubos de ensaio de vidro de 5ml, com a tampa de borracha (utilizado nos laboratórios para coleta de sangue), uma garrafa térmica para água quente (não pode ser apenas morna) e um copo com água e gelo, além de uma agulha de insulina estéril. A agulha deve ser trocada para cada paciente, embora não seja necessário furar a pele. Para fechar o tubo com água quente, retire a pressão introduzindo uma outra agulha na tampa de borracha. Com o paciente de olhos abertos, explique o que vai ser feito até que ele compreenda bem o exame e tenha certeza da sensibilidade a ser testa- da. Depois, o exame deverá ser feito sempre com o paciente de olhos fechados, ou com um anteparo para que ele não possa ver o local testado. 20  NOTA: procure disponibilizar os tubos de vidro para fazer um teste da sensibilidade térmica mais preciso. Caso não os consiga, utilize um algodão com éter ou álcool para simular o “frio” e um algodão seco para simular o “quente” para o teste da sensibilidade térmica. Caso não tenha nenhum desses materiais, utilize diretamente a agulha para o teste da sensibilidade dolorosa. Toda perda de sensibilidade na pele (térmica, dolorosa e/ou tátil), bem caracterizada, é indicadora de hanseníase. Ao abordar uma criança, nunca mostre a agulha de insulina. Esta deve ficar no bolso do jaleco. Avalie a criança sempre no colo da mãe (ou responsável). Tranqui- lize a criança, demonstre o teste de sensibilidade térmica em você, na mãe e só depois realize o teste no paciente. Peça para a mãe tapar os olhos da criança, e, de forma lúdica, pergunte o que ela sente. Se a resposta for confiável e ela não perceber a diferença, confirme o diagnós- tico. Se persistir a dúvida sobre a sensibilidade térmica, encoste a ponta da agulha na lesão, com a criança de olhos fechados, e pergunte o que ela está sentindo. Se não houver resposta de retirada ou expressão de dor, há perda de sensibilidade, que pode ser parcial (hipoestesia) ou total (anestesia). ATENÇÃO: Na criança, se não houver possibilidade de se fazer o teste e persistindo a hipó- tese de hanseníase, diante de uma lesão esbranquiçada, deve ser feita a prova da histamina, quando disponível. 4.2.1 Teste da sensibilidade térmica Faça o teste de sensibilidade térmica nas áreas suspeitas: lesões de pele não ele- vadas (manchas) ou elevadas (placas, nódulos); áreas de pele secas ou áreas referidas pelo paciente como regiões com alteração de sensibilidade; territórios dos nervos ulnar (quarto e quinto dedos da mão), do nervo radial (dorso da mão até o terceiro dedo), do nervo fibular (lateral da perna e dorso do pé), do nervo tibial (região plantar). Evite áreas “calosas” (com calosidades ou queratósicas). Teste os tubos primeiro em você mesmo, e depois na face do paciente para ve- rificar se os tubos estão em temperatura adequada. Pergunte o que ele sente (morno, frio, ou quente). Em seguida, faça o teste nas áreas da pele com lesões. Compare com a área de pele normal contralateral ou adjacente. Se houver diferença na percepção da temperatura nas lesões (hipo ou anestesia) circundada por áreas periféricas de sensibilidade normal (normoestesia) é sinal de alteração da sensibilidade térmica. Confirma-se, então, o diagnóstico, apenas com alteração definida de uma das sensi- bilidades, não necessitando fazer os testes de sensibilidade dolorosa ou tátil. 21  4.2.2 Teste da sensibilidade dolorosa Faça o teste da sensibilidade dolorosa utilizando uma agulha de insulina. Encoste a ponta nas lesões de pele com uma leve pressão, tendo o cuidado de não perfurar o paciente, nem provocar sangramento. Faça isso alternando área interna e externa à lesão, observando expressão facial e queixa de respostas à picada. Certifique-se de que a sensibilidade sentida é de dor através da manifestação de “ai!” ou retirada imediata da região que é estimulada pela agulha. A insensibilidade (anestesia) ou sensibilidade diminuída (hipoestesia) dentro da área de lesão confirma o diagnóstico. Pode-se ainda avaliar a sensibilidade dolorosa alternando a ponta da agulha e o cabo da agulha (parte plástica). Observe se o paciente percebe a diferença entre a ponta da agulha e o cabo. Do contrário, isso é sinal de alteração da sensibilidade dolorosa naquela área da pele. Esse cenário também confirma o diagnóstico. Figura 8 – Teste de sensibilidade dolorosa a b Encoste a ponta da agulha (Foto a) e o plástico (Foto b), e pergunte ao paciente se ele sente a diferença. Fonte: Banco de imagens do Instituto Lauro de Souza Lima. 4.2.3 Teste da sensibilidade tátil Embora a sensibilidade tátil seja frequentemente a última a ser perdida, deve-se buscar as diferenças de sensibilidade sobre a área a ser examinada e a pele normal 22 circunvizinha, utilizando-se algodão, fio dental ou o monofilamento verde (0.05g) do kit estesiométrico. O uso do estesiômetro permite avaliar a sensibilidade protetora das mãos e pés, tendo grande aplicação na avaliação do grau de incapacidade física e para fins de pre- venção de incapacidades, sendo seu uso importante para avaliação e seguimento dos casos. ATENÇÃO: Nem sempre perda de sensibilidade é devido a hanseníase! Existem outras doenças que podem apresentar perda de sensibilidade nas lesões. A mais comum é a notalgia parestésica, que se trata de uma lesão acastanhada localizada entre as escápulas, que às vezes também coça e arde. A outra doença é a esclerodermia, que se apresenta também sobre a forma de uma lesão acastanhada, porém a pele é dura e afundada no centro. 23  5 Exames subsidiários O diagnóstico da hanseníase deve ser baseado, essencialmente, no quadro clíni- co. Quando disponíveis, de qualidade e confiáveis, os exames subsidiários (bacilosco- pia e biópsia de pele) podem ser feitos. Na interpretação dos resultados desses exames, especialmente a baciloscopia, os resultados devem ser correlacionados com a clínica, pois hoje ainda há muitas dificuldades e erros no processo de coleta, fixação, envio, coloração, e mesmo na leitura de lâminas de baciloscopia ou biópsia. NÃO SE ESQUEÇA: na maior parte dos casos, os exames subsidiários não serão necessários para o diagnóstico e classificação dos doentes. Sempre interprete os resultados de exames laboratoriais associados ao quadro clínico do doente, para não correr o risco de cometer erro diagnóstico e de classificação. Havendo dúvidas quanto à classificação para fins de tratamento (PB ou MB), após a confirmação do diagnóstico pela história clínica e exame físico, sobretudo em adultos, descreva seus achados na ficha de notificação e trate o paciente como MB. 5.1 Baciloscopia de raspado intradérmico 5.1.1 Técnica da coleta do material A técnica de coleta do material para baciloscopia de raspado intradérmico está descrita no “Guia de procedimentos técnicos: baciloscopia em hanseníase” (2010). É possível obtê-lo pela internet através do endereço eletrônico: 5.1.2 Interpretação do resultado No paciente paucibacilar (PB), ou seja, com hanseníase indeterminada ou tuber- culóide, a baciloscopia é negativa. Caso seja positiva, reclassificar o doente como MB. No paciente MB (hanseníase dimorfa e virchowiana), a baciloscopia normal- mente é positiva. Caso seja negativa, levar em consideração o quadro clínico para o diagnóstico e classificação desse doente (manter a classificação MB se o quadro clínico for de hanseníase dimorfa ou virchowiana). Se houver lesões suspeitas de hanseníase dimorfa e o diagnóstico clínico não puder ser confirmado por meio do exame dermatoneurológico (deficientes mentais, 24 pacientes não responsivos, etc), a coleta da baciloscopia deve ser feita, preferencial- mente, na borda da(s) lesão(ões) de pele suspeita(s), e na(s) mais infiltrada(s). Pode ser coletado material também dos lóbulos das orelhas e dos cotovelos (áreas “frias” da pele), quando não houver lesões de pele visíveis. Havendo lesões visíveis, sempre uma lesão de pele, pelo menos, deve ser representada. 5.2 Exame histopatológico (biópsia de pele) 5.2.1 Técnica da coleta do material Embora raramente necessária, a biópsia de pele deverá ser feita por profissional capacitado, fixada em 5 a 10ml de formol a 10%, e enviada para laboratório de referên- cia. Sempre colocar a hipótese diagnóstica na requisição. 5.2.2 Interpretação do resultado O material será enviado a um laboratório de patologia, onde serão feitas as co- lorações para avaliação histopatológica e procura de bacilos. A interpretação desses achados deverá ser realizada de acordo com o quadro clínico do paciente. Na hanseníase indeterminada, encontra-se, na maioria dos casos, um infiltra- do inflamatório que não confirma o diagnóstico de hanseníase. A procura de bacilos (BAAR) é quase sempre negativa. Na hanseníase tuberculóide, encontra-se um granuloma do tipo tuberculóide (ou epitelióide) que destrói pequenos ramos neurais, agride a epiderme e outros ane- xos da pele. A procura de bacilos (BAAR) é negativa. Na hanseníase virchowiana, encontra-se um infiltrado histiocitário xantomizado ou macrofágico, e a pesquisa de bacilos mostra incontáveis bacilos dispersos e organi- zados em grumos (globias). Na hanseníase dimorfa, há um infiltrado linfo-histiocitário, que varia desde ines- pecífico até com a formação de granulomas tuberculóides; a baciloscopia da biópsia é frequentemente positiva, sobretudo nos nervos dérmicos e nos músculos lisos dos pelos. NOTA: Resultados negativos para baciloscopia da biópsia NÃO excluem o diagnóstico clínico da hanseníase. Em pacientes com clínica de hanseníase multibacilar, desconsidere a baciloscopia da biópsia e trate-os como MB. Em casos dimorfos iniciais, pode já haver muitos bacilos em nervos, e 25  poucos no infiltrado. Esse resultado depende muito do tempo de procura e da representatividade do material. Em um dimorfo, e às vezes até em um virchowiano, se a pesquisa de bacilos não for feita em uma lâmina corada pela técnica de Faraco-Fite, quase sempre o resultado é falso-negati- vo (o bacilo não se cora em vermelho). Lembre-se de que a clínica é soberana! Figura 9 – Diferença na coloração dos bacilos (biópsia de pele de um caso virchowiano) Ziehl Neelsen Faraco-Fite Fonte: Instituto Lauro Souza Lima. 5.3 Prova da histamina A prova de histamina exógena consiste numa prova funcional para avaliar a res- posta vasorreflexa à droga, indicando integridade e viabilidade do sistema nervoso autonômico de dilatar os vasos cutâneos superficiais, o que resulta no eritema. Quando disponível, a prova de histamina exógena aplica-se ao diagnóstico de hanseníase e aos diagnósticos diferenciais em lesões hipocrômicas. Como resposta ao difosfato de histamina 1,5%, em áreas normais, são esperados três sinais típicos que caracterizam a tríplice reação de Lewis: 1. Sinal da punctura: lesões puntiformes avermelhadas que surgem quase que imediato (até 15 segundos) à escarificação por agulha de insulina dentro da gota aplicada sobre a área hipocrômica; 2. Eritema reflexo: eritema que atinge de 2 a 8cm ao redor da área com limites fenestrados percebido a partir de 30 a 60 segundos após a escarificação; 3. Pápula: caracteriza-se por lesão intumecida lenticular que surge após 2 a 3 minutos no local da punctura/escarificação. 26  Se não ocorrer o eritema, não sendo uma lesão de nascença (nervo anêmico), ou se o paciente não estiver utilizando antialérgicos, essa ocorrência (prova da histamina incompleta) é altamente sugestiva de hanseníase. O teste deve ser feito também em uma área de pele não comprometida, para controle positivo, onde a prova deve ser completa (observa-se as 3 fases descritas anteriormente). Figura 10 – Prova da histamina exógena Foto a: COMPLETA com eritema ao redor da pápula Foto b: COMPLETA com eritema intenso na região na pele normal à esquerda (▲) e INCOMPLETA devido do abdome nas áreas de lesões de nevos congênitos a ausência de eritema na mancha à direita; acrômicos (◆) e pele normal (▲), enquanto INCOM- PLETA na região do braço (setas) com ausência de eritema sobre área hipocrômica hansênica. Fontes: Foto a: Instituto Lauro Souza Lima. Foto b: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. A prova de histamina endógena também permite avaliar a função vascular por meio da liberação de histamina endógena que consiste em traçar uma reta na pele do paciente utilizando-se de um instrumento rombo (tampa de caneta esferográfica, cotonete, chave, etc). O traçado deve ser aplicado com moderada força e de maneira contínua, iniciando na região supostamente normal superior, passando pela área de lesão e terminando distalmente sobre área de normalidade. Deve-se ficar atento às mesmas fases descritas acima, esperando-se um eritema reflexo linear e homogêneo de 0,5 a 1cm de largura junto ao traço. Nas lesões de hanseníase, esse eritema não acontece internamente e as manchas se tornam mais definidas em contraste ao eritema externo intenso. 27  Figura 11 – Prova da histamina endógena B1) Incompleta: Imediatamente após riscos lineares e contínuos, observa-se eritema tênue, tornando a mancha hansênica mais desenhada e evidente (setas); B2) Após 30-60 segundos, observa-se eritema reflexo mais intenso e delimitando melhor a mancha hansênica (setas); B3) Sinal do dermografismo – pápula (*) após 3-5 minutos dos riscos, mantendo ainda o eritema reflexo em torno da mancha hansênica; B4) Completa: Resposta completa demonstrada pelo eritema linear (0,5 a 1cm laterais ao risco) sobre as manchas hipocrômicas cicatriciais seme- lhantes às áreas normais. Fonte: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. 5.4 Avaliação da sudorese (suor) A hanseníase pode levar a alteração da função sudoral (suor), que pode ser per- cebida pelo achado de áreas secas, que geralmente tornam-se mais evidentes porque não permitem o acumular de poeira como ocorre com pedreiros pelo cimento, marce- neiros pela serragem e professores pelo pó de giz. É importante lembrar que, semelhante ao que ocorre com as alterações de sensibili- dade, a alteração da função sudoral também ocorre em ilhotas, ou seja, são áreas de hipoi- drose ou anidrose circunscritas por periferia de normoidrose conforme figuras a seguir. 28  Figura 12 – Tipos de anidrose Foto a: Área extensa de anidrose (setas) circunscrita Foto b: Área de anidrose (seta) coincidente à área de por áreas de normoidrose. hipocromia e sudorese profusa periférica. Fonte: Prof. Dr. Marco Andrey Cipriani Frade. 29  6 Definição do diagnóstico de hanseníase e classificação do doente O diagnóstico de hanseníase deve ser baseado na história de evolução da lesão, epidemiologia e no exame físico (nervos periféricos espessados e/ou lesões de pele ou áreas de pele com alterações de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil, altera- ções autonômicas circunscritas quanto à reflexia à histamina e/ou à sudorese). Em algumas situações, os exames subsidiários (baciloscopia e biópsia de pele) podem ser necessários para auxiliar o diagnóstico, porém sempre devemos considerar as limita- ções desses exames, valorizando essencialmente os achados clínicos encontrados. IMPORTANTE: Caso você tenha dúvida no diagnóstico da hanseníase, caracterize o caso como “suspeito”, explique cuidadosamente ao paciente sobre os sinais e sintomas mais co- muns da doença e encaminhe esse paciente à unidade de maior complexidade ou referência em hanseníase. O doente deve ser classificado em Paucibacilar ou Multibacilar pelos seguintes critérios: Paucibacilar (PB) – Hanseníase Tuberculóide ou Indeterminada (doença localizada em uma região anatômica e/ou um tronco nervoso comprometido). Multibacilar (MB) – Hanseníase Dimorfa ou Virchowiana (doença dis- seminada em várias regiões anatômicas e/ou mais de um tronco nervoso comprometido). NOTA: Deve-se também estar atento às características das lesões clínicas descritas anterior- mente, pois a doença pode se manifestar com poucas lesões (menos que cinco), porém de aspectos foveolares característicos da forma dimorfa, ou manchas hipocrômicas grandes em dimídios ou membros distintos, também sugestivos de forma dimorfa (dimorfa hipocromiante), devendo ser classificado também como multibacilar, evitando recidivas futuras. O resultado positivo de uma baciloscopia classifica o caso como MB, porém o resultado negativo não exclui o diagnóstico clínico da hanseníase, e nem classifica o doente obrigatoriamente como PB. 30 7 Avaliação da função neural, grau de incapacidade física e escore OMP É imprescindível avaliar a integridade da função neural no momento do diag- nóstico, na ocorrência de estados reacionais e na alta por cura (término da poliqui- mioterapia). Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do for- mulário de Avaliação Neurológica Simplificada (Figura 14). O exame neurológico compreende a inspeção, palpação/percussão, avaliação funcional (sensibilidade, força muscular) dos nervos; a partir dele, podemos classificar o grau de incapacidade física. O exame deve ser feito na sequência crânio-podal; isso ajuda o profissional a sistematizar uma rotina de exame e registro. Enquanto realiza a avaliação neurológica simplificada, vá registrando na ficha específica. Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são: Face – Trigêmeo e Facial: podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz Braços – Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alterações nos braços e nas mãos Pernas – Fibular e Tibial: podem causar alterações nas pernas e nos pés. 31  Figura 13 – Principais nervos acometidos na hanseníase FACIAL TRIGÊMEO AURICULAR RADIAL ULNAR MEDIANO FIBULAR COMUM TIBIAL Fonte: (BRASIL, 2011). A avaliação neurológica deverá ser realizada: No início do tratamento A cada três meses durante o tratamento se não houver queixas Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas No controle periódico de doentes em uso de corticóides, em estados reacio- nais e neurites Na alta do tratamento No acompanhamento pós-operatório de descompressão neural com 15 (quin- ze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias. 32  Por que realizar avaliação neurológica? Para identificar neurites precocemente (neurite silenciosa); Para monitorar o resultado do tratamento de neurites; Para identificar incapacidades físicas, subsidiar condutas e avaliar resultados. Para auxiliar no diagnóstico de casos com sinais cutâneos discretos da doença, com testes de sensibilidade inconclusivos, pois achados de perdas funcionais focais e assimétricas à avaliação neurológica corroboram o diagnóstico de hanseníase. A avaliação neurológica inclui: História Ocupação e Atividades Diárias Queixas do paciente Inspeção Palpação dos Nervos Teste de Força Muscular Teste de Sensibilidade. Para o teste de sensibilidade recomenda-se a utilização do conjunto de mo- nofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05g, 0,2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Nas situações em que não estiver disponível o estesiômetro, deve-se fazer o teste de sensibilidade de mãos e pés ao leve toque da ponta da caneta esferográfica. Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um nervo específico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos como forte, diminuída e paralisada, ou de zero a cinco, conforme o Quadro 2 a seguir: 33  Quadro 2 – Critérios de avaliação da força motora FORÇA DESCRIÇÃO Forte 5 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistência. Diminuída 4 Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistência parcial. 3 Realiza o movimento completo contra a gravidade sem resistência. 2 Realiza o movimento parcial. Paralisada 1 Contração muscular sem movimento. 0 Paralisia (nenhum movimento). Fonte: (BRASIL, 2016). Para determinar o grau de incapacidade física deve-se realizar o teste de força muscular e de sensibilidade dos olhos, mãos e pés, seguindo as orientações contidas no Quadro 3. Quadro 3 – Critérios para avaliação do grau de incapacidade física GRAU CARACTERÍSTICAS 0 Olhos: Força muscular das pálpebras e sensibilidade da córnea preservadas, conta dedos a 6 metros, ou acuidade visual ≥ 0,1 ou 6:60. Mãos: Força muscular das mãos preservada e sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g (lilás) ou sente o mais leve toque da ponta de caneta esferográfica. Pés: Força muscular dos pés preservada e sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g (lilás) ou sente o toque da ponta de caneta esferográfica. 1 Olhos: Diminuição da força muscular das pálpebras sem deficiências visíveis e/ou diminuição ou perda da sensibilidade da córnea: resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental ou diminuição/ausên- cia do piscar. Mãos: Diminuição da força muscular das mãos sem deficiências visíveis e/ou alteração da sensibilidade palmar: não sente o monofilamento 2g (lilás) ou não sente o toque da ponta de caneta esferográfica. Pés: Diminuição da força muscular dos pés sem deficiências visíveis e/ou alteração da sensibilidade plantar: não sente o monofilamento 2g (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica. 2 Olhos: Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: lagoftalmo; ectrópio. entrópio; triquía- se; opacidade corneana central, iridociclite1 e/ou não conta dedos a 6 metros ou acuidade visual < 0,1 ou 6:60, excluídas outras causas. Mãos: Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscu- lar, mão caída, contratura, feridas2 tróficas e/ou traumáticas. Pés: Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscular, pé caído, contratura, feridas2 tróficas e/ou traumáticas. Fonte: (BRASIL, 2016). ¹ Iridociclite: olho com hiperemia pericorneana, dor, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, pupila irregular. Esse quadro configura-se como uma situação de urgência devendo ser encaminhado imediatamente ao Oftalmolo- gista. ² Feridas: consideradas feridas em áreas com alteração de sensibilidade (não sente 2g ou o toque leve da ponta de caneta esferográfica). 34  ATENÇÃO: As deficiências identificadas como Grau 1 (diminuição de força muscular e de sen- sibilidade) e Grau 2 (deficiências visíveis) na avaliação de incapacidade física somente devem ser atribuídas à Hanseníase, quando excluídas outras causas. 7.1 Avaliação do Grau de Incapacidade O Grau de Incapacidade Física (GIF) é uma medida que indica a existência de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visível em consequência de lesão neural e/ou cegueira. É um indicador epidemiológico que pode ser utilizado na ava- liação do programa de vigilância de hanseníase, determinando a precocidade do diag- nóstico e o sucesso das atividades que visam a interrupção da cadeia de transmissão. Portanto, a avaliação do GIF constitui uma importante ferramenta na identificação de pacientes com maior risco de desenvolver reações e novas incapacidades, durante o tratamento, no término da poliquimioterapia e após a alta. Todos os doentes devem ter o grau de incapacidade física e o escore OMP ava- liado, no mínimo, no momento do diagnóstico e da cura, comparando as duas classi- ficações e no pós-alta, a fim de comparar a avaliação com a classificação no momento da alta da PQT (Figura 15). 7.2 Escore OMP O Escore OMP (olhos, mãos e pés) é um instrumento complementar de avalia- ção da graduação da incapacidade no paciente de hanseníase e tem como objetivo pro- porcionar maior detalhamento sobre cada incapacidade isoladamente, possibilitando uma melhor qualidade do cuidado. Portanto, é de fundamental importância na avalia- ção dos serviços de atenção, prevenção e controle das incapacidades físicas decorrentes da hanseníase. O Escore OMP é a soma dos graus de incapacidades atribuídos a cada segmento direito e esquerdo (Olhos, Mãos e Pés), determinando a soma máxima que varia de 0 a 12, representando assim, uma medida mais precisa ao classificar o comprometimento em diferentes seguimentos (Figura 15). 35  Figura 14 – Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância em Doenças Transmissíveis Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças de Eliminação Nome do paciente: Data de Nascimento: / / Ocupação: Sexo: M F Município: UF: Classificação Operacional Data início PQT: Data Alta PQT: PB MB / / / / FACE 1ª / / 2ª / / 3ª / / NARIZ D E D E D E Queixa principal Ressecamento (S/N) Ferida (S/N) Perfuração de septo (S/N) OLHOS D E D E D E Queixa principal Fecha olhos s/ força (mm) Fecha olhos c/ força (mm) Triquíase (S/N) / Ectrópio (S/N) Diminuição da sensibilidade da córnea (S/N) Opacidade córnea (S/N) Catarata (S/N) Acuidade Visual MEMBROS SUPERIORES 1ª / / 2ª / / 3ª / / Queixa principal PALPAÇÃO DE NERVOS D E D E D E Ulnar Mediano Radial Legenda: N = normal E = espessado D = dor 1ª / / 2ª / / 3ª / / AVALIAÇÃO DA FORÇA D E D E D E Abrir dedo mínimo Abdução do 5º dedo (nervo ulnar) F Elevar o polegar F Abdução do polegar (nervo mediano) Elevar o punho F Extensão de punho (nervo radial) Legenda: F=Forte D=Diminuída P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistência Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contração, 0=Paralisado INSPEÇÃO E AVALIAÇÃO SENSITIVA 1ª / / 2ª / / 3ª / / D E D E D E Legenda: Caneta/filamento lilás (2g): Sente ü Não sente X ou Monofilamentos: seguir cores Garra móvel: M Garra rígida: R Reabsorção: Ferida: continua 36 conclusão MEMBROS INFERIORES 1ª / / 2ª / / 3ª / / Queixa principal PALPAÇÃO DE NERVOS D E D E D E Fibular Mediano Tibial Legenda: N = normal E = espessado D = dor AVALIAÇÃO DA FORÇA 1ª / / 2ª / / 3ª / / D E D E D E Elevar o hálux Extensão de hálux (nervo fibular) Elevar o pé Dorsiflexão de pé (nervo fibular) Legenda: F=Forte D=Diminuída P=Paralisado ou 5=Forte, 4=Resistência Parcial, 3=Movimento completo, 2=Movimento Parcial, 1=Contração, 0=Paralisado INSPEÇÃO E AVALIAÇÃO SENSITIVA 1ª / / 2ª / / 3ª / / D E D E D E Legenda: Caneta/filamento lilás (2g): Sente ü Não sente X ou Monofilamentos: seguir cores Garra móvel: M Garra rígida: R Reabsorção: Ferida: CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE Olhos Mãos Pés Soma OMP Data da avaliação (a) (b) (c) (a) (d) (f) Maior grau Assinatura (a+b+c+d+e+f) D E D E D E Diagnóstico / / Alta / / LEGENDA – CLASSIFICAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE Olhos Mãos Pés Grau Sinais e/ou sintomas Sinais e/ou sintomas Sinais e/ou sintomas Força muscular das pálpebras e Força muscular das mãos preservada Força muscular dos pés preservada sensibilidade da córnea preservadas E E 0 E Sensibilidade palmar: sente o monofilamento 2g Sensibilidade plantar: sente o monofilamento 2g Conta dedos a 6 metros ou (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica (lilás) ou o toque da ponta de caneta esferográfica acuidade visual > 0,1 ou 6:60 Diminuição da força muscular das mãos sem Diminuição da força muscular dos pé sem Diminuição da força muscular das pálpebras sem deficiências visíveis deficiências visíveis deficiências visíveis E/OU E/OU E/OU 1 Diminuição ou perda da sensibilidade da córnea: Alteração da sensibilidade palmar: não sente Alteração da sensibilidade plantar: não sente resposta demorada ou ausente ao toque do fio dental o monofilamento 2g (lilás) ou o toque da ponta de o monofilamento 2g (lilás) ou o toque da ponta de ou diminuição/ausência do piscar caneta esferográfica caneta esferográfica Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, como: lagoftalmo; ectrópío; entrópio; Deficiência(s) visível(eis) causadas pela hanseníase, Deficiência(s) visível(eis) causadas pela triquiase; opacidade comeana central, iridociclite. 2 como: garras, reabsorção óssea, atrofia muscular, mão hanseníase, como: garras, reabsorção óssea, atrofia E/OU caída, contratura, feridas muscular, pé caído, contratura, feridas Não conta dedos a 6 metros ou acuidade visual