Guia De Practica Clinica De Infeccion de vias urinarias en el adulto.pdf

SOCI E DA D COLO M BI AN A D E U ROLOGÍ A Gu ía D e Prá ct i ca Cl ín i ca De In fe c ci ón De V ías Ur in ari as E n E l A du l to. 1 PANEL COMPOSICIÓN DEL PANEL CONFLICTOS DE INTERÉS PROCESO 2 DESARROLLO Y FINANCIAMIENTO POBLACIÓN OBJETO OBJETIVO TRASFONDO HISTÓRICO MÉTODOS FACILITADORES Y BARRERAS PLANEAMIENTO DE ACTUALIZACIÓNN GENERALIDADES 3 4 5 6 INTRODUCCIÓN RESISTENCIA BACTERIANA PATOGÉNESIS DE LA IVU HALLAZGOS DE LABORATORIO CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL ADULTO INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO CISTITIS Y PIELONEFRITIS EN ADULTOS CISTITIS PIELONERITIS IVU RECURRENTES EN MUJERES ADULTAS. IVU COMPLICADA CON FACTORES DE RIESGO UROLÓGICOS O NEFROLÓGICOS ASOCIADOS EN ADULTOS EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA IVU EN LITIASIS IVU ASOCIADA A CATETERES ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL DEL ADULTO - 1 - Guía De Practica Clínica Sociedad Colombiana de Urología TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES RENALES NEFRITIS BACTERIANA FOCAL AGUDA ABSCESO RENAL ABSCESO PERIRRENAL PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA IVU COMPLICADA DESPUES DE TRASPLANTE RENAL MANEJO SEGUIMIENTO 7 SEPSIS URINARIA INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGÍAA Y FISIOPATOLOGÍA SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓNN DIAGNÓSTICA MANEJO RESOLUCIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN TERAPIA ANTIMICROBIANA MEDIDAS ADJUNTAS CONCLUSIONES IVU ASOCIADA A CATETER-BACTERIURIA ASOCIADA A CATETER: 8 EPIDEMIOLOGÍA COMPLICACIONES DEL USO DE SONDA A CORTO PLAZO COMPLICACIONES DEL USO DE CATETERES A LARGO PLAZO PATOGENESIS METODO DIAGNÓSTICO PARA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA E IVU ASOCIADA A CATETERES REDUCCIÓN DE INSERCIÓN Y DURACIÓN INAPROPIADA DE CATETERES URINARIOS RECOMENDACIONES PARA TENER EN CUENTA ANTES DE LA INSERCIÓN DE UN CATETER URINARIO PREVENCIÓN DE INFECCIONES ALTERNATIVAS PARA UN CATETERISMO VESICAL PERMANENTE TECNICA DE REALIZACIÓN DE CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE TECNICA DE REALIZACIÓN DE CATETERISMO VESICAL PERMANENTE ESTRATEGIAS PARA CONSIDERAR DESPUES DE LA INSERCIÓN DE UN CATETER SISTEMA DE CATETER CERRADO CATETERES RECUBIERTOS CON ANTIMICROBIANOS PROFILAXIS Y ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR RIESGO DE IVU ASOCIADA A CATETER: TRATAMIENTO DE BACTERIURIA O IVU ASOCIADA A CATETER. TAMIZAJE Y TRATAMIENTO PARA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA POSTERIOR A RETIRO DE CATETER COMO ESTRATEGIA PARA LA REDUCCION DE IVU ASOCIADA A CATETER ESTRATEGIAS DE MANEJO APROPIADAS PARA LOS PACIENTES CON IVU ASOCIADA A CATETER - 2 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología 1 PANEL COMPOSICIÓN DEL PANEL Constituido por urólogos que dedican todo el tiempo de su práctica clínica al manejo de pacientes con patología urológica en instituciones prestadoras de salud de tercer nivel, con experiencia en el desarrollo de guías institucionales de infección de vías urinarias. Coordinador principal: David Alvarez Villarraga. Médico Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Urología Clínica DESA Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe. Cali – Colombia. Docente Urología, Facultad de Ciencias de la salud programa de Medicina, Universidad Libre seccional Cali. [email protected]. No conflictos de interés. Coordinador: Juan David Iregui Parra. Médico Urólogo. Pontificia Universidad Javeriana. Departamento de Urología Clínica DESA Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe. Cali – Colombia. Docente Urología, Facultad de Ciencias de la salud programa de Medicina, Universidad Libre seccional Cali. Estudiante de Maestría en Epidemiología, Universidad Libre. [email protected]. No conflictos de interés. Miembro: Daniel Arturo Díaz Cardona. Médico Urólogo. Universidad del Bosque. Departamento de Urología Clínica DESA - Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe. Cali – Colombia. [email protected]. No conflictos de interés. Miembro: Ana María Cárdenas Ortiz. Médica Uróloga. Universidad del Rosario. Especialista Docencia Universitaria. Fellowship Endourología y Videolaparoscopía UNESP. AUA. Docente Urología, Programa de Postgrado Urología Universidad del Rosario. Hospital Universitario de la Samaritana – Bogotá – [email protected]. No conflictos de interés. - 3 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Miembro: Julián Chavarriaga Soto. Médico y cirujano. Pontificia Universidad [email protected] conflictos de interés. Miembro: María Paula Godoy Isaza Médica y cirujana. Universidad del [email protected] conflictos de interés. CONFLICTOS DE INTERES El trabajo científico de adaptación e investigación así como la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fue realizado de manera independiente por el Grupo Desarrollador de la guía. Todos los miembros del grupo, así como las personas que han participado tanto en la colaboración experta como en la revisión externa, declaran que no hay conflictos de interés. Además no ha habido financiación externa para el desarrollo del presente documento. 2 PROCESO DESARROLLO Y FINANCIAMIENTO La adaptación de estas guías fue realizada empleando la metodología del NZGG, que incluyó la revisión sistemática de la literatura y análisis crítico utilizando la herramienta AGREE II de las guías disponibles hasta enero de 2016. Las diferentes publicaciones y guías fueron analizadas y puntuadas por miembros de la Sociedad Colombiana de Urología (SCU) y fueron aprobadas para su adaptación e implementación por esta sociedad. POBLACIÓN OBJETO Las recomendaciones de las presentes guías están dirigidas al diagnóstico, manejo, atención y prevención de infección de vías urinarias (IVU), bacteriuria asintomática, IVU complicada, Sepsis urinaria e IVU asociada a catéter en hombres y mujeres adultos colombianos. Este documento servirá de guía al personal sanitario que realice manejo directo o indirecto de pacientes con IVU tales como: * - 4 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Formuladores de políticas en planificación, ejecución y evaluación en salud. *Profesionales académicos encargados de realizar formación en salud. *Investigadores en los diferentes campos de la salud *Profesionales en medicina general y especialidades del area asistencial. OBJETIVO La guía que presentamos a continuación tiene como objetivo orientar y dar lineamientos prácticos basados en la evidencia, sobre el manejo de las infecciones del tracto urinario tanto a urólogos como médicos involucrados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta patología. Las recomendaciones consignadas en esta guía están orientadas a hombres y mujeres adultos. TRASFONDO HISTÓRICO Considerando que a la fecha no se han realizado publicaciones por parte de la SCU que tengan como temática central el manejo de la IVU en adultos y teniendo en cuenta que la última publicación por un ente no oficial en Colombia al respecto, fue realizada en el año 2013 por parte de la Asociación Colombiana de Infectología; en donde solo hubo una participación mínima del gremio de urólogos miembros de la SCU, se pretende mediante este documento dar lineamientos generales de manejo de IVU bajo la dirección de un grupo de urólogos pertenecientes a la SCU con especial interés en el tema, quienes mediante diferentes estándares de calidad y basados en la experiencia del trabajo en hospitales universitarios generaron este documento. Al realizar una revisión bibliográfica en órganos sanitarios no oficiales en el país, encontramos publicaciones pertenecientes a instituciones de salud privadas, entidades prestadoras de salud, instituciones educativas no oficiales y sociedades gremiales como la Asociación Colombiana de Infectología quienes en el año 2013 realizaron un consenso de manejo de las IVU en adultos y mujeres embarazadas. En estas guías solo algunos urólogos miembros de la Sociedad Colombiana de Urología pertenecieron al panel de elaboración de dicha guía.Al hacer la misma revisión en las páginas de la Asociación Colombiana de Medicina Interna y Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología no se encontraron documentos relacionados con el tema. Por lo anterior la presente guía se constituiría como la primera publicada por una sociedad científica a nivel nacional que tenga como tema central las infecciones del tracto urinario en adultos. MÉTODOS. Se realizó el análisis de las guías más importantes en el tema de infección de vías urinarias tales como la de la Sociedad Europea de Urología (EAU), Guías IDSA de IVU y la Guía canadiense de IVU estas eran las que se encontraban disponibles hasta enero del 2016. Esto se realizó mediante la aplicación de la herramienta AGREE II que permite evaluar su calidad, proporcionar una estrategia metodológica para la adaptación y establecer qué información debe ser presentada y cómo debe hacerse. Las guías fueron analizadas por un comité evaluador determinado por la SCU que puntuó y cruzo los resultados de este análisis para escoger la información relevante y de mejor calidad en el tema de infección urinaria. La - 5 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología puntuación otorgada por esta herramienta permitió la identificación de la mejor guía para su adaptación, esta fue la guía de la EAU del 2015, por esta razón se inició el proceso de adaptación de la misma y se estableció la calidad de la información que debía ser presentada y la forma de hacerlo. Se solicitó autorización a los autores para la adaptación y aplicación de la guía seleccionada por parte del comité evaluador. Adicionalmente se llevó a cabo una búsqueda utilizando el motor FABUMED (Un metabuscador basado en las estrategias de búsqueda de McMaster University, con la capacidad de seleccionar ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y meta-análisis con alta sensibilidad y especificidad) el cual complementó el contenido de esta guía, además se buscó en Medline y Embase; Como parte de los límites de la busqueda se amplió el rango de fechas hasta mayo de 2016 con el objetivo de incluir las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos publicados en el transcurso de este año. Las palabras clave se usaron de acuerdo con la pregunta clínica planteada y con apoyo de lo usado por la guía de base. Con respecto a la evaluación del nivel de evidencia y el grado de recomendación de los lineamientos de esta guía, nos basamos en el sistema de clasificación utilizado por la EAU que es el Sistema Modificado del Centro de Medicina basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford en el que se dictan los parámetros para establecer el nivel de evidencia de las referencias evaluadas durante el desarrollo de la guía y según el nivel de evidencia establecer el grado de recomendación de las conductas que se recomienda seguir. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIONES DE LA GUIA (De acuerdo con la guía base de la Asociación Europea de Urología). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO DE EVIDENCIA 1a Evidencia obtenida de meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados 1b Evidencia obtenida de al menos un estudio aleatorizado 2a Evidencia obtenida de estudios controlados bien diseñados no aleatorizados 2b Evidencia obtenida de otros estudios bien diseñados o cuasiexperimentales 3 Evidencia obtenida de estudios no experimentales bien diseñados 4 Evidencia obtenida de comité de expertos - 6 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología GRADO DE RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN A Basada en estudios clínicos de buena calidad, generando recomendaciones específicas B Basado en estudios clínicos bien diseñados C Hechas en ausencia de estudios de adecuada calidad Las recomendaciones serán realizadas por el panel con base en la evaluación de la calidad de la evidencia. FACILITADORES Y BARRERAS La mayoría de los conceptos aquí expresados son de fácil aplicación en cada uno de los escenarios clínicos y no clínicos, sin embargo es claro que se tienen que tener en cuenta las expectativas de cada paciente, los costos de los medicamentos y los métodos diagnósticos adicionales, así como los protocolos de manejo y los estudios de resistencia bacteriana al interior de cada unidad. Los elementos descritos pueden ser fácilmente difundidos a los diferentes actores que de una u otra manera participen en la prevención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con infección de tracto urinario. El contenido de la presente guía estará disponible a través del aplicativo móvil de la SCU. PLANEAMIENTO DE ACTUALIZACIÓN De acuerdo con la política de la SCU se hará revisión de la presente guía cada 2 años y la actualización será realizada cada 5 años. 3 GENERALIDADES INTRODUCCIÓN. Las IVU son las infecciones más frecuentes en el ámbito de infecciones adquiridas en la comunidad. Se estima que el 40% de las mujeres y el 12% de los hombres presentaran por lo menos un episodio de IVU en su vida adulta (1).Otros datos estiman que el 50% de las mujeres reportan por lo menos un episodio de IVU a los 32 años de edad y que el 25% tendrán un episodio de recurrencia(2). Aproximadamente el 40% de las infecciones nosocomiales son IVU, de las cuales la mayoría están relacionadas con el uso de - 7 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología dispositivos médicos. En el 25% de los pacientes que requieren derivación de la vía urinaria con catéter encontramos bacteriuria durante la primera semana, con un riesgo diario de presentar la misma de entre 5 a 7% (3). El microorganismo más frecuentemente aislado es la Escherichia Coli que causa del 79 al 95% de las IVU adquiridas en la comunidad. (1,4). Los datos de costo al sistema de salud publicados informan que en Estados Unidos las IVU obligan a la hospitalización de más de 100.000 pacientes al año, la mayoría de estos por presentar pielonefritis. En nuestro país los datos son limitados, existe una publicación de Hernández y cols, donde se estimó que el costo de manejo de un episodio de IVU en una institución prestadora de salud de tercer nivel es correspondiente a 362.585 pesos colombianosen el año 2010, con un costo directo total de 1.241.775 pesos, siendo la duración de la estancia hospitalaria y los medicamentos utilizados las más influyentes en el precio total sumando el 65.52% del costo final. Cuando se comparan las infecciones nosocomiales versus la adquirida en la comunidad se observa una diferencia de costo de 2.122.185 pesos, confirmando que la infección nosocomial aumenta el costo total de la enfermedad. (5) Rodríguez-Burbano y colaboradores estimaron los costos de las IVU asociadas a catéter en un Hospital Universitario, encontrando que éstas tienen un exceso de costo de 2.460.168 pesos colombianos al compararlo con los pacientes sin catéter. (6) RESISTENCIA BACTERIANA. Las opciones de tratamiento antibiótico en las IVU se han reducido debido al aumento en las tasas de resistencia bacteriana, principalmente por la presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) (7). Dichas betalactamasas son enzimas mediadas por plásmidos que logran hidrolizar las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, además resistencia cruzada por otros grupos de antibióticos como las tetraciclinas, aminoglucósidos, trimetoprim sulfametoxazol y quinolonas. En la actualidad uno de los principales microorganismo BLEE positivo es la E. Coli productora de la enzima CTX-M-15, que se identificó en nuestro país por primera vez en el año 2011 y que en este momento es uno de los principales uropatógenos identificados en la comunidad. Otros mecanismos implicados en la generación de resistencia son la transmisión de genes de forma vertical y horizontal (integrones, plásmidos y transposones). (7,8) Los factores de riesgo reconocidos para desarrollar IVU por gérmenes BLEE positivos son: uso previo de antibióticos, infecciones recurrentes por E. Coli, hospitalización reciente, nutrición artificial, presencia de 2 o más comorbilidades que requieren manejo en unidad de cuidado intensivo, permanencia en hogares de paso y hemodiálisis. (9, 10,11) En nuestro medio,la serie de Blanco y cols determinó la prevalencia de IVU adquirida en la comunidad causadas por E.Coli BLEE positiva identificando el perfil de susceptibilidad y factores de riesgo en instituciones de alta complejidad en una población de De los pacientes incluidos 629 tuvieron urocultivo positivo, en 431 se aisló E.Coli, de los cuales 54 eran BLEE positivo, y de éstos 29 eran CTX-M-15. Se - 8 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología concluyó que en nuestro medio la prevalencia estimada de gérmenes BLEE positivo es del 12.5%, siendo mayor a la encontrada en países de América Latina, Estados Unidos y Taiwán. El 90 % de los gérmenes aislados BLEE positivo fueron sensibles a ertapenem, fosfomicina y amikacina. El único factor de riesgo estadísticamente significativo para tener IVU por E.Coli BLEE positivo fue la IVU complicada. (8) En el mismo trabajo se encontraron altos porcentajes de resistencia a quinolonas del 88.8% y al trimetoprim–sulfametoxazol de 70.6%, que dan eco a resultados de otros estudios que establecen estos porcentajes en 91 y 65% respectivamente, por lo cual el uso empírico de estos dos grupos de antibióticos debe hacerse con cautela. (8) Otros datos con respecto a los porcentajes de aislamientos susceptibles a diferentes antibióticos principalmente para E.Coli en Colombia demuestran que en Bogotá la susceptibilidad para ciprofloxacina está alrededor del 73.5% a 82.9%; en otras ciudades como Pereira, Valledupar y Barranquilla es del 71%, 61.8% y 52.9% respectivamente. En Bogotá para el año 2009 la susceptibilidad para cefalosporinas de primera generación estaba en 86.4%, para cefalosporinas de tercera generación 94% y aminoglucósidos 89.2%. (12). Lo anterior resalta la importancia del manejo racional y responsable de los antibióticos en el manejo de IVU por parte de todos los miembros del personal sanitario. Adicionalmente se sugiere la revisión o realización de estudios de sensibilidad en los centros de atención sanitaria con el fin de disminuir y/o evitar complicaciones derivadas al manejo antimicrobiano subóptimodada la baja susceptibilidad antibiótica y la resistencia emergente. PATOGÉNESIS DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por vía hematógena, linfática y por ascenso retrógradosiendo la vía de colonización más frecuente. La diseminación hematógena ocurre principalmente a partir deotros focos infecciosos, aislándose gérmenes menos comunes como Staphylococcus aureus, Candida sp, Salmonella sp y Mycobacterium tuberculosis. (15,16) Los factores del huésped (edad, inmunosupresión, gravidez, presencia de enfermedades crónicas, malformaciones de las vías urinarias) y la virulencia bacteriana son determinantes para aumentar el riesgo de desarrollar una IVU. Algunos de los factores de virulencia a considerar son: factores de adherencia (adhesinas) como fimbrias tipo 1 y tipo P, factores de supervivencia como cápsulas y liposácaridos, mecanismos de nutrición (sideroforos), hemolisina y factor citotóxico necrosante entre otros. (13,14) HALLAZGOS DE LABORATORIO. Una medición cuantitativa de las bacterias aisladas es fundamental para el diagnóstico de IVU. Los recuentos bacterianos significativos se resumen a continuación: - 9 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología >103 UFC /ml de uropatógenos en muestra de orina de la mitad de la micción en cistitis aguda no complicada en mujeres. >104 UFC /ml de uropatógenos en muestra de orina de la mitad de la micción en pielonefritis aguda no complicada en mujeres. >105 UFC /ml de uropatógenos en muestra de orina de la mitad de la micción en mujeres o >104 UFC /ml de uropatógenos en muestra de orina de la mitad de la micción en hombres, o en orina recogida directamente de una sonda en mujeres en IVU no complicada. Cualquier recuento de uropatógenos en muestra obtenida por punción suprapúbica. Bacteriuria asintomática Dos cultivos con aislamiento de la misma cepa bacteriana. Los cuales deben tener > 24 horas de diferencia con un recuento de >105 UFC /ml de uropatógenos. Clasificación de las IVU Tabla 1. Clasificación de las infecciones del tracto urinario La presente clasificación se obtuvo posterior a la revisión de la clasificación de IVU llevada a cabo por la EUA/ICUD Urogenital Infection Initiative. De tal manera se propone clasificarla de acuerdo a:  Nivel anatómico de la infección - 10 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología  Grado o severidad de la infección  Factores de riesgo  Hallazgos microbiológicos Tabla 2. Grado de severidad. Se evalúa en una escala de 1 a 6 que tiene relación directa con el riesgo de muerte. Grado 1 Cistitis Grado 2 Pielonefritis moderada( adecuada tolerancia de la vía oral puño percusión positiva, ausencia de factores de riesgo para complicacion, susceptible manejo ambulatorio) Grado 3 Pielonefritis Severa (intolerancia de la vía oral elevación reactantes fase aguda no susceptible de manejo ambulatorio factores de riesgo DM descompensada inmmunosupresion etc) Grado 4 Signos de respuesta inflamatoria sistémica deterioro clínico ( intolerancia de la vía oral) Grado 5 Disfunción Orgánica Grado 6 Falla Multiorganica - 11 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Figura 1. Adaptado de Guidelines on Urological Infection. © European Association of Urology 2015. Patógenos. Se debe incluir en la clasificación el microorganismo y su susceptibilidad antibiótica. Referencias. 1. Litza JA, Brill JR. Urinary tract infections. Prim Care Clin Office Pract 2010; 37: 491-507. 2. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am. 2003; 17(2):227-41. http://doi.org/c2h2qj. 3. Ruden H, et al. Nosocomial and community-acquired infections in Germany. Summary of the - 12 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología results of the First National Prevalence Study (NIDEP). Infection, 1997. 25(4): p. 199-202. 4. E. Martinez et al. Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico. Infectio. 2013;17(3):122–135 5. Olaya H et al. Infección de vías urinarias: estudio costo-enfermedad y caracterización demográfica en una clínica de tercer nivel en Chía, Colombia. Informe proyecto de tesis. Disponible http://intellectum.unisabana.edu.co/handle/10818/1343. 6. Rodríguez-Burbano et al. Costs of infection associated with urinary bladder probes in a teaching hospital in Santander, Colombia. Rev. Salud publica. 18 (1): 104-116, 2016. 7. Méndez-Fandino et al. Caracterización clínica de IVU producidas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en Duitama (Colombia), durante 20102015. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.12.001 8. Blanco VM, et al. Prevalencia y factores de riesgo para infecciones del tracto urinario de inicio en la comunidad causadas por Escherichia coli productor de betalactamasas de espectro extendido en Colombia. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.11.017 9. Calbo E, Romaní V, Xercavins M, Gómez L, Vidal CG, Quintana S, et al. Risk factors for community-onset urinary tract infections due to Escherichia coli harbouring extended-spectrum beta-lactamases. J Antimicrob Chemother. 2006;57:780–3 10. Azap OK, Arslan H, Serefhanoglu ˘ K, Colakoglu ˘ S, Erdogan ˘ H, Timurkaynak F, et al. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections. Clin Microbiol Infect. 2010;16:147–51. 11. Kang CI, Wi YM, Lee MY, Ko KS, Chung DR, Peck KR, et al. Epidemiology and risk factors of community onset infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli strains. J Clin Microbiol. 2012;50: 312–7. 12. Cortes JA et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of communityacquired uncomplicated urinary tract infections in women. Rev. Fac. Med. 2015 Vol. 63 No. 4: 565-81. http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v63.n4.44185 13. Soto SM et al. Expresión de factores de virulencia en cepas extraintestinales de Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(8):479-80 14. Blanco M et al. Factores de virulencia y seogrupos 0 de Escherichia Coli causantes de infecciones urinarias comunitarias. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995;13:236-241 15. Schaffer AJ et al. Infecction of the urinary tract. Campbell Urology. 10 Ed. - 13 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología 16. Nicolle L et al. Catheter associated urinary tract infections. Antimicrobial Resistance and Infection Control20143:23. doi: 10.1186/2047-2994-3-23 4 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN EL ADULTO INTRODUCCIÓN La bacteriuria asintomática (BAS) es definida como el aislamiento de un conteo especifico de bacterias en una muestra de orina tomada del chorro medio de la micción, de una muestra adecuadamente tomada y procesada, en una persona sin síntomas o signos que sugieran IVU(1,2). La definición cuantitativa es el aislamiento de ≥100.000 UFC/mL en 2 muestras consecutivas de orina en mujeres y 1 muestra en hombres o el aislamiento de por lo menos 100.000UFC/mL de la misma especie en una muestra tomada por sonda uretral en hombres o mujeres.(1,2) Estudios clínicos han demostrado que la BAS puede ser un factor protector contra IVU;(2,3) El dilema más común en la práctica clínica es si se debe tratar a los pacientes con BAS. Las guías de la IDSA recomiendan estudiar y tratar mujeres embarazadas, antes de un procedimientos urológico donde pueda haber sangrado de la mucosa y en mujeres con BAS asociada a la sonda si persiste con BAS después de 48 horas de ser removida(2).De acuerdo a la guía de la EAU se recomienda estudiar y tratar a los pacientes que van a ser llevados a una intervención quirúrgica urológica limpia-contaminada y/o contaminada al igual que cuando se realice cambio de tubos de nefrostomía o catéter JJ esta recomendación se abstiene en el grupo de mujeres grávidas(3) EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA La BAS tiene una prevalencia considerable que varía de acuerdo al grupo etario y el género, en mujeres sanas pre-menopaúsicas varía de 1% a 5%, mientras que enpacientes con trauma raquimedular varía entre 23% a 89%. La BAS es infrecuente en hombres jóvenes, pero en el caso de detectarse debe descartarse una anomalía del tracto urinario como prostatitis crónica. (2) (Tabla 6) El microrganismo más frecuentemente aislado en mujeres con BAS es Escherichia Coli (E. Coli) (4,5,6), las cepas son caracterizadas por ser de menor virulencia que en mujeres con IVU. (7) Otros microorganismos frecuentemente aislados en mujeres con BAS son Klebsiella pneumoniae, estafilococo coagulasanegativo, enterococos y estreptococos del grupo B. En adultos mayores institucionalizados la E. Coli sigue siendo el microorganismo más frecuentemente aislado en mujeres, en hombres son más frecuentes otros microrganismos como Proteus mirabilis.(8) En hombres y mujeres con derivación de la vía urinaria de larga data se aíslan más frecuentemente P. aeruginosa y microorganismos productores de ureasa como P. mirabilis y M. morgagnii.(9) - 14 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Las causas de mayor prevalencia a BAS en adultos mayores comprenden el deterioro de la respuesta inmune mediada por células, la mayor receptividad bacteriana de las células uroteliales, el aumento de prevalencia de vejiga neurogénica, la disminución en los factores antibacterianos prostáticos y vaginales, el cambio en el pH urinario y vaginal y el aumento en la prevalencia de incontinencia urinaria y fecal(10).La E. Coli tiene varios factores que favorecen la colonización del tracto genitourinario incluyendo adhesinas, sistemas de secuestro de hierro y toxinas entre otros que favorecen la adherencia a las células uroteliales. (10) Estudios moleculares recientes han mostrado que las E. Coli causantes de BAS pueden ser cepas comensales no-virulentas o cepas que originalmente eran virulentas y evolucionaron hacia el comensalismo. (11,12) DIAGNÓSTICO El abordaje inicial debe incluir uroanálisis y urocultivo, para hacer el diagnóstico microbiológico deben aislarse ≥100.000 ufc/ml en 2 muestras consecutivas de orina en mujeres y 1 muestra en hombres o el aislamiento de por lo menos 100 ufc/mL de la misma especie en única muestra tomada por sonda uretral en hombres o mujeres.(1,2,3) La presencia de ≥ 10 leucocitos polimorfonucleares por mm3 se conoce como piuria, que puede ser secundaria a una respuesta inflamatoria en el tracto genitourinario y es común en pacientes con BAS.(13) La prevalencia de piuria en los pacientes con BAS oscila desde 32% en mujeres jóvenes hasta 100% en adultos con sonda permanente, es importante conocer que la presencia de piuria no diferencia entre BAS e IVU. (2) (Tabla 7) En cuanto a estudios adicionales se recomienda la medición del residuo postmiccional, cistoscopia o imágenes del tracto urinario superior no son obligatorias y se debe evaluar si cambiaran el manejo del paciente antes de solicitarlos. (3) En el caso de aislarse persistentemente microorganismos productores de ureasa debe descartarse urolitiasis. (14) En los hombres se debe realizar tacto rectal para descartar prostatitis bacteriana crónica. (3) Tabla 3. Prevalencia de Piuria en Bacteriuria Asintomática. Población Piuria (%) Mujeres jóvenes 32 Mujeres Embarazadas 50 Mujeres Diabéticas 70 Adulto Mayor Institucionalizado 90 Pacientes en Hemodiálisis 90 - 15 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Sonda Vesical Permanente 50-100 Pacientes con Trauma Raquimedular 33-86 Adaptado de Nicolle et al 2,15 TRATAMIENTO Pacientes sin Factores de Riesgo En la guía de la IDSA para BAS no se recomienda estudiar ni tratar mujeres premenopáusicas con BAS,(2) ya que no se asocia con resultados adversos a largo plazo como hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, cáncer genitourinario o aumento en las tasas de mortalidad. (10,16-18) En la guía de la EAU no se recomienda estudiar ni tratar hombres y mujeres jóvenes sin factor de riesgo conocido con BAS (3) ya que hay evidencia de que el tratamiento antibiótico incrementa el riesgo de desarrollar IVU. (19,20) Recomendamos no tamizar o tratar pacientes hombres o mujeres sin factor de riesgo identificable con BAS (Grado de Recomendación (GR) A, Nivel de evidencia (NE) I). Mujeres embarazadas La relación entre BAS en el embarazo y los eventos adversos durante éste fue descrita por primera vez en 1959 por Kass cuando demostró que el tratamiento de BAS en mujeres embarazadas prevenía el desarrollo de pielonefritis.(21) La BAS tiene una prevalencia considerable en mujeres embarazadas y aumenta el riesgo de IVU;(2) A pesar de que se ha descrito su asociación con parto pretérmino y bajo peso al nacer en varios meta-análisis y revisiones sistemáticas de la literatura (22-23) la evidencia para asegurar que éstos sean consecuencia de la BAS es débil.(22,24). A pesar de que múltiples guías de práctica clínica y la Asociación Colombiana de Infectología recomiendan tratar a las mujeres embarazadas con BAS,(2,26-29) hay evidencia reciente que sugiere que en mujeres con embarazo único la BAS no se asocia con parto pretermino y solo el 2.4% de éstas desarrollan pielonefritis.(30) Sin embargo la evidencia que sugiera él no tamizaje o tratamiento de BAS no es muy fuerte, por esta razón nos adherimos a la recomendación de la Asociación Colombiana de infectología y recomendamos tamizar y tratar la BAS en esta población. Mujeres sanas con bacteriuria asintomática e IVU a repetición En mujeres adultas sanas con IVU a repetición se ha descrito un efecto protector asociado a la aparición espontanea de BAS; En el estudio de Cai et alcompararon tratamiento vs no tratamiento en BAS asociada a IVU a repetición y encontraron que el grupo que recibió tratamiento con antibiótico tiene mayor probabilidad de desarrollar una IVU sintomática y que la probabilidad de recurrencia también es mayor en este mismo grupo.(31) La tasa de resistencia de las cepas de E. Coli aisladas para amoxicilinaclavulonato, ciprofloxacina, cotrimoxazol son mayores cuando se da tratamiento antibiótico para la BAS.(32)Recomendamos abstenerse de tamizar y tratar mujeres sanas con BAS e infecciones de vías - 16 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología urinarias a repetición. (GR A, NE Ib) PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO Mujeres Postmenopáusicas La BAS En mujeres postmenopáusicas va de 3 a 9% y no se asocia con resultados adversos a largo plazo como hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, aumento en las tasas de mortalidad, mayor incidencia de IVU y mortalidad relacionada a la sepsis. (10) El tratamiento antibiótico para BAS en esta población se asocia con mayores efectos adversos durante éste y aumento en la tasa de resistencia antimicrobiana. (10) No se recomienda tamizar ni dar tratamiento para la BAS en este grupo de individuos. DIABETES MELLITUS Estudios de cohorte prospectivos no han mostrado diferencia en las tasas de IVU sintomática, mortalidad o progresión a nefropatía diabética en mujeres con diabetes mellitus controlada y BAS comparándola con mujeres no bacteriuricas. (33,34) El tratamiento antibiótico de mujeres diabéticas con BAS no disminuye la frecuencia de IVU ni la tasa de hospitalización por ésta y aumenta el riesgo de efectos adversos del antibiótico. (2,35) No se recomienda el tamizaje o tratamiento de BAS en mujeres con diabetes mellitus. (GR A, NE Ib) ADULTOS MAYORES Los adultos mayores pueden dividirse en dos grupos, adultos mayores en la comunidad y adultos mayores institucionalizados, la prevalencia de BAS en los dos grupos es considerable llegando hasta 50% en las mujeres institucionalizadas.(2) El tratamiento de BAS en esta población se asocia a una tasa mayor de efectos adversos asociados al antibiótico, reinfección por organismos de mayor virulencia y resistencia antimicrobiana.(10,36) No se ha demostrado aumento de la mortalidad, disminución en la tasa de IVU ni disminución en la sobrevida en hombres o mujeres adultos mayores con BAS que no han recibido tratamiento antibiótico.(10,37-39) El diagnóstico diferencial de IVU sintomática y BAS es difícil en adultos mayores ya que muchos refieren síntomas urinarios lo cual está asociado a deterioro cognitivo y comportamental. No se recomienda el tamizaje o tratamiento de adultos mayores institucionalizados o en la comunidad para BAS. (GR A, NE I) PACIENTES CON TRACTO URINARIO BAJO DISFUNCIONAL O RECONSTRUIDO. Los pacientes con trauma raquimedular, vejiga neurogénica o con derivación de las vías urinarias inferiores requieren cateterismos vesicales intermitentes y frecuentemente se encuentran colonizados. (40) No hay evidencia de que el tratamiento antibiótico disminuya las IVU o la recurrencia de bacteriuria en estos individuos, por lo tanto no se recomienda el tamizaje o tratamiento de BAS en este grupo de pacientes. (GR B, NE Ib). (41,42) PACIENTES CON CATÉTERES PERMANENTES. - 17 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Los pacientes con cateterización de larga permanencia son aquellos que tienen un catéter por más de 28 días,(43) estos pueden ser sonda de cistostomía, sonda uretral, catéter JJ o tubo de nefrostomía y tienden a desarrollar bacteriuria. El 25% de los pacientes que requieren catéter permanente por más de una semana desarrollan BAS y tienen un riesgo de colonización de 5-7% por cada día de catéter.(44,45) Varios estudios prospectivos aleatorizados comparando pacientes que recibieron antibiótico por BAS asociada al catéter vs los que no recibieron muestran que la incidencia de fiebre, las tasas de reinfección son similares en el grupo que recibió tratamiento y el grupo control, sin embargo en dos de los estudios los microorganismos del grupo que recibió tratamiento tenían mayor resistencia antimicrobiana. (46,47) Se recomienda no estudiar ni tratar pacientes con catéteres permanentes (GR C, NE IV). El cambio o retiro de sondas de cistostomía o sonda uretral no se considera un factor de riesgo y no debe estudiarse ni tratarse la BAS;(48,49) En los pacientes que van a cambio o retiro de tubos de nefrostomía y catéteres JJ la BAS es un factor de riesgo ya que se consideran procedimientos contaminados y debe estudiarse y tratarse a estos pacientes previo a la cirugía (GR C, NE IV). (3,43) PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL La principal complicación de los pacientes receptores de trasplante renal alogénico continúa siendo la IVU y es más común que desarrollen BAS que IVU sintomática, la mayoría de los pacientes desarrollan el primer episodio de BAS durante el primer año y la mayoría de estos durante el primer mes posttrasplante. (50) Los principales factores de riesgo para desarrollar BAS en este grupo de pacientes son alteraciones anatómicas del tracto genitourinario, el uso de agentes inmuno-moduladores, sexo femenino, cateterización permanente y se ha demostrado que recibir el trasplante de un donante cadavérico aumenta el riesgo. (51) Se han publicado varios estudios retrospectivos que sugieren que la BAS no tratada en pacientes con trasplante renal alogénico está asociada con rechazo del trasplante o pielonefritis del aloinjerto, sin embargo estudios retrospectivos recientes demuestran que el tratamiento de BAS en este grupo de pacientes no disminuye la incidencia de pielonefritis del aloinjerto y aumenta 3 veces el riesgo de desarrollar IVU. (52-54) La necesidad de estudios prospectivos para hacer recomendaciones en este grupo de pacientes aún persiste, sin embargo está en camino la publicación de dos estudios prospectivos controlados.(55,56) Debido a que el tratamiento de BAS en pacientes con trasplante renal alogénico no ha demostrado disminuir la incidencia de pielonefritis y por el contrario ha aumentado el riesgo de desarrollar IVU, No se recomienda tamizar o tratar pacientes con BAS en esta población. (GR B, NE III) PACIENTES INMUNO-COMPROMETIDOS Y PACIENTES CON CANDIDURIA ASINTOMÁTICA Son pocos los estudios para poder hacer recomendaciones en cuanto al tratamiento de pacientes inmuno-comprometidos, hay estudios en pacientes con VIH y cirrosis biliar primaria en los cuales no se han reportado desenlaces adversos relacionados con la BAS, se debe evaluar cada caso individualmente y decidir si amerita estudiar o tratar cada paciente. (2) La colonización fúngica del tracto genitourinario es frecuente, siendo la causa del 40% de las IVU nosocomiales entre 1992 y 1997, es frecuente en individuos inmuno-comprometidos y rara en pacientes sanos representando menos del 2% de - 18 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología urocultivos positivos. (58,59) El hongo más común es Candida sp y es aislado en el 95% de los urocultivos positivos para IVU fúngica.(58) La candiduria generalmente es asintomática y de curso benigno con un mínimo de casos que progresan a candidemia.(60,61) No se recomienda el manejo de candiduria asintomática en pacientes que no pertenezcan a un grupo con alto riesgo de diseminación;(62,65) Solo se debe tratar la candiduria asintomática en 3 circunstancias: Cuando un paciente va a ser llevado a un procedimiento urológico que pueda predisponer a sangrado del tracto genitourinario ya que aumenta el riesgo de candidemia,(63,64) en pacientes con neutropenia por la alta probabilidad de que progrese a candidemia o pielonefritis fúngica (65) y en neonatos con bajo peso al nacer, en esta población siempre será un marcador de candidiasis invasiva o infección del tracto urinario superior. (65,66,67) (GR A, NE III) INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS UROLÓGICAS Los pacientes con BAS que son sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que hay sangrado de la mucosa del tracto genitourinario (Procedimiento limpio-contaminado) o en los que hay obstrucción del tracto urinario o catéteres de derivación urinaria (Procedimiento contaminado) tienen un alto riesgo de desarrollar bacteremia y sepsis; Hasta 60% de los pacientes con BAS sometidos a resección transuretral de la próstata desarrollan bacteremia.(68) Varios estudios prospectivos y retrospectivos han concluido que en este grupo de pacientes la BAS debe estudiarse y tratarse.(68-71) (GR A, NE I) En procedimientos diagnósticos o terapéuticos en los que no se entra al tracto genitourinario o no se transgrede el urotelio (Procedimiento limpio) no se considera un factor de riesgo y no hay que tamizar ni tratar la BAS (GR C, NE IV). El tiempo ideal para iniciar el tratamiento antibiótico debe ser la noche anterior o 1 a 2 horas antes del procedimiento. (2, 3,72) Se debe solicitar un urocultivo a todos los pacientes que vayan a ser llevados a procedimientos que impliquen sangrado de la mucosa o procedimientos contaminados del tracto genitourinario (GR A, NE III). (2) CONCLUSIONES La BAS ha demostrado ser un factor de riesgo para complicaciones en pacientes llevados a intervenciones urológicas que impliquen sangrado del urotelio o procedimientos del tracto genitourinario clasificados como contaminados y en mujeres embarazadas por lo que es recomendable el tamizaje y tratamiento de BAS en estos grupos de pacientes. La Candiduria asintomática debe ser tamizada y tratada en los grupos con alto riesgo de diseminación de acuerdo a las guías de la IDSA para el manejo de candidiasis. (Tabla 8) En el resto de grupos poblacionales la BAS no ha mostrado ser nociva e inclusive en varios estudios se ha demostrado el efecto protector de ésta para IVU. En el caso de que se decida tratar la BAS se recomienda adherirse al mismo esquema antibiótico propuesto para IVU no complicadas o complicadas, el tratamiento debe ser siempre germen específico. Se recomienda hacer seguimiento post-tratamiento con urocultivo 1 a 2 semanas después de terminar el tratamiento. - 19 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Tabla 4. Manejo de la Bacteriuria Asintomática Tamizaje y Tratamiento No requiere intervención. -Mujeres Embarazadas -Procedimientos urológicos que impliquen sangrado del urotelio. (Limpiocontaminados LC) -Procedimientos urológicos Contaminados (Retiro de tubo de nefrostomía o catéter JJ) -*Candiduria Asintomática en (Neonatos de bajo peso al nacer, Neutropenia, Procedimientos urológicos LC) Pacientes con BAS e IVU recurrente Pacientes con Diabetes Mellitus Paciente Adulto Mayor* Mujeres Postmenopáusicas Pacientes con vía urinaria inferior disfuncional o reconstruida Pacientes con catéteres permanentes Pacientes con trasplante renal Pacientes inmuno-comprometidos *Adulto mayor en *No hace parte de la definición de BAS, pero institucionalizado. lo mencionamos por fines prácticos. la comunidad Tabla 5. Recomendaciones diagnóstico y manejo de bacteriuria asintomática Recomendaciones generales NE GR Solo se debe tamizar y tratar la bacteriuria asintomatica en los siguientes casos: Mujer en embarazo sin importar trimestre de gestación 1a A Previo a procedimiento urologico que lacere las mucosas 1a A Inmunosupresión confirmada ( Neutropenia febril SIDA) 2b B - 20 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología e No se debe tamizar ni tratar la BA en los siguientes casos: Trasplante Renal 1b A Uso de cateteres o sonda permanentes 1b A Pacientes en Hogares geriátricos o Institucionalizado 1a A Pacientes que van a ser sometidos a cirugías ortopédicas 1b A RECOMENDACIONES ESPECIFICAS GRADO DE RECOMENDACIÓN, NIVEL DE EVIDENCIA El abordaje inicial debe incluir uro análisis y A, Ia urocultivo No tamizar o tratar pacientes hombres o A, Ia mujeres sin factor de riesgo identificable con BAS Abstenerse de tamizar y tratar mujeres A, Ib sanas con BAS e infecciones de vías urinarias a repetición No se recomienda el tamizaje o tratamiento A, Ib de BAS en mujeres con diabetes mellitus. No se recomienda el tamizaje o tratamiento A, Ia de adultos mayores institucionalizados o en la comunidad para BAS - 21 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología No se recomienda el tamizaje o tratamiento B, Ib de pacientes con Vejiga neurogenica o reconstrucción del tracto urinario. Se recomienda no estudiar ni tratar C, IV pacientes con catéteres permanentes y BAS El cambio o retiro de tubos de nefrostomía C, IV y catéteres JJ debe estudiarse y tratarse en caso de BAS previo a la cirugía No se recomienda tamizar o tratar pacientes B, III con BAS y antecedente de trasplante renal Referencias 1. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis 1992; 15(Suppl 1):S216–27. 2. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious diseases society of america Guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. 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Solo una minoría de pacientes del sexo masculino llega a presentar una infección del tracto urinario IVU no complicada. Aproximadamente la mitad de las mujeres presentaran al menos un episodio de IVU en toda su vida. Y 1 de cada 3 mujeres experimentaran al menos un IVU antes de los 24 años de edad. (1, 4) Entre los factores de riesgo más relacionados con las IVU en mujeres según la edad se han reconocido (5,6):  Jóvenes y pre menopáusicas: Relaciones sexuales, uso de espermicidas, madre con historia - 26 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología clínica de IVU, historia de IVU en la infancia.  Post menopaúsicas y ancianas: Historia de IVU previo a la menopausia, incontinencia urinaria, vaginitis atróficas por deficiencia estrogénica, prolapso de órgano pelvico, residuo post miccional aumentado, cateterismo urinario, deterioro cognitivo en pacientes ancianas institucionalizadas. Entre otras causas, la Diabetes Mellitus representa un factor de riesgo independiente para cistitis y pielonefritis generando IVU más frecuentemente en pacientes con esta entidad. Caso opuesto sucede con la insuficiencia renal ya que hasta el momento no se ha podido demostrar si esta juega, o no, un papel importante en la patogénesis de las IVU dada la gran variedad de comorbilidades. Situación similar ocurre en pacientes con condiciones que suponen algún grado de inmunosupresión (7, 8,9). Sin embargo, si se ha logrado demostrar que en pacientes VIH + con SIDA existe una relación estrecha entre el conteo de CD4 y el riesgo de bacteriuria (1000 UFC/ml de uropatógenos es diagnostico microbiológico en mujeres que presentan síntomas sugestivos de cistitis aguda NO complicada (NE: 3, GR: B) (15). En los casos de mujeres que presenten síntomas atípicos bien sea de cistitis aguda NO complicada o de pielonefritis aguda NO complicada al igual que en pacientes sin respuesta al tratamiento antibiótico adecuado, es necesario realizar estudios de diagnóstico adicionales. (NE: 4, GR: B) (1) Recomendamos realizar tacto rectal en todos los pacientes hombres para evaluar posibles factores relevantes que puedan sugerir complicaciones adicionales relacionadas con uropatía obstructiva por crecimiento prostático, sobre todo en aquellos hombres con IVU febril, sospecha de pielonefritis o IVU recurrente dado la alta probabilidad de presentar infección prostática concomitante. (NE: 4, GR: A) (1) El tratamiento antibiótico está recomendado teniendo en cuenta el desenlace exitoso evidenciado en aquellas mujeres tratadas con antibiótico versus aquellas tratadas con placebo. (NE: 1a, GR: A) (16) La elección del agente antimicrobiano debe ser basada en el espectro del mismo y la susceptibilidad del uropátogeno, la tolerabilidad y efectos adversos del agente, el costo y la disponibilidad del mismo. (3) Teniendo en cuenta estos puntos, los agentes antimicrobianos propuestos por la EAU y la IDSA que se encuentran disponibles en Colombia son: (17, 18, 19) Tabla 6. Estos esquemas están recomendados para manejo de pacientes mujeres, pero no para hombres. La mayoría de las E. coli productores de BLEE aún son sensibles a fosfomicina. El Trimetoprim Sulfametoxazol; 160/800 mg, 2 veces por día, por 3 días, es una alternativa de tratamiento, pero solo se debe considerar como primera elección en áreas con baja Resistencia de E.coli (10.000 UFC/ml en el urocultivo es considerado como indicativo de bacteriuria clínicamente relevante. (NE: 2b, GR: C) (27, 28) El ultrasonido juega un papel importante en la evaluación de los pacientes con sospecha de pielonefritis aguda con el fin de descartar uropatía obstructiva o enfermedad litiásica. (NE: 4, GR: C) Otras herramientas diagnosticas como la Tomografía Axial Computarizada (TAC), Urografía excretora o la gammagrafía con DMSA deben ser consideradas en pacientes con fiebre persistente después de 72 horas del inicio del tratamiento antibiótico. (NE: 4, GR: C) En pacientes embarazadas solo se debe hacer uso de la ultrasonografía y/o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) (NE: 4, GR: B) (1) Los casos de pielonefritis aguda NO complicada leve y moderada deben ser tratados con esquemas antibióticos de entre 10 a 14 días (LE: 1b, GR: B). El aumento de E.coli resistente a fluoroquinolonas a nivel mundial ha limitado el uso de las mismas, restringiendo su uso como tratamiento empírico. (NE: 1b, GR: B) (29, 30, 31). Se recomienda el uso de una cefalosporina de 3ra generación oral, tipo Cefpodoxime Tabletas 100 mg (200 mg via oral cada 12 horas por 10 días). En nuestro medio También es aceptado el uso de Ceftriaxona 1 gr Intravenoso cada 12 hrs o 2 gr Intravenoso cada 24 hrs o Cefepime 2 gr Intravenoso cada 8 hrs. (NE: 1b, GR: B) (32, 33) En comunidades con alta tasa de E. coli productora de BLEE y resistente a fluoroquinolonas, la terapia empírica inicial recomendada es el uso de aminoglucósidos o carbapenemicos hasta que la sensibilidad del microrganismo se logre aclarar con el antibiograma. (NE: 4, GR: B) (1, 19) Los esquemas propuestos son: Gentamicina 5 mg/kg IV cada día, Amikacina 15 mg/kg IV cada día, Ertapenem 1 gr IV cada día, Imipenem /Cilastasin, 0.5/0.5 gr IV, tres veces al día, Meropenem 1 gr, tres veces al día o Doripenem 0.5 gr IV, 3 veces al día; Estas son las dosis, los agentes recomendados y disponibles en Colombia. Se ha propuesto tratar los casos de pielonefritis no complicada en mujeres embarazadas, en países desarrollados, con agentes antimicrobianos vía oral y de manera ambulatoria siendo mandatorio un seguimiento cercano del caso. (NE: 1b, GR: A) (34, 35) En casos severos de pielonefritis, el manejo intrahospitalario es obligatorio. En nuestro país, dadas las limitaciones de seguimiento y la población que manejamos en la gran mayoría de las regiones, el seguimiento ambulatorio no es una opción confiable y los agentes orales para el manejo de esto casos es restringido, por lo cual todos deberían ser manejados de manera intrahospitalaria. En hombres con cistitis o pielonefritis se debe optar por un tratamiento de duración mínima de 2 semanas, preferiblemente con fluoroquinolonas dado la alta frecuencia de compromiso prostático - 31 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología concomitante. (NE: 2a, GR: B) (36) Se recomienda utilizar: Ciprofloxacina, 400 mg IV, dos veces al día, Levofloxacina, 250 – 500 mg IV cada día. No es mandatorio realizar un control post tratamiento con uroanálisis y urocultivo en pacientes asintomáticos, excepto en pacientes embarazadas (NE: 4, GR: C).En aquellos pacientes en quienes no se resuelvan los síntomas los primeros 3 días de tratamiento, o en aquellos en los que se resuelvan pero recurran antes de 2 semanas post tratamiento, es mandatorio realizar estudio de urocultivo y antibiograma, acompañado de estudios imagenológicos de extensión (ultrasonografía, TAC, Gammagrafía DMSA. (NE: 4, GR: B) En los pacientes en quienes no se logre evidenciar alguna alteración urológica, se debe asumir que la bacteria no es susceptible al antibiótico utilizado y es necesario realizar un ajuste del esquema antibiótico basado en los resultados de los cultivos. (NE: 4, GR: B) En aquellos pacientes quienes presenten recaída con el mismo uropátogeno, el diagnostico de pielonefritis NO complicada se debe reconsiderar y aclarar el factor predisponente para pielonefritis complicada. (NE: 4, GR: C) (1) Tabla 8. - 32 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología IVU RECURRENTES EN MUJERES ADULTAS. Las infecciones el tracto urinario recurrentes son comunes en mujeres jóvenes sin comorbilidades asociadas y a pesar de no presentar ninguna alteración anatómica y fisiológica del tracto urinario. (37) Estos episodios deben ser confirmados con urocultivo. (NE: 4, GR: A) No se recomienda realizar estudios imagenológicos o cistoscopia de rutina (NE: 1b, GR: B) (38). Sin embargo puede ser util evaluar el residuo post miccional. (NE: 4, GR: B). Dentro de los aspectos necesarios a tener en cuenta para la prevención de las IVU recurrentes se destacan la educación y modificación de los hábitos miccionales, medidas no antimicrobianas y profilaxis antimicrobiana, en su respectivo orden. Es necesario inicialmente corregir cualquier condición urológica que predisponga a la IVU recurrente. (1) - 33 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Aumentar el consumo de líquidos, micción pre y post coital inmediata, Higiene anal adecuada post deposición (de adelante hacia atrás), uso de ropa interior de algodón o ligera, entre otros han demostrado disminuir el riesgo de IVU recurrente. Otros factores predisponentes incluyen el uso de espermicidas, relaciones sexuales con un nuevo compañero sexual, antecedente familiar de madre con historia de IVU o historia de IVU durante la infancia (1). Entre las medidas a tener en cuenta para la profilaxis no antimicrobiana de las IVU recurrentes se pueden utilizar:  Reemplazo hormonal con estrógenos locales vaginales, han demostrado ser efectivos en la prevención de IVU recurrente, sin embargo se ha asociado a irritación vaginal entre un 6 - 20%. (NE: 1b, GR: C) (38, 39)  La profilaxis inmunológica con OM-89 (Uro-Vaxom®) ha demostrado mejores resultados en comparación con el placebo en la prevención de IVU no complicadas recurrentes en mujeres, con un buen perfil de seguridad. (40, 41) (NE: 1a, GR: B)  La vacuna vaginal (Urovac®) Disminuye ligeramente las IVU recurrentes teniendo en cuenta que la inmunización primaria seguida del refuerzo aumenta el tiempo a la re-infección. (NE: 1a, GR: C) (38)  Existen otros agentes inmuno-terapéuticos parenterales que están en estudios fase III y , hasta el momento no disponemos en Colombia (StroVac® y Solco-Urovac®). (NE: 1a, GR: C) La profilaxis con Lactobacilos se realiza por vía vaginal con agentes específicos como L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri RC-14, se aplican una o dos veces por semana y han demostrado disminución en la recurrencia de las IVU en mujeres pre-menopáusicas (NE: 1b, GR: B) (42). Sin embargo dada la falta de estudios aleatorizados que confirmen el beneficio de su uso, no se recomiendan fuera del ámbito investigativo. A pesar de la presencia de limitados estudios previos que sugieren la efectividad del cranberry (Vaccinium macrocarpon) en la reducción de la tasa de IVU baja en mujeres (43, 44), un meta-análisis reciente que incluye 24 estudios con 4.473 participantes demostró que los productos de cranberry no redujeron significativamente la incidencia de IVU en general o en subgrupos tales como niños con IVU recurrente, pacientes adultos mayores, mujeres con IVU recurrente, mujeres embarazadas o pacientes con vejiga neurogénica. (45) Por lo tanto, dada la disyuntiva en los resultados de estudios reportados, no se recomienda el uso de productos de cranberry para la disminución en la recurrencia de las IVU. La d-mannosa en polvodemostró en un estudio aleatorizado que una dosis diaria de 2 gr fue significativamente superior al placebo y tan efectivo como la profilaxis con de 50 mg de nitrofurantoina en la prevención de las IVU recurrentes. (46) Sin embargo se requieren de estudios adicionales para su recomendación rutinaria Las instilaciones endovesicales con ácido hialuronico y condroitin sulfato se han utilizado para restaurar la capa de glucosaminoglucanos en los casos de cistitis intersticial, vejiga hiperactiva, cistitis actínica por - 34 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología radiación y para la prevención de las IVU recurrentes. Sin embargo no hay estudios suficientes para recomendar su uso en la prevención de las IVU recuerrentes. (47). En cuanto a la profilaxis antimicrobiana, ésta puede ser por periodos prolongados de tiempo hasta de 3 a 6 meses, o incluso en dosis única post coital (48). Sin embargo solo debe ser recomendada una vez se haya abordado factores modificables y la profilaxis no antimicrobiana haya resultado ineficiente. (NE: 4, GR: B) La selección del agente antimicrobiano puede basarse en la misma recomendada como terapia empírica de corto plazo para IVU NO complicada esporádica. La profilaxis postcoital debe ser considerada en pacientes embarazadas con historia de IVU previo a su embarazo para así disminuir el riesgo de IVU durante el embarazo. (NE: 2b, GR: B) (49) Los agentes recomendados para realizar una profilaxis antimicrobiana continua son: Macrocristales de Nitrofurantoina, 50 mg o 100 mg VO, dosis diaria o Fosfomicina trometamol 3 gr VO, cada 10 días. En pacientes embarazadas, Cefalexina 125 mg o 250 mg VO, dosis diaría (37). La selección del agente antimicrobiano debe basarse en la identificación del agente etiológico y su perfil de sensibilidad, la historia de alergias de la paciente y los efectos adversos y la alteración de la ecología microbiana. Las fluoroquinolonas, el Trimetoprim Sulfametoxazol NO son recomendadas para la profilaxis antibiótica rutinaria, excepto en ciertas situaciones especiales que lo ameriten. La profilaxis diaria prolongada con Nitrofurantoina ha demostrado efectos adversos pulmonares y hepáticos a largo plazo (50). Tabla 9. Recomendaciones diagnóstico y manejo de cistitis y pielonefritis en adultos - 35 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Recomendaciones especificas Grado de recomendación, Nivel de evidencia Se debe realizar tacto rectal en aquellos A, IV hombres con IVU febril, sospecha de pielonefritis o IVU recurrente dada la alta probabilidad de presentar infección prostática concomitante La profilaxis inmunológica con OM-89 (Uro- B, Ia Vaxom®) ha demostrado mejores resultados en comparación con el placebo en la prevención de IVU no complicadas recurrentes en mujeres, con un buen perfil de seguridad La vacuna vaginal (Urovac®) Disminuye C, Ia ligeramente las IVU recurrentes teniendo en cuenta que la inmunización primaria seguida del refuerzo aumenta el tiempo a la re-infección La profilaxis L. rhamnosus GR-1 y L. reuteri B, Ib RC-14, han demostrado disminución en la recurrencia de las IVU en mujeres premenopáusicas La profilaxis antimicrobiana puede darse por B, IV periodos hasta de 3 a 6 meses, o incluso en dosis única post coital. Sin embargo solo debe ser recomendada una vez se haya abordado factores modificables y la profilaxis no antimicrobiana haya resultado ineficiente. - 36 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología Referencias. 1. M. Grabe (Chair), R. Bartoletti, T.E. Bjerklund Johansen, T. Cai (Guidelines Associate), M. Çek, B. Köves (Guidelines Associate), K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2015. 2. Hooton TM, et al. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 1997. 11(3): p. 551-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9378923 3. Wagenlehner FM, et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int, 2011. 108(24): p. 415-23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21776311 4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. 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(1,2,3) Entre los factores de riesgo están: Anomalías estructurales (crecimiento prostático, litiasis, sitios que generan retención de orina como divertículos caliceales o divertículos vesicales, reflujo vesicoureteral, embarazo, derivaciones urinarias, prolapso genital, estrechez uretral, lesiones del urotelio (quimioterapia o radioterapia) o anomalías funcionales del tracto genitourinario (enfermedad renal crónica, enfermedades neurológicas que alteren el vaciado vesical), huésped inmunocomprometido (inmunosupresión primaria, trasplante renal, infección por VIH), bacterias con aumento de virulencia o con aumento de resistencia antimicrobiana (bacteriuria pre o postoperatoria). - 40 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología (1,2,3,5) Aparte de las anomalías urológicas, algunas condiciones médicas concomitantes como Diabetes Mellitus, (10%) y falla renal, están generalmente presentes en IVU complicadas. Se deben tener claros los factores de riesgo que pueden ser eliminados al momento de iniciar el tratamiento (reemplazo o retiro de catéteres urinarios, cálculos). (2) EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA El cuadro clínico varía de acuerdo a la localización de la infección. En el caso del TGU (tracto genitourinario) bajo se puede presentar con síntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria, urgencia, nicturia) al igual que hematuria, fetidez urinaria, dolor suprapúbico acompañado o no de fiebre.(4) En infecciones del TGU superior puede encontrarse típicamente fiebre, dolor abdominal, del flanco o ángulo costovertebral, náuseas y/o vómito. (3,6) En cuanto al abordaje diagnostico con imágenes y estudios invasivos de la dinámica miccional, sabemos que la presencia de residuo postmiccional elevado puede asociarse con IVU complicada. [2,5] Sin embargo, no se recomienda la realización de estudios urodinámicos en mujeres postmenopáusicas puesto que no ayudan a identificar el mecanismo uroginecológico específico que pueda ayudar en el manejo médico o quirúrgico de la IVU o para prevenir IVU recurrente (6) Igualmente el valor de la urografía excretora y/o cistoscopia en mujeres con IVU recurrente es cuestionable ya que es infrecuente el hallazgo de anomalías significativas que influencien el manejo subsecuente de las infecciones urinarias, (7) así que se deja a discreción del clínico su toma. Se debe garantizar la realización de uroanálisis y urocultivo en pacientes con IVU complicada para usar el manejo antibiótico subsecuente y disminuir recurrencia infecciosa. De los métodos de recolección el menos confiable es la toma de orina de la mitad de la micción, especialmente en mujeres donde la contaminación por organismos vaginales o perineales es frecuente durante la recolección. La presencia de urocultivo con conteos de colonias >100,000 UFC/ml con crecimiento de una sola bacteria debe considerarse positivo mientras el paciente sea sintomático. Dado que muchos laboratorios clínicos no cuantifican bacterias por debajo de un umbral de 104 UFC/ml en especímenes de orina de mitad de micción, un reporte de urocultivo con reporte de “no crecimiento” en mujeres con síntomas urinarios debe ser interpretado con precaución. En mujeres con síntomas de cistitis junto con descarga vaginal o irritación es razonable retrasar el inicio de manejo antibiótico hasta que se realice un examen vaginal y esté disponible el resultado del urocultivo. Hasta 30-50% de las mujeres con cistitis tienen conteos de colonias menores de 102 a 104 UFC/ml. Así que una mujer con síndrome miccional y piuria con recuentos de102 UFC/mL pueden ser importantes, se debe correlacionar con antecedentes clúnicos y factores de riesgo. En hombres recuentos bacterianos de 103 UFC/ml sumado a sintomatología urinaria baja puede tener importancia clínica (8) Existe diversidad de gérmenes en la comunidad y en el hospital y es responsabilidad del facultativo, el - 41 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología conocimiento de la microbiología local para basar sus decisiones terapéuticas en forma empírica inicial. Se debe recordar que en general en el ámbito intrahospitalario se encuentra mayor cantidad de gérmenes con resistencias variadas a los agentes antimicrobianos lo cual no implica el diagnóstico de una IVU complicada. En general las bacterias más frecuentemente aisladas son E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp. y Enterococcus. De acuerdo al comportamiento epidemiológico señalado en el Boletín Grebo del año 2015 y dado el hallazgo del aumento de E. Coli con presencia de BLEE en un 15 %, En IVU de pacientes hospitalizados, se da la recomendación terapéutica del uso de carbapenémicos preferiblemente sin acción antipseudomónica, sobretodo en pacientes con antecedente de uso de antibióticos betalactámicos en especial cefalosporinas de tercera generación. No se recomienda utilizar ampicilina sulbactam ni trimetoprim sulfametoxazole como tratamiento empírico dadas las altas tasas de resistencia a estos antimicrobianos (9). Para el año 2015 se encontraron tasas de resistencia de 25,3% y 18,6% a ciprofloxacina y amikacina en pacientes adultos del servicio de hospitalización, cifras que se sostienen desde el año 2013 por lo que se desaconseja el uso empírico de estos medicamentos. Con respecto a la vía de administración del antibiótico para el manejo de infecciones urinarias complicadas, una revisión sistemática de Cochrane en 2007 mostró que no hay evidencia que sugiera que la terapia por vía oral sea menos efectiva en este escenario que la terapia parenteral inicial y concluyeron que la vía de administración del antibiótico no determina el éxito terapéutico (10). TIPOS ESPECIALES DE IVU COMPLICADA LITIASIS Dado que los litos actúan como un santuario para los microorganismos, se puede generar una atenuación de los efectos de los agentes antimicrobianos, por lo tanto no debe olvidarse que el objetivo final es la remoción completa del cálculo (11). En algunos casos donde no se ha podido remover el lito, se recomienda la terapia antibiótica a largo plazo para prevenir el crecimiento de los mismos (12). La nefrectomía es la última opción de manejo en este escenario. (GR B) Habitualmente los gérmenes más frecuentemente encontrados son los organismos que desdoblan la urea como Proteus, Providencia, Morganella sp., Corynebacterium urealyticum principalmente, aunque los gérmenes facultativos como: Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp. y staphylococcus también son productores de ureasa en alguna medida. Hugosson en 1990 describe que los cultivos de orina prequirúrgicos son positivos solo en un tercio del total de pacientes con litiasis. A pesar de la técnica del urocultivo, sólo se pueden cultivar enterobacterias - 42 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología que desdoblan la urea en el 48% de los pacientes con cálculos de magnesio amonio y fosfato, así que estas bacterias no son obligatorias en este tipo de cálculos. De los pacientes con cálculos de oxalato de calcio mixtos solo 32% pueden tener cultivos positivos y los de oxalato de calcio puros solo 8% pueden tener cultivo positivo (13).Se debe tener en cuenta a el staphylococco coagulasa negativo y estreptococo del grupo D, pueden estar presentes hasta en el 11% de los cultivos de pacientes con cálculos. Dentro del diagnóstico de IVU es importante saber que la muestra de orina de pelvis renal en nefrolitiasis predice en mejor forma la presencia de IVU que la muestra de orina de vejiga. Un urocultivo positivo de un lito infeccioso tomado de orina piélica aumenta el riesgo de presentar urosepsis 4 veces. El cultivo del lito tiene el mayor valor productivo positivo de IVU.(14) Al momento de elegir el antibiótico en este escenario, se recomienda el uso de antibióticos que tengan alta tasa de excreción en la vía urinaria como cefalosporinas y macrólidos, con fracciones de excreción renal sin cambio de la molécula de 60-100% y >90% respectivamente (15). Wang en 2014 encontró que no hay diferencias significativas entre los pacientes con cálculos del tracto urinario alto con infección aguda y una infección común con respecto a bacteriología y sensibilidad antibiótica. No recomiendan el uso de cefalosporinas de segunda generación y quinolonas como terapia empírica dadas las tasas de resistencia. Recomiendan el uso de antibióticos combinados con inhibidores de β-lactamasa como ideales para el manejo empírico (16). CATÉTERES URINARIOS: La IVU asociada a catéter uretral, suprapúbico o cateterización intermitente, está definida como la presencia de síntomas o signos compatibles con IVU sin otra fuente identificable de infección junto con al menos 103 UFC/ml de una especie bacteriana en una muestra de orina tomada de 1 catéter o en una muestra de mitad de la micción de un paciente en que se haya removido un catéter uretral, suprapúbico o urocondón (conteos no definidos en este caso) en las últimas 48 horas. (17) La terapia definitiva debe ser guiada por el urocultivo y en general la terapia empírica basada en infecciones de la comunidad puesto que la distribución microbiológica es similar. ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL DEL ADULTO Se ha encontrado que entre 30-50% de estos pacientes presentarán un episodio de IVU en su vida, éstas son más frecuentes en mujeres y los agentes más comúnmente aislados son enterobacterias. Estos pacientes debutan generalmente con piuria crónica asintomática persistente o recurrente a pesar del manejo antibiótico, Ésta a su vez se encontró que puede aumentar el riesgo de desarrollar IVU y puede generar deterioro en la función renal (18). - 43 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología La distinción entre quistes infectados y pielonefritis crónica puede ser un reto y el diagnóstico se debe basar principalmente en hallazgos clínicos y bacteriológicos. En pielonefritis se ha visto que los ciclos de antibiótico prolongados están asociados con una mejor función renal (19). Dada la alta incidencia de IVU en esta población, a su vez existe una alta incidencia de litiasis coraliforme, con un riesgo aumentado estimado de 5 a 10 veces en comparación con la población general, Adicionalmente la presencia de litos coraliformes se asocian con fibrosis y deterioro de la función renal a largo plazo por lo que el manejo de la litiasis debe realizarse en forma temprana (20). Es importante aclarar que la enfermedad poliquística autosómica dominante del adulto no se debe confundir con enfermedad quística adquirida de pacientes con enfermedad renal terminal, puesto que estos no tienen predisposición a IVU. TIPOS ESPECIALES DE INFECCIONES RENALES NEFRITIS BACTERIANA FOCAL AGUDA Es un desorden intermedio entre una pielonefritis no complicada y un absceso renal, se puede presentar en la TAC como una lesión no homogénea en forma de cuña del parénquima renal con reducción en el realce, lo que permite diferenciar entre una pielonefritis no complicada y un absceso renal, adicionalmente la ausencia de señal en el borde lo diferencia de un infarto renal. El germen más frecuente es E. Coli y generalmente responden a manejo médico (21). ABSCESO RENAL Generalmente se diagnostican con ecografía o tomografía. Los factores de riesgo más importantes son: diabetes mellitus, cálculos renales y obstrucción ureteral. La clínica es en general variada. El manejo se puede guiar por el tamaño, los menores de 3 cm se pueden manejar médicamente, los de 3-5 cm se pueden observar y se puede ofrecer drenaje percutáneo y los mayores de 5 cm necesariamente requieren drenaje ya sea percutáneo o abierto asociado a manejo ntibiótico. Los gérmenes más frecuentemente aislados son Escherichia coli (42%), gram positivos en el 25% de los casos, la localización cortical apunta hacia este último agente etiológico. (22) El manejo antibiótico se puede extender a 6 semanas sobre todo en pacientes severamente enfermos, frágiles o con infección por VIH. (23,24,25) Cuando rompen la cápsula renal pueden convertirse en abscesos perirenales. - 44 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología ABSCESO PERIRENAL Se presentan con mayor alteración del estado general, insuficiencia respiratoria, ileo paralítico e inestabilidad hemodinámica y/o peritonismo, ocasionalmente se puede palpar una masa en flanco. En pacientes con severo desacondicionamiento y reposo prolongado en cama puede haber pocos síntomas. El manejo incluye a parte del manejo médico, el drenaje del absceso y la nefrectomía parcial o completa [23,26]. PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Es una infección necrotizante severa caracterizada por la presencia de gas. Generalmente afecta mujeres diabéticas. El germen mas frecuente es E. Coli en un 62%, seguido por Klebsiella y pseudomona en un 15%. Los síntomas son similares a una pielonefritis aguda siendo más frecuente las náuseas, emesis y picos febriles. Su diagnóstico es radiológico, principalmente con tomografía (26). Es más frecuente en el riñón derecho pero puede comprometer a ambos riñones. El manejo inicial es la derivación del tracto urinario con nefrostomía, catéteres JJ y sonda uretral asociado a manejo antibiótico que cubra enterobacterias. En caso de no haber respuesta al manejo conservador se puede considerar la nefrectomía la cual está relacionada con mayor mortalidad (37- 50%) y morbilidad. (27) PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA Es un proceso granulomatoso en el ámbito de una infección crónica. Muchos pacientes no tienen factores de riesgo aunque el 10% de los pacientes son diabéticos. (28) Histológicamente hay reemplazo del parénquima renal por granulomas compuestos por células espumosas, células gigantes y sarcófagos espumosos, la respuesta inflamatoria se extiende a estructuras adyacentes hasta llegar a comprometer el psoas, vesícula biliar, ovarios, vejiga, epidídimos entre otros. Son frecuentes en mujeres de edad media, pero se puede encontrar en infantes y adultos mayores (29). Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, fiebre, anorexia, pérdida de peso, hematuria, disuria, masa palpable. Los hallazgos de laboratorio clasicos son: anemia, leucocitosis y aumento de VSG. Las causas más frecuentes son obstrucción del tracto genito-urinario, IVU, metabolismo lipídico anormal, obstrucción linfática, alteración de la respuesta inmune y oclusión vascular. En la tomografía se encuentra no funcionante con reducción de captación del medio de contraste con dilatación de cálices y puede encontrarse obstrucción principalmente por litiasis. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con un tumor renal. (29,30) Los gérmenes más frecuentemente asociados son E. coli y Proteus mirabilis. Existen dos formas de la - 45 - Guía De Práctica Clínica Sociedad Colombiana de Urología enfermedad: difusa (83-90%) y focal (10-17%) siendo esta última forma llamada el gran imitador por su asocio a confusión con masas renales. [29, 30, 31] EL manejo en netamente quirúrgico con nefrectomía, junto con terapia antibiótica de amplio espectro. [29,30,31] IVU COMPLICADA DESPUÉS DE TRASPLANTE RENAL. Teniendo en cuenta que el riñón que es trasplantado está denervado, los síntomas de una IVU incluso en pielonefritis pueden ser mínimos (espasmos vesicales, bajos volúmenes urinarios, poliuria retención urinaria, rechazo agudo del injerto) asociado a la inmunosupresión que genera abolición de la fiebre y leucocitosis, el diagnóstico debe estar siempre en mente puesto que es la complicación infecciosa más frecuente posterior al trasplante. Los factores de riesgo son: edad avanzada, inmunosupresión intensiva, DM, tiempo de diálisis prolongado, reconstrucción anormal del TGU bajo, uso prolongado de catéteres. Son más frecuentes en los primeros dos meses del trasplante y las infecciones del TGU superior se asocian a deterioro de la función renal a los 12 meses post

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