Gnathologie Générale MA1 PDF

GNATHOLOGIE GÉNÉRALE MA1 PARTIE 1.1 A. L’ANATOMIE FONCTIONNELLE : 1. LA DENTITION : On a 32 dents : 8 incisives, 4 canines, 8 prémolaires et 12 molaires. Chaque dent à son rôle, les incisives et canines permettent de déchirer les aliments, et les dents...

GNATHOLOGIE GÉNÉRALE MA1 PARTIE 1.1 A. L’ANATOMIE FONCTIONNELLE : 1. LA DENTITION : On a 32 dents : 8 incisives, 4 canines, 8 prémolaires et 12 molaires. Chaque dent à son rôle, les incisives et canines permettent de déchirer les aliments, et les dents cuspidées postérieures vont broyer/écraser le bol alimentaire. Les dents sont ancrées dans l’os alvéolaire par le ligament parodontal, qui va jouer un rôle d’amortisseur naturel, et va répartir les force au niveau de l’os alvéolaire. Vue occlusale d’une dent : Prémolaire : Versant externe Table occlusale (50-60%) Versants internes Largeur vestibulo-linguale totale (100%) Versant externe La table occlusale est située dans le grand axe de la dent ce qui permet de répartir correctement les forces. Molaire : 2. COMPOSANTES SQUELETTIQUES : Les dents sont attachées à des composantes squelettiques : os maxillaire et mandibule. Le système manducateur est composé de 3 structures : Maxillaire. Mandibule. Os temporal.  a) LE MAXILLAIRE : Le maxillaire est un os pair et pneumatique (présence de sinus). Les 2 os maxillaires sont soudés au niveau de la suture mésio- palatine (A) et forme l’arcade dentaire. Les dents sont ancrées dans le maxillaire qui lui est soudé au niveau du crâne, ce qui fait que les dents maxillaires sont fixes (composantes stationnaires). b) LA MANDIBULE : La mandibule est un os impair et symétrique en forme de fer à cheval qui constitue l’étage inférieur de la face. Elle est constituée de 2 parties : Le corps. Les 2 branches montantes sur lesquelles on retrouve le condyle articulaire et le processus coronoïde. Le processus condylaire s’articule avec le crâne et possède 2 pôles : latéral/externe et médial/interne. Il fait 18 à 23 mm dans le sens médio-latéral et 8 à 10 mm dans le sens antéro-postérieur. Sa surface articulaire est convexe et s’articule dans une surface concave au niveau de l’os temporale. L’orientation des condyles se fait dans le sens arrière. Si on trace 2 lignes, elles vont se rejoindre au niveau du bord antérieur du foramen magnum c) L’OS TEMPORAL : Le condyle s’articule au niveau de la partie squameuse de l’os temporal dans une fosse qu’on appelle fosse mandibulaire (MF) ou fosse glénoïde. Juste derrière la fosse, on retrouve la fissure squamo-tympanique (STF) et juste devant, on retrouve le tubercule articulaire qui est la proéminence osseuse convexe (AE). Le tubercule articulaire est une structure importante car elle est impliqué dans le mouvement de la mandibule. Le toit de la fosse mandibulaire est mince (ça ne peut pas supporter trop de charge) alors que celui du tubercule articulaire est dense et épais.  3. ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE (ATM) : L’articulation temporo-mandibulaire correspond à la zone où la mandibule s’articule avec l’os temporal. Elle est composée de : Processus condylaire. Fosse mandibulaire. Disque articulaire (DA). C’est une articulation synoviale (diarthrose) car elle est englobée dans une capsule qui retient le liquide synoviale et bicondylienne car il y a 2 condyles qui fonctionnent +/- en même temps (≠ du coude qui peut bouger seul indépendamment de l’autre coude). a) LE DISQUE ARTICULAIRE : Le disque articulaire est formé de tissu conjonctif fibreux dense non-vascularisé et non- innervé. Il y a 2 cavités distinctes : supérieur et inférieure. On retrouve 3 zones dans ce disque : Intermédiaire : zone assez fine. Bord antérieur : zone + épaisse. Bord postérieur : zone encore + épaisse. Dans un ATM sain, le condyle s’appuie toujours (est plus fine) au niveau de la zone intermédiaire. Le disque n’est pas déformable. Au niveau de la région antérieure du disque articulaire, c’est le ligaments capsulaire qui délimite les mouvement antérieur du disque en ouverture buccale et est relié au faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral. Ce dernier est attaché au disque et au condyle.  b) LA ZONE BILAMINAIRE : La zone bilaminaire se situe dans la région postérieure du disque et est une zone très fortement vascularisée. Elle est formée de tissus rétrodiscaux (conjonctif) délimités par 2 lames (faisceau sup + faisceau inf). Les 2 lames n’ont pas la même composition et donc n’ont pas la même fonction : Lame supérieure : a plus de fibre élastiques et est accroché au bord postérieur du disque articulaire. Lame inférieure : a plus de fibre de collagène est relie le bord postérieur du disque articulaire au bord postérieur du condyle. Les tissus rétro-discaux sont fortement vascularisés et innervés, de plus il y a un shunt artério-veineux. Quand le condyle est déplacé vers l’avant, un espace va se créer et les tissus vont grandir et du sang va être « aspirer ». Quand le condyle va revenir en position initiale, tout va être repoussé dans le sens inverse. c) CAVITÉS ARTICULAIRES ET LUBRIFICATION DES ARTICULATIONS : Il y a 2 cavités articulaires distinctes : supérieure et inférieure. Les mouvements vont être différents si on se situe au niveau supérieur ou inférieur, il faut donc savoir où on se situe. L’ATM est une articulation synoviale ce qui signifie qu’il y a la présence de liquide synoviale dans la capsule articulaire (membrane synoviale). Rôles du liquide synoviale : Le transport de nutriments et déchet car le disque étant avasculaire, il n’y a rien qui peut arriver à ce niveau-là. La lubrification des surfaces articulaires : o Limite (principale) : elle se passe lors des mouvements du condyle qui fait bouger le liquide qui va donc lubrifier les surfaces. o Par suintement (accessoire): c’est quand les surfaces articulaires absorbe un peu de liquide synoviale (statique). Dès qu’on aura un peu de charge, le liquide synoviale va être libéré. REM : parfois des patients vont venir et vont dire « ce matin j’ai entendu un bruit (comme un claquement) puis plus rien » = clentching. Si ce bruit ne se produit qu’une fois au matin puis plus du tout le reste de la journée, c’est dû au fait que la lubrification par suintement s’épuise très rapidement. Ça arrive souvent au patient qui ont du bruxisme ou qui serrent très fort les dents ➔ tellement le patient serre les dents, tout le liquide synoviale accumulé dans le disque aura été épuisé du coup les surface articulaires vont un peu se coller (adhérence) de manière temporaire. Lorsque le patient va ouvrir sa bouche, les surfaces vont se décoller, d’où le bruit. Si ce bruit revient assez souvent, c’est probablement dû à une autre pathologie.  4. LES LIGAMENTS : Les ligaments sont des structures collagéniques de longueur spécifique (donc ne sont pas élastique) qui attachent 2 structures osseuses ensemble (≠ tendon qui attache muscle avec os). Ils ont pour but de limiter les mouvements articulaire pour délimiter l’ampleur du mouvement mais ils ne participent pas activement au mouvement normal. Les ligaments ne sont pas élastique : Pas d’étirement possible. Ils peuvent s’allonger (élongation ligamentaire) mais ils ne reviennent pas à leur longueur initiale. Ils peuvent se déchirer (déchirure ligamentaire). Ils peuvent se désinsérer d’une des 2 attaches osseuses (désinsertion ligamentaire). a) LES LIGAMENTS COLLATÉRAUX DISCAUX : Il y a 2 ligaments collatéraux : médial et latéral (similaire au genou). Ils s’attachent au niveau du disque articulaire. Ils limitent les mouvements latéraux-médian du disque mais permettent toujours le mouvement antéro postérieur. b) LE LIGAMENT CAPSULAIRE : Le ligament capsulaire englobe toute l’articulation et contient/retient le liquide synovial. Il résiste aux forces dans le sens médio-latéral et inférieur ce qui permet d’éviter la luxation de l’articulation. Il a une bonne innervation (V3) ➔ proprioception. Il s’attache à plusieurs endroits : Supérieur : os temporal. Inférieur : col du processus condylaire. Antérieur : partie antérieur du disque articulaire.  c) LE LIGAMENT TEMPORO-MANDIBULAIRE : C’est un ligament qui a 2 portions : Une portion oblique externe qui va de la surface externe du tubercule articulaire à la surface externe du col du condyle. Il limite le déplacement vertical du processus condylaire et limite la rotation lors de l’ouverture buccale (à partir d’un moment, la rotation ne pourra plus avoir lieu et on aura uniquement un mouvement de translation antérieure du condyle (schéma : AB ➔ BC)) ➔ limitation de l’ouverture rationnelle. Une portion horizontale interne qui va de la surface externe du tubercule articulaire et du processus zygomatique au pôle latéral du condyle et à la partie postérieure du disque. Il limite les déplacements postérieurs ce qui protège les tissus rétrodiscaux (est extension excessive du muscle ptérygoïdien latéral). En cas de choc très violent (et charge excessive), le condyle va se fracturer pour éviter de rentrer dans les tissus rétrodiscaux. d) LES LIGAMENTS SPHÉNO ET STYLO-MANDIBULAIRE : Ce sont des ligaments accessoires qui ne sont pas très important. Le sphéno-mandibulaire n’a pas d’effet limitant significatif lors des mouvements mandibulaire alors que le stylo- mandibulaire limite le mouvement de protrusion  e) LIMITATION DU MOUVEMENT : En ouverte buccale, le ligament bilaminaire inferieur empêche le disque d’être projeté vers l’avant. En fermeture buccale, le ligament capsulaire antérieur (dans sa partie inférieure) empêche le disque d’aller trop en postérieur. Bouche fermée Ouverture buccale légère : - Rotation ANT du condyle - Formation d’un petit espace Ouverture buccale moyenne : - Translation ANT du complexe condylo-discal - Rotation post du disque - On voit 2 espaces intra-capsulaire Ouverture buccale complète : - Translation ANT - Rotation POST EN RÉSUMÉ : Espace capsulaire supérieur : translation antérieure du complexe condylo-discal le long du tubercule articulaire ➔ limité par ligament capsulaire (postérieur) et par le faisceau supérieur de la lame bilaminaire. Espace articulaire inférieur : rotation postérieure du disque articulaire sur le processus condylaire ➔ limité par le ligament capsulaire antérieur (partie inferieure).  5. LES MUSCLES MASTICATOIRES : a) LE MASSÉTER : Caractéristiques : Muscle rectangulaire. Origine : arcade zigomatique. Insertion : face externe du bord inférieur du ramus mandibulaire (au niveau de la 2e molaire ➔ angle mandibulaire). Muscle puissant composé de 2 faisceaux : o Superficiel : orientation inférieure et postérieure. o Profond : orientation verticale. Rôles : Élévateur de la mandibule (grâce à l’orientation verticale + c’est le 1e élévateur). Participation dans la protrusion (grâce au faisceau superficiel). b) LE TEMPORAL : Caractéristiques : Muscle en forme d’éventail. Origine : fosse temporale et de la surface latérale du crâne. Insertion : processus coronoïde (ainsi que le bord antérieur du ramus). Composé 3 portions : o Antérieure (vertical). o Moyenne (oblique). o Postérieure (horizontale). Rôles : Élévateur de la mandibule. Participation dans la rétrusion (grâce aux fibres postérieures). c) LE PTÉRYGOÏDIEN MÉDIAN : Caractéristiques : Origine : fosse ptérygoïde. Insertion : face interne de l’angle mandibulaire. Orientation : bas, arrière, extérieure. Formation d’une enveloppe musculaire autour de l’angle mandibulaire = ptérygoïdien médian + masséter. Rôles : Élévateur de la mandibule. Participation dans la protrusion. Contraction unilatérale : mouvement de médiotrusion de la mandibule (grâce à l’orientation externe).  d) LE PTÉRYGOÏDIEN LATÉRAL : Le muscle ptérygoïdien latéral est composé de 2 faisceaux distincts (inférieur et supérieur) qui ont des fonctions opposées et qui ne sont pas activés simultanément ➔ muscles antagonistes. Faisceau inférieur : Origine : fossette antéro-médiale à la lame latérale du processus ptérygoïde et la face postéro-inférieure de la tubérosité maxillaire. Insertion : col du condyle. Rôles : o Protrusion de la mandibule. o Participation dans les mouvements de latéralité (contraction unilatérale). o Participation à l’ouverture buccale (avec les muscles dépresseurs). Faisceau supérieur : Origine : grande aile du sphénoïde. Insertion : capsule articulaire (ligament capsulaire), disque articulaire et col du condyle. Orientation : horizontale, antérieure et extérieure. Rôles : o Stabilisation du condyle et du disque durant la mise en charge (fermeture contre résistance ou serrage des dents). o Participation à la fermeture buccale (avec les muscles élévateurs). Ça nous arrive très souvent de ne mordre que d’un côté (mordu souvent unilatéral). Si on mord sur un bâton d’un seul côté, voilà ce qu’il se passe : Du côté du bâton, on aura la contraction du muscle et donc la réduction de la pression intra-articulaire ipsilatéral ➔ légère séparation des surfaces articulaires. L’articulation va être un peu moins stable, et comme le corps n’aime pas ça, le ptérygoïdien latéral va s’activer et entrainer antérieurement le disque. Le bourrelet postérieur du disque va donc venir se loger au niveau des espaces pour les combler ➔ stabilité musculo-squelettique de l’ATM ➔ Le PT latéral est donc un muscle renfort. De l’autre côté, on aura une augmentation de la pression intra-capsulaire.  e) LE DIGASTRIQUE : Ce n’est pas un vrai muscle masticatoire. Il est composé de 2 faisceaux : antérieur et postérieur. Rôles : Dépression de la mandibule. Élévation de l’os hyoïde (déglutition). f) COORDINATION DES MUSCLES : Quels sont les muscles activés lors de l’ouverture buccale, la fermeture buccale, la désocclusion postérieure ? Ouverture buccale (muscles abaisseurs de la mandibule) : Muscle digastrique (ventre antérieur et postérieur). Faisceau inférieur du muscle ptérygoïdien latéral (vu son insertion sur le condyle, il va tirer celui-ci en avant). Fermeture buccale (muscles élévateurs de la mandibule) : Muscle masséter (superficiel et profond). Muscle temporal. Muscle ptérygoïdien médian. Faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral (en mordu unilatéral, c’est plus un muscle de renfort). Désocclusion postérieure : En désocclusion postérieur et avec des contacts antérieurs, on aura une inactivation quasiment de tous les muscles élévateurs. Cela entraine une diminution des forces exercées sur les dents antérieurs (forces cisaillement) et une diminution des charges sur les ATMs. Q de réflexion (examen) : Quel mouvement de la mandibule est induit par la contraction du muscle ptérygoïdien médian gauche ? Et quel muscle peut entrainer ce mouvement par son activation ? 1. Latérotrusion droite ou une médiotrusion gauche. 2. Ptérygoïdien latéral inférieur gauche. RÉSUMÉ : B. BIOMECANIQUE DE L’APPAREIL MANDUCATEUR : 1. BIOMÉCANIQUE DES ATMS : L’ATM est une articulation complexe car il y a deux condyles qui fonctionnent en même temps. Il y a une phénomène de rotation mais aussi de translation qui se fait en même temps. Il y a 2 systèmes différents : Autour de l’espace synovial inférieur, on a le condyle et le disque articulaire. Le disque va faire des mouvements de rotation antérieur et postérieur autour de la surface articulaire du condyle (condyle + disque forment le complexe condylo-discal) ➔ rotation de la mandibule. Autour de l’espace synovial supérieur, on a le complexe condylo-discal et la surface articulaire de la fosse mandibulaire. Le complexe va faire des mouvements de translation ➔ translation de la mandibule. Attention, ce disque n’est pas un ménisque. Un ménisque est partiel et est attaché que d’un cote or ici c’est vraiment bien un disque articulaire. Ces systèmes doivent fonctionner ensemble. Il faut savoir qu’au niveau des muscles élévateurs il y a une activité constante (état léger de contraction = tonus), cela permet de garder une certaine pression sur les ATMs et d’avoir une pression intra-articulaire et donc d’avoir les surfaces articulaires en contacts (stabilité articulaire). L’espace intra-articulaire va varier en fonction de cette pression intra articulaire : Pression basse (position de repos de la mandibule) = espace plus important. Pression haute (serrement des dents) = espace réduit. Le condyle s’articule avec la zone intermédiaire du DA (disque articulaire) (zone la plus fine concave de celui-ci) grâce à la pression intracapsulaire et à l’anatomie de ceux-ci. Si l’espace intra-capsulaire augmente, on va avoir une rotation antérieur ou postérieur du disque pour venir combler l’espace. La direction de la rotation est déterminé par un équilibre entre la pression intra-capsulaire et les structures attachées au disque (en antérieur le faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral et en postérieur le faisceau supérieur de la lame bi-laminaire). Les deux condyles sont attachés au même os mais ils ne sont pas obligés de faire la même chose au même moment. Elles peuvent si elles le souhaitent : Rotation en même temps (OB = ouverture buccale). OU translation en même temps (protrusion). OU rotation pour l’une et translation pour l’autre (latérotrusion).  2. L’OUVERTURE BUCCALE : En ouverture buccale on a : Une rotation antérieur du condyle. Une rotation postérieure du disque sur le condyle (qui arrive au niveau de l’espace intra-capsulaire inférieur). Les rotations sont suivies par une translation antérieure du complexe condylo-discal (cela se passe au niveau de l’espace intra-capsulaire supérieur). Le faisceau supérieur de la lame bi-laminaire qui est attaché au bord postérieure du DA est composé de fibres élastiques. En bouche fermée, il est tout à fait lâche (pas de traction). Mais lors de l’ouverture buccale, il va subir un étirement et il y aura donc une force de traction postérieur qui s’applique sur le DA. Lors de l’ouverture buccale maximale, il y a une tension maximale sur le faisceau supérieur. En conclusion, lors de l’ouverture buccale maximale et de la fermeture buccale, on a une stabilisation du disque par la pression intra capsulaire et par l’anatomie du disque. Cela évite que le disque soir attirés trop postérieurement par le faisceau supérieure de la lame bi- laminaire. Rappel : Rotation antérieure du condyle et rotation postérieure du disque, puis translation antérieure du complexe condylo-discal. Le bord antérieure du DA est attaché au faisceau supérieur du muscle ptérygoïdien latéral (double insertion également sur le condyle). Celui-ci va avoir un effet de traction entéro-médian du DA c’est donc un muscle protracteur du disque. Mais le faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral est attaché au col du condyle et cela évite une traction trop antérieure du disque. L’anatomie du disque et la pression intra-capsulaire jouent également un rôle dans l’évitement d’une traction trop importante du disque. Attention, il n’y a pas de contraction du faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral lors de l’ouverture buccale. Sa contraction se fait uniquement en même temps que les muscles élévateurs lors du power stroke (serrer les dents).  3. LA FERMETURE BUCCALE : C’est l’effet inverse qui se produit : Translation postérieure du condyle (et du complexe condylo-discal). Le disque est maintenu par la pression intracapsulaire et par sa morphologie. La traction postérieure du faisceau supérieure de la lame bi-laminaire est supérieure à la tension exercée par le faisceau supérieure du ptérygoïdien latéral. À la fin de la fermeture buccale, les forces exercées par le faisceau supérieur du ptérygoïdien latéral sont supérieures à la traction exercée par le faisceau supérieur de la lame bi-laminaire ➔ le disque va être en position la plus antérieure qui est permise par le pression intracapsulaire disponible. Le condyle repose lui contre la partie intermédiaire et postérieure du DA. Cycle complet d’ouverture et de fermeture buccale : Il y a d’abord la rotation antérieure du condyle et la rotation postérieure du disque, ensuite il y a la translation du complexe condylo-discal vers l’avant et une rotation postérieure du disque articulaire.  PARTIE 1.2 C. PHYSIOLOGIE DE L’APPAREIL MANDUCATEUR : Les fonctions majeures de l’appareil masticateur sont : La mastication. La déglutition. L’élocution. 1. LA MASTICATION : C’est l’acte de marcher. Cela implique beaucoup de structures comme les muscles masticatoires, les dents, le ligament parodontal, les lèvres, la langue, les glandes salivaires,.. C’est un acte automatique et quasi involontaire mais celui-ci peut devenir volontaire. Le cycle masticatoire est composé d’une ouverture et d’une fermeture de la mandibule. Le cycle masticatoire en vue frontale : Celui-ci a une forme de poire. La phase d’ouverture est la phase de préparation et puis la phase de fermeture. Lors de l’ouverture buccale : On a une chute verticale de 16 à 18 mm entre les bords incisaux. Ensuite on a une légère translation qui va se faire sur le côté (translation latérale) de 5 à 6 mm à partir du centre (mouvement latéral du coté non travaillant). Lors de la fermeture buccale : Le contact avec le bol alimentaire. Une phase d’écrasement jusqu’à 3-4 mm en espace inter-dentaire (à ce moment-là, les cuspides vestibulaire inférieures et supérieure sont face à face = power stroke). Une phase de broiement pour arriver à la position d’inter-cuspidation maximale (PIM). Cela va permettre de déchirer les aliments. Toute la phase de fermeture se fait du coté travaillant. Le cycle masticatoire en vue sagittale du coté travaillant : Au niveau des incisives : Ouverture : cela descend verticalement avec un léger déplacement en postérieure. Fermeture : déplacement légèrement en postérieure pour se retrouver légèrement en postérieur de la PIM et ensuite, il y a un léger mouvement antérieur vers la PIM (= shift antérieure). Pour les molaires et le condyle : Le mouvement est le même c’est-à-dire qu’on va revenir légèrement en postérieur pour à la fin revenir à la PIM. Le cycle masticatoire en vue sagittale du coté non-travaillant : Au niveau des molaires : Ouverture : on a une chute verticale de la PIM. Fermeture : la différence ici c’est que quand on va remonter, on sera directement à la PIM. Pas de shift latéral donc, il ne se fait seulement du côté travaillant. Au niveau du condyle : Le mouvement est le même qu’au niveau des molaires. L’amplitude du mouvement latéral : Pour rappel, ce mouvement se fait de 5 à 6 mm se fait à l’ouverture. Son amplitude va dépendre de : Stade de mastication : o Au début : les mouvements latéraux sont plus amples. o Plus les aliments sont broyés, plus l’ampleur va diminuer. De la consistance des aliments : o Durs : amplitude importante et augmentation du nombre de cycle de mastication. Les contacts occlusaux durant le cycle masticatoire : Initialement au début, il n’y a quasiment pas de contacts parce qu’on a les aliments. Mais ils augmentent au fur et à mesure des cycles. Les contacts sont assez courts (194 ≈ 200 mili sec) et les forces exercées sont minimales. Il y a des guidages occlusaux : En antérieur : va permettre une incision des aliments. En latéralité : va permettre la mastication vu les dents cuspidées (broyer). On a remarqué que quand on a des cuspides qui sont hautes et des fosses profondes, on a un mouvement de mastication qui est plus vertical (schéma A). Par contre, quand on a des dents usées et qui sont aplaties, les mouvements de mastication sont plus amples et larges (schéma B). Et quand on a une malocclusion ou des interférences, les mouvements de mastication sont irréguliers et non répétitif (schéma C).  2. LA DÉGLUTITION : C’est une série de contractions musculaires coordonnées qui permet le déplacement du bol alimentaire de la cavité buccale vers l’œsophage et l’estomac. On a une activité des muscles volontaires, involontaires et des réflexes. Lors de cette déglutition, on a les lèvres fermées et les dents en position PIM. Le fait d’avoir des contacts dentaires, va permettre d’avoir une stabilisation de la mandibule et permettre aussi d’avoir une stabilisation secondaire (chez les adultes). Chez les enfants ou chez les patients qui sont édentés, c’est la langue qui se met entre les arcades pour stabiliser la mandibule ce qui permet une déglutition primaire ou viscérale.. Ici les contacts dentaire sont un peu plus long ( 683 ≈ 700 mili seconde). La déglutition se fait en 3 phases : Phase 1 : o Volontaire. o La langue va pousser sur le bolus et le dos de la langue va pousser sur le palais dur. o La pointe de la langue se positionne derrière les incisives supérieures. o Le bolus est transféré au niveau du pharynx. Phase 2 : o Élévation du palais mou. o L’épiglotte se ferme et bloque ainsi l’accès vers la trachée. o Le péristaltisme qui amène le bolus vers l’œsophage. Phase 3 : o Le bolus passe de l’œsophage à l’estomac grâce au péristaltisme. o Cette phase dure 6 et 7 sec. D. NOTION D’OCCLUSION DENTAIRE : La position des dents : Le positionnement de dents ne se fait pas de manière aléatoire. Lors de l’éruption dentaires, il y a une série de forces multidirectionnelles qui vont se mettre en place. Ces forces vont faire pousser les dents dans des positions d’équilibre entre les forces opposées. Ces forces vont être exercées par les lèvre, les joues et la langue. Ce sont des forces qui sont légères et constantes. Les dents vont donc être en zone neutre. Il y a une influence des habitudes. Les dents vont se positionner avec des contacts proximaux ce qui va permettre de maintenir un bon alignement des dents et des contacts occlusaux pour stabiliser l’arcade dentaire. Au fur et à mesure du temps, les contacts proximaux vont s’user et entrainer une légère mésialisation des dents (ceci va permettre aux dents de sagesse de sortir, mais avec notre alimentation ce n’est plus le cas, donc c’est pourquoi on extrait les dents de sagesses par manque de place). Si il y a la perte de contacts proximaux dans le cas par exemple d’une extraction, on va avoir une mésialisation de la dent postérieur, une distalisation de la dent antérieur (mésiale) et une égression de la dent supérieure. 1. RELATIONS OCCLUSALES STATIQUES : a) ALIGNEMENT DENTAIRE INTRA-ARCADE : On a des contacts occlusaux autant statiques que dynamique, mais nous allons développer les statiques. C’est la relation des dents entre elles au sien d’une même arcade. Il y a un plan d’occlusion : On va prendre une ligne qui va aller des bords incisaux jusqu’au niveau des cuspides vestibulaires. On va être en deçà des cuspides linguales inférieures. Il se continue jusqu’aux dents contra-latérales. Le plan d’occlusion est courbe dans les 3 plans de l’espace. Le plan courbe va dépendre des différents degrés d’inclinaison des dents.  1) EN VUE LATÉRALE : Au niveau de la mandibule : toutes les dents postérieures ont une inclinaison mésiale (surtout la 2ème et 3ème molaire). Au niveau du maxillaire : les incisives ont une inclinaison mésiale tandis que les molaires ont une inclinaison plus distale. Si on prend une ligne qui va des cuspides vestibulaires jusqu’à la pointe de la canine : À la mandibule : ligne concave. Au maxillaire : ligne convexe. Les deux lignes s’emboitent parfaitement en occlusion. = courbe de Spee. Le but : supporter au mieux les charges occlusales pour que les charges se fassent dans le grand axe. Alignement des dents inférieures parallèle à leur arc de fermeture : au niveau des dents postérieures inférieures, elles sont plus proche du centre du cercle (condyle), l’orientation sera plus mésiale ce qui permet de mettre les forces parallèle au grand axe des dents.  2) EN VUE FRONTALE : Au niveau du maxillaire : les dents postérieures ont une inclinaison qui est plus vestibulaire, donc les cuspides palatines sont plus basses que les vestibulaires. Au niveau de la mandibule : c’est l’inverse, elles ont une inclinaison qui est plus linguale, donc les cuspides linguales sont plus basses que les vestibulaires. Si on trace une ligne entre les cuspides vestibulaires et les cuspides linguales et qu’on étend ca de l’autre côté : Au maxillaire : ligne convexe. A la mandibule : ligne concave. En occlusion, les deux lignes correspondent. = courbe de Wilson. Le fait que à l’inférieur, cela soit incliné vers lingual permet de mettre les forces dans le grand axe de la dent. Il faut savoir que l’orientation de l’axe des molaires est parallèle à l’orientation du ptérygoïdien médian. Tout cela permet d’avoir une fonction masticatoire efficace. Le fait que la cuspide linguale soit plus basse permet à la langue de venir pousser les aliments sur la table occlusale. Et de l’autre côté c’est la même chose, vu que la cuspide vestibulaire supérieure est plus haute, la joue repousse les aliments vers la table occlusale. 3) EN VUE OCCLUSALE : La table occlusale se fait dans le grand axe de la dent (vu en haut). Il existe des versants externes et des versants internes ainsi que des versants mésiaux et distaux pour chaque cuspide.  b) ALIGNEMENT DENTAIRE INTER-ARCADE : C’est la relation entre les dents d’une arcade par apport à l’autre arcade. La longueur de l’arcade est déterminée par une ligne qui passe par toutes les points de contacts. Cette longueur est plus ou moins similaire entre les deux arcades (max : 128 mm et mand : 126 mm). La largeur de l’arcade mandibulaire est légèrement plus petite, ce qui permet une recouvrement maxillaire en occlusion. En occlusion normale, la cuspide vestibulaire inférieure va s’articuler avec la fosse centrale des dents supérieures. Cela va permettre de protéger les tissus environnants et donc d’éviter de se mordre les joues et les lèvres. Les cuspides vestibulaires inférieures et les cuspides palatines supérieures sont des cuspides supports ou d’appui car elles permettent de maintenir la distance entre le maxillaire et la mandibule et maintient donc la dimension verticale d’occlusion (= DVO). Les cuspides supports sont larges et arrondies. Leur sommet est au 1/3 vestibulaire de la dimension vestibulo-lingual. Les cuspides linguales inférieures et les cuspides vestibulaires supérieures sont des cuspides guides. Elles sont plus effilées et pointues. Leur sommet est au 1/6 vestibulaire de la longueur vestibulo-lingual. Rôles des cuspides guides : Protéger les tissus environnants (joues et langue). Maintenant le bolus sur la table d’occlusion (bonne efficacité masticatoire). Stabiliser la mandibule car en occlusion, on va avoir une relation dentaire qui est serrée. Au niveau de la mastication, elles vont donner un feedback neuromusculaire. On a un articulé croisée quand la cuspides vestibulaires supérieures s’articulent avec les fosses centrales des dents inférieures ou que les cuspides linguales des dents inférieures s’articulent avec les fosses centrales des dents supérieures. Si on trace une ligne dans le sens vestibulo-lingual : Il y a une correspondance entre la ligne qui relie les cuspides vestibulaires inférieures et la ligne qui relie les sillons centraux des dents supérieures. Il y a aussi une correspondance entre la ligne qui relie les cuspides palatines supérieures et la ligne qui relie les sillons centraux des dents inférieures. Dans le sens mésio-distal : Il y a un contact cuspide/fosse qui va se faire. On compare cela à un pilon/mortier car on a deux surfaces courbes différentes qui rentrent en contact et qui changent tout au long de le mastication ce qui augmentent l’efficacité de la mastication. On a aussi des contacts cuspides et crêtes marginales (légèrement convexe mais surtout plane) donc pointe + surface plane = bonne pénétration des aliments. Dans la vue latérale : Une cuspide va rentrer en contact avec deux dents opposées, on a donc une bonne distribution des forces.  c) LES RELATIONS OCCLUSALES DES DENTS POSTÉRIEURES : La1ère molaire inférieur doit être légèrement en mésiale à la 1ère molaire supérieure. On appelle cela la classification d’ANGLE. Il y a 3 classes : I, II et III. 1) LA CLASSE I : Caractéristiques : La plus commune. La cuspide MV de la 1ère molaire inférieure se positionne dans l’embrasure entre la 2ème PM et la 1ère M sup. La cuspide MV de la 1ère molaire supérieure se positionne dans le sillon vestibulaire de la 1ère M inférieure. La cuspide MP de la 1ère molaire supérieure se positionne dans la fosse centrale de la 1ère M inférieure. 2) LA CLASSE II : Caractéristiques : La 1ère molaire inférieure est plus en distal (décalage de la largeur de la PM par apport à la classe I). La cuspide MV 1ère molaire inférieure est alignée au sillon vestibulaire de la 1ère M supérieure. La cuspide MV 1ère molaire inférieure se positionne dans la fosse cetrale de la 1ère M supérieure. La cuspide DP de la 1ère molaire supérieure se positionne dans le sillon centrale de la 1ère M inférieure. 3) LA CLASSE III : Caractéristiques : La cuspide MV de la 1ère molaire supérieure se positionne entre la 1ère et 2ème M inférieures. La cuspide DV de la 1ère molaire inférieure se positionne entre la 2ème PM et la 1ère M supérieure.  d) LES RELATIONS OCCLUSALES DES DENTS ANTÉRIEURES : Les dents maxillaires sont plus en vestibulaires par apport aux dents inférieures. Elles sont une inclinaison entre 12 et 28°. Le bord incisal des dents inférieures va s’articuler avec le cingulum des dents supérieures (4 mm du bord incisif). En PIM, il y aura moins de contacts en antérieur. Horizontalement, on a un recouvrement = overjet (= distance entre la face V au sup et la face V à l’inf). Verticalement, on a un recouvrement = overbite (= distance entre les bords incisaux). Le rôle des dents antérieures lors de la mastication c’est de couper les aliments. Elles ont aussi un rôle dans l’esthétique, l’élocution et dans le support des lèvres. Si les incisives mandibulaires font un contacts plus en postérieure, on appelle ça un deep- bite (schéma 2). Si les dents antérieures supérieures ont une inclinaison normale = classe II division 1 (schéma 2). Si les dents antérieures supérieures ont une inclinaison palatine = classe II division 2 (schéma 3). Schéma 1 = occlusion normale. Si les incisives mandibulaires sont plus antérieures = classe III. Si on a un overbite négatif, on parle alors de béance antérieure. On n’aura donc pas de contact/recouvrement antérieur, en PIM postérieur.  2. RELATIONS OCCLUSALES DYNAMIQUES : a) DURANT LES MOUVEMENTS MANDIBULAIRE : Le système manducateur est un système dynamique. Les mouvements se font dans les 3 plans de l’espace. Les 3 mouvements principaux la protrusion, la latérotrusion et la rétrusion. 1) PROTRUSION : On part de la PIM (position d’intercuspidation maximale) et on effectue une déplacement antérieur. Il y a un contact entre le bord inciso-vestibulaire des incisives inférieures et les fosses palatines des incisives supérieures jusqu’au bord incisal, ce qui donne la pente de guidage. Postérieurement, les contacts possibles sont : Versant distal de la cuspide palatine SUP (cuspide d’appui) contre les versants mésiaux des fosses et crêtes marginales opposée. Versant mésial de la cuspide vestibulaire mandibulaire (cuspide d’appui) contre les versants distaux des fosses et crêtes marginale opposée (maxillaire).  2) LATÉROTRUSION : Mouvement de latéralité gauche ou les molaires mandibulaires gauches ont un mouvement de latérotrusion vers la gauche. Les contacts possibles sont : Versant interne de la cuspide vestibulaire maxillaire contre le versant externe de la cuspide vestibulaire mandibulaire. Versant externe de la cuspide palatine maxillaire contre le versant interne de la cuspide linguale mandibulaire. Les contacts en latérotrusions = contacts travaillants. Dans ce même mouvement de latéralité gauche, les molaires mandibulaires droites ont un mouvement de médiotrusion vers la gauche car elles se dirigent vers le plan sagittal médian. Les contacts possibles sont : Versants internes de la cuspide palatine maxillaire contre le versant interne de la cuspide vestibulaire mandibulaire. Contacts médiotrusifs = contacts non-travaillants ou balançants. Ils sont importants à localiser car ce sont les moins favorables ➔ ils donnent une instabilité au niveau de la mandibule. Au niveau des dents antérieurs, les contacts possibles sont : Contacts entre canines SUP et INF ➔ contacts latérotrusifs. Surface vestibulaire et bord incisal (cuspide) canine INF contre les fosses palatines au bord incisal des canines sup.  3) RÉTRUSION : On part de la PIM de la mandibule et on effectue un déplacement postérieur (légèrement en distal de la PIM). Ce mouvement est limité par les ligaments. Les contacts sont petits, en général 1 ou 2 mm. Les contacts possibles sont : Versants distaux des cuspides vestibulaire mandibulaire (cuspide d’appui) contre les versants mésiaux fosse et crête marginale opposée (maxillaire). Versants mésiaux des cuspides palatines maxillaire contre les versants distaux fosse et crête marginale opposée (mandibule). En résumé : E. MÉCANIQUE DU MOUVEMENT MANDIBULAIRE : Il existe une combinaison de mouvements complexes dans les 3 plans de l’espace qui induise une activité simultanées des 2 condyles. Les 2 condyles ne peuvent pas fonctionner indépendamment, si il y a un mouvement d’un côté il y a forcément un mouvement de l’autre côté aussi mais pas spécialement le même mouvement. EX : s’il y a une rotation d’un côté, on peut avoir une translation de l’autre. On peut classer les mouvements selon le type de mouvement (rotation ou translation) et selon le plan (sagittal, horizontal ou frontal). Tout cela va nous donner une enveloppe limite et fonctionnelle des mouvements mandibulaires constituée des ligaments (ces limites sont un peu plus importantes si les ligaments sont étirés), surfaces articulaires, morphologie et alignement des dents. 1. MOUVEMENT DE ROTATION : Une rotation est le fait de tourner autour d’un axe. Au niveau du système manducateur (mandibule) : cela correspond à l’ouverture et la fermeture buccal. Au niveau des ATMs : il y a une rotation antérieur du condyle, une rotation postérieure du disque et une translation de tout le complexe condylo-discal. Cette rotation peut se faire dans les 3 plans de l’espace. a) DANS LE PLAN HORIZONTAL : C’est le mouvement d’ouverture et de fermeture = mouvement de charnière. Cet axe horizontal est appelé l’axe charnière. Ce ne sont pas des mouvements de rotation pure car tous les autres mouvements sont accompagnés d’une translation. Y’a que au début du mouvement ou il y a juste une rotation. Cette rotation pure ne peut se faire qu’au niveau de l’axe charnière terminal qui est la position la plus supérieure et la plus antérieure de la mandibule. b) DANS LE PLAN FRONTAL : Un des condyles fait un mouvement antérieur en dehors de l’axe charnière terminal. Le condyle opposé qui se trouve sur l’axe vertical, reste sur la position charnière terminale (tourne sur lui-même). Ce mouvement n’est pas naturel, car cette rotation est toujours accompagnée d’un mouvement de translation (vers le bas à cause du tubercule articulaire). c) DANS LE PLAN SAGITTAL : Un des condyles effectue un mouvement inférieur (vers le bas) en dehors de l’axe charnière terminal. Le condyle de côté opposé va rester sur l’axe vertical et donc va rester sur la position charnière terminale. Les ligaments vont empêcher la luxation du condyle car ce n’est pas un mouvement naturel.  2. MOUVEMENT DE TRANSLATION : C’est un mouvement où tous les points d’un même objet (mandibule) se déplacent simultanément dans la même direction et à la même vitesse. Au niveau du système manducateur (mandibule) : on a un mouvement de protrusion. Au niveau des ATMs : on a un mouvement de translation dans la cavité articulaire supérieure, entre la surface supérieure du disque (complexe condylo-discal) et la surface inférieure de la fosse mandibulaire Souvent, on aura une rotation et une translation qui se font simultanément. a) ENVELOPPE LIMITE DANS LE PLAN SAGITTAL : Au niveau du plan sagittal, cela va nous donner une enveloppe limite constitué de 4 composantes différentes : 1) Limite postérieure en ouverture. 2) Limite antérieure en ouverture. 3) Bord de contact supérieur. 4) Mouvement fonctionnel (durant la mastication). (1) et (2) sont déterminés par les ligaments et la morphologie de l’ATM. (3) est déterminé par l’anatomie des dents (surfaces occlusales et incisales). Cela détermine le schéma de POSSELT Limite postérieur en ouverture : C’est un mouvement charnière en 2 phases. Phase 1 : Mouvement de rotation autour de l’axe charnière terminal = autour de la RC. Une rotation pure peut démarrer de n’importe quelle position antérieure à la RC mais les condyles doivent être stabilisés au niveau de l’articulation et il ne doit pas y avoir de translation. Stabilité possible que dans la position charnière terminale = RC, donc c’est une position reproductible quand on démarre au niveau de la RC. La rotation pure se fait sur les 20-25 mm entre les bords incisaux, et après démarre la translation. Phase 2 : Lorsque le ligament oblique temporo-mandibulaire arrive à sa tension maximale, il force le condyle à faire une translation (vers l’avant). Ouverture continue qui force la translation antéro-inférieure des condyles. Rotation mandibule autour de l’axe horizontal. Les condyles font donc un mouvement antéro-inférieur vers le bas. La partie antérieure de la mandibule va faire un mouvement postéro-inférieur vers l’arrière. Les mouvement de la mandibule sont arrêtés/limités par les ligaments capsulaires. L’ouverture maximum est de 40-60 mm entre les bords incisaux. Limite antérieure en ouverture : Phase 3 : De l’ouverture maximale vers la fermeture buccale (en protrusion), on ferme avec une contraction du ptérygoïdien latéral inférieur qui garde le condyle en position antérieure. En théorie : si les condyles sont stabilisés en position la plus antérieure, c’est un mouvement en charnière pur. En réalité : ce n’est pas réellement le cas. Car il y a toujours un léger mouvement postérieur du condyle qui se fait, parce que le ligament stylo-mandibulaire (qui est un ligament accessoire) va limiter le mouvement de protrusion. En ouverture maximale, on a la position la plus antérieure du condyle. Protrusion maximum ≠ position la plus antérieure du condyle. Mouvement limite antérieur ≠ rotation pure car il y a une légère translation postérieure qui se fait. Bord contact supérieur : Les limites sont déterminées par les surfaces occlusales des dents (donc par l’anatomie des dents). Cela dépend : Du degré de différence entre RC et PIM. Du degré d’inclinaison des pentes cuspidiennes postérieures. Du recouvrement horizontal et vertical antérieur. De la morphologie palatine des incisives supérieures. De la relation inter-arcade. 1) En RC, le contact entre versants mésiaux des dents maxillaires et versants distaux des dents mandibulaires. 2) La contraction musculaire est un mouvement antéro-supérieur (shift) vers la PIM. Le shift est d’environ 1-1,25 mm et présent chez 90% de la population. Si la RC = PIM, il n’y aura pas de shift (dans 10% des cas). 3) La protrusion mandibulaire est un mouvement antéro-inférieur (bord incisal inférieur qui glisse le long de la face palatine des incisives supérieures) qui va donner un bout-à- bout incisal (guidance antérieure). 4) Après le bout-à-bout, on effectue un mouvement horizontal avec un dépassement du bord incisal des dents supérieures. 5) Mouvement antéro-supérieur pour avoir un contact au niveau des dents supérieures. 6) Mouvement horizontal qui dépend de la morphologie des surfaces occlusales postérieures pour rejoindre le point le plus supérieur limite antérieur en ouverture. Mouvements fonctionnels : Ils se font durant la fonction masticatoire et au sein de l’enveloppe de fonction, ce sont des mouvements libres. Ils commencent en PIM ou en-dessous de PIM. La mandibule au repos est à 2-4 mm en dessous de PIM ➔ position de « repos » clinique (posture mandibulaire) qui est maintenue par le reflex myotatique. Lorsque les muscles ont une activité électromyographique (EMG) la plus faible, il y a un équilibre entre les forces de gravité, les muscles élévateurs de la mandibule et autres tissus mous supportant la mandibule. L’espace entre les incisives est de 8-12 mm sous PIM = vraie position de repos. La vrai position de repos n’est pas une position fonctionnelle, on essaye de maintenir la mandibule dans la position de repos clinique. Influence de la posture : La posture de la tête influence aussi la manière dont la mandibule va se fermer. En position droite, la fermeture va se faire directement en PIM. Si la tête est légèrement inclinée vers l’arrière, on va taper entre PIM et la RC. Si la tête est légèrement inclinée vers l’avant, on va toucher plus rapidement les dents antérieures.  b) ENVELOPPE LIMITE DANS LE PLAN HORIZONTAL : Utilisation d’un plateau d’enregistrement pour l’arc gothique, au niveau des dents supérieures et ensuite au niveau des dents inférieures on a un stylo d’enregistrement pour enregistrer les mouvements de la mandibule dans le sens horizontal. Il y a 4 mouvements distincts : 1) Limite en latéralité gauche. 2) Limite en latéralité gauche avec protrusion. 3) Limite en latéralité droite. 4) Limite en latéralité droite avec protrusion. Limite en latéralité gauche : Le mouvement commence en RC et pas en PIM, suivi d’une contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral droit pour pouvoir aller vers la gauche. Le condyle droit va faire un mouvement antéro-médian et légèrement inférieur. Le condyle gauche reste en RC (pas de contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral gauche) ce qui limite en latéralité gauche. Condyle gauche est appelé le condyle « pivotant » = travaillant. Condyle droit est appelé le condyle « orbitant » = non- travaillant. Limite en latéralité gauche avec protrusion : Contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral gauche + contraction continue du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral droit. Le condyle gauche effectue un mouvement antéro-médian (vers la droite) ce qui provoque le retour de la mandibule vers le milieu. Limite en latéralité droite : Le mouvement commence en RC, suivi d’une contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral gauche. Le condyle gauche va faire un mouvement antéro-médian et légèrement inférieur. Le condyle droit reste en RC (pas de contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral droit) ce qui limite en latéralité droit. Condyle droit est appelé condyle « pivotant » = travaillant. Condyle gauche est appelé condyle « orbitant » = non- travaillant. Limite en latéralité droit avec protrusion : Contraction du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral droit + contraction continue du faisceau inférieur du ptérygoïdien latéral gauche. Le condyle gauche effectue un mouvement antéro-médian (vers la gauche) ce qui provoque le retour de la mandibule vers le milieu. Cela nous donne une enveloppe de fonction car nous pouvons faire ça à différent niveaux d’ouverture buccale. Plus la bouche est ouverte, plus ce sera petit et moins il y aura de mouvements. En ouverture buccale maximale, les mouvements latéraux sont quasi inexistant. Mouvements fonctionnels : Ils s’effectuent autour de la PIM. L’enveloppe de mouvement est réduite au fur et à mesure de la mastication. EEP = position de bout à bout. EC = zone utilisée en début de mastication. LC = zone utilisée en fin de mastication.  c) ENVELOPPE LIMITE DANS LE PLAN FRONTAL : Il y a 4 mouvements distincts : 1) Limite en latéralité gauche supérieur. 2) Limite en ouverture latéral gauche. 3) Limite en latéralité droite supérieure. 4) Limite en ouverture latéral droite. Limite en latéralité gauche supérieure (image 1) : Le mouvement démarre en PIM, s’en suit un mouvement de latéral gauche qui donne une petite courbure dans la concavité inférieure. Le mouvement est limité par des ligaments (condyle pivotant droit). Limite en ouverture latéral gauche (image 2) : L’ouverture buccale donne une ligne convexe latéralement. Plus on se rapproche de l’ouverture buccale maximum, plus les ligaments influence ce qui va tirer la mandibule vers le milieu. Limite en latéralité droit supérieure (image 3) : Le mouvement démarre en PIM, s’en suit un mouvement latéral droit qui donne une petite courbure dans la concavité inférieure. Le mouvement est limité par des ligaments (condyle pivotant gauche). Limite en ouverture latéral droit (image 4) : L’ouverture buccale donne ligne convexe latéralement Plus on se rapproche de l’ouverture buccale maximum, plus les ligaments influence ce qui va tirer la mandibule vers le milieu. Les mouvements fonctionnels : À partir de la PIM et fini en PIM ➔ chute vertical jusqu’à l’ouverture désirée ➔ shift vers le côté du bolus ➔ remonté verticale ➔ à la fin, shift vers PIM. L’enveloppe fonctionnelle : Enveloppe tridimensionnelle. Combinaison des enveloppes limites. Représente la portée maximale des mouvements mandibulaires quand les ligaments ont une longueur correcte. Variabilité des formes en fonctions de chaque individu (en fonction des laxités différentes). F. LES DÉTERMINANTS DE LA MORPHOLOGIE OCCLUSALE : Il existe une harmonie entre l’anatomie occlusale (dents postérieures), les ATMs et les dents antérieures ce qui permet un mouvement mandibulaire précis et reproductible. Les structures qui influencent la portion postérieure de la mandibule ➔ les ATMs. Les structures qui influencent la portion antérieure de la mandibule ➔ les dents antérieures. Facteurs influençant la portion postérieure : Le condyle va faire une rotation suivi d’un mouvement antérieur et inférieur le long du versant postérieur du tubercule articulaire. Le degré du mouvement inférieur dépend de l’inclinaison du tubercule articulaire. o Pente abrupte ➔ les condyles vont avoir un mouvement plus vertical. o Pente faible ➔ les condyles vont avoir un mouvement moins vertical. L’angle que prend le mouvement condylaire en fonction du plan horizontal de référence = angle de guidance condylienne ➔ la pente condylienne. Les 2 ATMs, qui guident la portion postérieure de la mandibule, sont des facteurs de contrôle postérieurs. Pente condylienne = facteur FIXE (chez les sujets sains). Facteurs influençant la portion antérieure : Durant les mouvements de protrusion ou de latérotrusion, les bords incisaux mandibulaires glissent le long des faces palatines des incisives maxillaires. L’inclinaison des faces palatines incisives maxillaires donne un degré de mouvement vertical ou moins. o Pente abrupte ➔ la partie antérieure mandibulaire va avoir un mouvement plus vertical. o Pente faible ➔ la partie antérieure mandibulaire va avoir un mouvement moins vertical. Angle que prend le mouvement des dents antérieures en fonction du plan horizontal de référence = guidance antérieure qui est un facteur VARIABLE (ex dans les couronnes antérieures ou composites, et qu’on fait une pente un peu plus/moins abrupte, cela aura une influence sur les mouvements de la mandibule et cela pourrait entrainer des interférences en postérieur). Facteurs influençants : La morphologie des dents postérieures qui s’opposent doivent être en harmonie durant tous les mouvements excentriques (les sillons et cuspides ne sont pas là par hasard). Les dents proches des ATMs (= molaires) : o Ces dents sont plus influencées par l’anatomie des ATMs qui va grandement influencer les mouvements excentriques. o Peu d’influence des dents antérieures sur les mouvements excentriques. ➔ Facteurs influençant postérieurs prédominants. Les dents proches des dents antérieures (= prémolaires) : o Ces dents sont influencées par l’anatomie des dents antérieures sur les mouvements excentriques (inclinaison des dents antérieures). o Peu d’influence de l’anatomie des ATMs sur les mouvements excentriques. ➔ Facteurs influençant antérieurs prédominants. Composantes verticales et horizontales : Mouvement mandibulaire induit un mouvement horizontal et vertical (2 composantes). La composante verticale est influencée par les mouvements dans le sens supéro- inférieur. La composante horizontale est influencée par les mouvements dans le sens antéro- postérieur. Image 1 : si la mandibule avance de 4 unités et descend de 0 unité (mouvement de translation) ➔ déviation du plan horizontal de 0°. Image 2 : si la mandibule avance de 4 unités et descend de 4 unités ➔ déviation du plan horizontal de 45° (pente de 45°). Image 3 : Si les condyles avancent de 4 unités et descendent de 4 unités ➔ déviation de 45° pour les facteurs influençant postérieurs. ET les dents antérieures avancent de 4 unités et descendent de 6 unités ➔ déviation de 57° pour les facteurs influençant antérieurs Les points intermédiaires auront une déviation qui varie en fonction de la proximité par rapport à chaque facteurs.  1. DÉTERMINANTS VERTICAUX DE L’ANATOMIE OCCLUSALE : Ils influencent la hauteur des cuspides et la profondeur des fosses. Il existe 3 facteurs contrôlant : o Les facteurs postérieurs contrôlant le mouvement mandibulaire (pente condylienne). o Les facteurs antérieurs contrôlant le mouvement mandibulaire (guidance antérieure). o Proximité des cuspides par rapport aux différents facteurs (qui sont les facteurs postérieurs, les ATMs, les facteurs antérieurs et la proximité ou non de ces facteurs). a) EFFETS DE LA PENTE CONDYLIENNE SUR LA HAUTEUR DES CUSPIDES : Les différents effets sont : La mandibule est en protrusion. Le condyle va descendre le long du tubercule articulaire. Le degré de déviation par rapport au plan de référence horizontal dépend du caractère abrupte (inclinaison) du tubercule articulaire. Plus la pente condylienne est abrupte, plus les cuspides seront pointues. EXEMPLE (image 1) : la pente condylien est de 45° et la guidance antérieure est de 45° , pour éviter des contacts excentriques durant la protrusion, les cuspides des PM doivent avoir une inclinaison inférieure à 45°. EXEMPLE (image 2) : si on a une inclinaison de 60° par rapport au plan de référence, pour éviter que les cuspides ne se touchent il faut qu’elles aient une inclinaison de 60° et donc elles seront plus pointues.  b) EFFETS DE LA GUIDANCE ANTÉRIEUR SUR LA HAUTEUR DES CUSPIDES : Les différents effets sont : La guidance antérieure est la relation entre les dents antérieurs maxillaire et mandibulaire ➔ recouvrement horizontal (overjet) et vertical (overbite). Les changements du recouvrement horizontal et vertical vont avoir un changement sur le mouvement vertical de la mandibule : o Si on a une augmentation du recouvrement horizontal (overjet), on a une diminution de l’angle de guidance antérieure et les cuspides postérieures seront plus plates. o Si on a une augmentation de recouvrement vertical (overbite), on a une augmentation de l’angle de guidance antérieure et les cuspides postérieures seront plus pointues.  c) AUTRES EFFETS : 1) EFFETS DU PLAN D’OCCLUSION SUR LA HAUTEUR DES CUSPIDES : Plan d’occlusion = ligne imaginaire entre les bords incisaux des dents antérieures et les cuspides des dents postérieures (le plan d’occlusion n’est pas horizontal donc il a une influence sur la hauteur des cuspides). C’est la relation du plan d’occlusion par rapport à l’inclinaison du tubercule articulaire (la pente condylienne influence sur l’inclinaison des cuspides). Mouvement mandibulaire de 45° : On compare avec le plan d’occlusion A (POA), la dent a une déviation de 25° seulement par rapport au POA ➔ cuspides postérieures plus plates pour éviter le contact excentrique. On compare avec le plan d’occlusion B (POB), on a une déviation par rapport à POB de 60° ➔ les cuspides postérieures seront plus pointues. 1 : effets de la courbure de la courbe de Spee sur la hauteur des cuspides : Courbe de Spee = courbe antéro-postérieure allant de la pointe de la canine mandibulaire, le long des cuspides vestibulaires des dents postérieures mandibulaires Exemple : La courbure est déterminée par le rayon de courbure. Si le rayon est court (image B), la courbure est plus accentuée que l’image A. Le degré de courbure de la courbe de Spee détermine la hauteur des cuspides des dents postérieures. Un rayon court a un angle de déviation des dents mandibulaires par rapport aux dents maxillaire plus grand donc les cuspides sont hautes. 2 : effets de l’orientation de la courbe de Spee sur la hauteur des cuspides : L’orientation de la courbe de Spee = une orientation du rayon par rapport au plan de référence horizontal → influence sur la hauteur des cuspides A : si le rayon perpendiculaire au plan horizontal de référence : Toutes les dents en postérieur/distales au rayon (molaires) ➔ vont avoir des cuspides courtes. Toutes les dents en antérieur/mésiale au rayon (prémolaire) ➔ vont avoir des cuspides plus longues. B : si le rayon est placé plus postérieurement (angle réduit), il y a plus de dents postérieures en distal de la perpendiculaire donc on aura plus de dents avec des cuspides courtes. C : si le rayon est placé plus en antérieure (angle augmenté), il y a moins de dents postérieures en distal de la perpendiculaire donc on aura plus de dents avec des cuspides longues.  2) MOUVEMENT DE TRANSLATION LATÉRAL DE LA MANDIBULE : Mouvement de translation latéral de la mandibule = déplacement latéral de la mandibule durant les mouvements de latérotrusions (= mouvement de Bennett). Le condyle orbitant (non-travaillant) effectue un mouvement vers le bas, l’avant et l’intérieur. Le degré de mouvement vers l’intérieur (mouvement de Bennett) est déterminé par : La morphologie du mur médian de la fosse mandibulaire ➔ si il est proche ou pas du condyle (non-travaillant). La position horizontale interne du ligament temporo-mandibulaire avec son insertion du pôle latéral du condyle pivotant ➔ si le ligament est tendu ou lâche (travaillant). Image 1 : si le ligament TM du condyle pivotant est tendu et que le mur médian FM est proche du condyle orbitant ➔ on aura un mouvement d’arc pur, donc pas de mouvement de translation latérale (= pas de shift latéral) de la mandibule (rare car la plus part du temps il y a un mouvement de Bennett qui se fait). Image 2 : si le ligament TM du condyle pivotant est relâché et que le mur médian FM est plus médian par rapport à l’arc de rotation ➔ le condyle orbitant va faire un mouvement interne et donc il y a un mouvement de translation latéral de la mandibule. Le mouvement de translation latéral à 3 composantes : Quantité et timing : dépendant du degré d’éloignement du mur médial FM par rapport à l’arc de rotation du condyle orbitant et du degré de relâchement du ligament TM (condyle pivotant) : o Distance éloignée (3) ➔ mouvement de translation latéral plus important. o Au plus le ligament est relâché, au plus il y a des mouvements de translation latéral. Direction : dépendant de la direction du condyle pivotant durant le mouvement : o Direction postérieure (1) ➔ mouvement de translation latéral important. 1 : effets de la quantité de translation latéral de la mandibule sur la hauteur des cuspides : Va dépendre du degré de relâchement du ligament TM. Augmentation du relâchement LTM (3) ➔ augmentation du mouvement de translation latéral mandibule ➔ cuspides postérieurs courtes. 2 : effets de la direction de la translation latéral de la mandibule sur la hauteur cuspides : La direction du mouvement est déterminée par la morphologie condyle pivotant et de son attachement ligamentaire. Les mouvements se situent dans les limites d’un cône de max 60°. En plus du mouvement latéral, il peut y avoir des : Mouvement supérieur. Mouvement inférieur. Mouvement antérieur. Mouvement postérieur. Et combinaisons possibles (latéro-antéro-supérieur, latéro- antéro-inférieur, …). Les hauteurs des cuspides sont grandement déterminée par la composante verticale du condyle pivotant durant le mouvement transversal latéral : Les mouvements latéro-supérieur par rapport au mouvement horizontal ➔ cuspides plus courtes (1). Les mouvements latéro-inférieur par rapport au mouvement horizontal ➔ cuspides plus longues (3). 3 : effets du timing de la translation latéral de la mandibule sur la hauteur des cuspides : C’est la composante la plus importante (par rapport à la quantité et à la direction. Le timing du mouvement translation latéral dépend du mur médian FM et de l’attachement LTM condyle pivotant. Déterminer QUAND va se faire le mouvement de translation latéral. Le facteur timing à une grande influence sur les autres facteurs et à donc une grande influence sur la morphologie occlusale : Si apparition tardive du mouvement de translation latéral = mouvement de translation latéral progressif (progressive side shift) ➔ les facteurs de quantité et de direction ont peu ou pas d’influence sur la morphologie occlusale. Si apparition précoce du mouvement de translation latéral = mouvement de translation latéral immédiat (immediate side shif) ➔ les facteurs de quantité et de direction ont beaucoup d’influence sur morphologie occlusale ➔ les cuspides sont plus courtes.  2. DÉTERMINANTS HORIZONTAUX DE L’ANATOMIE OCCLUSALE : Les déterminant verticaux sont définis par la hauteur des cuspides et la profondeur des fosses, par contre les déterminants horizontaux vont influencer la direction des crêtes et des sillons occlusaux, ainsi que le placement des cuspides. Les crêtes et les sillons sont positionnés de sorte que lors des mouvements excentriques se fassent correctement et sans toucher les dents antagonistes. Chaque pointe cuspide support s’articule avec des sillons des dents antagonistes et va faire un chemin laterotrusif et mediotrusif par rapport à l’antagoniste/dent opposée. Les facteurs influençants la direction des sillons/crêtes : La distance entre le condyle pivotant et les crêtes sillons de la dent. Distance entre plan sagittal médian et les crêtes/sillons de la dent. Distance entre le condyle pivotant et le plan sagittal médian. Mouvement de translation latéral de la mandibule. Distance inter-condylienne. Ceci sont des facteurs influençants et sont interdépendants. Certains se neutralisent complètement et certains partiellement. L’angle entre le chemin mediotrusif et le chemin laterotrusif augmente avec la distance de la dent par rapport au condyle pivotant. Lorsque la dent est plus loin du condyle pivotant, cet angle augmente. Si A = condyle pivotant ➔ chemin médiotrusif A (angle plus petit). Si B = condyle pivotant ➔ chemin latérotrusif B (angle plus grand). Il faut s’imaginer que c’est la direction que prend la cuspide palatine supérieure quand la mandibule part vers la droite. Il y a une contraction du muscle ptérygoïdien latéral inferieur et ça va tirer le condyle orbitant vers l’avant. Les dents maxillaires sont fixes et ne bougent donc pas mais les dents inferieures bougent vers l’avant et le coté, la cuspide supérieure va donc faire un déplacement/chemin vers l’arrière par rapport à la mandibule (même en ne bougeant pas).  a) DISTANCE ENTRE LE CONDYLE PIVOTANT ET LES CRÊTES/SILLONS : Plus la distance par rapport au condyle pivotant augmente, plus l’angle sera grand. Et donc chaque dent à une position différente par rapport à l’axe de rotation de la mandibule (condyle pivotant), donc ils y a une variations des angles formées par les chemins latérotrusifs et médiotrusifs. L’angle entre les chemins médiotrusif et latérotrusif augmente avec l’augmentation de la distance avec le condyle pivotant. Ce schéma concerne la mandibule et il faut s’imaginer l’inverse pour le maxillaire. b) DISTANCE ENTRE LE PLAN SAGITTAL MÉDIAN ET LES CRÊTES/SILLONS : C’est la distante entre la dent et la ligne sagittale médiane. Plus la dent est éloignée, plus l’angle va s’ouvrir, de même qu’au plus la dent se rapproche et au plus l’angle sera fermé. Il faut s’imaginer la même chose au niveau du maxillaire. c) DISTANCE ENTRE LE CONDYLE PIVOTANT ET LE PLAN SAGITTAL MEDIAN : Il faut assembler ces 2 distances (distance du condyle et distance de la ligne médiane) et cela va influencer la direction des crêtes. Cela va donner le chemin exact de la pointe cuspidienne. Si la dent est loin du condyle pivotant ET proche du plan sagittal médian, les deux effets s’annulent. Si la dent est loin du condyle pivotant ET loin plan sagittal médian, ces 2 facteurs augmentent l’angle. Si la dent est proche du condyle pivotant ET proche plan sagittal médian, l’angle est faible. La courbure de l’arcade dentaire fait en sorte qu’une dent positionné plus loin du condyle pivotant, sera plus proche du plan sagittal médian et les effets ne s’annulent donc pas forcément. La distance avec le condyle pivotant augmente plus vite que la diminution de distance avec le plan sagittal, donc les dents postérieures proches de la zone antérieure (prémolaires) vont avoir un angle entre les chemins plus important, par rapport aux dents plus postérieures (molaires).  d) MOUVEMENT DE TRANSLATION LATÉRALE DE LA MANDIBULE : Ce mouvement dépend du ligament, tendu ou non et de la distance entre le condyle et le mur médian du condyle orbitant. Si on a une augmentation du mouvement de translation latérale de la mandibule, l’angle entre les chemins laterotrusif et médiotrusif augmente (angle A2 et B2). La direction du mouvement de translation latérale, change l’angle entre les chemins latéro- et médiotrusifs : Quand le condyle fait un shift antéro-latéral (A3 ou B3), on a une diminution de l’angle entre les chemins latérotrusif et médiotrusif. Quand le condyle fait un shift postéro-latéral (A1 ou B1), on aura une augmentation de l’angle entre les chemins latérotrusif et médiotrusif. e) DISTANCE INTERCONDYLIENNE : Cette distance dépend de chaque individu. Le changement de la distance inter-condylienne , change la relation entre la dent et le condyle pivotant, et entraine une changement de la relation entre la dent et le plan sagittal médian. Si on a une augmentation de la distance inter-condylienne : La dent plus éloignée de condyle pivotant entraine une augmentation de l’angle entre les chemins latérotrusif et médiotrusif. La dent plus proche du plan sagittal médian entraine une diminution de l’angle entre les chemins latérotrusif et médiotrusif. Les 2 effets s’annulent avec une tendance vers la réduction de l’angle, mais ceci est minime ( = facteur le moins influençant).  3. RÉSUMÉS : Résume des facteurs influençant antérieurs et postérieurs : Ces facteurs sont indépendants l’un de l’autre mais qui fonctionnent ensemble. Les facteurs influençant postérieurs sont fixes (ATMs). Les facteurs influençant antérieurs sont influencés par nos procédures dentaires = guidance antérieure (par exemple la pose de couronnes). Résumé des déterminants verticaux de la morphologie occlusale : Résumé des déterminants horizontaux de la morphologie occlusale :  PARTIE 2 FONCTION OCCLUSALE OPTIMALE : Critères : Position articulaire optimal et orthopédiquement stable. Contacts dentaires fonctionnels optimaux. A. POSITION ARTICULAIRE OPTIMAL ET ORTHOPEDIQUEMENT STABLE : Les 2 condyles de la mandibule s’articulent avec les os temporaux (au niveau de la cavité glénoïde), les dents s’articulent au niveau du maxillaire et de la mandibule. Cela donne le tripode qui permet une stabilité musculo-squelettique. 1. CONCEPTS D’ORTHOPEDIE : La mandibule est suspendue au crâne par une enveloppe musculaire (masséter + temporal). Lors de la contraction, il y a une mise en charge et formation du tripode (dents + 2 ATMs). Il y a donc nécessité d’avoir une occlusion dentaire stable et d’une position articulaire stable. Les surfaces articulaires sont en contacts constants. La quantité de pression intra-capsulaire est déterminée par les muscles qui tirent sur l’articulation. Concept de mise en charge = l’ATM est une articulation de type synoviale (mobile) qui est stabilisé par les muscles qui tirent sur l’articulation ➔ position de stabilité musculo- squelettique. Stabilité des ATMs : Sur le schéma, on voit bien que la partie centrale du disque est plus fine que les extrémités de celui-ci. Donc le condyle va s’articuler au niveau de cette partie, qui est plus fine (orange). FM = fosse mandibulaire TA = tubercule articulaire PLS = ptérygoïdien latéral supérieur (double attache : condyle + disque). PLI = ptérygoïdien latéral inférieur (simple attache : condyle).  2. REFLEXE MYOTATIQUE : Caractéristiques générales : C’est un réflexe d’étirement (stretch reflex). C’est un réflexe mono-synaptique. Lorsque le muscle à un étirement soudain, il y a un réflexe de protection qui va se contracter. Il y a des fibres afférentes sensorielles et des fibres efférents motrices, qui vont faire une boucle et entrainer une contraction musculaire. Caractéristiques au niveau de la mandibule : C’est un réflexe d’étirement (sans implication du cortex). Lorsque la relation des muscles masticatoires est complète, la gravité va entraîner un affaissement de la mandibule, séparation des surfaces articulaire de l’ATM ➔ pas ok. La gravité tire la mandibule vers le bas et entraine un étirement passif des muscles élévateurs de la mandibule. L’étirement des muscles, ou une force soudaine sur le menton va entrainer un mouvement réflexe qui est la contraction du masséter. L’étirement soudain des fuseaux musculaires va sensibiliser l’activité nerveuse afférente. L’information ne remonte pas au cerveau mais fait une boucle directe au niveau du tronc cérébral via le noyau moteur du trijumeau. Cela va faire synapse avec les neurones efférents moteurs alpha, et cela va entrainer une contraction du masséter pour contrebalancer l’étirement. Le réflexe myotatique détermine la position de la mandibule en position de repos posturale. Rôle du reflexe myotatique = maintenir les muscles dans un certains état de contraction avec un tonus musculaire afin de contrebalancer la gravité.  3. POSITION DE STABILITE MUSCULO-SQUELETTIQUE DES ATMS : Cette position est déterminée par plusieurs muscles : temporal, masséter et ptérygoïdien médian. Le muscle temporal va tirer la mandibule vers le haut et vers l’arrière (horizontalement). Il va forcer le condyle dans une position supérieure. La direction générale est verticale. Le muscle masséter à l’extérieur de la mandibule et ptérygoïdien médian à l’intérieur de la mandibule, vont former l’enveloppe musculaire. Les faisceaux profonds sont verticaux mais les faisceaux superficiels ont une direction plus antérieure. Et ils vont tirer la mandibule vers le haut et vers l’avant. La direction générale est donc supéro-antérieure. La position du disque articulaire est déterminée par : La pression intra-capsulaire. La morphologie du disque articulaire. Le tonus du muscle ptérygoïdien latéral supérieur. Stabilité musculo-squelettique = les processus condylaires (sont) dans leur position la plus antérieure et supérieure, dans la fosse mandibulaire, contre le versant postérieur du tubercule articulaire, avec les disque articulaire correctement interposés entre les processus condylaires et les fosses mandibulaires. Rôle du ptérygoïdien latéral supérieur : C’est un muscle de renfort. Il est composé de 2 faisceaux : le faisceau supérieur et inférieur. Ce sont 2 muscles antagonistes car les 2 faisceaux ont des fonctions opposées et non activés simultanément. Il permet le serrage des dents. Si on mord à gauche de manière unilatérale, le muscle se contracte et devient le pivot, provoque une diminution de la pression intra-articulaire et de l’autre côté, il y aura une augmentation de la pression intra-articulaire. Les surfaces articulaires vont légèrement se séparer et le ptérygoidien latéral va légèrement tirer le disque vers l’avant pour combler les espaces. B. CONTACTS DENTAIRES FONCTIONNELS OPTIMAUX : Contacts dentaires fonctionnels et optimaux = en position d’inter-cuspidation maximale (PIM), ou plus précisément = des contacts réguliers et simultanés de toutes les dents avec les dents postérieures en contact légèrement plus fort que pour les dents antérieures. Contact unilatéral au niveau des 1ères molaires sup et inf à droit : Charge uniquement sur ces dents. Instabilité ➔ diminution de la pression intra-auriculaire à gauche ➔ shift mandibulaire vers la gauche. Risque de dommage sur les ATM, dents et structures du support. Contacts bilatéraux au niveau des 1ères molaires sup et inf à droite et à gauche : Plus favorable car il y a une meilleure stabilité de la mandibule. Meilleure répartition des forces masticatoires. Contacts bilatéraux au niveau des 1ères et 2èmes prémolaires sup et inf, à droite et à gauche 8 dents en contacts réguliers et simultanés. Meilleure stabilité de la mandibule. Meilleure répartition des charges. Occlusion fonctionnelle optimale (stabilité orthopédique optimale du système manducateur) = Contacts réguliers et simultanés de toutes les dents quand les processus condylaires sont dans leur position la plus antérieure et supérieure dans la fosse mandibulaire, reposant contre le versant postérieur du tubercule articulaire, avec les disques articulaires correctement interposés entre les processus condylaires et les fosses mandibulaires. La position de stabilité musculo-squelettique des condyles (RC) coïncide avec la position d’intercuspidation maximale (PIM) des dents. Chaque dent doit toucher de manière à ce que les forces de fermeture buccale soient dirigées dans le grand axe des dents. Guidance dentaire adéquate du côté latérotrusif (travaillant) ➔ désocclusion du coté non-travaillant et donc pas de contact du coté médiotrusif. En position tête droite, les dents postérieures doivent avoir des contacts plus forts que les dents antérieures. Stabilité articulaire = stabilité occlusale. 50  1. DIRECTIONS DES FORCES SUR LES DENTS : Caractéristiques : Le ligament parodontal (= tissus conjonctif collagéneux entre la racine et l’os) va permettre une répartition des charges au niveau du muscle pour éviter une résorption, c’est donc un système de protection (car les tissus osseux ne supportent pas les charges excessives). Les fibres sont orientées du cément vers l’os alvéolaire ➔ oblique vers occlusal. Des forces sur la dent génèrent une tension/étirement au niveau de l’attachement alvéolaire (ligament) qui stimule la formation osseuse. Le ligament parodontal jour le rôle d’absorbeur de choc naturel. 1) Si les contacts se font sur cuspide/surface place (= crête marginale, fosse), les forces seront verticales le long du grand axe de la dent. Le ligament parodontal pourra absorber et dissiper les forces, et la charge sera axiale. 2) Si les contacts se font sur une pente (côté de la dent), la force aura une composante horizontale et donnera des forces de basculement. Le ligament parodontal aura autant de zones de compressions que d’étirements, et fera une mauvaise dispersion des forces, ce qui va engendrer une réponse osseuse négative (résorption) et un réflexe neuro-musculaire. 1) 2) Charge axiale : Soit contact cuspide/surface opposée ➔ 1 contact. Soit contact cuspide/fosse opposée ➔ 3 contacts autour de la cuspide = tripodisation. Dans les 2 cas les forces sont dirigées le long du grand axe de la dent. 51  2. QUANTITES DE FORCES EXERCES : Caractéristiques : En mouvements excentriques (autant en protrusion qu’en latérotrusion) les forces horizontales ne sont pas bonnes mais il faut certaines dents doivent pouvoir supporter. Pour exercer suffisamment de forces, il faut rapprocher la charge du pivot. Exemple : casse-noisette ➔ pivot, charge (noisette), force (manches). Similaire pour le système manducateur : ATMs sont les pivots, les muscles élévateurs sont la force et la charge est la noisette. Pour avoir plus de force, on va rapprocher la charge vers le pivot, donc on va plutôt mordre avec les molaires que les incisives, car les molaires sont plus proches des ATMs. Donc les charges exercées sont plus importantes entre dents postérieures par rapport dents antérieures. Guidance canine : Pour réduire les dommages exercés par les forces horizontales, ils doivent être exercées loin des ATMs et des muscles masticateurs ➔ au niveau des dents antérieures (on a quand même des mouvements de latéralités mais moins destructeur). Les canines ont des racines longues et larges donc le ratio couronne/racine est favorable. Les canines sont entre l’os cortical est sont donc plus résistante. Les contacts canins durant les mouvements excentriques engendrent peu d’activité musculaire. Dissipation des forces horizontales. Désocclusion des dents postérieures pour avoir le moins de forces horizontales possible au niveau des dents postérieures. La guidance canine bilatérale est présente seulement chez 26% de la population. La fonction de groupe : Guidance canine + 1ère et 2ème prémolaire + (parfois) cuspide MV de la 1ère molaire. Si les contacts sont plus postérieurs (2ème ou 3ème molaire), vu qu’ils sont plus proches des ATM, ce sont des forces importantes défavorables. 41% chez les 20-30 ans. 68% chez les 50-60 ans (via l’usure des canines). 52 Contacts médiotrusifs : Il faut les éviter car ils sont destructeurs. Des contacts latérotrusifs (travaillants) sont suffisant pour engendrer la désocclusion immédiate du côté opposé (médiotrusif ou non-travaillant). Lors de l’enregistrement de l’activité musculaire (EMG = électromyogramme), quand il y a des contacts dentaires, il y a des propriocepteurs et nocicepteurs au niveau du ligament parodontal qui inhibent l’activité musculaire. Lors de l’enregistrement de l’activité musculaire (EMG = électromyogramme), quand on a des contacts médiotrusifs postérieurs, on enregistre une augmentation de l’activité musculaire. Donc il y a plus de forces musculaires et qui sont horizontales (qui sont défavorables). Lors d’un mouvement de latérotrusion, il y a formation de contacts médiotrusifs (non-travaillants) ➔ instabilité articulaire. Les contacts médiotrusifs non travaillants vont provoquer une désocclusion du coté latérotrusif (travaillant). Donc le contact médiotrusif devient le pivot. Les muscles masticatoires (G et D) + charge et force ➔ levier de 1ère classe. Ce qui peut engendrer des luxations d’une des articulations. C’est inquiétant chez les bruxeurs. EX : Imaginons que l’on ait des contacts médiostrusifs (non-travaillant G), on aura une désocclusion du coté latérotrusif (travaillant D) et à ce moment-là, le contact médiotrusif devient le pivot (= levier de 1ère classe). Les muscles vont se contracter, il va y avoir une diminution de la pression intra-capsulaire du côté droit et une augmentation de la pression intra-capsulaire du côté gauche ➔ instabilité articulaire. 53 Protrusion : Les contacts en protrusion, les dents antérieures inférieures vont glisser le long des dents supérieures ce qui va provoquer en principe, la désocclusion des dents postérieures. Protection mutuelle : Les guidances des dents antérieures et postérieures ont des fonctions différentes. La guidance des dents postérieures (lors de la fermeture buccale) va arrêter le mouvement, maintient la dimension verticale et protège les dents antérieures, car les dents postérieures supportent mieux les charges dans leur grand axe, et permettent une meilleure dispersion des charges ➔ fonction d’arrêt de la mandibule lors de la fermeture buccale. La guidance des dents antérieures (lors des mouvements excentriques) va permettre la désocclusion des dents postérieures et de protéger celles-ci ➔ fonction de guidance de la mandibule durant les mouvements excentriques. Les contacts postérieurs doivent être légèrement plus forts que les contacts antérieurs en PIM (= position d’intercuspidation maximale), pour éviter la vestibularisation des dents antérieures ➔ occlusion de protection mutuelle. Au niveau des dents antérieures, si l’inclinaison n’est pas parallèle au grand axe lors de la fermeture et que les forces sont importantes, on va avoir une vestibularisation ou fracture des dents antérieures (souvent lorsqu’il n’y a pas de tampon molaire). 54 Influence de la posture de la tête : Tête droite ➔ lors de la fermeture buccale, les dents antérieures entrent en contact en PIM. Tête penchée en arrière (allongé sur le fauteuil) ➔ les dents antérieures entrent en contact postérieurement à PIM. Tête penchée vers l’avant ➔ les dents antérieures entrent en contact antérieurement à la PIM. Importance ? ➔ Ex : Placement de 2 couronnes antérieures sur 11 et 21. Ajustement parfait de l’occlusion. La patiente revient 2 jours plus tard et se plaint de ses 2 couronnes. Contrôle de l’occlusion ➔ OK ➔ ?? (Probablement que la patiente est folle mdr). Lors de l’ajustement occlusal, si la patiente est couchée, les contacts se font légèrement postérieurement à la PIM. Et quand la patiente se redresse, il y a un léger mouvement antérieur de la mandibule et les contacts deviennent excessifs en antérieur, ce qui provoque des douleurs. Donc l’ajustement final doit se faire en position debout et la tête droite. Si la patiente ne revient pas immédiatement mais après plusieurs mois, on va avoir une vestibularisation des couronnes et un diastème antérieur. 55  3. DIFFERENTES POSITIONS DES ATMS : Il existe au mois 5 positions différentes : Position de stabilité musculo-squelettique. Position de rétrusion postérieure maximale. Position de protrusion antérieure. Position radiographique « 4/7 ». Position neuro-musculaire. Bonus : position d’intercuspidation maximale qui ne concernent pas les ATMs. Il n’y a pas de preuve scientifique qui prouve qu’une position est meilleure qu’une autre mais il faut être logique dans l’intérêt du patient. a) POSITION DE RETRUSION POSTERIEURE MAXIMALE : C’est une position déterminée par les ligaments, surtout par la portion horizontale interne du ligament temporo- mandibulaire qui limite la rétrusion de la mandibule, donc les déplacements postérieurs. Il permet également la protection des tissus rétrodiscaux. Le ligament est puissant donc si les charges sont excessives, on aura une fracture du condyle. Donc le but de cette position est de repousser les condyles aussi postérieurement que les ligaments le permettent (pour certains, cette position = RC (relation centrée)). Pourquoi cette position ? On utilisait cette position au début du 20ème siècle (encore maintenant) pour les prothèses complètes, car il est difficile d’enregistrer l’articulé. Si on repousse la mandibule dans sa position la plus postérieure, c ‘est une position reproductible. La reproductibilité permet une meilleure précision, donc de meilleurs résultats cliniques. Appariation à long terme d’un glissement (slide) ➔ élongation des ligaments (car au plus on pousse vers l’arrière, au plus le ligament s’étire). 56  b) POSITION DE PROTRUSION ANTERIEURE : Cette position est déterminée par le fait que le condyle soit dans une position antérieure le long du versant postérieur du tubercule articulaire. C’est un os solide et épais, il est dont anatomiquement capable de supporter les forces appliquées. Mais pour tenir cette position, il faut une contraction continues des muscles ➔ hyperactivité musculaire qui peut engendrer des douleurs musculaires orofaciales fréquentes. C’est donc une position risquée. Pourquoi cette position ? En orthodontique fonctionnelle, la classe II stimule la croissance de la mandibule (pose d’appareil). Traitement de la luxation discale réductible de manière symptomatique (douleurs) ➔ maintient temporaire dans une position antérieure avec réduction de douleur (le disque est bien positionné et le condyle n’appuie pas sur les tissus rétro discaux). Traitement des apnées du sommeil avec une gouttière d’avancée mandibulaire. 57 En orthodontie fonctionnelle : S’il y a une croissance ➔ c’est top. Si pas de croissance ➔ la contracture musculaire sur du long terme entraine une contracture myostatique = un rétrécissement temporaire et non-douloureux de la longueur fonctionnelle du muscle (via les organes tendineux de Goldi). Cette contracture myostatique est réversible avec le temps (cela se passe aussi lors de l’immobilisation de la mandibule avec limitation de l’ouverture buccale (ex : suite à une opération), suite à ça, il n’aura pas directement une ouverture buccale maximale). Il faut alors faire des étirements répétitifs qui stimulent les organes de Golgi, qui stimulent la relaxation du muscle qui permet la récupération progressive de la longueur musculaire normale). Organes tendineux de Goldi : Ils mesurent la tension. Présence de mécanorécepteurs au niveau du tendon du muscle. Ils participent au réflexe myotatique inversé. Monitoring de la tension (contraction et étirement). Réflexe myotatique inversé : Ce fait via la stimulation des organes de Goldi : L’excitation des interneurones inhibiteurs permet l’inhibition des neurones moteurs des muscles synergiques. L’excitation des interneurones excitateurs permet l’excitation des neurones moteurs du muscle antagoniste. L’augmentation de la tension entraine la relaxation du muscle (bâillement, exercices d’étirement). La diminution de la tension entraine la contraction du muscle (maintient en position). 58 CONCLUSION : donc si on n’a pas de croissance de la mandibule en orthodontique fonctionnelle, l’occlusion dentaire sera stabilité en classe 1 dentaire mais les condyles sont maintenus par les muscles en position antérieure, avec des muscles ptérygoïdiens latéraux plus courts car ils sont en contracture myostatique. Sur le long terme : Les muscles vont récupérer leur longueur initiale. Les condyles vont revenir dans leur position de stabilité musculo-squelettique. Au niveau dentaire, il va y avoir une bascule de la mandibule qui va créer une béance antérieure. c) POSITION D’INTERCUSPIDATION MAXIMALE : Cette position est déterminée par l’engrènement des dents. Mais donc on ne connait pas la position du condyle qui peut être soit en : Position de stabilité musculo-squelettique. Position de rétrusion. Position antérieure. Dans ce cas-ci, si le patient s’est adapté, est-ce vraiment important ? 59  d) POSITION RADIOGRAPHIQUE « 4/7 » : Cette position date des années 70 et est basée sur la radiographie transcranienne (n’est pas le reflet de la réalité car il y a une distorsion de l’image), ou le condyle doit se situer dans les quadrants 4 et 7. Cela correspond à une position antérieure du condyle (protrusion). De nos jours, il existe des techniques plus précisent comme le CBCT où l’on voit seulement des tissus durs et pas les tissus mous. Mais on ne peut pas se baser sur une image radiographique pour établir une position fonctionnelle du condyle. EX : Patient 1 : condyle bien placé et les espaces sur la radiographie semblent bien placés. Patient 2 : condyle bien placé mais les espaces sur la radiographie ne semblent pas bons, or c’est juste une différence anatomique. 60  e) POSITION NEURO-MUSCULAIRE : Utilisation de stimulation électrique (Tens) pour relaxer les muscles élévateurs et ainsi déterminer la position optimale des condyles. Rappel des concepts orthopédiques : les surfaces articulaires de tout articulation doivent être continuellement maintenus en contact étroit, car une séparation = luxation. Caractéristiques : En relaxation musculaire : o Condyles ➔ en position antérieure le long du versant postérieur du tubercule articulaire. o Mandibule ➔ en ouverture. La position est déterminée par la gravité, c’est une position avec le moins d’activité musculaire donc en vrai position de repos. Vraie position de repos = la gravité est contrebalancée par l’élasticité des muscles élévateurs et des ligaments (tonus viscoélastique du muscle), à 8-12 mm entre les bords incisaux. Posture mandibulaire = position de « repos » clinique ou la mandibule est prête à fonctionner, à 2-4 mm sous PIM (= espace libre d’inocclusion). Vraie position de repos ≠ posture mandibulaire. Lors de la stimulation électrique des muscles, on a une position d’activité musculaire minimale, appelée la position « myocentrique », et les condyles sont en légère rotation et translation antérieure. Pourquoi ce concept ? À première vue : semble logique et intéressant. Les dentistes aiment les machines et nouvelles technologies ➔ excitant. Compliqué mais fonctionne probablement. Le patient est impressionné. Données valides ??? Données fiables ??? Test diagnostic ➔ sensibilité et spécificité ??? Cancer, il y a un risque de mortalité élevée et donc une sensibilité élevée (plus de faux positifs). Désordre des ATMs ➔ risque de mortalité faible, on a besoin d’une spécificité élevée. 61 Intérêt thérapeutique ? En cas de douleur musculaire ➔ OUI car cela réduit la douleur (utilisé depuis longtemps en physiothérapie). Position mandibulaire utile (stable, fonctionnelle) en dentisterie ? ➔ NON car il n’y a pas d’études scientifiques contrôlées. Retrouver la position de repos ? → OUI : vraie position de repos = 8-12 mm sous PIM = position myocentrique → NON : posture mandibulaire = 2-4 mm sous PIM = position où la mandibule est prête à fonctionner avec les condyles en bonne position. → Pas d’études scientifiques contrôlées en position myocentrique = meilleure position fonctionnelle mandibule. EMG comme instrument diagnostic pour les désordres temporo-mandibulaires ? → Activité EMG des muscles en position de vraie repos ➔ majorité cas : pas de différence entre patients contrôlés et patients présentant des douleurs musculaires ➔ plusieurs études. → Variations ➔ légère