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Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda FRACTURA DE PELVIS RODRIGO EDUARDO MARIN EPIDEMIOLOGÍA.     Es una de las urgencias y emergencias traumatológicas. Corresponden al 1-3% de todas las fracturas. Frecuentemente asociada a politraumatismo o 10% TEC. o 7% O...

Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda FRACTURA DE PELVIS RODRIGO EDUARDO MARIN EPIDEMIOLOGÍA.     Es una de las urgencias y emergencias traumatológicas. Corresponden al 1-3% de todas las fracturas. Frecuentemente asociada a politraumatismo o 10% TEC. o 7% Otras fracturas. o Hasta un 20% tienen traumatismo urológico. o 3% tienen lesión del Plexo Lumbosacro 20% de mortalidad, que aumenta a un 50% si se trata de una fractura de pelvis expuesta. FACTORES QUE INCIDEN EN SU MORTALIDAD.        TEC. Lesiones locales cómo la lesión del complejo posterior sacto. Shock hipovolémico refractario al tratamiento. Anemia aguda. Transfusiones múltiples (asociado a lo anterior). Falla multiorgánica. Fractura expuesta. ANATOMÍA. Hay que recordar que la pelvis per se es inestable, compuesta por 3 articulaciones (imagen), dado por:    Articulación sacroilíaca. Rama del pubis. Huesos ilíacos. Estas si son superpuestas y soltadas no se afirman con nada. Estos componentes están fijos por un complejo ligamentoso, no hay una estabilidad ósea inherente. Esta dado solo por la fijación de las partes blandas. Complejo ligamentoso sacroilíaco:    Complejo ligamentoso sacroilíaco. Complejo ligamentoso sacroespinoso. Complejo ligamentoso sacrotuberoso. Son ligamentos firmes, importantes, distribuidos tanto por anterior como por posterior, que dan estabilidad en la pelvis. Recordar que en la parte inferior tengo el piso pélvico, dónde están las estructuras pelvianas que se pueden ver comprometidas: recto, uretra, vagina, que atraviesan esta capa articular, eso puede generar complicaciones. 1 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda FUNCIONES DE LA PELVIS    Transmisión de fuerza desde las extremidades inferiores a la columna: La biomecánica de esta estructura está determinada por la distribución de fuerzas que vienen desde las extremidades inferiores (esqueleto apendicular) y se transfiere desde la pelvis al esqueleto axial. Por lo tanto, tengo que tener un gran grado de flexión en estas estructuras, por eso la cadera es de las articulaciones que más se mueve en el cuerpo, pero igual alta resistencia; tiene que resistir peso, tiene que resistir las cargas. Y esta transmisión de fuerzas es la que se ve alterada en una fractura de pelvis, y más aún, esta fuerza de carga al verse alterada puede generar una inestabilidad que generará repercusiones a largo plazo. Puntos de anclaje a los músculos necesarios para el mantenimiento de la postura y locomoción: Además, es un punto de anclaje para músculos tanto del tórax y del abdomen, como músculos que van a las extremidades inferiores. Son músculos de alto poder. Generan harta fuerza, harto brazo de palanca para poder generar la movilidad. Soporte de órganos contenidos dentro de ella: También tiene que ser un órgano que da sostén y protección a algunos órganos intrapélvicos, sobre todo en la mujer: útero y ovarios están dentro de la pelvis, protegidos dentro de esta estructura ósea. o La pelvis no está solo en su lugar, si no que está rodeada de estructuras nerviosas que salen por allí:  Plexo lumbosacro.  Nervio femoral.  Nervio obturador.  Nervio pudendo. o Cualquier daño que yo tenga en la pelvis inherentemente me puede generar daño de estas estructuras nerviosas, especial el plexo lumbosacro, pero también en cualquiera de los nervios mencionados. MECANISMO DE LESIÓN. Es tremendamente importante, es el resultado de fuerzas directas e indirectas sobre la pelvis.     Fuerzas anteriores: o Lesiones de libro abierto o Lesiones de ramas anteriores del pubis. Fuerzas posteriores (compresión): o Disrupción del complejo sacroilíaco. o Fracturas sacras Fuerzas laterales (compresión lateral): o Disrupción anterior y posterior. Fuerzas inferiores: o Disrupción de la región posterior. o Disrupción de la sínfisis púbica. o Fracturas de ramas del pubis 2 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda CLÍNICA/EXAMEN FÍSICO.          El manejo se hace haciendo el ABC del trauma. Manejo multidisciplinario con el cirujano de turno. Inspección cuidadosa de partes blandas. Inspección abdominal. o Distensión. o Hematomas retroperitoneal. Examinar conductos y genitales: o Tacto rectal.  Sangrado visible o encontrado en el tacto.  Dificultad de identificar la próstata.  Ascenso de la próstata. o Tacto vaginal.  Edema y/o equimosis vulvar.  Indemnidad de las paredes.  Sangrado en el introito vaginal. o Uretrorragia. o Testículos:  Edema.  Equimosis escrotal. Examen neurovascular. Principalmente L5 y L1. o Pulsos distales. Pelvis. o Deformidades. o Acortamientos. Estabilidad de la pelvis: el profe no profundiza porque está visto en otro tipeo. o Vertical. o Rotacional 3 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda IMAGENOLOGÍA.      Anteroposterior: El 90% de las lesiones se diagnostican con una radiografía anteroposterior, con el haz de rayos perpendicular a la mesa. Radiografía inlet: permite evaluar el anillo pelviano desde el interior, cefalo-caudal en 45°. Desplazamiento anterior o posterior. Radiografía outlet: caudal-cefálico en 45°, se ve la pelvis desde frente. Desplazamiento cefálico o caudal. Proyección Alar: rotación externa a 45° de la hemipelvis, permite ver el acetábulo, columna posterior (línea ilioisquiática), ilion (cresta y ala ilíaca). Proyección obturatriz: rotación interna en 45° de la hemipelvis, permite ver el anillo y agujero obturatriz, columna anterior (línea iliopectínea), ceja posterior del acetábulo. Las imágenes, de izquierda a derecha y arriba hacia abajo son:      Radiografía anteroposterior. Radiografía Inlet. Radiografía Outlet. Proyección Alar. Proyección obturatriz. De izquierda a derecha: cómo se sacan las radiografías anterosuperior, outlet e inlet. 4 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda Escanner (TAC): aporta información mucho más detallada y fácil de ver, como lesiones pequeñas, permite magnificar lesiones grandes. Permite evaluar con más detalle las lesiones pero NO es diagnóstico, es para la planificación del tratamiento a realizar. 5 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda CRITERIOR IMAGENOLÓGICOS DE INESTABILIDAD Solo se requiere 1 criterio para que el tratamiento sea quirúrgico.  Diástasis (separación) sacroilíaca > 1 cm.  Diástasis de la sínfisis púbica > 2.5 cm.  Desplazamiento posterior de hemipelvis > 0.5 cm.  Desplazamiento cefálico de hemipelvis > 0.5 cm.  Fractura desplazada del arco posterior.  Arrancamiento óseo de la espina ciática.  Avulsión de la apófisis transversa de L5.  Fractura del fémur ipsilateral (cadera flotante).  Fractura de acetábulo. Se tomaron muestra cadavéricas y se empezaron a estirar y ver “hasta dónde daban”, se estimo que al tener los grados de desplazamientos recién descritos había ruptura de los complejos ligamentosos. Si es que en un cadáver con > 1 cm de separación sacroilíaca los ligamentos se rompieron, probablemente el paciente vivo también tenga los ligamentos rotos. Todas estas lesiones dan una ruptura ligamentosa, y eso genera la inestabilidad. CLASIFICACIÓN. Están las clasificaciones de Pennal y Colaboradores:    Compresión anterior. Compresión lateral. Cizallamiento vertical. Pero nosotros debemos manejar un poco más la de Tile y Denis. CLASIFICACIÓN DE TILE. 6 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda    La tipo A son las más estables y frecuentes con complejos posterior intactos, anillo pélvico indemne (ligamentos + parte ósea). Las tipo B son verticalmente estables pero rotacionalmente inestables, corresponde al libro abierto con presión lateral o a los dos lados. Las tipo C son inestables vertical y rotacionalmente, la pelvis se mueve para cualquier lado. CLASIFICACIÓN DE DENIS. Clasificación de las fracturas de sacro. Tipo 1, 2 y 3 según la localización.    Tipo I: Laterales a la forámina Tipo II: Trans-foraminales Tipo III: Mediales a la forámina A mayor grado, mayor nivel de complejidad (y energía). MANEJO DE LA FRACTURA DE PELVIS CON DAÑO UROLÓGICO. La vejiga es intra-pélvica a partir de los 6 años, por lo tanto, si tengo una fractura de pelvis con la vejiga llena es muy probable que esa vejiga esté rota o se pueda romper.    En hombres el cuello de la vejiga está adherido por fuertes ligamentos a la superficie posterior del pubis, por lo tanto cuando tengo una apertura de la sínfisis púbica esos mismos ligamentos me van a traccionar el cuello de la vejiga y la pueden desgarrar. Tengo una porción intraperitoneal y extraperitoneal de la parte urológica. Porción más frecuentemente dañada es en la unión de la uretra bulbo – membranosa con la próstata: importancia del tacto rectal y tratar de palpar la próstata (buscar ascenso). MECANISMO DEL DAÑO.   Se puede afectar el uréter, vejiga y/o uretra. 20% del trauma urológico asociado a fractura de pelvis. 7    Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda 50% del trauma urológico asociado a fractura de ramas púbicas o de sínfisis púbica. Su ruptura puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta:0 debe de ser evaluada en paralelo con un cirujano. Fuerzas aplicadas en la región hipogástrica o en la sínfisis púbica pueden generar rupturas intraperitoneales sin asociación a fractura del anillo pélvico (cinturón de seguridad). Tratar de buscar el daño urológico en fractura de pelvis, no es poco frecuente que se pase de alto y eso lleva a complicaciones en hospitalizados. RUPTURA DE VEJIGA.   93% rupturas vesicales ocurren en relación a fracturas de pelvis. 15% fractura de pelvis se asocia a trauma vesical. o 10 - 20% de traumas uretrales se asocian a rupturas vesicales. RUPTURA EXTRAPERITONEAL Solo se ven en lesiones severas.   Raras, solo se ven en lesiones muy severas. Laceraciones vesicales por espículas óseas. SIGNOS DE SOSPECHA DE DAÑO UROLÓGICO.        Sangre en el meato uretral. Hematuria. Ascenso prostático. Distención abdominal. Sangre en el introito vaginal. Equimosis y edema escrotal/vulvar. Anuria (en algunos pacientes que llevan mucho tiempo en urgencia). 5% de traumatismo urológico sin signos clínicos. Si tengo sospecha de daño urológico debo hacer una uretrocistografía retrógrada, si no hay paso de contraste a vejiga o hay extravasación completa se hace una uretrocistografía anterógrada con contraste endovenoso. Sin signos de daño neurológico: sonda vesical. Con signos de daño urológico: uretrocistografía. 1.- Uretrocistografía retrograda con paso al medio de contraste, se llena la vejiga, están las estructuras indemnes. 2.- Uretrocistografía con medio de contraste “desparramado por todos lados”, daño de vejiga. 8 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda TRATAMIENTO DE URGENCIA. Fijación externa (los fierros que asoman fuera del hueso).   Inestabilidad hemodinámica secundaria a una fractura de pelvis: sospecho una hemorragia retroperitoneal. o Fracturas tipo B1/C con diástasis púbica > 2.5 cm o B2- C3 inestables. El 90% del sangramiento de estas fracturas son de tipo venoso, es irreparable. Los plexos sacros posteriores son los que generan la inestabilidad hemodinámica. o Se debe formar un coágulo, el primer hematoma es el que tiene más cantidad de resistencia. Si se mueve al paciente se puede romper el primer hematoma y los siguientes. Hay dos técnicas:   Una sobre crestas iliacas Sobre el acetábulo. PINS DE LAS CRESTAS ILIACAS. Se busca posicionar las púas o para cerrar la pelvis con una fijación percutánea para darle estabilidad. PPT:       3 pins por cresta ilíaca. Abierta o percutánea. o Abierta: incisión de 6cm, 1cm sobre la espina ilíaca anterosuperior. Broca 3.5 o 25°-40° hacia medial. o 10-15° hacia caudal. o 2cm de profundidad. Buscador de pedículo. Pins de 180-250 mm, a 5cm de profundidad. C: mayor estabilidad asociado a fijación posterior. PINS SUPRA-ACETABULARES. Se cierra la pelvis mediante un armazón externo, quedando esta estructura externa. Los tutores externos se mantienen hasta que el paciente pueda acceder a cirugía.    Colocación de 2 pins supra-acetabulares. En sentido anteroposterior. Entran en la cresta ilíaca por un corredor que llega hasta la espina ilíaca postero-inferior. 9 o Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda Este “chance” permite lograr y abarcar con 2 pequeñas incisiones, una estabilidad muy profunda que llega casi a la región sacra posterior. FIJADOR DE GANZ. Es un marco que comprime y aprieta el segmento sacroilíaco, es poco utilizado en Chile. PPT:        Decúbito supino. Palpar espinas ilíacas posterosuperior y espinas iliacas anterosuperior, trazar una línea imaginaria. Introducir el clavo de Steinmann en esta línea, 3-4 traveses de dedo anterolateral a la espina iliaca posterosuperior. Realizar incisión sobre cada punto de entrada. Introducir el clavo 1cm en el hueso. Deslizar los brazos laterales medialmente uno hacia el otro hasta que los pernos roscados, deslizándose sobre los clavos, entren en contacto con el hueso. Apretar los pernos roscados hacia dentro para dar compresión. FIJACIÓN ANTERIOR DE LAS FRACTURAS TIPO B Y C. PPT:  Diástasis sínfisis púbica > 2.5cm: o Placa de reconstrucción de 3.5mm o Placa de compresión dinámica de 2 agujeros con tornillos de 6.5mm dirigidos hacia el interior de los cuerpos del pubis. o Doble placa en la sínfisis: una anterior y otra posterior, por sobre todo en lesiones C. OSTEOSÍNTESIS ANTERIOR 10 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda Profe:  Se pueden fijar con placas y tornillos, van dentro de la pelvis.  Se cierra la sínfisis anterior con la placa de sínfisis, y contener desde anterior los complejos posteriores.  A veces requiere de tornillos posteriores. FIJACIÓN INTERNA DE RAMAS PÚBICAS. OSTEOSÍNTESIS ANTERIOR.     Indicaciones si hay desplazamiento o es tipo C. Fijador externo. Placa de reconstrucción. Inestabilidad transpúbica. o Diástasis de la sínfisis + fractura de rama púbica. o Placa sínfisis + tornillo cortical largo 3.5 – 4.5 mm Recordar que la pelvis tiene canales óseos que nos permite pasar algunos tornillos largos para cerrar algunas estructuras, como lesión del pilar anterior o posterior de acetábulo comprometido. FRACTURAS DEL ALA ILÍACA. PPT: Indicaciones de cirugía.     Fracturas desplazadas o inestables expuestas. Desplazamiento o conminución severa. Fractura inestable que compromete la función pulmonar por dolor. Inacercación o herniación del intestino por la fractura. Tornillos o placas de reconstrucción o DPC. 11 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda FRACTURAS TIPO C DE TILE OSTEOSÍNTESIS POSTERIOR PPT: El anillo anterior puede fijarse tanto con un fijador externo como con una placa anterior. FRACTURA DE SACRO Y RUPTURA DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA . PPT:      Fijación percutánea con tornillos de esponjosa o tornillos canulados, guiados con intensificador de imágenes. Reducción abierta y fijación interna con descompresión de los agujeros afectados + tornillo y/o placa trans-sacro. Reducción anterior retroperitoneal abierta y fijación con placa. Reducción posterior abierta con fijación con tornillos de esponjosa en compresión. Barras transilíacas. Profe: Las fracturas tipo C de Tile requieren estabilización de la zona posterior. Se hacía inicialmente con las barras transilíacas, que eran cirugías muy grandes que necesitaban abrir toda la zona por posterior. Actualmente se usan túneles óseos en cirugías percutáneas, requieren participación de cirujano, tecnólogo médico, imágenes, es muy dependiente de las imágenes. Porque los tornillos que pasan por el túnel a anterior tienen los vasos sanguíneos y a posterior tienen el plexo nervioso, debo saber apuntarle al punto preciso en todos los planos. La mayoría de los casos se cierra con estos tornillos sacroilíacos. También se puede colocar placa, sin embargo se debe abrir mucho a nivel abdominal para poner una placa, por eso se priorizan los tornillos. 12 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda CASOS CLÍNICOS. Cierre anterior de placa + tornillos + sacroilíaco posterior. Fractura de ambas ramas en libro abierto: se cerró hacia posterior y hubo que cerrar a hacia anterior con grande placas a nivel de todo el ring anterior de la pelvis. Fracturas antiguas que viene con fractura expuesta, fractura de vejiga, ruptura de músculo de peritoneo. Manejo inicial con fijador externo, estas radiografías no permiten evaluar mucho porque las barras de los fijadores externos son de carbón para poder ver bien la radiografía. El manejo inicial que se pueda hacer en una fractura de pelvis va a traducir que el paciente se salve o se muera. 13 Traumatología – Clase 1 – 17.03 Catalina de la Barra y Marcelo Sepúlveda Muchos pacientes que sobreviven a la primera hora del trauma tienen más posibilidades de sobrevivir si son bien manejados, los pacientes que mueren a la primera hora generalmente son traumas no manejables. Pero los que sobreviven la primera hora si son rescatables, y eso depende del manejo del médico general y de la derivación adecuada. COMPLICACIONES No son cirugías fáciles, pueden tener… Generales tempranas:   Hemorragia. Tromboembolismo. Locales tempranas.   Lesión de nervio (S5-L1), plexo lumbosacro. Infecciones locales Tardías.      Infecciones tardías. Causalgia. Consolidación viciosa. Alteración en la longitud de la extremidad. Miositis osificante. 14