FSP3.02.EDEMA AGUDO DE PULMN EN LA ALTURA (EAPA) 1 Y 2-16-20.pdf

MECANISMOS FSP ASOCIADOS AL EDEMA ALVEOLAR. La hipoxia es el principal factor fisiopatológico asociado al edema agudo del pulmón de altura. Paciente que es susceptible a esta enfermedad (sin tener patología pulmonar y cardíaca asociada) puede regular su ventilación/minuto con una fisioterapia respir...

MECANISMOS FSP ASOCIADOS AL EDEMA ALVEOLAR. La hipoxia es el principal factor fisiopatológico asociado al edema agudo del pulmón de altura. Paciente que es susceptible a esta enfermedad (sin tener patología pulmonar y cardíaca asociada) puede regular su ventilación/minuto con una fisioterapia respiratoria ¿Cuál es una fisioterapia respiratoria efectiva? Es cuando la saturación de oxígeno del paciente sube y la frecuencia cardíaca baja. Pero debe estar asociado siempre con un tratamiento antioxidante exógeno efectivo. La respuesta ventilatoria a la hipoxia verifica la indemnidad de quimiorreceptores periféricos La respuesta ventilatoria la hipercapnia verifica la indemnidad de quimiorreceptores centrales. Por esa hipoxia hay vasoconstricción pulmonar hipóxica, misma que NO ES HOMOGÉNEA porque la hipoxemia produce vasodilatación, y la hipocapnia que es efectivo en aquellos pacientes que tienen EAPA nos produce vasoconstricción; entonces esa vasoconstricción pulmonar es “no homogénea”, en algunos lugares hay vasoconstricción y en otros hay vasodilatación. Asimismo, la hipoxia ocasiona la activación de células endoteliales. Las células endoteliales van a sintetizar hormonas proinflamatorias además de endotelina 1, y disminuir la biodisponibilidad del óxido nítrico. Si además estos pacientes tienen asociados infecciones en vías aéreas superiores, ahí tenemos mayor problema. Paciente que esté cursando con proceso infeccioso agudo y sean susceptibles a desaclimatación aguda de la altura, NO DEBEN ASCENDER A GRANDES ALTURAS hasta que se recuperen del proceso infección, sino desencadenaran EAPA mucho más severo. Una mayor perfusión en ciertas áreas aumenta la presión hidrostática transvascular, hay ruptura en el estiramiento, es decir una alteración a nivel del epitelio respiratorio, llevando a EDEMA INTERSTICIAL, y liberación de mediadores proinflamatorios en las células endoteliales, incrementando la permeabilidad endotelial y el edema intersticial pueda evolucionar a un EDEMA ALVEOLAR. La hipoxia hace que hay un estado de hipoxia tisular y una hipoxia alveolar, pasando de un estado vasogénico, a una alteración citotóxica, alteración de la bomba sodio potasio ATP-asa que conlleva un incremento de la permeabilidad epitelial, un mayor edema alveolar y que el EAPA se establezca por completo. Si no se hace el tratamiento adecuado, el paciente morirá. EAPA SIGNOS CLÍNICOS Iniciales: Disnea anormal: 3 horas a las 6 horas y Máximo hasta los 3 días Intensa astenia o se van a estar débiles los pacientes en algunos casos van a tener Tos seca y como les había dicho el EAPA puede estar asociado a Mal Agudo de Montaña (MAM) o Sorojchi que está asociado más al edema cerebral de altura Fase de Constitución Cianosis y disnea de reposo Estertores pulmonares habitualmente empieza a nivel basal derecho después puede ser bilateral Taquicardia para compensar ese estado hipóxico En algún fiebre que no pasa los 38,5 °C Expectoración atípica “asalmonada” cuando ya el paciente tiene un EAPA de moderado a grave Evolución Sí en el efecto se hace el diagnóstico efectivamente y se le da terapia con oxígeno con alto flujo, entonces el paciente va a ir repitiendo la sintomatología asociada a las recomendaciones de que debe ararse efectivamente, el tratamiento con oxigenoterapia debe ser internando paciente, de tal manera que no tenga otras repercusiones, porque el paciente puede estar asociado con otro tipo de patologías y estos podrían exacerbar el EAPA. DIAGNOSTICO El antecedente de reciente ascenso mayor a 3000 msnm, presencia de tos con o sin expectoración espumosa al inicio la expectoración es espumosa blanca y cuando ya ha evolucionado a muy severa, será salmonada. Cianosis central taquicardia y taquipnea Alteración en la placa de Rx, con infiltrados algodonosos bilaterales parahiliares que puede ser unilateral, después bilateral todo dependiendo de la severidad del paciente. Biometría hemática vamos a ver un número de glóbulos blancos elevados, habitualmente hay desvío a la izquierda. En la gasometría arterial, el paciente va a reportar una alcalosis respiratoria descompensada Electrocardiograma: Sobrecarga ventricular derecha Ecocardiograma: una subida de la presión arterial pulmonar. Ahí tenemos una placa de Rx infiltrados algodonosos, bilateral que está tomando casi 3/4 partes del pulmón. Este paciente con EAPA más o menos de moderado a Severo. ESTUDIOS REALIZADOS POR EL IBBA Aquí tenemos estudios hemodinámicos con cateterismo cardíaco hechos en el IBBA, evidenciamos que la presión arterial pulmonar en estos pacientes tanto la sistólica la diastólica como la media están elevados ¿Cuánto es la presión arterial pulmonar sistólica normal? 30-35 mmHg. máximo La presión arterial pulmonar media en la altura: 22 mmHg. Entonces ahí se evidencia claramente que hay hipertensión arterial pulmonar asociada en estos pacientes tienen EAPA. La presión en cuña pulmonar en altura: 7 a 12 mmHg. Habitualmente nos da una presión referencial de la aurícula izquierda, la presión capilar pulmonar aquí podemos ver que la presión capilar pulmonar en los cinco pacientes es normal y podemos ver también que las presiones ventriculares derechas tanto la sistólica está incrementada en estos pacientes que son portadores de EAPA. En los ventrículos tenemos tres presiones: una presión sistólica, una presión diastólica inicial y una presión diastólica final Porque las cavidades cardíacas funcionan por gradientes de presión, las cavidades ventriculares la presión diastólica inicial es de cero, entre tanto que los grandes vasos tenemos una presión sistólica una presión diastólica y una presión media. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD SEGÚN LA UNIVERSIDAD DE CHONGQUING-CHINA LEVE: Disnea, taquipnea y taquicardia, se soluciona con administración de oxígeno MODERADO: Disnea, dolor torácico/presión torácica leve y en estos pacientes ya se evidencia neutrofilia SEVERO: la piel pálida ortopnea tos y esputo, espumoso y asalmonado, ya se debe administrar oxígeno, corticoides, aminofilina. MUY SEVERO: Una respiración débil descarga de espuma blanca por boca y nariz, PA baja y el conteo de glóbulos blancos es mayor a 16000 TRATAMIENTO PREVENTIVO Detección de sujetos malos respondedores a la hipoxia Ascenso progresivo en la altura Evitar ejercicio intenso durante la fase de aclimatación, pero habitualmente la anamnesis nos va a dar el dato efectivo de si el paciente es susceptible o no a desaclimatación aguda de altura. ¿Qué utilizamos para el tratamiento preventivo? Acetazolamida La dosis expuesta de la acetazolamida entre 125 mg y 250 mg es similar no hay diferencia, entonces puede dar a su paciente acetazolamida uno o dos días antes de venir a grandes alturas, dos veces al día, uno a las 3 de la tarde y el otro una hora antes de dormir. Como tiene efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica, tiene efecto significante, mejora la ventilación de nuestros pacientes. También, se ha establecido que estos pacientes, tienen un estado susceptible a formación o estimulación de síntesis de sustancias proflogosicas. Entonces también se recomienda al paciente en el momento de haber ascendido a la altura al llegar se tome un AINE, el a más recomendado es el Ibuprofeno de 400 mg y eso pueden tomar cada 12 horas, uno después del desayuno y otro después de la cena. Para prevenir e inhibir las moléculas proflogósicas debe seguir ese tratamiento hasta 3 días de haber llegado a grandes alturas. Siempre debe estar supeditado a una anamnesis efectiva del paciente, porque puede tener alguna contraindicación de la medicación que están dando. TERAPÉUTICA Reposo absoluto si ya han diagnosticado EAPA Oxígeno y NO inhalado (este último no lo tenemos en nuestro medio) La AMINOFILINA: Acción broncodilatadora y vasodilatadora Anticolinérgicos: Pacientes con EAPA grave y muy grave La acetazolamida Bloqueadores de canales de calcio “nifedipina”, los pacientes que tienen EAPA tienen un incremento de la presión arterial pulmonar, nos ayuda a poder controlarla. La dexametasona, corticoide, inhibe la síntesis de sustancias proinflamatorias y estabilizando a la membrana tanto del endotelio vascular como del endotelio pulmonar. TRATAMIENTO EAPA Nifedipina de acción retardada: 30 mg cada 12 horas o 20 mg cada 8 horas no La dexametasona: 2 mg cada 6 horas o 4 mg cada 12 horas. Los inhibidores 5 fosfodiesterasa: el tadalafil (10 mg/12 horas) y el sidenafil (50 mg/8 horas): van a ayudarnos con la presión arterial pulmonar. El salmeterol, un B2agonista de larga duración, sirve más en pacientes con EAPA de reentrada porque mejora el funcionamiento de la bomba sodio potasio sensible a la amiloride, a nivel del epitelio alveolar. CONCLUSIONES Existe una susceptibilidad individual al de altura de altura: No todos son susceptibles por eso hemos dicho que hay porcentaje de personas que son susceptibles La velocidad de ascenso es un crucial en aquellas personas que son susceptibles, si es susceptible y no le gusta tomar medicamentos puede hacer un ascenso graduado, pero no conviene hacer ascenso graduado, conviene echar a mano los medicamentos. Si es un paciente que ustedes conocen es efectivo en el manejo de su tratamiento con Fisioterapia respiratoria asociada con antioxidantes exógenos y el mejor antioxidante exógeno “el ácido ascórbico” Existen algunos parámetros fisiológicos relevantes para el mal agudo de montaña, la respuesta ventilatoria de la hipoxia y la respuesta ventilatoria a la hipercapnea y varios otros métodos que se han probado para determinar si tienen o no susceptibilidad, pero la que más especificidad y sensibilidad ha tenido son: la respuesta ventilatoria de la hipoxia y la respuesta ventilatoria a la hipercapnea. Nos van a determinar una mayor especificidad y sensibilidad para ver si esos pacientes son susceptibles o no a des aclimatación aguda a la altura. La evaluación en ejercicio en hipoxia es esencial para predecir la susceptibilidad Algunos factores psicológicos como la ansiedad pueden también ser importantes: Hay que calmarlos a los pacientes y decirles que ir a grandes alturas no es nada del otro mundo, si no hay susceptibilidad individual o genética hereditaria, porque si el papá o mamá o abuelo o abuela era susceptible de EAPA, por polimorfismos de nucleótido simple, también el descendiente puede ser susceptible desaclimatacion aguda de altura. SCORE DE LAKE LOUIS PARA DETERMINAR LA SEVERIDAD DEL MAL AGUDO DE MONTAÑA (MMA) TABLA 1 TABLA 2 Según ese score vemos: - LEVE: 3 a 6 - MODERADO: 7 a 10 - SEVERO: MAM moderado (7 a 15) + Puntaje de 1 a 4 de la tabla 2 Link del video https://www.youtube.com/watch?v=M3y9NZCR_r0 :)