Fluidos Intravenosos PDF

Líquidos Intravenosos Los líquidos intravenosos son una de las intervenciones más comunes administradas en medicina para aproximarse a los líquidos corporales fisiológicos. Los líquidos intravenosos se dividen en 2 categorías: soluciones cristaloides y coloides. Los líquidos intravenosos tienen una...

Líquidos Intravenosos Los líquidos intravenosos son una de las intervenciones más comunes administradas en medicina para aproximarse a los líquidos corporales fisiológicos. Los líquidos intravenosos se dividen en 2 categorías: soluciones cristaloides y coloides. Los líquidos intravenosos tienen una amplia variedad de indicaciones, incluida la expansión del volumen intravascular, la manipulación de electrolitos y los líquidos de mantenimiento. Los cristaloides y los coloides tienen diferentes composiciones generales, que afectan las distribuciones a través de los compartimentos de líquidos del cuerpo y guían el uso clínico. Las soluciones cristaloides generalmente se usan para pacientes hipovolémicos, deshidratados o que tienen pérdidas continuas de líquidos. Las soluciones coloidales se pueden utilizar en casos de baja presión oncótica. Los proveedores de salud deben elegir los tipos de líquidos según el escenario clínico y la mejor evidencia disponible. Todos los pacientes que reciben líquidos intravenosos deben ser monitoreados de cerca para determinar el objetivo y el estado de la terapia de líquidos. Last updated: 15 de marzo de 2023 CONTENTS Descripción General Líquidos Cristaloides Líquidos Coloides Indicaciones Efectos Secundarios Referencias Descripción General Compartimentos de líquidos del cuerpo Líquido intracelular (LIC): Todo el líquido encerrado en las células por las membranas plasmáticas. Aproximadamente 60%–65% (⅔) del agua corporal total (ACT) El volumen de líquido tiende a ser muy estable porque la cantidad de agua en las células vivas está estrechamente regulada. Líquido extracelular (LEC): Líquido fuera de las células. 2 constituyentes primarios: Plasma (el componente líquido de la sangre): aproximadamente el 10% del ACT Líquido intersticial que rodea todas las células: aproximadamente el 25% del ACT ACT = 60% del peso corporal total = LIC + LEC Distribución del agua corporal total: ⅔ del agua del cuerpo es líquido intracelular (ICF, por sus siglas en inglés) y ⅓ es líquido extracelular (ECF , por sus siglas en inglés). Del ECF, ¾ es líquido intersticial y solo ¼ es líquido intravascular. Imagen por Lecturio. Movimiento del agua a través de los compartimentos Del plasma a intersticio: Ocurre a través de las fuerzas de Starling que actúan a través de la membrana capilar La presión capilar (Pc) empuja el líquido fuera del capilar. La presión del líquido intersticial (Pif) empuja el líquido hacia el capilar. La presión coloidal osmótica (oncótica) del plasma (πc) atrae el líquido hacia el capilar. La presión osmótica coloidal del líquido intersticial (πif) extrae líquido del capilar. Del LIC a LEC: Ocurre por ósmosis a través de la membrana celular selectivamente permeable Flujo de agua: de una solución menos concentrada a una más concentrada Fuerzas de Starling en el intercambio transcapilar: Las fuerzas hacia afuera del capilar incluyen la presión hidrostática de la sangre en el capilar (Pc) y la presión osmótica coloidal del líquido intersticial (πif). Las fuerzas hacia adentro del capilar incluyen la presión hidrostática del líquido intersticial (Pif) y la presión coloidosmótica del plasma (πc) del capilar. Imagen por Lecturio. Osmolaridad, osmolalidad y tonicidad Ósmosis: Movimiento espontáneo del agua a través de una membrana semipermeable El agua se mueve desde una región de ↓ concentración de soluto → una región de ↑ concentración de soluto Tiende a igualar las concentraciones de soluto a ambos lados de la membrana Presión osmótica: la presión hidrostática es necesaria para contrarrestar el proceso de ósmosis. Osmolalidad y osmolaridad: Concentración osmolar de una solución En medicina, la osmolaridad y la osmolalidad se pueden usar indistintamente: No necesariamente al igual que tonicidad. Rango normal: 275–295 mOsm/kg El 80% de la osmolaridad total del líquido intersticial y plasma se debe a los iones de Na y Cl ½ de la osmolaridad total del LIC se debe a los iones K; el resto se debe a otras sustancias intracelulares. Gradiente osmótico: la diferencia en la osmolaridad de 2 soluciones a cada lado de una membrana semipermeable Tonicidad: La medida del gradiente osmótico efectivo entre 2 líquidos separados por una membrana semipermeable Solo tiene en cuenta los solutos osmóticamente activos (no pueden cruzar una membrana semipermeable) La glucosa es osmóticamente activa, pero el efecto es temporal: La glucosa se metaboliza rápidamente dentro de la célula → elimina la actividad osmótica El resultado neto es la adición de agua libre de solutos. Los osmoles de glucosa temporales no se tienen en cuenta en la tonicidad neta de la solución. Ejemplos de disincronía entre osmolaridad/osmolaridad y tonicidad: Dextrosa al 5% en agua: isoosmolar pero hipotónica Dextrosa al 5% NaCl al 0,9%: hiperosmolar pero isotónica Dextrosa al 5% NaCl al 0,45%: hiperosmolar pero hipotónico Tonicidad: el movimiento de agua debido a la ósmosis de una célula (mostrado en 3 soluciones diferentes): En la solución hipertónica, el agua sale de la célula. En la solución isotónica, no hay movimiento neto de agua. En la solución hipotónica, el agua entra en la célula. Imagen por Lecturio. Líquidos Cristaloides Líquidos intravenosos más utilizados en un entorno hospitalario Consisten en soluciones electrolíticas acuosas No atraviesan fácilmente las membranas plasmáticas, pero sí las membranas capilares Permanecen solo en el LEC y no entran en el LIC Dentro del LEC, la distribución es ¼ en el volumen intravascular y ¾ en el espacio intersticial. Solución salina normal (0,9% NaCl) La osmolaridad se aproxima al plasma normal (275– 295 mmol/L): 0,9% = 9 g NaCl en 1 000 g H2O (equivale a 1 L de H2O) 154 mmol/L Na + 154 mmol/L Cl = 308 mmol/L en total Plasma isotónico a normal Lactato de Ringer Lactato de Ringer La osmolaridad se aproxima al plasma normal Plasma isotónico a normal Contiene: 130 mmol/L Na 109 mmol/L Cl 4 mmol/L K 3 mmol/L Ca2 28 mmol/L lactato Se distribuye a lo largo de los compartimentos de líquidos como solución salina normal Plasma-Lyte© La osmolaridad se aproxima al plasma normal Plasma isotónico a normal Contiene: 140 mmol/L Na 98 mmol/l Cl 5 mmol/L K 3 mmol/l Mg 23 mmol/L gluconato 27 mmol/L acetato Se distribuye a lo largo de los compartimentos de líquidos como una solución salina normal Solución salina medio normal (0,45 % NaCl)  La osmolaridad es aproximadamente la ½ del plasma normal: 0,45% = 4,5 g de NaCl en 1 000 g de H2O 77 mmol/L Na + 77 mmol/L Cl = 154 mmol/L en total Hipotónico al plasma Ejemplo: 1 L 0,45% NaCl: Igual a 500 mL agua libre de solutos + 500 mL 0,9% NaCl 500 ml de NaCl al 0,9 % quedan solo en el LEC: 125 ml (¼) en volumen intravascular 375 ml (¾) en el espacio intersticial 500 ml de agua libre de solutos se distribuyen por todo el agua corporal total (LIC + LEC): 333 ml (⅔) en el LIC 167 ml (⅓) en el LEC (42 ml en el espacio intravascular + 125 ml en el espacio intersticial) Combinado: solo 167 ml en el espacio intravascular Solución salina un cuarto normal (0,225 % NaCl)  La osmolaridad es aproximadamente ¼ del plasma normal: 0,225% = 2,25 g de NaCl en 1 000 g de H2O 38,5 mmol/L Na + 38,5 mmol/L Cl = 77 mmol/L en total Hipotónico al plasma Ejemplo: 1 L de NaCl al 0,225 % infundido: Igual a 750 mL agua libre de solutos + 250 mL 0,9% NaCl Quedan 250 ml de NaCl al 0,9% solo en el LEC: 62,5 ml (¼) en el volumen intravascular 187,5 ml (¾) en el espacio intersticial 750 ml de agua libre de solutos se distribuyen por todo el agua corporal total (LIC + LEC): 500 ml (⅔) en el LIC 250 ml (⅓) en el LEC (62,5 ml en el volumen intravascular + 187,5 ml en el espacio intersticial) Combinado: solo 125 ml en el espacio intravascular Dextrosa en agua al 5% La osmolaridad se aproxima al plasma normal: 50 g de dextrosa en 1 L de H20 = 252 mmol/L Hipotónico con relación al plasma  La dextrosa es necesaria para prevenir la hemólisis: Los líquidos extremadamente hipotónicos (agua pura) no se pueden administrar de forma segura por vía intravenosa. Si se administra agua pura por vía intravenosa, el agua se trasladará muy rápidamente a las células → hemólisis La dextrosa agrega suficientes solutos para ralentizar los cambios de agua → previene la hemólisis La dextrosa solo es osmóticamente activa durante un corto tiempo después de la infusión (el efecto se disipa porque la dextrosa se metaboliza rápidamente). El efecto neto es la adición de agua libre de solutos. Ejemplo: 1 L de dextrosa en agua al 5% infundida: Equivale a 1 L de agua libre de solutos Se distribuye en todo el agua corporal total (LIC + LEC): 667 ml (⅔) en LIC 333 mL (⅓) en LEC (83 mL en volumen intravascular + 250 mL en espacio intersticial) Únicamente 83 mL de cada 1 L de dextrosa en agua al 5% contribuyen al volumen intravascular. Soluciones combinadas La osmolaridad es > plasma normal, la tonicidad no lo es. Ejemplo: Dextrosa al 5%-NaCl al 0,9% = 252 mmol (dextrosa en agua al 5%) + 308 mmol (NaCl al 0,9%) = 560 mmol/L La tonicidad no se ve afectada porque los solutos de la dextrosa se metabolizan rápidamente. Soluciones con bicarbonato (HCO3)  Soluciones cristaloides confeccionadas por la farmacia del hospital (incluyen cantidades variables de HCO3 y generalmente no se producen comercialmente) HCO3: ↑ el pH de la solución a niveles fisiológicos o suprafisiológicos La osmolaridad y la tonicidad de las soluciones resultantes se pueden ajustar en función de la combinación del líquido de partida (normalmente dextrosa en agua al 5% o NaCl al 0,45%) y la cantidad de HCO3 añadida. Ejemplo: HCO3 isotónico: 3 ampollas de NaHCO3 en 1 L de dextrosa en agua al 5% 3 ampollas NaHCO3 = 150 mmol Na + 150 mmol HCO3 = 300 mmol/L Solución salina hipertónica al 3% (NaCl al 3%) La osmolaridad y la tonicidad son significativamente ↑ que el plasma normal: NaCl al 3% = 30 g de NaCl + 1 000 g de H2O 513 mmol Na + 513 mmol Cl = 1 026 mmol/L en total Ejemplo: 1 L de NaCl al 3% infundido: La carga de soluto es equivalente a 3,33 L de NaCl al 0,9% (3%/0.9%). La hipertonicidad da como resultado la movilización de aproximadamente 2,33 L de agua libre de solutos desde el LIC al LEC (a través de cambios osmóticos) y 1 L de líquido infundido en el LEC como NaCl al 3%: ¼ en volumen intravascular = 832,5 ml ¾ en el espacio intersticial = 2 500 ml Descripción general de la composición de soluciones cristaloides comunes  Tabla: Composición de soluciones cristaloides comunes Líquido Na Cl K Ca 2 mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L Plasma 140 100 4 2,4 normal Solución 154 154 0 0 salina al 0,9% Solución 77 77 0 0 salina al 0,45% Lactato 130 109 4 3 de Ringer Dextrosa 0 0 0 0 en agua al 5% Líquidos Coloides  Las soluciones coloides incluyen proteínas o células grandes. No cruzan fácilmente las membranas capilares Permanecen en el LEC y no se distribuyen en el LIC (similar a los cristaloides) A diferencia de los cristaloides, los coloides no se distribuyen por todo el LEC: Permanecen dentro del espacio intravascular No entran en el espacio intersticial Los productos sanguíneos también son ejemplos de soluciones coloidales. Albúmina Un coloide natural y la proteína más abundante en el plasma Responsable del 80% de la presión oncótica del plasma ↑ Presión oncótica plasmática → desplazamiento osmótico de líquido desde el espacio intersticial hacia el volumen intravascular La duración del efecto de expansión de volumen es de 12–24 horas. La albúmina es el único coloide de uso común en la práctica clínica: Se utiliza principalmente para indicaciones específicas en lugar de expansión de volumen Más costoso que los cristaloides y sin beneficio proporcional Coloides sintéticos  Hidroxietilalmidones, dextranos y gelatinas Desarrollados para su uso como expansores de volumen debido al beneficio hipotético de permanecer dentro del volumen intravascular No se usan comúnmente en la práctica: Las soluciones coloides no son clínicamente superiores a las soluciones cristaloides para la expansión de volumen (a pesar de permanecer exclusivamente en el espacio intravascular). Costosas Los hidroxietilalmidones se han asociado con lesión renal aguda. A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos no tienen otras indicaciones específicas de uso. Comparación de cristaloides y coloides  Tabla: Comparación de cristaloides y coloides Cristaloides Coloides Ventajas De bajo Vida media costo más larga Accesibles Se requiere un volumen más pequeño para expandir el volumen intravascular. Desventajas Vida media Costosos más corta Se requiere Riesgo de un volumen reacción mayor para alérgica expandir el volumen intravascular. Indicaciones Expansión del volumen intravascular  Líquidos cristaloides isotónicos: Líquidos intravenosos preferidos para la expansión de volumen Lactato de Ringer y Plasma-Lyte© se consideran soluciones “balanceadas”: Se aproximan al pH y la composición de electrolitos del plasma normal más que el NaCl al 0,9% Evitan la acidosis metabólica hiperclorémica asociada con NaCl al 0,9% La solución salina normal o Lactato de Ringer se prefieren a Plasma-Lyte© debido al costo. Líquidos coloides: No es una terapia de 1ra línea para la expansión de volumen A veces se usa en un estado hipervolémico con ↓ volumen sanguíneo arterial efectivo Hemoderivados: solo se utiliza para la expansión de volumen en circunstancias específicas: Concentrados de eritrocitos: hemorragia aguda o anemia grave Plaquetas: sangrado relacionado con ↓ recuento de plaquetas o disfunción plaquetaria Plasma fresco congelado: sangrado relacionado con la deficiencia del factor de coagulación Líquidos de mantenimiento  Los líquidos de mantenimiento están indicados para personas que no pueden nutrirse por vía oral. Más comúnmente, consisten en un líquido cristaloide con o sin dextrosa, bicarbonato y/o potasio agregados Objetivo: aproximar el contenido de líquido perdido y reemplazar el líquido a un ritmo similar al de la pérdida Dosis diaria normal de mantenimiento: Adultos: 1 500 mL + 20 mL/kg por cada kg por encima de 20 kg Neonatos: 150 ml/kg Condiciones que modifican la cantidad de líquidos de mantenimiento: ↑ Líquidos de mantenimiento: fiebre y taquipnea ↓ Líquidos de mantenimiento: insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal por bajo gasto Trastornos específicos del sodio Hipernatremia: Se administran líquidos hipotónicos (generalmente dextrosa en agua al 5% o NaCl al 0,45%) para reponer el déficit de agua libre. La tasa de administración del líquido debe ajustarse para apuntar a una ↓ gradual en la hipernatremia crónica. La corrección demasiado rápida de la hipernatremia puede causar edema cerebral. Hiponatremia: Se pueden administrar líquidos isotónicos (por lo general, NaCl al 0,9%) para los casos leves a moderados. Los líquidos hipertónicos (generalmente NaCl al 3%) están indicados para casos graves, en especial con síntomas neurológicos. La corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede provocar el síndrome de desmielinización osmótica. Edema cerebral Se pueden usar líquidos hipertónicos (generalmente solución salina hipertónica) para inducir la hipernatremia. El resultado es el movimiento de agua fuera de las células → ↓ presión intracraneal Soluciones de bicarbonato (HCO3) HCO3 puede estar indicado para: Acidemia severa (pH < 7,2) Alcalinización urinaria (e.g., intoxicación por antidepresivos tricíclicos o ciertas quimioterapias) Envenenamiento por metanol o etilenglicol Nutrición Para individuos que estén en nada por boca Nutrición parenteral parcial (NPP): Solo proteína Puede administrarse a través de una vía periférica o central Para individuos con indicación de no recibir nada por via oral por un corto período de tiempo (2–3 días). Nutrición parenteral total (NPT): Nutrición completa: carbohidratos, proteínas y grasas Dado a través de una línea central Para individuos en nada por boca por un largo período de tiempo. ↑ Riesgo de infección por bacteriemia o fungemia Albúmina La albúmina se utiliza para fines específicos:  Expansión de volumen en estados hipervolémicos con ↓ volumen sanguíneo arterial efectivo (i.e., cirrosis por hipoalbuminemia) Tratamiento del síndrome hepatorrenal Tratamiento de la lesión renal aguda relacionada con peritonitis bacteriana espontánea Prevención de la lesión renal aguda relacionada con paracentesis de gran volumen Tratamiento del edema refractario (agregado a diuréticos de asa) Intercambio de líquido por plasmaféresis Tratamiento de quemaduras graves Efectos Secundarios Volver a evaluar con frecuencia los objetivos de la terapia con líquido intravenosos y adaptar el tratamiento para evitar efectos secundarios: Sobrecarga de volumen  Factores de riesgo: Grandes volúmenes de líquido administrado Problemas cardíacos subyacentes Deterioro hepático Disfuncion renal Presentación clínica: Ganancia de peso Edema con fóvea Derrames en cavidades corporales: Ascitis Derrame pleural Dificultad respiratoria Empeoramiento del requerimiento de oxígeno suplementario Diagnóstico: Pesos corporales seriados Radiografía de tórax Nivel sérico de péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés) Tratamiento: Suspender o ↓ líquidos intravenosos. Diuréticos de asa Diálisis (si es grave o no responde a los diuréticos) Anomalías metabólicas Anomalías ácido-base:  Acidosis metabólica hiperclorémica: Acidosis metabólica sin brecha aniónica causada por la infusión de grandes cantidades de líquidos ricos en cloruro (e.g., solución salina normal) Puede causar peores resultados clínicos (estudios contradictorios) Diagnosticado por: ↑ Cl sérico ↓ HCO3 sérico ↓ pH sérico Brecha aniónica sérica normal El tratamiento incluye: ↓ Líquidos intravenosos ricos en cloruros Cambio a soluciones cristaloides equilibradas (e.g., Plasma-Lyte© o lactato de Ringer) Alcalosis metabólica: El HCO3 sérico y el pH sérico deben controlarse con frecuencia cuando se administre cualquier líquido intravenoso que contenga HCO3. Tratamiento: Suspender o ↓ soluciones de HCO3. Dar NaCl al 0,9% para ↓ el pH (induce una acidosis metabólica ligeramente hiperclorémica). Acidosis metabólica con brecha aniónica alta: Puede ocurrir si se administra lactato de Ringer o Plasma-Lyte© en caso de insuficiencia hepática Función hepática adecuada: necesaria para metabolizar el lactato, gluconato y/o acetato a HCO3 Tratamiento: suspender lactato de Ringer o Plasma-Lyte©. La hipernatremia puede resultar de:  Grandes volúmenes de NaCl al 0,9% Volúmenes relativamente pequeños de NaCl al 3% Hiponatremia: Puede ocurrir por la administración de cualquier líquido hipotónico, dependiendo de: Volumen dado Agua corporal total inicial del individuo Comúnmente ocurre con líquidos hipotónicos administrados por largos periodos de tiempo Hiperpotasemia: Lactato de Ringer y Plasma-Lyte© contienen K añadido Puede ocurrir si se administran grandes volúmenes de estos líquidos en caso de disfunción renal Puede ocurrir si se administran grandes volúmenes de concentrados de eritrocitos Hiperglucemia: Puede ocurrir con soluciones que contienen dextrosa La tasa de administración de líquidos intravenosos supera la capacidad del cuerpo para metabolizar la carga de dextrosa. Es más probable que ocurra en personas diabéticas, pero también puede ocurrir en personas no diabéticas Referencias 1. Annane, D., et al. (2013). 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