Sângele - Fiziologie lp4_2249dc3c402b922d835c4a4bcac2fc7b PDF

Sângele  Recoltarea sângelui  Hemograma completă  VSH  Anemii  Grupele de sange  Coagulograma SÂNGELE  țesut fluid constituit dintr-o suspensie de celule (elementele figurate) într-un mediu lichid (plasma) Recoltarea sângelui pentru determinări hematologice: Sângele venos: se recolte...

Sângele  Recoltarea sângelui  Hemograma completă  VSH  Anemii  Grupele de sange  Coagulograma SÂNGELE  țesut fluid constituit dintr-o suspensie de celule (elementele figurate) într-un mediu lichid (plasma) Recoltarea sângelui pentru determinări hematologice: Sângele venos: se recoltează prin puncție venoasă (flebotomie)  determinarea majorității parametrilor hematologici (hemogramă, timpi de coagulare, VSH) Sângele capilar se recoltează prin puncționarea pulpei degetului ( falangei distale) sau suprafața plantară laterală sau medială a călcâiului (la nou născut)  pacienți pediatrici  frotiurilor de sange Aditivi (anticoagulanți) Pentru a impiedica procesul de coagulare a sangelui integral, unele vacutainere contin substante anticoagulante;  prin legarea Ca2+ (EDTA, citrat)  prin inhibarea trombinei (heparinat de litiu sau sodiu, hirudina). Pentru a nu exista nici o confuzie in identificarea tubului de recoltare, capacele vacutainerelor sunt colorate diferit, in functie de aditivul folosit. Codurile de culoare pentru substantele anticoagulante sunt descrise in documente speciale(standard) ISO/DIS 6710: 1. Capac mov - foloseste ca anticoagulant EDTA-ul si are utilitate in hematologie, biologie moleculara, 2. Capac bleu - contine Citrat 9+1 si se foloseste pentru analiza coagularii. 3. Capac negru - contine Citrat 4+1 si se foloseste pentru VSH. 4. Capac verde - contine Heparinat si se utilizeaza plasma pentru testele de chimie (ex:pentru anumiti electroliti). 5. Capac rosu/incolor - este un tub fara anticoagulant. Serul este folosit pentru testele de chimie, imunologie si serologie.(unele au un gel separator-ce separa serul de cheag dupa centrifugare. Ordinea recoltării tuburilor In cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o singura flebotomie, se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de recoltare a tuburilor: 1. recipientele pentru hemocultura; 2. tuburile fara aditivi; 3. tuburile ce contin citrat; 4. tuburile ce contin heparina; 5. tuburile ce contin EDTA Prelucrarea probelor de sange dupa recoltare In medie, un adult de 70 kg are aproximativ 4,75 - 5,6 L sange, din care aproximativ 60% sunt plasma si 40% celule sanguine. Celulele sanguine (hematii, leucocite si trombocite) sunt suspendate in plasma (formata din apa si constituenti dizolvati: hormoni, anticorpi, enzime, ce sunt transportate catre tesuturi, iar produsii lor de excretie sunt transferati apoi catre plamani si rinichi). Prin centrifugare se pot separa plasma si ser  Diferenta dintre plasma si ser este ca plasma retine fibrinogenul, care este inlaturat din ser.  Sangele pacientului, recoltat intr-un tub fara substante anticoagulante, cu sau fara gel separator, este lasat sa sedimenteze/sa coaguleze, dupa care va fi centrifugat si se separa serul, care contine 2 tipuri de proteine: albumina si globuline.  Plasma este obtinuta din sangele recoltat intr-un tub cu anticoagulant si apoi centrifugat. Anticoagulantul inhiba formarea coagulului.  Plasma contine trei tipuri de proteine: albumina, globuline si fibrinogen. Hemoleucograma completă 1.Număr de eritrocite(RBC) 2.Hematocrit (Ht) 3.Concentraţia de hemoglobin(HGB) 4.Indici eritrocitari: ◦ volumul eritrocitar mediu (VEM-MCV) ◦ hemoglobină eritrocitară medie (HEM-MCH) ◦ concentratia medie de hemoglobină (CHEM-MCHC) ◦ lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) 5.Reticulocite 6.Număr de trombocite (PLT, indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM-MPV) şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW) 7. Numar de leucocite (WBC) si formulă leucocitară (Ne;Ly;Mo;Eo;Bz) Hemograma  Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Pregătire pacient Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametri ai hemogramei). Trebuie comunicate laboratorului: sexul, vârsta pacientului, anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, anumite tratamente urmate de pacient Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată  sânge venos recoltat pe anticoagulant: EDTA (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA);  la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină (microtainer).  trebuie respectat volumul recoltat in vacutainer (raportul sânge/anticoagulant să fie optim) Metodă de determinare Analizor automat (diverse principii : cel mai frecvent: Impedanta electrica si flowcitometrie) Numărul de eritrocite (RBC):  Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei.  Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează, din punct de vedere calitativ, populaţia eritrocitară.  Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraţia tisulară.  Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcţie constând în transportul 02 de la plămân la ţesuturi şi transferul CO2 de la ţesuturi la plămân. Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conţinute în eritrocite.  Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.  Metodă de determinare – eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu (apertura) prin care sunt dirijate într- un singur rând (principiul metodei:impedanta electrica, focusare hidrodinamica etc)  Valori de referinţă –se exprima in număr de eritrocite x106/μL (mm3) sau x1012/L9 adica milioane celule/microlitru valori diferite în funcţie de vârstă şi sex. Exemplu : Barbati: 4.5 – 6.0 x106/μL Femei: 4.0 – 5.5 x106/μL Semnificaţie clinică 1. Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. In practică, se consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referinţă 2. Creşterea numărului de eritrocite (concentraţiei de hemoglobină şi/sau hematocritului) determină policitemie Interferenţe 1. Recoltarea cu pacientul in poziţie culcată determină scăderea numărului de eritrocite (şi hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare). 2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite. 3. !!!!!Staza venoasă prelungită >2 minute in timpul venopuncţiei determină creşterea numărului de eritrocite cu ~10% (şi creşterea semnificativă a hematocritului). De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului de eritrocite cu până la 10% 4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite. 5. Prezenţa aglutininelor la rece in titru mare determină, dacă sângele este păstrat la temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite şiun VEM fals crescut; în consecinţă hematocritul este fals scăzut, iar HEM şi CHEM sunt crescute. 6. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate interfera cu determinarea numărului de eritrocite. 7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenţială) pot fi numărate ca eritrocite. 8. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de eritrocite:  pot scădea numărul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;  pot determina creşteri ale numărului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, etc 2. Hematocritul ( volumul pachetului de celule) (Ht)  Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total.  Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L de sange şi măsurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin metoda luminii dispersate.  Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex; se exprimă ca fracţie decimală/ca procent.  Exemplu: Hematocrit  Barbati: 42 – 50%  Femei: 36 – 45 % Semnificaţie clinică Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic. 1. Scăderea hematocritului: – anemie; la un Hct 5000 0/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals crescute ale hemoglobinei. 2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare). 3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb. 4. Interferente medicamentoase 4. INDICII ERITROCITARI Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului in hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametrii: I) Volumul eritrocitar mediu (VEM) II) Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) III) Concentratia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) IV) Lărgimea distributiei eritrocitare (RDW) I) Volumul eritrocitar mediu (\VEM/MCV reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit. Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă: Hct (%) x 10 VEM = ——————– Nr.Er.(x106/μL) VEM este determinat prin impărtirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite. Valori de referintă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuti, precum şi la varstnici; valori mai mici la copii pană la 18 ani  Semnificatie clinică VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare. Exista anemii cu: 1. VEM normal: anemie normocitară Ex:Anemie posthemoragică 2. VEM scăzut (100 fL): anemia macrocitară Ex: Deficitul de vitamină B12; anemia post regim vegetarian strict II) Hemoglobina eritrocitară medie HEM/MCH este o măsura a continutului mediu de hemoglobină pe eritrocit Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei: Hb(g/dL) x 10 HEM = ——————– Nr.Er.(x106/μL) Valori de referintă – HEM se exprimă in picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 27–31 pg  Semnificatie clinică – in majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determină in general, dacă nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare, anemia regenerativa observată de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou- născut) Interferente 1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determină HEM fals crescut (Hb fals crescută) 2. Concentratie crescută de heparină determină HEM fals crescut 3. Prezenta aglutininelor la rece determină HEM fals crescut III) Concentratia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM/MCHC) măsoară concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masă de Hb şi volumul de eritrocite) Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9: Hb (g/dL) x 100 CHEM = ——————– Hct (%) Valori de referintă – CHEM se exprimă in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL Semnificatie clinică 1. CHEM scăzut (600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals crescute) IV) Lărgimea distributiei eritrocitare (RDW)  este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză) Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat Valori de referintă – 11.6-14.8% Semnificatie clinică  RDW este util in caracterizarea initială a anemiilor  RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii , anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar  RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia  Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut  Interferente:  1. Alcoolismul creşte RDW  2. Prezenta aglutininelor la rece 5.Reticulocitele  Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali (ARN).  După expulzarea nucleului eritrocitele răman in măduvă pană la 4 zile, timp in care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi (care contin ARN) şi a sintezei de hemoglobină.  Se maturizează complet in circulatia periferică in circa 1-2 zile după ce părăsesc măduva osoasă, timp in care pierd complet capacitatea de sinteză proteică  Materialul reticular se colorează cu coloranti supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. In mod normal, in absenta anemiei, un număr mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă informatii despre capacitatea medulară de a sintetiza celule rosii ca răspuns la o suprasolicitare fiziologică Indicatii: 1. Diferentierea tipurilor de anemii in: neregenerative şi regenerative/hiper-regenerative 2. Monitorizarea răspunsului la tratamentul de sustitutie cu fier, acid folic/vitamina B12 3. Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, in anemia aplastică indusă de medicamente citotoxice/sau in tratamentul cu eritropoietină Metoda de determinare 1. Metoda manuală – numărare microscopică 2. Numărarea automată – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescentă şi LASER semiconductor Valori de referintă  Adult: 0.5-2% din nr. total de Er.  Nou-născut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a doua săptămană de viată) 6.Numarul de trombocite (numarul de plachete-in engleza PLT-platelets) Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc in măduva osoasă incepand cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şimaturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, două treimi din trombocite se găsesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splină. Trombocitele sunt implicate in hemostază şi in initierea proceselor de reparare tisulară şi vasoconstrictie după injuria vasculară şi in timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi agregarea plachetară avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă rupturile din peretii vaselor mici. Indicatii  investigarea unei sangerări neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice  in cadrul unui profil de coagulare  monitorizarea bolilor asociate cu insuficientă medulară  monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulară (iradiere, chimioterapie etc.) Metoda de determinare – trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, in timpul directionării lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin diverse metode (impedanta electrica, focusare hidrodinamică). Valori de referintă – 150-450 x 103/μL(sute de mii de celule/ microlitru) Indici trombocitari: Volumul trombocitar mediu (VTM)  indică uniformitatea de mărime a populatiei trombocitare.  estutil in diagnosticul diferential al trombocitopeniei  valori de referinta:VTM = 7.4-13 fL  este determinat automat de analizorul de hematologie Lărgimea distributiei trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distributiei eritrocitare ; Valori de referinta:PDW = 8-16.5 % Semnificatie clinică a variatiei numarului de trombocite 1. Creşterea numărului de trombocite =trombocitoza/trombocitemie 2. Scăderea numărului de trombocite =trombocitopenia: este cea mai frecventă cauză de sangerare. Valori critice 1. Trombocitoza >1.5×109/μL, precum şi trombocitoza la pacienti varstnici şi/sau cu boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie 2. Trombocitopenia 10000/µL sau >10×109/L – se datorează de obicei unei creşteri a numărului de neutrofile sau limfocite; mai rar celelalte clase de leucocite determină creşterea numărului absolut de leucocite. O creştere proportională a tuturor tipurilor de leucocite se datorează hemoconcentratiei. a. Infectiile reprezintă cauza majoră de leucocitoză b. leucocitozele maligne=leucemii c. Alte cauze de leucocitoză:  traumatisme/injurii tisulare, de exemplu interventii chirurgicale, necroze tisulare  tumori maligne (in special carcinomul bronsic)  toxine, uremie, eclampsie, coma, tireotoxicoza  medicamente: cloroform, chinina, factori de creştere etc.  hemoliza acută  hemoragie acută  postsplenectomie 3. Leucopenie: 70%; valorile > 100% nu prezinta semnificatie clinica. Interval terapeutic: INR=1.5-1.9: pacienti cu un prim episod neprovocat de tromboza venoasa profunda sau embolism pulmonar, dupa primele 3 luni de tratament, in cazul in care nu este posibila testarea INR la interval de 4 saptamani pentru monitorizarea tratamentului; preventia primara a infarctului miocardic la pacienti cu risc crescut. INR=2.0–3.0 (2.5): pentru majoritatea situatiilor clinice: profilaxia si tratamentul trombozei venoase; tratamentul embolismului pulmonar; profilaxia emboliei sistemice la pacientii cu fibrilatie atriala, infarct miocardic (daca se asociaza aspirina), boala valvulara mitrala reumatica, prolaps de valva mitrala, calcficare inelara mitrala, trombus mobil de arc aortic, valve cardiace biologice sau proteze mecanice bivalvulare aortice; chirurgia soldului si genunchiului; tromboza de sinus venos; sindrom antifosfolipidic. INR=2.5-3.5 (3.0): valve cardiace mecanice, episoade tromboembolice repetate la pacienti anticoagulati cu INR terapeutic. INR=3.0-4.0 (3.5): infarct miocardic, pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica aortica. INR=3.5-4.5 (4.0): pacienti cu tromboza remisa de proteza valvulara mecanica mitrala. Valori critice: INR>6 – risc hemoragic (mai ales la pacientii cu boli gastro- intestinale, HTA, boli renale, cerebro-vasculare, tratament antiagregant, alte medicamente potentiatoare). Interpretarea rezultatelor PT prelungit  tratament cu anticoagulante orale  deficit congenital sau dobandit de factori II, V, VII, X  deficit de vitamina K la nou nascuti  diateze hemoragice la nou nascuti  afectiuni hepatice  CID  sindrom Zollinger-Ellison  hipofibrinogenemie (fibrinogen 60s. Interpretarea rezultatelor Prelungirea TT:  hipo-/dis-/afibrinogenemii,  terapie cu heparină, argatroban, hirudină,  CID  mielom multiplu (prin prezenţa paraproteinei)  prezentă în plasmă a anticorpilor anti-trombină (ca de ex. în amiloidoza)  prezenţa produşilor de degradare ai fibrinogenului/fibrinei (PDF),  uremie,  afecţiuni hepatice severe,  boli maligne,  tratamentul cu activatori ai plasminogenului (streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului).  fibrinogen funcţional va fi