Fisio Renal PDF

FISIO RENAL OC Generalidades Anatomía Renal Minor calys Órgano par retroperitoneal tify ex yT Rb Peso 150 gr aprox Tamaño: 11 × 5 × 5.5 cm apsule of kidney 1 millón de nefronas por riñón sano Convergen 10 en un túbulo colector que culminará en la papila Guyton and Hall Textbook of Medical P...

FISIO RENAL OC Generalidades Anatomía Renal Minor calys Órgano par retroperitoneal tify ex yT Rb Peso 150 gr aprox Tamaño: 11 × 5 × 5.5 cm apsule of kidney 1 millón de nefronas por riñón sano Convergen 10 en un túbulo colector que culminará en la papila Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Elsevier, 2021. no Da la oferoute Glomerulus Bowman's Proximal| Arcuate arteries and veins • Renal arter Irrigación Renal Renal i Segmental arteries / Efferenti Corera m on Interiobar arteries and veins en La ¡rrigado Afferent arteriole- Cortical collecting tubule OS ac artery - Loop of Henie *interiobular arteries and veins Collecting duct Renol + Tateriadson Grospellaor Afootos Arteria renal es rama de la aorta. Las arcuatas irrigan la corteza, es la que tiene mas irrigación. Tipos de Nefrones Nephrons and the Collecting Duct System Ester salon en lo biopio mneirena Nefrones corticales (más OC numerosos): Asa de henle corta que solo entran hasta la médula externa e interna sanguiness Columno Nefrones yuxyamedulares: real soupies Asas de Henle larga que tify ex yT Rb penetran médula interna necesario para mecanismo de contracorriente -I--i-* Medulo - Concoura la priva Ambos corpúsculos corteza 7. Nak do orina -+ .500 mOsm NEfron cortical: los más numeroso. Asa de Henle corta, pero muy importantes porque en una biopsia lo vamos a evaluar. Nefron yuxtamedular tiene asa de henle larga, permite concentrar la orina hasta 1200mOsm. m on OS ac Renal Corpuscle and Juxtaglomerular Apparatus ESTRUCTURA DEL GLOMERULO Polo vascular y polo urinario Vascular pole 1 Corpúsculo renal OC • • Cápsula de Bowman Capa parietal (epitelio plano) • tify ex yT Rb Capa visceral (podocitos) Capilares glomerulares 1 Mesangio GEM Vascular i US Urinary space Tejido Renal 1. Glómerulo 2. Túbulo 4. Vasos Confer e- o vascular Podocitos Células asangiales m on 3. Intersticio Mácula densa Podocitos Cápsula( Bowman Podocitos OS ac BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR • Peripheral Portion of a Glomerular Lobule Glomerular basement Podocyte- 3 componentes OC Endotelio (fenestrado) Membrana basal Podocitos Foot processes Capillary • Lámina rara externa Lámina Lámina rara interna Mesangial- Capillary endothelium angle tify ex yT Rb Regulación de filtración por tamaño • Microfilaments • Mesangium y carga Mesangial matrix La membrana basal tiene Lamina rara externa, lamina densa y rara interna. CÉLULAS ENDOTELIALES Endotelio + esprioliado Epitelio fenestrado sin diafragma Fenestraciones 70 - 100 nm de diámetro (700 A) La x eso no pason ton eritroctor Sintetiza oxido nítrico/endotelina1 Receptores para VEFG, TGFB-1, PDGF- B y endotelina 1 Es importante en control de de m on Glucocálix: superficie con carga negativa - hidrogel Urine IGF ET 1. ILY INF. ANGPILA Mickine 10P4P1 Ang-2 /GFBP..O. ANGPTIL POGF OS ac coagulación y respuesta inflamatoria - Podocyte Blood NO ES NORMAL TENER ERITROCITOS EN ORINA. ESL Endotheli PODOCITO Células altamente diferenciadas OC No son capaces de replicarse, no se puede reemplazar su pérdida Gran tamaño celular que "flota" en el espacio urinario el separado por el espacio subpodocitario de la MBG Pedicelos, rodean a los capilares aumentan superficie tify ex yT Rb Interdigitaciones - ventanas de filtración - diafragma de filtración Autofagia B Una vez se perdió, se perdió. Si cae uno, cae todo. m on OS ac Todo lo 20 done Q podocito Proteivoun ESTRUCTURA MOLECULAR DEL DIAFRAGMA PODOCITARIO Glomerular Filtration Barrier -4-Ang il OC • 5-15 nm de grosor • Componentes Nefrina: slit diafragm Podocina: regula tráfico de nefrina tify ex yT Rb ACTN4: citoesqueleto a1-Actinin 4 Nephrin NEPH 1-3 P-Cadherin FAT1 • Integrinas: anclaje de podocito a MBG Agrin Mutaciones de ACTN4, INF3, TRPC6: Dystroglycan Integrin COLLAGEN IV (a3, a4, a5) GFS genética Capillary Mutaciones nefrina y podocina: endothelium podocitopatía R a corticoides Capillan endothelium MESANGIO • Células mesangiales y matriz Soporte mecánico al ovillo glomerular m on Actividad contráctil, tiene receptores para angiotensina lI Sitio de control del área disponible para la filtración glomerular Rued tot quónoo Actividad endocítica (CPA) †r Godposture (ca. Parian - Alias) Matriz mesangial: Colágeno Ill - IV, proteoglicanos y proteínas elásticas como fibronectina, laminina, entactina y fibrilina -1 en el prorgio OS ac Pate ¿aoem., cou hour eia , Doin La Gloroslapatia Po TaA. (Bonger). FUNCIÓN TUBULAR Vorolatool Células Capilar peritubular - tubulares OC E Flujo en masa Activa (Difusión) tify ex yT Rb Sangre FILTRACIÓN Na / pasiva Ósmosis REABSORCIÓN Luz Via paracelular Vía transcelular Solutos - H2O EXCRECIÓN MANEJO RENAL DE SOLUTOS Filtrada y parcialmente reabsorbid Filtrada y Secretada Capilar Sustancia/ Sustancia( Sustancia B Espacio de Bowman Capilar peritubular Creatinina Fármacos Carga filtrada = VFG x (plasma) Tenemos estos 4 modelos. Na* Ca?• Mg? CI Proteinas Aminoácidos Filtrada, reabsorbida secretada Sustancia OS ac PAH m on e Glomerular Filtrada y 100% reabsorbida Glucosa NH • HCO, Carga excretada filtrada + secretada - reabsorbida EPITELIO LEAKY VS TIGHT T. proximal (el g van redlando? 2 + ostrecho, par tauto - poronbl Brush border OC , tight juncti }rece DO GE Basolateral membrane tify ex yT Rb (a) Proximal tubule epithelium Segmento Rte del (Q cm") nefrón A Vte (mVolt) and collecting Unión AmOsm estrecha mOsm) kg H,O Túbulo proximal •20+2 Asa gruesa de Henle +10 200-400 Intermedia •25 200-800 Compacta Túbulo colector 800 Débiles Epitelio leaky, en TCP. Epitelio tight: union mas estrecha, se ve en asa gruesa de henle o tubulos colectores. 2.00- (TF] : [P] > 1 when: PAH/CONNEd 1.75 F Solute is secreted (50% Probsortion) 1.50 F Urea Net solute reabsorption is decreased CI (TF] : [P] I when: m on 1.25 F K* 1.00 Osmolarity, Na* St no cedarerso, pol a el Reabsorption rates of solute and water are identical HO, a u0 n woutien 0.75 F contende ( Tse-Preolon) (TF] : (P] < 1 when: 0.50 F 0.25 - Amino acids Glucose 25% Pregunta de prueba!! 50% 75% OS ac Net solute reabsorption is increased 100% Water reabsorption PCT REABSORCIÓN TÚBULO PROXIMAL L, Hiera Velbridador, .. + Suppfiüe Agua: Via transcelular por AQP1 HCO3: 80%. (NHe3 y H+/ATPasa) OC Sodio: Isoosmolar, vía trans y paracelular. Potasio: 50 A 70% por arrastre de solutos Cloro: 80% via paracelular (CI-/formiato) Calcio: 70% vía paracelular • Célula Túbulo Proximal 3Na*- tify ex yT Rb A Fosfato: 80 A 90%, cotrasnportadores NaPi y PIT2 Magnesio: 30%, vía paracelular. Pi, lactato HICO, Proteínas: 100%, cubilina y megalina. Aminoácidos: 100%, acoplado: sodio ó H+ BASOLATERAL El tubulo proximal tiene vellosidades. m on OS ac REABSORCION SODIO TÚBULO PROXIMAL LUMEN PROXIMAL TUBULE CELL BLOOD 1. Intercambiador Na+/H+ . Su: SuE: High (Cr LOW [HCO,1 NHe3 Voltage: Low [Na*] HX- HX Negative voltage OC 2. Cotransporte Na+- soluto (Glucosa, Aminoácidos, Fosfato, OA) B 3. Transporte impulsado por CI tify ex yT Rb C - Na* Org Zeidel ML, Hoenig MP, Palevsky PM. A new CJASN series: Renal physiology for the clinician. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 REABSORCION SODIO Y BICARBONATO Lumen Na* + Imx toute (Nat)c=14 mil Kelce120 ml NHE3 HCO3 HCO3 + H H* + HCO3 ATPasa H-COs H¿CO3 co. MCO3 A co lozolomido 2K** Na* CO, + H:O Anhichon-CortorioTL regenero 3Na• m on HO AC-IV Bomba Aqui lo importante es el intercabiador NHE3 OS ac Actua lo (endonion Ac03) [* no dopp FÁRMACOS EN TÚBULO PROXIMAL • Inhibidores de la SGLT2 Considerado Boguso àl ge Inhilon (cabsorcien e Na y Clure OC B SGLT2 Inhibitors Action and Clinical Consequences .. (lepo Na hacce din tol, g ento envio surtaler, Y a lo Ivo, ola, Tubular lumen Interstitial fluid Na* Glucose Na* Glucose + GLUT2 Na* 3Na*, Maculo Beine SGLT-2 Todo ento -+ Con to a0 Art. Fourte • Urine glucose Sodium, water excretion Intragiomerular hypertension, hyperfiltration inhibitors ATPase tify ex yT Rb Tabulo Distol Renal effects 2K* AH* - Proximal tubular c ent of the patien 1 Na* Na* Glucose d heart failure. I albuminuria 1 Glucose Na* Inhibiton Rev Gin Esp (Barc), 19 May Efecto nefroprotector por vasconstriccion de arteriola aferente. Genera diuresis osmótica. m on OS ac FÁRMACOS EN TÚBULO PROXIMAL ACETAZOLAMIDA OC C Acetazolamide Inhibition Renal effects Interstitial fluid Glucose Tubular lumen GLUT2 Sodium, excretion in urine Glucos 1 Na* 3Na*. Na* Na* Na*/K* Na* Na* ATPase tify ex yT Rb 2K* H° CA Indirect inhibition Na* Na' • HCO Proximal tubular cell HAdo Intraglomerular hypertension, hyperiltration and albuminuria I NaHCO, CO2 + H2O Direct inhibition Acetazolamide © León & Miramontes León Jiménez D, et al. Diuretic treatment of the patient with diabetes and heart failure. Role of SGLT2 inhibitors and similarities with carbonic anhydrase inhibitors. Rev Clin Esp (Barc). 2019 May FÁRMACOS EN TÚBULO PROXIMAL MANITOL osmótico Gu T. praxiuok. • 1 Delivered M,O fails to pet recaptu m on t presien High flow rate diminishes LOOP OF HENLE .. Rotieno HO y + Réanion. 5 do Na , produriendo Dioresis osmotico Marked reduction H,O resorption OS ac FUNCIÓN ASA DE HENLE Descendente fina: permeable al agua Asa descendente delgada de Her OC (20%), impermeable a sodio y modulable para urea. Permite difusión simple. Mínima o nula reabsorción activa Ascendente fina y gruesa Asa ascendente de Henle tify ex yT Rb Impermeable al agua Bombea sodio al intersticio (25%) Na*, CF, KO, Ca**, HCO;. Mg** Ascendente gruesa Permeable al Na (NKCC2) Na l4 2Cl Bloquea el Cloro. m on OS ac REABSORCIÓN ASA DE HENLE Furosemida 1 Agua: 20%, AQP (Sore hdo cl) Blood Lumen Na* Sodio: 25%, cotransportador NKCC2 Potasio: 20% Entra a célula por : NKCC2 Sale por dos vías: Mb basolateral por canales de K Reciclaje de K Calcio: 25%, vía paracelular. c 201- Cr NKCC2 - 3Na*. OC Na' ATPase Na' - ROMK- NH 2Ct - NKCC2 - tify ex yT Rb Membrana basolateral: CaR (+) Magnesio: 60%, via paracelular. Bicarbonato: 15%, intercambiador NHe3 NH, -RICO > NH, Na' Ca?*, Mg?*. +8 mV Na Ct 1.8 Fia. 1.8 Transport of solutes in the thick ascendina limb of Henle. RECICLAJE DE LA UREA A medida que liquido tubular fluye hacia conductos colectores va aumentando su concentración Queda el 100% Urea Urea 4,54 Corteza Queda el 50% • Llega a conducto colector medular Queda e 30 100% 30 externa Urea Médula interna 300 Urea interno donde luego difunde al intersticio m on Médula H,O intratubular Paso de urea desde el intersticio a asas finas facilitado por transportador de urea UT-A2 (mediado por ADH) Queda el 20% J la orino OS ac Urea da la % Conto cen Q Na) al intontido Hall, J. (2011). Guyton & Hall: tratado de fisiologia médica Dopude de : + Rul Meldialuaro do CICLO DE UREA -* Tocodo pagesta ID. Apinitido (fin. tingedal). Urea Luminal nes OF are en OF ares en 1 110% ( OC Reabsorción: (T. Proxine)) UT AS UT-AJ tify ex yT Rb Tubulo Colectos Reabsorción 70% CF 60% 1 Excreción 40% CF MECANISMO DE CONTRACORRIENTE Necesidad de producir orina que sea MULTIPLICACIÓN PO CONTRACORRIEN hiperosmolar al plasma Excretar la mayor cantidad de solutos con la mínima cantidad de agua corticomedular hasta la punta de la papila Osm. max en humanos 1.200 mosm/lt Vasa recta: intercambiador de contracorriente. m on Generación de un gradiente de osmolaridad en aumento a lo largo de la médula renal desde la unión 88888 Gradiente corticomedular por Urea generado por NKCC2 y rama descendente Electo único 188 8888 8 88 Flijo de liquido Electo único OS ac A.H. Furoseuida 8 Voplosoa 8 B88888 Fijo de liquido Costanzo, L. (2014). Fisiologia FÁRMACOS EN ASA DE HENLE • FUROSEMIDA RAMA ASCENDENTE GRUESA OC Célula de la rama ascendente gruesa Lumen Sangre 0 mV ATP tify ex yT Rb Na* 2Cr FÁRMACOS EN ASA DE HENLE • VAPTANES Cortex Urea Outer Medula m on Urea NaCi 'H,O Urea CIC-K bUrea Inner Urea Medula OS ac Jeff M. Sands et al, Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011; 122: 82-92 NEFRON DISTAL L, Tub. distal + Tob. colectoren Función Tubular: Manejo Renal de Sodio OC @m **** SE -2 = 1 88AR tify ex yT Rb Taude Conector y Coler FUNCION TÚBULO DISTAL Modulocion Fino -+ dado * Hermosar Segmento más corto del nefrón 5 mm de largo Tiazidas 2 segmentos funcionales distintos: TCD a aldosterona-•Na/Cl TCD 21÷ ÷ respuesta No responde a aldosterona 2, e No c Reabsorción 5% de sodio filtrado Reabsorción sodio estimulada por aldosterona Reabsorción de agua estimulada por ADH »AQP2 Regulacion fina dada por hormonas. (early DC ENaC ATP ADP-Pi ROMK OS ac Calcio: reabsorción 10%. TRPV5 (PTH, Vit D y klotho) DCT 1 • m on Secreción K canal ROMK y cotransportador apical K/CI- ›ENAc • DCT) REGULACIÓN HORMONAL DCT1 Angiotensina 1I, Vasopresina y Aldosterona aumentan actividad de NCC en células DCT1 Lumen Aldosterona Racptor pi webearticoida Es Emula NCC Aldosterona• OC Co Pauphor A3 R y -* in entirado /UcC Aumentan la actividad de NCC tify ex yT Rb and; dinetico L Rexeptor v2 L. + da edisule /va Todo estimula NCC mediate sus receptores. REGULACIÓN HORMONAL DCT2 Angiotensina I1 y Aldosterona aumenta abundancia ENaC en membrana apical de célula DCT2 Expiachechen(Irdacomporafros 3 or reali ENaC Na• Aldosteron m on 11BHSD -+ J1 Oct Harridedianagenera -+ Me die g odio dartial. 10AG ROMK Angiotensina. OS ac Espiro es competitivo que compite con el cortisol. 11b hidroxigenasa evita que actue el cortisol!! y entonces actua el mineralocorticoide. FUNCION TÚBULO COLECTOR Células Principales Células Intercaladas - Secretorer Ht HCOS Elva C OC L HO tify ex yT Rb Reabsorción Na (ENaC) Secreción K Reabsorción de agua Tipo A (secretoras de H+) Tipo B (secretoras de HCO3-) Regulación fina de reabsorción de sodio y agua Mas abundantes las principales. m on OS ac CÉLULA PRINCIPAL REGULACION SODIO Aldosterona Regulación fundamental de ENaC Aumenta densidad de NaC apical 2 a 5 veces + Robsorbou Reabsorcion transcelular 2% NaC1 carga filtrada LUMEN PRINCIPAL CELL BLOOD OC - Actúa por su receptor MR Control concentración de iones. Volume líquido extracelular Presión arterial Na ROMK Transporte Cl- tify ex yT Rb GENOMIC EFFECTS OF ALDOSTERONE ON Na* TRANSPORT Average ENaC channel (NPo) a 1000 Costeront Potencial transepitelial -20mV a -60 -mV 1500 CONCEPTO DE AGUA LIBRE Osmolaridad Plasmática 300 mOm /L mOsM total mOsM NaCI mOst urea Corteza 300 300 294 294 Médula E 400 600 300 400 100 200 Médula | 600 900 400 600 200 300 800 1200 400 600 400 600 Exceso de Agua m on Papila Feta de Agua . Ausencia de ADH ADH máxima 1200 mO ADH • Vanporno ADH Mayor gradiente corticomedular corticomedular UOsm Secreción solutos 600 mOsm/día Diuresis 1.500 ml/día osmoles excreted/day 600 milliosmoles/day V = 400 mOsm 15 L/day OS ac Modela & Agun thor. Ingesta de agua Y solutos normal CÉLULA PRINCIPAL REGULACION POTASIO Secreción activa y pasiva de potasio. OC C CORTICAL COLLECTING TUBULE (CCT): PRINCIPAL CELL Elementos claves de la célula principal ENaC. channel 1. Bomba Na-K para captación activa de K basolateral. Permeabilidad apical al K+ alta y variable por tify ex yT Rb canal ROMK. 3. Fuerza impulsora electroquímica favorable a la salida apical de K+. ROMK 95 Hubeiler , pap en lo porte din l L, Lode, lor en doodo Wo, LeMlit Da producan , dupad. da NoNoje REGULACIÓN UREA EN TUBULO COLECTOR INNER MEDULLARY LUMEN COLLECTING DUCT CELL Fitración BLOOD Asa gruesa, túbulo distal y colector cortical son impermeables a la urea GsB O Epac) Gsa V2R m on Reabsorck urea (50% de la carga filtra UT-A1 Urea UT-A3 Secreción de urea (UT2) Independiente de ADH Reabsorción de urea stimulada por AVP (UT1 y UT3) OS ac PARADOJA DE ALDOSTERONA Aldosterona por hipovolemia: aumento decreción reabsorción de NaCi agua, sin texcreción deypotasio urinaria de K+,y sin 1 reabsorción naCi aqua 2, Aldosterona por hiperkalemia: aumento BLOOD LUMEN 0:00 , Sin hippo amia BLOOD LUMEN Early Der OC DCTI (*) -4 Angiotensin I1, 1 K* Hypovolemia Hyperkalemia tify ex yT Rb Aldosteron ROMN ASON ASON it retention without increased K° excretion K* secretion without salt retention FÁRMACOS EN TÚBULO DISTAL Hi potenorer Table Pharmacokinetic Characteristics of the Thiazide Diuretics Approved for Use in the United States.® Relative Carbonic Indopadiaude Diuretic Anhydrase Inhibition* percent de la % de velurvour 60-70 Methychlothiazide Polythiazide Bendroflumethiazide 90 pancuoticon Deteriou de insaliva hr percent 100% Renal 1.5-2.5 40 95% Renal 9-10 Hepatically metabolized 0 Thiazide-like Chlorthalidone Metolazone Indapamide 2.5 70 65 65 93 m on Hippolan-pae, & Defa, liters per kilogram 15-30 Hydrochlorothiazide C enron Hipr6 c Protein Binding Route of Elimination Half-Life Thiazide-type Chlorothiazide Posit: Insulina Elimination Volume of Oral Bioavailability Distribution 94 1.0-1.5 3-13 113 (total)S 25 (total)S 75 25% Renal 30% Renal 26 65% Renal 50-60 80% Renal 8-14 88 Hepatically metabolized 14 NEJM 361;22 nejm.org november 26, 2009 OS ac Medicamentos: tiene un comun componente metabólico, especialmente las tiazidas, FÁRMACOS EN TÚBULO DISTAL • TIAZIDAS DISTAL CONVOLUTED TUBULE CELL LUMEN OC • Hiponatremia (ADH) Thiazides Hipokalemia Hipercalcemia • Hipomagnesemia . Hiperglucemia BLOOD NCC Water tify ex yT Rb Jeff M. Sands et al, Trans Am Clin Climatol Assoc. 2011; 122: 82-92 al genera hipokalemia se genera hiperpolarizacion de celula beta del pancreas con inhibicion de secrecion de insulina (tiene sentido la insulina hace efecto hipokalemiante). m on OS ac FÁRMACOS EN NEFRON DISTAL DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO OC Amiloride • RAM Litio: • Li entra por canal ENaC y su acumulación dentro de la célula produce DI nefrogénica Triamterene • Inhibe canal ENaC. Ef. Adverso AKI por cristales de triamterene Dot tify ex yT Rb Espironolactona • Activa receptor de E2 y P2 no selectivo produciendo ginecomastia, trastornos menstruales, disminución de la libido e impotencia. Eplerenona • Compite con MR • más selectivo • menos RAM endocrinos FÁRMACOS EN TÚBULO DISTAL • VAPTANES Antagonists receptor V2 ERPQ Selectivos m on • SIADH Tolvaptan, mozavaptan, satavaptan, lixivaptan No selectivo • Conivaptan OS ac FILTRACIÓN GLOMERULAR FPR (625 ml/min) Arteriola aferente Arteriola eferente Producción de orina Ultrafiltrado, muy similar al plasma pero libre Capilares glomerulares• de proteínas Cápsula OC de Bowman 180 L al día FG (125 ml/min) REAB (124 ml/min) 125 mL/ min de ultrafiltrado • Capilares peritubulares tify ex yT Rb 15 - 20% plasma se filtra Reabsorción, secreción tubular Vena renal Excreción final 1 mL/min (Delaso xinario Excreción urinaria (1 ml/min) varneol) Excreción: Filtración reabsorción + secreción COMPOSICIÓN DEL ULTRAFILTRADO Secreción Reabsorción Filtración Excreción m on Fuente: Stuart Ira Fox: Fisiologia humana, 14e: www.ac Derechos © McGraw-Hill Education. Derechos Reservados. medicina.com OS ac FILTRABILIDAD SEGÚN TAMANO Y CARGA Size and Charge Barrier A Normal kidney 100 2 75 50 Dextranes de su mismo tamaño filtran 0.1% v/s albúmina 0.01% Filtera • Neutral molecules OC Albúmina radio 34-36 A. Filtrabilidad según su tamaño y carga eléctrica No solo existe una barrera mecánica, si que también eléctrica L. So bra todo rogatiuo carga tify ex yT Rb Muy pequeñas o muy grandes no importa la Dextranes de diferente tamaño y carga 3 Moléculas menores de 18 A independientes de carga eléctrica Proteinuria selectiva y Loss of fixed negative charges 3 25 - Anions, cations, neutral molecules selectiva Effective molecular radiusAlbumin (nm) FILTRABILIDAD SEGÚN TAMAÑO MOLECULAR Substance Na Molecular weight (daltons) CI Water 36 18 Urea Glucose 180 flediano. Myoglobin Grandon ^ Hemoglobin Serum albumin 39 60 5,200 16,900 68,000 69,000 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.75 m on Inulin 23 Sieving coefficient 0.03 < 0.01 Radio hidratado< 18 A filtran 100% OS ac FILTRACIÓN GLOMERULAR NFP = [(P Cap + -) - (P. + Tap)] Fuerza de Starling OC Presión hidráulica (favorece Uf) Pu Presión oncótica (se opone a Uf) Kf: cuofeciente de ultrafiltración= Lp x A NFP tify ex yT Rb Lp: permeabilidad hidráulica • A: área C lives oppose Po = glomerular capillary hydrostatic pressure "as = Bowman's space oncotir ressure Pas = Bowman's space hydrostatic pressure Moc glomerular capillary oncotic pressure La mas importante es la hidráulica. m on OS ac DETERMINANTES DE LA VFG Y FSR prelidad hedrichico OC Kf: coeficiente de ultrafiltración (Lp x área) Delta de presión hidráulica Delta de presión oncótica tify ex yT Rb Flujo renal FLUJO SANGUÍNEO RENAL Arteriola FPR (625 ml aferente Arteriola oferente • Capilares Cápsula Flujo sanguíneo renal: 1200 mL/min (25% GC) Flujo plasmático renal 600 mL/min Flujo plasmático renal "efectivo" 90 -95% (125 ml/min) Fracción de filtración 15- 20% (124 ml/min) Ojo: oste sistcuuo - Capilares tice 2 atarison 2 sistemas capilares: glomerulares y peritubulares 2, nara de la efoade renal Excreción urinaria 1 ml/min) * m on Vena (Presión arteria renal- Presión vena renal) Resistencia vascular renal total Koala its TElades X Poulerion OS ac A GLOMERULAR AND PERITUBULAR CAPILLARIES CAPILARES Afferent Efferent arteriole PERITUBULARES Poc = 50 l Nacen de A de nefrones corticales y yuxtamedulares Glomerular capillary OC Circulación renal irriga, AA-AE, participa de reabsorción de solutos Bowman's' space Peritubular y agua tify ex yT Rb Encargados de reabsorción tubular Pec = 15 %pc = 25 Cambios en fracción de filtración cambian proporcionalmente a la presión oncótica HEMODINAMIA GLOMERULAR Glomerular Hemodynamics Arteriolar resistance Glomerulus flow Control • Afferent Ovillo capilar entre dos sistemas arteriolares, con capacidad Increased ¡SOLT2 A- 'afferent contráctil • Renal blood Efferent La R puede ser modificada por diferentes estímulos y producir y m on cambios en FPR y en la VFG Decreased afferent Increased efferent Decreased - efferent TECO• DROT OS ac Dit: Ni porfit hracien Net ultrafiltration pressure REGULACIÓN FISIOLÓGICA DE VFG Y FSR AUTOREGULACIÓN RENAL Y REGULACIÓN NERVIOSA/ENDOCRINA Renal Autoregulation OC 3 Determinado por dos mecanismo 1. Miogénico Renal blood flow Glomerular filtration rate 2. Feedback túbulo glomerular (ml/min/g kidney) tify ex yT Rb 3 PAN 410 Osa flyio reud) (° 470) 100 200 PAM SO Flyo 0 Mean arterial pressure (mm Hg) PAM 50 cesa el flujo renal, PAM bajo 70 comienza a bajar. - Termino ¡Vectoin Thuler m on OS ac Si dejo do rebarian la ou Pox , (loga+ datol, GFR FEEDBACK TUBULOGLOMERULAR 1 Flow of fluid through thick ascending limb 1 Load of NaCI in macula densa Tubuloglomerular Feedback Absorption of NaCI via Na*-K* -2Cl transporter OC Afferent arteriole V Adenosine Activity of Na*-K'-ATPase Glomerulus . Production of adenosine and ATP Macula densa tify ex yT Rb Es on potade van antrico Adenosine acts on A, receptors; ATP acts on P., receptors POT ou Q Arise Vaped lato' L Efferent arteriole 8 .. 4 Presion at voglore udon y vP6 Constriction of afferent arteriole • GFR TABLE 2.1 Physiologic and Pharmacologic Influences on Glomerular Hemodynamics ARTERIOLAR RESISTANCE Afferent Renal sympathetic nerves 11 Epinephrine 1 Adenosine Cyclosporine NSAIDs Angiotensin I Efferent Net Ultrafiltration Pressure K' GFR † 11 High-protein diet Nitric oxide ANP (high dose) PGE,/PGI, Calcium channel blockers J E m on 11 Endothelin-1 ACE inhibitors, ARBs Renal Blood Flow 1 (2) OS ac OC MEDICIÓN DE LA VELOCIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR tify ex yT Rb CONCEPTOS • Clearence: Volumen de plasma depurado de una sustancia determinada en unidad de tiempo FiR cin • VFG: mL de ultrafiltrado de plasma que se produce por minuto. No se puede medir directamente, se estima a través de CI de "sustancias * m on ideales" L. do plamo 9 50 Attro • Fracción de filtración: Fracción de FRP que se filtra= UF/FPR (20%). Habitualmente es del 15-20%, pero puede ser modulado por AE o cambios en coeficiente de Uf (por ejemplo contracción o dilatación del mesangio) OS ac CONCEPTOS Sustancia ideal para calcular VFG (que solo en estas situaciones VFG muy similar Cl renal) OC Filtre libremente (concentración plasma= espacio urinario) Inolino Totalomato No se reabsorbe ni se secreta, sin metabolismo Circule libremente, sin unión a las proteínas tify ex yT Rb Sin efecto sobre función renal Inulina Gold stantard Exógeno Carbohidrato pequeño (polisacárido vegetal 5200 daltons) En el riñon adenosina vasodilata. m on OS ac TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR La tasa de filtración glomerular es una estimación gruesa de masa nefronal funcionante. OC PERO.... tify ex yT Rb GRF no es igual a función renal Compensación renal a pérdida nefronal o a mayor demanda: aumento de GFR de cada nefrón (snGRF) - Estabilidad de GFR no implica estabilidad de función renal -> No siempre una GRF mayor implica mejor función renal. xa olgunon Pudou enfor hi porfi/frouin CREATININA Derivado del metabolismo muscular (endógeno) (da la CK) Producción y liberación al plasma "constante" No se une a proteínas y filtra libremente *• Secreción tubular proximal (10 - 15%) Sobreestimación del valor plasmático 10% método colorimétrico m on Siempre interpretarla en el contexto clínico Hombres 120 mL/min Mujeres 95 mL/min por 1.73m2 Relación inversa entre creatinina plasmática y VFG (limitado) OS ac LIMITACIONES CREATININA (Jo en lincol 20 Nerosito groud, caudoren OC cuatinina paro poets pes 10 Los consis err UFG mEdi %ge tify ex yT Rb do 60 90 Velocidad de filtración glomerular (mL /min) ourte cambia paguess croak-nina 120 Esto se llama EL PUNTO CIEGO DE LA CREATININA. m on OS ac Affecting Serum Creatinine and From Glomerular Filtration Rate CREATININA LIMITACIONES Effect on Creatinine (Direction/Mechanismi Factors Decrease ver creatinine generation caused by age-related Decrease Lower cratinine generation can Edad Higher creatinine generation caused by higher OC average muscle mass in African Americans a known how muscle mas Mujeres with that of African Americans or Caucasians Raza afroamericana Ingestion of cooked meats and creatinine supplements Dieta vegetariana v/s proteica tify ex yT Rb Masa muscular Desnutrición Obesidad Fármacos UREA No es un marcador preciso 50% se reabre en TP Hipovolemia Aumento de ingesta proteica, HDA, uso de corticoides Increase Larger muscle mass Higher muscle generation a macle mass and/for increased p alter muscle mass leg, amputation, anorexial Decrease Lower creat eneration caused by reduced in contest of chronic illness Obesity ration caused by reduced No change Excess fat mass, not muscle mass, which does no Medication Trimethoprim, cimetidine, foric acid Icrease derivatives other than pemfitr Reduced tubular secretion of creatinine Filtration (100 mL/min) Bol m on Ingesta y catabolismo proteíco Increase Transient increase in creatinine generation, Urea molecules 50% of urea reabsorbed Urea clearance 50 mL/min OS ac 50% of urea 100 mL, excreted -+ Normal : no dela ontor en la or ina CISTATINA-C OC Molécula de bajo peso molecular (13 KD) producida por todas las células nucleadas Se filtra, no se secreta Todo Reabsorbida en TP, pero se cataboliza CRIERS 60-5102 R Cystatin C Cistatina plasmática: Estimar VFG (no urinario) tify ex yT Rb Marcador de AKI S% 220 30: En realidad no es tan independiente de sexo, masa muscular 3 02 128 385 .02 10:18 150 10 23 Cistatina C no debería aparecer en la orina. Se filtra toda y se reabsorbe toda. m on OS ac TABLE 3.2 Creatinine, Cystatin C, and Urea as Endogenous Filtration Markers Variable Molecular Properties Weight (daltons) Structure Creatinine Cystatin C 113 13,000 Nonglycosylated basic protein Amino acid derivative Generation I cells; increases hyperthyroid state and with steroid lower in elderly | persons and women Filtered, reabsorbed, and catabolized Filtered, secreted, and excreted i OC Extrarenal elimination urine Yes; increases at reduced GFR physiologic determinants Accuracy Preliminary evidence of increases at GFR Age, gender, race; related t Standardized recommendation materials (SRMs) Reference assay intake and catabolism Filtered, reabsorbed, and excreted urine Yes; increases at reduced GFR Not applicable nuscle Accurate for GFR <60 ml/min/1.73 ml Not applicable Unknown tify ex yT Rb Clinical laboratory practice Varies, according dietary reduced GFR Use in Estimating Equations Demographic and clinical variables as surrogates fi Assay precision Thought to be mostly constant all dietary protein; lower alderly persons, women, and whites Handling by kidney Assay 60 Organic molecular product of protein metabolism Physiologic Determinants oVaries, Serum i coording muscle mass and Method Urea Colorimetric or enzymatic PENIA, PETIA, or ELISA Very good except at low range Precise throughout range, but difficult to standardize Not on most autoanalyzers; I Multiple assays; widely used nonstandard calibration SRM 967 standardized ERM-DA471/IFCC PENIA, PETIA, or ELISA IDMS Direct measurement, enzymatic colorimetric, and electrochemical Precise throughout range Multiple assays; enzymatic colorimetric more common SRM 912a IDMS ELISA, Enzyme-linked immunosorbent assay; GFR, glomerular filtration rate; /DMS, isotope-dilution-mass spectroscopy; PENIA, particleicle-enhanced turbidimetric immunoassay. etric immunoassay; PETIA, enhance‹ CLEARENCE DE CREATININA Concentración de creatinina en orina × volumen de orina CrCl = Concentración de creatinina en plasma × tempo de recogida de orina m on Recolección de orina de 24 hrs, se mide creatininemia, cantidad de creatinina excretada y volumen de orina Se normaliza por superficie corporal Tiende a sobrevalorar la VFG 10-20% (secreción) La recolección adecuada de 24 hrs no siempre se realiza bien OS ac COCKROFT GAULT 1976 cohorte de 249 hombres rización de • • OC Sin est creat ión de (140 - edad) × peso magro (kg) Sobrees CrC1 (ml / min) = Cr (mg / dl) × 72 Peso COM /VFG tify ex yT Rb Estif Mala pr Asión para valoral >60 mL/min Actualmente no se usa MDRD • Modification of diet in renal disease 1999 1628 pacientes - pater Dit 8 coM ction potebogien • Medición de creatinina por Jaffe modificado Considera edad, género, raza y [creatinina] Se comparó contra iotalamato Ecuación MDRD (1999) m on Limitaciones: subestimar VFG y poca exactitud VFG más elevado (140 - edad) x peso corporal magro (Kg/Cr (mg/al) x 7 175 x CrS-1,154 × edad 0.24 x 0,742 (si mujer) × 1,212 (si raza negra) Ecuación MDRD sin el factor 175 x CrS1.1%4 x edad" de etnia* 0,742 (si mujer) (to en ten expoo/fico) 1.628 pacientes participates en el estudio MDRD (media de edad de 50,6 años) TFG media 39,8 ml/min/1,73 m OS ac St ineluó sover • CKD-EPI + Utilizado 2009 8254 sujetos (reunió además otros 3896 sujetos de 16 studios para validación) Se comparó contra iotalamato OC Menos sego y mayor exactitud Beneficio con VFG más altas tify ex yT Rb Ecuación CKD-EPI (2009) 8.254 participantes de 6 estudios de investigación y 4 poblaciones clínicas (media de edad de 47 años) TFG media 68 ml/min/1,73 m 141 x min(CrS/k, 1)" × max(Cr × 1,018 (si mujer) × 1,159 (si raza negra) donde: res 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres a es - 0,329 para mujeres y -0,411 para hombres min indica el mínimo de CrS/k o 1 máx indica el máximo de CrS/k 0 1 Tabla 23.2 Ecuaciones de estimación de la tasa de filtración glomerular más comunes Nombre de la ecuación Cockcroft-Gault (1976) Ecuación MDRD (1999) Población de la que ha sido derivada Ecuación (140 edad) × peso (kg)/Cr (mol/I) × 0,81 Si es mujer: x 0,85 (140 - edad) x peso corporal magro (kg)/Cr (mg/dl) × 72 175 x CrS-1,154 × edad* (si raza negra) X 0,742 (si mujer) × 1,212 da etnia* 141 x min(CrS/k, máx(CrS/k, 1 - 1,200 1,018 (si mujer) × 1,159 (si raza negra) 0,993 dad donde: CKD-EPI con cistatina C (2012) cistatina C (2012) K es 0,7 para mujeres : 0,9 para hombres a e5 - 0,329 para mujeres y -0,411 para hombres min indica el mínimo de CrS/k o 1 máx indica el máximo de CrS/k 0 133 × min(CisCs/0,8, 1) -0.49° × máx(CisCs/0,8, 1) - 1,328 0,996-da 0,932 (si mujer) de edad de 47 años) 135 x min(CrS/k, 1)" X máx(CrS/k, 1) -0.801 X min(CisCs/0.8, 1) 0.37$ × máx(CisCs/0.8, 1) -0.711 ‹ 0,995% 0,969 (si mujer) 1,08 (si raza negra) 34 ml/min máx indica el máximo de CisCs/0,8 o a es -0,248 para mujeres y -0,207 para hombres K es 0,7 para mujeres y 0,9 para hombres min(CrS/k,1) indica e mínimo de CrS/k o y máx(CrS/k, 1) indica el máximo de CrS/k a min(CisCs/0,8, 1) indica el mínimo de CisCs/0,8 o 1 y máx(CisCs/0,8, 1) indica el máximo de CisCs/0,8 o ‹ 0,82 (si es mujer) : edad BIS1- 3.736 > Cr + 0,94 BIS2 = 767 × cistatina C-°°* x creatinina X edad" × 0,87 (si es mujer) TFGe = 107,3 X /(CrS/Q] para 2 años < edad $40 años serica normaizada (CrS/Q) TFGe = 107,3 x 0,988 (edad - 40)/(CrS/Q] para edad (2016) >40 años Ecuación FAS: creatinina 5.352 participantes de 13 studios (media 610 individuos por encima de los 70 años de edad OS ac BIS 2: creatinina _y cistatina C. (2012) de investigación y 4 poblaciones clínicas (media de edad de 47 años) TFG media 68 ml/min/1,73 ml TFG media 68 ml/min/1,73 m donde: Ecuación BIS BIS 1: creatinina 8.254 participates de estudios donde: min indica el mínimo de CisCs/0,8 o 1 m on CKD-EPI con creatinina- 1.628 pacientes participates en el estudio MDRD (media de edad de 50,6 años) TFG media 39,8 ml/min/1,73 m Ecuación MDRD sin el factor 175 x CrS1.1%4 × edad-0.20 x 0,742 (si mujer) Ecuación CKD-EPI (2009) 249 hombres veteranos TFG media 34 Media de edad de 78,5 años 6.870 individuos que abarcan todos los grupos de edad (desde <18 años hasta > 70 años) Que dice la evidencia de eVFG? Recommend immediate implementation of the CKD-EPI creatinine equation refit without the race variable in all laboratories in the U.S. The equation refit excludes race in the calculation and reporting, includes diversity in its development, is OC immediately available to all labs in the US and has acceptable performance characteristics and potential consequences that do not disproportionately affect any one group of individuals. Recommend national efforts to facilitate increased, routine, to and timely use of cystatin C, especially to confirm eGFR in clinical decision-making tify ex yT Rb Encourage and fund research on GFR estimation with new endogenous filtration markers and on interventions to eliminate racial and ethnic disparities The Task Force gathered input from diverse stakeholders and carefully reviewed the evidence to create these recommendations Am.J.Kidney Dis 2022; 79:268-288 OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD Concepto de Osmol 1 mol = cantidad de sustancia (6.02 x 1023) 1 osmol = cantidad de sustancia osmóticamente activa Ej 1 mol de urea 60 g = 1 osmol m on mol de NaCI = 58.5 g NaCl g 2 osmoles (por disociación) Posm = 2 x [P us*, mmol/L] + [Pglucose, mmol/L] + [Pures, mmol/L] (más otros solutos) Osmolalidad = número de osmoles/ Kg de agua. Osmolalidad normal = 300 mOsm/Kg de agua OS ac Tonicidad: Capacidad de la molecula de mover agua por osmosis. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Elsevier, 2021. REGULACION DE OSMOLARIDAD Y VOLEMIA OC tify ex yT Rb 1 OSMOLARIDAD: modula la mantención de volumen celular regula principalmente el balance de agua. Feeilack Glovelan respoudo touto Na Fu rosanido-LainAthicolocon lo ol Cl el vettyje + , Vol s en poach M CQ REGULACIÓN DE VOLEMIA: modula el volumen circulate efectivo (VCE) > regula principalmente el balance de sodio. (axe: redio Sieupo va con OMI Otión) Diviner Vt [email protected] m on OS ac