Tema 1: Habilidades Terapéuticas PDF

# TEMA 1: HABILIDADES TERAPEÚTICAS ## 1. INTRODUCCIÓN - **LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (PSICOTERAPIAS) SON EFICACES, EFICIENTES Y EFECTIVAS:** - **Eficaces →** Se obtienen los resultados y objetivos deseados (Buen resultado) - **Eficientes →** Existe una relación positiva coste-benefici...

# TEMA 1: HABILIDADES TERAPEÚTICAS ## 1. INTRODUCCIÓN - **LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (PSICOTERAPIAS) SON EFICACES, EFICIENTES Y EFECTIVAS:** - **Eficaces →** Se obtienen los resultados y objetivos deseados (Buen resultado) - **Eficientes →** Existe una relación positiva coste-beneficio - **Efectivos →** Los resultados son satisfactorios para el cliente - Las intervenciones en distintos trastornos mentales y condiciones clínicas aumentan la calidad de vida y desarrollo personal, reduciendo los síntomas o características y mejoran la funcionalidad (Ej: Depresión, ansiedad, TEPT, TCA, Trastorno de personalidad, etc.). También funcionan en otras áreas (Ej: conducta suicida, trastornos psicofisiológicos, problemas de salud -cáncer-, etc.) en contextos sociales, organizacionales y/o educativos. - En condiciones de estudio que proporcionan evidencia científica: - **Evidencia obtenida en situaciones de control metodológico (Ej: ensayos clínicos aleatorizados - ECA-, tratamientos psicológicos con apoyo – TAE-)** - En 2005, la APA impulsa el grupo de trabajo 12, Task Force, centrado en la búsqueda de tratamientos empíricamente validados o con apoyo empírico, dando lugar con su informe en 2006 al surgimiento de la práctica psicológica basada en la evidencia (PBE) ## TOMA DE DECISIONES INFORMADAS - Hay que decidir qué tratamiento psicológico aplicar a una persona con un problema específico, bajo unas determinadas características y cómo aplicarlo para maximizar sus efectos beneficiosos y reducir los posibles riesgos → **DECISIONES TOMADAS A PARTIR DE LA EVIDENCIA** - Hay que atender en la terapia a los distintos "ingredientes": - **Fact. ESPECÍFICOS (QUÉ):** Métodos específicos de tratamiento (Ej: cognitivo-conductual, psicodinámico, humanista, fenomenológico, sistémico-familiar, etc.) - **Fact. COMPARTIDOS (CÓMO):** Relación terapéutica y distintos factores comunes: Están presentes en todas las psicoterapias eficaces. - Realmente ambos tipos están relacionados y son complementarios: Los procedimientos eficaces lo son tanto por sus componentes activos (ej: la exposición) como por el proceso terapéutico que facilita que esos componentes activos puedan llevarse a cabo. ## EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC) EN EL CONTEXTO GENERAL DE LAS TERAPIAS - **MODELO COGNITIVO – CONDUCTUAL →** Según Fonseca y col., es un tratamiento psicológico empíricamente apoyado para adultos. - En cuanto al QUÉ, la TCC tiene la evidencia y el grado de recomendación más alto en: - Trastornos psicóticos (junto a intervenciones familiares). - Trastornos bipolares (junto a psicoeducación). - Trastornos depresivos (junto a terapia interpersonal) - Conducta suicida. - Trastornos de ansiedad, TCA, TLP, TOC - Hipocondría. - Consumo de sustancias. - Control de impulsos. ## 2. EL MODELO CONTEXTUAL - **MODELO DE WAMPOLD E IMEL (2015)** - Este modelo integra factores comunes e ingredientes específicos en el proceso de cambio (proceso terapéutico) - Importancia de los F. C. en la terapia: Enfatizan la equivalencia de los efectos alcanzados por distintas psicoterapias (efecto del pájaro Dodo) - Deriva del modelo contextual de Frank (1991) → La relación terapéutica cliente-terapeuta es "curativa" en sí misma y proporciona una base o vehículo para administrar los ingredientes específicos. - **Es una alternativa al modelo biomédico aplicado a la psicoterapia dirigido a "corregir” supuestos déficits concretos identificables en los trastornos mentales.** - Los trastornos mentales no son enfermedades mentales fijas y naturales (en el sentido médico de la enfermedad) sino entidades interactivas que dependen de factores orgánicos, pero también personales, operantes, lingüísticos, contextual y cultural como cualquier otro fenómeno psicológico. - Las causas (mejor razones) son los "problemas de vida" (adversidades, amenazas, conflictos, crisis, frustraciones, incertidumbre, maltrato, pérdidas, sentido de vida, soledad, trauma, etc.). - Las características observadas: son las formas de respuesta a los problemas circunstanciales de la vida → **METÁFORA DEL PEZ ENGANCHADO AL ANZUELO DE MENNINGER** - **Dentro del CÓMO vamos a analizar los factores comunes: Todas las psicoterapias funcionan y lo hacen gracias a elementos comunes a las mismas.** - Rosenzweig (1936): **VEREDICTO DEL PÁJARO DODO** → Todas las terapias son eficaces - Importancia de los factores "no específicos" o "no reconocidos” (actualmente conocidos como factores comunes en las psicoterapias) - Ej: Esperanza, expectativas, relación terapéutica, "ritual" de tratamiento, experiencias correctivas, etc. ## 1º VÍA – RELACIÓN REAL - Se trata de una relación personal e íntima donde ambas partes se expresan de forma genuina y es percibida por el cliente como una experiencia interpersonal beneficiosa. - Las características básicas que debe tener el terapeuta están relacionadas con ser cálido, afectuoso y empático, y la relación que se estable con el cliente se mantendrá independientemente del material tratado (excepto alguna situación donde el cliente u otra persona se ponga en peligro). - La relación real se considera terapéutica especialmente en personas con patrones interpersonales disfuncionales (ej. estilo de apego problemático, relaciones interpersonales caóticas, rasgos de TLP, escaso apoyo social, redes sociales empobrecidas, etc.) e independientemente del tipo de psicoterapia. En algunos casos es necesario controlar las relaciones intensas y emocionales (ej. TEA o rasgos paranoides). ## 2º VÍA – DESARROLLO DE EXPECTATIVAS - Se relaciona con la creación de expectativas de resultados a través de la explicación sobre cómo se desarrollan sus dificultades y el tipo de acciones que puede realizar para solucionarlas. - **EXPECTATIVAS DE CONTROL SOBRE SUS PROBLEMAS:** Expectativa en el cliente de que participar en una serie de tareas terapéuticas y completarlas con éxito le ayudará a enfrentar sus problemas. Las explicaciones que son proporcionadas por un experto (ej. confianza, credibilidad, etc.), comprendidas y aceptadas ayudan al cliente a recuperar su sensación de control. - Esta expectativa de resultado aumenta la esperanza del cliente y promueve su capacidad para poner en práctica nuevas conductas. - **ALIANZA TERAPEÚTICA:** A través de las dos primeras vías se desarrollan los elementos básicos de la alianza terapéutica (Bordin, 1979): - Vínculo (relación emocional) entre el cliente y el terapeuta. - Acuerdo sobre los objetivos. - Acuerdo sobre los medios y tareas. - La A. T. es uno de los predictores más importantes de los resultados de la terapia. ## 3º VÍA – ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LAS DISTINTAS TERAPIAS - Las dos primeras vías del modelo conductual preparan el terreno para que el cliente colabore con el terapeuta para que sea bueno para él ("hay que tomarse la pastilla"). - En esta vía nos encontramos con procedimientos técnicos que están más asociados a los modelos (ej. reducción de pensamientos en T.C.C., mejorar la calidad de las relaciones en un modelo interpersonal, etc.). Su objetivo es promover acciones más saludables que mejoren el bienestar de la persona, y es ahí (promoción del bienestar) donde los aspectos técnicos son relevantes. - Los mejores resultados en la terapia se obtienen cuando se utilizan las 3 vías, aunque algunas teorías pueden enfatizar unas vías más que otras. ## • PROCESO TERAPEUTICO – LAMBERG (2013) - En el proceso terapéutico participan factores comunes que implican al cliente, al terapeuta y a los procedimientos. Según Lamberg, hay un esfuerzo trabajo colaborativo en el que: - Aumenta la confianza, la seguridad y protección del cliente junto a una disminución de la tensión, la amenaza y la ansiedad → **FACTORES DE APOYO** - Que conduce a cambios en la conceptualización del problema → **FACTORES DE APRENDIZAJE** - E impulsa a que el cliente actúe de forma distinta replanteando sus miedos, asumiendo sus riesgos y resolviendo los problemas → **FACTORES DE ACCIÓN** - **Existe un supuesto orden secuencial (hay que terminar de verificarlo) en este proceso terapéutico: Las funciones de apoyo preceden a cambios en creencias y actitudes que preceden a los intentos del terapeuta de fomentar la acción** - **FACTORES DE APOYO** - Catarsis/liberación de tensión - Mitigar el aislamiento - Estructuración/organización - Relación positiva - Espacio seguro - Espacio de apoyo - Identificación con el terapeuta - Alianza terapéutica - Participación activa del clínico/paciente - Reconocimiento de la pericia del clínico - Calidez, respeto, empatía, aceptación y autenticidad del clínico. - Confianza/exploración abierta - **FACTORES DE APRENDIZAJE** - Orientación - Reexperiencia afectiva - Asimilación de experiencias problemáticas - Aprendizaje cognitivo - Experiencia emocional correctiva - Feedback - Insight/experiencia afectiva - Explicación, justificación del tratamiento - Exploración del marco interno de referencia - Cambio en las expectativas de efectividad personal - Reestructuración de percepciones personales - **FACTORES DE ACCIÓN** - Exposición a miedos - Habilidades de dominio cognitivo - Fomento de la experimentación a través de otras conductas - Asumir riesgos - Esfuerzos de tolerancia emocional - Modelado - Práctica reflexiva - Pruebas de realidad - Experiencias de éxito - Procesando experiencias terapéuticas - Regulación emocional y conductual - **¿QUÉ PESO/INFLUENCIA TIENEN LOS FACTORES EN EL CAMBIO DE CLIENTE?** - Nacross y Lamberg (2019): Participación y explicación de los resultados del tratamiento. - Entre estudios los pesas pueden cambiar, pero la importancia del paciente/cliente/consultante es un factor repetido. ## 3. PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA - PBE: “Integración de la mejor evidencia disponible con la pericia clínica en el contexto de las características, cultura y preferencias del paciente" - Elementos empleados en el cambio en el cliente (factores de cambio): - La evidencia que ayuda al clínico a conseguir el mejor resultado - Características del paciente - Habilidad del clínico ## FACTORES ASOCIADOS A LA EVIDENCIA OBTENIDA - Desde la perspectiva del cliente y más allá de etiquetas diagnósticas → Prestar atención a la relación terapéutica. En situaciones de mayor control metodológico se destaca la importancia de: - Feedback - **Alianza terapéutica (8%)** → Desde la definición de Bordin (1979) (o como concepto similar de cohesión en terapia grupal): - Vínculo emocional entre cliente y terapeuta - Acuerdo de los objetivos del tratamiento - Consenso en los medios y tareas durante la terapia - **Empatía (9%)** → Integra las habilidades profesionales y las características personales. - **Nivel de eficacia** - **Eficaz** - Elementos de la relación - Alianza (con adultos). - Alianza (niños y adolescentes) - Alianza en terapia de pareja y familiar - Colaboración - Consenso en las metas - Cohesión (terapia grupal) - Consideración positiva y afirmación - Obtención y uso de feedback - Empatía - Congruencia/autenticidad - Relación real - Expresión emocional - Cultivar expectativas de resultado positivas - Promover la credibilidad del tratamiento - Manejo de la contratransfrencia - Reparar rupturas en la alianza - Inmediatez - Métodos de adaptación - Cultura (raza/etnia) - Religión/espiritualidad - Preferencias del paciente - **Probablemente eficaz** - Nivel de reactancia - Estadios de cambio - Estilo de afrontamiento - **Resultados prometedores, pero falta más investigación** - **Importante, pero todavía sin investigar** - Autorrevelaciones - **Estilo de apego** - Orientación sexual - Identidad de género ## FACTORES RELACIONADOS CON EL TERAPEUTA – PERICIA CLÍNICA - Habilidades, destrezas (técnicas y de relación) y características personales que facilitan la aplicación de los procedimientos técnicos y de relación independientemente del tratamiento aplicado o las características del cliente. - Tiene un efecto entre un 5 y un 8% en la explicación de los resultados → Mayor efecto en los casos más graves. - Interés por los “superloqueros" debido a sus resultados caracterizados por: - Efectos 3 veces mayores al terapeuta medio. Tienen menos abandono y necesitan menos sesiones para alcanzar los objetivos - **CARACTERÍSTICAS:** - Desarrollo de alianzas terapéuticas sólidas - Habilidades interpersonales que incentivan al cambio (empatía, calidez, expresión verbal, etc.) - Autoevaluación de su desempeño - Sentido positivo de sí mismos ## FACTORES RELACIONADOS CON EL CLIENTE - El cliente es el que implementa el cambio. Si el cliente no absorbe, utiliza y mantiene los esfuerzos de facilitación del cambio del terapeuta, no ocurre nada (Bergin y Garfield, 1994). El ajuste a las características del cliente aumenta su satisfacción y la eficacia del “tratamiento". ## 1) NIVEL DE FUNCIONALIDAD Y COMORBILIDAD - **Nivel de funcionalidad:** Deficiencia funcional producto de la interrelación entre la gravedad de los síntomas (ej. intensidad de los síntomas, efectos en distintos entornos de la persona), aislamiento social y cronicidad del problema (ej. recurrencia al problema). Se relaciona con el pronóstico → A mayor deficiencia, peor pronóstico y viceversa. - El nivel de angustia puede ser mejor predictor de los resultados que el diagnóstico, la cronicidad del problema o el tipo de población. - Se requieren tratamientos más largos y/o intensivos con intervenciones complementarias: - A mayor intensidad mayor número de sesiones (ej. complementar con otras intervenciones-grupales, familiares, etc.). Se contrarresta con la intervención dirigida a los síntomas (donde es necesaria la implicación y compromiso de la persona) y disponibilidad de apoyos psicosociales y médicos (en casos muy complejos y crónicos). - Ante un deterioro moderado o grave, el terapeuta debe identificar la necesidad de servicios sociales o médicos y organizar la atención a ellos. Las personas con bajo apoyo social requieren la ayuda del terapeuta para desarrollar el apoyo social y los servicios sociales comorbidos al problema por el que se consulta. Esto suele producir peores resultados. Hay que prestar especial atención a trastornos de la personalidad. ## 2) PREFERENCIAS DEL CLIENTE - Mejora los resultados del tratamiento y la adherencia al tratamiento (tamaño del efecto pequeño). - Las preferencias están influidas por las expectativas (qué ocurrirá en la terapia) pero también por la experiencia previa con la terapia, la motivación al cambio, las características -personalidad- del cliente. - Puede haber preferencias sobre: - **Actividad** (ej. tareas para casa, estilo de interacción, formato de la intervención familiar, individual y grupal) - **Psicoterapeuta** (Sociodemográficas: Género, edad, etnia; religión; Idioma; Grado de directividad: objetivos, estructura en la terapia, desarrollo de habilidades: personalidad del terapeuta, etc.) - **Estilo personal del terapeuta:** - Encuadre del tratamiento (ej. flexibilidad) - Estilo o modo de escuchar, exploración, obtener información clínica (abierto o focalizado) - Modo técnico de proceder o intervenir (espontáneo o estructurado) - **Tratamiento** (ej. modelo de tratamiento, medicación vs psicoterapia vs otras; nº sesiones, frecuencia sesiones, etc.) - Importancia de la alianza terapéutica en la relación terapéutica: - Psicoterapia más beneficiosa si se establece y mantiene una sólida alianza de trabajo durante el tratamiento - Una buena alianza de trabajo es más probable si el terapeuta se relaciona con los clientes de forma empática, con actitud de atención, calidez y aceptación, así como de congruencia o autenticidad. - Las terapeutas tienen probabilidades de resolver tensiones o rupturas de alianzas cuando las abordan de forma empática y flexible. ## INVENTARIO DE PREFERENCIAS COOPER – NORCROSS (C-NIP) | Recomendación | Grado | |---|---| | Evalúe las preferencias del cliente al menos en las áreas de actividad, estilo del psicoterapeuta y tipo de tratamiento. Las preferencias de actividad pueden incluir las tareas a realizar a lo largo del tratamiento, los objetivos y el número/duración/frecuencia de las sesiones. Las preferencias sobre el psicoterapeuta pueden incluir su grado de directividad, su género, raza/etnia, orientación sexual, religión y características de per-sonalidad. | A | | Invite al cliente a expresar sus preferencias, particularmente en áreas donde puedan temer ofender o mo-lestar al psicoterapeuta. Procure eliminar aquellas barreras que puedan dificultar que el cliente exprese sus preferencias, como la escasez de información sobre las opciones de tratamiento, la falta de confianza en el psicoterapeuta o una escasa disposición para adaptar el tratamiento. | A | | Preste especial atención a cualquier preferencia expresada por el cliente, sobre todo cuando exista un fuer-te malestar por alguna tarea concreta o por las características del psicoterapeuta. | A | | Proporcione al cliente una explicación de las diferentes opciones de tratamiento disponibles. La información proporcionada debe basarse en la mejor evidencia disponible, y el psicoterapeuta debe mantener una posi-ción de «equilibrio decisional». | A | | Transmita una actitud de aceptación sin prejuicios sobre las elecciones que hagan los clientes, a menos que esté éticamente contraindicado. | A | | Informe al cliente de las diferentes opciones de tratamiento antes del inicio de la intervención. Monitorice la satisfacción del cliente al final de cada sesión para desarrollar una mayor comprensión de las preferencias del cliente. Durante la sesión inicial puede ser particularmente beneficioso preguntar al cliente sobre sus experiencias previas de psicoterapia, y lo que encontraron útil o inútil. | A | | Considere el uso de medidas o entrevistas estructuradas para evaluar exhaustivamente las preferencias del cliente, tanto al inicio como a lo largo del tratamiento. Los datos disponibles indican que cuando se utilizan este tipo de medidas, las respuestas son más útiles que cuando se realizan a través del diálogo. | A | | Aborde las preferencias del cliente durante todo el proceso. Los clientes pueden cambiar sus preferencias a lo largo del tiempo, o pueden creer que sus preferencias no son atendidas adecuadamente a pesar de los intentos del psicoterapeuta. Programe períodos de revisión en la sesión. | A | | Comparta sus propias creencias cuando las preferencias del cliente no sean beneficiosas para este, de modo que las decisiones puedan tomarse de forma colaborativa. | A | | Adapte la discusión y la acomodación sobre las preferencias del cliente de forma individual. No se recomienda presionar a los clientes para que expresen y hablen sobre sus preferencias si no pueden o no quieren hacerlo. | A | ## 3) ESPIRITUALIDAD Y RELIGIOSIDAD - Uno de los instrumentos más usuales es la subescala de experiencias espirituales diarias (Underwood), que se refiere a sentimientos y sensaciones y no a creencias o conductas asociadas a esas creencias. Evalúa la espiritualidad como experiencias de conciencia de la divinidad y/o lo trascendente que pueden incluir emociones como la admiración, gratitud, amor y misericordia. - Se ha relacionado con: - El sentido de pertenencia social, la conexión y el apoyo (mejores relaciones sociales) - El ajuste de los factores estresantes a través de la construcción de significados positivos - El desarrollo de la propia identidad mediante creencias y valores significativos. - La adaptación del tratamiento fomenta resultados positivos en el tratamiento pero también tiene un efecto importante en el *crecimiento personal*. → La integración de estos factores puede afectar de forma significativa en la vida de los pacientes, mejorando su percepción de calidad de vida y su bienestar espiritual. ## 4) ESTILOS DE AFRONTAMIENTO - Se considera que el estilo de afrontamiento expresa un *rasgo de personalidad* estable que predispone al individuo a actuar de una forma característica en su adaptación a entornos cambiantes e incontrolables, y para reducir las molestias anticipadas o resultantes. - Estos son la forma "típica y habitual" en que un individuo interactúa con los demás y responde a una amenaza de pérdida de seguridad y bienestar (pasada o futura) (ej. solución de problemas, búsqueda de aislamiento, etc.) - Reflejan los esfuerzos del paciente por adaptarse al cambio y el malestar asociado - No son patológicos en sí mismos. Todos tenemos estrategias de afrontamiento ante los cambios habituales que se producen en la vida de uno mientras se busca la constancia y la liberación del dolor. → El problema es la inflexibilidad en el uso de las estrategias. - Existen dos grandes tipos: - **INTERNALIZANTES:** - Tienden a enfrentarse a los cambios y amenazas culpándose a sí mismos. - Se benefician más de los tratamientos centrados en fomentar insight y la autoconciencia. Mejores resultados en las intervenciones que fomentan la autorreflexión y la compresión, el vínculo personal y la autoestima - Personalidad → Baja impulsividad, rumiación, alta introspección y elevada necesidad de control - **EXTERNALIZANTES:** - Suelen evitar o escapar de situaciones estresantes o amenazantes y, cuando se enfrentan a ellas, suelen culpar a los demás o al entorno de su malestar o fracaso. - Se benefician más de tratamientos centrados en la modificación de la conducta y la reducción de síntomas - Personalidad → Alta impulsividad, gregarismo social, labilidad emocional y externalización de la responsabilidad. ## PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL E. A. | Internalizantes | Externalizantes | |---|---| | Trastorno de ansiedad generalizada | Trastorno de personalidad antisocial | | TOC (con predominio de obsesiones) | Trastorno por consumo de sustancias | | Trastorno de la personalidad por evitación | Trastorno histriónico de la personalidad | | Trastornos del espectro de la depresión | TOC (con predominio de compulsiones) | | Trastorno de ansiedad social | Hipomanía/ciclotimia | ## 5) REACTANCIA Y PARTICIPACIÓN ACTIVA - **REACTANCIA →** Característica relacionada con el cliente con el grado de tolerancia y aceptación de aquellas situaciones que limitan su libertad. Los individuos de alta reactancia es probable que rechacen en contextos con un alto control externo. Se relaciona con la participación activa. - Por ejemplo, influye en el grado de directividad en la terapia. Si una persona tiene alta reactancia, puede percibir que su libertad está siendo amenazada, pero seguir con el tratamiento si percibe que el terapeuta es alguien no directivo y controlador. Para evaluar el grado de directividad usaremos la escala de calificación del proceso de terapia (Fisher et al, 1995) que incluye: - Directividad del terapueta - Cambio en el cliente a través de su percepción - Grado de facilitación en el cambio de síntomas - Habilidad del terapeuta (más o menos directivas) - Grado de motivación al cambio - Si el nivel de reactancia es alto, es mejor usar métodos más evocativos y autodirigidos que generen un sentido de la autonomía y autoeficiencia (reflexión, autorrevelaciones o las interpretaciones interpersonales o psicodinámicas). - Si el nivel de reactancia es bajo, usaremos métodos más directivos (sugerencias directas, tareas concretas, tareas para casa, etc.) ## PARTICIPACIÓN ACTIVA → - Grado de compromiso y colaboración del cliente con las tareas que se proponen a lo largo del tratamiento. Por lo general, los clientes que participan más activamente parecen beneficiarse más de la psicoterapia que aquellos que son más pasivos. - La participación activa se facilita con la inducción de roles: - Cómo aprovechar al máximo los servicios - Evaluar las expectativas que traen al tratamiento - Evaluar los valores personales y la actitud ante el problema y su etiología - Actitud ante la psicoterapia, búsqueda de ayuda, tratamiento y posible estigma - Además, se pueden corregir percepciones erróneas o poco realistas, y dar una educación sobre las funciones o actividades que se espera de ello. ## 6) CONCIENCIA DEL PROBLEMA Y MOTIVACIÓN AL CAMBIO - La motivación para el cambio va cambiando a lo largo de todo el proceso del tratamiento. De forma general, los pacientes que tienen una mayor motivación intrínseca al cambio parecen beneficiarse más de la psicoterapia que aquellos con una menor motivación. - El modelo transteórico, conceptualiza la motivación al cambio a lo largo de distintas etapas, es decir, en qué fase de cambio se encuentra el cliente (como lo considera y se implica en el cambio). Según este modelo, el proceso de cambio progresa, en distintas actividades mentales en las que el individuo intenta modificar su actitud problemática. - Son 5 etapas: - **Precontemplación →** No existe motivación al cambio problemático en un futuro previsible. Los pacientes desconocen o niegan su problema. - **Contemplación →** El individuo es consciente de que tiene un problema y piensa en solucionarlo, pero no se ha comprometido a tomar medidas. Existe mucha ambivalencia entre sus evaluaciones positivas del comportamiento disfuncional y la cantidad de esfuerzo, energía, y pérdidas que le costará superarlo. La consideración de que cambiar ayudaría a la solución del problema es el elemento central de esta fase. - **Preparación →** las personas tienen la intención de tomar medidas en un futuro próximo y han dado algunos pasos para el cambio en el último año, pero sin éxito. Se preparan para la acción e informan de pequeños cambios de comportamiento. - **Acción →** los individuos modifican su comportamiento, experiencias y su entorno para superar el problema. Implica cambios de comportamiento más evidentes y hay un compromiso estable y duradero. - **Mantenimiento→** las personas trabajan para evitar recaídas y consolidar los logros alcanzados durante la acción. | FASE DE CAMBIO | PROCESO DE CAMBIO | |---|---| | De precontemplación a contemplación | Conciencia del problema/insight Autoevaluación Alivio dramático/excitación emocional | | Preparación | Autoliberación Reforzamiento | | Acción | Contracondicionamiento (inhibición recíproca) | | Mantenimiento | Control de estímulos | - El tiempo en cada etapa de cambio puede variar entre clientes. Sin embargo, los procesos a desarrollar en cada fase para avanzar a la siguiente son similares. ## Para pasar de precontemplación a contemplación debe de cumplirse: - El cliente debe preocuparse y ser consciente del problema. - Reconocerlo y asumirlo como propio. - Enfrentarse a las defensas que dificultan el control. - Ver los aspectos negativos y positivos de la situación. ## Stiles (2001) planteó varios niveles de asimilación del problema: | NIVEL | ETIQUETA | CARACTERÍSTICAS | |---|---|---| | 0 | Protegido/disociado | No hay conciencia del problema. El afecto puede ser mínimo. Sugiere supresión. | | 1 | Pensamientos no deseados/evitación activa | El cliente prefiere no pensar en la experiencia problemática. Surgen ideas de la situación en momentos en los que pueden ser evitadas o controladas. Afecto intensamente negativo pero episódico y difuso que no conecta claramente con el contenido | | 2 | Conciencia vaga/surgimiento del problema | El cliente es consciente del problema (sabe que le molesta) pero no lo puede formular con claridad. El afecto incluye dolor psicológico agudo o pánico asociado con pensamientos y experiencias problemáticas. | | 3 | Declaración del problema/clarificación | El contenido incluye un enunciado claro del problema (el cliente identifica algo con lo que se puede trabajar). Los contenidos mentales opuestos se identifican y diferencian. Afecto negativo pero mejorable. | | 4 | Compresión/insight | El problema está formulado, comprendido, y conectado con su experiencia. Hay un significado en lo que está pasando. Afecto mixto, con reconocimiento de la experiencia es desagradable pero también de agradable sorpresa al poder identificarlo. | - Comprender un problema suele implicar y establecer relaciones entre: - Situación: acontecimiento, circunstancia, interacción con otra persona. - Intención: lo que la persona quiere y necesita en la situación - Pensamiento: interpretación de la situación, expectativas, o atribuciones del motivo de la acción de la otra persona. - Afecto: reacción que puede estar vinculada por la situación o mediada por un pensamiento. - Respuesta: representa una acción observable, que puede ser algo que una persona hace o evita hacer. - Consecuencia: resultado de acción o evitación para el individuo u otras personas. - Autoevaluación: cómo juzga el individuo lo bien que ha respondido a la situación. - En la fase de concienciación el cliente debe: - Ser consciente de las consecuencias negativas de su comportamiento - Experimentar emocionalmente los aspectos de la conducta problemática – despertar emocional/alivio problemático - - Reevaluación ambiental o del entorno: efectos de su conducta sobre el entorno. ## Para pasar de contemplación a preparación: AUTOEVALUACIÓN - Desfase entre la situación actual y sus valores (ej: a través de la reevaluación ambiental) - Incentivos procesos cognitivos, afectivos y evaluativos del cambio que conducen a la decisión de cambiar. - Cambio en cómo se sienten sobre sus conductas problemáticas y cómo valoran sus estilos de vida problemáticos (progresa en autoevaluación) pero también: - La comprensión de las lecciones extraídas de los intentos y fracasos de cambios anteriores - Establecer objetivos y prioridades. - Desarrollar una intención de implementar y un plan de acción de cómo proceder - Se comprometen a persistir en la opción de acción que elijan. ## Para pasar de preparación a acción: AUTOLIBERACIÓN - El cliente debe creer en su autonomía y asumir la responsabilidad de cambiar su vida en aspectos clave. - Asumir que existen fuerzas coercitivas que también forman parte de la vida. - Sentido de autoeficacia: los propios esfuerzos desempeñan un papel crucial para el éxito. Eficacia en procesos conductuales que aumentan la probabilidad de que los clientes tengan éxito al poner en práctica los planes: - Contracondicionamiento - Control de estímulos -Control de contingencias - Y quizá lo más importante: sensación de que uno se está convirtiendo en el tipo de persona que quiere ser. Esto va a facilitar el mantenimiento. ## 7) ESTILOS DE APEGO - El apego se puede definir como el sistema de creencias sobre uno mismo y los demás. Contribuye a la forma en que afrontamos nuestras vulnerabilidades y la necesidad de protección. Hay tres estilos de apego: - **Seguro:** Valoración positiva de uno mismo y de los demás. - **Ambivalente:** Valoración positiva de los demás y negativa sobre uno mismo ("confía" en otros). - **Evitativo:** Valoración positiva de uno mismo y negativa de los demás. - En el contexto de la terapia, el apego: - **Seguro:** Búsqueda de ayuda cuando lo precisa y es capaz de reconocer el apoyo recibido. - **Ambivalente:** Deseo excesivo de seguridad y protección (Ej: Exageración de la vulnerabilidad, estrategias coercitivas, abandono de la terapia, solicitudes de ayuda y amenazas de daño). - **Evitativo:** Reconoce que necesita ayuda pero buscarla le genera desconfianza. Valoran altamente sus recursos y se consideran autosuficientes que incentiva una actitud recelosa, desagradecida y escasa implicación emocional en el proceso de ayuda. - **Desorganizado:** Aparición de episodios en los que el cliente considera que el nivel de apego con el terapeuta puede ser "peligroso” o “catastrófico”, poniendo en práctica estrategias que aumentan "su control sobre su dependencia del terapeuta” (Ej: Consumo de sustancias, autolesiones) o "invierte” la dependencia (Sexualización o personalización de la relación; relación con el terapeuta considerando que los intereses, inquietudes y comportamientos son similares a los que se puede tener en una relación familiar padres-hijos). ## 4. PRINCIPIOS DE CAMBIO - Estos principios son las directrices que guían el trabajo clínico para facilitar el cambio en el cliente. Ajustes en la práctica clínica que afectan a los resultados de la terapia y que atiende a la variabilidad concreta del caso (comorbilidad, características de los clientes). Independientemente del planteamiento teórico concreto que se utilice hay que destacar el *Análisis de las evidencias de Castonguay*. Este presenta cinco categorías de los factores que pueden estar relacionados con: - **Pronóstico:** Características que afectan a la mejoría (Ej: Expectativas, motivación). - **Moderadores del consultante:** Características previas de la persona que interaccionan con la terapia (Ej: Estilo de afrontamiento). - **Procesos del consultante:** Características de la persona durante la terapia - **Relación terapéutica:** Elementos de la interacción entre el clínico y el terapeuta (Ej: Empatía). - **Intervención del terapeuta:** Conducta del terapeuta (Ej: Flexibilidad). ## ESPERANZA, EXPECTATIVAS POSITIVAS Y MOTIVACIÓN - Esperanza de que sus vidas pueden mejorar, expectativas positivas de que la terapia puede facilitar esta mejora (y que debe ser apoyada) y motivación para hacer el trabajo de la terapia. ## MOTIVACIÓN: - Atención a las etapas de preparación al cambio. - Uso de la entrevista motivacional conversaciones de cambio en el cliente desde la atención centrada en la persona. Se utiliza la metáfora de "Rodar con la resistencia", que se interpreta como: Tanto dirigiendo como siguiendo al cliente en el reconocimiento de las consecuencias de cambiar o no cambiar. - Importancia de la inducción de roles: Cuál es el comportamiento del cliente "ideal" y que puede esperar del comportamiento del terapeuta. - Además, atender al propio autocuidado del terapeuta. Se mantienen las esperanzas de otros cuando estamos en condiciones de experimentar esperanzas (Idea: Para cuidar de otros no se te olvide cuidar de ti mismo). ## FACILITAR LA ALIANZA TERAPEÚTICA - Independientemente del modelo teórico, todos consideran que debe haber un “buen nivel" de alianza para el cambio. Hay que atender a su desarrollo (Ej: Factores que pueden influir en su desarrollo). - Uso de los mejores predictores de que la alianza avance es que la terapia avance (se observe mejoría).