Psicoterapia Infantil: Orientaciones para el Trabajo Clínico con Niños PDF

Psicoterapia infantil Orientaciones para el trabajo clínico con niños Gabriela Capurro Ríos Jade Ortiz Barrera 1.1.- El proceso de formación Cuando decidimos escribir este libro, realizar un repaso por nuestra historia de formación fue inevitable. Ambas llev...

Psicoterapia infantil Orientaciones para el trabajo clínico con niños Gabriela Capurro Ríos Jade Ortiz Barrera 1.1.- El proceso de formación Cuando decidimos escribir este libro, realizar un repaso por nuestra historia de formación fue inevitable. Ambas llevábamos más de quince años de trabajo clínico con niñas y niños por lo que recordar nuestros comienzos fue algo inminente. Estudiar psicología nos garantizó un título profesional, y, por cierto, una manera de ver, comprender y entender al ser humano, pero el nivel de especialización lo fuimos alcanzando con el tiempo. Ser terapeuta infantil implica un largo camino de aprendizajes, reflexiones y experiencias que te llevan a entender y visualizar la infancia desde otra perspectiva. Un niño/a1 no es solo un niño, es una persona con un mundo de complejidades, necesidades y derechos. Es un otro significativo y válido que merece nuestro más profundo respeto y admiración. Es una riqueza, y tras ellos hay un mundo de personas que lo acompañan, guían, contienen y a veces lamentablemente olvidan. Por esta razón, ser terapeuta infantil implica conocer y entender no solo el funcionamiento del niño consultante, sino también de los distintos subsistemas que lo rodean. La familia, el colegio y los amigos, son sistemas vitales en el desarrollo de este, los cuales no podemos obviar en nuestra comprensión, trabajo y reflexión. Son sus redes, su mundo, y desde ahí se hacen parte fundamental de nuestro trabajo. Atender a un niño y no tomar contacto con el colegio, por ejemplo, es desvincularnos de manera importante de una parte de su vida donde pasa gran parte de las horas de una semana, donde no solo va a adquirir conocimientos, sino que también va a forjar su personalidad y manera de relacionarse con el mundo. Los hermanos son otro ejemplo de subsistema que no podemos obviar, y así, cada persona que rodea a un niño y niña, es un otro que participa en su vida y no somos nosotros quienes deciden quienes serán relevantes o no en su formación, sino que es el niño quien nos informa de ello. Es él/ella quien jerarquizará la importancia de los otros en su vida. Entender que un niño tiene derechos es respetar su decisión y opinión, y lo anterior es una prueba de ello. Llegar a visualizar a un niño de esta manera, son años de trabajo y reflexión sobre infancia, es un cambio de paradigma que no solo se logra desde la compresión cognitiva, sino que se convierte 1 En adelante hablaremos de «niño» indistintamente si nos estamos refiriendo a varón o a mujer, por ser más afín al lenguaje cotidiano. Llegar a visualizar a un niño de esta manera, son años de trabajo y reflexión sobre infancia, es un cambio de paradigma que no solo se logra desde la compresión cognitiva, sino que se convierte en un dogma que rige un actuar. Es un mirar en consecuencia de esta creencia, es un renacer que solo se adquiere con un proceso de formación constante en la base del desarrollo profesional. Ser terapeuta infantil no es solo una profesión, es un actuar coherente con nuestra vida. Poco a poco hemos dejado relucir la importancia de la formación en nuestro quehacer profesional, es así como cada enfoque psicológico ha sido un aporte para entender a los niños. La mira- da sistémica ha permitido entender el diálogo entre los distintos subsistemas; las teorías del apego nos Capurro Ríos, G. (2017). Psicoterapia infantil: orientaciones para el trabajo clínico con niños. Santiago de Chile, RIL editores. Recuperado de https://elibro.net/es/ereader/santotomas/106704?page=1. ha permitido comprender la importancia de las relaciones tempranas; el enfoque humanista, creer que cada sujeto tiende al autodesarrollo; el enfoque cognitivo, comprender la importancia del refuerzo y las ideas irracionales, y así, cada uno se ha ido entrelazando para formar una visión de sujeto que nos haga sentido y nos sea significativa. La teoría ayuda a comprender, entender y conocer el porqué de determinado funcionamiento a la luz de años de investigación que la sustentan, y da un marco referencial necesario para mirar, pero cuando nos referimos al proceso formativo −y por ende, a la importancia de este en nuestro quehacer clínico−, hacemos alusión a un proceso donde la teoría se incorpora a nuestro saber pero desde un cuestionamiento y desde una mirada critica; no es solo tomar la teoría y comulgar con ella, es reflexionar al respecto, es tomar algunos aspectos que nos enriquezcan y concuerden con nuestra visión de infancia, y, por lo mismo, dejar de lado así aspectos que no guardan relación con nuestro sentir. En otras palabras, nos referimos a tomar una postura teórica que se irá nutriendo día a día a partir de la experiencia clínica, instancias formadoras, discusiones con colegas sobre el quehacer, y cualquier espacio formativo. Formarse no es solo estudiar una u otra teoría, es incorporar a la vida profesional y personal aspectos teóricos y experienciales que nos permitirán no solo «saber» o «saber hacer», sino que desarrollar nuestro ser, elemento fundamental para ser coherentes, genuinos y comprometidos con nuestro trabajo profesional. Así como un niño se va formando a través de aprendizajes, experiencias, relaciones e interacciones, un terapeuta infantil debe seguir este mismo proceso; reconvertirse en un profesional que mira la infancia desde otro lugar, desde un lugar de derecho; desde un lugar donde entiende que el juego, es el lenguaje comunicacional de ellos; que una emoción para ser regulada necesita de un proceso de heteroregulación y donde el vínculo afectivo estable, consistente y permanente, se convierte en un pilar fundamental para su desarrollo psíquico. Ser terapeuta infantil no es solo aprender técnicas para trabajar con niños, es aprender a trabajar con el niño, y para ellos, es seguirlo y confiar que este seguimiento es en sí mismo terapéutico, es reconocer que por pequeño que sea, posee una tendencia innata al autodesarrollo, pero por, sobre todo, un terapeuta infantil debe poder sorprenderse cada día con un niño, admirar su creatividad y potenciar su autoestima. Como planteaba Boris Cyrulnik, toda persona tiene la posibilidad de encontrar en su camino tutores de resiliencia, lo central es que estos permanezcan y permitan incorporar en ese niño una nueva experiencia de relación donde el respeto, la significación y la aceptación sean el eje central (Cyrulnick, 2003). Como ven, formarse es un camino que nunca termina, por lo tanto, los invitamos a seguir en la lectura de este libro, el cual es un testimonio de un largo camino formativo que seguirá por mucho tiempo más. 1.2.- El desarrollo de las habilidades terapéuticas El logro del cambio en psicoterapia está en función de diversas variables que han sido estudiadas en el transcurso de los últimos años. Destacan las variables inespecíficas o factores comunes, y dentro de estas se encuentran la alianza, las variables del terapeuta, del consultante y de la relación. Por lo tanto, el desarrollo de las habilidades terapéuticas está al servicio de facilitar el cambio por el cual el sistema consultante nos visita. En este sentido las características personales del terapeuta, así como su capacidad para desarrollar la alianza con el sistema consultante, son aspectos centrales en la psicoterapia. Por ende, nos parece que la formación del psicólogo clínico debe trabajar ampliando su conocimiento teórico y técnico, potenciar la persona del terapeuta y desarrollar estrategias para desarrollar la alianza. La alianza principalmente obedece a tres componentes que corresponden al vínculo, al acuerdo en los objetivos con el consultante, y al acuerdo con este en los métodos para lograr los objetivos. Por ende, permite el rapport, recoger las quejas del sistema consultante y sobre todo la generación de acuerdos para trabajar sobre las problemáticas establecidas. Las habilidades clínicas sostienen el desarrollo de la alianza, y con ello facilitan el cambio. A su vez, el desarrollo de la alianza es un predictor del cambio y permite identificar el estadio motivacional y a la conversión que sostiene el consultante frente a una determinada problemática. Las habilidades desplegadas en este sentido por el terapeuta permiten trabajar con esa motivación y movilizarla hacia estadios donde sea posible generar acciones de cambio. Por otra parte, Cormier y Cormier (1994) señalan que las habilidades básicas o transversales del psicólogo son la Atención, Escucha Activa, Empatía, Genuidad, Concreción, Asertividad y Confrontación. Si bien estas habilidades se desarrollan y entrenan en la práctica clínica, su etiología responde a variables personales que posee el terapeuta. En tanto que Bados y García (2011), hacen alusión a las variables inespecíficas, y especialmente dentro de ellas a las del terapeuta como cruciales para movilizar la terapia en el sentido del cambio. Podríamos continuar planteando una gran cantidad de autores e investigaciones que apuntan a la importancia del desarrollo de las habilidades clínicas del terapeuta; pero específicamente a nosotras nos interesa destacar que además de las habilidades terapéuticas transversales a los psicólogos, se encuentran otras específicas orientadas para trabajar con el mundo infanto juvenil. Algunas de ellas que nos parecen relevantes destacar son: 1.2.1.- Amor por los niños/as: Pareciera que amar no es una habilidad sino una condición del ser, sin embargo, también es un sentimiento que se desarrolla. Muchas personas que se inician en la psicología indican que no les gusta trabajar con niños y/o adolescentes por diversos motivos y entre ellos, por considerar que no tienen las habilidades. Sin embargo, al correr del tiempo, muchos de ellos se descubren a sí mismos y al otro en el mundo infantil. Una declaración de ello se encuentra en el «me enamoré» y «me encanta» que aparece luego de la experiencia y del quehacer terapéutico en este ámbito. También ocurre al revés. Hay personas que van encantados y con mucho amor hacia este ámbito de la psicoterapia y se encuentran que en la praxis no les gusta, que las habilidades que se requieren no están presentes o que ese amor declarado inicial no era tal. Ahora, amar lo que uno hace es una condición que se transforma en habilidad cuando hay un quehacer práctico en lo que se hace. Y que en este caso se transforma en un legítimo interés por el niño, en un motor para investigar, para trabajar con la familia completa, el colegio, los sistemas judiciales de protección (OPD, Juzgados de Familia, entre otros); que funciona como un colchón y un escudo a las frustraciones del sistema, a las resistencias de los padres, y sobre todo a enfrentar las situaciones de abuso y violencia con las que nos topamos en esta esfera de la profesión. Por ende, trabajar sin amor, sin cariño, sin que te gusten los niños puede jugar en contra del sistema consultante, de sus derechos y de uno mismo. Como observación general, también es significativo considerar que me puede gustar más el trabajo con niñas y niños pequeños, y no especialmente con adolescentes, y viceversa. Y esto es completamente válido, lo central es reconocer hacia donde me orienta mi interés, mi cariño y mis demás habilidades.  1.2.2.- Capacidad para mirar e intervenir de forma integral: Esta capacidad implica cierto nivel de complejidad ya que requiere de otras competencias de base, y actúa en interacción con otras. Refiere a desarrollar la capacidad de mirar como lo haría una cámara con zoom, y ajustar el ojo continuamente viendo las relaciones e interacciones del sistema en el cual está inserto el niño, al niño en sí mismo, al contexto, y hacer juegos de cámara con 360° de movimiento. Ahora, es una habilidad que se desarrolla con el tiempo, con la madurez de la clínica y la experiencia. Nunca se deja de desarrollar y los ajustes del zoom varían en función de la historia y ciclo vital del propio terapeuta. Lo central es saber −al menos al inicio del recorrido con niños− que no podemos hacer una comprensión unicausal de un problema. El mismo principio aplica en la intervención, y requiere de la flexibilidad terapéutica para trabajar en distintos dominios: con el niño, con los padres y/o figuras cuidadoras, con la familia como tal, con la institución educativa y sus actores, con abogados, psiquiatras, neurólogos, y todo el equipo que está detrás de la atención de este segmento de edad. La forma de intervenir en estos diferentes dominios implica adecuar(se) al contexto, a edades diferentes, diálogos distintos, pasar de lo directivo a lo menos directivo, entre otros. Al respecto, trabajar con niños implica trabajar con adultos, familias, relaciones, con la comunidad escolar, etc. La cuestión es que el desafío de trabajar con este segmento de edad es que nos enfrenta a todo el ciclo vital y nos moviliza desde lo intrapersonal del niño, a una visión sistémica centrada en la familia, y a lo comunitario clínico en nuestras visitas en terreno. 1.2.3.- Empatía: Aquí la empatía está al servicio de muchos aspectos, y no sólo va en la dirección de comprender al otro en su propia dimensión (dentro de lo que podemos). Sino que va a acompañar a la flexibilidad y a la tolerancia para cumplir con los fines de la intervención. Al respecto −y como lo señalábamos anteriormente−, los psicólogos que trabajarán en esta área deben plantearse que lo harán con todos los sistemas en los que está inserto el niño. Por ende, debe ponerse en el lugar de este, en el de las figuras significativas (madre, padre, cuidador, abuela, hermano/a, profesor, etc.) y moderar el conflicto de escuchar a todas estas voces. Muchas veces y especialmente cuando se es principiante, es fácil caer en la trampa de la «empatía-sintonía», que implica entrar en la historia de cada parte y sintonizar finalmente con aquella que me hace más sentido (por mis creencias y/o historia vital), o quedar atrapado en determinar quién miente o qué historia es la más verdadera o válida. En síntesis, la alianza vincular se vuelve un problema porque no sé a quién dirigirla, o la dirijo inconscientemente a lo que me produce más sentido emocional. En este sentido, la empatía debe ser utilizada flexiblemente para comprender y ampliar la visión del otro en cada relato, y en cómo significa cada relato. Podríamos decir que la terapia infantil es muchas veces una especie de rompecabezas que debemos armar desde múltiples voces. Pero no podemos quedarnos en cada voz como si fuera la única, sino que debemos flexibilizarnos y mirar cómo las propias subjetividades y vivencias afectan las interacciones. Por lo tanto, la información que nos entrega el proceso empático es un insumo para cooperar a la mediación, negociación y mejora de los canales de comunicación y comprensión del fenómeno entre los integrantes de la familia y el problema X que aqueje al niño.  También nos debe ayudar a distinguir si el problema del niño es la manifestación de un problema que se encuentra en otro dominio (escolar, los padres, etc.). La empatía también hace resonancia en la comprensión del sufrimiento e incomodidad del sistema consultante y nos obliga a movilizarnos responsablemente sobre el proceso. De ahí que con- movernos frente al mal trato y gestionar los buenos tratos es un reto que luego del proceso empático que nos permite poner voz a lo que se ha silenciado, nos debe movilizar hacia la tolerancia para poder trabajar con el sistema que no ha sabido aplicar el buen trato a su forma de educar y armar familia. Este punto a nuestro parecer es bastante relevante ya que muchas veces al empatizar con el sufrimiento de uno de los integrantes de la familia, no logramos entrar en la tolerancia para trabajar con aquel o aquellos que han generado prácticas maltratadoras o negligentes. En este sentido, volver a empatizar con el que ha generado situaciones de vulneración también es un proceso fundamental, implica mirar su historia de vida y preguntarse sobre qué camino ha recorrido para que haya llegado hasta ese momento y a esas conductas. 1.2.4.- Capacidad para adaptarse a las distintas épocas del desarrollo del niño: Esta habilidad hace referencia a aprender a detectar sutilezas del tiempo que parecen tan obvias pero que no necesariamente lo son. Al respecto nos gustaría ejemplificar esta capacidad con la historia personal de una de nosotras: Cuando era adolescente, en una de las conversaciones con mi madre, ella me señaló algo que me ha quedado hasta el día de hoy. Tengo dos hermanos, uno que es mayor que yo diez años y el otro que es menor que yo ocho años; ustedes podrán sacar las cuentas de las grandes diferencias de edad entre ambos. Pues bien, mi madre en aquel momento aludió a su ser madre y lo difícil que es ello, y sus esfuerzos para ponerse en el lugar de cada uno de nosotros, si bien no recuerdo sus palabras exactas ella debió haber dicho algo como esto: «para criarlos me he debido adaptar a cada uno de ustedes, y comprender que la época de la niñez y la adolescencia es muy distinta para ustedes, por eso no puedo pensar en hacer lo mismo para criarlos. Cuando tu hermano mayor fue adolescente estaba lleno de sus primos de la misma edad, los juegos, los intereses eran muy distintos, era más fácil poner normas y horarios porque todos los padres estaban en eso. En tu época la juventud es distinta, sale más, y las mujeres tienen otro pensamiento que antes ni se pensaba. Ni hablar de cuando yo era adolescente, todavía andaba con falda y calcetas y no pensábamos en pololear. Y tendré que acomodarme a tu hermano chico cuando sea adolescente, son niños distintos, mucho computador… Esto ha sido un esfuerzo para mi…». La capacidad de adaptarnos a los distintos momentos culturales, al contexto en que se está gestando la adolescencia y la niñez, juega un papel significativo en la forma en que cada ser humano se relata su historia. Y efectivamente, muchos conflictos familiares y por los cuales se consulta colocando al infante como centro del conflicto, se debe a que los padres y/o cuidadores no logran comprender que estos seres humanos en formación no están pasando por la misma época en que ellos fueron niños. Por ende, si bien hay temas y tareas transversales en cada ciclo vital, estas se ven alteradas y modificadas según la época en que nos toca vivir. No es el mismo niño el que se crío en los años setenta, en los ochenta o en el dos mil. La propia comprensión de este fenómeno es fundamental para el psicólogo clínico que se dedica a este segmento, ya que él debe transmutar sus comprensiones, reglas, creencias y adaptarlas a los nuevos tiempos, como la mamá de esta historia. 1.2.5.- Capacidad para contactarse con el niño interior: Aquí hablamos de la habilidad de contacto con nuestros aspectos lúdicos y reflexivos sin la lógica adultista o la rigidez de los años. Implica la capacidad de jugar con un niño en el suelo, de disfrutar de ese juego y transmitirlo. De no avergonzarnos o incomodarnos mientras jugamos, rodamos, soñamos o nos conmovemos con un niño. De contactarnos con la energía de nuestro niño interior, con sus dificultades y frustraciones, así como con sus alegrías e intereses. Esta conexión nos lleva a realizar un acercamiento empático más genuino y cercano con el consultante, y nos ayuda a salir de las lógicas adultas que juzgan al otro. Ahora, eso no significa atender como niños, sino generar una conexión con lo propio que se pone al servicio del otro. Puedo perfectamente seguir hablando con un lenguaje adulto, pero mi interés está puesto en lo infantil. Al respecto me gustaría aclarar que a veces nuestros intentos por llegar a niños parecen forzados y ellos lo detectan, como un preadolescente que conocimos y que criticaba a su terapeuta «adulto» que hablaba como «joven». 1.2.6.- Capacidad para relacionarse con el nivel de edad que consulta: Este punto va de la mano con los anteriores y refiere a manejar el lenguaje del niño, comprendiendo los factores afectivos y del pensamiento, propios de cada edad. Por ejemplo, implica la capacidad de realizar un ejercicio reflexivo para trabajar con un preadolescente, donde este está en una época de «reseteo» que implica construir un nuevo sistema de creencias. Por ende, aquí la tarea es la capacidad de contactarse con su adolescencia, sus intereses, sus temores e incluso con su oposicionismo, su necesidad de individuación y dependencia. En estos casos, la forma de conversar y relacionarse difiere de la que ocupamos con un niño; ya no es válido el jugar, y la mayor parte de los adolescentes requieren dejar estas prácticas para hacer la diferenciación de una etapa a otra. Apoyarlo a «pensar» y «pensar- se» implica una comprensión de la relación distinta. Con un niño debo ser capaz de externalizar todo, de forma que el proceso no sea amenazante, y por otro lado, implica posicionarme en el lugar donde el infante instala su lenguaje (primero afuera para resolver fuera y luego internalizar), en tanto que el adolescente está en un proceso madurativo del pensamiento distinto y comienza a trabajar en su interior; ya no externaliza lo que piensa, requiere de tiempo para formarse ideas, revisar sus creencias y generar nuevos pensamientos acorde a las tareas propias del ciclo que atraviesa para el camino a la adultez. Este punto implica además, la capacidad para ponerme al día en materia de intereses de los jóvenes y niños: programas de televisión, series, personajes, películas, juegos, plataformas tecnológicas de comunicación y de juegos, palabras y formas de expresarse, tribus urbanas, qué se está haciendo en los colegios hoy, cuáles son las redes sociales más utilizadas, las de riesgo, la forma del tráfico de droga en este segmento, cómo celebran, qué hacen cuando se reúnen, ritos, sexualidad, hábitos, entre muchos otros. En síntesis, interesarse legítimamente por su mundo, ponerse continuamente al día, revisar sus modas, estar atentos a su cultura y tener la capacidad de preguntarles en qué están. Mientras escribíamos este capítulo, recordábamos algunas anécdotas con nuestros pacientes. He aquí una de ellas que nos parece esclarecedor para este punto: Hace un tiempo atrás la palabra «pelar», socialmente implicaba que al menos dos personas hablaban mal de otra a sus espaldas. Un día una joven en sesión me hablo de cómo se «pelaban» a un compañero, y obviamente yo asumí el significado tradicional e hice una intervención en esa línea, ella me miro raro, y todo quedo allí. Me quedé extrañada, a su vez, por su reacción, y pensé que definitivamente lo había hecho mal como terapeuta. Durante la semana tuve la oportunidad de escuchar a mis hijas hablar de «pelarse» y obviamente abrí mis orejas a lo que conversaban, y les pregunté qué era lo qué pasaba que estaban legitimando esto del «pelar». Ambas, incluyendo a mi hijo, se rieron de buena gana de mí. «Pelar» significa coquetear y mostrarse al otro, está incluido dentro del lenguaje de conquista. No me quedo otra que reírme de mi misma. A la sesión siguiente le conté esta anécdota a mi paciente, quien también se río de buena gana de mí y me explicó claramente a que se referían hoy los jóvenes con «pelar», entonces y solo entonces pude intervenir en lo que ella me estaba pidiendo. 1.2.7.- Capacidad para establecer alianza y el uso de microhabilidades: Tal y como señalamos al comienzo, la alianza es uno de los factores comunes que mayor peso sostiene para explicar la varianza del cambio en psicoterapia. Por ende, los terapeutas «deberían» verse interpelados a desarrollar estrategias para generar la alianza. Al respecto, las microhabilidades como el reflejo, el parafraseo, síntesis, entre otras, son habilidades técnicas que permiten poner en acción la atención y escucha activa; la empatía a través de un lenguaje clínico simple, y que utiliza lo que dice el consultante, su marco de referencia, sin interpretarlo. En este sentido, se corre menos riesgo de parecer poco comprensivo y atento, y con ello me aseguro de realizar acciones efectivas para el desarrollo de la alianza. Por ejemplo: Situación 1: P: No he logrado entender bien esa materia. Estoy cansado de pedirle a mi mamá que me ayude con las tareas. T: Parece que dependes mucho de tu madre. En este ejemplo el terapeuta está realizando una interpretación, considerando una hipótesis teórica de lo que le pasa al consultante. Es posible que el consultante no acepte esta hipótesis–interpretación y le rebata al terapeuta, se calle y/o sienta que no fue escuchado positivamente. Situación 2: P: No he logrado entender bien esa materia. Estoy cansado de pedirle a mi mamá que me ayude con las tareas. T: Pareciera que para ti es importante que te vaya bien con las tareas. P: Sí… por eso le pido ayuda a mi mamá. En esta segunda situación el terapeuta realiza un parafraseo, que es un tipo de reflejo que destaca o rescata lo positivo de lo que indicó el consultante, sin una hipótesis de base y sólo usando lo que este trae. Esa técnica permite que el consultante se sienta efectivamente escuchado y, por ende, aumenta y fortalece la alianza. Ahora bien, si recordamos, la alianza implica tres aspectos: vinculación, acuerdo con el sistema consultante en los objetivos-metas de la terapia, y acuerdo con el sistema consultante en cuanto a los métodos para llegar a los objetivos-metas. Por lo tanto, si tomamos esta conceptualización de alianza, el terapeuta debería desarrollar la capacidad de vincularse con el otro, establecer una relación cordial, sana, aceptadora, genuina, acogedora, y que legítimamente permita al otro sentirse escuchado y ser parte activa de su proceso terapéutico. A su vez, esto permite que el consultante pueda resistir confrontaciones o ambigüedades de su conducta-creencias-afectos, así como realizar tareas fuera de la terapia, o enfrentar situaciones que no había considerado. La formación del vínculo también puede leerse bajo la idea rogeriana asociada al desarrollo del terapeuta, el cual debe crecer en su proceso personal, y especialmente en su capacidad de aceptar incondicionalmente al cliente, lo que implica empatía con el otro. Por otra parte, se requiere la capacidad de escuchar, clarificar, ser asertivo y negociar para establecer las metas y objetivos con el sistema consultante. Esto implica ponerse al servicio del otro, ayudarlo a establecer metas claras y realistas, ajustar expectativas, aceptar los valores del otro y sobre todo «no imponer» nuestros supuestos. En el caso del trabajo en el área infantil, la alianza hay que trabajarla en distintos niveles hasta lograr cierta armonía, ya que hay que considerar los distintos motivos de consulta emitidos por el niño, sus padres, el colegio, etc., así como las distintas miradas sobre el problema que traen a terapia, o la diversidad de este. Por ejemplo, una niña que es enviada a terapia por el colegio ya que la encuentran atrevida y con problemas conductuales, en tanto que los padres más bien consideran que el tema es que es floja, y la niña no ve ningún problema y no desea asistir al psicólogo puede generar significativas dificultades para definir la alianza. Al respecto surgen varias preguntas, ¿qué trabajar?, ¿para quién trabajar?, ¿dónde está el problema?, ¿para quién es el problema?, y es aquí donde el terapeuta deberá generar alianza con todo el sistema consultante, de forma que todos cooperen para definir el problema, construir los objetivos y metas, y así conseguir una solución efectiva al problema. Si pensamos en ello, otra habilidad a desarrollar en nuestro campo es la capacidad de negociar. 1.2.8.- Negociar: Es la capacidad de establecer acuerdo y mediar entre distintas partes hacia un interés común. En este sentido se espera que podamos asumir una posición muchas veces de mediadores entre las distintas díadas del sistema. Por ejemplo, cuando un adolescente requiere salir y los padres no quieren. Cuando un niño no quiere hacer sus tareas en el colegio. En variadas ocasiones, nos encontramos con problemas que tienen que ver con puntos de vistas distintos, y que requieren de una co-construcción del sistema consultante. En este sentido, nuestro papel es facilitar el diálogo para que se lleguen a acuerdos. Los acuerdos pueden estar en función de significados, o nuevos significados de las acciones, de acciones específicas por cada parte del sistema consultante que facilitan la transición de un problema a una solución. Muchas veces ese paso ha llevado consigo la tarea de flexibilizar creencias, o de preparar un encuentro, o de asistir al colegio para redefinir el problema a su ámbito. Un caso que recordamos es sobre una joven que quería establecer una relación con su madre y su padre se oponía, ya que ella había dejado el hogar. La joven se encontraba atrapada entre lo que su papá le decía que era bueno para ella, y sus propios deseos de conocer la historia de la madre y relacionarse con ella. Al respecto, lo primero fue definir claramente que necesitaba la joven y luego generar un acercamiento al padre para preparar la conversación que tendría la joven con él cuando ella le contará que iba a ver a su mamá. En paralelo, también citamos a la madre, sin la joven para conocer su opinión y a qué estaba dispuesta. Cuando todo este terreno estuvo preparado recién se inició el encuentro formal entre la madre y la hija. El padre pidió a cambió que ciertas conductas de la niña mejoraran, ella estuvo de acuerdo y le pidió al padre que no la tratara mal después de que viera a su madre. Por ende, en cada parte debimos ponernos en su lugar, y mediar. La idea es que todo el sistema pueda salir beneficiado, aunque hay veces donde la rigidez puede afectar la negociación, y se deben tomar otras medidas. En otros casos, nos toca mediar entre discusiones de los padres, y que refieren específicamente a problemas de pareja que se descargan en el campo de batalla de los hijos. En síntesis, lo esencial es la capacidad de poner temas en la mesa, y promover un entendimiento que lleva a acciones que de alguna forma satisfaga a todos, y que se concreten de la mejor forma posible. 1.3.- LOS PRIMEROS PACIENTES Si hacemos la pregunta: ¿qué se imaginan que hace un psicólogo?, la mayoría de la gente responderá que es alguien que «atiende» a personas, relacionándolo con la atención de pacientes en una consulta. Si bien la psicología posee una serie de áreas que no necesariamente responden a la atención en consulta, el imaginario colectivo posiciona a nuestra profesión en esa simbolización. Chis- tes, afiches y cualquier representación de un psicólogo utiliza como elementos gráficos una consulta, un sillón con alguien que anota, y un sujeto recostado que dialoga. Por lo que elegir el área clínica como desarrollo profesional e imaginar que algún día se atenderá a un paciente, es absolutamente esperado. Si bien es algo que se desea fuertemente durante la formación, cuando estamos ad por- tas del momento de realizarlo, una serie de emociones se conjugan en nuestro interior: miedo, inseguridad, inquietud, incertidumbre, ansiedad, nerviosismo, curiosidad, entre otras. Queremos hacerlo, pero nos da «nervio» realizarlo, nos imaginamos el momento, pero solo pensarlo nos angustia, así entonces nos movemos en una danza ambivalente donde si bien hay un deseo, también hay una represión. Loreta Cornejo −psicoterapeuta gestáltica− en su libro Cartas a Pedro, señala que a pesar de los años de ejercicio profesional, la alegría del encuentro, el temor a fallar, el miedo a no saber o no poder, la inseguridad en las habilidades y capacidades, y el temor a no ser comprometido, a ser criticado o rechazado, están siempre presente al enfrentarse por primera vez a un nuevo paciente. (Cornejo, 2010). Cornejo señala que las emociones citadas implican estar conectado afectivamente con un ser humano que asiste a consultar por un problema que lo aqueja, el cual desea solucionar confiando en nuestra capacidad y experticia; «relatará lo que puede, responderá a lo que se le pregunta y simplemente se referirá a lo que desee», por tanto, es en ese preciso momento donde dos seres humanos intentarán ir descubriendo y descifrando los mensajes inconscientes almacenados en el aparato psíquico, dialogarán, se mirarán, reirán y enojarán, pero juntos recorrerán el camino a la clarificación. Por tanto, si un terapeuta no ama lo que hace y más aún, no ama al ser humano, su trabajo puede convertirse en algo francamente tedioso, agotador y frustrante. Ser terapeuta infantil, implica navegar por aguas desconocidas y confusas, implica entender que jugar es dialogante en sí mismo, que hay un ritmo que debe ser respetado y acompañado para que una problemática se haga consciente, que la urgencia de los padres o el colegio no pueden alterar el curso de la terapia, que todo niño posee una tendencia natural al autodesarrollo, y que la manifestación conductual es el mejor predictor de cambio, aunque muchas veces sea el «empeoramiento» de la conducta. Por tanto, si no amas a este ser humano, si no gozas con lo que haces y si no te asombras con su proceso, la labor psicoterapéutica terminará por desgastarte. Antes de continuar te queremos invitar a realizar un ejercicio: Por unos minutos queremos que cierres tus ojos y recuerdes cómo fue el encuentro con tú primer paciente. Qué sentiste, qué pensaste antes de su llegada, qué creías que podía pasar… Deja que tu recuerdo aparezca, que inunde tu sentir, y una vez que estés preparado/a, simboliza en el siguiente recuadro tu recuerdo. Si no lo has tenido aún, imagina como crees que será ese momento. Mi primer encuentro con un Paciente 1.3.1.- La llegada de nuestro paciente: Cuando un paciente llega a nuestra consulta, puede saber o no a que viene, tener claridad que algo ocurre o responder a la necesidad de otro que le indicó que sería «bueno asistir», independiente de la motivación de la asistencia. Lo que sí está claro, es que cada sujeto asiste «con un motivo de consulta» que pese a ser confuso o poco propio, indica que algo pasa. Si nos focalizamos en la infancia, este «motivo de consulta» en cuanto a claridad y genuidad, se complejiza aún más ya que son los adultos quienes deciden traer al niño. Es el adulto quien considera que algo está pasando y es necesario que un «especialista» lo vea. Frases como: «no sé qué le pasa, me lo cambiaron…», «se está portando pésimo…», «el colegio necesita un informe para ver cómo tratarlo», «no hace nada, nada lo motiva», «no tolera la frustración…», llenan nuestras consultas en las primeras reuniones. La imagen de un pequeño sentado frente a nosotros sin saber a qué viene o dónde está, no es una anécdota, lamentablemente es una realidad de una cultura adultista que invisibiliza la infancia. Asistir al psicólogo no es algo que este incorporado en el ADN de los niños. Un psicólogo es en sí mismo una figura compleja de representar. No usa delantal, pero está en una consulta, algunas personas le dicen doctor, pero no examina, por lo que es difícil para un niño poseer una imagen de este profesional antes de conocerlo. Muchas veces los padres antes de llevarlo les explican que es, y generalmente la explicación es esta: «Una persona con la que vas a conversar y le podrás contar todas tus cosas». Si uno vuelve a leer esa definición, más que clarificar complejiza y va en contra de otros aprendizajes enseñados en el transcurso de su vida. Analizaremos la explicación: «Es una persona con la que vas a conversar y le podrás contar todas tus cosas». ¿No les hemos dicho en reiteradas oportunidades: «no hables con extraños»?. ¿Cómo comprender que con este extraño sí puede hablar y no con el extraño de la plaza, por ejemplo? Luego se le dice, «le podrás contar todas tus cosas». ¿No les hemos enseñado a no publicar aspectos de su vida privada a otros desconocidos?, nuevamente nos preguntamos, ¿no somos nosotros también otro desconocido? De esta forma la explicación entregada confunde más que clarifica y peor aún, contradice otros aprendizajes. Por lo tanto, ¿qué es un psicólogo?; no es algo fácil de relatar, sino es más bien una representación que se tiene que construir a partir de una relación. Nemiroff, M y Annunziata, J (1990) crearon un libro muy útil para trabajar con niños el cual se denomina A Child`s First Book about Play Therapy. Mediante imágenes y pequeños textos van dando cuenta de quién es esta persona, demostrando que la relación que se establece es la que va generando la representación psíquica de esta figura. Y ahora que hemos hablado sobre nuestro rol, quienes somos y quien es ese niño/a para nosotros, te invitamos a reflexionar sobre ello y plasmar en estos recuadros los significados, ideas, sentimientos, imágenes que tienes de ello. ¿Que es un terapeuta para ti? Un niño para mí es...  Trabajar con niños es una elección que responde a una serie de motivaciones, resonancias y explicaciones sobre qué es la infancia. Cada terapeuta antes de conocer al niño que asistirá a su consulta posee una representación de este. Si bien sólo sabe la edad y el sexo, parte de un supuesto de infancia que será el marco desde el cual mirará, acompañará y comprenderá. Este marco puede ser una tremenda herramienta de trabajo o convertirse en un punto ciego que sesgue nuestra intervención. Trabajarse como terapeuta, implica revisar nuestra historia, entender esta y tomar conciencia de cómo influye en nuestro ser terapeuta. La persona del terapeuta −que es el nombre técnico que recibe esta revisión−, es un proceso funda- mental para el ejercicio de esta profesión. Entender qué nos pasa con un caso, desde dónde respondemos, qué nos moviliza y por qué nos moviliza aquello, es algo que se trabaja de manera constante. La falta de trabajo personal lleva consigo «cegarse» frente a un caso, ser inducido por el sistema sin darse cuenta, o bien, «apasionarse» por una temática sin comprender desde donde viene esa pasión y qué buscamos reparar internamente con su presencia. En otras palabras, la falta de revisión personal puede resultar en indicaciones iatrogénicas para nuestro paciente. Otro tema central a considerar cuando se trabaja con infancia es el rol denunciante que tenemos frente a cualquier vulneración de derechos de un niño, niña y adolescente. Si bien muchas veces somos testigos de niños cuidados por sus familias, también podemos ser observadores de vulneración. Cuando hablamos de vulneración estamos respondiendo a cualquier incumplimiento de sus derechos, aprobados por las Naciones Unidas en 1989 en la Convención de los Derechos del Niño y ratificado por nuestro país en 1990. El respeto de la infancia parte por reconocer los derechos humanos de los niños, niñas y adolescentes a partir de cuatro principios fundamentales: la «no discriminación», el «interés superior del niño», su «supervivencia, desarrollo y protección», así como su «participación» en decisiones que les afecten. Chile en el año 2015 a través del Consejo Nacional de la Infancia, ha creado la política nacional de Niñez y Adolescencia, cuyo objetivo es garantizar desde el Estado los derechos universales de todos los niños del país, otorgando protección especial cuando existe vulneración (maltrato, abandono, negligencia, entre otros: www.consejoinfancia.gob.cl). 1.4.4.- Algunos puntos ciegos que nos parecen relevantes mencionar: a.- Los referidos a las variables personales del terapeuta: Características de personalidad e historia de vida: Cuando señalamos que el autoconocimiento es fundamental, no solo en función de un cliché, sino justamente porque aspectos de nuestra personalidad e historia pueden sesgarnos ante la historia y problemas de un otro. Dentro de las características a revisar en uno mismo se encuentran el grado de narcisismo, displicencia, egocentrismo, timidez, tendencias marcadas a internalizar o externalizar los fracasos y éxitos, la sobreexigencia y nuestras necesidades personales de agradar. La historia de vida implica momentos particulares que hemos vivido que pueden no estar resueltos y que cuando los vemos en nuestros pacientes nos inmovilizan, perdemos maniobrabilidad dentro del setting terapéutico, ya que comenzamos a tener reacciones emocionales que pueden llevarnos a alejarnos y no tocar lo que realmente es importante por defensa personal para no abrir nuestros procesos, a castigar al paciente por algo que nos hicieron, a no tener respuesta y bloquearnos porque no sabemos cómo afrontar ese tema en particular. Por ejemplo, si mis padres cuando pequeño me golpearon, lo más probable es que me pasen muchas cosas personales cuando reciba a un sistema consultante con esta temática, y puede que vea que le va mal en el colegio pero no la violencia, aunque sea evidente. Si cuando adolescente me traicionaron, y aún no lo supero, es posible que vea a un paciente que es infiel con su pareja como «malo», y en vez de ayudarlo con sus problemáticas vuelva una y otra vez a aquello que «a mi» me causa conflicto. Lo central de este tipo de reflexión personal es reconocer mis falencias, y derivar, en caso oportuno, o trabajarlas antes que me sucedan o cuando están ocurriendo, de forma de no perder el centro de la terapia para el otro. Muchas veces, a los terapeutas que parten, les cuesta reconocer estos puntos ciegos y cuando se los muestran se sienten amenazados y criticados. Todos tenemos puntos ciegos y sesgos personales, la cuestión es dejarse ver por un tercero que nos ayude en este proceso. Somos personas, la psicología no nos vuelve omnipotentes. Creencias: En la línea de lo anterior, existen creencias que tomamos como verdades absolutas, y estas hacen que cuan- do miramos la historia y las creencias del otro en terapia, anulemos síntomas, quejas, procesos, o aspectos relevantes que el sistema consultante desea poner en sesión y que son importantes para salir adelante en aquello que lo ha llevado a terapia. Por ello, una recomendación es evaluar de dónde salen «mis creencias», «desde dónde fueron construidas» y colocarlas como eso, como creencias y no verdades absolutas. Una de las cosas maravillosas que pasan en esta profesión −escuchando tantas historias y conociendo tantos modos de ser y estar en el mundo−, es que los absolutos se relativizan. A veces, pensamos que esa persona, ese padre o ese niño debería comportarse de «tal modo», que la solución a su problema «es esa» y no otra, ya sea porque así me lo enseñaron, lo aprendí o lo creo; la cuestión es quién dice «que debe ser así». Ponerse en esa posición implica muchas veces forzar la terapia, o hacer que el cliente decline o nos frustre porque no avanza y no considera nuestras opciones. La cuestión es nuevamente «quién dice que se deben tomar nuestras creencias y opciones como la mejor para el consultante». Falta de experiencia: A veces la falta de experiencia la compensamos con creencias y prejuicios. En tales casos es preferible consultar por la experiencia del consultante y usar esa experiencia a favor de la terapia. Si bien pasar por ciertas situaciones nos ayudan a una mejor comprensión empática o cognitiva de la situación del consultante, nosotros no somos el consultante, y solo él/ella sabe lo que es estar en su lugar. El punto ciego se forma cuando queremos usar la experiencia que no tenemos para explicar lo que le pasa al otro e intervenir en sus procesos de cambio. Sin duda las resistencias y los puntos muertos saldrán a flote porque no estamos mirando al consultante. Lo mismo, si queremos atribuir la explicación en función de lo que conocemos, y que no necesariamente es lo que conoce o le pasa al consultante. b.- Los referidos al mal uso de técnicas: Muchas veces aplicar técnicas a destiempo, hacen que rápidamente entremos a un punto muerto. El uso de técnicas a destiempo surge de la falta de visión del proceso y del consultante, de la falta de comprensión diagnóstica. Aquí pesan las creencias, nuestras características de personalidad, y a veces no supervisar o hacerlo inadecuadamente, minimizando lo que nos puede aportar la supervisión. 1.4.5.- Actividades para ayudarnos a superar nuestros puntos ciegos y avanzar en psicoterapia: Tres aspectos centrales para mantenerse constantemente atento a las posibilidades de desarrollar puntos ciegos y muertos en terapia y poder minimizarlos para que no aparezcan y, sobre todo, cuando aparecen, poder enfrentarlos de una manera responsable, hacen referencia al trabajo personal de desarrollo, o como Roger diría: El trabajo con la persona del terapeuta, por una parte; y por otra, la máxima de los psicólogos: supervisarse. Un tercer punto recomen- dable es: no trabajes solo, «trabaja en equipo» cada vez que puedas. a.- Para aumentar el desarrollo personal: Psicoterapia: Cada vez que pueda realícese un proceso terapéutico. Cada cierto tiempo es bueno volver a ser paciente, y revisar nuestros temas personales. Este proceso nos ayuda a diferenciar lo propio de lo del consultante, nos ayuda a ampliar la mirada, a bajar nuestras angustias y reconocer nuestras necesidades. Nos permite aprender sobre lo desconocido, lo que no vemos de nosotros y lo que un terapeuta puede reflejarnos. Y, sobre todo, nos ayuda a trabajar con nuestros problemas, traumas, trastornos e historia de vida que están interfiriendo en nuestro ser terapeuta. Autoconocimiento constante: Refiere a participar de toda actividad donde tengamos la posibilidad de ampliar nuestra mirada, nuestro conocimiento, aumentar la experiencia de sí mismo y hacerlo crecer. Pueden ser talleres, charlas, experiencias espirituales, artísticas, en fin, todo aquello que nos haga sentido en el camino de crecer como seres humanos. Lectura: Ya lo hemos señalado antes. Solo reforzamos en esta parte, ya que la lectura es la oportunidad de vivir múltiples mundos y por ende, amplía nuestra empatía así como nuestra forma de reconocer y de resolver problemas. Actividades grupales: Participa en todo lo que sea de carácter grupal, esto ayuda a verse reflejado en otros. El feedback que nos dan en estas instancias suele ser de gran enriquecimiento personal y una oportunidad única para ver cómo nos ven. b.- Supervisarse: El proceso de supervisión tanto en la formación como luego de estar titulados, es una tarea básica ética con nosotros y el sistema consultante. Debido a nuestra estructuralidad, por mucho que trabajemos en nuestro desarrollo personal siempre necesitamos de otro(s) que nos den retroalimentación respecto de cómo nos ven. Esta información es complementaria. Además, la supervisión es un proceso de resguardo para el terapeuta y el cliente. En supervisión grupal, es más fácil ver lo que no vemos ya que hay muchas cabezas pensando, es el momento en que se entrena el trabajo del equipo clínico. c.- Trabajo en equipo: Refiere justamente a compartir puntos de vista y ayudarnos con nuestros sesgos personales. Esta es una tendencia de los psicólogos, pues reconocen efectivamente que varias cabezas pueden aportar más a la reflexión de un caso. 1.5.- Historia de vida y la sincronía con ser terapeuta infantil Los casos que se van trabajando durante la psicoterapia, no sólo son procesos para quienes lo vivencian, sino que implican una serie de movilizaciones para el terapeuta, específicamente cuando las temáticas que se tratan tienen estrecha sintonía con nuestra vida. Ser psicoterapeuta no es algo casual, la elección responde a una historia de vida que conduce a querer profesionalizar algo que ha resultado una habilidad innata, producto de las vivencias que se han tenido. Poder escuchar a los demás de manera activa, empática y asertiva, implica un entrenamiento que no sólo se desarrolla en la formación profesional, sino que es sin lugar a dudas una habilidad que se ha ido gestando a lo largo de nuestra vida. Quizás fuimos el primer hijo y esto implicó un nivel de exigencia mayor por parte de nuestros padres, desarrollando en nosotros un nivel de «lectura» mayor hacia los demás. O bien, fuimos el hijo del medio y tuvimos que generar estrategias de resolución para diferenciarnos y visibilizarnos dentro del sistema. Si recordamos al psicoterapeuta austriaco Alfred Adler, este planteaba que el orden de nacimiento de una persona era uno de los factores más importantes en la vida de esta, siendo el lugar que ocuparía uno de los mejores predictores de la clase de persona que podría llegar a ser. No es casual que «el síndrome del hijo del medio» se convierta en un diagnóstico popular entendido por todos. Nuestro desarrollo de personalidad no responde exclusivamente al lugar de la fratría que tenemos; las dinámicas relacionales, los mandatos familiares, las características temperamentales y las relaciones sociales serán elementos que con el paso de los años irán lentamente desarrollando a este «psicólogo amateur». El que nos pasen cosas con nuestros pacientes no es casual, que el primer paciente sea justo el que removió un tema central en nuestra vida no es magia. La «sincronía de la vida» responde a un proceso contratransferencial que tenemos que identificar, reconocer y trabajar. Hacernos preguntas en la línea: ¿qué quieren decir las emociones que estoy experimentando con determinado miembro del sistema familiar?, ¿cómo esto que estoy sintiendo resuena en mí?, ¿por qué me estoy movilizando de esta forma?, permite mirarnos a través de nuestros pacientes con el propósito de diferenciar su proceso del nuestro. Esta separación que desde la lectura suena fácil y claramente divisoria, es bastante compleja, pudiendo convertirse incluso en un punto ciego de la terapia. La presencia de inducción del sistema o el establecimiento de alianza con alguno de los miembros, puede ser una clara señal de ello. Durante algunos años, mientras cursaba un proceso de formación en terapia sistémica, me encontré trabajando en co-terapia con una colega en un caso bastante complejo que requería supervisiones frecuentes. Nuestro paciente era un niño de ocho años, el cual había llegado a consultar por serios problemas conductuales en casa y colegio. Sus padres muy molestos con esta situación habían intentado distintas formas de resolver este problema, pero sentían que se les «iba de las manos». Estaban realmente molestos con el niño, los episodios de malos tratos ya eran frecuentes, el padre −un trabajador de la construcción−, refería que le había sacado la «cresta» en varias oportunidades. La última golpiza habría sido cuando llegó del colegio con nuevas anotaciones señalando, «me tiene harto, no sé qué hacer, le damos todo, pero no hace caso… Creo que la única solución es internarlo». El padre de nuestro paciente había sido internado a los nueve años por sus padres viviendo gran parte de su infancia y adolescencia en dicho lugar. Si bien la razón que él mencionaba respecto a su internación, eran dificultades económicas familiares. Desde su relato −pese a ser realizado con un tono golpeado y justificando dicha medida−, se desprendía soledad y tristeza cada vez que lo mencionaba: «Mis papás no tenían otra alternativa, éramos muchos y yo no era un santo… Fue lo mejor… Fue duro… pero me formó carácter…». La madre por su parte −una mujer que siempre fue dueña de casa−, escuchaba de manera silenciosa las palabras del padre para referirse y explicar el comportamiento de su hijo, sin manifestar una actitud activa o protectora hacia él. Si bien los golpes que este propiciaba al niño respondían a medidas desesperadas de control, eran efectuados con la mano y apuntaban más bien a manotazos, salvo en dos ocasiones en los que le pegó con la correa: «nunca lo he dejado sangrando… A mí sí que me pegaban… Es que no sé qué hacer…». Las sesiones avanzaban, pero los problemas conductuales se iban acrecentando, mientras más trabajo con los padres en la línea de la funcionalidad parental se hacían, más dificultades conductuales aparecían. Se había tomado contacto con el colegio, se estaba trabajando con el paciente de manera individual, pero nada lograba indicar signos de avances, sino más bien, cada vez cobraba más sentido la hipótesis de ser este comportamiento un sacrificio mantenedor de la homeostasis del sistema. Ya habían pasado cinco meses de psicoterapia, hasta que un día la madre del paciente nos pide una sesión para ella sola; se sienta, y luego de un largo silencio comienza a relatar un episodio que provoca un giro en 180º en el caso: «… Yo le fui infiel a mi marido… mi hijo menor no es hijo de él… Nadie sabe de esto… El niño nunca lo sabrá… su padre es mi marido y punto». Esta develación se convierte en una pieza central del caso, ya que constantemente nos preguntábamos, ¿cómo el padre no lograba empatizar con su hijo pese a haber vivido una historia similar?, ¿cómo la madre no hacía nada para protegerlo pese a relatar que sufría con lo que sucedía?, ¿cómo se lograba mantener tan pasiva frente a la situación de golpes teniendo conciencia del sufrimiento del hijo? Estas preguntas nos rondaban una y otra vez sin conseguir la respuesta, no obstante, posterior a la develación, logramos comprender que el silencio de la madre era un acto de culpa y temor permanente frente a su adulterio: «Él me dijo que nunca me iba a abandonar, pero que no le hablara nunca más… Me dijo que dudaba si el mayor era realmente su hijo, pero iba a hacer como que nada había pasado… Por más que le he jurado que es su hijo, siempre está la duda presente…». Analizando la situación del padre logramos comprender que la ambivalencia en el cuidado, y el «rechazo hacia sus hijos pese a sacrificarse constantemente por ellos», respondía a un fuerte temor de que no fueran propios. La culpa, vergüenza y frustración que esto le provocaba, lo invadía en cada momento dejándolo actuar desde la rabia como emoción protectora y distanciadora. Estos sentimientos al no poder ser explicitados, dialogados e integrados lo hacían permanecer en un círculo vicioso del cual no podía salir, actuando desde la rabia hacia el exterior, pero movido por una profunda tristeza y decepción en su interior. En las reuniones de supervisión y antes de conocer este secreto, la figura del padre resonaba con mucha fuerza en mí. Para mi colega quien en ese momento trabajaba en una OPD, el padre le generaba mucha rabia por su falta de empatía y manera de resolver los problemas, sin embargo, a mí me conmovía, me daba pena, me generaba ganas de cuidarlo y no podía enojarme con él. Algo resonaba en mí, sabía que esos sentimientos eran parte de mi historia, ya que en conversaciones con el equipo clínico la rabia hacia el padre era la primera emoción que surgía. El conocer y trabajar la persona del terapeuta es una tremenda herramienta de trabajo clínico, por lo tanto, en una de las supervisiones con el equipo, comenzamos a trabajar desde ahí. Si bien yo no había vivido situaciones de malos tratos o internación como el padre del paciente, la dificultad para expresar la tristeza pese a sentirla, me resonaba profundamente. Mi familia de origen se ha caracterizado por ser un sistema muy unido y «fuerte», mis padres nos criaron bajo el mandato de «enfrentar siempre los problemas», y destaco el «siempre», porque ese adverbio de tiempo será la clave de la resonancia. Enfrentar los problemas siempre, nos movilizaba a estar permanentemente atentas, dispuestas y listas para enfrentar lo que viniese. Podíamos pedir ayuda, podíamos contar con un otro sin dificultad, pero lo central era enfrentar y no abatirse por la adversidad, éramos una familia de guerreros, cada uno daba la pelea por sus causas, pero también nos uníamos fuertemente por las causas del otro. Desde esta lógica relacional, las emociones negativas, rabia, pena, temor, debían ser procesadas rápidamente para sacar desde ellas la fuerza para luchar con lo que fuese; «no había tiempo para deprimirse». Un silencio se apoderó de mi… silencio en la sala de supervisión, mis ojos quedaron fijos en un punto de la sala, no había tiempo para deprimirse… Ese era el gran fantasma, el gran temor familiar, no había tiempo para deprimirse. En la familia de mi madre mi abuelo sufrió de episodios depresivos importantes, y por parte de mi padre, nuevamente mi abuelo, luego del fallecimiento de un hijo, permaneció en un estado depresivo del cual refiere mi abuela nunca se recuperó. Por tanto, mis padres desde su infancia convivieron con esta patología experimentando lo compleja que es cuando no es tratada oportunamente. Imágenes empezaron a pasar velozmente por mi mente, una sensación de claridad me inundó, y luego de un momento que yo denomino «trance»; la mirada cómplice con mi supervisora valió más que mil palabras. Deprimirse era un fantasma que rondaba en mis padres, el no saber qué hacer con ello y el temor de los alcances que ello podía tener, hizo que ambos lucharan fuertemente por evitar conectarse con emociones que pudiesen acercarse a esta vivencia. La crianza de mi hermana y mía se centró en enseñarnos a ser responsables, cumplidoras, permitir el desarrollo de un «carácter fuerte», poder confiar en ellos y darnos mucho cariño, pero no tocar mucho los temas tristes, era mejor no vivirlos, nunca se me ha olvidado la razón por la cual no tuvimos mascotas en la infancia. Mi madre siempre nos decía frente a la demanda de una mascota: «no quiero que sufran cuando muera, por eso prefiero que no tengamos animales». El dolor detrás de una fachada de fortaleza me resulta muy fácil de leer, empatizar con esto sin desmoronar al que lo vivencia, o sin dejarlo al descubierto explícitamente, me hace construir una alianza cómplice la cual contiene, acompaña y por sobre todo no exige resolución, sino más bien genera un espacio seguro donde el conectarse afectivamente no implica deprimirse o mostrar debilidad, sino más bien implica fortalecer la lucha, sacando fuerzas desde el origen. Comprender que la tristeza es la emoción más genuina que podemos sentir, que la expresión de ella no es sinónimo de debilidad, sino más bien señal de introspección y descubrimiento de otras emociones asociadas que nos paralizan o angustian, como es el caso de la vergüenza, la frustración, el temor, es reivindicarla poniéndola en un lugar de nacimiento y no de muerte. Escribiendo estas líneas me doy cuenta de que es desde ese lugar donde nace mi fuerza terapéutica, donde el dolor de un niño no visto por un adulto es para mí el faro que guiará nuestro caminar, donde la rabia expresada en el problema conductual que lo hace consultar no es más que el oleaje de una tormenta que nos señala que algo sucede, siendo la ola una señal de alerta que nos invita a pensar, «¿qué nos quiere decir con su aparición?».  EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: EL LIBR O MUERE CU ANDO LO FO TOCOPI A LaAMIGO obra queLECT ustedOR: tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor haLaprocurado obraqueustedtieneensusmanosposeeungranvalor. una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su em- En ella, su autorha vertidoconocimientos,experiencia y muchotrabajo.El editor peño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comer- haprocuradounapresentacióndignadesucontenidoy estáponiendotodosuempe- cialización. ñoy recursosparaqueseaampliamente difundida,a través desureddecomerciali- zación. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a laAlinversión que ha realizado fotocopiarestelibro, y se el el autory desalienta la creación delonuevas editordejandepercibir obras. Rechace quecorresponde a la cualquier inversiónejemplar que han“pirata” realizadoo fotocopia ilegal y se desalient decreación a la este libro,denuevas pues de lo contrario esta- obras.Rechace rácualquier contribuyendo al lucro de quienes ejemplar“pirata” se aprovechan o fotocopiailegal ilegítimamente de este delloesfuerzo libro, pues de del contrario estarácontrib autor uyendoal lucro dequienesse aprovechanilegítimamentedel esfuer- y del editor. zo delautory deleditor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo esLa unreproducciónnoautorizadadeobrasprote gidasporel derechodeautornosólo delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. esundelito,sinoqueatentacontrala creatividady la difusión dela cultura. Para mayor información comuníquese con Paramayorinformacióncomuníquese nosotros: connosotros:  Segunda edición es español de la segunda en inglés Charles E. Schaefer Traducido por: Dra. María Elena Ortiz Salinas Universidad Nacional Autónoma de México Revisión técnica por: Lic. María Santos Becerril Pérez Universidad Nacional Autónoma de México Lic. Beatriz A. Sánchez García Universidad Nacional Autónoma de México Editor Responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes Editorial El Manual Moderno 0205 MP 47-3 Título original de la obra: Foundations of play therapy, second edition Copyright © 2011 by John Wiley & Sons, Inc. ISBN: 978-0-470-52752-8 “All rights reserved. This translation published under license. This EBook published under license with the original Publisher John Wiley & Sons, Inc.” Fundamentos de terapia de juego, segunda edición D.R. © 2012 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-172-3 ISBN: 978-607-448-173-0 Versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored or transmitted in any form or by any means, electronic, photocopying or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher. Fundamentos de terapia de juego / ed. Charles E. Schaefer ; tr. por María Elena Ortiz Salinas. -- 2ª ed. -- México : Editorial El Director editorial: Manual Moderno, 2012. Dr. Marco Antonio Tovar Sosa x, 394 p. : il. ; 23 cm. Traducción de: Foundations of play therapy – 2nd ed. Director editorial adjunto: Disponible también en versión electrónica. Dr. José Luis Morales Saavedra Incluye bibliografías e índice Editora asociada: ISBN 978-607-448-172-3 ISBN 978-607-448-173-0 (versión electrónica) LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: 1.Terapia de juego. I. Schaefer, Charles E., ed. II. Ortiz LCS Adriana Durán Arce S a l i n a s, M a r í a E l e n a , t r. iv 615.85153-scdd21 Biblioteca Nacional de México  Contenido Prefacio............................................................................................................................ vii Acerca del autor...................................................................................................... vii Colaboradores............................................................................................................ ix PARTE I Fundamentos prácticos de la terapia de juego............................1 Capítulo 1: Terapia de juego Prácticas y conceptos básicos..................................................................................................3 Julie Blundon Nash y Charles E. Schaefer Capítulo 2: Poderes terapéuticos del juego y la terapia de juego....................................................................................................... 15 Charles E. Schaefer y Athena A. Drewes Capítulo 3: Juego seguro Cuestiones éticas en la terapia de juego.............................................................................. 27 Cynthia A. Reynolds y Laura J. Tejada PARTE II principales enfoques teóricos.............................................................39 Modelos psicodinámicos Capítulo 4: Enfoque psicoanalítico de la terapia de juego............... 41 Alan J. Levy Capítulo 5: Terapia de juego analítica Jungiana...................................... 59 Eric J. Green Capítulo 6: Terapia de Juego Adleriana........................................................... 85 Terry Kottman Capítulo 7: Terapia de juego de liberación................................................. 105 Heidi Gerard Kaduson Modelos humanistas Capítulo 8: Terapia de juego centrada en el niño................................. 129 Daniel S. Sweeney y Garry L. Landreth Capítulo 9: Terapia filial Fortalecimiento de las relaciones familiares por medio del poder del juego................ 153 Risë VanFleet v  Contenido Capítulo 10: Terapia de juego Gestalt............................................................. 171 Violet Oaklander Capítulo 11: Terapia de juego experiencial.................................................. 187 Carol C. Norton y Byron E. Norton Modelos sistémicos Capítulo 12: Terapia de juego familiar Encender la energía creativa, valorar las metáforas y hacer cambios del interior al exterior......................................................................................................... 207 Eliana Gil Capítulo 13: Terapia de juego grupal.............................................................. 227 Daniel S. Sweeney Capítulo 14: Terapia de juego ecosistémica................................................ 253 Kevin O’Connor Capítulo 15: Terajuego: terapia de juego para fortalecer el apego.................................................................................................... 275 Evangeline Munns Capítulo 16: Terapia de juego enfocada en la solución: ayudar a los niños y a las familias a encontrar soluciones......................................................................................... 297 Donald R. Nims Capítulo 17: Terapia de juego cognitivo-conductual........................ 313 Susan M. Knell Capítulo 18: Terapia de juego narrativa....................................................... 329 Aideen Taylor de Faoite Capítulo 19: Terapia de juego integrativa................................................... 349 Athena A. Drewes Capítulo 20: Terapia de juego normativa...................................................... 365 Charles E. Schaefer Índice de autores....................................................................................................... 379 Índice analítico.......................................................................................................... 385 vi  Prefacio Desde inicios del siglo xx, la terapia de juego ha sido la principal forma de inter- vención psicoterapéutica con niños. El propósito de esta obra es proporcionar al lector una introducción exhaustiva al campo de la terapia de juego. La primera parte del libro, es totalmente nueva. Los capítulos se diseñaron para ofrecer la información básica necesaria para la comprensión y la práctica de la terapia de juego. El capítulo 1 incluye algunos de los conceptos y prácticas esen- ciales que todos los terapeutas de juego principiantes deben dominar. El capítulo 2 contiene una visión general de los poderes terapéuticos del juego, es decir, los mecanismos de cambio que son el alma y el corazón de la terapia de juego. El tercer capítulo informa al lector acerca de los problemas clínicos, profesionales y éticos que pueden surgir en la práctica de la terapia de juego. Una de las virtudes de la terapia de juego es la diversidad de enfoques teóricos que se aplican en la actualidad a la práctica clínica con niños y adolescentes. Esos modelos ofrecen una base amplia y firme para la aplicación del juego terapéutico a la gran variedad de problemas psicológicos experimentados por los jóvenes. La segunda parte del libro contiene una descripción detallada de las principales teorías de la terapia de juego, que incluyen los modelos psicodinámicos, los modelos humanistas, los modelos de sistemas, así como una serie de modelos emergentes. Cada uno de los capítulos fue escrito por una autoridad en el modelo teórico parti- cular. Todos los capítulos de la primera edición fueron revisados y actualizados, de modo que presenten una visión general del estado del arte. Además, se añadieron cuatro capítulos teóricos para reflejar la variedad de modelos actuales, a saber, “La terapia de juego narrativa”, “La terapia de juego enfocada en la solución”, “La terapia de juego experiencial” y “La terapia de juego integradora”. Psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, consejeros, especialistas en la vida del niño, enfermeros, terapeutas ocupacionales y terapeutas familiares de todos los niveles de entrenamiento y experiencia encontrarán que Fundamentos de terapia de juego, 2ª edición, es un libro lleno de información y utilidad clínica. Igual que la primera edición, es probable que este libro se convierta en un texto esencial para cursos introductorios y talleres sobre terapia de juego en todo el mundo. Charles E. Schaefer vii  Acerca del autor EL Dr. Charles E. Schaefer, supervisor y terapeuta de juego registrado, es profesor emérito de Psicología en la Universidad Fairleigh Dickinson en Teaneck, Nueva Jersey. Es cofundador y director emérito de la Asociación para la Terapia de Juego. También es fundador y codirector del Instituto de Entrenamiento para la Terapia de Juego en Nueva Jersey. El Dr. Schaefer coordina un Grupo de Estudio Interna- cional de la Terapia de Juego que se realiza anualmente en Wroxton, Inglaterra. Entre sus libros acerca de la terapia de juego se encuentran Play Therapy for Preschool Children: Empirically-Based Play Interventions for Children; Contem- porary Play Therapy; Short-Term Play Therapy for Children; The Playing Cure: Individualized Play Therapy for Specific Childhood Problems; Game Play; 101 Favorite Play Therapy Techniques; Adult Play Therapy, Adolescent Play Therapy; Play Therapy for Very Young Children y Play Diagnosis and Assessment. En 2006 recibió el Premio por Logros de Toda una Vida de parte de la Asociación para la Terapia de Juego. El Dr. Schaefer hace presentaciones frecuentes en conferencias nacionales e internacionales sobre la terapia de juego. Ha sido invitado a progra- mas televisivos como Good Morning America; Today y Oprah Winfrey. Su prác- tica privada en psicología clínica infantil se localiza en Hackensack, Nueva Jersey. viii  Colaboradores Athena A. Drewes, PsyD, RPT-S Alan J. Levy, PhD, LCSW, DSNAP Director of Clinical Training Associate Professor Astor Services for Children and Loyola University, Chicago, School of Families Social Work Poughkeepsie, New York Chicago, Illinois Eliana Gil, PhD Evangeline Munns, PhD, RPT-S Director of Clinical Services Clinical Psychologist Childhelp Munns Psychological Consultant Arlington, Virginia Services King City, Canada Eric J. Green, PhD, LMFT, RPT-S Assistant Professor, Dept. of Julie Blundon Nash, PhD, RPT Counseling On-Site Behavioral Health Director, University of North Texas–Dallas Foster Care Dallas, Texas Clinic Coordinator, Community Health Center Heidi Gerard Kaduson, PhD, LLC Middlesex County, Connecticut Private Practice Monroe Township, New Jersey Donald R. Nims, EdD, RPT-S Professor of Counseling Susan M. Knell, PhD Western Kentucky University Clinical Psychologist Bowling Green, Kentucky Spectrum Psychological Associates Mayfi eld Village, Ohio Byron E. Norton, EdD, RPT-S Family Psychological Services Terry Kottman, PhD, RPT-S Greeley, Colorado Director The Encouragement Zone Carol C. Norton, EdD, RPT-S Cedar Falls, Iowa Family Psychological Services Greeley, Colorado Garry L. Landreth, EdD, RPT-S Regents Professor, Counselor Violet Oaklander, PhD Education The Violet Solom Oaklander University of North Texas Foundation Denton, Texas Los Angeles, California ix  Kevin O’Connor, PhD, RPT-S Aideen Taylor de Faoite, MA Distinguished Professor, Educational/School Psychologist Director, Clinical PhD and PsyD Tulla, Ireland Programs at Alliant International University Laura J. Tejada, MS, RPT-S, MFT, Fresno, California PCC, NCC Doctoral Candidate in Marriage and Cynthia A. Reynolds, PhD, RPT-S Family Therapy Professor, Dept. of Counseling University of Akron University of Akron Akron, Ohio Clinton, Ohio Risë VanFleet, PhD, RPT-S Daniel S. Sweeney, PhD, RPT-S Director, Family Enhancement & Play George Fox University Therapy Center Portland, Oregon Boiling Springs, Pennsylvania x  PARTE I Fundamentos prácticos de la terapia de juego  Capítulo 1 TERAPIA DE JUEGO Prácticas y conceptos básicos Julie Blundon Nash y Charles E. Schaefer Todos los niños deberían tener una vez en su vida la oportunidad de sobrepasarse sin tener que escuchar “¡No te atrevas! ¡No te atrevas! ¡No te atrevas!” Jerry, 7 años No tengo que romper esa ventana. No tengo que seguir actuando como siempre lo he hecho. No tengo que hacer las cosas porque se me ocurre hacerlas. No tengo que golpear a la gente porque sienta ganas de hacerlo. Supongo que es porque antes no sabía que podía sentirme enojado y que en un rato se me pasaría el enojo y me sentiría contento de nuevo. Puedo cambiar. No tengo que seguir siendo siempre el mismo porque puedo ser diferente. ¡Porque ahora puedo entender mis sentimientos! Harold, 8 años J erry y Harold fueron clientes de Virginia Axline, una figura destacada en el mundo de la terapia de juego (Axline, 1979, p. 520). Los niños acudieron a terapia debido a problemas de conducta y a la incapacidad de expresar sus emo- ciones de manera apropiada. Es posible que Jerry y Harold representen mejor que cualquier otro la verdadera experiencia de la terapia de juego como la oportuni- dad de adquirir control de las emociones que a veces pueden desbocarse. Todavía hoy sus afirmaciones suenan ciertas, aunque la terapia de juego ha evolucionado para incluir numerosas orientaciones teóricas utilizadas en todo el mundo. Este capítulo pretende presentar una perspectiva general de los conceptos básicos y las prácticas de la terapia de juego. Ésta tiene una rica historia que se remonta a Freud y los inicios de la teoría psicoanalítica, y que se desarrolla y am- plía de manera continua. En las siguientes páginas se definirá y describirá la terapia de juego, incluyendo la importancia del uso del juego en un ambiente terapéutico, el cuarto de juegos y los materiales sugeridos, las etapas de la terapia, la inclusión de cuidadores y la eficacia de las intervenciones de juego. 3  Fundamentos prácticos de la terapia de juego DEFINICIÓN DE LA TERAPIA DE JUEGO La Asociación para la Terapia de Juego (Association for Play Therapy) la definió como “el uso sistemático de un modelo teórico para establecer un proceso interper- sonal en que terapeutas capacitados utilizan los poderes terapéuticos del juego para ayudar a los clientes a prevenir o resolver dificultades psicosociales y a alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos” (Association for Play Therapy, s.f.). Lo anterior indica que la terapia de juego es una modalidad terapéutica con bases firmes en modelos teóricos. En este libro se describirán con detalle las principales teorías de la terapia de juego, entre las cuales se incluyen la terapia psicoanalítica, la centrada en el niño, la cognitivo-conductual, la prescriptiva y la terapia familiar de juego. La definición de la terapia de juego también sugiere que los terapeutas del se esfuerzan por reconocer, admitir y utilizar los poderes curativos del juego. Esos poderes terapéuticos, conocidos también como mecanismos de cambio, son las fuerzas activas del juego que ayudan a los clientes a superar sus problemas psicosociales y a alcanzar un desarrollo positivo. IMPORTANCIA DE LA TERAPIA DE JUEGO Los poderes terapéuticos del juego pueden clasificarse en ocho categorías gene- rales: comunicación, regulación emocional, mejora de la relación, juicio moral, manejo del estrés, fortalecimiento del yo, preparación para la vida y autorreali- zación. El capítulo 2 presenta una descripción detallada de los agentes curativos específicos que son inherentes al juego. Esos mecanismos de cambio constituyen el fundamento de los modelos teóricos y son por ende el corazón y el alma de la terapia de juego. Sin importar la edad, el juego tiene muchos beneficios en la vida. Es divertido, educativo, creativo, alivia el estrés y fomenta las interacciones y la comunicación social positiva. Cuando los niños juegan, aprenden a tolerar la frustración, a re- gular sus emociones y a destacar en una tarea que es innata. Pueden practicar nuevas habilidades de una forma que tiene sentido para ellos, sin los límites estruc- turados del “mundo real” o la necesidad de usar un lenguaje verbal. No existen errores demasiado grandes que no puedan resolverse ni desafíos muy difíciles que no puedan enfrentarse mediante el juego. Esta actividad da a los niños la oportunidad de dominar su mundo a medida que crean, desarrollan y mantienen su sentido de sí mismos. Utilizan el juego para comunicarse cuando no tienen las palabras para expresar sus necesidades y esperan que los adultos entiendan su lenguaje. Como señalara atinadamente Landreth (2002a), el juego es el lenguaje del niño y los juguetes son las palabras. UNA BREVE HISTORIA DE LA TERAPIA DE JUEGO A partir de su trabajo con el pequeño Hans, Sigmund Freud llevó a la práctica de la psicoterapia la idea del juego terapéutico (Freud, 1909). Escribió que el juego cumple tres funciones principales: fomentar una autoexpresión más libre (en especial de los instintos considerados tabúes), satisfacción del deseo y domi- nio de los sucesos traumáticos. Para dominar los eventos traumáticos por medio 4  Terapia de Juego del juego, el niño los recrea con un sentido de poder y control de la situación; eso le permite llevar a la consciencia los recuerdos reprimidos y revivirlos mientras libera el afecto de manera apropiada. Este proceso, denominado abreacción, se distingue de la catarsis porque incluye la recreación y el dominio de la experiencia en sí en lugar de la simple liberación del afecto (Freud, 1892, como se cita en Erwin, 2001). Aunque algunos teóricos han descrito la catarsis en términos de una teoría hidráulica de la acumulación de energía negativa que se descarga con rapidez, autores más actuales sugieren que las emociones negativas a menudo son sacadas a la luz y liberadas lentamente a medida que el niño asimila la experiencia de manera gradual por medio del juego repetitivo (Pulaski, 1974). Melanie Klein continuó con la idea de usar el juego para la terapia infantil en un marco psicoanalítico. En particular, creía que el juego permite aflorar el material inconsciente, y que el terapeuta podría entonces interpretar los deseos y conflictos reprimidos del niño para ayudarlo a entender sus problemas y necesi- dades. Klein coincidía con la aproximación gradual a la comprensión y asimila- ción de las experiencias negativas, así como con la necesidad de revivir y dominar esas experiencias por medio del juego (Klein, 1955). Ella trabajó con niños más pequeños que los que atendían los psicoanalistas tradicionales. Klein (1955) fue pionera en el uso de una técnica en la que se utilizan minia- turas. Cuando los niños se entretienen con juguetes en miniatura suelen experi- mentar una sensación de control sobre ellos, siendo éstos una representación de objetos o personas reales. Margaret Lowenfeld llevó esta idea más lejos y desarrolló la Técnica del Mundo, la cual implica una caja de arena y acceso a agua y a objetos en miniatura que representan objetos a mayor escala. Los terapeutas de juego con arena por lo general disponen de una gran selección de miniaturas, como perso- nas, animales, edificios, objetos de escenografía, medios de transporte, arquetipos y seres sobrenaturales. En la Técnica del Mundo los niños reciben la oportunidad de crear un mundo imaginario en el que pueden expresar lo que desean y donde pueden desarrollar mundos reales o fantásticos, pacíficos o agresivos, ordenados o caóticos (Lowenfeld, 1939). Las cajas de arena se consideran expresiones del material predominantemente inconsciente y se utilizan como tales en la terapia. Otra psicoanalista que usó el juego de manera terapéutica fue Anna Freud (1946), ella contribuyó a llevar la terapia infantil en particular el análisis infantil a un escenario usado de manera más amplia. Creía que el juego es importante porque permite al terapeuta establecer una alianza terapéutica con el niño. De igual modo, la investigación reciente ha sugerido que para que la terapia sea eficaz se necesita una relación terapéutica fuerte. A mediados del siglo xx, Virginia Axline dio un enfoque más humanista y centrado en la persona a la terapia infantil y de juego. En particular, Axline (1947) defendió la creencia de que las condiciones necesarias para el cambio terapéu- tico son la consideración positiva incondicional, la comprensión empática y la autenticidad. También afirmó que los niños pueden expresar sus pensamientos, sentimientos y deseos por medio del juego mejor que con palabras. Los siguientes capítulos ofrecerán más detalles acerca de esas teorías clásicas de la terapia de juego, junto con modelos más recientes que incluyen las terapias 5  Fundamentos prácticos de la terapia de juego de juego cognitiva-conductual, la prescriptiva, la enfocada en la solución, la na- rrativa y la integrativa. FORMAS DE LLEVAR A LA PRÁCTICA LA TERAPIA DE JUEGO Al igual que la terapia tradicional mediante el habla, la terapia de juego puede ponerse en práctica en diversos formatos. Por ejemplo, los terapeutas de juego centrados en el niño suelen utilizar sesiones individuales con el pequeño y le dan la libertad de expresarse con poca dirección del terapeuta. El papel del terapeuta es alentar en el niño la expresión apropiada de las emociones y proporcionarle un sentido de control sobre la relación terapéutica. Los terapeutas que utilizan otras modalidades, como la terapia de juego cognitivo-conductual, suelen dar más estructura al proceso terapéutico, dependiendo de las necesidades evaluadas del niño. Los terapeutas filiales entrenan a los padres para ser coterapeutas y llevan a la práctica el proceso terapéutico por medio de las interacciones entre los padres y el niño. Las sesiones de terapia filial son similares a las de la terapia de juego centrada en el niño, pero en éstas los padres fomentan interacciones positivas que continuarán más allá de los confines del consultorio (Guerney, 2000). También se ha demostrado la eficacia de la terapia de juego familiar que utilizan otras moda- lidades (como los enfoques cognitivo-conductual o de grupo) para fomentar la participación de los cuidadores (Bratton, Ray, Rhine y Jones, 2005). La terapia de juego grupal ha sido aplicada a diversos problemas. Los gru- pos de terapia pueden ser de naturaleza directiva o no directiva. En los grupos directivos, las sesiones son por lo general de naturaleza psicosocial y se enfo- can en la presentación de un problema que los niños tienen en común, como deficiencias en las habilidades sociales, mal comportamiento o traumas del pasado (por ejemplo, Flahive y Ray, 2007; Spence, 2003; Sweeney y Homeyer, 1999). APLICACIONES DE LA TERAPIA DE JUEGO Los clientes de la terapia de juego pueden ser bebés y niños pequeños (Schaefer, Kelly-Zion, McCormick y Ohnogi, 2008), preescolares (Schaefer, 2010), o estu- diantes de primaria, secundaria y preparatoria (Gallo-López y Schaefer, 2005). Sus antecedentes socioeconómicos pueden ser muy diversos e incluir a personas sin hogar (Baggerly y Jenkins, 2009). La terapia de juego también puede emplear- se con clientes adultos y ancianos (Schaefer, 2003). Aunque sigue en aumento la popularidad de la terapia de juego con adolescentes y adultos, son más comunes las interacciones terapéuticas con niños de 3 a 12 años. Por consiguiente, en este capítulo se hablará del niño como cliente de la terapia de juego. La terapia de juego es una modalidad que puede ser verdaderamente flexible en su ubicación. El espacio puede ser un consultorio o una clínica para pacien- tes ambulatorios, una escuela (por ejemplo, Ray, Henson, Schottelkorb, Brown y Muro, 2008), el hogar, la escena de un desastre (por ejemplo, Dripchak, 2007), una cama de hospital (por ejemplo, Li y López, 2008) o el patio de recreo. La terapia de juego puede tener lugar en un cuarto perfectamente abastecido de juguetes o con 6  Terapia de Juego materiales sacados de una maleta; sólo está limitada por el grado de flexibilidad y creatividad del terapeuta. EL CUARTO DE JUEGO Y MATERIALES SUGERIDOS Los cuartos de juegos varían considerablemente dependiendo del escenario de la terapia y de las necesidades y estilo del terapeuta. La orientación teórica y el tipo de terapia también contribuyen al diseño del espacio de juego. Por ejemplo, los terapeutas que usan el terajuego o terapia de juego grupal requieren una buena cantidad de espacio abierto y despejado. Landreth (2002a) describió las carac- terísticas ideales de un cuarto de juego para ser usado en sesiones de terapia individual. Sugirió un espacio de 15 a 20 metros cuadrados; materiales, muebles y pisos fáciles de limpiar; estantes para los juguetes y armarios para suministros adicionales, un lavabo con agua fría; muebles adecuados para el tamaño de ni- ños y de adultos; un escritorio o mesa para el trabajo artístico; un pizarrón para usar con marcadores o con gises, y un baño adjunto. En términos de los materiales de juego, es indudable que la selección de juguetes y otros objetos que deben ser incluidos varía dependiendo de la orientación teó- rica, las ideas personales y los valores del terapeuta, así como de cuestiones de presupuesto y de espacio. Existe una selección de objetos básicos de utilidad ge- neralizada, los cuales incluyen objetos como familias de animales, muñecos bebés (con biberón), platos y cubiertos de plástico, familias de muñecos, una casa o caja de muñecas con muebles, marionetas, soldados de juguete, cubos y otros mate- riales de construcción, plastilina, materiales para trabajo artístico (marcadores, crayolas, hojas grandes de papel, cinta adhesiva, tijeras), un martillo pequeño, dos teléfonos o teléfonos celulares, un botiquín médico, una pelota suave pequeña, un juego de naipes, una caja pequeña con tapa y juguetes de transporte (carros, aviones, ambulancia, etcétera). Además de esos objetos, también pueden ser útiles otros como máscaras, espejos, cuerdas, dinosaurios, herramientas de plástico, ladrillos de cartón, libros, juegos de mesa, una varita mágica, disfraces, así co mo una caja de arena y miniaturas. Otra característica útil del cuarto de juegos es la separación del espacio. Esto puede lograrse por medio de variaciones en los recubrimientos del piso (por ejemplo, recubrimientos de vinilo cerca de las áreas con agua o arena y alfombras o tapetes en otras áreas). A la mayoría de los terapeutas de juego les gusta separar los materiales por función a fin de incluir un área diseñada para el juego con la casa de muñecas, otra para las cajas de arena, una tercera para las marionetas, etcétera. Además de otros factores, la predictibilidad y la consistencia son tal vez los dos rasgos más importantes en un espacio de juego. Los niños deben tener la facultad de saber que los materiales que necesitan están disponibles y que pueden localizar- los con facilidad. Si se encuentran con objetos desconocidos, dedicarán la mayor parte de la sesión de terapia a explorar esos objetos en lugar de jugar con ellos (Kottman, 2001). Una regla general es que cada objeto de la sala de juegos debe cumplir un pro- pósito terapéutico, por lo que los materiales de juego deben elegirse con cuidado 7  Fundamentos prácticos de la terapia de juego en lugar de escogerlos al azar. También deben evitarse los juegos o juguetes que se rompen con facilidad o los que son costosos o muy complicados (Kottman, 2001). CÓMO EMPEZAR Y TERMINAR UNA SESIÓN Aunque el proceso de la terapia de juego suele ser intuitivo para los niños, son pocos los padres que saben qué esperar cuando llevan a su hijo a una terapia de juego individual. Resulta útil reunirse con los padres sin que esté presente el niño para examinar sus preocupaciones y darles a conocer la terapia de juego. Por lo gene- ral los padres entienden bien la explicación de que los niños muchas veces no pueden utilizar palabras para expresar sus sentimientos y problemas, por lo que prefieren el juego para ello. Así, la terapia de juego puede describirse como una forma de co- nocer las preocupaciones y problemas del niño por medio del juego y de ayudarle a encontrar las formas de superarlos. Para el niño las sesiones iniciales suelen incluir una introducción al espacio de juego y el proceso terapéutico. Ambos deben proporcionarse al nivel de desarrollo del chico y con cantidades de información apropiadas. A menudo los niños más pequeños se sientes felices de escuchar que el cuarto de juego es un espacio en el que pueden jugar de muchas maneras, mientras que los mayores pueden entender más acerca del proceso. La cantidad de información proporcionada a un niño también depende de la orientación teórica del terapeuta. Por ejemplo, es probable que en el terajuego los terapeutas le proporcionen muy poca introducción, mien- tras que otros terapeutas le explicarían las razones por las que lo llevaron a terapia, lo que va a suceder en la sesión y los tiempos de reunión. Los niños usan la sesión inicial para explorar no sólo el espacio de juego sino también al terapeuta. Los terapeutas de juego por lo general le permiten explorar a su propio ritmo y no le hacen sugerencias acerca de qué materiales usar. Durante la primera sesión, los terapeutas deben concentrarse en desarrollar rapport me- diante la creación de un ambiente cálido, confortable y seguro para el niño. Al terminar una sesión, los terapeutas del juego deben decidir si el niño ayudará o no a recoger los juguetes. Esta es una decisión personal y de orientación teórica. Los terapeutas no directivos como Virginia Axline no alentarían al niño a ordenar el cuarto de juego. En lugar de ello dan una advertencia cinco minutos antes del fin de la sesión, de modo que el niño pueda prepararse mentalmente para partir. Para la mayoría de los niños basta con hacer el anuncio cuando quedan cin- co minutos. Algunos requieren más tiempo para prepararse mentalmente y les ayudaría una advertencia de 10 minutos antes del fin de la sesión seguida de otra cinco minutos antes del fin. Esto es algo que a menudo depende de la edad y nivel de funcionamiento del niño. ESTABLECIMIENTO DE LÍMITES EN LA TERAPIA DE JUEGO Aunque por lo general los límites a la conducta del niño son mínimos, de vez en cuando es necesario establecerlos por dos razones principales: 1) asegurar la seguridad física del niño y el terapeuta, y 2) prevenir la destrucción de los mate- riales y el cuarto de juego. Por lo regular, los terapeutas de juego no establecen de antemano los límites, sino sólo cuando surge la necesidad de hacerlo. Por ende, un 8  Terapia de Juego terapeuta de juego podría empezar una sesión diciendo al niño: “Puedes jugar con lo que quieras. Si hay algo que no debas hacer, te lo haré saber”. El renombrado terapeuta de juego Haim Ginott (1959) recomendaba el si- guiente procedimiento de cuatro pasos para establecer un límite. Primero, ayude al niño a expresar sus sentimientos o deseos que subyacen a la mala conducta (“Estás enojado conmigo porque no puedes llevarte el juguete a casa”). A continuación, presente el límite de manera clara y firme (“¡No debes pegar- me!”). Tercero, trate de señalar una alternativa aceptable a la conducta inapropia- da (“Puedes aplastar esta plastilina para sacar tu enojo”). Por último, haga respetar el límite según se necesite (“Debemos terminar el juego ahora porque sigues que- riendo golpear”). Este procedimiento evita los extremos de ser demasiado estricto o demasiado blando al enseñar al niño el comportamiento responsable. Los límites se establecen más a menudo respecto a actos de agresión física (sea al terapeuta o a los materiales), conducta peligrosa y comportamientos socialmen- te inaceptables (que incluyen demostraciones inapropiadas de afecto; Landreth, 2002b). También deben establecerse límites cuando el niño trata de sacar un juguete del cuarto de juego, así como cuando se involucra en conductas disruptivas como continuar con el juego después de que la sesión ha finalizado o tratar de salir antes (Landreth, 2002b). Al principio suele ser incómodo para los terapeutas aplicar los límites, pero con práctica y paciencia pueden volverse diestros. INCLUSIÓN DE PADRES Y CUIDADORES Cada vez es mayor la evidencia sobre los beneficios de incluir a los padres en el proceso terapéutico (Bratton et al., 2005). Los terapeutas que utilizan modelos de terapia de juego familiar como la f