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LEUCÉMIES AIGUES MYÉLOBLASTIQUES Définition : hémopathie aigue maligne caractérisée par l’expansion clonale de myéloblastes avec - Leucocytose variable : augmentée (50%), normale (15%), leucopénie (35%) blocag...

LEUCÉMIES AIGUES MYÉLOBLASTIQUES Définition : hémopathie aigue maligne caractérisée par l’expansion clonale de myéloblastes avec - Leucocytose variable : augmentée (50%), normale (15%), leucopénie (35%) blocage de la maturation et de l’apoptose. Insuffisance médullaire par envahissement leucémique. - Blastose de % variable et neutropénie (80%) Touche la lignée granuleuse. Myélogramme 3 formes : - Cytologie - LAM de novo Généralement riche - LAM après myélodysplasie Blastose sup à 20% : cellules monomorphes, immatures, basophiles à chromatine fine - LAM secondaire à une exposition à un toxique leucémogène Hiatus de maturation Nature myéloïde des blastes (corps d’Auer, granulations azurophiles) Classification : Immunophénotypage : indispensable si cytologie indifférenciée ° LAM 0 : indifférenciés ° LAM 4 : envahissement myélo + monoblastes ° LAM 1 : myélo sans maturation ° LAM 5 : que des monoblastes d) Diagnostic différentiel ° LAM 2 : myélo avec maturation ° LAM 6 : que des érythroblastes - LAL : morphologie, cytochimie ° LAM 3 : type promyélocytaire ° LAM 7 : que des mégacaryocytes - Sd myélodysplasique - Régénération médullaire - Envahissement médullaire de lymphome Epidémiologie / Circonstance de découverte 70% de l’ensemble des LA LAM 3 promyélocytaire Augmentation de la fréquence avec l’âge (90% des LA des personnes âgées) ° Accumulation de corps d’Auer dans le cytoplasme - Fortuite avec la NFS ° Noyau en cul de sac - Sd tumoral surtt chez enfant ° Translocation spécifique - Signes d’insuffisance médullaire : infections, purpura… Utilisation de l’ATRA (acide tout trans rétinoïque) : permet de transformer myélocytes en myéloblastes. a) Signes cliniques CIVD possible donc urgence, coagulation Touche surtout les jeunes adultes - Syndrome anémique / tumoral / méningé - Syndrome hémorragique lié à thrombopénie et CIVD e) Bilan d’extension et complications - Syndrome infectieux lié à la neutropénie - LCR : risque d’envahissement par les blastes - Ionogramme, bilan hépatique et rénal b) Biologique - Coagulation : TP, TCA, fibrinogène, complexes solubles - Cytologie - Analyse des épanchements - Cytochimie : réaction à la myélopéroxydase / de la butyrate estérase - CIVD : coagulation intravasculaie disséminée = sd acquis secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation - Cytogénétique : recherche d’anomalies récurrentes thrombose disséminées + consommation excessive de facteurs de la coagulation et des - Biologie moléculaire / Cytométrie en flux plaquettes -> hémorragies. Entraine fibrinolyse réactionnelle avec apparition de pduits de dégradation de la fibrine (cplexes solubles, PDF) c) Diagnostic biologique : URGENCE Hémogramme - Anémie (70%) : normochrome, normocytaire, non régénérative - Thrombopénie (85%) 1  f) Traitement : polychimiothérapie 1- Induction : patient en aplasie dans une chambre stérile 2- Consolidation : hte dose d’aracytine + anthracyclines 3- Entretien : chimio intensive + greffe de MO allogénique si jeune et mauvais pronostic / si bon pronostic, 2 consolidations lourdes à 1 mois d’intervalle 4- Thérapeutique adjuvante : ATF, ATB, ATV 5- Cas particulier LAM 3 - induction = ATRA + daunorubicine + aracytine - entretien : ATRA + purinéthol + méthotrexate g) Facteurs pronostics Age, caractère secondaire de novo, forme cytologique (FAB), cytogénétique, immunophénotypage, hyperleucocytose (sup à 30 000), CIVD, marqueurs moléculaires (FLT3, NPM1, CEBPa), critères de réponses aux ttmts 2  LEUCÉMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES Définition : Hémopathie maligne aigue provenant de l’expansion clonale de lymphoblastes qui ne Myélogramme : indispensable pourront plus se différencier (étouffements des autres lignées). Ces cellules immatures - riche avec plus de 80% de blastes (lymphoblastes avec chromatine fine + très peu de cytoP) infiltrent le sang, la moelle et les organes - absence de corps d’Auer et des grains azurophiles lymphoïdes mais une localisation méningée ou gonadique est possible. - disparition +/- complète des lignées hématopoïétique complète - absence de signes myélodysplasiques Seuil blastique : 25% - réaction de myéloP – (si + = LAM) Hématogone : devient lymphoblaste quand il est tumoral. Précurseur des LB normaux dont la morphologie et l’immunophénotypage sont similaires aux blastes retrouvés dans les LAL. ° Immunophénotypage Oncogenèse : mutations in utéro. Il y a des temps de latence + évènements oncogéniques Etablir le diagnostic formel de LAL, déterminer l’affiliation des blastes à la lignée B ou T et identifier secondaires. Mutations oncogéniques ne se retrouvent que dans les blastes tumoraux des LAIP nécessaire au suivi de la maladie résiduelle Marqueur de la lignée B : CD19+ et,ou CD 79+ et, ou CD22+ / CD10- / chaine mu intracytoP - / Ig de Epidémiologie : 30% des leucémies aigues (+ fréquente chez l’enfant (80%)) surface – 85% des LAL sont de la lignée B Marqueur de la lignée T : cCD3, CD7 + / CD1a - / sCD3 - / CD2 et, ou CD5 et, ou CD8 - 15% des LAL sont de la lignée T ° Cytogénétique : caryotype standard / FISH (étude uniquement des blastes) Facteurs de risques : Classification : - expo à la chimio, toxiques dérivés d benzène - Anomalie de bon pronostic : hyper diploïdie sup à 50 chr - sd de Down ou anémies de Fanconi (patho constitutionnelles associées) - Anomalie de mauvais pronostic : mutations bcr/abl, réarrangement du gène MLL, hypo - parents fumeurs / être un garçon / radiations ionisantes diploïdie et neartriploidie - retard d’expo aux infections de l’enfance - idiopathique dans 95% des cas ° Biologie moléculaire - Détection de la maladie résiduelle (MRD) + suivi des patients a) Signes cliniques : envahissement cellulaire - Etapes techniques de la QPCR-Ig / TCR - Syndrome anémique / méningé - Détection de facteurs de mauvais pronostic ou de suivi par PCR spécifique du gène - Syndrome hémorragique lié à la thrombopénie - Syndrome infectieux lié à la neutropénie ° Cytométrie en flux - Syndrome tumoral ‘enfants ++=) : polyadénopathie, HSMG, douleurs osseuses, ° Cytochimie hypertrophie testiculaire c) Bilan d’extension b) Diagnostic Recherche d’un envahissement par des blastes dans une localisation extra-médullaire : SNC, ° Cytologie gonades, SMG Hémogramme : NFS et frottis sanguin Réalisation d’un scanner thoraco abdomino pelvien - anémie inconstante (60%) - thrombopénie très fréquente (80%) d) Diagnostic différentiel - hyperleucocytose (55 à 80% selon cas) inconstante associée à une neutropénie (80%) - Hyperlymphocytose transitoire : physio du NNé, viroses, coqueluche, sd mononucléosique - Hyperlymphocytose permanente : LLC, phase leucémique d’un lymphome 3  e) Traitement 3 ans de ttmt Transfusions, ATB, correction trbles métaboliques Chimiothérapie 1- Induction : préphase de corticoïdes / combinaison de chimio 2- Consolidation : alternance des drogues de l’induction -> MTX puis aracytine hte dose puis Endoxan 3- Entretien : MTX + Purinéthol et vincristine mensuel / allogreffe de MO si donneur compatible avec des facteurs de mauvais pronostic Suivi de la maladie résiduelle : cytogénétique, FISH, PCR Résultats : enfants sup à 90% , très bon pronostic / adultes, rechutes fréquentes Surveillance à vie - Risque de rechute / de cancer secondaire / d’infertilité / de trbles endocriniens / d’ostéonécrose / pancréatite - Toxicité cardiaque 4  HÉMATOPOIÈSE, HÉMOGRAMME, SANG ET MOELLE HÉMATOPOIÈSE Facteur de croissance est l’érythropoïétine = EPO Définition : Ensemble des processus conduisant à la libération dans le sang des cellules circulantes à partir de cellules souches totipotentes capable d’auto-renouvellement (prolifération) et de Mégacaryopoïèse => Plaquettes Se divise en 3 phases, sur 5 jours, avec doublement successif de l’ADN, par endomitose: différenciation. mégacaryoblaste=>mégacaryocyte basophile=>mégacaryocyte granulaire=>mégacaryocyte thrombocytogène=>plaquettes Chez l’adulte, production chaque jour de : L’ensembles des cellules circulantes dérivent de cellules au pouvoir d’auto-renouvellement = - 200.10^9 GR : hématies La formation des plaquettes est secondaire à : Cellules souches hématopoïétiques qui se - 125.10^9 Plaquettes Un regroupement des granulations différencient sous l’influence de facteurs de - 50.10^9 GB : leucocytes Une fragmentation du cytoplasme croissance Localisation : moelle osseuse Cette libération se fait dans la moelle osseuse et dans les poumons. ème Avant la naissance, l’hématopoïèse se situe dans le sac vitellin puis dans le foie et la rate (3 mois Un mégacaryocyte (MKC) libère entre 1000 et 8000 plaquettes de vie in utero), avant de gagner progressivement la moelle osseuse. Facteur de croissance est la thrombopoïétine = TPO Processus: Lymphopoïèse B Les cellules souches hématopoïétiques vont être sous l’influence de facteurs de croissance Localisation : moelle osseuse. permettant d’orienter vers la prolifération et/ou la différenciation 10% des lymphocytes circulants Tissu de soutien médullaire = stroma oriente la différenciation cellulaire vers une lignée ou une autre - Les progéniteurs lymphoïdes prolifèrent intensément et, en se différenciant, acquièrent progressivement divers antigènes - Ces lymphocytes n’ayant jamais eu de contact avec l’antigène sont des lymphocytes naïfs Granulopoïèse => Polynucléaires neutrophiles, éosinophiles et basophiles - Ils quittent la moelle pour le sang périphérique et les tissus où ils recherchent un contact - 7 jours + nécessite 4 à 5 mitoses (m) : avec l’antigène. Ils vont alors proliférer, devenir mature en modifiant leur gène CS -> CFUGM -> CFUG -> Myéloblastes -> Promyélocytes -> Myélocytes -> Métamyélocytes -> d’immunoglobuline de surface et se transformer soit en lymphocyte B mémoire ou en Polynucléaires plasmocytes qui sécrètent des immunoglobulines spécifiques de l’antigène en cause Granulations primaires = grains acidophiles (rouge) avec lysozyme + myéloperoxydase Granulations secondaires = oranges si éosinophiles, violacées si basophiles et marrons/rosés si Lymphopoïèse T neutrophiles avec une coloration au MGG Localisation : thymus. Facteurs de croissance impliqués = G-CSF, IL3, GM – CSF, SCF, IL6 70 à 80% des lymphocytes circulants - Plusieurs stades successifs de maturation en fonction de l’acquisition d’antigène de L’ Erythropoïèse => Hématies surface allant du plus immature , le prothymocyte au plus mature, le lymphocyte - 7 jours du stade pro-érythroblaste au réticulocyte exprimant CD3 et CD4 et ou CD8. 1) CST=> CSP=>CFU-GEMM=>BFU-E=>CFU-E => - Le rôle des lymphocytes T est majeur dans la modulation de la réponse immunitaire. Les 2) Pro EB => EB basohile (I et II) => EB polychromatophile => expulsion du noyau RNase lymphocytes T CD4 coopèrent avec les cellules B pour la synthèse d’anticorps alors que les 3) Eb acidophile => réticulocytes => GR CD8 ont des propriétés cytotoxiques La taille des cellules diminue et le cytoplasme initialement riche en ARN (basophile) se remplit progressivement d’hémoglobine (acidophile) Rôle des cellules circulantes L’oxygénation de l’organisme (érythrocytes) Localisation : autour des macrophages + forment des îlots érythoblastiques pour permettre la La défense contre les micro-organismes infectieux (leucocytes) recharge en fer. L’élimination des débris (monocytes et basophiles) Le réticulocyte quitte la moelle osseuse pour passer dans la circulation et reste 48 heures à ce stade La préservation de l’intégrité des vaisseaux et de l’hémostase primaire (plaquettes) avant de devenir l’hématie=érythrocyte 5  Rôle : Les hématies - Il se déplace (par le C5a, le facteur 4 plaquettaire), s’active par les IgG, IgE, les fractions Cellule anucléée biconcave très déformable du complément et les anaphylatoxines et à un rôle dans les réactions d’hypersensibilité 7 à 8 micromètres de diamètre immédiate ou retardée (libération du contenu des granules) Durée de vie = 120 jours La molécule majeure secrétée par les basophiles intervenants dans les réactions Rôles : d’hypersensibilité est l’histamine - transport de l’oxygène par l’intermédiaire de l’hémoglobine, des poumons vers les tissus VN Promonocyte =>Monocyte - Destruction de la cible par phagocytose ou libération de toxine dans le milieu Rôles : extracellulaire en association avec les monocytes/macrophages - Cytotoxicité par sécrétion de toxine ou phagocytose - Présentation de l’antigène (CMH de classe II) Les substances actives proviennent de la formation d’H2O2 par la myéloperoxydase (action directe VN : 0,2 à 1 G/L sur le micro-organisme) et par le lysozyme permettant la destruction de la membrane bactérienne VN = 2 à 7,5 G/L Les lymphocytes Petites cellules au noyau arrondi régulier, avec une quantité variable de cytoplasme avec Les polynucléaires éosinophiles parfois quelques granulations azurophiles Cellule à noyau bilobé, caractérisé par un cytoplasme contenant des grains éosinophiles Rôle : dans l’immunité (orangés au MGG) VN = 1 à 4 G/L Demi-vie de 4 à 5 heures dans la circulation, 8 à 12 jours dans les tissus Le PNE se déplace, s’active (par les IgG, IgE, complément, histamine, Il5) puis détruit ses HÉMOGRAMME OU NUMÉRATION FORMULE SANGUINE (NFS) cibles par phagocytose ou par libération de toxine dans le milieu extra-cellulaire (réaction oxydative sur la bactérie ou le parasite) Examen souvent prescrit en première intention par les cliniciens en parallèle du ionogramme après Participation active dans l’inflammation et les réactions d’hypersensibilité (allergie) auscultation VN = 0,04 à 0,5 G/L Signes généraux : asthénie, pâleur, amaigrissement => anémie Signes fonctionnels Les polynucléaires basophiles Il reflète l’état général du patient et permet d’orienter vers certaines pistes diagnostiques (anémie, Cellules au noyau peu ou pas segmenté (volumineuse granulations métachromatiques) présence de cellules anormales, lutte contre des micro-organismes). 6 Permet l’étude du sang contenant le plasma (ions, fibrinogènes, albumine...) et les cellules (Hématies, plaquettes, leucocytes) MYÉLOGRAMME Technologie automatisée réalisée sur un prélèvement sanguin veineux sur anticoagulant de type Cet examen sera prescrit face à un faisceau d’arguments cliniques par le médecin et en seconde EDTA permettant de chélater le calcium plasmatique et ainsi, d’inhiber la coagulation intention après analyse de l’hémogramme pour rechercher l’étiologie : - d’une anémie Paramètres mesurés - d’une thrombopénie - Impédance - d’une pancytopénie - Spectrophotométrie - la suspicion d’hémopathie : leucémie aigüe, lymphome, syndrome myéloprolifératif - Diffraction optique ou laser Paramètres calculés : La moelle osseuse est un tissu liquide que l’on peut prélever par ponction avec un trocart au niveau - ratio du sternum ou des épines iliaques antérosupérieure ou postérosupérieure La moelle est aspirée (qq gouttes) à la seringue et étalée sur des lames de verre comme pour un Lignée rouge Homme Femme Nouveau né frottis sanguin, puis colorée (MGG) et analysée au microscope par un cytologiste Hémoglobine (g/dl) 13 à 17 12 à 15 14 à 17 130 à 170 g/L Enceinte : 11 Plusieurs étapes sont nécessaires à l’analyse du myélogramme: Erythrocytes (tera/L) 4,5 à 5,7 4,2 à 5,2 Etude du contexte clinique et de l’hémogramme Hématocrite % 42 à 54 37 à 47 Appréciation de la richesse VGM=hte/GR (fL) 80 à 100 fL Recherche des mégacaryocytes Donne le volume moyen d’un GR (cytaire) Quantitatif : Appréciation de la proportion des différentes lignées et compte des éléments sur 200 CCMH=Hb/Hte 32 à 35 % cellules (g/100ml) Concentration Hb ds les GR en moyenne (cytaire) Qualitatif : Appréciation des anomalies morphologiques sur les 3 lignées TCMH=Hb/GR (pg) 27 à 32 pg Recherche de cellules anormales (excès de blastes, de plasmocytes, de cellules lymphomateuses) Masse moyenne Hb ds un GR (chromie) Réticulocytes 25 à 80 giga/L -- Etude quantitative : Evaluation des pourcentages respectifs des diverses cellules observées sur l’étalement médullaire au sein de chaque lignée Plaquettes -- Etude cytomorphologique qualitative : anomalie morphologique observée dans chacune des Mesure des plaquettes en impédance lignées Si la courbe des plaquettes est anormale par impédance, il faudra réaliser une mesure en mode optique => fluorescence de leur contenu (ARN) Examens complémentaires Leucocytes - La cytochimie (MPO, PERLS, Butyrate estérase) Déterminer par le canal WBC/baso sur la chaîne Sysmex après lyse des GR, des plaquettes et le - La cytométrie en flux cytoplasme des GB, sauf les PN basophiles (milieu à PH acide) qui restent intacts - La cytogénétique Le caryotype standard Les cellules sont analysées en CMF par diffraction à petit angle (forward scatter) mesurant le La technique FISH Utilisation de sonde spécifique pour la recherche d’une anomalie (A volume et diffraction à grande angle (side scatter) = structure une valeur pronostique) PN = GB baso-(Baso + Ly + Mono + éo) - La biologie moléculaire (permet la détection de facteurs pronostic) Ikaros, NPM1, FLT3, NOTCH, WT1... Lignée blanche Détection de la maladie résiduelle (MRD) lors du suivi des patients au cours de l’évolution de PNN 40 à 75 % 2.0 à 7.5 G/l leur pathologie par PCR spécifique d’un gène: IgTCR PNE 1à3% 40 à 300 /µl - BOM PNB 1% < 100 /µl En parallèle du myélogramme, on pourra réaliser une biopsie ostéo- médullaire. Examen anatomopathologique permettant une analyse histochimique de la moelle Lymphocytes 20-40% 1 à 4 G/L Pour évaluer la richesse, l’architecture médullaire et la présence de cellules anormales Monocytes 2-10% 0.1 à 1 G/L 7 8  Syndrome Immunoprolifératifs LEUCEMIES LYMPHOIDES CHRONIQUE Myélogramme : non indispensable si immunophénotypage et aspect des lymphocytes typiques. Définition : prolifération lymphocytaire monoclonale de type B (95%) et T (5%), responsable d’une Montre un inflitrat médullaire de petits lymphocytes matures sup à 30% des cellules de la MO infiltration médullaire, sanguine, parfois ganglionnaire. Souvent accompagnée d’une hyperleucocytose. Le clone doit être sup à 5giga/L et présent dans le sang au minimum 3 mois. d) Examens complémentaires - EPP (électrophorèse) : hypogammaglobuinémie dans 60% des cas (dosage des IgG, A, M) LB (origine unique) - Présence d’une Ig monoclonale dans 10% des cas (myélome) - ceux qui émergent échappe à toute régulation et occupe tout l’espace des compartiments - Test de Coombs : + de 10 à 20% des LLC (mise en évidence d’Auto-Ac anti-érythrocytaire) lymphoïdes. - Imagerie : TEP Scan - sont produits au n° des foyers de proligération, dans les organes lymphoides IIr. - Biopsie d’un ganglion ou masse si syndrome tumoral - Maintenue eb survie grâce aux cellules environnementales d’origine histiocytaire dans le sang et la moelle. e) Classification (anatomo-clinique de Binet) Stade A : - de 3 aires gglR atteintes (70%), pour ½ sans évolution LLC reste une maladie incurable pour une large majorité des patients. Stade B : au - 3 aires gglR atteintes (20%), traitement et survie inf à 10ans Stade C : anémie et/ ou thrombopénie (- de 10%), traitement et survie inf à 10ans a) Epidémiologie et circonstances de découvertes Facteurs prédictifs de la survie globale : - 90% des patients ont plus de 50 ans ° âge sup à 65 ans ° IgVH non muté - 2 à 6 nveaux cas pour 100 000 habitants / an ° béta2globuline sup à 3,5mg/L ° Mutation TP53 : résistance à la mort cellulaire sur chromo 17 - incidence augmente avec l’âge : 12,8/100 000 à 65 ans - touche deux fois plus les hommes que les femmes f) Evolutions / complications - plus fréquente leucémie de l’adulte (n’existe pas chez les enfants) Evolution le + svt lente, sans AEG, les patients peuvent décéder d’une autre cause que la LLC. - découverte svt fortuite sur une NFS avec hyper lymphocytose persistante (2 espacées de 1 Marqué par des complications amenant au diagnostic : mois) - Infections : cause la + fréquente de mortalité, injection de gamma gb - Cytopénie b) Signes cliniques - Syndrome de Richter : transformation en lymphome des cellules circulantes. - Etat général conservé la plupart du temps Accompagnée d’une augmentation rapide du syndrome tumoral et d’une aggravation des - Adénopathies symétriques, bilatérales, indolores chez 80% des patients signes généraux, se voit dans 2 à 3 % des LLC. - SMG modérée chez 50% des patients - Néoplasie secondaire au ttmt c) Diagnostic biologique g) Diagnostic différentiel Hémogramme : - Lymphocytose polyclonale B : lymphocytose réactionnelle transitoire - Hyperleuccocytose : sup à 10 000/mm3 avec une hyperlymphocytose clonale sup à - Lymphocytose monoclonale B : leucémie prolymphocytaire 5000/mm3 persistante à 2 hémogrammes successifs espacés de 6 à 8 semaines. - Morphologie : monomorphe, petits lymphocytes matures normaux, ombres de h) Traitement Grümprecht (noyaux éclatés de lymphocytes car peu de vimentine) Stade A : abstention thérapeutique Immunophénotypage : indispensable au diagnostic / déterminer par cytométrie en flux pour le Stade B et C : Chimiothérapie = cure de FCR (Fludarabine, Cyclophosphamide, Rituximab) + ttmt score de Matutes. d’accompagnement (ATB, vaccins inactivés…) Score de Matutes : si supérieur à 4 => LLC B ° CD5+ : 1 pt ° expression faible des chaines légères k ou l (monoclonale) : 1 pt Ac monoclonaux inhibiteurs de bruton TK : ttmt d’avenir ° CD23+ : 1 pt ° CD 22 ou CD 79 faible : 1 pt ° FMC7- : 1 pt 9 10  LES GROUPES SANGUINS – SYSTÈMES ABO / RHÉSUS / KELL LE SYSTÈME ABO - 2 gènes alléliques, codominants sur le chr 9 - déterminés par enzymes glycosyltransférases : H, Ia, Ib Les Ag du système ABO - Ag ubquitaires : hématies, plaquettes, organes solides, bactéries - 4 grpes principaux : A, B, O, AB Les Ac du système ABO LE SYSTÈME RHÉSUS - Ac naturels majoritairement du type IgM Les Ag du système Rh - Présent chez tout individu dt l’Ag est absent - 5 Ag principaux : C/c, D/-, E /e Anti-A chez B - uniquement sur les hématies Anti-B chez A Synthèse en période néonatale - 2 gènes sur le chr 1 Anti-A et anti-B chez O au contact de la flore dig RHD : Rh+ (présence gène 85%), Rh- (absence du gène 15%) Absents chez AB RHCE : RhC (+) Rhc (-) PREMIÈRE BARRIÈRE INFRANCHISSABLE DE LA TRANSFUSION RhE (+) Rhe(-) - mutation sur une protéine 12 passages trans mbR Groupe Antigène Anticorps Pas d’Ac naturels, IgG d’allo-immunisation A Ag A / Ag H (pour A2 car enz A un peu + faible) Ac anti-B Ac du système Rh sont bcp plus violents que ceux ABO. Ce sont des IgG donc passage possible de la α1-3-galactosyl-transférase barrière placentaire (risque pour le fœtus) B Ag B Ac anti-A α1-3-n-acétylgalactosamine-transférase Transfusion et Rhésus D AB Ag A / Ag B / Ag H Ag RH1 = RhD + O Ag H Ac anti-A et Ag RH1 - = RhD- Il est formellement interdit d’apporter un α1-2-fucosyltransférase (FUT1) anti-B Les Ac anti-Rh1 sont : Ag RH1à un patient qui en est dépourvu pas d’enz après la création d’AgH - naturellement absents du sérum - apparaissent lors d’une immunisation Phénotype Bombay : risque majeur en transfusion / Ressemble à un groupe O mais hémolyse - probabilité d’apparition certaine majeur si transfusion en CGR O / Transfusion uniquement en Bombay Transfusion incompatible : GR D+ vers GR D- Possède l’allèle h qui correspond à une absence de gène FUT1 (pas d’Ag A, B ou H) donc production - synthèse d’Ac entre quelques jours à 3 semaines par l’organisme d’Ac anti-A, anti-B, anti-C ème - dangereux à partir de la 2 transfusion Règles du don d’hématies Incompatibilité materno-fœtale O : donneur universel car AgH non reconnu par Ac antiA et antiB GR D+ fœtales passent la barrière placentaire : AB : receveur universel car absence d’Ac antiA et antiB - synthèse d’Ac chez la mère D- Règles du don de plasma (seul les Ac comptent) ème - 2 grossesse, les Ac passent chez le fœtus et détruiront ses GR D+ O : receveur universel car présence des Ac anti AgA et anti AgB. Risque d’hémolyse car possède tous les Ac. Transfusion et rhésus Cc Ee AB : donneur universel car absence d’Ac antiA et antiB La probabilité de synthèse d’un Ac antiCcEe dépend : - nature de l’Ag - état immunitaire du patient 11  - terrain pathologique - BV avec anti-A (bleu), anti-B (jaune), anti-AB (transparent) - S : hématies de grpe A et B SYSTÈME KELL Mise en contact du sang ou du sérum du patient Système co-dominant, le plus immunogène après le syst RHD - 2 Ag principaux : K (91%) et k (0,2%) - glycoprotéine membranaire uniquement érythrocytaire Les Ac anti-K sont fréquents et dangereuc - accidents hémolytiques post-transfusionnels - maladies hémolytiques du NNé Les Ac anti-k sont dangereux en transfusion mais rare - en cas d’anti-k risque d’impasse transfusionnelle (0,2% compatible) DÉTERMINATION DU GROUPE Au laboratoire : - 2 déterminations à partir de 2 prélèvements effectués à 2 moments diff - document doit être édité par informatique - résultats signés du biologiste - groupage d’un NNé doit se faire sur sang veineux (valable 6 mois, immaturité du syst ABO, il faut attendre le contact avec les bactéries A ou B et ttes les enz ne marchent pas) Détermination ABO et RHD : 2 épreuves simultanées d’agglutination active directe Epreuve globulaire de BETH-VINCENT : identifier les Ag présents sur les hématies (hématies mises en contact avec Ac sériques connus) Epreuve sérique de SIMONIN : identifier les Ac présents dans le plasma (plasma mis en contact avec hématies test connues) Détermination RHCE et Kell : réactivité es hématies par 2 Ac antiD, AntiC, anti-c, anti-E, anti-K différents Détermination du phénotype étendu : - Système étudiés : Duffy, Kidd, MNS - Patients concernés : Allo-immunisation post transfusionnelle Femme jeune avec ATCD d’allo-immunisation fœtale Hémopathies chroniques (thallassémie, drépanocytose, anémies réfractR) Détermination groupe ABO Réactifs fournis par l’EFS : 12  LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE Caractéristiques : - Caryotype médullaire ou sanguin : Affirme le diagnostic en montrant le chx Philadelphie= On a une prolifération de cellules myéloïdes. C’est une prolifération clonale : une seule cellule t(9 :22) 95% des cas souche primitive. - FISH : mee de bcr / abl (plus sensible que le caryotype, utilise des sondes qui collent aux ‐ Touche ++ lignée granuleuse (mais aussi lymphocytes et cellules endothéliales) anomalies et qui sont couplées à des fluorochromes. Décèle les anomies cryptiques. ‐ Anomalie cytogénétique maligne chromosomique= mutation du chx Philadelphie ère ‐ 1 maladie cytogénétique associée à une leucémie c) Examens complémentaires Mutation du chromosome phi : résulte d’une translocation réciproque / chromosome résiduel ° Hyperuricémie ° Bilan rénal ° chr 9 : cassure au n° de l’oncogène abl ° Biopsie ostéo-médullaire (BOM) ° LDH et Vit B12 ° chr 22 : cassure au n° de la zone bcr ° Culture des progéniteurs hématopoïétiques ° Imagerie => On obtient un gène de fusion qui est transcrit en une protéine avec activité TK (prolif de la lignée myéloïde) d) Scores pronostiques a) Evolution : durée de vie 4 ans Score de Skolal : âge du patient, taille de la rate, tx de plaquettes, % de blastes circulants. Maladie mortelle comportant 3 phases : => 3 risques : faible < 0,8, intermédiaire de 0,8 à 1,2, fort > 1,2 Phase chronique : prolifération granuleuse maligne donnant des PNN (n’entrave pas la Score de Hasford : âge du patient, taille de la rate, % blastes circulants, % PNE, % PNB, tx maturation) 4-5ans/ phase non blastique (- de 5%). Pas d’AEG ni de complication de plaquettes Phase d’accélération : une partie des cellules ne vont plus pouvoir maturer. 20%, 70% en LAM, 25% en LAL, 5% biphénotypique. 2- Autres SMP : LMMC, thrombocytémie essentielle TE, SMC b) Critères d’affirmation/Diagnostic: f) Traitement : → ++Adulte (30- 50ans) ‐ GLIVEC® : activité inhibitrice de la TK (obtention de rémission cytogénétique, le caryotype → AEG : amaigrissement, fatigue ne marque plus l ‘anomalie par une sonde FISH, mais résistance possible). Survie dans 80 à → Complication par thrombose 95% → SMG : splénomégalie inconstante (empêche de dormir sur le coté gauche) / HMG : ‐ Dasatinib, Nilotinib : nouvel inhibiteur de TK pour les patients résistants au GLIVEC hépatomégalie ‐ Interféron alpha : au diagnostic mais nombreux effets secondaires → Risque de leucostase ‐ Allo-greffe : si les gens échappent tjrs aux traitements. Seul traitement épurateur qui → PAS D’ADENOPATHIE guérit 1 cas sur 2. Greffon doit être préférentiellement d’origine familiale. → Hémogramme : ‐ Effets secondaires : oedèmes, prises de poids. Mauvaise observance -> risque de ‐ Hyperleucocytose franche (sup à 100 000/mm3) avec large prédominance mutation d’éléments granuleux surtout PNB ‐ Frottis : myélémie équilibrée= éléments de la lignée myéloïde dans la circulation Les patients sont suivis par NFS et myélogramme avec recherche du transcrit de fusion par RT-PCR sanguine (myélocyte, cellules blastiques, promyélocyte, PN) pour étudier la réponse hématologique, cytogénétique et moléculaire Myélogramme : - moelle riche, hyperplasie de la lignée granuleuse, précurseur basophile, hyperplasie mégacaryocytaire Cytogénétique 13 14  LES ANEMIES Généralités Signes cardiovasculaires: tachycardie réactionnelle, souffle Le GR= Hématie= Erythrocyte Signes respiratoires: polypnée d’effort, puis de repos Disque biconcave Signes musculaires: fatigabilité à l’effort puis au repos Cellule anucléée Signes neurosensoriels: asthénie intellectuelle, céphalées, vertiges, lipothymies, Aucune formation intracellulaire sueur, soif Diamètre 6 à 8,5 µ fonction de la gravité de l’anémie et du mode d’installation (brutal ou progressif) Volume : 80 à 100 fl (adulte) Meilleure tolérance si installation lente La membrane est constituée de lipides répartis en bicouche phospholipidiques dans -> La gravité de l’anémie est liée à: son importance fonction du taux d’Hb laquelle s’enchâsse des protéines sur toute la surface du globule rouge: 10 agglutination par le sérum du patient ‐ Primoinfection VIH d’hématies de cheval) ‐ Infection à CMV ‐ HSV, VZV Evolution ‐ Virus rubéole, rougeole, hépatite Guérison spontanée en 3 à 4 semaines Causes parasitaires : Convalescence prolongée ‐ Toxoplasmose rare ‐ Infections bactériennes rares (Brucellose, Syphillis, Streptocoque) Complications classiques ‐ Paludisme Surinfection de l’angine Allergies médicamenteuses : sd mononucléosique avec une leucocytose élevée source de Hépatite confusion avec les leucémies -> hydantoïnes / pénicilline Rupture de rate pvr pathogène + important chez les ID 23  Traitement : REPO NEUTROPÉNIE ET AGRANULOCYTOSE NEUTROPÉNIE évaluation immédiate et un traitement rapide. Définition: ↓ du nombre en valeur absolue des PNN Diagnostic - inf à 1.5 G/L chez l’adulte - Examen clinique - inf à 1.2 G/L chez l’enfant Rechercher un tableau infectieux : fièvre – frissons – lésions buccopharyngées ulcéro-nécrotiques - inf à 4 G/L chez le Nouveau Né – signes ORL, cutanés, pulmonaires, digestifs – mauvaise tolérance hémodynamique - inf 1.2 G/L chez les sujets de race noire Rechercher SMG – HMG – ADP * Valeurs physio des PNN varient en fonction: - Antécédents médicaux ? AGE - Prise(s) médicamenteuse(s) ETHNIE: (↑pool marginé, ↑ pool de réserve médullaire) tjs – 0.1 G/L physio chez les personnes - Prélèvements à visée bactériologique : hémocultures – ECBU – gorge … d’origine Africaine - Numération en urgence * Facteurs pré-analytiques: adrénaline, post-prandial, tabac chronique, médicament ⇒ ↑ PNN * Isolée ou associée à une anémie et/ou une thrombopénie Hémogramme - Hb et Plaquettes -> neutropénie isolée ou associée * Profondeur des neutropénies: - Frottis sanguin : - Discrète: 1-1.5 G/L MOH Modérée: 0.5-1.0 G/L MOP Sévère: 10-15 jours Neutropénies associées Excès de granuleux immatures (stade myéloblaste/promyélocyte) –W 5-8 jours - Splénomégalie : Recherche d’Ac sériques anti-PN par IF Infections sévères Anémies hémolytiques constitutionnelles ou acquises Culture de progéniteurs granuleux en présence du ou des médicaments incriminés États inflammatoires, maladies de système 24 Evolution – Traitement Arrêt de tout médicament suspect - Isolement – surveillance - ATB sans attendre les résultats bactériologiques - ± G-CSF - Surveillance de la NFS : monocytose puis myélémie et aug PN ± plaquettes Principaux médicaments incriminés ANTALGIQUES ET ANTI-INFLAMMATOIRES Noramidopyrine – Ibuprofen - Profenid D-pénicillamine - Sels d'or Phénylbutazone - Butazolidine Indométhacine PSYCHOTROPES : Chlorpromazine – Imipramine Chlomipramine ANTICONVULSIVANTS : Carbamazépine - Primidone Hydantoïnes ANTIHISTAMINIQUES : Prométhazine – Cimétidine – Ranitidine DIURETIQUES : Thiazidiques, Sulfamides ANTIMICROBIENS : Pénicillines - Bêta-lactamines Sulfamides - Chloramphénicol Griséofulvine - Céphalosporines Amodiaquine - Amphothéricine B Antiviraux (zovirax, cymévan) Antipaludéens :quinine, autres MEDICAMENTS DU SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE Captopril - Ajmaline nombreux antihypertenseurs – β-bloquants Ticlopidine – Tagamet ANTITHYROIDIENS DE SYNTHESE (tous) Carbimazole - Propylthiouracile HYPOGLYCEMIANTS : Chlorpropamide – Tolbutamide Mécanisme Immunoallergique: (ATS – amidopyrine – pénicillines...) Le plus fréquent Toxicité indépendante de la dose administrée Contact préalable avec le médicament Toxique:(phénothiazines–sels d’or – cytotoxiques...) Toxicité dose-dépendante Apparaît en cours de traitement Notion de susceptibilité individuelle Action directe sur les progéniteurs myéloïdes Conclusion - Agranulocytose=accident hématologique iatrogène fréquent (2.4%) - Mauvais pronostic : 5 % de décès - Urgence médicale et biologique - Importance d’une bonne analyse de l’hémogramme - Diagnostic souvent difficile : diagnostic d’élimination - Proscrire à vie le(s) médicament(s) suspecté(s) éducation thérapeutique du patient 25  HEMOPHILIE Généralités Pathologie constitutionnelle de la coagulation, transmission récessive, liée à lX Gène du FIX Hémophilie A=Déficit en facteur VIII Incidence: 1/5000 nouveau né masculin 80-85% des hémophiles Hémophilie B=Déficit en facteur IX Incidence: 1/30000 nouveau né masculin 15-20% des hémophiles Pas de prédisposition ethnique Néo-mutation=20-30% des cas Transmission Classification-clinique Intensité du déficit identique dans une même famille fonction du taux en facteur Gène du FVIII Complications hémorragiques Hémorragies provoquées touchant préférentiellement les tissus profonds, non cutanéo-muqueuses Sévérité variable selon taux de Facteur VIII ou IX circulant « Spontanées » chez l’hémophilie sévère Localisation des hémorragies chez l’hémophile sévère: Hémarthroses 70-90% Muscles et hématomes sous cutanés 10-20% Hémorragies majeures, autres localisation 5-10% SNC 185 g/l, Ht > 54% - Transduction rétrovirale de la mut JAK2 à des souris irradiées : développement Femme : Hb > 165 g/l, Ht > 48% d’une PV puis d’une myélofibrose Syndrome myéloprolifératif chronique d’origine clonale POLYGLOBULIE CONFIRMEE : rare, acquise, incidence : 1 à 2/100.000 habitants/an, sex ratio 1 pas d’anomalie cytogénétique récurrente Homme : VG > 36 ml/kg si VG > 125% de la théorique âge médian au diagnostic : 60 ans durée de vie prolongée (10-15 ans) / Femme : Hb > 165 g/l, Ht > 48% Femme : VG > 32 ml/kg complications thrombotiques Masse sanguine inutile si Ht > 60% chez l’homme et Ht > 55% chez la femme Manifestations cliniques découverte Etude isotopique de la masse sanguine Aucune: découverte fortuite sur hémogramme érythrose cutanéo-muqueuse manifestations fonctionnelles en rapport avec hyperviscosité : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels, paresthésies prurit aquagénique complication thrombotique ou hémorragique Critères diagnostiques OMS 2008 1er critère majeur + 2 critères mineurs ou 2 critères majeurs + 1 critère mineur Critères majeurs 1- Hémoglobine >18,5g/dl(homme)ou >16.5g/dl(femme) ou volume globulaire augmenté 2- JAK2V617F ou autre mutation de JAK2 Critères mineurs 2- Rechercher arguments pour une polyglobulie primitive et éliminer une 1- Anomalies sur la BOM compatibles avec une polyglobulie primitive polyglobulie secondaire 2- Taux d’érythropoïétine plasmatique abaissé - En faveur d’une polyglobulie primitive : 3- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes Prurit aquagénique et érythromélalgies Splénomégalie 33  thrombocytose et/ou polynucléose neutrophile Hb < 12 gr/dl SaO2 > 92 mmHg Plq < 150 G/L - pousse spontanée des progéniteurs érythroblastiques (BFU-E sur sang ou GB < 4 G/L moelle) - taux bas d’érythropoïétine endogène Conseils - présence de mutation V617F de JAK2 - Risque de survenue de thromboses - Risque hémorragique lié à la prise de Kardegic® Polyglobulies secondaires Traitement de la PV - Saignée: objectif: Ht < 45 % - Aspirine - HYDREA® 3 cp/jr suivi: macrocytose, polysegmentation PN, toxicité sur les lignées hématopoïétiques NFS tous les 15 jours avec arrêt de l’HYDREA en cas de toxicité sur les lignées 34  THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE Thrombocytémie essentielle (TE) : Syndrome myéloprolifératif chronique diagnostic à Sang : tout âge, plus fréquent chez la femme - Morphologie plaquettaire : Anisocytose - à ++ - Leucocytes subnormaux Épidémiologie : - Hématies normales (+/- signes de carence en fer) Incidence : 0.6-2.5 pour 100 000ha Myélogramme - BOM : Hyperplasie mégacaryocytes Pic : 50-60ans rare chez l’enfant Si pas de mutation : Recherche de croissance endogène des progéniteurs mégacaryocytaires Présentation clinique Thrombocytose durable d’importance variable Normo-cellularité Lignées érythroblastique et granuleuse N Isolée : pas d’anémie, pas d’hyperleucocytose ni myélémie ± splénomégalie (modérée) Mégacaryocytes Sans cause de thrombocytose secondaire - nombre aug Pas d’anomalie cytogénétique - grands à très grands Complications thrombotiques ou hémorragiques - hyperlobulés Transformation en leucémie aiguë rare - chromatine fine - cytoplasme mature Critères diagnostiques OMS 2008 Fibrose : absente ou discrètement densifiée Tous les critères suivants 1- Plaquettes durablement > 450 000/mm3 2- Anomalies sur la BOM compatibles avec une thrombocytémie essentielle TE : nbreux mégacaryocytes avec formes 3- Marqueurs de clonalité (JAK2 V617F ou autre) géantes, rapport N/P inf à 0,5, cytoP mature 4- Absence de polyglobulie primitive, myélofibrose primitive, LMC ou myélodysplasie 5- Si JAK2 v617F négatif/ absence de cause de thrombocytose réactionnelle Critères d’exclusion 1- Abs. d’argument pour PV ferritine, HB, VGM... 2- Abs. d’argument pour LMC t(9;22) ou ABL/ BCR 3- Abs. d’argument pour SM (abs fibrose collagène / réticulinique minime) Thrombocytose réactionnelle 4- Abs. d’argument pour SMD (Cytogénétique/abs DGX/abs DMK1) 5- Abs d’argument pour thrombocytose réact.(Abs sd inflam/infect/néoplasme/splénectomie) 35  MYÉLOFIBROSE PRIMITIVE Myélofibrose primitive Hypertrophie et dystrophie mégacaryocytaire Augmentation de l’angiogénèse médullaire Syndrome myéloprolifératif chronique Prolifération clonale des CSH associée à une réaction polyclonale fibroblastique induite Myélofibrose idiopathique par des facteurs de croissance produits par la prolifération clonale mégacaryocytaire Incidence de 0,5 à 1,5 / 100000/ an Cellularité N ou dim Entre 50 et 70 ans - hétérogénéité possible - hyperplasie granuleuse neutrophile Présentation Mégacaryocytes Présentation variable - nombre très augmenté - Anémie non régénérative - polymorphes - Leucocytes normaux ou hyperleucocytose ou leucopénie avec érythromyélémie - hypolobulés - Taux de plaquettes variable (± thrombocytose) - chromatine densifiée - Déformations globulaires (dacryocytes) - cytoplasme immature - Splénomégalie - rapport N/P plus élevé - clusters serrés Biopsie médullaire - noyaux nus apoptotiques Moelle riche avec myélofibrose et hyperplasie mégacaryocytaire Fibrose Mutation V617F de JAK2 dans 50% des cas - réticulinique ou collagène grades 2-3 Clinique et NFS - Splénomégalie - Hépatomégalie - Anémie, anisocytose +++ et poïkylocytose, dacryocytose - Erythroblastose sanguine < 10% - Hyperleucocytose modérée - Polynucléose neutrophile - Myélémie < 10 % - Numération plaquettaire variable, anisocytose avec micromégacaryocytes circulants BOM - Indispensable - Myélogramme le plus souvent un échec - Montre : Myélofibrose 36  Syndrome myéloprolifératif NÉOPLASIE MYÉLOPROLIFÉRATIVE Généralités Phi NEGATIF JAK2 POSITIF - Affection clonale de la cellule souche hématopoïétique Mutation de JAK2 (V617F) Cellularité médullaire augmentée Maturation conservée des éléments myéloïdes Atteinte fréquente de plusieurs lignées - Syndrome tumoral fréquent Spléno/hépatomégalie Ø Développement d’une myélofibrose Survenue d’une leucémie aiguë Classification OMS 2008 - Leucémie myéloïde chronique, BCR-ABL1 + - Polyglobulie vraie (maladie de Vaquez) - Thrombocytémie essentielle - Myélofibrose primitive - Leucémie à polynucléaires neutrophiles - Leucémie chronique à éosinophiles - Mastocytoses systémiques - Néoplasies myéloprolifératives non classables Recherche d’une anomalie dans la transduction du signal Approche hématologique 3 étapes: 1- Eliminer un processus réactionnel 2- Confirmer le SMP ou SMP/SMD en le distinguant d’autres hémopathies. 3- Préciser sa classification exacte. Confirmation diagnostique et classification Test spécifique : ex. marqueur moléculaire BCR- ABL, JAK2 Ensemble d’examens complémentaires (valeur informative inégale selon l’entité) - Hémogramme avec examen du frottis - Myélogramme - Biopsie médullaire - Culture des progéniteurs médullaires Mutation V617F de JAK2 : aspects moléculaires et fonctionnels - Dosage d’érythropoïétine - Caryotype JAK2: famille des Janus--‐‑ Kinases (JAK1,2,3, Tyk1) - 2 domaines : JH1: activité TK JH2: activité auto-inhibitrice 37  Mutation V617F, site JH2 - blocage de l’activité auto-inhibitrice de JH2 - activation constitutive de JAK2 (en DH de Je fixation de ligand sur R) 38  Thrombopénie Etiologie Clinique Début le plus souvent brutal Ø Causes infectieuses, notamment virales : VIH, hépatite, CMV, Parvovirus B19,... Isolé notamment absence de splénomégalie Ø Causes immuno-allergiques : thrombopénie induite par l’héparine,... Absence de manifestations hémorragiques si plaquettes > 50000/m 3 Ø Causes centrales : anomalies des autres lignées sanguines Épisode viral retrouvé 2-3 semaines auparavant (petit enfant +++) Ø Maladies générales (lupus) Manifestations hémorragiques Thrombopénies immunologiques - Purpura (extravasation sous cutanée de sang, plane) : Thrombopénies constitutionnelles Déclive - Macrothrombopénie constitutionnelle, MYH9 Pétéchial Plaquettes géantes Ecchymotique Pseudo corps de Döhle dans les PN - Vibices (strie linéaire, purpurique, ne s’effaçant pas à la vitropression, au niveau d’un pli - Maladie de Bernard Soulier de flexion) Plaquettes de grande taille - Bulles hémorragiques endobuccales+++ - Gingivorragies Agrégation nulle à la ristocétine - Pétéchies du voile - Syndrome des Plaquettes Grises - Epistaxis Plaquettes dégranulées - Métrorragies Défaut des granules alpha plaquettaires - Hématuries - Maladie de Willebrand type 2B - Méléna - Pseudo Willebrand - Hémorragie intra-crânienne Fond d’œil +++ Purpura thrombopénique auto-immun (PTI) Diagnostic Epidémiologie PTI = diagnostic d’élimination Prédominance féminine (3F/1H) Eliminer une urgence devant un purpura ou une thrombopénie Age de survenue : 25–35ans Frottis sanguin 4000 nvx cas / an en France chez l’adulte Hémostase 400 nvx cas / an chez l’enfant Leucémie aigue Physiopathologie CIVD - Auto-Ac anti-plaquettes dirigés essentiellement contre GpIIb/IIIa et GpIb/IX Paludisme - Fixation des AC sur les plaquettes Purpura fulminans - Fragment Fc reconnu par ® membranaires des macrophages MAT - Phagocytose des plaquettes dans la rate - Plaquettes rapidement éliminées du plasma (max 2-3h) Penser à - Augmentation de la production médullaire avec augmentation des mégacaryocytes et de Maladies de la MO : LA, SMD, LLC, Envahissement médullaire (cancer solide, lymphome), leur précurseur dans la moelle osseuse Carence en folates, B12 Dysthyroidie Infectieux : VIH, Hépatites, EBV, CMV, Palu, Sepsis 39  MAI : Lupus, SAPL, Sd d’Evans Traitement Dilution par transfusion massive Médicaments : AINS, Anti-épileptique, Héparine Hypersplénisme : Cirrhose, SPM Autres : MAT, CIVD Examens sanguins - Frottis sanguin +++ / Hémostase+++ / Recherche de schizocytes+++ / Haptoglobine/ LDH - TSH - Frottis, goutte épaisse Hémocultures Sérologies VIH, HBV, HCV - Facteurs antinucléaires / Test de Coombs / Ac anticardiolipide / Recherche d’ACC - MYELOGRAMME - Echographie / Doppler porte - Mesures symptomatiques Evolution Proscrire les IM Proscrire les AINS, l’aspirine, les AVK, l’héparine Proscrire les sports violents - Transfusion de plaquettes non indiquée sauf hémorragie massive - Dépend de l’évolution à l’arrêt des corticoïdes Si guérison : surveillance régulière pendant 1 à 2 ans Si rechute ou absence d’efficacité : Abstention thérapeutique sous surveillance Ig IV Splénectomie en l’absence de guérison après 8 à 12 mois Si échec (1/3) : Danazol ou cyclophosphamide ou vincristine Impact des agonistes de la TPO: romiplostim Traitement de l’urgence 40