Hemopathies Malignes PDF

Hématologie ❑ Hématologie clinique ◦Hospitalisation : hémopathies malignes +++ ‣ Hémopathies myéloïdes : leucémies aigues ‣ Hémopathies lymphoïdes : lymphomes, myélome ‣ Maladies dysimmunitaires :purpura thrombopéniques idiopathiques, anémies hémolytiques, déficits immunitaires ◦Consultation : ‣ Ano...

Hématologie ❑ Hématologie clinique ◦Hospitalisation : hémopathies malignes +++ ‣ Hémopathies myéloïdes : leucémies aigues ‣ Hémopathies lymphoïdes : lymphomes, myélome ‣ Maladies dysimmunitaires :purpura thrombopéniques idiopathiques, anémies hémolytiques, déficits immunitaires ◦Consultation : ‣ Anomalies des lignées sanguines, souvent « mineures » ‣ Maladies de l’hémoglobine (centres spécialisés) ‣ Surveillance hémopathies malignes (leucémies lymphoïdes chroniques, myélodysplasies) ❑ Hématologie biologique ◦Analyses des prélèvements (sang, moelle osseuse, ganglions) ❑ Activité de recherche ❑ Hématopoîèse ◦Rôle ‣ Hemoglobine • Transport de l’oxygène ‣ polynucléaires • Défenses immunitaires ‣ plaquettes • Coagulation Leucémies aigues ❑ Definition ◦Prolifération aiguë clonale de cellules hématopoïétiques immatures (blastes) ‣ Si la cellule souche maligne est d’origine myéloïde : Leucémie Aigue Myéloïde ‣ Si la cellule souche maligne est d’origine lymphoïde : Leucémie Aigue Lymphoïde ◦apparition brutale ◦Succession d’anomalies acquises au cours du temps ◦Associé à un blocage de maturation à un stade immature ‣ origine : moelle osseuse ‣ Cellules non fonctionnelles ‣ Répercutions dans le sang ❑ production normale. ❑ Production patho Épidemiologie ❑ Epidemiologie LAM ◦Patho du sujet âgé ◦Amelioration bénéficiant aux patients jeunes ◦incidence ‣ 2 cas / 100.000 habitants / an ‣ Augmentation progressive avec l’âge ‣ Âge median de survenue : 60 ans ❑ épidemiologie LAL ◦Incidence ‣ Incidence bimodale ‣ Pic d’incidence = 4 ans (LAL B) chez l’enfant ‣ 1er cancer chez l’enfant ‣ Augmentation chez l’adulte > 50 ans Facteurs prédisposants ❑ LAM ◦Expositions toxiques/ radiations ‣ Radiations ionisantes ‣ Agents chimiques • (benzène, solvants, pesticides) ‣ Chimiothérapie ◦ Maladies favorisantes ‣ Leucémie myéloïde chronique ‣ Syndrome myélodysplasique ◦Syndromes héréditaires ‣ Trisomies 21 (mongolisme) ‣ Maladie de Fanconi ‣ Jumeau leucémique ❑ LAL + + + +/- + +/- + + + - + + +/- +/+/+ Présentation clinique • 2 syndromes ❑ sd tumoral ◦adénopathie, splénomégalie, hépatomégalie... ❑ LAM ◦Organes lymphoïdes ‣ ganglions (adénopathies) ‣ rate (splénomégalie) + ❑ LAL ++ ++ ❑ LAM - ❑ LAL (LAL T) ‣ thymus (gros médiastin) ◦Organes extra-hématopoïétiques ‣ foie + + ‣ testicules +/++ ‣ rein +/++ ‣ système nerveux central + (M4/M5) ++ ‣ peau + (M4/M5) ◦douleurs osseuses -> LAL ++ ❑ Insuff médullaire ◦diminution de la productions de globules normaux ‣ Syndrome anémique (globules rouges) ‣ Syndrome infectieux (leucocytes) -> exemple : angine ‣ Syndrome hémorragique (plaquettes) -> exemples : purpura ponctiforme / ecchymoses ◦Commune aux LAM et LAL (envahissement médullaire leucémique) ◦Troubles hémorragiques aggravés par activation de la coag Complications spécifiques ❑ Syndrome de lyse (forme hyperleucocytaire) lié à la destruction des blastes ◦spontanée ou post-chimiothérapie ◦Risque = insuffisance rénale ◦Hyperhydratation (4-6 litres/jour), traitement hypo-uricémiant ◦Risque de dialyse/epuration extra rénale ❑ Troubles de la coagulation ◦destruction des facteurs de la coagulation (coagulation intra-vasculaire disséminée) ◦surtout LAM M3 (promyélocytaire) ◦Support transfusionnel ++ (concentrés plaquettaires, plasma) ❑ Syndrome de leucostase ◦Troubles respiratoires et neurologiques ◦ Contexte : ‣ Grandes hyperleucocytoses ‣ leucémies avec composant monocytaire (M4/M5) ◦Chimiothérapie urgent Diagnostic • Le diagnostic de LA est cytologique ❑ NFS ◦Cellules circulantes en excès ( hyperleucocytose) ◦Cytopénies ❑ myélogramme +++ ◦Plus de 20 % des blastes dans la moelle osseuse ❑ ponction médullaire ◦Site de ponction ‣ Adulte = manubrium sternal, crêtes iliaques postérieure/antérieure ‣ Enfant = crête iliaque postérieure ◦Préparation ‣ Anesthésie par protoxyde d’azote (KALINOX®) ‣ Sédatif PO/IV (type ATARAX®) ‣ Anesthésie locale • patch de lidocaïne (EMLA®) 1 heure avant le geste • Injection de xylocaïne 10 mn avant le geste ❑ Caractéristiques de la leucemie ◦Par immunophénotype ◦Cytogénétique ◦Biologie moléculaire -> optimisation du schema globale du ttt ❑ Retentissement de la leucemie ◦Biochimie, hémostase microbiologie ◦Radiologie -> optimisation de la PEc immédiate Facteurs pronostiques • age/terrain • Leucocytose • Anomalies cytogénétiques et moléculaires • Types de ttt ◦Curatifs ◦Soins de supports • reponse au ttt Principes du ttt ❑ induction ◦4-6 semaines ◦Obtention de la rémission complète (RC) ‣ hémogramme normal (>1000 PNN, >100.000 plaquettes) ‣ myélogramme normal (<5% blastes) ❑ consolidation ◦4-6 semaines ❑ Entretien ◦3 ans ◦LAL ++ ◦Quelques LAM ❑ Allogreffe de cellules souches hématopoietiques ◦Selon critères Traitement : greffe de cellules souches hématopoiétiques ❑ Réalisation ◦Indication (Risque de rechute important) ◦Patient capable de recevoir le traitement (état général) ◦Rémission (Maladie non visible) ◦Donneur (Familiale ou fichier) ❑ Allogreffe ◦Objectif : contrôle de la maladie par le nouveau système immunitaire ‣ = effet GVL (graft versus leukemia) ◦Complications : ‣ Toxicité du conditionnement de greffe ‣ Immunosuppression ‣ GVH (graft versus host) ❑ bilan ◦Maladie d’apparition brutale (aigue) ◦Diagnostic : Aspiration de moelle (osseuse) : Myélogramme ◦LAM : pathologie du sujet âgé / LAL : Bimodale ◦Pas de guérison en l’absence de traitement intensif ◦Présentation aspécifique : complications liées ‣ À l’insuffisance médullaire • Baisse des GB : Infection • Baisse des plaquettes : saignement • aisse des GR : fatigue ‣ À la maladie (Syndrome de lyse/CIVD/ Leucostase) Mise en condition des patients traités intensivement ❑ Bilan pré-thérapeuthique ◦Bilan du retentissement ‣ Fonction rénale, ionogramme sanguin ‣ Fonction hépatique ‣ Bilan phosphocalcique ‣ LDH, uricémie ‣ Hémostase (TP, TCA, Fg, DDimères) ◦Groupe sanguin, RAI ◦b-HCG (++) ‣ Femme en âge de procréer ‣ Avant chimiothérapie ◦Typage HLA ‣ Patient et fratrie ◦Bilan cardiaque ‣ Echograhie cardique, ECG ‣ Toxicité des anthracyclines ◦Pose d’un cathéter (+/- tunnéllisé) ‣ bilans biologiques quotidiens ‣ chimiothérapie ‣ transfusions ‣ antibiotiques ◦Cryoconservation des gamètes ‣ Cryoconservation du sperme ‣ Pas de conservation des ovaires en début de traitement ❑ Pose du catheter ◦Type de cathéter ‣ +/- tunnellisé ‣ Manchon/suturé ‣ Sous-clavier/jugulaire ◦Bilan avant pose : ‣ NFS, Groupe ABO ‣ Hémostase ‣ Rx thorax ◦Pose par anesthésiste ◦Préparation du patient ‣ Asepsie « chirurgicale » ‣ A jeûn +/ sédatif ‣ Transfusion plaquettes ◦Pose reportée si ‣ Anomalie de la coagulation ‣ Masse médiastinale ❑ PEC préventive du patient neutropénique ◦Risque infectieux ‣ Insuffisance médullaire (maladie) ‣ Polynucléaires non fonctionnels (maladie) ‣ Aplasie post-chimiothérapie (traitement) > Corticoïdes (LAL+) ◦Protection ‣ Chambre seule + Isolement respiratoire ‣ Port de masque ‣ SHA ‣ +/- autres mesures : surblouse, charlotte, surchaussures, gants, flux laminaire ◦Traitement préventif ‣ Décontamination digestive (colimycine, fungizone) ‣ Prevention Aspergillose ‣ Bains de bouche • Solution alcaline (Bicarbonates 14‰) • Antiseptique (Hextril ®, Eludril ®) • Antifongique (fungizone) ◦Surveillance ‣ Poul, tension, température (/4 heures) ‣ Diurèse, SpO2 (/8 heures) ‣ Manifestations atypiques (malaises, toux, brulures urinaires, diarrhées, douleur....) Induction des leucemies aigues dans les « soins de supports » ❑ Soins de support ◦Traduction de « supportive care » ◦Traitement administré à un patient pour : ‣ prévenir, ‣ prendre en charge ou ‣ atténuer les effets secondaires d’un traitement, ‣ améliorer sa qualité de vie son confort. ◦Traitement à part entière Participe également à l’amélioration de la survie globale. ❑ neutropénie fébrile ◦Etiologie ‣ Fièvre spécifique ‣ Fièvre infectieuse • Bactérie ++ (streptocoques, BGN, staphylocoque...) • Champignon ++ (aspergillus, candida) • Virus +/‣ Fièvre aux antibiotiques ◦Critères de gravité : • Frissons • Hypotension artérielle • Signe de choc : hypoTA, marbrures... ◦Bilan étiologique ‣ Clinique ‣ Biologique (protocolaire) • Hémocultures KT/périphériques • ECBU • Coproculture / recherche de Cl. Difficile • Antigénémie aspergillaire ‣ Rx Thorax / TDM thorax ◦Attention aux corticoïdes ‣ Pas de fièvre, parfois hypothermie ‣ = Immunosuppresseur ◦Traitement préventif ◦Antibiotique et antifongique ‣ Tt prophylactique ‣ Tt empirique ‣ Tt curatif ◦Nécessité de protocoliser (+++) ‣ Peu de documentation ‣ Documentation retardée ‣ Notion d’urgence ❑ neutropénie fébrile : antibiotiques ◦Beta-lactamine +/- aminoside ‣ Cible = streptocoque, BGN ‣ Exemples • Claforan® +/- Gentalline® • Tazocilline® +/- Netromycine® • Fortum® +/- Amiklin® • Tienam® +/- Amiklin® ◦Glycopeptide ‣ Cible = staphylocoque ‣ Vancocine®, Targocid® ❑ neutropénie fébrile : antifongiques ◦Traitement prophylactique ‣ Noxafil® (posaconazole) ◦Traitement empirique ‣ Neutropénie (>7 jours) fébrile ‣ Cancidas® (casponfungine) ‣ Ambisome® (ampho B liposomale) ◦Traitement curatif ‣ V-Fend® (voriconazole) ❑ Support transfusionnel ◦Critères transfusionnels ‣ Hémoglobine • < 8 g/dL • <9-10 g/dL si cardiopathie / ins. respiratoire • <7g/dL chez l’enfant ‣ Plaquettes • 20.000/mm3 ◦Produits transfusionnels ‣ CG déleucocytés, phénotypés, irradiés ‣ Concentré de plaquettes d’aphérèse déleucocytés, irradiés ◦RAI toutes les 72 heures ◦Contrôle ultime au lit du malade ❑ Toxicité des chimioT ◦Nausées, vomissements ‣ Anti-émétiques « classiques » : Primpéran®, Plitican® ‣ Neuroleptiques : Largactil® ‣ Sétron (inhibiteur des récepteurs 5-HT3) : Zophren® ‣ Inhibiteur des récepteurs NK : Emend® ◦Diarrhées ‣ Coproculture, recherche de Cl. Difficile +++ ‣ Pansement digestif (Smecta®) ‣ Antidiarrhéique : Imodium®, Tiorfan® ◦Mucite ‣ Bains de bouche (préventif) ‣ +/-xylocaïne ❑ Toxicité des chimioT LAM ◦Anthracycline (daunorubicine, idarubicine...) ‣ Nécrose si extravasation ‣ Toxicité cardiaque ‣ Toxicité digestive ◦Cytarabine (Aracytine®) ‣ Fièvre ‣ Éruption cutanée ‣ Toxicité hépatique ‣ Cérébellite ❑ Toxicité des chimioT LAL ◦Corticoïdes ‣ Immunosuppression ‣ Diabète • Régime pauvre en sucre rapide • Surveillance : glycémie capillaire,BU • Surcharge hydrosodée ◦Régime pauvre en sel ◦Surveillance TA ◦Vincristine (Oncovin®) ‣ Nécrose si extravasation ‣ Neuropathie périphérique ‣ Constipation ◦Methotrexate forte dose ‣ Toxicité rénale ‣ Toxicité hépatique ‣ Toxicité digestive (mucite+++) ‣ Prévention : • Hydratation alcaline • Antidote : acide folinique • Surveillance des taux résiduels ◦L-asparaginase ‣ Réaction allergique, choc anaphylactique ‣ Pancréatite ‣ Diabète ‣ Troubles de la coagulation Thrombose ❑ PEC psychologique ◦Retentissement psychique de : ‣ Asthénie préexistante (maladie) ‣ Diagnostic ‣ Rupture sociale (arrêt de travail, perte d’emploi, enfermement pour aplasie...) ‣ Eloignement familial ‣ Transformation physique (alopécie, amaigrissement, pigmentation cutanée...) ◦Prise en charge ‣ Organisation « souple » des visites ‣ Ecoute, soutien psychologique ‣ Anxiolytiques IV/PO ‣ Antidépresseurs ❑ Rôle de l’inf d’annonce ◦Ecoute : ‣ Offre de temps et d’écoute après le choc de l’annonce ‣ Évocation des ressentis, des angoisses et appréhensions vis-à- vis du travail, environnement, famille ◦Informations: reformule, complète et explique les informations fournies par le médecin ‣ Histoire de la maladie et de sa découverte : niveau d’info et compréhension ‣ Les traitements : stratégie thérapeutique et calendrier, réexplications ◦Orientations vers d'autres professionnels : équipes de soins de support ‣ Aides sociales, psychologiques... Hémopathies lymphoides ❑ Lymphopoièse ◦Production et différenciation des lymphocytes ◦Organes lymphoides ‣ Primaires = production • Thymus • Moelle osseuse ‣ secondaires = différenciation • Rate • Ganglion lymphatique • + tissus lymphoide asso aux muqueuses ◦Production: 5 milliards de cellules lymphoïdes B / jour dans la moelle osseuse ◦Total: 1000 milliards de lymphocytes B, c'est à dire 1/60ème de la totalité de nos cellules. ◦Objectif ‣ production des anticorps. ◦But ‣ Chargée de patrouiller dans notre organisme afin de reconnaître et de neutraliser des agents pathogènes tels que des bactéries et des virus (le non soi) en secrétant des anticorps sans toutefois s'intéresser aux organes internes (le soi). Hémopathies malignes B Lymphomes ❑ Definition ◦Lymphome : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaires. ◦Tout organe avec tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien ◦Origine : lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) ◦Le type histologique du LNH conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement ❑ Epidemiologie ◦Hémopathies lymphoides néoplasiques ‣ 5e cancer ❑ Facteurs favorisants ◦Le plus souvent, pas de facteur causal retrouvé ◦Facteurs reconnus : ‣ Agents infectieux • Bactériens : Helicobacter pylori (lymphomes gastriques) • Viraux : VIH, EBV, hépatite C ‣ Immunodépression • Transplantation • Traitements immunosuppresseurs • Déficits immunitaires ❑ PRESENTATION CLINIQUE ◦Syndrome tumoral ‣ Localisations ganglionnaires, splénique (splénomégalie) ‣ Localisations extra-nodales (= extra-ganglionnaires) ◦Conséquences du syndrome tumoral ‣ Compression trachéale ‣ Occlusion digestive ◦Symptômes généraux ‣ Asthénie ‣ perte de poids ‣ sueurs nocturnes ‣ prurit... ❑ Diagnostic positif Biopsie glandulaire (ou d’un organe : estomac, cutanée, hépatique) La ponction cytologique ganglionnaire à l’aiguille fine peut orienter avant biopsie. ◦Technique ‣ par voie chirurgicale (thoracotomie ou laparotomie) ou ponction biopsies guidée sous scanner (ADN profondes). ‣ Avoir suffisamment de matériel pour: • Anatomopathologie avec immunophénotype: standard B/T, autres • Congélation d’un fragment pour biologie moléculaire (réseau équipé) • Cytogénétique souhaitable ‣ Nécessité d’un réseau d’équipement et d’expertise validé. ❑ classification des lymphomes ◦Maladie de hodgkin ◦Lymphomes malins non hodgkiniens ‣ Lymphomes T ‣ Lymphomes B • Lymphomes B indolents (bas grade) • Lymphomes b agressifs (haut grade) ❑ Bilan d’extension ◦Schéma daté des adénopathies superficielles (siège, taille), du foie et de la rate ◦Scanner Thoraco-abdomino-pelvien ◦Pet scan ++ ◦Biopsie ostéomedullaire ◦Ponction lombaire ❑ MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote) ◦Gaz incolore, inodore composé d’un mélange d’oxygène 50 % et de protoxyde d’azote 50 % agissant par inhalation. ◦Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface. ◦Avant ‣ Installer le patient confortablement et dans le calme. ‣ Expliquer au patient l’application du masque sans contrainte. ‣ Préparation du matériel à usage unique (masque et filtre). ‣ Vérifier le contenu de la bouteille sur le manomètre ◦Pendant ‣ Entrouvrir la fenêtre du box. ‣ Ouvrir le débitmètre suffisamment pour maintenir le ballon gonflé (environ 9 à 12 l/min). ‣ Maintenir sans interruption le masque bien appliqué sur la face pour éviter les fuites. ‣ Maintenir un contact rassurant. ‣ En cas de perte du contact verbal, le masque sera retiré jusqu’à la reprise du contact Paramètres influençant la décision thérapeuthique ❑ Lymphome ◦Sous type ‣ Biopsie ganglionnaire ++ ◦masse tumorale ◦Site ◦Score ipi ❑ Patient ◦Age ◦Performance status ◦Maladie asso ◦Désir du patient ❑ médecin ◦Connaissance du lymphome ◦Structure de soins Traitement • Hétérogénéité +++ • Options: de l’abstention au traitement intensif... • Chimiothérapies +/- immunothérapie (anticorps anti- CD20) • Traitement intensif avec Greffe de cellules souches ◦Autogreffe : en première ligne ou rechutes - pts jeunes < 60 ans ◦Allogénique : rarement • Hospitalisation courte (de 1 à 5 jours) sur une durée de 2 à 4 mois • Soutien en facteurs de croissance hématopoiétique (GCSF; EPO) et transfusionnel si nécessaire (globules rouges / plaquettes) • Prise en charge des infections à l’hôpital en période d’aplasie Maladie de hodgkin • 2 pics : 15-30 ans et >55 ans • 30 % des lymphomes • Localisé : 70% • Histologie = cellules de Sternberg • Traitement : chimiothérapie ambulatoire ◦ABVD ◦BEACOPP ◦Radiothérapie • Formes localisées : stades I et II ◦Survie à 10 ans > 90% • Formes disséminées : stades III et IV ◦Survie à 10 ans = 50% ❑ Diagnostic differentiel • Une adénopathie n’est pas toujours un lymphome ! : ◦Causes infectieuses ‣ Bactériennes ‣ Virales ‣ Parasitaires ◦Autres hémopathies malignes ‣ Leucémie aiguë ‣ Leucémie lymphoïde chronique ◦Métastases de cancer solide ◦Maladies auto-immunes, maladies de système Myéolome multiple ❑ Généralités ◦Incidence annuelle = entre 1 à 4 nouveaux cas pour 100 000 habitants ◦Médiane d’âge = entre 60 et 70 ans ◦Moins de 2 % des patients étant touchés avant l’âge de 40 ans ◦Sex ratio # 1 ◦Survie médiane : en amélioration ‣ Années 90 : 2-3 ans ‣ Fin des années 90 : 3-4 ans ‣ Aujourd’hui ≥ 5 ans ❑ physiopathologie ◦Caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthetise une Ig (proteine M) monoclonale et qui infiltre et detruit le tissus osseux adjacent ❑ conséquences ◦Envahissement médullaire lié à une prolifération clonale de plasmocytes tumoraux ◦Cytopénies ‣ anémie +++ ‣ leucopénie ‣ thrombopénie ◦atteinte osseuse ◦Fractures / tassements ◦Déficit immunitaire ‣ Déficit immunité humorale • répression synthèse des Ig polyclonales ◦Susceptibilité germes extracellulaires ‣ encapsulés (pneumocoque +++, Hæmophilus) ‣ BGN ◦Aggravé par les traitements ◦Atteinte rénale ‣ Déshydratation ‣ La néphropathie par dépôt d'immunoglobulines ‣ La néphropathie tubulo- interstitielle, ou rein myélomateux ◦En lien avec la secretion ig monoclonale ‣ Envahissement médullaire ‣ Atteinte osseuse ‣ Déficit immunité humorale ‣ Atteinte rénale ❑ Examens complémentaires ◦Confirmation diagnostique basée principalement sur : ‣ Infiltration médullaire par des plasmocytes supérieure à 10 % des cellules nucléées. ‣ Lésions osseuses caractéristiques visibles à la radiographie +/- IRM ‣ Présence d’une protéine monoclonale dans le sérum (EPS) et/ou les urines. ‣ Chaines légères libres ❑ Classification de salmon et durie ❑ Classification IMWG ◦Critères CRAb ❑ Principes du traitement ◦Pas de traitement curateur ◦Pas de traitement pour certains stades 1 (« smoldering ») ◦> 65 ans Traitement ambulatoire ◦Traiter en urgence si complications : ‣ compression médullaire ‣ insuffisance rénale aiguë ‣ hypercalcémie ‣ Hyperviscosité ◦< 65 ans ‣ Association de molécules ‣ Recueil Cellules souches Hématopoïétiques +++ ‣ Intensification thérapeutique « autogreffe » ◦Prévention des événements osseux : Bisphosphonates IV ◦Radiothérapie (compression médullaire, lésion focale) ◦Antalgiques ◦Pas de chirurgie intempestive ◦Prophylaxie (pneumocyste et pneumocoque) ◦Ig IV (infections à répétition)