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25/09/2022 Pr. Legendre UE6 Tissu Sanguin Anna BASTIEN Grégoire ROCHETTE Hémostase primaire : physiologie et exploration biologique I. Processus hémostatique Lors d’une lésion vasculaire, on observe 3 grandes étapes : - L’hémostase primaire qui aboutit à un caillot fragile et dure 1 à 5 secondes...

25/09/2022 Pr. Legendre UE6 Tissu Sanguin Anna BASTIEN Grégoire ROCHETTE Hémostase primaire : physiologie et exploration biologique I. Processus hémostatique Lors d’une lésion vasculaire, on observe 3 grandes étapes : - L’hémostase primaire qui aboutit à un caillot fragile et dure 1 à 5 secondes (celle qui nous intéresse dans ce cours) - L’hémostase secondaire qui correspond à la coagulation (durée = 15 secondes) qui permet de consolider le caillot formé - La fibrinolyse qui est la lyse du caillot L’Hémostase primaire est un ensemble des mécanismes mis en jeu en réponse à une brèche vasculaire, conduisant à la formation d’un clou plaquettaire (thrombus blanc) et à l’arrêt du saignement. Figure : Processus hémostatique L’hémostase primaire est la première à intervenir (→ la plus rapide). Elle est suffisante pour arrêter le saignement au niveau des capillaires. De plus, la coagulation commence en même temps. Les intervenants sont : - Forces hémodynamiques sanguines = forces de cisaillement qui vont jouer un rôle important dans cette phase - Vaisseau : sous-endothélium pro-agrégant - Cellules : Plaquettes, GR - Protéines adhésives : Facteur Willebrand + fibrinogène II. Intervenants 1. Forces de cisaillement Flux sanguin laminaire = couches sanguines de vitesse variables qui se déplacent parallèlement. Force de cisaillement = paramètre qui mesure la vitesse relative des couches sanguines qui se succèdent depuis l’endothélium jusqu’au centre du vaisseau. Elle est d’autant plus grande qu’il existe un gradient de vitesse élevé entre 2 couches (c’est-àdire quand la différence entre les 2 vitesses est élevée.) ● ● ➔ Caractéristiques : Proportionnelles au débit sanguin Inversement proportionnelles au calibre du vaisseau. Dans les gros vaisseaux comme l’aorte les forces de cisaillement sont assez faibles alors que dans les petits vaisseaux comme les artérioles les forces de cisaillement sont élevées. Plus élevées au niveau de la paroi vasculaire qu’au centre de la lumière du vaisseau Conséquences hémostatiques de forces de cisaillement élevées : Forces de cisaillement élevées permettent une meilleure adhésion des plaquettes au niveau du sous endothélium Formation d’un convoi érythrocytaire central, concentré (c’est-à-dire que les GR vont se regrouper) Les plaquettes sont repoussées en périphérie Alignement des plaquettes parallèlement à l’intima -> facilite l’adhésion des plaquettes à la brèche vasculaire Collision des plaquettes avec le sous endothélium (adhésion) et entre elles (agrégation) Collision érythrocytaire catapulte les plaquettes vers l’intima Donc, pour une bonne hémostase primaire il faut des forces de cisaillement élevées. Elles sont élevés en périphérie et dans les petits capillaires Page 1 sur 17 Figure : Cisaillement en fonction du diamètre de l'artère 2. Paroi vasculaire ● - 3 tuniques concentriques : Intima (couche interne luminale) : endothélium + sous-endothélium Média : cellules musculaires lisses (vasoconstriction, arrêt du saignement) Adventice : terminaisons nerveuses, vasa vasorum … ● Structure de l’intima : - Endothélium : o Non thrombogène à l’état basal -Charges électrique négatives (repoussent les plaquettes au niveau lumière vaisseau sanguin) -Synthèse de molécules protectrices o Monocouche de cellules endothéliales, aplaties et jointives o Au contact avec le sang circulant et le sous-endothélium o En cas de lésion il exprime des facteurs thrombogènes tissulaires (Prostacycline, Glycoaminoglycanes, Thrombomoduline etc…) - Figure : Tuniques vasculaires Figure : Propriétés thromborésistantes de l'endothélium Sous-endothélium : o Lésion -> contact avec le sang o Thrombogène : synthèse de collagène, facteur Willebrand, fibronectine, thrombospondine va favoriser la réparation la brèche vasculaire 3. Plaquettes a. Généralités ● - Caractéristiques : Cellules anucléées Issues de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes dans la Moelle Osseuse avant de passer dans le sang Durée de vie 7-8 jours ● - Morphologie : 2 à 4 µm Volume = 8-9 µm3 (10 fois moins que le GR). Dans certaines pathologies il peut y avoir des petites ou des grosses plaquettes. Forme discoïde non active (la plus répandue) ou forme activée avec pseudopodes. - Page 2 sur 17 ● - Valeurs normales : à connaitre 150 à 400 G/L La plupart des plaquettes se trouvent dans le sang tandis que 30% séjournent dans la rate. Si splénomégalie = plaquettes séquestrées dans la rate ce qui peut entrainer une thrombopénie « Thrombopénie », « thrombocytopénie » < 150 G/L « Thrombocytémie », « thrombocytose » ou « hyperplaquettose » si > 400 G/L Plaquette Figure 5 : Morphologie des plaquettes en ME ● Mégacaryopoïèse : différenciation des plaquettes dans la moelle osseuse : o Régulée par le GM-CSF (lignée granulo-monocytaire) puis la thrombopoïétine (TPO, spécifique) o La cellule souche pluripotente se détermine en progéniteur myéloïde puis en mégacaryocyte immature (noyau rond) puis mature (noyau plurilobé) avant de donner des thrombocytes o On a un engagement puis une prolifération o Plusieurs étapes majeures (+/- imbriquées) : engagement → prolifération → succession d’endomitoses : les noyaux se divisent mais pas les cellules → ce sont uniquement des fragments de cytoplasme qui circulent (2N à 128 N) → maturation cytoplasmique progressive (8j) → libération des plaquettes o 1 mégacaryocyte donne au final 2000 à 3000 plaquettes Figures : Mégacaryopoïèse 4. Structures plaquettaires : Figure 9 : Morphologie de la plaquette Page 3 sur 17 ● Membrane plaquettaire : C’est une double couche de phospholipides (PL), constituée d’une membrane externe et d’une membrane interne. Celles-ci ont une répartition asymétrique des composants qui permet une translocation des PL d’un feuillet à l’autre grâce à des enzymes (flippases, floppases, scramblase) : c’est le principe du flip-flop plaquettaires. La phosphatidylsérine et la phosphatidyléthanolamine, ou phospholipides anioniques (que l’on peut dénommer en abrégé, F3P ou facteur 3 plaquettaire) sont séquestrées dans le feuillet interne et sont importantes dans l’hémostase primaire. En cas de lésion, elles vont être transloquées, vont rendre la surface plaquettaire négative et ainsi permettent d’attirer les facteurs de coagulation Phosphatidylsérine et F3P (ou facteur 3 plaquettaire) sont chargé négativement De même, elle est constituée du Glycocalyx. - « Manteau » hydrophile riche en GP (glycoprotéine) + composés osidiques. - Résidus sialiques - Charge négative de la plaquette intacte - Principaux récepteurs de l’hémostase primaire (GPIb-IX-V, GPIIb-IIIIa)🡺 2 glycoprotéines à retenir ● o o o o Systèmes canaliculaires ouverts (SCO) connectés à la surface : ce sont des invaginations de la membrane Figure : Bicouche membranaire Augmentation de la surface de contact avec le plasma Libération du contenu des granules au niveau de ce SCO Expression des GP ● Microtubules d’actines Cytosquelette : microfibrilles d’actine et de myosine qui maintiennent la forme discoïde de la plaquette à l’état basal. Il a un rôle dans le changement de conformation plaquettaire. Passer d’une forme discoïde inactive à active avec pseudopodes Figure 8 : Activation plaquettaire ● Granules plaquettaires -ils ont différents rôles dans l’hémostase primaire et dans la coagulation -Les granules contiennent des molécules capables de recruter d’autres plaquettes : dégranulation lors de l’activation plaquettaire. o Granules denses (delta) ● Nucléotides (ATP) voie de signalisation intra-plaquettaire lors de l’activation de la plaquette ● Cations (CA2+ = indispensable au processus homéostatique pendant la coagulation ) ● Protéines qu’on retrouve aussi au niveau de la membrane (GPIb, GPIIb-IIIa) o Granules alpha • Nombreuses protéines adhésives : Willebrand, fibrinogène, fibronectine… • Protéines spécifiques des plaquettes/hémostatiques : PF4 • Facteurs de croissance • Protéines de la coagulation (facteurs V, VIII, XI, XIII, PS, kininogène) Page 4 sur 17 Granules denses Granules α - Nucléotides (ADP/ATP, GDP/GTP) 🡺 vont participer aux voies de - Glycoprotéine adhésives (vWF, fibronectine…) signalisation intra plaquettaire - Facteurs hémostatiques : fibrinogène, FV, FVII, FXI, FXIII, PS…) - Cations (Ca2+, Pyrophosphate) 🡺 ca2+ rôle important dans la phase de coagulation pour qu’il y est une activation des facteurs- Facteurs de croissance de coagulation - Protéines membrane : GPIb, GPIIb-IIIa, P selectine 🡺 elles vont se localisées au niveau mb plaquettaire 5. Protéines adhésives intervenants : Facteur Willebrand + fibrinogène a. Facteur de Willebrand (vWF) : rôle très important dans hémostase primaire ! Glycoprotéine de haut poids moléculaire Codé par le gène situé sur le Chromosome 12 Synthétisée par les cellules endothéliales vasculaires et les mégacaryocytes au niveau de la MO (à l’état basal, elle est synthétisée mais reste à l’interieur des cellules→libérée par l’endothélium seulement en cas de lésion des cellules) - Localisation : o Plasma o Plaquettes (granules α) o Endothélium (corps de Weibel-Palade) et sous-endothélium 🡺Altération de cette protéine est à l’origine de nombreuses pathologies (maladies de willebrand) - - Structure multimérique du facteur de Willebrand 🡺 important de retenir sa structure ! o Polymère composé de multimères de poids variable (monomères reliés par des ponts disulfure → solidité). On part d’un propeptide qui va se dimériser. o Forme globulaire : peu active o Forme étendue : très active o Les multimères les plus multimérisés (avec le plus haut poids moléculaire ) sont les plus efficaces Page 5 sur 17 Figure 10 : Structure multimérique du facteur de Willebrand ➔ Passage forme globulaire (peu coagulante résistance à l’ADAMTS13) à forme étendue - Régulation du facteur Willebrand : Il est important d’avoir une régulation pour éviter les thrombus Il y a 2 systèmes de régulation : o Catabolisme par les macrophages de la rate et du foie indépendant de la taille des multimères. Dépend du profil de glycosylation spécifique du groupe sanguin ABO. Patients du groupe O vont avoir un taux de facteur de Willebrand plus bas lié à un catabolisme plus important. o Protéolyse par ADAMTS13 (métalloprotéase) : régulation de la taille des multimères de VWF libérés dans la circulation sanguine. Convertit les multimètres de haut poids moléculaires (les plus actifs, agrégants +++) en forme de plus bas poids moléculaire (donc moins agrégants). ➔ Dans la PTT (purpura thrombotique thrombocytopénique) ADAMTS13 n’est plus fonctionnel ce qui entraine la formation de micro caillots au niveau de la circulation sanguine et peut induire des défaillances multiviscérales o La forme globulaire est moins sensible à l’ADAMTS13 et la forme étendue c’est-à-dire la forme la plus agrégante et plus sensible. Page 6 sur 17 - Rôle du facteur Willebrand : o Dans l’hémostase primaire : - Adhésion (GpIb) - Agrégation des plaquettes (GpIIbIIIa) -> thrombus blanc ou thrombus plaquettaire o - Dans la coagulation (hémostase secondaire) : - Rôle de « transporteur » et de protection du facteur VIII b. Fibrinogène (facteur I) : Dimère de 3 gènes FGA, FGB et FGG sur le chr 4 Synthèse hépatique (donc les patients qui ont une insuffisance hépatique ont un taux de fibrinogène bas) Présente dans le plasma (2 à 4 g/L) et les plaquettes (granules α) Figure 11 : structure du fibrinogène 6. SYNTHESE : INTERVENANTS Forces de cisaillement Sous-endothélium Plaquettes Protéines adhésives Favorise l’hémostase primaire ● Exposition collagène ● Sécrétion vWF ● ● ● ● ● Cytosquelette Glycoprotéines membranaires Produits de sécrétion vWF : adhésion, agrégation Fibrinogène : agrégation plaquettaire III. Déroulement de l’hémostase primaire Page 7 sur 17 1. Temps de l’hémostase primaire On distingue 2 temps : Temps vasculaire ● ● ● Lésion vasculaire détruisant l’endothélium Vasoconstriction réflexe des cellules musculaires lisses de la media en réaction à la brèche → diminution du flux sanguin et réduction du diamètre des vaisseaux pour limiter les pertes sanguines (cela permet d’augmenter les forces de cisaillements). Les forces de cisaillement créent des turbulences favorisant les interactions cellulaires et moléculaires, ce qui entraine une accumulation locale des plaquettes au niveau de la brèche (plus cette force est importante, plus l’hémostase est facile) Figure 13 : Temps vasculaire de l'hémostase primaire Temps plaquettaire ● ADHESION ● L’adhésion des plaquettes au sous-endothélium vasculaire exposé (collagène) se fait grâce au : o Facteur Willebrand représenté en rouge sur le schéma ci-dessous o Circulation vWF sous forme globulaire o Changement de forme du vWF (forme étendue) o Liaison entre GP1b9 (=GP1b)(=glycoprotéine) en bleu plaquettaire et Facteur de Willebrand 🡺 ADHESION PLAQUETTAIRE o Consolidation de la liaison par d’autres interaction Figure 14 : Adhésion plaquettaire Page 8 sur 17 ● ACTIVATION Complexe car plein de voies de signalisation qui se mettent en place ● Résultat de la liaison entre GP1b et vWF o 1ère étape : Changement de forme : pseudopodes (augmentation de la surface de contact avec le collagène) o Libération des granules plaquettaires (médiateurs) → recrutement d’autres plaquettes o La modification conformationnelle de GPIIb-IIIa qui précède l’agrégation Figure 15 : Conséquence de la sécrétion des granules ● AGREGATION ● ACTIVITE PRO COAGULANTE PLAQUETTAIRE ● Se définit par la formation de ponts inter plaquettaires via les liaisons GP IIb-IIIa/fibrinogène, entrainant la formation du thrombus blanc. Celui-ci sera consolidé au cours de la dernière phase « phase de coagulation ». Exposition de phospholipides anioniques repasse à la surface externe (remaniements membranaires) = support des mécanismes de l’hémostase secondaire ● Flip-Flop plaquettaire -> externalisation de PL anioniques (phosphatidylsérine et phosphatidyl-éthanolamine) = supports des réactions enzymatiques de coagulation exposés à la surface. La surface chargée plus devient fortement négative → préparation à l’étape suivante. 2. Inducteurs de l’activation plaquettaire - - ADP Dans les granules denses - Renforce activation et stabilise le clou plaquettaire - Activateur plaquettaire et vasoconstricteur - Aspirine = inhibiteur de COX dont o peut plus activer plaquette car plus de thromboxane A2 Agrégation réversible et sans sécrétion si faible concentration d’ADP - Irréversible et avec sécrétion si forte concentration d’ADP - R P2Y1 et P2Y12 - P2Y12 : cible du Clopidogrel, Prasugrel et Ticagrelor TXA2 est synthétisé à partir de PL de la membrane plaquettaire - Thrombine Activateur le plus puissant - Génération au cours des réactions de coagulation - Agit via récepteurs : transmembranaires PAR1 et PAR4 - Active sécrétion granulaire Fait partie du métabolisme de l’acide arachidonique. Page 9 sur 17 Figure 16 : formation du thromboxane A2 3. SYNTHESE : DEROULEMENT DE L’HEMOSTASE PRIMAIRE Temps vasculaire - Brèche - Vasoconstriction - Diminue taille vaisseaux sanguins - Donc Augmentation des forces de cisaillement ( car plus fortes dans les petites vaisseaux ) Temps plaquettaire Adhésion Collagène, forces de cisaillement, Vwf, GPIb plaquettaire Activation Réarrangement cytosquelette Sécrétion du contenu des granules Recrutement d’autres plaquettes Changement de formation de GPIIb-IIIa Agrégation GPIIb-IIIa et fibrinogène formation de ponts disulfures, P-sélectine Apparition activité pro-coagulante Flip-flop membranaire devient chargé négativement Rôle essentiel des plaquettes et du facteur de Willebrand = cibles privilégiées de l’exploration biologique Figure 17 : images des différentes étapes de l’hémostase primaire Page 10 sur 17 IV. Pathologies de l’hémostase primaire Toutes les étapes de l’hémostase peuvent être altérées. Anomalies de l’hémostase primaire : thrombopathies, afibrinogénémie/dysfibrinogénémie maladie de Willebrand la plus fréquente, 1. Manifestations cliniques des anomalies de l’hémostase primaire ● ● ● A rechercher lors de l’interrogatoire préopératoire Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux spontané : ce n’est pas spécifique mais doit faire penser à rechercher une maladie de l’hémostase primaire o Purpura (petites taches rouges ne s’effaçant pas à la pression), ecchymoses +++ soit spontanées soit au moindre choc, hématomes +/- provoqués o Epistaxis o Gingivorragies o Ménorragies Syndrome hémorragique postopératoire avec hémorragies persistantes non contrôlées… 2. Anomalies plaquettaires ● - Thrombopénies : anomalies quantitatives, souvent dans les purpuras < 150 G/L, risque hémorragique si < 50 G/L, évalué par NFS Il existe 2 catégories de thrombopénies : ¤ Centrales où la production des plaquettes au niveau de la moelle osseuse est altérée. (Peut-être dû à l’alcoolisme, infection bactérienne ou virale, hémopathies, carence en B9 et B12) ¤ Périphériques où les plaquettes sont produites normalement dans la MO mais dans lesquelles elles sont détruites au niveau sanguin (maladies auto-immunes PTT déficit en ADAMS13, allo-immunes, autres). ● Thrombopathies : bon nombre de plaquettes mais anomalies qualitatives (perte de certaines fonctions). Celles-ci sont constitutionnelles ou acquises. Elles peuvent être accompagnées d’une thrombopénie ou non. - Constitutionnelles (rares) ▪ Pathologies des glycoprotéines ● ● ▪ Thrombasthénie de Glanzmann (GPIIb-IIIa) Maladie de Jean Bernard – Soulier (GPIb-IX) Anomalies métaboliques ● Déficit en cyclooxygénase empêche formation Thromboxane A2 donc pas d’activation plaquettaire ▪ Anomalies morphologiques ● ● - Maladie du pool vide : absence des granules denses Gray syndrome (plaquettes grises) : absence de granules alpha Acquises (les plus fréquentes) ▪ Hémopathies, IR, IH, Cardiopathies congénitales, ... ▪ Iatrogènes : aspirine, AINS, ... Page 11 sur 17 3. Maladie de Willebrand : anomalie du facteur Willebrand La plus fréquente des anomalies constitutionnelles de l’hémostase : ● Prévalence : 0,1 à 1% de la population ● Transmission : Le plus souvent autosomique dominante (sauf dans les formes sévères où elle peut être récessive) Anomalies du vWF : ● Quantitative : type 1 (peu de vW) et 3 (pas du tout de vW <5%) ● Qualitative : type 2 différents sous-types en fonction de la partie du facteur touchée (centaine de mutations) Fonctions du vWF → selon la partie touchée par la mutation, impact sur une fonction et non pas la totalité ● Adhésion plaquettaire via le (GPIb-IX) ● Agrégation plaquettaire (pas de ponts plaquettaires GPIIbIIIa, forces de cisaillement élevées) ● Transport et protection du facteur VIII Toujours doser vW et facteur 8 car associé Différents types de Maladie de WILLEBRAND : ● ● ● Type 1 : déficit quantitatif modéré (saignements variables en fonction du patient) Type 3 : déficit quantitatif sévère (saignements ++) bcp plus rare Type 2 : déficits qualitatifs o Diminution de la liaison à GPIb (permet l’adhésion des plaquettes à l’endothélium) ▪ 2A : lié à l’absence de multimères de haut poids moléculaire (A comme absence) ▪ 2M : présence de multimères de haut poids moléculaire (M comme multimère) o Augmentation de liaison à GPIb : 2B o Anomalie de liaison du vW au facteur 8 (FVIII): 2N 4. Afibrinogénémie/ dysfibrinogénémie Pas détaillé, juste cité. V. Exploration biologique 🡺Lorsque l’on suspecte une anomalie (soit ATCD familiaux, soit syndrome cutanéo-muqueux) on fait un bilan : NFS, bilan de coagulation et dosage du facteur Willebrand 1. Acteurs de l’hémostase primaire ● ● ● Paroi du vaisseau : pas d’exploration possible Plaquettes : nombre et fonctions Protéines adhésives : fibrinogène et facteur de Willebrand 2. Exploration de l’hémostase primaire : stratégie a. Numération plaquettaire : thrombopénie ? ● ● ● ● NFS (pour voir si thrombopénie ou non) Prélèvement avec anticoagulant : EDTA (tube violet) Simultanément à la numération formule sanguine Terminologie : o < 150 G/L : thrombopénie o > 450 G/L : thrombocytose ● Primordial d’éliminer une fausse thrombopénie ! o Vérifier qu’il n’y a pas de caillot. o Faire un frottis pour s’assurer qu’il n’y ait pas d’agrégat sur une lame o Satellitisme plaquettaire : plaquette qui se colle autour du GB Si doute : contrôler sur tube citraté (tube bleu) car pas de formation agrégat plaquettaire (le citrate est un antiplaquettaire). Page 12 sur 17 b. Tests globaux Les tests globaux sont non spécifiques et doivent donner lieu à des examens plus poussés par la suite (exploration des acteurs de l’hémostase primaire). ⮚ Temps de Saignement : cet examen n’est plus réalisé dans la vie courante -mesure du temps nécessaire à l’arrêt du saignement après incision superficielle de la peau ⮚ Temps d’Occlusion Plaquettaire (TOP) : exploration de l’hémostase primaire in vitro par le PFA-100 avec utilisation de 2 agonistes : épinéphrine et ADP (activateur), test citraté. (Plus réalisé dans certain labo mais toujours au CHU de st Etienne) Figure 18 : Principe du PFA-100 ● Principe : simulation des conditions d’une brèche vasculaire de la microcirculation - Sang total prélevé sur citrate - On mesure le temps nécessaire pour que la membrane s’obstrue complètement (+ c’est court mieux c’est, si plus de 100 secondes, c’est pathologique) - Membrane recouverte de : ▪ Collagène (sous endothélium → adhésion plaquettaire) ▪ Et d’un inducteur : ADP, épinéphrine (→ déclenche agrégation plaquettaire) - Passage au travers d’un orifice sous hautes forces de cisaillement (→brèche vasculaire) - Formation d’un thrombus plaquettaire → occlusion de l’orifice (plus le temps est long plus c’est normal) ● Explore : Thrombopathies constitutionnelles/acquises (pas très sensibles pour les thrombopathie modérée) La majorité des types de maladie de Willebrand (pas le type 2N) Certaines prises médicamenteuses (aspirine, AINS → peut détecter une prise jusqu’à 10j) ● Limites : - N’explore pas le versant vasculaire Artefacts : faux allongements en cas de : - Thrombopénie < 70G/L - Hématocrite < 25% - → Avant DGC : reconfirmer avec un autre prélèvement Page 13 sur 17 ⮚ Bilan de coagulation (TCA)= temps de céphaline activé ● Cascade de la coagulation : une molécule active cette phase puis forme la fibrine qui forme à son tour le caillot puis on mesure le temps que va mettre le patient à former le caillot. Plus c’est long, plus c’est anormal ● Allongement évalué par ratio TCA malade / TCA témoin (le témoin peut différer entre les hôpitaux) ● Test semi-global de la coagulation sanguine : mesure du temps de coagulation d’un plasma sanguin ● Si ratio > 1,2 → TCA allongé Devant toute diminution du facteur VIII : dosage de Willebrand systématique ● Attention aux taux normaux dans un contexte inflammatoire Si les tests globaux sont perturbés, il faut faire des tests plus poussés par l’exploration des acteurs de l’hémostase primaire (déficit qualitatif et quantitatif) c. Exploration des acteurs de l’hémostase primaire (tests spécialisés) ● Diagnostic de la maladie de Willebrand (vWF) - Dosage du facteur von Willebrand (vWF) o Activité fonctionnelle : vWF:RCo = qualitatif ❖ Etudie la liaison du vWF à la Gp1b9 plaquettaire ❖ Activité cofacteur de la ristocétine (ATB) : plaquettes lyophylisées (mesure de l’agglutination par immunoturbidimétrie, chimiluminescence) Figure 20 : Principe de l'activité fonctionnelle o Facteur Willebrand antigène : vWF:Ag = quantitatif ❖ Dosage immunologique de la protéine o o Interprétation des dosages du vWF Valeurs de référence : 100 +/- 50% Il existe des variations importantes : ❖ Augmentation en cas d’inflammation (fibrinogène, CRP), stress, effort et grossesse ❖ Taux inférieurs chez sujets du groupe sanguin O par rapport à un patient qui est de groupe non O Page 14 sur 17 o Typage de la maladie de Willebrand (car prise en charge différente) Ratio vWF:RCo / vWF:Ag (qualitative/quantitatif) ❖ Si > 0,7 → déficit quantitatif : type 1 ou 3 (sévère < 0,5) ❖ Si < 0,7 → déficit qualitatif : type 2 o Déficits quantitatifs : diminution de la concentration sans altération de la fonction du facteur VWF présent ❖ Sévère = type 3 : absence du vWF, taux < 5 % ❖ Modéré= type 1 : diminution de vWF entre 10 % et 40 % 🡺 + fréquent o Déficits qualitatifs : altération d’une fonction du vWF sans forcément diminution de sa concentration. Plusieurs anomalies génétiques impliquées, transmission dominante ou récessive. o Figure 21: Typage de maladie de Willebrand Déficits qualitatifs type 2 : tableau pas apprendre (utile pour cas cliniques) 2A 2M 2B 2N Défaut d’interaction du vWF avec les plaquettes et le sous endothélium lié à l’absence de multimères de haut PM (« A » comme absence) Défaut d’interaction du vWF avec les plaquettes ou le sous endothélium non lié à l’absence de multimères de haut PM (« M » comme multimère) Augmentation de l’affinité du vWF pour les plaquettes. Diminution de l’affinité du vWF pour le FVIII Electrophorèse des multimères de Willebrand : présence de multimères HPM ? Electrophorèse des multimères de Willebrand : présence de multimères HPM ? Agrégation des plaquettes du patient à la ristocétine à différentes C° (RIPA) Capacité du facteur Willebrand à fixer le facteur VIII Haut Poids Moléculaire Bas Poids Moléculaire Normal : toutes les tailles Déficit I : toutes mais diminuées Déficit III : aucun IIA et IIB : pas toutes les tailles Figure : Electrophorèse des multimères de Willebrand Page 15 sur 17 ● Fonctions plaquettaires : tests fonctionnels - Principe de l’agrégométrie : analyse de la capacité des plaquettes à former des agrégats après stimulation par des inducteurs → étude de l’agrégation plaquettaire en réponse à différents inducteurs. Si la courbe est plate alors cela veut dire qu’il n’y a pas d’agrégation. Exemple : -Courbe de gauche : normale Patient qui prend bien son TTT mais il faut aussi doser le médicament -Courbe de droite : crise médicamenteuse - On peut réaliser des tests d’efficacité / observance thérapeutique : ▪ Aspirine / AINS : absence d’agrégation à l’acide arachidonique. Si on observe une agrégation, c’est que le patient ne prend pas son traitement. ▪ Plavix : bon répondeur = agrégation ADP < 50% et réversible Ne pas connaitre le tableau, à titre d’exemple - Autres techniques o o o Analyse morphologique des plaquettes (frottis sanguin) Cytométrie en flux : exploration des GP membranaires (GPIIb IIIa, GPIb IX…) Microscopie électronique, permet l’étude de la structure plaquettaire (étude des granules denses, des granules α…), ne se fait plus trop. o Biologie moléculaire (thrombopathie constitutionnelle, recherche des gènes d’intérêt). Page 16 sur 17 QCM d’entrainement : 1-Pour une bonne hémostase primaire il faut : A) Des forces de cisaillement faibles B) Des facteurs de Willebrand C) GPIb-XI-V, GPIIb-IIIIa D) Une plaquette sous forme discoïde E) Du fibrinogène synthétisé dans les reins Réponses : A : FAUSSE: il faut des forces de cisaillement élevées B : VRAI C : FAUSSE: GPIb-IX-V, GPIIb-IIIIa D : FAUSSE: ATTENTION plaquette activée = forme avec les pseudopodes E : FAUSSE: fibrinogène synthétisé dans le foie 2-Cochez les réponses vraies : A) Un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux évoque forcément une pathologie de l’hémostase primaire B) Une thrombopénie est une anomalie plaquettaire qualitative qui peut être centrale ou périphérique C) Les patients avec une splénomégalie peuvent présenter une thrombopathie D) La maladie de Willebrand est la pathologie de l’hémostase primaire le plus fréquente E) La maladie de Willebrand de type 2 est un déficit qualitatif dû à une diminution de l’affinité a GPIb Réponses : A : FAUSSE : pas spécifique mais doit faire penser à rechercher une maladie de l’hémostase primaire B : FAUSSE : c’est une anomalie quantitative C : FAUSSE : c’est une thrombopénie car les plaquettes sont séquestrées dans la rate D : VRAI C : VRAI QCM supplémentaires : Q1 : Cochez les réponses vraies : A) Il y a 4 tuniques concentriques dans la paroi. B) La structure plaquettaire est faites de membrane plaquettaire, de système canaliculaire ouverts, de microtubule d’actines et de granule plaquettaire. C) Lors du temps vasculaire, on retrouve l’adhésion avec le collagène, la force de cisaillement, le facteur vWf et le GPIb plaquettaire. D) Le facteur de Willebrand est synthétisé par les cellules endothéliales vasculaire et mégacaryocytes au niveau de la moelle osseuse. E) Dans les granules alpha, on retrouve des glycoprotéines adhésives, des facteurs hémostatiques, des protéines de membranes et des facteurs de croissance. Réponses : A) FAUX : il y en a 3 avec l’intima, la média et l’adventice. B) VRAI C) FAUX : l’adhésion se trouve dans le temps plaquettaire. D) VRAI E) FAUX : il n’y a pas les protéines de membranes Q2 : Cochez les réponses vraies : A) Pour évaluer le taux de plaquettes dans le sang le prélèvement ce fait sur tube vert claire (EDTA). B) Les valeurs normales du taux de plaquettes dans le sang sont 150-400 G/L. C) Le TOP (temps d’occlusion plaquettaire) permet d’explorer le versant vasculaire grâce à l’utilisation de 2 agoniste : épinéphrine et ADP. D) Concernant le bilan de coagulation TCA, si le ratio n’est supérieur à 1,2 ont peut dire que le TCA est allongé. E) Le facteur vWF est plus présent chez les sujets du groupe A et B par rapport aux autres. Réponses : A) FAUX :sur tube violet (EDTA) B) VRAI C) FAUX : TOP ne permet pas d’explorer le versant vasculaire D) VRAI E) FAUX : taux inferieur chez les sujets de groupes O Page 17 sur 17