Fases de la cicatrización PDF

Hemostasis El objetivo de la cicatrización es que el tejido Ocurre segundos a minutos posterior al sea lo más parecido al tejido inicial (antes de la trauma. injuria). Las células principales son las plaquetas....

Hemostasis El objetivo de la cicatrización es que el tejido Ocurre segundos a minutos posterior al sea lo más parecido al tejido inicial (antes de la trauma. injuria). Las células principales son las plaquetas. Plaquetas: Su principal función es la formación del coagulo primario, citoquinas, hormonas, quimioquinas. Liberación de Todas las fases ocurren al mismo tiempo. gránulos para activar vías de coagulación. 1. Hemostasis. Presencia de catecolaminas y serotonina, 2. Inflamacion. estas van a ayudar a la vasoconstricción 3. Desbridamiento. (capilares). 4. Proliferación. Fibrina: Maduración del coagulo (más 5. Maduración/Remodelación. estable). Infiltración de leucocitos y fibroblastos. ¿Cuánto tiempo tarda en cicatrizar una herida? Fase final: Neutrófilos y macrófago (monocitos = células propulsoras). Para obtener el proceso de cicatrización completo demora hasta 1 año. Inflamación/Desbridamiento Comienza con la llegada de las células inflamatorias, siendo los neutrófilos los primeros en llegar, luego los macrófagos van a ir llegando de acuerdo a la apoptosis y que además van a ser los encargados de generar desbridamiento y linfocitos. Neutrófilos primeras 24 horas. Macrófagos: atraídos por apoptosis de neutrófilos (48 horas)/junto con linfocitos generan la debridación de la herida. Final de la fase: Desbridamiento total. Ejemplo: Corte en la mano. Desbridamiento: Es la fagocitosis de todas las células que se van generando de apoptosis. Lo primero que va a pasar es que va a sangrar y lo que quiere el cuerpo es que pare de Proliferación/Reparación sangrar (fase 1 hemostasis). Luego se va a comenzar a inflamar (fase 2 inflamación). Con En esta etapa se genera le tejido de el paso del tiempo el cuerpo intentara llenar los granulación. espacios que van quedando en la herida (fase Aumento de queratinocitos en los bordes de 3 proliferación), después de esto se va a la herida. generar una cicatriz y posterior a la Aumenta la generación de fibroblastos cicatrización como tal se tiene que remodelar para que se contraiga la herida (fibroblastos para que quede un tejido parecido al que era → miofibroblastos). Siempre va a ocurrir antes de la injuria (fase 4 remodelación). desde el exterior de la herida al interior. Unión a la MEC de la herida. 1 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Protección contra infección y desecación barrera a la Es posible que el de la herida. infección. vendaje deba El colágeno tipo III da el sostén o soporte La epitelización sostener los tejidos, para la unión de las células (fibroblastos), puede comenzar dependiendo de la este es un colágeno inmaduro y una vez que haya ubicación y la tejido de gravedad del daño. posteriormente en la etapa de reparación o granulación. maduración de la herida va a cambiar a Los miofibroblastos colágeno tipo I (estable). del tejido de Tejido de granulación: Fibroblastos, vasos granulación sanguíneos nuevos, colágeno tipo III provocan la (inmaduro). contracción de la herida. Maduración/Angiogénesis Maduración El colágeno se La herida ya no está Formación de nuevos vasos sanguíneos. reorganiza y forma abierta y se ha Cambio de colágeno tipo III a colágeno 21 enlaces cruzados contraído/epitelizad tipo I (maduro). días para fortalecer el o. Involución del tejido de granulación. a tejido. El vendaje ya no es sem Equilibrio entre síntesis y lisis celular. Las estructuras necesario, a menos o Síntesis: Heridas con forma de “cototo”. mes tisulares se que sea para Lisis: Herida no se cierra nunca reforman. sostener los tejidos (cóncava). debilitados Etapa más larga: Semanas a meses. Este paciente fue operado hace unos años. Se le extrajo una masa en la zona distal del MPI en donde al hacer citología se percataron que era neoplasia maligna, por lo tanto, se tuvo que extraer con bordes amplios y no se pudo cerrar. Inflamatorio Las células Mantener un Esta es la primera foto inflamatorias entorno húmedo en posterior al día de la eliminan los la herida para cirugía, se observan contaminantes y el favorecer el tendones, tejidos. tejido no viable. desbridamiento Las plaquetas autolítico. liberan factores de Proteger la herida de 0-5 crecimiento para los contaminantes días atraer a los externos. fibroblastos, que Proporcionar soporte producen fibrina y a los tejidos. colágeno. La extravasación de líquido puede provocar un edema. Reparar Esta es una foto Las células y los Mantener un posterior a 3 días. mediadores entorno húmedo en inflamatorios se la herida para Podemos ver el 5- atenúan. estimular el tejido de tejido de 21 El colágeno y la granulación, la granulación el cual días neovascularización epitelización y la va recubriendo la forman el tejido de contracción de la herida. granulación, que herida. proporciona una 2 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas En esta imagen se ve ¿Cuál es la funci n del tejido de granulación? claramente el tejido de granulación. “Rellenar herida”. Barrera. Por lo tanto, si Contraer la herida (miofibroblastos). observamos el Lecho o soporte para células epiteliales comienzo del tejido de (colágeno tipo III). granulación la herida está cicatrizando. Endoteliales. Leucocitos. Fibroblastos. El tejido de granulación es muy débil, se debe manejar con parches. ¿Qué desequilibrio vemos en las imágenes? Con el paso de las semanas la herida está más pequeña, los bordes se están reepitalizando, es decir, se está cerrando la herida y no se observa tanto tejido de granulación (remodelación). La herida se está contrayendo. Se observa una mayor síntesis (exceso de Esta es una imagen tejido de granulación). después de 1 mes de tratamiento. Estas heridas están asociadas principalmente a la inflamación crónica. Restos de fibrina. Se logro que la herida se contrajera Problemas: correctamente, hay formación de pelo. Retraso contracción de herida (exceso Es una herida que de células). está cumpliendo Inhibe migración epitelial. completamente con Inhibe crecimiento de queratinocitos. el proceso de cicatrización esperado o de manera fisiológica. Etapa de proliferación. Compuesto por: Fibroblastos: Miofibroblastos (contrae herida). De manera fisiológica lo que van a haber Vasos sanguíneos nuevos (células fibroblastos migratorios, estos son los endoteliales). encargados de ir generando un depósito para Colágeno inmaduro (tipo III). que se vayan adhiriendo las células epiteliales. 3 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas Luego están los fibroblastos proliferativos, está es una etapa “intermedia” para pasar a miofibroblastos que va a ir contrayendo la herida y finalmente se van a ir a apoptosis para la regeneración de nuevas células que generaran el mismo proceso. Cuando hay inflamación crónica o un proceso inflamatorio que no se puede controlar va a haber un bloqueo entre el paso de los fibroblastos proliferativos y los miofibroblastos, por lo tanto, la herida no se va a poder contraer y se seguirán acumulando los fibroblastos que en consecuencia producirá un tejido de Se puede clasificar la herida de acuerdo a granulación. etiología o naturaleza de la lesión, profundidad, Tasa de proliferación es inversamente temporalidad y contaminación. proporcional a capacidad de contracción. Naturaleza de la lesión ¿Cuál sería el tratamiento para estos pacientes? Incisión Desbridamiento o la exeresis del tejido extra. Herida limpia, inflamación controlada, ¿Qué pasa con esto? ambiente médico quirúrgico. Se saca el tejido extra de hipergranulación y se comienza el proceso inflamatorio desde En esta imagen 0 porque va a haber una inflamación podemos ver que aguda. Entonces una vez comenzado el se realizó una proceso inflamatorio se agregan los mastectomía mecanismos necesarios para evitar una unilateral radical inflamación crónica. (extracción de linfonodos). En esta imagen podemos observar que se realizó una Una herida es una disrupción de la continuidad orquiectomía y normal de un tejido. La etiología de la herida escrotectomía o frecuentemente determina la extensión del ablación escrotal daño. Las heridas se clasifican en abiertas y (neoplasia). cerradas. 4 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Quemaduras Temporalidad Mayor a 6 horas: Bacterias mayor a 10^5 por gramo de tejido, por lo tanto, es una herida contaminada. Menor a 6 horas: Tiempo de oro. Contaminación Sistema de clasificación de heridas Herida quirúrgica en la que Disrupción de la piel o de tejidos más profundos no hay inflamación y en la asociado a agentes químicos o calor. que no se penetra en las vías Clase I respiratorias, alimentarias, ¿Cómo se maneja una quemadura? Limpia genitales o urinarias. La mayoría de las veces se Se maneja cierra principalmente con o como una sin un drenaje adecuado. herida abierta. Herida quirúrgica en la que se penetra en las vías respiratorias, alimentarias, Clase 2 genitales o urinarias sin que Limpio/ se produzca una contaminado contaminación inusual o se evidencie una infección o Contusión una ruptura de la técnica estéril. Heridas abiertas, frescas y accidentales. Herida quirúrgica con grandes rupturas en las técnicas de Clase 3 esterilización. Derrame Contaminado grueso del tracto Contusión se relaciona con hematoma y no gastrointestinal. Incisiones necesariamente a una pérdida de continuidad con inflamación aguda no de la piel, pero si hay una pérdida de purulenta. continuidad BAJO la piel (subcutáneo o Heridas traumáticas muscular). Clase 4 antiguas con tejido Úlceras Sucia/ desvitalizado retenido y/o Infectada infección existente o vísceras perforadas. Limpia Es una disrupción de tejido de piel o interno (órganos), pero está asociado por lo general a alteraciones crónicas como neoplasias, virus, enfermedad renal (estadio terminal). 5 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Herida quirúrgica. Inflamacion controlada. Sin ingresar a tracto gastrointestinal, respiratorio, genital, urinario. Limpia-Contaminada Ingreso a tracto gastrointestinal, respiratorio, genital, urinario, sin perder derrame de contenido. Perder la esterilidad quirúrgica. Clasificación: Limpia (I a). ¿Qué cirugía se realizó? Laparoscopia Contaminada (ovariohisterectomía) Heridas traumáticas abiertas y frescas. Mayor pérdida de la esterilidad quirúrgica. Derrame de contenido de tracto gastrointestinal. Contenido inflamatorio no purulento en cavidades. Infectada Clasificación: Contaminada → infectada. Heridas traumáticas “antiguas”. Vísceras perforadas. Presencia de pus. Mal olor. 6 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Una herida NUNCA será una urgencia, a menos que este sangrando por un vaso de gran calibre. Si el paciente está estable debemos decidir qué hacer y de acuerdo a la clasificación vemos si la herida está limpia o contaminada. Si la herida está limpia se realiza un cierre por primera intención o síntesis por primera intención (poner puntos); pero en el caso de que no se pueda hacer una síntesis por primera intención porque la herida es muy grande se deben realizar otros manejos. Se debe considerar la tensión de la zona y hacer manejos más avanzados o utilizar colgajos u otro tipo de síntesis. Si la herida contaminada lo primero que se debe hacer es una limpieza (aseo general). Si no se puede cerrar la herida se debe dejar a través de un sistema de síntesis por segunda intención (herida se cierra sola) o se puede hacer una mezcla, es decir, cuando hay generación de tejido de granulación. la herida Clasificación: Infectada. está más limpia y se controló la contaminación El examen de cultivo dio como resultado o infección se puede hacer una síntesis Pseudomona aeruginosa, esta bacteria es del primaria. sistema respiratorio. Esta bacteria pudo haber llegado por una contaminación quirúrgica (intrahospitalario) o quizás el paciente se lamió. Dependerá de: Se le dio Enrofloxacino. Etiología. Tiempo. Recursos. Compromiso de tutor. Comportamiento de paciente. Experiencia del médico veterinario. Puntos clave de la historia de las heridas que influyen en la posibilidad de infección y en la perspectiva de curación La causa de la lesión El grado de la lesión Tiempo transcurrido desde la lesión Otras agresiones desde la lesión Probabilidad de contaminación del entorno circundante Tratamiento previo instalado por el propietario o el veterinario remitente Probabilidad de retención de cuerpos Cuando llega un paciente con una herida lo extraños primero que se debe hacer es estabilizar al paciente. 7 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Cicatrización de las heridas quirúrgicas según la intención Tiene como función la remoción del tejido desvitalizado (suelto). Ayuda a la reducción contaminación bacteriana. Eliminar material macro (tierra, pelos, barro, etc.). Existen 2 tipos de lavado inicial: 1. Autores dicen que es indicado realizar un lavado por volumen, es decir, se necesita mucho volumen de suero (solución) para poder diluir la cantidad bacteria y esto también ayuda a eliminar el material macro. 50-100 ml por centímetro de herida. Si no se tiene suero se puede limpiar con agua en casos de urgencia. 2. Otros autores señalan que no solamente se necesita el volumen, sino que también la presión que se ejerce sobre el tejido dañado. Ideal: Bolsa de 1 litro con una presión de 300 mmHg (aguja de 18-21G). Primera intención: Cuando hay incisiones limpias o heridas que se puedan afrontar sin mucha tensión, se colocan puntos. El proceso de cicatrización es más rápido. Segunda intención: Presencia de defectos más grandes o con mucha tensión en donde no se puedan unir los bordes, se deja la herida abierta y se va a generar el proceso de cicatrización completo. Primera intención retardada (tercera intención): Herida grande, se forma el tejido de granulación, se remodela, herida contraída y se cierra. Ayuda a apurar el proceso de cicatrización. Síntesis por segunda intención. Herida contaminada. 8 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Entonces nos podemos dar cuenta que el fin de la síntesis no es ocluir la herida porque no está limpia, no queremos que la herida quede hermética porque debemos evitar que se acumule el líquido inflamatorio y por esta razón, se colocó el drenaje. ¿Cuánto tiempo se deja la postura de drenaje? Al ser un cuerpo extraño no debería permanecer tanto tiempo, se debería sacar máximo a las 72 horas y al sacarlo no se cierran los puntos en donde estaba puesto el drenaje, se deja abierto. Entonces es una mezcla entre una síntesis primaria y síntesis secundaria. Paciente se realizó una herida con un vidrio. Síntesis de segunda intención. Herida limpia → contaminada). En la imagen de la izquierda podemos ver como quedo la herida después del lavado inicial y del desbridamiento. Herida infectada. Paciente gran danés llega a consulta por cojera, hace 1 semana lo habían mordido en la zona de la rodilla pero jamás presento signos. Se evalúo, el miembro estaba frio y sin pulso. El gran problema de esto es que una de las primeras indicaciones debió haber sido la En la imagen de la derecha lo que se hizo fue amputación, pero las amputaciones no están cerrar la herida por primera intención pero con recomendadas en perros grandes y gigantes, drenaje. 9 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas sobre todo los que son propensos a tener No debemos enfocarnos en la herida porque el alteraciones en cadera. paciente sufrió una mordida y además estaba con contusión pulmonar. Se les pidió a los Los manejos en estos pacientes son complejos médicos en turno que le pusieran puntos al porque van a estar con bastante dolor. paciente para afirmar la piel y un vendaje, al El miembro del paciente presentaba un día siguiente se le coloco un tubo esofágico “síndrome compartimental”, es decir, hay una para alimentarlo. gran acumulación de factores inflamatorios en un sitio en específico y si se libera, van a aumentar todos los niveles de catecolaminas, generara vasoconstricción a nivel sistémico, los pacientes comienzan con arritmias y se pueden morir. Entonces se comenzó a limpiar la herida, se vio que el tejido subcutáneo estaba lleno de pus y en el lapsus de unos minutos el miembro se puso tibio y volvió el pulso, por lo tanto, se salvó el miembro. Síntesis de Pasaron 4 días y con los puntos de anclaje se primaria intención logró mantener la piel y el tejido necrótico se retardada fue saliendo de a poco. (tercera Ahora con la herida limpia se puede hacer intención) algo, pero el gran problema es que no está la Herida piel necesaria para cubrir todo el defecto. contaminada → infectada. Finalmente lo que se realizó fueron “colgajos”, se sacó piel del cuello y se estiro hacia arriba pero aun así no se logró cerrar todo, quedo un pequeño espacio en donde se deberá hacer una síntesis por segunda intención. El gran problema es que en la imagen anterior se hubiese podido dejar la herida abierta sin A este paciente se le cayó la piel de la ningún problema y pudiese haber cicatrizado mandíbula, pero todavía tiene la parte ósea, por segunda intención, pero es una zona muy esto ocurrió porque otro perro lo mordió por sucia porque comen y queda todo sucio lo cual una reja. retarda la cicatrización. 10 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  correcta cicatrización si es que se incidían o sintetizaban mal. Heridas limpias Las líneas están formadas principalmente por ¿Y si no puedo afrontar los tejidos directamente?, ¿Qué pasa si hay mucha tensión en los tejidos y se puede afrontar pero en algún momento puede fallar? Se deberían hacer colgajos. tejido fibroso y es la que le da la “tensión” de la piel. ¿Otras opciones? Se debe tener algunas consideraciones en Plastias. relación a las razas, por ejemplo, en el caso de los Sharpei las líneas de tensión son totalmente diferentes y es porque las características de la piel en estos pacientes son distintas. También se debe tener consideración la edad porque los “Dar forma a la piel” animales cachorros (juveniles) tienden a tener Formadas por tejido fibroso de la piel. una piel más laxa que los seniles, entonces Diferencias: Razas, edad, sexo. también podría haber algunas diferencias con Incisiones: SIEMPRE líneas de tensión. respecto a las líneas de tensión. Mejor cicatrización. Entonces, las incisiones independiente de Líneas de tensión de Langer donde se van a hacer, siempre deben ir en la misma relación de las líneas de tensión, si se hacen al revés o de manera transversal la piel se va a abrir. Es importante saber o conocer hacia dónde va la tensión de la piel. Se debe tener en consideración que las líneas de tensión de la piel en la cabeza son diferentes. Una de las principales complicaciones que tendremos al momento de realizar las plastias es lo que se llama “orejas de oso” o “orejas de perro”. Orejas de oso o perro Son acumulaciones o exceso de piel que quedan en las orillas de la incisión al momento de cerrar. Este es un mapeo que se realizó en el año 1966, Es un pliegue que se genera en los extremos, en donde se vieron las líneas de tensión que puede ser en uno o en ambos al momento de tenía la piel y como estas afectaban una realizar la síntesis y puede darse por varias causas: 11 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Síntesis incorrecta. NO es solo un defecto estético, la zona se va a Mucho tejido a afrontar. demorar aún más en cicatrizar. Entonces tenemos la incisión, comenzaremos a ocluir y al final se va a acumular mucha piel que va a formar el pliegue. En la imagen superior es otra manera para suturar, pero finalmente cumple el mismo de fin de la reparación de las orejas de oso. Se transforma la incisión en una L y se saca un trozo Una de las maneras de combatir o prevenir las o los flat de las orejas como tal. orejas de oso o perro es suturar siempre del centro. En la imagen inferior se puede incidir sobre la oreja de oso y se corta ambos bordes. Entonces el primer punto al ir en el centro se divide la tensión de la herida en 2 y luego de Defectos elípticos eso en el centro de un extremo de la herida se coloca otro punto y la herida ya está dividida Los defectos elípticos se dan cuando se realiza en 4. Se va ocluyendo la herida por mitades. incisión en neoplasias. Si aun así haciendo esto quedan orejas de oso Plastia en V-Y. o perro se pueden sacar directamente. Plastia en Z. Lo que se hace en primera instancia cuando se tiene un defecto elíptico es realizar una incisión en forma de V bajo el defecto y luego se realiza la divulsión del tejido (tijera metzenbaum) hasta llegar a la incisión que se realizó de forma yatrogénica y se movilizara toda la piel para cerrar el defecto de arriba. Entonces al momento de soltar el subcutáneo va a quedar Esta imagen tiene relación con la tensión que se ejerce en la piel. Si se utiliza la tensión incorrecta para hacer la síntesis o se realiza de manera transversal a las líneas de tensión de langer habría una mayor probabilidad de generar orejas de oso o perro. 12 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas la piel más suelta y se mueve hacia arriba para momento de hacer esta incisión se puede ir tapar el defecto anterior. movilizando los puntos generando la incisión en V. Se realiza cuando la piel para la Luego la V se va a separar porque va a quedar reconstrucción sea limitada. con más tensión y se comienza a cerrar en forma de Y. Técnicas en arcos unidos En esta técnica además de realizar una V, se La plastia en Z cumple el mismo principio, se saca un triángulo que debe medir la mitad del incide una Z bajo la lesión, se moviliza el tejido defecto. Se realiza cuando se dispone de y se cierra sin problema. El objetivo de esto es abundante piel. sacarle tensión a la herida a través de otra herida y luego se realiza síntesis de la Z de Defectos rectangulares o cuadrados manera que quede una Z invertida. ¿Para qué vamos a querer hacer 2 heridas cuando ya hay 1? Es porque si pensamos de manera fisiológica, el tejido puede estar dañado y, por lo tanto, se necesita una disminución de El problema de estos defectos es que en las la tensión en el tejido (neoplásico, trauma, zonas de los vértices tiende a necrosarse. etc.) y lo de abajo es tejido sano, entonces debiese cicatrizar más rápido que el de arriba e incluso con mayor tensión. Defectos circulares La gran características de estas plastias es que se deben medir si o si y lo ideal es dibujar alrededor de la piel. Se puede hacer una divulsión, pero de igual manera se van a formar orejas de oso por el dobles que se va a generar al momento de avanzar. Lo ideal es que la tensión sea equivalente. Si se forman orejas de oso se pueden sacar. Técnica en V combinada Se debe avanzar 2 defectos o trozos de piel. Se debe realizar los triángulos de Bürow los cuales Si el defecto mide 4 cm se debe hacer una V se utilizan para evitar la formación de orejas de en un ángulo de 45° y que mida 2 cm. Al oso. 13 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  También se puede comenzar desde un borde y seguir para adelante, pero la distancia entre los puntos debe ser equivalente para que quede muy bien ajustado; de esta manera se evita o disminuye la probabilidad de generar orejas de oso. Se comienza por el punto medio y dividiendo Uso de colgajo rotativo o de transposición para cada segmento del defecto a la mitad con las cubrir defectos con piel móvil de un plano suturas correspondientes. Se colocan las suturas diferente al del defecto. más cerca unas de otras en el lado convexo que en el lado cóncavo del defecto. Defectos fusiformes Se coloca la primera sutura en la parte más Para poder entender que son los colgajos ancha de la herida, luego se continua debemos saber las diferencias entre la piel de dividiendo cada segmento del defecto a la los humanos y los animales, y porque en mitad con las suturas correspondientes. humanos se utilizan más los injertos. La gran característica de la irrigación de la piel de los humanos es que presenta arterias principales que van a inervar las zonas musculoesqueléticas y van a penetrar las zonas más superficiales de la piel. A diferencia de los animales en donde hay una arteria cutánea directa la cual va a irrigar las zonas más superficiales. Entonces si queremos hacer un injerto y sacamos un trozo de piel, cortaremos la irrigación de la arteria principal y el trozo de piel se va a morir. La idea de los colgajos y dependiendo del tipo es siempre mantener la irrigación de la arteria principal y por eso se moviliza la piel de un lado a otro sin cortarla de la base. En función a irrigación 1. Colgajo del plexo subdérmico: No se necesita movilizar la arteria principal. Nutrición a través de arterias terminales de arterias cutáneas directas, en músculo panicular. De avance. 14 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  De rotación. también se realizó un colgajo de avance, pero De transposición. además le agregaron un drenaje. 2. Colgajo de patrón axial: Se necesita movilizar la arteria principal. Nutrición a Plastia H través de arteria y vena cutánea directa. Colgajos del plexo subdérmico No poseen arteria cutánea directa o no la necesita como tal. Se recomienda utilizar 2 colgajos cortos adyacentes vs 1 largo. Incisión debe ser profunda para conservar el lecho vascular. Colgajos de avance Se moviliza un trozo de piel hacia otro lado. Unipediculados: 1 trozo. Bipediculados: 2 trozos. Plastia en H. Colgajo bipediculado Plastia en V-Y. Este es una imagen de un gato, en donde la base de la cola tiene una lesión. Se marco la incisión, se hicieron En la imagen de la izquierda podemos ver un dibujaron los ejemplo de colgajo bipediculado en donde se triángulos de realiza una incisión para poder bajar la tensión. Bürow. En la imagen de la derecha se ven unas incisiones pequeñas alrededor de la incisión principal y a estas se les llaman “incisiones de tensión”; ayudan a disminuir la tensión de la incisión principal. Son incisiones de 3-4 ml. Plastia en V-Y En esta imagen se observa una neoplasia, se decidió realizar una incisión circular para conservar bordes libres de células neoplasias y 15 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Se cierra la lesión en forma de Y comenzando en todos los vértices y suturando hacia el centro, luego se crea uno o dos colgajos rotativos en el borde de la lesión. En esta imagen se observa un colgajo bipediculado de una lesión neoplásica o una herida crónica. Entonces vemos la lesión, se realiza la incisión para poder tapar la herida y luego se ve si se puede cerrar o no, porque al ser tejido sano se puede dejar cerrar por segunda intención y la cicatrización será más rápida que la del tejido dañado. Podemos ver en la imagen que se saca la lesión y se moviliza o rota el colgajo de la zona más inguinal para tapar el defecto. Colgajo de transposición Se saca un colgajo de un lugar y se coloca en L. En el párpado se utiliza mucho las plastias y los colgajos. Podemos ver una plastia en H que se utiliza principalmente cuando se sacan masas de parpados que afectan más de 1/3 del párpado. Se saca un trozo de párpado como un cuadrado y se moviliza hacia arriba de la piel. La transposición o el movimiento pueden alcanzar ángulos mayores que en los de Colgajo de rotación rotación. Heridas circulares o triangulares 16 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  Heridas cuadradas o rectangulares. Auricular caudal Giran sobre un punto de referencia para alcanzar el defecto. Pueden alcanzar ángulos de hasta 180°. Se saca un colgajo de detrás de la oreja (zona del cuello) y se puede usar tanto en la cabeza como en la zona pectoral. En la imagen podemos notar con mayor claridad la rotación o movimiento completo de la piel. En esta imagen podemos ver un flat o colgajo de transposición. Epigástrica superficial craneal Estéticamente estos colgajos no se ven muy bien y tienen grandes complicaciones como las necrosis. Por lo tanto, el gran problema es que si se llega a necrosar el colgajo ya no hay más opciones que cerrar por segunda intención. Colgajos de patrón axial “Se conserva la arteria cutánea directa” Viene de las glándulas mamarias. Estos colgajos se utilizan principalmente para defectos de tórax. Se saca el colgajo y se mueve, pero todo lo que queda abierto se cierra por primera intención. Epigástrica superficial caudal Van a ser colgajos o defectos más grandes, principalmente en aspectos neoplásicos en donde se debe sacar mucho tejido. Utilizados en grandes defectos. Neoplasias con bordes libres. Zonas de difícil acceso a síntesis primaria Irriga las mamas más caudales. Se utiliza este (pliegues). tipo de colgajos principalmente para defectos Mejor irrigación que colgajos de plexo de la zona interna de los muslos. subdérmico. 17 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  colgajo de patrón inverso se invierte la movilidad, por lo tanto, las arterias van a ir hacia proximal y las venas hacia distal sin generar ningún problema. Otros colgajos Tubulares Este tipo de colgajos por lo general andan bastante bien y esto es porque se mantiene la irrigación principal, pero se necesita experiencia para poder realizarlo. Estos colgajos son muy complejos. Genicular Se extrae un gran trozo de piel, se hace un tubo y en la zona más distal de la piel o colgajo se queda abierto como una espátula y esto es lo que se sutura al defecto. Esto se realiza para evitar la contaminación, para mantener una mejor irrigación y para hacer colgajos de manera más lejana al sitio. Bolsa Estos colgajos se utilizan para las zonas distales. Está asociado principalmente a los miembros posteriores, pero el gran problema de la zona distal de los miembros posteriores es que hay poca piel y tejido muscular, por lo tanto, es muy difícil ocluir si es que se sacan grandes incisiones de piel. Entonces se podrían utilizar colgajos o hacer síntesis por segunda intención. Safeno reverso La gran característica de este colgajo y si nos ponemos a pensar en cómo es la irrigación de la zona más distal del miembro, las venas van hacia proximal del miembro y la arteria va hacia Se realiza una bolsa en la zona lateral del tórax distal; con este o de la pared abdominal y se coloca el miembro ahí. 18 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas  ¿Qué hacemos si no se puede realizar síntesis primaria de la herida? Se puede hacer síntesis secundaria, pero también hay otras opciones. Injertos Manejo de heridas por segunda intención. Vendajes. Parches. Curaciones. Azúcar/Miel. Aumenta tiempo de recuperación. Aumenta costos. Mayor responsabilidad de tutores. Son poco utilizados porque al momento de extraer o de sacar el trozo de piel se pierde la irrigación principal; tienden a fallar bastante; mucha necrosis en los bordes de las heridas; se logra la disminución de longitud de herida. Posterior a la cicatrización se corta el colgajo y se utiliza la misma piel para cerrar el defecto. Se pueden hacer microinjertos, que con un punch de biopsia se sacan trozos de piel y se Necrosis: Muy frecuente, sobre todo por la van colocando en la herida. tensión, perdida de mantención de la Recordemos que la epitelización de la piel irrigación. comienza desde los bordes, entonces si Inflamacion. tenemos muchos bordes la cicatrización será Falla en colgajo. más rápido. Falta de cuidados. 19 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas En esta imagen podemos ver piel de tilapias y Alginato estudios indican que sirve muy bien para el manejo de las heridas en perros. Aplicación: Hasta 7 días si no hay desecación Actividad: Antimicrobiano; fomento de la formación de tejido de granulación. Contraindicación: Necrosis; Heridas secas, a menos que el vendaje se humedezca con solución salina. Hidrogel Si los injertos se necrosan (imagen derecha) lo que se podría hacer es; esperar a que el injerto Aplicación: 12 horas hasta 5 días. se caiga solo con las curaciones o intervenirlo a Actividad: Separación de la necrosis; través de un aseo quirúrgico, el problema de Promoción de la epitelización. este último es que si está fallando la otra parte Contraindicaciones: Infección; heridas de se deberá sacar todo. moderada a muy exudativa; la piel circundante necesita protección. Hidrocoloide Aplicación: 3-7 días. Si no se puede hacer nada más con la herida, Actividad: Necrosis. se realiza una síntesis por segunda intención, Contraindicación: Infección; Heridas muy pero existen varios productos que pueden exudativas. ayudar para la cicatrización y que sea más rápida. Apósito de espuma Parches Aplicación: 4-7 días. Actividad: Separación de la necrosis; Gran Existen diferentes tipos de parches y capacidad de absorción; Promoción de la dependiendo de cada tipo va a ser en el formación de tejido de granulación y proceso que este en la herida y lo que se quiera epitelización. lograr con el parche. Contraindicación: Heridas secas, a menos que el vendaje se humedezca con suero Apósito antimicrobiano fisiológico. Ejemplo: Miel Aplicación: 12-24 horas (ungüento); 1-3 días Actividad: Separación de la necrosis; antimicrobiano; antiinflamatorio Contraindicación: Heridas grandes, a menos que se controle el estado de hidratación, los electrolitos y los niveles de proteínas, debido a la atracción de grandes cantidades de fluidos. Apósito bactericida Apósito de plata. Aplicación: 3-7 días. Actividad: Antimicrobiano. Contraindicaciones: Necrosis. En relación a la humedad de la herida se puede clasificar la utilización de parches. 20 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas Pero, no tan solo hay que ver la humedad sino también ver si la herida está contaminada o infectada o si es una herida que está en un proceso de granulación importante o no. Una gran ventaja de los parches hidrocoloides es que tienden a generar una alta proliferación del tejido de granulación, por lo tanto, si hay mucho tejido de granulación no utilizaremos un parche de hidrocoloide porque la herida comienza a crecer; lo que se debiese utilizar en ese caso son los parches de parafina. Los parches de alginato se utilizan para realizar desbridamiento. Se coloca el parche en una herida que está contaminada o infectada y al momento de sacarlo genera un desbridamiento selectivo y va eliminando el material necrótico superficial (ayuda a controlar la infección). Azúcar/Miel La gran característica de la miel es que genera deshidratación y con esto genera una lisis bacteriana o bactericida, pero tiene otros efectos que no tiene el azúcar, es un inmunomodulador y a través de la inhibición de la cox-2 ayuda a controlar la inflamación. Tiene efecto en la regeneración de tejidos (más rápido). El gran problema es que en todos los que estudios en donde se utilizó una miel, está es especial, es decir, es miel de grado médico en donde está comprobado que no tiene ningún microorganismo porque a pesar de que la miel no se pueda contaminar con bacterias o virus, si puede tener esporas. La miel se puede utilizar durante todo el proceso de cicatrización. El azúcar es un bacteriostático. pH alcalino (4,4). Liberación de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a): Inmunomodulador. 21 KAROL SANHUEZA S/GUILLERMO ARAVENA C | Fases de la cicatrización y tratamiento integral de heridas