Farmakologi och intravenös anestesi PDF

Farmakologi och intravenös anestesi Generell anestesi skall eliminera fysiologiskt svar på kirurgiskt trauma Sensoriska reaktioner som smärta och obehag. Motoriska reaktioner som muskelförsvar och avvärjningsrörelser. Autonoma reaktioner som hypertension, takykardi, takypne, djupandning, svettning...

Farmakologi och intravenös anestesi Generell anestesi skall eliminera fysiologiskt svar på kirurgiskt trauma Sensoriska reaktioner som smärta och obehag. Motoriska reaktioner som muskelförsvar och avvärjningsrörelser. Autonoma reaktioner som hypertension, takykardi, takypne, djupandning, svettning och tårflöde. Ett komplet anestesimedel kan förebygga sensoriska, motoriska och autonoma reaktioner. Tiopental, propofol, ketamin och inhalationsgaser. Krävs höga doser samt kardiovaskulär depression. **Hypnotika** Propofol Är det vanligaste induktionsmedlet. Är berett i en fettemulsion. Finns i koncentrationer om 5mg/ml, 10mg/ml och 20mg/ml med eller utan lokalanestetika. Kontraindikationer har angivits vara allergi mot soja eller jordnötter, men detta är stark ifrågasatt. Propofoll binder till GABA A-receptorer. Distributionsvolym på ca 300 liter då propofoll har en hög lipidlöslighet. Kort effekrduration på grund av clearance på 1,4-2 liter. Detta är högre än leverblodflödet, vilket tyder på elimation någon annanstans, oklart vart. Plamakoncentrationen är t1/2ke0 2,9 minuter för ekvilibrium till hjärnan. Vid en CNS-koncentration på 4,3 ug/mlsover 90% av alla individer. Man kan nå denna koncentration olika fort med doser 60 sekunder med 2,5mg/kg eller på 180 sekunder med 1,8mg/kg. det finns risk för apne vid snabb injektion. Cirkulationspåverkan med perifer vasodilation och negativ inotropi effekt. Faktorer som om patient är hjärtsjuk eller har en nytilkommen sjukdom eller skada som påverkar cirkulationen. Tcontex1/" är bara 7 minuter efter 90 minuter infusion med målkoncentation 5ug/ml. Inte förenat med så mycket illamående. Det är vanligt med smärta i det kärl som propofolen går in i. mer ovanlöiga biverkningar är bradykardi och asystoli, och också epileptiform motorisk aktiv. Barn behöver stora doser Ketamin/esketamin Ketmain består av två spegelvända molekyler, S(+)-ketamin och R(-)-ketamin. S(+)-ketamin är dubbelt så potent som ketam in, fyra gånger så potent som R(-)-ketamin. S-ketamin är samma som esketamin, ketanest. S-ketamin ger betydligt färre biverkningar i form av hallucinationer och mardrömmar. Under 2010-talet ersatte S-ketamin nästan helt ketamin i sverige. N-metyul-D-aspartatantagonister (NMDA- Antagonister). Har både en hypnotisk och analgetisk effekt. Dissociativ anestesi framkallas. På okänt sätt hindras kommunikatioen mellan subkortikala delar av hjärnan och hjärnans cortex. Man har inte kunnat påvisa att patienter som fått ketamin eller esketaminhar upplevt awareness. Tonus i larynx och svalg påverkas minder än av andra hypnotika. Muskeltonus ökar generellt, svårare vid repositioner och bukkirurgi. Bibehåller spontanandning, har en bronkdilaterande effekt kan användas i akutsjukvård mot status astmaticus. Ökar saliv- och sekretproduktion, man kan behöva ge glykopyrrolat. Minskar hjärtats kontraktilitet. Ökar aktiviteten i det sympatiska nervsystemet. Ofta behåller eller ökat blodtryck. Används numera ofta i situationer då patienten är eller riskerar att hamna i chock, GI-blödning, trauma eller brustet aortaaneurysm. För ansåg man att ketamin inte skulle användas vid skallskador, men det har visat sig bara man ventilerar patienten ordentligt så går det bra. Komineras ofta medlåg dos midazolam för att minska upplevelserna av hallucinationer och mardrömmar. Det går också att kombinera med propofol. Ketamin är också antideprissiv effekt i låga doser som nässpray. Tiopental Barbitursyraderivat. Utövar effekt via GABA A-receptorer men kan ha andra verkningsmekanismer också. De äldsta av de intravenösa anestesimedel vi använder idag. Effekten klingar i första hand tack vare redistribution till prefiera komprtment och i andra hand genom metabolisering i levern. Man får en förutsägbar induktion utan injektionssmärta. Ciirkulationspåverkan med blodtryckfall orsakat av negativ introp effekt och perifer vasodilation. Snabb insomning då tiopental har liten central distributionvolym och snabbt går över till hjärnvävnad, t1/2ke0 1,2 minuter. Vid upprepad eller kontinuerlig tillförsel mättas perfiera kompartment successivt. Redistributionen försvåras då det är fullt och levern hinner inte med metabolisera läkemedlet. Det kliniska effektdurationen ökar. Är en av orsakerna till att tiopental används allt mindre är den kvardröjande effekten. Ett av de läkemedel som ör kontraindicerade vid pofyri Midazolam Är en kortverkande bensodiazepindrivat. Är vattenlösligt men vid kroppens pH blir den fettlöslig och passerar därför blod-hjärnbarriären snabbt. Har en halveringtid 1,5-2,5h. har en god effekt på kramper. Kan ges på många olika sätt iv, im, nasalt, rektalt eller per os som ixtur eller som tablett. Den ger amnesi och andningsdepression. Används med esketamin för att minska uppvakningsreaktioner och obehag av hallucinationer. Dexmedetomidin Är en selektiv alfa-2-receptorantagonist. Har en anestesi/analgesisparande effekt. Sederingseffekten kommer sig av minskad aktevering av områden i hjärnstammen som styr vakenhet. I lågdoser ger dexmesetomidin biverkningar i form av bradykardi och blodtryckssänkning. I högre doser ger dominerar kärlsammandragningar perfiert och blodtryck ökar, medan bradykardieffekten förstärks. Har en liten effekt på andningen hos friska. Används som procedursedering och långtidssederinginom intensivvård. Användningen på IVA har minska från en topp. Försiktighet hos patienter yngre än 65 år som är multiorgansviktande och inte opererade Klonidin Alfa-2-agonist, liknar demedetomidin men är mer ospecifik. Indikatiom enligt fass är hypertoni. Har en utbredd öff-label¨-användning som sedering och analgesiförstärkare. Peroperativt användning till patienter med högt opioidbruk preoperativt. Minskar sympatisk aktivitet, perfier resistens, blodtryck, hjärtfrekvens, renal vaskulär resistens. Oförändrat renalt blodflöde och glomerlär filtration. Analgetika Fentanyl Verkar via my-receptorn. Är ett högpontent analgetikum 100ug motsvarar 10mg morfin. Har länge varit den i särklass mest använda opioiden inom anestesi. Liknar morfin men har starkare smärtstillande och andningsdeprimerande effekt. Hög fettlöslighet slår snabbt men den maximala effekten dröjer flera minuter. Verkningstiden är ca 20-60 minuter efter en dos på 100ug men vid upprepade doser ökar verkningstiden betydligt. Begränsad cirkulatoriska biverkningar. Kan ge stelhet i bröstmuskulatur, främst vid höga och snabba doser. Alla fentanylen effekter kan hävas med naloxon. Alfentanil Potent analgetikum med hög fettlöslighet. Syntetiskt dervat av fentanyl. Snabbare effekt än fentanyl, maximal efter 1-2minuter, har en kort verkning cirka 15 minuter efter en enstaka dos Som injektiom används det främst till kortvariga ingrepp: smärtsamma procedurer, förflyttningar. Andningsdeprimerande ger ofta muskelstelhet än vad fentanyl gör. Används tillsammans med hypnotika för kortare operationer, då som upprepade injektioner. Lan också användas för tiva. Remifentanil Flexibel och lättstyrd. Är andningsdeprimerandeeffekt som slår snabbt och på små doser. Dosberoende effekt på puls och blodtryck, vanligast är bradykardi. Lägre clearance och högre effekt hos äldre patienter varför induktionsdoserna skall minskas. Skall endast ges intravenöst. På grund av den korta halveringstiden lämpar den sig främst för kontinuerlig infusion. Kan ge muskelstelhet vid snabba höga doser. Den smärtstillande effekt upphör efter 5-10 minuter efter avstängd infusion. Den allra mest avända opioiden vid TIVA/TCI. Kan användas som sedering i låga doser. Kan ej användas ensamt som anestsimedel ens i höga doser finns hög risk för awarness. Sufentanil Kemiskt besläktat med fenanyl. Liknar morfin men är cirka 100 gånger mer potent. Går att använda intravenöst, ger effekt efter ungefär 5 minuter och ger andningdepression. Har en hög fettlöslighet och passerar blod-hjärnbarriären snabbt. Används nästan bara vid spinal- och epiduralanestesi. Den analgetiska effekten sitter i ungefär 4-6 timmar. Den vanligaste biverkningarna är trötthet, klåda, illamående och kräkningar. Ketobemidon Centralt verkande opioid. Starkt verkande smärtstillande effekt som inträder efter 10-30 minuter. Effekten sitter i 3-5 timmar. Undviks numera på grund av mycket hög risk för utveckling av beroende. Användes tidigare till patienter med njursvikt då dess metaboliter inte är aktiva. Oxikodon Starkt verkande analgetikum opioid med huvudsaklig effekt på my-receptorn. Används som premedicinering och som postoperativ smärtlindring första dygnen. Ges iv som alternativ till morfin i slutet av operationer som kräver postoperativ smärtlindring. Finns som depottablett, kapslar, mixtuer och injektionvätska. Missbrukpotential liksom de flesta opioider. Naloxon Kompetetiv opioidantagonist. Alla effekter upphävs andningdsdepression, slöhet, klåda och smärtlindring. Vill man bara få bort klåda kan man ge en mindre dos och titrera till effekt. Opioider givna tillspinal kräver högre doser naloxon om man behöver upphäva andningsdepression. Naloxoneffekten går ur tidigare än opioideffekten så dosen kan behöva upprepas. Doser andningsdepression ger man doser om 0,4-0,8mg, vid klåda kan naloxon lämligen spädas till 0,04mg/ml och ges i doser om0,01-0,02mg åt gången till effekt. Katekolaminer Adrenerga agonister, naturligt och syntetiska, har olika selektivitet för de olika receptorerna. Har en varierande maxeffekt Adrenalin Naturligt katekolamin, utsöndras via binjuremärgen. Är en icke-selektiv adrenerg agonist som stimulerar alfareceptorer, beta 1 receptorer och beta 2 receptorer. Adrenalin har olika effekt på olika organ. Den ökar hjärtfrekvensen och ledningshastighet samt ökar genomblödningen i kranskärlen. I lungorna dilateras bronkerna och slemhinnorna sväller av. Metabolismen ökar med stikande blodsocker och därmed insulinförbrukningen. Effekten på blodkärlen är dosberoende, från låg till oförändrad till ökad perifer resistens. Är förstahandsvid hjärtstopp och svår anafylaxi, intravenöst. Använd också vid status astamicus på grund av den bronkdilaterande effekt. Kan ges subkutant eller i titerade doser iv vid mindre allvarliga astmaanfall eller allergiska reaktioner. Vid hjätrstopp används koncentrationen 0,1mg/ml. Noradrenalin Kraftig alfa 1 och alfa 2 stimulerare måttlig effekt på beta 1 receptorer, men knappt någon på beta 2 receptorer. Ger viss stimulerad effekt på hjärtat men främst på blodkärl. Ger kraftigt ökad perifer motstånd och därmed okning av både systoliskt ochdet diastoliska blodtrycket på operation ligger man ofta i dosintevallet 50-150ng/kg/min på iva ofta betydligt högre Ges som kontinuerlig infusion, doiseras efter effekt. Används vid chock och lågt blodtryckunder anestesi eller iva-sedering. Spädes till 50ug/mloch doser i ng/kg/min ofta börjar man på 20ng/kg/min och höjer tills man har ett bra blodtryck. Dopamin Katekolamin med intropa egenskaper. Är dosberoende effekt, vid låga doser dilateras kärl i njurar och mesenteriet. Vid måttliga doser får man främst inotrop och kronotrop effekt. Vid höga får man ökad perifer resistens. Vid höga doser ökar risken för att vasokonstriktionen blir så kraftig att men utlöser ett lungödem och risken för arytmier ökar. Används vi chock som ej beror på hypvolemi. Efedrin Syndtetisk katolamin är alfa och betasimulerare således bronkdilaterande och slemhinneavsvällande har en positiv inotrop effekt. Centralstimulerande ger biverkningar i form av oro, sömnlöshet, yrsel och tremor. Har en missbruksrisk då det räknas som doping. Takyfylaxi kan uppkomma efter upprepade doser. Används profylaktiskt inför förväntat blodtryckfall. Peroperativt vid blodtryckfall i samband med generell och regional anestesi. Koncentrationen är 5mg/ml ges i doser om 5-19 mg iv eller 25mg im/sc. Fenylefrin Potent vasokonstriktor är alfa-1-stimulerare, ger en kraftig vasokonstriktion, åtföljd av venös kärlsammandragning. Ger ökat blodtryck och reflektorisk bradykardi. Ökar på grund av vasokonstriktionen afterload och ger en minskad hjärtminutvolym. Försiktighet vid hjärtsvikt. Ges i doser om 0,1-0,2mg. är bra vid intermittent förmaktsflimmer om patienten är takykard och förlossningspatienter.