Seguridad Y Efectividad En Farmacología Y Farmacogenética PDF

SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD Dra. Ana Gámez UDEM Farmacología y Farmacogenética OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO BALANCE BENEFICIO RIESGO ACEPTABLE Evaluar el riesgo-beneficio 1. La severidad...

SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD Dra. Ana Gámez UDEM Farmacología y Farmacogenética OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO BALANCE BENEFICIO RIESGO ACEPTABLE Evaluar el riesgo-beneficio 1. La severidad del problema a tratar. 2. La eficacia del fármaco que se va usar. 3. La severidad y frecuencia de un posible efecto adverso. 4. La seguridad de otros medicamentos que pueden usarse alternativamente 5. La eficacia de otros medicamentos que pueden usarse alternativamente https://catalogoinsp.mx/files/tes/053684.pdf MECANISMOS DE TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS 1. Los efectos adversos inespecíficos/específico, causados por la unión del fármaco con un blanco o receptor equivocado. 2. Los efectos adversos mediados por el sistema inmunológico. 2. Mediados por sistema Inmune Reacciones de hipersensibilidad Posibles efectos de un fármaco EFECTO SECUNDARIO (side effect) Efecto que no surge como consecuencia de la acción farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual de esta acción, ejemplo, (p. ej., la hipopotasemia que aparece en el curso del tratamiento con ciertos diuréticos). No es reacción al fármaco sino REACCION ADVERSA (adverse reaction) “Una respuesta a un fármaco que es NOCIVA y no intencionada, y que se produce en las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o la terapia de una enfermedad, o para la modificación de función fisiológica” [Informe técnico de la OMS No 498 (1972)]. https://www.msdmanuals.com/home/drugs/adverse-drug-reactions/overview-of-adverse-drug-reactions REACCION ADVERSA GRAVE Una "reacción adversa grave significa una reacción adversa que es fatal, potencialmente mortal, incapacitante, incapacitante, o que da como resultado o prolonga la hospitalización". Estas definiciones excluyen la sobredosis, ya que la sobredosis puede causar muertes con fármacos que normalmente son seguros en su dosis terapéutica. LA SOBREDOSIS NO CUENTA YA QUE EN LA DOSIS RECETADA NO CAUSA DAÑO EFECTO COLATERAL Ejemplos Sequedad bucal por antidepresivos. Sabor metálico por metronidazol. Tinción rojiza de secreciones por rifampicina Cualquier efecto no intencionado de un producto farmacéutico que se produzca con dosis normales utilizadas en el hombre, y que esté relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento. Los elementos esenciales en esta definición son la naturaleza Farmacológica del efecto, que el fenómeno no es intencionado y que no existe sobredosis evidente. Efecto Primario El se produce sobre los receptores específicamente buscados al diseñar el fármaco, esto es, aquellos que son sus "objetivos". ANALOGIA: lanzar al blanco y dar en el centro: he ahí el efecto principal. Pero si se acierta al blanco y se atraviesa la diana dándole a un transeúnte, lo que se obtiene es un efecto colateral. Si el transeúnte se cae en medio de la carretera y provoca un accidente, habrá un efecto secundario; en este caso, un efecto secundario a un efecto colateral siendo ambos una reacción adversa. EF. SECUNDARIO = ES ALGO QUE NO SE OCASIONÓ A CAUSA DEL MED. EF. COLATERAL = LAS PROPIEDADES DEL FÁRMACO CREAN DAÑO NO DESEADO Si se comparan a los fármacos con llaves y a los receptores o dianas biológicas con cerraduras: a) El efecto primario principal es la apertura o el cierre de la puerta que se desea abrir. b) El efecto colateral es que la misma llave pueda abrir, al mismo tiempo, otras cerraduras y por lo tanto otras puertas queden abiertas o cerradas. c) El efecto secundario es la consecuencia de que la puerta quede abierta o cerrada. Por ello, ambos efectos (colateral y secundario) pueden ser beneficiosos o perjudiciales e intercambiables, dependiendo de sus consecuencias para la salud. REACCION IDIOSINCRASICA Efectos adversos impredecibles en pocos pacientes por razones desconocidas. NO suelen manifestarse en estudios de laboratorio con animales y voluntarios humanos antes de su comercialización. REACCION ALERGICA El fármaco o sus metabolitos adquieren carácter antigénico. Se requieren un contacto sensibilizante previo con ese mismo fármaco u otro de estructura parecida (sensibilidad cruzada) y un contacto desencadenante que provoque la reacción antígeno- anticuerpo. https://catalogoinsp.mx/files/tes/053684.pdf Dependientes Independientes C crónico Retardado End Fail Tipos de reacciones adversas Tipo A (Aumentado): una exageración de las acciones farmacológicas normales de la droga. Tipo B (Bizarro, extraño): reacciones inesperadas (Rawlins y Thompson, 1977) Tipo C (Crónico): Ocurre con el uso a largo plazo Tipo D (Delay, retardado): Ocurre después de que ha transcurrido un período de tiempo desde la interrupción del medicamento. Tipo E (End,fin del uso): resultado de la interrupción repentina o el cese inmediato del uso (Aronson y White, 1996) Tipo F: (Fail) fracaso de la terapia (Edwards y Aronson, 2000) Calcificación Rawlins & Thompson -1991 TIPO A TIPO B Predecibles Impredecibles Mas comunes (80%) Menos comunes (6-10%) Respuesta normal aumentada Respuesta anormal bizarra Dependiente dosis Independiente de dosis Extensión del mecanismo de Mecanismo acción Genético/inmunológico Hipo/hiper respuesta Grave/fatal RAM RELACIONADAS CON LA DOSIS (tipo A) Respuesta excesiva a una propiedad conocida del fármaco. MODIFICACIONES FARMACÉUTICAS Ej. Alteración de los excipientes que altera la biodisponibilidad, presencia de pirógenos, contaminación bacteriana… MODIFICACIONES FARMACOCINÉTICAS Procesos patológicos que alteran la respuesta. Ej. Insuficiencia hepática, renal, enfermedad cardíaca, farmacogenética MODIFICACIONES FARMACODINÁMICAS Procesos patológicos que producen especial sensibilidad. Ej. Alteraciones hidroelectrolíticas RAM NO RELACIONADAS CON LA DOSIS (tipo B) MECANISMOS INMUNOLÓGICOS - Alergia medicamentosa por el fármaco o algún metabolito. -En casos extremos, muerte por shock anafiláctico. – MECANISMOS FARMACOGENÉTICOS - Reacciones idiosincrásicas - A veces asociado a edad, sexo o raza. - Alteraciones de sistemas enzimáticos. Ej Los ojos claros dilatan más que los oscuros ante un simpaticomimético, pero la atropina dilata más en personas de raza negra que en los de raza blanca RAM POR ADMINISTRACIÓN PROLONGADA (tipo C) FARMACODEPENDENCIA - Neurolépticos REBOTE -Opioides SUPRESIÓN DE LA FISIOLOGÍA NORMAL - Corticoesteroides TRATAMIENTOS PROLONGADOS - Analgésicos antitérmicos – nefrotoxicidad - Retinopatía pigmentaria por cloroquina RAM COMO FENÓMENOS DIFERIDOS (tipo D) CARCINOGÉNESIS - Anticancerosos, - Inmunosupresores, -Hormonas TERATOGÉNESIS - Talidomida - - Dietilestilbestrol Otras RAM Reacciones adversas tras finalizar el tratamiento (tipo E) Síndrome de abstinencia a los opioides (morfina) Hipertensión (clonidina) Reacciones adversas ajenas al principio activo (tipo F) Excipientes, impurezas o contaminantes Diarrea por lactosa en pacientes con déficit de lactasa  En México la NOM-220 Define a la Farmacovigilancia como «la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la información sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información nueva acerca de las RAM y prevenir los daños en los pacientes». https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548069/#:~:text=Total%20scores%20range%20from%20%2D4,doubtful%20if%200%20or%20less. Criterios de reconocimiento de las RAM Certeza Probable Posible No probable Godman-Gilman Criterios de reconocimiento de las RAM Certeza Efecto anormal que se asocia temporalmente con la administración del fármaco y no se relaciona con la enfermedad o con otro fármaco. La supresión de la administración debe producir una mejoría de la sintomatología clínica asociada al fármaco. Probable Relación temporal menos clara que el de certeza. La suspensión del tratamiento sólo produciría una mejoría razonable de la sintomatología clínica asociada el empleo del fármaco. Godman-Gilman  Criterios de reconocimiento de las RAM Posible Evento clínico que puede atribuirse a la administra- ción del fármaco, a la enfermedad o a la presencia de otro fármaco. El efecto de la suspensión del tratamiento farmacológico no es claro. No probable Evento clínico o de laboratorio que tiene relación temporal con la administración del fármaco pero no relación causal. La enfermedad tratada o la presencia de otros fármacos pueden ser explicaciones posibles. Godman-Gilman 2ª ed  Gravedad de las RAM Leves No requieren tratamiento. No prolongan la hospitalización. Moderadas Requiere modificación de la posología. Podrían prolongar la hospitalización y/o requerir de tratamiento especial. Graves Requiere suspensión de la administración del fármaco. Determina la hospitalización del paciente para su tratamiento. Causa discapacidad o incapacidad persistente del paciente. Puede causar directa o indirectamente la muerte del paciente. Godman-Gilman 2ª ed Categorías de riesgo teratogénico de los fármacos A No muestran riesgo aparente para el feto. Se consideran seguros (vitaminas) B No hay prueba de riesgo en humanos. Su uso se acepta durante el embarazo (penicilinas, paracetamol) C No puede descartarse el riesgo. Se usa sólo en situaciones en que no existe otro fármaco más seguro (furosemida, heparina) D Evidencia positiva de riesgo para el feto humano. Se usa sólo cuando el medicamento es necesario para una enfermedad grave o una situación límite y no hay alternativa más segura (fenitoína, metotrexato) X Contraindicados en el embarazo y en mujeres que puedan quedar embarazadas (talidomida, ciclofosfamida) Godman-Gilman 2ª ed 42 Fármacos contraindicados en el embarazo Fármaco Efecto adverso en el feto Aminoglucósidos Ototoxicidad Tetraciclinas Coloración e hipoplasia dentaria Sulfamidas Kernicterus Anticoag orales Hemorragias Alteración de la coagulación, retraso en el cierre del conducto Aspirina arterioso e inhibición del trabajo de parto Iodo radiactivo Destrucción de la tiroides Yoduros Bocio Antitiroideos Bocio e hipotiroidismo Sulfoniliureas Hipoglucemia ZMT Quinina Trombocitopenia  Preguntas para la evaluación de una reacción adversa 1. ¿Estaba el paciente tomando el medicamento antes de que se produjera la reacción adversa? 2. ¿Es lógica y biológicamente plausible la secuencia temporal con el efecto clínico considerado como reacción adversa? 3. ¿Existen otros factores distintos al fármaco sospechoso (otros fármacos, enfermedades concomitantes, otras sustancias no farmacológicas), que puedan haber causado el efecto clínico no deseado? 4. ¿Las propiedades farmacológicas del medicamento, pueden explicar la RAM? ¿Hay descritos casos similares en la bibliografía? Godman-Gilman 2ª ed  Preguntas para la evaluación de una reacción adversa 5. ¿El paciente mejoró una vez se retiró el medicamento sospechoso? 6. ¿La RAM apareció nuevamente, cuando el paciente volvió a tomar el medicamento, de manera deliberada o inadvertida? 7. ¿Exposiciones anteriores con el mismo fármaco u otros similares, produjeron el mismo efecto clínico no deseado?. 8. ¿Existen datos, tales como niveles plasmáticos, pruebas diagnósticas específicas, etc, que apoyen la causalidad? Godman-Gilman 2ª ed Tipos de curvas dosis-respuesta GRADUAL La respuesta ocurre en grados Una hipotética curva dosis-respuesta tiene características proporcionales al # de receptors variables ocupados por el agonista. Potencia (ubicación de la curva a lo largo del eje de la dosis) Eficacia máxima o efecto techo (mayor respuesta posible) Pendiente (cambio en la respuesta por dosis unitaria) Si es escarpada: un incremento moderado incrementa marcadamente la respuesta. Variabilidad biológica (variación en la magnitud de la respuesta entre individuos de una misma población y a los que se administra la misma dosis de fármaco) Tipos de curvas dosis-respuesta CUANTAL Para calcular: Relación entre la dosis del fármaco y la proporción de Median Effective Dose (ED50) una población de pacientes que responden a él. Ocurre o NO el efecto deseado Median Lethal Dose (LD50). Índice terapéutico 62 Farmacovigilancia http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/220ssa102. html http://www.cofepris.gob.mx/pyp/farmaco/farmacovigilan cia.htm http://www.cofepris.gob.mx/pyp/farmaco/f_reaccion.ht m ZMT 63 Referencias Brunton, L., Lazo, J. y Parker. K. (2007). Goodman & Gilman: Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica, 11ª. Edición., México: McGraw-Hill Harvey, R., & Champe, P. (2009). Lippincott´s Illustrated Reviews Pharmacology, 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Katzung, B., Trevor, A., Masters, S. (2009) Basic and Clinical Pharmacology, 11th. Edition. McGraw-Hill Medical Mendoza, N. (2008). Farmacología Médica, 1ª. Edición, México: Panamericana. Rang, H., Dale, M., Ritter, J., & Flower, R. (2007). Pharmacology, 6th Edition. UK: Churchill Livingston Inc. ZMT