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FARMACOLOGÍA 1º CUATRIMESTRE 2º ENFERMERÍA Lucia Ruesgas TEMA 1. INTRODUCCIÓN. Un fármaco es un principio activo que se utiliza para el tratamiento, prevención o diagnóstico de enfermedades. El principio puede ser: − Una sustancia química: De origen n...
FARMACOLOGÍA 1º CUATRIMESTRE 2º ENFERMERÍA Lucia Ruesgas TEMA 1. INTRODUCCIÓN. Un fármaco es un principio activo que se utiliza para el tratamiento, prevención o diagnóstico de enfermedades. El principio puede ser: − Una sustancia química: De origen natural, por ejemplo, la saliva del Monstruo de Gila del que se obtiene el grupo farmacológico agonistas de la hormona incretina GLP-1, que ayuda en la DMII y obesidad. Otro ejemplo: Aspirina o ácido acetilsalicílico. Por síntesis química, por ejemplo, benzodiacepinas (diazepam o Valium®). − Un producto biotecnológico o medicamentos biológicos, de origen recombinante: Proteínas recombinantes: prácticamente idénticas a las producidas por el cuerpo de manera natural, pero producidas a partir de otros organismos vivos. Anticuerpos monoclonales (o policlonales): anticuerpos similares a los que produce nuestro sistema inmunitario. 1. FARMACOCINÉTICA Rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. LADME: libera, absorbe, distribuye, metaboliza y elimina. − Liberación Formas farmacéuticas: Comprimido → disgregarse → disolverse → absorberse Solución → absorberse. − Absorción Es el proceso por el cual el medicamento pasa a la sangre. Vías de administración: Tópica o Sobre la piel (vía cutánea) → pomadas, cremas, lociones o Sobre mucosas (digestiva, conjuntiva…) → colutorios, colirios, óvulos, gotas… Enteral o Oral (v.o) → jarabes, suspensiones, capsulas, comprimidos, grageas. o Sublingual o Rectal → supositorios, enemas Parenteral o Intravenosa (i.v) o Intramuscular (i.m) Inyectables o Subcútanea o Intraperitoneal 1 1. BIODISPONIBILIDAD (B) La vía intravenosa va a provocar una concentración máxima en tiempo 0. La fracción del fármaco que alcanza la circulación general. Máx: por vía i.v. (100%) B=1 EJEMPLO → Sí B=0,4 Si doy una dosis de 100 mg la fracción que llega a la sangre es de 40 mg. Por tanto, la concentración en un individuo estándar (tiene un volumen en sangre de 5L) será de 8mg/L. ✓ Parámetros farmacocinéticos: ▪ ABC ▪ Cmáx ▪ Tmác ✓ Semivida de eliminación (T1/2) Tiempo que tarda una concentración en plasma (sea la que sea) en reducirse a la mitad. No guarda relación con lo grande o pequeña que sea la concentración. − Distribución Repaso del principio activo por todo el organismo Volumen de distribución: El volumen aparente en el que el fármaco se distribuya inmediatamente después de su absorción intravenosa. Pueden ser: Liposolubles: H2O corporal total → 40l Si no puede entrar en la célula: liquido extracelular → 12 L Muy hidrosoluble → 3L − Metabolismo Biotransformación, que tiene dos finalidades: Farmacocinética → eliminación Farmacodinámica Los lugares donde ocurre son: el hígado (principal), riñón, pulmón, intestino… Ocurre entonces − Eliminación Por metabolismo Por excreción, por vía renal (principal), biliar, pulmonar, sudor, saliva…Donde nos encontramos al propio fármaco y/o metabolitos. 2 TEMA 2. FÁRMACOS GENÉRICOS Y FARMACODINÁMIA Fármaco es un principio activo y tiene una denominación común internacional y, en España, una denominación oficial española. Cuando se prescribe por DCI se pone le nombre del principio activo, aunque hay algunos principios activos que no tienen una sola denominación, p.e. paracetamol, acetaminofeno o acetaminofén. Nolotil siendo dopirona o metamizol. Las especialidades farmacéuticas pueden ser de dos tipos: − EFG: especialidad farmacéutica genérica o genérico. Debe llevar la DCI, el nombre del laboratorio y el EFG. − Marcas comerciales. 1. BIOEQUIVALENCIA Los medicamentos genéricos tienen que demostrar que son bioequivalentes, teniendo los mismos ABC y Cmáx, con los fármacos de marca comercial. Las curvas deben ser parecidas, aunque hay un margen de error. 2. ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS Las especialidades farmacéuticas se dividen en aquellas que requieren receta, que precisan de prescripción, y aquellas que no requieren, llamadas OTC (over the counter) o EFP (especialidad farmacéutica publicitaria). La presentación de las formas farmacéuticas viene en cajas, junto con la dosis. El medicamento se compone del principio activo y el excipiente, que es la sustancia que le da estabilidad, sabor, color… (ejem: tartrazina, etanol…). 3. USO ADECUADO DE LOS MEDICAMENTOS Hay dos visiones sobre el uso adecuado de estos productos: − Epidemiológicamente: adecuado a la morbilidad y mortalidad. − Basado en el paciente: “el paciente recibe la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para él” Las fuentes que debemos usar es la CIMA que es donde está la ficha técnica de la mayoría de medicamentos que podemos consultar. 3 4. FARMACODINAMIA Son aquellas acciones y efectos de los fármacos en el organismo. Estos no tienen efectos ni mecanismos nuevos, si no que estimulan mecanismos fisiológicos o procesos celulares que ya existen en una persona normal, aunque estén defectuosos, o inhiben esas reacciones. Un fármaco puede tener entonces, varios efectos, por ejemplo: Aspirina (AAS) → antiinflamatorio, antitérmico, analgésico. También puede ocurrir con un mismo efecto, lo realicen varios fármacos, por ejemplo: Analgesia → AINE (aspirina, ibuprofeno…), Opiáceos (morfina, codeína…) − Curva dosis-respuesta: es una curva semilogarítmica, sirve para ver la eficacia, dado por el efecto farmacodinámico máximo y la potencia, dada por la dosis efectiva al 50%, DE50. Ejem: la morfina y la codeína tienen la misma eficacia puesto que tienen el mismo efecto máximo pero su potencia es diferente, bastante menor en la codeína por lo cual se debería suministrar una mayor dosis para el mismo efecto. En la aspirina es menor en ambos casos − Receptores de los fármacos: El fármaco se debe unir al receptor, presente en el organismo, pudiendo ser moléculas aceptoras en las cuales el fármaco al unirse interacciona sin producir cambio en el organismo o moléculas receptoras en las cuales el fármaco se une produciendo un efecto farmacológico. Los receptores son estructuras macromoleculares presentes en las membranas que actúan como dianas específicas para los fármacos. La unión fármaco receptor es reversible pero algunas sustancias pueden tener alguna unión irreversible. Si el fármaco se puede unir al receptor, se denomina afinidad, hay varios tipos: Fármacos agonistas → tienen afinidad e inicia una respuesta al unirse al receptor Fármacos antagonistas → al unirse al receptor no inicia una respuesta, ocupa el sitio y no permite más uniones ni con los ligandos fisiológicos aun teniendo actividad. Dos tipos: o Competitivos: se unen en el mismo sitio que el agonista y se une quien tenga más concentración. o No competitivos: se une en otro sitio, pero modifica la estructura macromolecular y cuando llega el agonista no puede unirse. 4 Cuando damos un agonista y un antagonista la curva se desplaza hacia la derecha haciendo que disminuya su afinidad. Esto ocurre cuando tenemos intoxicaciones, por ejemplo, por morfina, se pone su antagonista para que disminuya la afinidad. − Curva concentración-respuesta: aquí se habla de la concentración eficaz 50, CE50, que nos sirve para la medida de la afinidad por el receptor. A mayor afinidad menor, concentración 50. 5 TEMA 3. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS Pharmakón, es una palabra que proviene del griego, que significa veneno. Además de un veneno puede ser medicina o remedio, pero conserva la dualidad. Es por ello por lo que las reacciones adversas son inherentes a los medicamentos, entonces, pueden suceder cuando se toman todas las precauciones. Las reacciones adversas son inherentes a los medicamentos. Por tanto, todo medicamento posee principio activo que da un efecto beneficioso, pero también que da un riesgo. Es necesario hacer un balance beneficio/riesgo. En el principio activo existe una reacción adversa al medicamento (RAM), es decir, un efecto no deseado. NUNCA llamarlo “efecto secundario”. El efecto secundario es la consecuencia de la acción principal del medicamento, pero no es inherente a ella, sino que se da después de su acción y son un tipo de RAM. Algunos efectos secundarios; los antagonistas del calcio son vasodilatadores, se usan para tensión arterial alta y causan edemas en tobillos o los antihistamínicos se usan para tratar las alergias, pero causan somnolencia, lo cual se usa contra el insomnio. Dentro de las RAM, se pueden deber por intoxicación (sobredosis), uso inadecuado (error de medicación) o en casos con dosis adecuadas y uso adecuado, clasificándose en las siguientes clases: − A (augmented): hipotensión por vasodilatadores − B (bizarre): agranulocitosis por metamizol (Nolotil®) − C (chronic): insuficiencia renal por analgésicos (paracetamol) − D (delayed): aparece años/meses más tarde, por ejemplo: teratogenia o carcinogénesis − E (end of use): síndrome de retirada, la abstinencia, por ejemplo, los opioides − F (failure): falta de eficacia Por ello, es muy importante recoger los datos de la medicación que damos y realizar registros. 1. FARMACOVIGILANCIA La notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos es obligatoria para todos los profesionales sanitarios. Aunque, también puede notificar cualquier ciudadano → www.notificaram.es En particular hay que sospechar de: − Los medicamentos nuevos, que tienen menos de 5 años y llevan en el prospecto un triángulo negro, que significa “fármaco de especial seguimiento”. − Sospechas de reacciones graves o inesperadas. 6 2. AINE (ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO: ASPIRINA, IBUPROFENO…) Y RIESGO DE INFARTO Existe un grupo llamado coxibs, por ejemplo, celecoxib cuyo riesgo relativo (RR) se ha evaluado entre 2 y 3, lo que quiere decir que alguien que tome celecoxib va a aumentar el doble o el triple su riesgo de infarto. Sí el riesgo relativo es igual a 1, no hay riesgo. Otros fármacos: − Diclofenaco (150 mg/día) − Ibuprofeno (2.400 mg/día) − Naproxeno (1.000 mg/día) a esas dosis aumentan el RR hasta duplicarlo. (Tomar el ibuprofeno en dosis de 400mg y hasta 3 veces/día). Estos fármacos no se deben utilizar en pacientes con hipertensión, angina de pecho... ´ 3. AGRANULOCITOSIS Es una reacción adversa grave, porque al quedar a los pacientes sin glóbulos blancos atenta contra su vida, producida por dos DCI: Dipirona o Metamizol. Es un analgésico que se debe utilizar como 2a elección y nunca tratamientos prolongados de más de 1 semana. 4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR AINE Paciente que llega a urgencias con un cuadro clínico de vomito de sangre, y mediante una endoscopia se le observa una úlcera en el estómago o duodeno por la que está sangrando; y que está producida por algún AINE (excepto paracetamol). La causa de esto es que cuando el medicamento se absorbe y pasa a la circulación sistémica inhibe a las prostaglandinas que producen dolor, fiebre e inflamación, pero inhiben también a aquellas que protegen la mucosa. Por tanto, no se puede prevenir la ulcera gastroduodenal con sangrado por AINE, porque es inherente al mecanismo de acción de los AINE, aunque sí que se puede proteger a los pacientes de alguna forma: − Lo primero es evitar el uso inadecuado de AINE, que si son antiinflamatorios solo se deben usar cuando hay inflamación y nunca como analgésico sin más. El analgésico de elección (no produce úlcera) es el paracetamol, tanto en niños como en adultos. − Y la otra forma es dando un gastro protector, siendo de elección el omeprazol. Los factores de riesgo para dar este medicamento incluyen: edad (más de 60 años), antecedentes de úlcera GD, uso concomitante de corticoesteroides, dosis altas de AINE, uso de varios AINE Factores de riesgo − Edad (+60 años) − Antecedentes de úlcera GD − Uso concomitante de corticosteroides − Dosis altas de AINE − Uso de varios AINE Gastroprotección → omeprazol 7 TEMA 4. NEUROTRANSMISIÓN ADRENÉRGICA Y COLINÉRGICA 1. SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO O AUTÓNOMO Regula un número ingente de funciones viscerales de forma autónoma, sin intervenir la conciencia (ej: respiración). Su actividad se transmite a través de los nervios periféricos; en contacto y regulados por el SNC. Las células dianas son muy diversas: neuronas, célula muscular lisa, células secretoras, células relacionadas con el sistema inmunitario. Hay dos tipos de sistemas: − Simpático: alarma. Se caracteriza por: asta intermediolateral de la medula espinal - neurona preganglionar corta - sinapsis ganglio prevertebrales y paravertebrales - fibras postganglionares largas. − Parasimpático: relajación. Se caracteriza por: grupos neuronales pares craneales y región sacra - neurona preganglionar larga - sinapsis ganglio próximo al órgano efector - fibras postganglionares cortas. 8 1.1. NEUROTRANSMISIÓN 1.2. FARMACOLOGÍA DEL SNA − La Acetilcolina, actuando sobre receptores N (nicotínicos): neurotransmisión en fibras preganglionares simpáticas y parasimpáticas. − La Acetilcolina, actuando sobre receptores M (muscarínicos): neurotransmisión fibras postganglionares parasimpáticas (y algunas simpáticas). − La Noradrenalina (A, NA): neurotransmisión fibras postganglionares simpáticas. Es frecuente que un mismo órgano o grupo celular reciba doble inervación, tanto simpática (adrenérgica) o parasimpática (colinérgica). El signo de esa doble inervación puede ser: − Contraria − Sinérgica − Sentidos distintos En el sistema nervioso existe una multiplicidad de sustancias con función neurotransmisora. − Cotransmisión: El influjo nervioso no solo libera 1 neurotransmisor, sino varios. El resultado final o respuesta dependerá del resultado equilibrado de la influencia de cada co-transmisor sobre sus correspondientes receptores. Estos receptores pueden ser postsinápticos o presinápticos: acciones efectoras y neurorreguladoras. 9 1.3. PROCESOS NEUROTRANSMISIÓN SNA 1) Síntesis del NT 2) Almacenamiento del NT 3) Liberación del NT 4) Estimulación de los receptores postsinápticos 5) Fin de la actividad del NT − NEUROTRANSMISIÓN ADRENÉRGICA (SIMPÁTICA) NT: son catecolaminas: Noradrenalina, Adrenalina y Dopamina Receptores: α-adrenérgicos (1 y 2) y β-adrenérgicos (1 y 2) Alfa: efectos excitatorios de las aminas simpaticomiméticas (Excepto musculo liso intestino) o α1: receptores responsables del efecto constrictor. o α2: receptores responsables de la inhibición postsináptica Beta: efectos inhibitorios (Excepto corazón). o β1: predominan en el corazón. o β2: se encuentran principalmente en el músculo liso. o Más recientemente se han identificado las β3, que predominan en el tejido adiposo. Las respuestas medidas por los receptores alfa y beta pueden distinguirse mediante: Fentolamina y propanolol, que bloquean selectivamente los receptores alfa y beta, respectivamente. Las potencias relativas, en los diferentes tejidos, de la noradrenalina (NA), la adrenalina (A) y la isoprenalina (I). 10 Por pasos la neurotransmisión sería: 1) Síntesis de NA 2) Almacenamiento de NA → vesículas 3) Liberación de NA 4) Finalización de la transmisión mediante: Recaptación a la neurona presináptica Metabolismo (degradación) → enzimas: MAO (monoaminooxidasa) y COMT (catecol-O-metiltransferasa) − NEUROTRANSMISIÓN COLINÉRGICA (PARASIMPÁTICA) Por pasos la neurotransmisión sería: 1) Síntesis de ACh → colina + Acetil CoA = Acetilcolina → enzima: CAT (colina acetiltransferasa). 2) Almacenamiento de ACh → vesículas 3) Liberación de ACh 4) Finalización de la transmisión (degradación de ACh) → enzima: AChE (acetilcolinesterasa) Receptores: Nicotínicos: 2 subtipos o NM: situados en la placa motriz o NN: en el SN, ganglios vegetativos y células cromafines de las glándulas suprarrenales Muscarínicos o M1: en el SN. o M2: corazón músculo liso y SN o M3: glándulas exocrinas, músculo liso y SN 11 12 TEMA 5. SIMPATICOMIMÉTICOS DE ACCIÓN DIRECTA, INDIRECTA O MIXTA 1. TRANSMISIÓN ADRENÉRGICA 2. FARMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS 2.1. ACCIÓN DIRECTA Interaccionan directamente con los receptores adrenérgicos: agonistas adrenérgicos. Fármacos: adrenalina, noradrenalina y dopamina. − Α Y Β ADRENÉRGICOS: Adrenalina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) − Α ADRENÉRGICOS: agonistas α1→ etilefrina, midodrina Fenilefrina, fenilpropanolamina Nafazolina, oximetazolina, tetrizolina agonistas α2→ ▪ Clodina, dexmedetomidina. 13 Β ADRENÉRGICOS: Agonistas β1 + cardiacos → ▪ Dopamina, dobupamina ▪ Isoprenalina (también β2) Agonistas β2 → o Acción corta: ❖ Salbutamol, terbutalina ❖ Ritodrina (-parto prematuro) o Acción larga ❖ Salmeterol, formoterol… La selectividad de un fármaco por los receptores es relativa, depende de la dosis (a dosis altas se pierde selectividad y afectaría al resto de receptores). Además, en personas susceptibles se podrían afectar otros receptores a cualquier dosis. 2.1.1. CATECOLAMINAS − ADRENALINA (EPINEFRINA): potente estimulador alfa y beta. Acción directa. Aparato cardiovascular: o β1: fuerza de contracción, frecuencia cardíaca. Aumenta consumo O2 o β2: vasodilatación arteriolar, aumenta flujo sanguíneo y disminuye presión arterial. o α1, α2: aumenta presión arterial. Efecto Dale Musculo liso: o β2: broncodilatación. Disminuye frecuencia de las contracciones (útero). o α: Midriasis o α y β: vejiga urinaria – relaja el músculo detrusor (β) y contrae el esfínter y el trígono (α) Musculo estriado: temblor muscular. Efectos metabólicos: aumenta glucogenólisis y gluconeogénesis. Disminuye secreción de insulina (hiperglucemia). − NORADRENALINA (NOREPINEFRINA): potente estimular α, acción directa y mantiene actividad β1. Vasoconstricción. Aumenta PA – bradicardia refleja. FARMACOCINÉTICA CATECOLAMINAS Metabolismo rápido en tracto GI y primer paso hepático: COMT y MAO. No vía oral, NO pasa BHE Vida media de pocos minutos Vía subcutánea: vasoconstricción – noradrenalina (necrosis tisular) – Perfusión IV lenta. Vía inhalatoria: adrenalina, isoprenalina (broncodilatación) 14 REACCIONES ADVERSAS Graves: Hemorragia cerebral, crisis hipertensivas… Menos graves: ansiedad, temblor, debilidad. Especial precaución: Hipertiroidismo e hipertensión VÍA INTREVENOSA E INTRACARDIACA Siempre en hospital Bajo monitorización cardiaca Administrada por personal sanitario Diluida previamente PRECAUCIONES Patología cardiaca Diabetes Hipertiroidismo Hipertensión Alteración renal La inyección accidental en manos o pies → isquemia periférica. En situación de emergencia no hay contraindicaciones Por vía intracardiaca es peligroso, solo la VI es inaccesible de forma persistente. Además, hay que verificar la prescripción de Altellus® (solución inyectable de adrenalina) en pluma precargada. 2.1.2. OTROS ANTAGONISTAS α − DE ACCIÓN PREFERENTE α1: Aplicación sistémica: o Etilefrina (retirado) y metoxamina: vasoconstricción, resistencia vascular periférica y PA. o Midodrina: hipotensión ortostática ▪ RA: hipertensión, arritmias, temblor, retención urinaria o Fenilefrina, fenilpropanolamina: descongestionantes Contraindicados: HTA, DM, insuficiencia hepática, IR, ECV, lactancia, tratamiento inhibidores MAO Aplicación tópica: o Nafazolina (colirio), oximetazolina (Vicks Spray Nasal), tramazolina (Rhinospray). Vasoconstricción local en mucosas y ojos Efecto rebote. − DE ACCIÓN PREFERENTE α2: Clonidina: hipertensión arterial y del síndrome de abstinencia a opiáceos Dexmedetomidina: sedación, antihipertensivo. 15.1.3. OTROS AGONISTAS β: Numerosos fármacos que presentan dos mejoras: 1. Aumento de la duración de la acción al no ser susceptibles de metabolización por la COMT. 2. Aumento de la selectividad hacia los receptores beta 1, en cuyo caso los fármacos se orientan hacia la terapéutica inotrópica cardíaca, o hacia los receptores beta 2 en cuyo caso se orientan hacia la terapéutica broncodilatadora o relajante uterina. − FÁRMACOS CON ACTIVIDAD PREFERENTE β1: Dopamina y dobutamina: o Acción directa. Estimulantes de la actividad cardíaca. o Aumento contractilidad y la frecuencia cardíaca. o Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. − FÁRMACOS CON ACTIVIDAD PREFERENTE β2: Antiasmáticos o Formoterol (inh) o Saldutamol (oral y inh) o Salmeterol (inh) o Terbutalina (oral y inh) RA: CV, temblor, ansiedad, taquicardia, aumento glucemia, hipopotasemia, broncoespasmo. Ritodrina: inhibe las contracciones uterinas en la amenaza de parto prematuro. − FÁRMACOS CON ACTIVIDAD PREFERENTE β3: Mirabegrón, Betmiga® 25 y 50 mg comprimidos de liberación prolongada o Relajación del detrusor vesical o Tratamiento sintomático de la urgencia, aumento de la frecuencia de micción y/o incontinencia de urgencia que puede producirse en pacientes adultos con síndrome de vejiga hiperactiva. o Adultos (incluidos pacientes de edad avanzada): 50 mg una vez al día. o Puede aumentar la presión arterial. Se debe medir la presión arterial al comienzo y periódicamente especialmente en pacientes con hipertensión. o Toxicidad: Taquicardia, infecciones urinarias, cefalea, mareo, trastornos gi. 16 2.2. ACCIÓN INDIRECTA No interaccionan directamente con los receptores: aumentan cantidad de los NT adrenérgicos Fármacos: anfetamina, cocaína, algunos antidepresivos. − ANFETAMINA: Estimulantes indirectos: liberación de NA y dopamina e inhiben su recaptación. o Aumento de dopamina - hipotálamo lateral - sensación de apetito. o Aumento de dopamina - vías nigroestriales y mesocorticolímbicas - propiedades psicoestimulantes y gratificantes de la anfetamina. o Aumento NA - efectos centrales: aumento actividad motora, disminuye: ❖ cansancio - efectos periféricos: taquicardia, sudoración y dificultad en la micción. o Inhibición de la recaptación de serotonina: efecto anorexígeno. ❖ Dependencia. ❖ Tolerancia y taquifilaxia. FARMACOCINÉTICA: Absorción gastrointestinal Atraviesa la barrera hematoencefálica. No metabolizada por COMT y ni MAO – Acción prolongada Eliminación: orina REACCIONES ADVERSAS: Reacciones simpáticas y crisis psicóticas agudas Farmacodependencia − TIRAMINA Amina simpaticomimética en alimentos (queso fermentado, alcohol…). Acúmulo de tiramina: liberación de NA y aumento de PA por vasoconstricción. Antidepresivos del tipo IMAO (tranilcipromina), Inhiben la degradación intracelular de serotonina, NA, y dopamina, 17 Tiramina → aumenta la liberación de NA pudiendo originar una crisis hipertensiva. REACCIÓN DEL QUESO: Hipertensión transitoria Dolor de cabeza Rigidez de nuca Palpitaciones Náuseas. Vómitos. Hemorragia cerebral (casos graves). 2.3. ACCIÓN MIXTA Poseen ambas actividades. Fármacos: − EFREDINA: Ephedra. Estimula la liberación de catecolaminas y activa receptores α y β. Asociada a: Antitusígenos por vía oral Otros fármacos: antihemorroidal por su acción vasoconstrictora por vía rectal. − PSEUDOEFREDINA: Vasoconstrictor de los vasos de la mucosa nasooroofaríngea. Preparados anticatarrales. 3. APLICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS FÁRMACOS ADRENÉRGICOS − Aplicaciones cardíacas: bloqueo AV, paradas cardíacas. Adrenalina IV. Medida temporal. − Estados de Shock (cardiogénico, endotóxico, hipovolémico): reposición líquidos, aumento PA para correcta perfusión - dopamina, dobutamina. − Shock anafiláctico: Adrenalina SC o IM. Farmacoterapia complementaria: glucocorticoides v antihistamínicos. − Vasoconstricción local: Retraso de la absorción de anestésicos locales: adrenalina. Acción descongestionante formando parte de preparados anticatarrales: pseudoefedrina, fenilefrina… − Aplicaciones oftálmicas: midriático – exploración retina – fenilefrina – ventaja sobre antimuscarínicos porque no ciclopejía ni aumento de presión intraocular − Aplicaciones del sistema nervioso central: Anfetaminas Trastornos del sueño: narcolepsia. No comercializado. Anorexígenos: no comercializados. TDAH: metilfenidato. − Crisis asmáticas: beta 2 adrenérgicos, salbutamol por vía inhalatoria. − Inhibición de las contracciones uterinas: ritodrina. 18 TEMA 6. SIMPATICOLÍTICOS. BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS 1. BLOQUEANTES ADRENÉRGICOS 1.1.1. AGONISTAS α − NO SELECTIVOS Feocromacitoma: tumor secretor de catecolaminas en el tejido cromafín (hígado, digestivo…) Hipertensión grave: control con antagonistas α y β Fenoxibenzamina: antagonistas α irreversible como preparación para la cirugía para evitar liberación de catecolaminas al movilizar el tumor. − AGONISTAS α1 Prazosina, Terazosina, Doxazosina Alfuzosina, Tamsulosina, Silodosina: selectivos del trato urinario. son α1 bloqueantes, por lo que se dará vasodiltación arterial y venosa, y aumentar la micción. Indicaciones: hipertensión, Enfermedad de Raynaud y hiperplasia benigna de próstata. Reacciones adversas: hipotensión (controlar efecto 1ª dosis), trastornos de eyaculación, importancia, y cogestión nasal. Vías de administración: VO ¿Qué consecuencias tiene el bloqueo de α1? Efectos musculatura lisa no vascular: Vejiga urinaria, próstata y uretra proximal: inhiben la concentración del trígono, el esfínter vesical y el musculo liso de la uretra proximal y prostática. Facilitan la micción en HBP y/o disfunción besico-prostato-uretral. Efecto mediado por α1A (los efectos cd-vasculares mediados por α1B y D. Efecto de 1ª dosis Respuesta hipotensora demasiado intensa que produce hipotensión postural o sincope (30-90 mnts tras prazosina, 2-6 horas tras Doxazosina). Prevención: Iniciar dosis bajas Tomar antes de acotarse Incrementar dosis de forma lenta Precaución si se añade otro antihipertensivo. − AGONISTAS α2 Efecto bloqueo α2 presinapticos en SNC: se bloquea el efecto inhibidor de la liberación del neurotransmisor: se produce una liberación de NE (5HT,..) Contribuye al posible efecto antidepresivo de algunos fármacos: Mirtazapina. Efecto del bloqueo α2 postsinápticos en SV: vasodilatación. 19 1.1.2. AGONISTAS β (β-BLOQUEANTES) − NO CARDIOSELECTIVOS Propanodol, Timodol Acción β-bloqueantes no cardioselectivos que producen una disminución de la frecuencia cardiaca, hipotensión, broncoconstricción, contracción uterina e hipoglucemia. Indicaciones: hipertensión, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica, temblor, ansiedad, profilaxis migraña y glaucoma (timodol). Reacciones adversas: bradicardia, insuficiencia cardiaca, broncoconstricción, hipoglucemia, cansancio y depresión, alteraciones del sueño, impotencia. Vías de administración: VO (Propa) y ocular (Timodol). − CARDIOSELECIVOS (ANTAGONISTAS β1) Atenolol y Bisoprolol Son β1-bloqueantes selectivos, producen una disminución de la frecuencia cardiaca y la contractilidad. Indicaciones: hipertensión, arritmias cardiacas, cardiopatía isquémica. Reacciones adversas: bradicardia, insuficiencia cardiaca, broncoconstricción, hipoglucemia, cansancio y depresión, alteraciones del sueño e importancia. Vías de administración: VO y parenteral. Consecuencias generales de la acción bloqueante beta a. A nivel cardiovascular Reducen frecuencia cardíaca y contractilidad Reducen gasto y trabajo cardíaco, consumo O2 cardíaco. Eficacia antiarrítmica. Reducen presión arterial – Reducción gasto cardíaco por sus efectos cronotropo a inotropo negativos. Antihipertensores de primera línea b. A nivel Bronquial y uterino Aumenta la resistencia bronquial, aumento del tono uterino c. Otras acciones farmacológicas Reducción presión intraocular Mejoran ataques migraña (profilaxis de esta) Acción antitremorígena (bloqueo β2 músculo) - Temblor esencial Efecto ansiolítico. Selectividad de la acción beta-bloqueante Cardioselectivos: Reducción actividad cardiaca Concepto relativo: interacción ambos grupo de receptores si las dosis se elevan 20 Farmacocinética Buena absorción VO Liberación retardada (propranolol) Biodisponibilidad baja (propranolol) – elevado efecto primer paso Dosis VO muy alta: saturación extracción hepática, aumento biodisponibilidad Distribución tejidos amplia. Propranolol y metropolol (casi metabolización completa): debido a su elevada fracción de extracción, el grado de su metabolismo depende muy estrictamente del flujo hepático, que puede disminuir si el gasto cardíaco desciende Reacciones adversas y toxicidad Bloqueo beta1: bradicardia, insuficiencia cardíaca, bloqueos de conducción Bloqueo beta2: aumento tono bronquial – broncoconstricción. Aumento tono vascular, calambres y sensación de frío o cansancio. Síndrome de retirada: insuficiencia coronaria (suspensión brusca) – dolor precordial, arritmias, IAM, muerte…Retirada progresiva y en reposo Interacciones Farmacocinéticas ❖ Primer paso hepático elevado (metoprolol, propranolol). Inductores enzimáticos reducen biodisponibilidad, los inhibidores la aumentan ❖ Β-bloqueantes disminuyen gasto cardiaco - Reducción metabolismo y aumento niveles plasmáticos otros fármacos Farmacodinámicas ❖ Efecto hipotensor potenciado por vasodilatadores, diuréticos y antagonistas del Ca ❖ Antiarrítmicos: hipotensión, bradicardia, bloqueos AV y asistolia ❖ AINES: reducen efecto antihipertensor β-bloqueantes. Terapéuticas 21 1.1.3. ANTAGONISTAS β Y α1 Carvedilol Labetalol 1.1.4. DERIVADOS ERGÓTICOS Proceden del Alcaloides del cornezuelo del centeno, son los primeros antagonistas adrenérgicos (Dale, 1906). Realizan agonismo parcial (agonista/antagonistas). Acción sobre los receptores adrenérgicos y otros receptores (serotoninérgicos, dopaminérgicos). Sus acciones son muy complejas. Este cereal provocaba el “Fuego de San Antonio” o “Fuego sagrado”, que tenía estos síntomas y signos: -Gangrena de extremidades (frio en extremidades → necrosis → amputación) -Abortos -Contracciones musculares generalizadas -Alucinaciones Durante siglos la ingesta de cereales contaminada por este hongo causó muchas muertes. Ergotamina y Metilergometrina Ambos dos son agonistas parciales de α1 y serotonina/compleja, produciendo vasoconstricción intensa y contracción uterina. Indicaciones: migraña (Ergo) y control de la hemorragia postparto por atonía (metil). Reacciones adversas: nauseas y vómitos, cardiovasculares graves, calambres musculares, parestesias extremidades, egotismo crónico (Síntomas VC periférica), abortos. Vías de administración: VO, rectal y parenteral. Cabergolina, bromocriptina, lisurida Son agonistas dopaminérgicos. Indicaciones: parkinson, supresión lactancia, hiperprolactinemia. Reacciones adversas: cardiovasculares graves, calambres musculares, parestesias, ergotismo crónico (síntomas VC periférica) y riesgo de aborto. Vías de administración: VO 22 TEMA 7. PARASIMPATICOMIMÉTICOS Y PARASIMPATICOLÍTICOS 1. FÁRMACOS PARASIMPATICOMIMÉTICOS 1.1. COLINÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA Agonistas de receptores muscarínicos − Acetilcolina, metacolina − Pilocarpina, muscarina (naturales) 1.2. COLINÉRGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA Inhibidores de la ACE − Uso clínico Neostigmina, rivatigmina, galantamina, donepezilo − No uso clínico (organofosforados) Insecticidad organofosforados: paratión, malatión Gas sarín: arma química 23 2. PARASIMAPTICOMIMÉTICOS 2.1. Acción directa: activación de receptores muscarínicos − Esteres de colina: metilacion posición beta (metacolina y betanecol) disminuye acción nicotínica. Acetilcolina (Ach): éster de colina y ác. Acético Acción muscarínica, no tiene buena disponibilidad oral. Se utiliza por vía intraocular en cirugía intraocular en las que se requiere miosis rápida y completa. Metacolina: éster de colina y ác. Acético Acción muscarínica, no tiene buena disponibilidad oral. Vía inhalatoria y produce broncoconstricción. Indicaciones: diagnostico hiperactividad bronquial. Los pacientes asmáticos son más sensibles. Carbacol, betanecol: éster de colina y ác. Carbámico − Alcaloides naturales Pilocarpina: nitrógeno terciario Acción muscarínica, que produce una disminución de la presión intraocular por miosis, y un aumento de salivación y lágrimas. Indicaciones: glaucoma, xerostomía y sequedad ocular. Vías de administración: tópica ocular y oral. Muscarina: nitrógeno cuaternario Primer parasimapticomimético estudiado, esta presente en muchas setas y no tiene uso clínico. Es toxico, ya que da efectos colinérgicos: digestivos (nauseas, vomitos, espasmos intestinales, diarrea), respiratorios (disnea), cardiacos (disminuye, hipotensión), oculares (dificultad acomodación ocular), sialorrea, cefalea. Tto: atropina, anticolinérgico − Sintéticos ❖ Activación receptores colinérgicos − Sistema cardiovascular: Vasodilatación generalizada a nivel arteriolar Reducción: frecuencia, conducción, y contracción cardiaca − Aparato gastrointestinal: aumento de actividad motora y secretora Aumento de peristaltismo y relajación esfínteres: aceleración del tránsito intestinal, heces diarreicas y dolor cólico. − Tracto urinario: estimulación selectiva del destrusor y relajación del trígono y el esfínter de la vejiga → favorece la micción − Tracto respiratorio Broncoconstricción marcada Estimulación de las células mucosas y serosas de las glándulas de la submucosa – Aumento de secreciones de líquido, iones, glicoproteínas en tráquea y bronquios − Sistema ocular: Contracción músculo liso esfínter del iris – miosis Contracción músculo ciliar – acomodación 24 Ambos facilitan drenaje humor acuoso hacia el canal de Schlemm – reducción presión en cámara anterior del ojo − Glándulas: estimulación general. Destaca la intensa sudoración producida por pilocarpina. − SNC: temblor, espasticidad y ataxia: trastorno de la realización de movimientos y de la inervación postural, con aparición de movimientos desordenados ❖ Farmacocinética Vía tópica, por VO hay mala absorción por hidrolización en tubo digestivo. ❖ Reacciones adversas La Atropina ayuda como tto a estas RA − Náuseas, vómitos − Dolor subesternal − Disnea por broncoconstricción − Bloqueos intracardiacos − Diaforesis (sudoración) − Dolor epigástrico − Salivación − Cefalea 2.2. Acción indirecta: inhibidores de acetilcolinesterasa − Reversibles Neostigmina Fisostigmina: liposolubilidad – atraviesa BHE Piridostigmina − Irreversibles: inactivan por fosforilación la acetilcolinerasa. Liposolubles y tóxicos. Insecticidas organofosforados: malatión, paratión (“gases de guerra”) Vía de entrada: respiratoria, cutaneo-mucosa, digestiva (intento suicidio) Tto: antropina, reactivador de la colinesterasa (pralidoxima) − Otros fármacos utilizados contra la demencia: anticolinesterásicos. Donepezilo, Galantamina, Rivastigmina Indicaciones: alzheimer (mejora cognitiva a nivel SNC) Contraindicaciones: bloqueo cardiaco, asma, íleo mecánico, obstrucción vesical mecánica, enfermedad de Parkinson Reacciones adversas: nauseas, vomitos, broncoconstricción (Disnea), bloqueo cardiaco, diaforesis (aumenta sudoración), sialorrea, espasmos intestinales, miosis, rinitis, contracciones musculares. ❖ Acciones farmacológicas − Placa motriz Aumenta y prolonga acción Ach – aumento fuerza de contracción Efecto más apreciable: o Transmisión nerviosa inadecuada o Anticuerpos bloqueo receptores nicotínicos 25 Neostigmina: activación directa receptores nicotínicos – a veces más eficaz en tratamiento de miastenia gravis. − SNC: Sólo actúan si atraviesan BHE: fisostigmina, organofosforados, Activación generalizada. Situación de vigilia Esta estimulación - Incremento actividad colinérgica – Alzheimer (pérdida de neuronas colinérgicas) ❖ Farmacocinética − Absorción en tubo digestivo, tejidos subcutáneos y membranas mucosas depende de la Liposolubilidad: Baja e irregular (poco liposolubles): neostigmina Buena (más liposolubles): donepezilo, galantamina, rivastigmina − Agentes organosfosforados: buena absorción por todas las vías, incluida la piel. − Eliminación: Hidrólisis por las colinesterasas plasmáticas y excreción urinaria ❖ Aplicaciones clínicas − Parálisis muscular postanestésica: Neostigmina → Íleo paralítico y retención urinaria (no obstrucción mecánica): betanecol o neostigmina − Miastenia gravis: Enfermedad neuromuscular autoinmune y crónica caracterizada por grados variables de debilidad de los músculos esqueléticos (voluntarios) del cuerpo. Defecto en la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos porque existen anticuerpos que bloquean los receptores nicotínicos de la placa neuromuscular Diagnóstico: edrofonio Tratamiento: neostigmina + atropina − Intoxicación por antimuscarínicos: fisostigmina por acceso al SNC − Glaucoma: aumento del drenaje de humor acuoso por contracción músculo ciliar y esfínter del iris (pilocarpina, carbacol y fisostigmina) − Enfermedades neurológicas degenerativas: donepezilo, rivastigmina y galantamina 26 3. PARASIMAPTICOLÍTICOS Bloquean competitivamente la unión de la acetilcolina a los receptores muscarínicos de músculo liso, cardíaco y células glandulares exocrinas, así como los receptores muscarínicos de los ganglios periféricos y el SNC. A dosis altas pueden bloquear también receptores nicotínicos. El antagonista prototipo es atropina. − Naturales Atropina (Estramonio) y Escopalamina (Burundanga = Beleño) Es antagonista muscarínico. Aumentan la frecuencia cardiaca, disminuyen la secreción salival, el tono y peristaltismo GI, el sudor y la micción. También produce midriasis, cicloplejia y broncodilatación. La atropina estimula y la escopolamina deprime. La Atropina se indica para: Butilescopolamina (Buscapina®) Antiespasmódico: espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario (Cólicos). Coadyuvante en procesos de diagnóstico y terapéutica en los que el espasmo puede suponer un problema. − Sintéticos Colirios midriáticos y ciclopléjicos: Ciclopentolato, Tropicamida Bromuro de ipratropio (asma, EPOC) Indicaciones: obstrucciones vías aéreas (Asma, EPOC) Tolterodina (incontinencia urinaria) ❖ Acciones farmacológicas − Tracto digestivo: Disminución secreción salivar Estómago: inhiben tono y peristaltismo, retrasando vaciamiento. Intestino delgado y grueso: Reducen tono, amplitud y frecuencia contracciones peristálticas. Reducen el volumen y la acidez de la secreción gástrica − Aparato cardiovascular: Aumento velocidad de conducción nodo AV, frecuencia y contractilidad cardíacas. − Sistema ocular: bloqueo respuestas del esfínter del iris y del músculo ciliar del cristalino → Midriasis y paralización acomodación (ciclopejía). − Glándulas secretoras (no digestivas): inhibición sudoración. − Aparato Respiratorio: reducen la secreción de las glándulas mucosas de la mucosa nasal, faringolaringea, traqueal y bronquial → útil en catarros comunes y en la anestesia. Relajación de la musculatura bronquial. 27 − SNC: bloqueo colinérgico a nivel de los núcleos vestibulares → antiemético y anticinetósico. Bloqueo colinérgico de los núcleos de la base – Antiparkinsoniano. − Tracto urinario: Inhibición contracción del músculo detrusor y reducción de relajación del esfínter de la vejiga → Reducción de la micción ❖ Reacciones adversas Dos síndromes: anticolinérgico periférico y central − Periférico: Primer grado: sequedad de boca, depresión secreción traqueobronquial y sudorípara, hipotensión Segundo grado: midriasis, borrosidad de la visión, perturbación acomodación, anormalidades conducción cardíaca Tercer grado: retención urinaria, íleo paralítico − Central: Primer grado: cambios de humor, ataxia, alteraciones marcha Segundo grado: distracciones, acortamiento tiempo de atención, alteraciones de memoria Tercer grado: desorientación, fabulación y alucinaciones − Intoxicación: requiere lavado gástrico y fisostigmina IV. Diazepam si agitación intensa Tomando como prototipo a la atropina, que muestra similar afinidad por todos los subtipos de receptores muscarínicos, el orden de aparición de efectos farmacológicos tras la administración sistémica de concentraciones crecientes de fármaco es el siguiente: glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas; músculo liso vascular y sistema de conducción del corazón; músculo liso ocular; tubo digestivo y vías urinarias, y, finalmente, glándulas de secreción gástrica y receptores muscarínicos de los ganglios vegetativos. ❖ Interacciones Uso concomitante antimuscarínos: confusión (ancianos) No aplica en los antimuscarínicos empleados en inhalación Hay mayor riesgo: + alcohol, antihistamínicos, antiarrítmicos y antidepresivos. Además, interfieren en la actividad agonistas colinérgicos y antagonistas dopaminérgicos (acción antiemética), antibióticos, antivirales o antipsicóticos ❖ Aplicaciones terapéuticas − Bloqueo de la actividad parasimpática: atropina − Hiperactividad gastrointestinal (cólicos, colon irritable, diarrea incoercible): Butilescopolamina (Buscapina®); atropina asociada a espasmolíticos (papaverina) y AINE o a opiáceos. − Incontinencia urinaria vejiga neurógena (atonía parálisis motriz): tolterodina. − Úlcera gastroduodenal: pirenzepina. − Patología respiratoria (reducción secreciones y broncoconstricción): ipratropio y tiotropio. − Anestesia (reducir secreciones salivales y traqueobronquiales y prevenir aparición de reflejos vagales ): atropina. 28 − Aplicaciones oftálmicas (midriasis, ciclopejía): Escopolamina. Pueden desencadenar ataque de glaucoma agudo. − Patología cardiovascular: atropina en bloqueos AV o bradicardias de origen vagal. − Enfermedad de Parkinson y reacciones extrapiramidales por fármacos: biperideno − Cinetosis: escopolamina (parches) 29 TEMA 8. FARMACOLOGÍA DEL GANGLIO VEGETATIVO Y DE LA PLACA MOTORA 1. FARMACOLOGÍA DEL GANGLIO Estamos en el sistema nervioso autónomo, los fármacos actúan sobre ganglios simpáticos y parasimpáticos, y por ello no hay un uso útil de la farmacología del ganglio. 1.1. Estimulantes Nicotina: Es un alcaloide liquido que se absorbe rápidamente en vías respiratorias, por mucosa bucal o piel. Su metabolización en el organismo es intensa, no solo en el hígado y riñón sino también en los pulmones. Se biotranforman en cotinina. Tiene una semivida biológica de 2 horas y se elimina por la orina y/o leche. o Acciones periféricas, centrales: ▪ Efectos cardiovasculares → aumenta PA y taquicardia – activación simpática ▪ Efectos tubo digestivo → aumenta peristaltismo – activación parasimpática ▪ Aumento en secreciones salivales y bronquiales ▪ SNC → temblores, estimulación respiración, náuseas y vómitos ▪ Efectos estimulantes seguidos muchas veces de depresión o Intoxicación ▪ Aguda síntomas de forma rápida (náuseas, vómitos, sialorrea, dolor abdominal, diarrea, temblores, mareos, sudoración, confusión). A dosis muy elevadas pueden aparecer convulsiones. Muerte: insuficiencia respiratoria Insecticida y antiparasitario externo en veterinaria. ▪ Crónica: tabaquismo farmacodependencia con un conjunto de manifestaciones patológicas asociadas (cardiopatías, enfermedades respiratorias y neoplasias) fruto de la nicotina y de los múltiples productos derivados de la combustión del tabaco. o Deshabituación tabáquica ▪ Nicotina: parches transdérmicos, chicles, comprimidos para chupar, pulverizador. ▪ Bupropion: comprimidos de liberación prolongada. ▪ Vareniclina: actividad agonista parcial de la nicotina. Comprimidos. Lobelina TMA (tetrametilamonio) 30 1.2. Bloqueantes Los efectos de los bloqueantes ganglionares son numerosos y complejos. Ello se debe a que inhiben los ganglios del sistema nervioso simpático y parasimpático. El efecto final dependerá del tono predominante del órgano en cuestión, pero los efectos más importantes aparecen en el sistema cardiovascular. Hexametonio (prototipo) No tiene actividad clínica actualmente Poco activo por vía oral, se administra de forma parenteral. Trimetafán IV: indicación en control inicial de presión arterial en la fase aguda del aneurisma disecante de aorta y el tto de la hiperreflexia vegetativa simpática. 2. FARMACOLOGÍA DE LA PLACA MOTORA Se refiere al sistema nervioso somático. La placa motriz es la área especializada de fibra muscular esquelética rica en receptores colinérgicos, que forman parte de la unión neuromuscular. La transmisión en la placa motriz se produce: 1. Inervación de la musculatura esquelética a partir de nervios motores del asta anterior médula espinal. 2. Despolarización: incorporación Ca2+, después se libera acetilcolina → hendidura sináptica – receptor Nm. Después se produce la entrada de Na+ y salida K+ 3. Activación de un nº suficiente receptores: potencial sináptico excitador (potencial de placa motriz). 4. [Ach] disminuye: hidrólisis acetilcolinesterasa a. Relajantes neuromusculares según el mecanismo de acción 31 Tanto los No despolarizantes como los despolarizantes se fijan a los receptores de acetil colina. − Despolarizantes Su mecanismo de acción: o Se fija al receptor nicotínico-despolarización prolongada. o Fasciculaciones – breve fase de estimulación muscular. o Bloqueo transmisión neuromuscular + parálisis flácida, ya que, el estado de despolarización mantenida de la membrana impide la propagación de la secuencia de potenciales necesarios para inducir la contracción. o Similar a la producida por dosis elevadas de acetilcolina o inhibidores de la acetilcolinesterasa o Inhibidores de la acetilcolinesterasa no solo no revierten la parálisis producida por succinilcolina, sino que lo puede agravar Farmacocinética: o Vía intravenosa o Suxametonio: efecto máximo 2 min – desaparece 5 min. Para prolongar bloqueo – infusiones continuas. o Vía metabólica: hidrólisis butirilcolinesterasas o pseudocolinesterasas – succinilmonocolina o 70% dosis suxametonio hidrolizada (60 g) o Insuficiencia hepática, recién nacidos – acción reducida de pseudocolinesterasa: bloqueo neuromuscular prolongado Reacciones adversas: o Paro cardíaco o Hipertermia maligna o Shock anafiláctico o Parálisis prolongada o Menos importantes: dolores musculares, fasciculaciones, aumento de la presión arterial y bradicardia Aplicaciones clínicas o Relajación corta duración o Terapia electroconvulsiva o Sustituido en la mayoría de ocasiones por los no despolarizantes. o De elección: riesgo de aspiración gástrica, ancianos, enfermos con reserva cardiorrespiratoria limitada. o Recién nacidos Tipos o Acción corta → Succinilcolina (Suxamentonio) parálisis se inicia músculos elevadores del párpado, m. de las mandíbulas, extremidades superiores, abdomen, glotis, intercostales, y puntas de los pies. Su mecanismo de acción: compite por los receptores de acetil colina en la plana neuromuscular. Se combina con el receptor y produce la despolarización, sin embargo, debido a la alta afinidad por el receptor y a su resistencia a la acetil colin esterasa produce una despolarización más prolongada que la acetilcolina. Inicialmente se producen contracciones musculares transitorias, visibles por fasciculaciones, seguidas de inhibición de la contracción muscular. Produce híper, bradicardia con una segunda dosis de repetición. 32 La acetil colina es degrada por la acetil colin esterasa presente en la hendidura sináptica a colina y ácido acético. La colina pasa a la terminación presináptica para volver a formar acetilcolina. El acetato se elimina. ▪ Atracurio, Cisatracurio, Mivacurio, Rubocurarina, Pancuronio, Rocuronio, Vecuronio. − NO despolarizantes Provienen de una planta, más tarde comenzó a sintetizarse: Atracurio, Rocuronio vecuronio, Cisatracurio. Mecanismo de acción o Antagonistas competitivos de la Ach. o Antagonismo competitivo - Aumento moléculas Ach: ▪ Desplazamiento bloqueantes no despolarizantes. ▪ Restauración potencial de placa. ▪ Recuperación transmisión y contracción muscular. o Reversión: inhibidores de la acetilcolinesterasa – neostigmina o Reversión: Sugammadex – Rocuronio y Vecuronio Efectos farmacológicos o Parálisis muscular motora. o Debilidad motora inicial – parálisis muscular. o Inicialmente: músculos de contracción rápida (ojos, cara, dedos). Después: grandes músculos de las extremidades, cuello y tronco. Finalmente: músculos intercostales, diafragma (apnea). o Recuperación: orden inverso – músculos respiratorios primero. o Tubocurarina: puede estimular liberación de histamina de mastocitos – hipotensión, broncoespasmo, hipersecreción salival y bronquial. o Pancuronio y rocuronio (en ocasiones antagonistas de receptores muscarínicos, especialmente cardíacos): taquicardia. o Pancuronio: respuesta hipertensora, si se administra rápidamente, posiblemente como consecuencia de una estimulación ganglionar Farmacocinética: Se administra por vía parenteral, efecto clínicamente útil: 20-30 mnts, por lo que su duración es corta. o Metabolismo en esterasas hepáticas: mivacurio y atracurio o Atracurio: degradación a pH plasmático y temperatura corporal o Rocuronio eliminado en bilis. Reacciones adversas o Tubocurarina: hipotensión por bloqueo ganglionar y la liberación de histamina. o Pancuronio: taquicardia (acciones antimuscarínicas sobre el corazón, aumento de noradrenalina y disminución de su recaptación). Elevación de la presión arterial y gasto cardíaco. o Atracurio: escasos efectos CV por baja capacidad para causar bloqueo ganglionar o antagonismo muscarínico. o Cisatracurio: carece de efectos CV. o Vecuronio: sin efectos CV ni aumento liberación histamina. o Mivacurio: sin acciones CV. Diminución presión arteria 33 Aplicaciones clínicas o En todas las situaciones que requieren relajación muscular intensa y relativamente prolongada. o Se utilizan fundamentalmente para: ▪ Parálisis muscular en intervenciones Qx. ▪ Tratamiento convulsiones. (Ej: tetánicas) ▪ Ventilación mecánica Tipos: o Acción corta ▪ Mivacurio o Intermedia ▪ Rocuronio ▪ Vecuronio ▪ Atracurio ▪ Cis-atracurio o Larga ▪ Doxacuronio ▪ Pipecuronio ▪ Pancuronio b. Modificación farmacológica de la transmisión neuromuscular − Facilitación: Aumento de la liberación de acetilcolina: 3,4 – diaminopiridina Tratamiento del síndrome de Eaton-Lambert (= síndrome pseudomiasténico), en el que se encuentra disminuida la liberación de acetilcolina por la presencia de anticuerpos frente a los canales de Ca2+ de la membrana presináptica en la unión neuromuscular. Mecanismo de acción: Bloqueo selectivo de los canales de K+ de la membrana presináptica y con ello hace que haya mayor duración del potencial de acción y aumento de la liberación de acetilcolina. Puede asociarse piridostigmina, que es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. − Inhibición: Inhibidores de la recaptación de acetilcolina: Hemicolina: no comercializado. Inhibidores de la liberación de acetilcolina: o Toxina botulínica: Produce un bloqueo irreversible. Proviene del Clostridium botulinum, Es la sustancia biológica más potente que se conoce. Hay 8 serotipos (A-H) → A (Botox) y el B (Neurobloc). Se utiliza para el tratamiento de distonías focales y otras disquinesias, hiperhidrosis o Toxina tetánica, veneno de la viuda negra y del pez globo. 34 TEMA 9. AUTACOIDES-HISTAMINA Los autacoides son mediadores biológicos sintetizados en la mayoría de estructuras biológicas como respuesta a estímulos de naturaleza diversa. Realizan acciones muy localizadas y de gran potencia: − Sustancias endógenas con actividad biológica: autacoides (akos=Remedio) − Actúan como intermediarios de reacciones celulares Hormonas locales. − Participan en acciones fisiológicas y fisiopatológicas Dolor, fiebre, inflamación − Posibilidad de modificación farmacológica Los fármacos imitan o se oponen a las sustancias químicas fisiológicas Tipos: − Histamina La histamina es una amina básica que se forma a partir de la histidina por acción de la histidina descarboxilasa. Almacenamiento Se encuentra en la mayoría de los tejidos, aunque está presente en concentraciones elevadas en los tejidos expuestos al medio externo (pulmones, piel y aparato digestivo). A nivel celular, se encuentra en gran cantidad en los mastocitos (aproximadamente 0,1-0,2 pmol/célula) y los basófilos (0,01 pmol/célula), pero además de en los mastocitos, se produce histamina en el estómago y en las neuronas histaminérgicas del cerebro. o MUCOSA GÁSTRICA: céls enterocromafines o NEURONAS DEL SNC: p.ej. n. del hipotálamo posterior o CÉLULAS INMUNITARIAS: linfocitos T o TEJIDOS EN RÁPIDO CRECIMIENTO: Neoplasias; tejido feta Liberación La histamina se libera desde los mastocitos mediante exocitosis durante las reacciones inflamatorias o alérgicas. Entre los estímulos se encuentran los componentes del complemento C3a y C5a, que interactúan con receptores 35 superficiales específicos, y la combinación de antígenos con anticuerpos inmunoglobulina (Ig) E fijados a las células. Como ocurre en muchos procesos secretores, la liberación de histamina se inicia por un aumento de la [Ca2+] citosólica. La reposición de la histamina secretada por los mastocitos o los basófilos es un proceso lento, que puede tardar días o semanas, mientras que el recambio de histamina en los histaminocitos gástricos es muy rápido. Histamina endógena o MASTOCITOS (cls. cebadas); gránulos densos de turn-over lento → Piel y mucosas; pulmón; mucosa digestiva, hígado; Basófilos en la sangre Liberación por: ▪ EXOCITOSIS: mediada por ↑Ca ++ Además, se liberan Triptasa, F. quimiotáxicos), Por: Reacciones Ag - Ac: IgE (reaginas) Reacciones inflamatorias (complemento) Otras (inmunidad innata) Inhibidores: preventivos / uso tópico Cromoglicato; Nedocromilo ▪ MECANISMO CITOTÓXICO: por Estímulos físicos: frío, calor, estímulo mecánico (p.ej. dermografismo) Medios químicos: etanol, atropina, morfina, catiónicos, medios de contraste Pseudoalergia (reacción anafilactoide) Metabolismo de histamina La histamina se metaboliza por la histaminasa (DAO) y/o por la enzima metiladora imidazol N-metiltransferasa (HNMT) Eliminación de metabolitos por la orina. Tipo de receptores o H1 ▪ Células lisas vasos y bronquios ▪ Terminaciones nerviosas sensitivas ▪ Estimulación: produce liberación de Ca2+ o H2 ▪ Células parietales mucosa gástrica ▪ Estimulación relacionada con la activación de adenililciclasa y formación de AMPc o H3 ▪ SNC Efectos fisiofarmacológicos: o Aparato cardiovascular (H1): dilatación vasos pequeños, disminución resistencia periférica, hipotensión y taquicardia refleja. También aumenta la frecuencia y el gasto cardíaco cuando actúa sobre los receptores H2 del corazón. 36 o Músculo liso (H1): contrae el músculo liso del íleon, los bronquios, los bronquíolos (broncoconstricción - disnea) y el útero o Terminaciones nerviosas sensitivas piel (H1): picor, dolor, enrojecimiento cutáneo acompañado de una pápula rodeada de eritema. La histamina es importante en las reacciones de hipersensibilidad de tipo I, como la rinitis alérgica y la urticaria. o Secreción gástrica (H2): estimula la secreción de ácido gástrico. En términos clínicos, esta es la actividad más importante de la histamina, porque está relacionada con la patogenia de la úlcera péptica. Antagonistas o Fisiológicos (de histamina y otros mediadores) ▪ Adrenalina ▪ Glucocorticoides → Urbason o De receptores H1 Antagonizan los efectos H1 de la histamina por inhibir competitivamente dichos receptores. ▪ Tipos: Primera generación: fármacos muy sedantes: atraviesan BHE Segunda generación: mucho menos sedantes y apenas atraviesan BHE. ▪ Acciones farmacológicas Antagonizan aumento permeabilidad capilar, prurito, broncoconstricción. SNC: acción sedante e Hipnótica (1ª generación). Puede ser beneficioso: hipnóticos (doxilamina=Dormidina®, hidroxizina =Atarax®). 37 Antiemético y anticinetósico por bloqueo colinérgico: dimenhidrinato (Biodramina®) Antitusígeno: difenhidramina (Bisolvon Compositum®= difenhidramina + codeína + bromhexina + efedrina). 2ª generación: Mayor selectividad por el receptor H y escasa capacidad atravesar BHE. Menos efectos depresores centrales (sedación, somnolencia). Escasa actividad anticolinérgica – menor incidencia efectos adversos ▪ Farmacocinética Vía de administración oral, elevado efecto primer paso y muchos originan metabolitos activos ▪ Reacciones adversas SNC: somnolencia, cansancio y ataxia Bloqueo colinérgico: diplopía, dilatación pupilas, sequedad boca, retención urinaria Tópica: hipersensibilidad y fotosensibilidad (Prometazina) ▪ Aplicación terapéutica Urticaria, rinitis (catarrales y gripales por acción anticolinérgica: reducción rinorrea) y conjuntivitis. Dermatitis atópicas y de contacto. Aplicación dérmica repetida: reacciones locales de hipersensibilidad y fotosensibilidad. Reacciones anafilácticas, picaduras: Reducen la urticaria, el edema y el picor. Pero si son graves y amenazan la vida del paciente, recurrir de entrada a adrenalina y corticoides. Cinetosis: dimenhidrinato Vómitos: doxilamina: embarazo (Cariban® = doxilamina + piridoxina) Hipnóticos (doxilamina, hidroxizina) Antitusígenos (difenhidramina) o De receptores H2 ▪ Acción farmacológica Bloqueo H2 mucosa gástrica: inhibición secreción jugo gástrico (reducción de volumen, concentración de hidrogeniones y pepsina). Potencia: famotidina > ranitidina > cimetidina. ▪ Reacciones adversas (cimetidina): Estimula secreción prolactina: Ginecomastia y galactorrea (son las más molestas) Ocupa recetores androgénicos: desplaza de ellos a dihidrotestosterona. Acción antiandrogénica: pérdida de libido e impotencia. Cefalea, confusión. 38 o Inhibidores liberación de histamina ▪ Cromoglicato disódico Sin acción broncodilatadora por sí mismo, no antagoniza broncoconstricción por histamina u otros. Inhibe broncoespasmo por alérgenos si es administrado profilácticamente. Mecanismo de acción: Inhibición liberación mediadores (his, 5-HT, eicosanoides) desde mastocitos pulmonares: interferencia Ca2+ Farmacocinética: Mala absorción oral → inhalación para nivel bronquial. Su penetración árbol tráqueo-bronquial mejora si administramos antes un broncodilatador. Aplicación terapéutica: Asma bronquial de tipo alérgico y por ejercicio físico (valor profiláctico por inhalación) Rinitis alérgicas Conjuntivitis alérgicas, alergias alimentarias (cierto valor profiláctico si VO antes de comer). Mastocitosis ▪ Nedocromilo Impide degranulación (eosinófilos, neutrófilos, basófilos y mastocitos, etc) y liberación mediadores broncoconstrictores, proinflamatorios y quimiotácticos (his, protaglandina D2, sustancias de reacción lenta de la anafilaxia - leucotrienos…) Menos potente como preventivo del asma que corticoides, pero más que el cromoglicato. Algunas ventajas sobre cromoglicato: afecta a más tipos celulares e inhibe terminaciones nerviosas bronquiales relacionadas con reflejo de tos. Aplicación terapéutica: Profilaxis asma bronquial por vía inhalatoria (Tilad®, Cetimil®, Brionil®). Conjuntivitis alérgica, por vía ocular (=Tilavist®). Reacción adversas: Cefalea ▪ Ketotifeno (=Zasten®): Ventaja: administración VO y además es Antihistamínico-H1 RA: sedación y somnolencia ▪ Olopatadina: Además, es Antihistamínico-H1 AT: conjuntivitis alérgica, por vía ocular 39 − Serotonina Amina biógena: 5 hidroxitriptamina (5HT). Se sintetiza en céls. enterocromafines del tracto GI y neuronas serotoninérgicas del SNC. En las plaquetas solo se almacenan, no se sintetizan. Tipos o 5-HT1 – inhibición adenililciclasa ▪ Subtipos: 5-HT1A —> 5- HT1D o 5-HT2 - estimulación ciclo fosfoinosítidos. o 5-HT3 – ligados a canal catiónico. o 5-HT4 - ligados a adenililciclasa Efectos farmacológicos o Cambios vasculares que acompañan a la migraña. o Mediador fenómenos patológicos con un componente vasoespástico y en la hipertensión arterial. o Provoca agregación plaquetaria por activación de receptores 5HT2. o SNC: Control apetito (5HT1) y Emesis (5HT3). Fármacos antiserotoninérgicos: o Bloqueo competitivo 5HT-1 y 5HT-2. o Ciproheptadina: Estimulante apetito, migraña (profilaxis), rinitis, urticaria por frío. o Pizotifeno: Migraña (profilaxis), estimulante apetito. RA: somnolencia, aumento de peso al principio del tto por aumento del apetito. o Metisergida: Alcaloide ergótico. Tiene afinidad variable por receptores serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos. Inhibe liberación de histamina. Tiene actividad oxitócica (inductora parto), inhibe la secreción de prolactina. ▪ AT: Profilaxis migraña, diarrea síndrome carcinoide. ▪ RA: Digestivo (náuseas y vómitos, diarrea, estreñimiento) y neurológico (somnolencia, excitación, reacciones psicóticas). Antagonistas 5-HT1 o Triptanes (sumatriptán): ▪ Mecanismo de acción: agonista selectivo 5-HT1B y 5-HT1D ▪ Acción farmacológica: constricción grandes vasos intracraneales (dilatación en migrañas) ▪ Farmacocinética: Absorción rápida SC y VO. Biodisponibilidad oral baja (primer paso hepático). ▪ Reacción adversa: náuseas, vómitos, alteraciones gusto, vértigo, dolor en lugar de inyección (vía SC), vasoconstricción coronaria, angina de pecho ▪ Contraindicado: enfermedad cardíaca isquémica, IAM, HTA no controlada ▪ Aplicación terapéutica: tto ataque agudo migraña o Triptanes (2º generación) ▪ Ventajas farmacocinéticas: Mayor biodisponibilidad en magnitud y velocidad. Además, tienen mayor semivida eliminación, mayor lipofilia, mayor penetración cerebral y actúan además disminuyendo la excitabilidad de las células dentro del núcleo trigémino. 40 Antagonistas 5-HT3 o 2 grupos: ▪ Benzamidas: metoclopramida (=Primperan®) ▪ Ondansetrón o Mecanismo de acción: Bloqueo receptores 5HT3: centrales y periféricos. o Aplicación terapéutica: Prevención y tratamiento náuseas y vómitos (quimioterapia antineoplásica, radioterapia y cirugía). Agonista 5-HT4: Metoclopramida → Acción procinética a nivel del tracto digestivo − Eicosanoides Se forma por la transformación enzimática de ácidos grasos poliinsaturados, el más común es ác. Araquidónico. Grupos compuestos (diferentes formas de transformación): o Ciclooxigenación: prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos o Lipooxigenación: leucotrienos o Epoxigensas: ácidos epoxieicosatrienoicos, isómeros ác. hidroxieicosatetranoicos. Prostaglandina E1= alprostadilo o Vía IV: ▪ Por su potente acción dilatadora: Mantener abierto el ductus arteriosus (conducto que comunica la arteria aorta y la arteria pulmonar) en niños nacidos con cardiopatía congénita cianótica, y que dependen del ductus para sobrevivir hasta que se realice cirugía paliativa. ▪ Síndrome Raynaud ▪ RA: apnea, hipotensión, rubor, fiebre, convulsiones. o Vía Intracavernosa (Caverject ®) ▪ Disfunción eréctil (impotencia) ▪ RA: dolor, efectos locales, priapismo, fibrosis Misoprostol = Prostaglandina Derivado sintético PGE1 ▪ Prevención lesiones gastroduodenales AINES ▪ RA: diarrea, contracciones uterinas (abortivo). o Prostaglandina E2 = dinoprostona ▪ AT: Inducción parto: por vía oral, IV o tópica. Expulsión feto muerto. Mola hidatiforme (complicación poco frecuente del embarazo caracterizada por el crecimiento anormal de trofoblastos, las células que normalmente se convierten en la placenta). Aborto espontáneo. Provocación aborto. Prostaciclina = epoprostenol Vasodilatador y antiagregante plaquetario. Activa un receptor de la membrana plaquetaria elevando niveles de AMPc intraplaquetario. ▪ AT: circulación extracorpórea (by-pass cardiopulmonar, diálisis renal, hemoperfusión a través de carbón activo) ▪ RA: cefalea, síntomas gastrointestinales 41 Iloprost = prostaciclina Análogo sintético de la prostaciclina, más estable. Es vasodilatador y antiagregante plaquetario IV ▪ AT: Síndrome Raynaud y enfermedad de Buerger (trombos o coágulos con isquemia grave en extremidades). Hipertensión arterial pulmonar. ❖ MODIFICACIONES DE ACTIVIDAD DE EICOSANOIDES Inhibidores de la COX: AINES Antagonistas receptor de cisteinil-leucotrienos Montelukast, zafirlukast ▪ MA: Antagonistas selectivos receptores de leucotrienos cisteinílicos LTC4. LTD4 LTE4 en vías respiratorias. Reduce broncoconstricción, secreción mucosa, permeabilidad vascular y reclutamiento eosinófilos. ▪ FC: Oral. Elevada unión proteínas plasmáticas. Metabolismo hepático. ▪ AT: asma leve o terapia adicional. No eficaz en todos pacientes. No indicados en ataque agudo. ▪ RA: Cefalea, Síndrome de Churg-Strauss (una vasculitis con infiltración eosinofílica). − Leucotrienos 42 − Péptidos, cininas y otros Los más importantes son las REININA (nivel renal) y ANGIOTENSINA (a nivel hepático) Inhibidores del enzima convertidos de angiotensina (IECA) o Aplicaciones clínicas ▪ Hipertensión arterial ▪ Insuficiencia cardiaca ▪ Después de un infarto de miocardio (especialmente cuando existe disfunción ventricular, aunque sea leve) ▪ Sujetos con alto riesgo de cardiopatía isquémica ▪ Nefropatía diabética ▪ Prevención de la progresión de la insuficiencia renal crónica. Antagonistas receptor angiotensina II (ARA II) 43 o Aplicaciones clínicas Presentan una tolerabilidad muy buena, pero son teratógenos. Entre sus aplicaciones figuran las siguientes: ▪ Hipertensión, en especial en: Hombres jóvenes (la renina circulante disminuye con la edad y los sartanes se evitan durante la gestación) Pacientes diabéticos Hipertensión complicada por hipertrofia ventricular izquierda Pacientes hipertensos con respuesta insuficiente a un diurético tiacidico, como fármaco adicional. ▪ Insuficiencia cardiaca, especialmente, la combinación de valsartan con sacubitril (inhibidor de la NEP) ▪ Neuropatía diabética Óxido nítrico Se sintetiza en condiciones fisiológicas y patológicas. Tanto el exceso como la disminución de su producción puede contribuir a la aparición de procesos patológicos. Sildenafilo: potencia acción de NO → tto de disfunción eréctil o Efectos ▪ Vasodilatación, inhibición de la adhesión y agregación plaquetaria y monocítica; inhibición de la proliferación del músculo liso; protección frente al ateroma; remodelación vascular y angiogénesis. ▪ Efectos sinápticos en el sistema nervioso central y periférico. ▪ Defensa del huésped y efectos citotóxicos sobre microorganismos patógenos. ▪ Citoprotección Bradicina o Acciones farmacológicas: ▪ Vasodilatación (depende de NO, PGI2). ▪ Aumento de la permeabilidad vascular. ▪ Estimulación de las terminaciones nerviosas del dolor. ▪ Estimulación del transporte iónico epitelial y de la secreción de líquido en las vías respiratorias y tubo digestivo. ▪ Contracción de músculo liso intestinal y uterino. ▪ Icatibant: tratamiento de crisis agudas de angioedema hereditario. Citoquinas Polipéptidos que se inducen y liberan rápidamente durante la inflamación. Regulan la actividad de céls. Inflamatorias y del Sistema Inmune. Se incluyen: interferones, interleuquinas, quimiocinas, factores estimulantes de colonias. Tienen mecanismos autocrinos y paracrinos para ejercer efectos sobre leucocitos, céls. Endoteliales vasculares, mastocitos, fibroblastos, células madre hematopoyéticas, osteoclastos…controlando la proliferación, diferenciación y/o activación. o Tipos: ▪ IL-1 y TNF-a: citoquinas inflamatorias primarias importantes que inducen la formación de otras citoquinas. ▪ Quimiocinas como IL-8 participación en quimiotaxis. 44 ▪ Interferones (INF-a e INF-b) tienen actividad antivírica. INF-a se utiliza como coadyuvante en tto de infecciones víricas. INF-b tiene función inmunorreguladora – tto de esclerosis múltiple. o Aplicaciones clínicas de interferones: ▪ ⍺: hepatitis B o C crónica (idealmente combinado con ribavirina - antiviral). ▪ Neoplasias malignas (solos o combinados con otros fármacos como citarabina - antineoplásico): LMC, tricoleucemia, linfoma folicular, mieloma múltiple… ▪ β: esclerosis múltiple (especialmente la forma remitente recidivante). ▪ γ: reducción infección en niños con enfermedad granulomatosa crónica 45 TEMA 10. NEUROLÉPTICOS O ANTIPSICÓTICOS Su mecanismo de acción explica su efecto antipsicótico, ya que bloquean (antagonistas) de forma no selectiva los receptores de dopamina. Estos fármacos, también bloquean otros receptores: − Adrenérgicos alfa − Muscarínicos: se caracteriza por el típico cuadro de sequedad de boca, malestar gástrico, visión borrosa… − Histamínicos (H1/H2): esto produce sedación excesiva − Serotonínicos: explica su acción en la esquizofrenia y otras enfermedades mentales. Se clasifican en dos grupos, no porque sean diferentes si no porque tienen diferentes efectos adversos: − Típicos: Clorpromazina, Flufenazina, Haloperidol Producen reacciones extrapiramidales, que produce movimientos en la cara, cuello y movimientos finos. Estas RA pueden ser: Precoces: Parkinsonismo (su diferencia con el Parkinson es que es reversible si se quita la medicación que la ha producido) y distonía (contracción sostenida en el cuello, cara… se puede confundir con un ICTUS) Tardías: discinesias (contracción sostenida o repetida, dificulta mucho la vida de los pacientes) − Atípicos: Clozapina, Olanzapina, Risperidona y Quetiapina Tromboembolismo (ancianos): Risperidona Aumento de peso, DM tipo II e hiperlipidemia: Olanzapina Discrasias sanguíneas (agranulocitosis): Clozapina → los pacientes que toman esta medicación necesitan hacerse cada x tiempo análisis de sangre para controlar las discrasias. El problema con estos fármacos en la falta de adherencia al tratamiento, es decir, que los pacientes lo cumplen. Esto ocurre por: − Falta de conciencia de la enfermedad − Incomodidad medicación crónica diaria, debido a que son fármacos sintomáticos. − Temor a las reacciones adversas medicamentosas (ej: aumento de peso) − Una vez que el paciente acepta la medicación se puede ofrecer formas farmacéuticas de liberación sostenida (vía parenteral) → Paliperidona, Risperidona y Aripiprazol Otros fármacos que son de este grupo, pero se utilizan para otras cosas: − Sulprida: no esta bien explicado para que sirve ya que en su ficha técnica da explicaciones muy generales. Se usa, sobre todo, para el tratamiento del vértigo. − Metoclopramida (Primperan®): se usa para náuseas y vómitos. No prolongar +5 días. Adultos: o En postoperatorios. o Vómitos inducidos por radioterapia, asociados a migraña aguda, retardos no agudos inducidos por quimioterapia. Niños o No a menores de 1 año. o A los mayores de un año en segunda línea de postoperatorios y prevención retardos tras quimioterapia 46 1. BENZODIACEPINAS − Ansiolíticas Diazepam Lorazepam Alprazolam Clonazepam − Hipnótico-sedantes Flurazepam Flunitrazepam Lormetazepam Nitrazepam − Otros hipnóticos relacionados con las benzodiacepinas Zolpidem: es más caro, pero se consume más. 1.1. Tratamiento del insomnio Lo primero es saber edad, hábitos y medidas higiénico-dietéticas. También hay que descartar causas como, por ejemplo, la apneas del sueño. Hay que saber la tolerancia: en el tratamiento crónico, la misma dosis con el paso del tiempo no sirve, se debe aumentar. Por ello, se debe evitar el tratamiento prolongado. 1.2. Farmacocinética La absorción y la eliminación puede ser: − Ansiolíticos En jóvenes Absorción rápida y eliminación lenta → Diazepam Ancianos Absorción lenta y eliminación rápida → Oxacepam Esto debe ser para evitar los estados de confusión. − Hipnóticos Debe ser de absorción rápida y eliminación rápida (de acción corta), aunque estas tienen más efectos adversos y síntomas de retirada. 1.3. Reacciones adversas Son de tipo A (aumentada), sobre el SNC, donde se da una extensión de acción farmacológica: − Somnolencia − Sedación − Amnesia − Efectos paradójicos: esto ocurre mucho con el Etanol. − Ancianos: confusión y fractura de cadera 47 TEMA 11. ANTIDEPRESIVOS Y ANTIMANÍACOS. PSICODISLÉPTICOS 1. ANTIDEPRESIVOS − ISRS Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. La recaptación es una especie de reciclaje, por lo que el fármaco bloquea el reciclaje de la serotonina y se queda en la hendidura sináptica, por lo que se potenciará su función. Los fármacos más comunes son: Fluoxetina (Prozac®) Fluvoxamina Paroxetina Sertralina La diferencia del Prozac con los otros tres es su semivida, debido a la que la semivida de eliminación del primero es mucho menor, y los otros con tomarlo una vez al día es suficiente. o Eficacia En depresión leve a moderada, la única alternativa es la psicosis. o Reacciones adversas Tiene un perfil de efectos adversos bastante bajo, por lo que es mejor. Pero si que puede dar ansiedad, náuseas y vómitos. Tiene la mayor tasa de suicidio en niños y adolescentes, debido al propio medicamento. − Antidepresivos heterocíclicos Son los más comunes en casos de depresión severa, pero tienen más efectos adversos. Tipos (de más eficaces y más efectos adversos, a menos): Tricíclicos: desipramina y nortriptilina Hacen lo mismo que los ISRS, pero no solo se fijan en la serotonina, si no también en la noradrenalina, adrenalina y dopamina. o Efectos adversos ▪ Anticolinérgicos ▪ Hipotensión ortostática ▪ Sedación (Efecto antihistamínicos) ▪ Depresión conducción cardiaca ▪ Muerte por sobredosis De segunda generación: maprotilina Atípicos: trazodona − IMAO Son muy potentes, pero tienen un problema de reacciones adversas y sobre todo de interacciones. Estos hacen lo mismo, bloquean el metabolismo de: Na, 5-HT y D, por lo que aumentan la acción de las aminas. A parte inhiben la MAO, por ello su nombre. 48 Son de segunda línea (ultimo recurso), porque da lugar a muchas interacciones con fármacos y alimentos, teniendo que dar a los pacientes listas de lo que no deben tomar y comer (la tiramina es la que más problemas da). − Alucinógenos 2. ANTIMANÍACOS La manía es el trastorno opuesto a la depresión. Pueden darse ambos a la vez. Tipos: − Sales de litio: primeros fármacos que se incluyeron en la psicofarmacología moderna. Son muy buenos ya que inhiben la actividad maniaca. Solo sirve para las personas con esta patología. No se conoce muy bien su mecanismo de acción. Carbonato de Li Citrato de Li 3. PSICODISLÉPTICOS Cuando las consume una persona que no esta enferma, con fin de drogarse, produce los mismos síntomas que los que tiene una persona con enfermedades psicóticas. − Cannabinoides: A9THC A dosis elevadas o uso mantenido, se dan efectos psicotóxicos con alucinaciones y con paranoia (psicosis tóxica). El consumo temprano en la adolescencia es un factor de riesgo para tener esquizofrenia. “Síndrome amotivacional” o Usos terapéuticos El CBD o cannabidiol Nabilone → sintéticos: es analgésico, anticonvulsivos, antieméticos orales (quimioterapia) y glaucoma (disminuye PIO). Deben usarse por vía oral. o Reacciones adversas Producen mucha adicción. − Psicodélicos o alucinógenos LSD Agonista de receptores 5-HT2. Promueven lo que los antipsicóticos tratan. Psilocibina Para tratar la depresión: Psilocibina Esketamina (vía intranasal) − Psicoestimulantes Anfetamina Se utiliza para tratar el THDA. Aunque al principio se utilizaba para la obesidad (actualmente no se utiliza para ello). Cocaína Inhibe la recaptación de la dopamina. Es anestésico local (oftalmología y otorrino)
