Épaule Bras et Coude - v2.0 (002) PDF

Chapitre 3 : Membre supérieur CHAPITRE 3 MEMBRE SUPÉRIEUR Le membre supérieur [voir figure 4, ci-dessous] regroupe les structures associées au squelette appendiculaire supérieur, de chaque côté du squelette axial. Il s’attache à ce dernier sur la face postérieure de la cage thoracique...

Chapitre 3 : Membre supérieur CHAPITRE 3 MEMBRE SUPÉRIEUR Le membre supérieur [voir figure 4, ci-dessous] regroupe les structures associées au squelette appendiculaire supérieur, de chaque côté du squelette axial. Il s’attache à ce dernier sur la face postérieure de la cage thoracique Le membre supérieur est divisé en six régions anatomiques, l’épaule, le bras et le coude, l’avant- bras, le poignet et la main. Les 32 os et 50 muscles qui le composent sont séparés dans chacune de ces régions, qui sont également traversées par de nombreux vaisseaux et nerfs. Les os du membre supérieur seront décrits dans la section « Ostéologie du membre supérieur », alors que les autres structures qui le constituent seront décrites dans les sections traitant de leur région respective. Ces régions sont également catégorisées en trois unités fonctionnelles centrées sur les articulations, soit l’épaule, le bras et le coude, ainsi que la main, qui englobe aussi les régions de l’avant-bras et du poignet. Ces unités fonctionnelles sont responsables des différents mouvements du membre supérieur et lui confèrent ainsi son aptitude à la préhension. Chapitre 3 : Membre supérieur OSTÉOLOGIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR Le membre supérieur compte 32 os, dont la majorité sont petits et courts et se trouvent dans la main. L’épaule, aussi appelée ceinture scapulaire, forme le premier segment ostéologique du membre supérieur et unit le bras au squelette axial au niveau du thorax. Elle comprend deux os : la clavicule et la scapula (omoplate). On considère aussi l’humérus proximal en tant que partie de l’épaule A. LA CLAVICULE La clavicule [voir figure 6] est un os allongé en forme de S qui s’articule avec le sternum et la scapula. Nous pouvons y observer : Une face supérieure où s’insèrent plusieurs muscles Une face inférieure qui présente un sillon à sa partie moyenne pour l’insertion du muscle subclavier ; Une extrémité sternale qui s’encastre entre le premier cartilage costal et le manubrium sternal ; Une extrémité acromiale, qui s’articule avec l’acromion Application clinique :Les fractures* de la clavicule avec déplacement des fragments sont fréquentes chez les enfants. Il peut aussi se produire une luxation* acromio- claviculaire lorsqu’il y a un déplacement vers le haut de l’extrémité latérale de la clavicule. Bord postérieur Extrémité sternale Extrémité acromiale Face supérieure Face inférieure Figure 6 Clavicule droite  Chapitre 3 : Membre supérieur B. LA SCAPULA] La scapula [voir figure 7] est un os plat triangulaire maintenu appliqué sur la cage thoracique par de puissants muscles. La scapula ne s’articule pas avec le squelette thoracique; elle glisse sur le gril costal grâce à deux espaces de glissement. Nous pouvons y observer : Une face antérieure présentant la fosse subscapulaire(sous-scapulaire) d’où origine le muscle subscapulaire; Une face postérieure divisée en deux fosses par l’épine de la scapula : la fosse supra-épineuse (sus-épineuse) et la fosse infra-épineuse (sous-épineuse). Le prolongement en supéro-externe de l’épine de la scapula forme l’acromion, un tubercule s’articulant avec la clavicule; Un bord vertébral du côté médial, un bord axillaire du côté latéral et un bord cervical en supérieur, ce dernier présentant l’incisure supra-scapulaire et le processus coracoïde, situé antérieurement à l’acromion; Un angle supérieur, un angle inférieur et un angle latéral, où se trouve le col de la scapula avec la cavité glénoïde et ses deux tubercules supra- et infra- glénoïdiens (sus- et subglénoïdien). Facette articulaire pour la clavicule Acromion Processus coracoïde Angle supérieur Incisure supra- scapulaire Bord cervical Acromion Fosse supra- Angle latéral Cavité glénoïde épineuse Épine Fosse subscapulaire Col de la scapula Fosse infra- épineuse Bord vertébral Bord axillaire Angle inférieur Face antérieure Face postérieure Figure 7 Scapula droite Chapitre 3 : Membre supérieur Le bras n’est constitué que d’un seul os, l’humérus. Il s’agit de l’os le plus volumineux du membre supérieur. C. L’HUMÉRUS L’humérus, [voir figure 8] est un os long. Comme tous les os longs, il présente deux extrémités (épiphyses) et un corps (diaphyse). À l’extrémité supérieure, la plus proximale, nous pouvons observer : La tête de l’humérus, un tiers de sphère d’environ 25 mm de rayon, séparée des deux tubercules par un sillon qui en dessine le contour, le col anatomique. ▪ Il ne faut pas confondre ce col avec le col chirurgical, un rétrécissement de l’os à la jonction de l’extrémité supérieure et du corps de l’humérus; le col chirurgical de l’humérus est un site fréquent de fractures*. Deux saillies osseuses : le tubercule majeur (grosse tubérosité, trochiter) situé du côté latéral, ainsi que le tubercule mineur (petite tubérosité, trochin), situé du côté antéro-médial. Les deux tubercules sont séparés par le sillon intertuberculaire(gouttière, coulisse bicipitale). Au niveau du corps, on retrouve : Une face latérale qui présente une saillie osseuse, la tubérosité deltoïdienne (empreinte deltoïdienne); Une face médiale; Une face postérieure qui présente dans son axe longitudinal le sillon du nerf radial (gouttière radiale), où passe le nerf radial. À l’extrémité inférieure, la plus distale, on observe : Les deux condyles de l’humérus, complexes articulaires permettant la jonction de l’humérus avec les deux os de l’avant-bras ▪ Le condyle latéral comprend le capitulum, saillie articulaire latérale, qui s’articule avec le radius, et de l’épicondyle latéral (épicondyle). ▪ Le condyle médial est formé par la trochlée, saillie articulaire médiale, qui s’articule avec l’ulna, et par l’épicondyle médial (épitrochlée). L’épicondyle médial présente un rétrécissement osseux, le sillon du nerf ulnaire. Les deux condyles sont séparés, sur les deux faces de l’os, par deux dépressions osseuses, la fosse coronoïdienne en antérieur et la fosse olécrânienne en postérieur. Chapitre 3 : Membre supérieur Tubercule mineur Tubercule Tubercule majeur majeur Tête Col anatomique Sillon Col chirurgical intertuberculaire Tubérosité deltoïdienne Sillon du nerf radial Fossette Fosse radiale Fossette olécrânienne coronoïdienne Épicondyle Épicondyle latéral médial Sillon du nerf Sillon nerf Trochlée ulnaire ulnaire Capitulum Vue antérieure Vuepostérieure Vue postérieure Figure 8 Humérus droit Chapitre 3 : Membre supérieur L’avant-brasest formé de deux os, le radius et l’ulna. Ceux-ci sont solidement unis par une membrane interosseuse qui permet au radius de tourner autour de l’ulna de façon à produire la prosupination. C. LE RADIUS Le radius[voir figure 9] est un os long situé en latéral. À son extrémité supérieure, nous pouvons observer : La tête du radius, qui présente une face supérieure concave (cupule radiale); Un rétrécissement osseux situé sous la tête, le col du radius; Une saillie osseuse de forme ovale, la tubérosité du radius (tubérosité bicipitale). Au niveau du corps, on retrouve : Une face latérale Une face médiale, creusée par l’incisure ulnaire; Une face postérieure La courbe pronatrice, c’est-à-dire que le radius est légèrement courbé pour permettre la prosupination. Son extrémité inférieure prend la forme d’une pyramide tronquée et présente du côté latéral un processus osseux, le processus styloïde du radius (apophyse styloïde du radius). D. L’ULNA L’ulna [voir figure 10] est le second os long de l’avant-bras, situé médialement au radius. À l’extrémité supérieure, nous pouvons observer : L’olécrâne, saillie osseuse postérieure formant la pointe du coude, dont la face latérale présente une cavité arrondie, l’incisure radiale (petite cavité sigmoïde), qui s’articule avec le pourtour de la tête du radius; Le processus coronoïde (apophyse coronoïde), qui projette vers l’avant et forme, avec l’olécrâne, l’incisure trochléaire (grande cavité sigmoïde) qui s’articule avec la trochlée humérale; La tubérosité ulnaire (empreinte du m. brachial), située sous le processus coronoïde, sert de site d’insertion au tendon du brachial. Au niveau du corps, on retrouve : Une face antérieure; Une face postérieure; Une face médiale. À l’extrémité inférieure, on observe : La tête de l’ulna, en forme de disque, dont le pourtour s’articule avec l’incisure ulnaire du radius;  Chapitre 3 : Membre supérieur Le processus styloïde de l’ulna (apophyse styloïde de l’ulna), une petite excroissance osseuse située en postérieur. L’épaisseur du radius augmente lorsque l’on passe de son extrémité proximale à son extrémité distale, alors que celle de l’ulna diminue Application clinique :Une fracture* au tiers moyen d’un ou des deux os de l’avant- bras entraîne un déplacement des fragments à cause de la tension des muscles, surtout à cause des supinateurs et des pronateurs. Tête Col Tête Tubérosité du Col radius Bord antérieur Tubérosité du radius Bord postérieur Bord antérieur Bord Bord postérieur interosseux Bord interosseux Face médiale Face Facette articulaire médiale pour l’ulna Processus styloïde Facette articulaire pour l’ulna Processus Vue antérieure Vue postérieure styloïde Vue antérieure Vuepostérieure Figure 8 Radius droit Figure 9 Radius droit Chapitre 3 : Membre supérieur Olécrâne Olécrâne Incisure trochléaire Incisure radiale Processus coronoïde Tubérosité ulnaire Bord antérieur Bord postérieur Face antérieure Bord interosseux Tête Processus styloïde Vue antérieure Vue postérieure Figure 10 Ulna droit Chapitre 3 : Membre supérieur E.LA MAIN La main [voir figure 10] comprend 27 os disposés en trois segments, de haut en bas : Le carpe; Le métacarpe; Les phalanges Le carpe forme le squelette du poignet et comprend huit os disposés en deux rangées : Dans la rangée proximale, on retrouve, de latéral à médial, l’os scaphoïde, l’os lunatum (semi-lunaire), l’os triquetrum (pyramidal) et l’os pisiforme; Dans la rangée distale, on retrouve, de latéral à médial, l’os trapèze, l’os trapézoïde, l’os capitatum (grand os) et l’os hamatum (os crochu). Ces os forment, sur la face antérieure du carpe, un sillon à concavité antérieure, qui est recouvert d’une bandelette fibreuse, le rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe), pour former le canal carpien. Le métacarpe forme le squelette de la main. Il est constitué de cinq os allongés, les os métacarpiens, numérotés de latéral à médial les 1er, 2e, 3e, 4e et 5e. Deux métacarpiens délimitent entre eux un espace interosseux. Chaque métacarpien comprend trois parties: la base, qui correspond à l’extrémité proximale et s’articule avec les os de la rangée distale du carpe, le corps et la tête, qui correspond à l’extrémité distale, et qui s’articule avec les phalanges correspondantes Les phalanges forment le squelette des doigts. On compte deux phalanges pour le pouce (1er doigt) et trois pour les quatre autres doigts. On distingue de haut en bas, toujours par rapport à la position anatomique : la phalange proximale , ( P1), la phalange moyenne (P2) et la phalange distale ( P3). BC DG H Chapitre 3 : Membre supérieur DEUXIÈME UNITÉ FONCTIONNELLE L’ÉPAULE L’épaule est le segment du membre supérieur qui l’unit au thorax et qui permet son déplacement pour une meilleure préhension. Elle est formée de deux os, la clavicule et la scapula, et comprend trois régions disposées autour d’un complexe formé de cinq articulations dont la principale est l’articulation gléno-humérale (scapulo-humérale). Chacune de ces régions comprend plusieurs muscles et structures anatomiques, dont les principaux sont les suivants A. Région scapulaire (région postérieure de l’épaule) Muscle supra-épineux (sus-épineux) Muscle grand rond Muscle infra-épineux (sous-épineux) Muscle petit rond B. Région deltoïdienne (région latérale de l’épaule) Muscle deltoïde Coiffe des rotateurs C. Fosse axillaire (région antérieure de l’épaule) Parois de la fosse axillaire : ▪ Muscle grand pectoral, ▪ Muscle petit pectoral, ▪ Muscle subclavier (sous-clavier), ▪ Muscle dentelé antérieur (grand dentelé), ▪ Muscle subscapulaire (sous-scapulaire) Artère axillaire Veine axillaire Nœuds (ganglions) lymphatiques axillaires Plexus brachial Les pathologies traumatiques ou dégénératives de l’épaule sont très fréquentes et nécessitent souvent des soins de physiothérapie. Chapitre 3 : Membre supérieur OBJECTIFS Au terme de cette unité, l’étudiant devra être capable de Décrire les os constituant l’épaule, Classifier les articulations de l’épaule, Décrire l’articulation gléno-humérale avec sa biomécanique, Décrire l’articulation scapulo-thoracique avec sa biomécanique, Définir et situer les régions de l’épaule, Décrire les régions scapulaire et deltoïdienne, Décrire la cavité axillaire comprenant sa situation, ses parois et son contenu, Discuter de la coiffe des rotateurs et de son importance, Décrire le plexus brachial comprenant l’origine, le trajet, les rapports dans le cou et la cavité axillaire, Classifier les branches terminales du plexus brachial et donner pour chacune le trajet et les rapports dans chacune des régions du membre supérieur, Discuter de la vascularisation artérielle et veineuse du membre supérieur, Discuter des lymphatiques de la cavité axillaire en fonction de leur importance clinique, Discuter de l’anatomie fonctionnelle de l’épaule comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs, Résoudre certains cas cliniques mettant en jeu l’action des groupes musculaires lors de certaines fractures ou suite à une compression ou sections vasculo-nerveuse, Identifier sur un schéma les reliefs ou dépressions des os de l’épaule Chapitre 3 : Membre supérieur ARTICULATIONS DE L’ÉPAULE L’épaule est composée de trois articulations vraies et de deux espaces de glissement (syssarcoses) L’articulation sterno-claviculaire, de type « en selle »; L’articulation acromio-claviculaire, de type arthrodie; L’articulation gléno-humérale (scapulo-humérale), de type énarthrose; L’articulation scapulo-thoracique, qui forme un espace de glissement; L’articulation coraco-acromiale, qui forme aussi un espace de glissement. Les mouvements de l’épaule sont des mouvements complexes qui mettent en jeu les trois articulations de l’épaule (la gléno-humérale, l’acromio-claviculaire et la sterno-claviculaire) et qui impliquent la participation des deux espaces de glissement, dont l’articulation scapulo-thoracique, qui se comporte comme une vraie articulation du point de vue fonctionnel (dans le sens où un mouvement est possible au niveau de cet espace de glissement). Toute lésion de l’une ou l’autre de ces articulations pourra perturber la fonction par diminution de l’amplitude des mouvements de l’épaule ARTICULATION STERNO-CLAVICULAIRE L’articulation sterno-claviculaire est formée par l’articulation de l’extrémité sternale de la clavicule avec le manubrium sternal et le 1er cartilage costal. ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE L’articulation acromio-claviculaire, quant à elle, est formée par la jonction de l’extrémité acromiale de la clavicule et de l’acromion de la scapula. ARTICULATION GLÉNO-HUMÉRALE L’insertion de la tête humérale sphérique dans la cavité glénoïde de la scapula, rendue plus profonde par la présence sur ses bords d’un anneau de fibrocartilage – le bourrelet glénoïdien – forme l’articulation gléno-humérale (scapulo-humérale). L’articulation est également munie d’une capsule articulaire et de ligaments qui stabilisent l’articulation. La capsule est lâche et s’insère sur le bourrelet glénoïdien, le rebord osseux de la glène, et sur l’humérus, du col anatomique au col chirurgical. L’articulation gléno-humérale est la principale responsable de l’antépulsion et de la rétropulsion, de l’abduction et de l’adduction, de la rotation médiale et de la rotation latérale ainsi que de la circumduction de l’humérus Chapitre 3 : Membre supérieur LIGAMENTS GLÉNO-HUMÉRAUX Les ligaments gléno-huméraux sont des épaississements de la capsule antérieure. Ils se divisent en trois : Ligament gléno-huméral supérieur tendu du pôle supérieur de la glène au petit tubercule. Ligament gléno-huméral moyen, plus constant, il se termine à la partie inférieure du petit tubercule. Avec le précédent, il forme un espace triangulaire le foramen ovale qui constitue un point de faiblesse (site des luxations antérieures) Ligament gléno-humérale inférieur tendu du rebord inférieur de la glène au col chirurgicale. Structure importante dans la stabilité gléno-humérale à 90 degrés d’abduction. ARTICULATION SCAPULO-THORACIQUE Parmi les mouvements de l’épaule, l’articulation scapulo-thoracique, espace de glissement situé entre la face antérieure de la scapula et le gril costal, est la principale responsable de l’élévation et de l’abaissement, de l’abduction et de l’adduction, ainsi que de la rotation médiale et la rotation latérale de la scapula. Ces deux derniers mouvements sont cependant des actions secondaires de cette articulation. ARTICULATION CORACO-ACROMIALE Enfin, l’articulation coraco-acromiale est un espace de glissement situé entre le processus coracoïde et l’acromion de la scapula. Contrairement à l’articulation scapulo-thoracique, cet espace de glissement ne se comporte pas comme une vraie articulation : il ne permet aucun mouvement. Nous aborderons plus loin dans cette section les muscles participant aux différents mouvements associés aux articulations de l’épaule. Chapitre 3 : Membre supérieur ANATOMIE DE L’ÉPAULE A. RÉGION SCAPULAIRE La région scapulaire de l’épaule comprend tout ce qui est situé en postérieur de la scapula. Elle est divisée en deux fosses par l’épine de la scapula : La fosse supra-épineuse (sus-épineuse); La fosse infra-épineuse (sous-épineuse). FOSSE SUPRA-ÉPINEUSE Elle est recouverte par le muscle trapèze et son fascia et comprend le muscle supra-épineux. Muscle supra-épineux (sus-épineux) : Caractéristiques : muscle court Origine : Fosse supra-épineuse Insertion : Tubercule majeur de l’humérus Actions :Contribue à l'abduction surtout en début de mouvement mais surtout stabilise la tête humérale dans l'articulation. Innervation :Nerf supra-scapulaire (sus-scapulaire), une branche collatérale postérieure du plexus brachial FOSSE INFRA-ÉPINEUSE Elle est recouverte en supérieur par les faisceaux postérieurs du deltoïde et partiellement recouverte en inférieur par le grand dorsal. Elle comprend : Muscle infra-épineux; Muscle petit rond; Muscle grand rond. Muscle infra-épineux (sous-épineux) : Caractéristiques : muscle triangulaire Origine : fosse infra-épineuse Insertion : tubercule majeur de l’humérus Actions :rotation latérale de l’humérus Innervation :nerf supra-scapulaire (sus-scapulaire) Muscle petit rond : Caractéristiques : petit muscle Origine : fosse infra-épineuse Insertion : tubercule majeur de l’humérus Actions :rotation latérale de l’humérus Innervation :nerf axillaire (circonflexe), une branche terminale du plexus brachial Chapitre 3 : Membre supérieur Muscle grand rond : Origine : bord axillaire de la scapula Insertion : extrémité antéro-supérieure de l’humérus Actions :adduction, rotation médiale et rétropulsion de l’humérus Innervation :nerf subscapulaire inférieur (inférieur du sous-scapulaire), une branche collatérale postérieure du plexus brachial TRIANGLES DES RONDS Les triangles des ronds sont des espaces importants lors d’approche chirurgicale. Délimités par les tendons des deux muscles ronds, ces espaces contiennent des paquets vasculo-nerveux importants qui sont à risque de lésion. Espace axillaire médial, limité par le petit rond, le grand rond et la longue portion du triceps, renferme l’artère subscapulaire (scapulaire inférieure). Espace axillaire latéral (quadrilatère de Velpeau) délimité par le petit rond supérieurement, le grand rond inférieurement, la longue portion du triceps en médial et l’humérus en latéral. Cet espace renferme l’artère circonflexe postérieure et le nerf axillaire. Espace axillaire inférieur, limité par le grand rond supérieurement, l’humérus en latéral, la longue portion du triceps en médial et leur croisement en inférieur. Il renferme le nerf radial et l’artère brachiale profonde. COIFFE DES ROTATEURS Les tendons terminaux des muscles supra- épineux, infra-épineux et petit rond ainsi que le tendon du muscle subscapulaire de la région axillaire adhèrent à la capsule de l’articulation gléno-humérale et forment la coiffe des rotateurs dans la région deltoïdienne de l’épaule. L’action principale de cette coiffe est de maintenir la tête humérale dans la cavité glénoïde lors des mouvements de l’articulation gléno-humérale. B. RÉGION DELTOÏDIENNE Applications cliniques :La coiffe des rotateurs est un complexe anatomique très important en clinique, car elle est souvent le siège de lésions dégénératives qui peuvent être de différents types : calcification* du tendon du supra-épineux, rupture du tendon du supra-épineux ou tendinite* avec ou sans calcification, par exemple. Chapitre 3 : Membre supérieur La région deltoïdienne de l’épaule comprend toute la portion latérale de cette dernière. Ses limites sont celles du muscle deltoïde. Elle comprend plusieurs structures anatomiques importantes disposées dans un plan superficiel et un plan profond, séparées par le muscle deltoïde. Plan sous-cutané Au niveau du plan sous-cutané, on retrouve les rameaux sensitifs du nerf axillaire (circonflexe) et la veine céphalique, qui passe par le sillon delto-pectoral et sépare les muscles deltoïde et grand pectoral. La veine céphalique fait partie des veines superficielles de la face antérieure membre supérieur. Avec la veine basilique, elle chemine dans le tissu sous-cutané, du tiers inférieur de l’avant-bras jusqu’à l’épaule, où les deux se jettent dans la veine axillaire. La veine céphalique traverse la région en latéral, alors que la veine basilique la traverse en médial. Plan profond Au niveau du plan profond, nous pouvons observer la bourse séreuse subdeltoïdienne (sous- deltoïdienne), séparant le deltoïde de la coiffe des rotateurs, les tendons des quatre muscles de la coiffe des rotateurs et inférieurement, le pédicule vasculo-nerveux axillaire formé du nerf axillaire (circonflexe) et des vaisseaux circonflexes postérieurs de l’humérus. Muscle deltoïde : Caractéristiques :muscle en forme de demi-cône renversé donnant la forme de l’épaule Origines : clavicule, acromion et épine de la scapula Insertion : face latérale (tubérosité deltoïdienne) de l’humérus Actions : principal abducteur de l’humérus ▪ Faisceau antérieur :antépulsion et rotation médiale ▪ Faisceau postérieur : rétropulsion et rotation latérale ▪ Note : Le seul mouvement auquel il ne participe pas est l’adduction. Innervation :nerf axillaire (circonflexe) Notes : On considère que le muscle deltoïde fait partie du plan profond. C. FOSSE (CAVITÉ) AXILLAIRE La région axillaire de l’épaule comprend toute la portion antérieure de cette dernière. Elle a une forme de pyramide tronquée, qui délimite une cavité creuse abritant plusieurs structures. Nous étudierons les parois de la fosse axillaire, qui lui confèrent sa forme pyramidale, puis le contenu de cette cavité. Chapitre 3 : Membre supérieur PAROIS DE LA FOSSE AXILLAIRE La paroi antérieure correspond partiellement à la région pectorale. Elle est constituée : Du muscle grand pectoral dans son plan superficiel; Du muscle subclavier et du muscle petit pectoral dans son plan profond. Ces deux plans sont séparés par le fascia clavi-pectoral. Muscle grand pectoral : Caractéristiques : muscle large, aplati et triangulaire Origines : clavicule, sternum et côtes Insertion : extrémité supérieure de l’humérus au niveau du sillon intertuberculaire (lèvre latérale) Actions :adduction et un rotation médiale de l’humérus, ainsi qu’inspirateur accessoire Innervation :nerf pectoral (du grand pectoral) Le fascia clavi-pectoral (aponévrose clavi-pectoro-axillaire) [N-412, M-688] origine de la clavicule et engaine les muscles sous-clavier et petit pectoral. Son segment supérieur est perforé par la veine céphalique qui va se jeter dans la veine axillaire. Son segment inférieur forme le ligament suspenseur de l’aisselle qui soulève et tend la peau du creux axillaire (l’aisselle) et son fascia profond, le fascia axillaire. Muscle subclavier (sous-clavier) : Caractéristiques : muscle fusiforme peu développé Origine : première côte Insertion : face inférieure de la clavicule Actions :abaisseur de l’épaule et inspirateur accessoire Innervation :nerf subclavier (sous-clavier) Muscle petit pectoral : Caractéristiques : petit muscle triangulaire situé sous le grand pectoral Origine : paroi antérieure du thorax (3e à la 5e côtes) Insertion : processus coracoïde de la scapula Actions :abaisseur du moignon de l’épaule et un inspirateur accessoire. Innervation :nerf pectoral médial (du petit pectoral). La paroi latérale est formée par la face interne de l’humérus doublée en avant par le muscle coraco-brachial et le chef court Chapitre 3 : Membre supérieur du biceps brachial et en arrière par le chef long du triceps brachial. Ces derniers muscles font partie de la région du bras. La paroi médiale est formée par la paroi latérale de la cage thoracique recouverte du muscle dentelé antérieur. Muscle dentelé antérieur (grand dentelé, serratus anterior) : Caractéristiques : muscle large et mince en forme de quadrilatère Origine : recouvre la partie latérale du thorax (10 premières côtes) Insertion : bord spinal de la scapula Actions :maintient la scapula appliquée contre le thorax et est aussi un abducteur de la scapula, c’est-à-dire qu’il est responsable du mouvement de bascule de la scapula en antérieur. Innervation :nerf thoracique long (du long thoracique, n. de Bell), une branche collatérale postérieure du plexus brachial. La paroi postérieure correspond à la région scapulaire. Elle est formée par la face antérieure : Du muscle subscapulaire Du tendon terminal du muscle grand rond Du tendon terminal du muscle grand dorsal Du chef long du triceps brachial Muscle subscapulaire (sous-scapulaire) : Caractéristiques : muscle triangulaire Origine : fosse subscapulaire Insertion : tubercule mineur de l’humérus. Actions :principal rotateur médial de l’humérus Innervation :nerfs subscapulaires supérieur et inférieur (du sous-scapulaire), des branches collatérales postérieures du plexus brachial. Notes : Il fait partie de la coiffe des rotateurs avec les muscles supra-épineux, infra-épineux et petit rond de la région scapulaire de l’épaule La base de la fosse axillaire est formée par la peau du creux axillaire et par le fascia axillaire. Le sommet constitue le canal cervico-axillaire (fente costo-claviculaire) qui est limité par La clavicule et le muscle subclavier en antérieur La première côte à l’intérieur Le processus coracoïde et le bord supérieur de la scapula en postérieur C’est à ce niveau que commence le pédicule vasculo-nerveux axillaire qui chemine vers le bras. Chapitre 3 : Membre supérieur Figure 11 Fosse axillaire, vue inférieure CONTENU DE LA FOSSE AXILLAIRE (figure 11) Le contenu de la fosse axillaire correspond au pédicule vasculo-nerveux axillaire qui est responsable de la vascularisation, de l’innervation et d’une partie importante du drainage lymphatique du membre supérieur. Il comprend donc L’artère et la veine axillaire Les nœuds lymphatiques axillaires Le plexus brachial ARTÈRE AXILLAIRE L’artère axillaire est le tronc artériel principal de la fosse axillaire et elle vascularise, par ses six branches collatérales, l’épaule et les régions voisines. Elle fait suite à l’artère subclavière (sous- clavière), au milieu de la clavicule, et pénètre dans la région axillaire par le canal cervico-axillaire. Elle se termine au bord inférieur du muscle grand rond en devenant l’artère brachiale. L’artère axillaire est croisée en X par le muscle petit pectoral, ce qui la divise en trois segments qui sont Chapitre 3 : Membre supérieur situés au-dessus, en arrière et au-dessous de ce muscle. Elle constitue l’axe du pédicule vasculo- nerveux axillaire dont les éléments se disposent autour d’elle. VEINE AXILLAIRE La veine axillaire est un volumineux tronc veineux (environ un centimètre de diamètre) qui accompagne l’artère axillaire. La veine est située sur la face interne et un peu en avant de l’artère, surtout à la partie supérieure de la région. Les branches collatérales de la veine axillaire sont les mêmes que celles de l’artère axillaire et elle reçoit en plus la veine céphalique. NŒUDS LYMPHATIQUES AXILLAIRES Les nœuds (ganglions) lymphatiques axillaires sont situés dans le tissu adipeux de l’aisselle, habituellement à la face interne de la veine axillaire et de ses branches collatérales. Application clinique : Ces nœuds lymphatiques possèdent une importance capitale du point de vue clinique et pathologique, car ils sont souvent atteints au cours des infections du membre supérieur et sont le siège de métastases*. En effet, la moitié latérale du sein draine vers les nœuds axillaires. PLEXUS BRACHIAL Le plexus brachial est responsable de toute l’innervation du membre supérieur par ses branches collatérales et ses branches terminales. Il est formé par le regroupement des branches antérieures des 5e, 6e, 7e, 8e nerfs spinaux (rachidiens) cervicaux et du 1er nerf spinal thoracique. Il s’étend de la région antéro-latérale du cou à la région axillaire. On lui distingue différents segments au fur et à mesure que l’on s’éloigne du système nerveux central vers le membre supérieur : les racines, les troncs, les divisions, les faisceaux et les branches: Les racines représentent les faisceaux nerveux situés au niveau de leur jonction avec la moelle épinière Les trois troncs (troncs primaires) sont situés au niveau du cou entre les muscles scalène antérieur et moyen. De haut en bas : ▪ Tronc supérieur (C4, C5 et C6) ▪ Tronc moyen (C7) ▪ Tronc inférieur (C8 et T1) Deux divisions sont formées par chacun des troncs : ▪ Division antérieure : innerve les compartiments antérieurs des segments du membre supérieur, c’est-à-dire les muscles fléchisseurs. Chapitre 3 : Membre supérieur ▪ Division postérieure : innerve les compartiments postérieurs du membre supérieur, c’est-à-dire les muscles extenseurs. Les trois faisceaux (troncs secondaires) sont formés par l’union des branches des divisions antérieure et postérieure en arrière de la clavicule. Ils pénètrent dans la région axillaire par son sommet, placés sur le côté latéral de l’artère. Au-dessus du petit pectoral, les faisceaux changent de position et ils sont nommés par rapport à l’artère axillaire. ▪ Faisceau latéral (tronc secondaire antéro-latéral) (C5, C6 et C7) : suit la face latérale de l’artère et est composé des branches antérieures des troncs supérieur et moyen. ▪ Faisceau médial (tronc secondaire antéro-médial) (C8 et T1) : croise la face postérieure de l’artère pour se poser sur son côté médial et est formé de la division antérieure du tronc inférieur. ▪ Faisceau postérieur (tronc secondaire postérieur) (C5, C6, C7, C8 et T1) : reste en arrière de l’artère et est formé des divisions postérieures des trois troncs. Les branches terminales sont formées derrière le muscle petit pectoral par les faisceaux. Cinq de ces branches sont mixtes, à la fois motrices et sensitives, et deux sont exclusivement sensitives (soient le nerf cutané médial du bras et le nerf cutané médial de l’avant-bras). ▪ Le faisceau latéral donne le nerf musculo-cutané (C5, C6 et C7) et la racine latérale du nerf médian. ▪ Le faisceau médial donne le nerf ulnaire (C8 et T1), la racine médiale du nerf médian, le nerf cutané médial de l’avant-bras et le nerf cutané médial du bras. ▪ Le faisceau postérieur donne le nerf radial (C5, C6, C7, C8 et T1) et le nerf axillaire (C5 et C6). Ces branches terminales constituent ainsi les nerfs périphériques responsables de toute l’innervation du membre supérieur, sauf une partie de l’épaule qui est innervée par certaines branches collatérales du plexus brachial. Les deux racines, latérale et médiale, du nerf médian se joignent et forment une fourche sur la face antérieure de l’artère Chapitre 3 : Membre supérieur  Chapitre 3 : Membre supérieur ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L’ÉPAULE Les mouvements de l’épaule sont complexes et mettent en jeu plusieurs muscles de l’épaule, des bras et du dos. Nous avons vu précédemment que les principales articulations permettant ces mouvements sont l’articulation scapulo-thoracique et l’articulation gléno-humérale. Étudions maintenant les muscles qui participent aux différents mouvements de ces deux articulations. 1. MOUVEMENTS DE LA SCAPULA PAR L’ARTICULATION SCAPULO-THORACIQUE MUSCLES ABDUCTEURS MUSCLES ADDUCTEURS Dentelé antérieur Trapèze (faisceau moyen) Petit pectoral Rhomboïdes Grand pectoral Grand dorsal MUSCLES ÉLÉVATEURS MUSCLES ABAISSEURS Trapèze (faisceau supérieur) Grand dorsal Élévateur de la scapula Grand pectoral (faisceau inférieur) Rhomboïdes Dentelé antérieur (faisceau inférieur) Petit pectoral Subclavier Trapèze (faisceau inférieur) D’autres muscles agissent au niveau de la scapula de manière à la fixer sur la cage thoracique, ce qui est nécessaire pour une meilleure action de l’articulation gléno-humérale. Tout muscle qui s’insère sur la scapula permet en fait de la fixer. MUSCLES FIXATEURS DE LA SCAPULA Trapèze Grand dorsal Dentelé antérieur Grand pectoral Rhomboïdes Élévateur de la scapula Petit pectoral Subclavier Tous ces muscles moteurs de la scapula sont innervés par les branches collatérales du plexus brachial, sauf le trapèze qui est innervé par la XIe paire crânienne (nerf accessoire). L’élévation de l’épaule correspond surtout à la quatrième racine cervicale (C4). L’abduction de l’épaule correspond surtout à la cinquième racine cervicale (C5). Chapitre 3 : Membre supérieur 2. MOUVEMENTS DE L’HUMÉRUS PAR L’ARTICULATION GLÉNO-HUMÉRALE MUSCLES ANTÉPULSEURS MUSCLES RÉTROPULSEURS Deltoïde (faisceau antérieur) Deltoïde (faisceau postérieur) Grand pectoral (faisceau Grand rond élévateur) Grand dorsal Coraco-brachial Triceps (chef long) Biceps (chef court) MUSCLES ABDUCTEURS MUSCLES ADDUCTEURS Deltoïde Grand pectoral Supra-épineux Grand dorsal Grand rond Coraco-brachial Triceps (chef long) ROTATEURS LATÉRAUX ROTATEURS MÉDIAUX Infra-épineux Subscapulaire (le plus puissant) Petit rond Grand pectoral Deltoïde (faisceau postérieur) Grand dorsal Grand rond Deltoïde (faisceau antérieur) Un dernier mouvement, la CIRCUMDUCTION, résulte de l’action combinée des muscles de l’antépulsion, de la rétropulsion, de l’abduction et de l’adduction. L’innervation des muscles moteurs de la gléno-humérale dépend uniquement des branches collatérales et terminales du plexus brachial Chapitre 3 : Membre supérieur RÉSUMÉ DES DIFFÉRENTS MUSCLES DE L’ÉPAULE Muscle Origine Insertion Innervation Actions Notes Muscle supra- Fosse supra- Tubercule majeur Nerf supra- Abduction de Contribue à l'abduction épineux épineuse de l’humérus scapulaire (BCPB*) l’humérus (20-30 premiers degrés) Fait partie de la coiffe des rotateurs. Muscle infra- Fosse infra- Tubercule majeur Nerf supra- Rotation latérale de Fait partie de la coiffe des rotateurs. épineux épineuse de l’humérus scapulaire (BCPB) l’humérus Muscle petit Fosse infra- Tubercule majeur Nerf axillaire Rotation latérale de Fait partie de la coiffe des rotateurs. rond épineuse de l’humérus l’humérus Muscle grand Bord axillaire Sillon Nerf subscapulaire Humérus : rond de la scapula intertuberculaire de inférieur (BCPB) - Adduction l’humérus (extrémité - Rotation médiale antéro-supérieure) - Rétropulsion Muscle Clavicule Tubérosité Nerf axillaire Principal abducteur Il donne la forme de l’épaule. deltoïde deltoïdienne de de l’humérus Acromion l’humérus (face Le seul mouvement auquel il ne latérale) Faisceau ant. : participe pas est l’adduction. Épine de la - Antépulsion scapula - Rotation médiale Faisceau post. : - Rétropulsion - Rotation latérale *BCPB = Branche collatérale du plexus brachial Muscle grand Clavicule Sillon Nerf pectoral Humérus : pectoral intertuberculaire de (BCPB) - Adduction Sternum l’humérus (extrémité - Rotation médiale antéro-supérieure) Chapitre 3 : Membre supérieur Côtes Inspirateur accessoire Muscle petit Paroi ant. du Processus Nerf pectoral Abaisseur de pectoral thorax (côtes coracoïde médial (BCPB) l’épaule 3 à 5) Inspirateur accessoire Muscle 1re côte Face inférieure de Nerf subclavier Abaisseur de Muscle fusiforme peu développé subclavier la clavicule (BCPB) l’épaule Inspirateur accessoire Muscle Fosse Tubercule mineur Nerfs Principal rotateur Fait partie de la coiffe des rotateurs. subscapulaire subscapulaire de l’humérus subscapulaires médial de supérieur et l’humérus inférieur (BCPB) Muscle Paroi latérale Bord spinal de la Nerf thoracique Maintien la scapula dentelé des 10 scapula long (n. de Bell) appuyée sur le antérieur premières (BCPB) thorax côtes Abduction de la scapula Chapitre 3 : Membre supérieur MOUVEMENTS DE LA SCAPULA Muscle Abduction Adduction Élévation Abaissement Fixation Dentelé antérieur X X (faisceau X inférieur) Petit pectoral X X X Grand pectoral X X (faisceau X inférieur) Trapèze X (faisceau moyen) X (faisceau supérieur) X X Rhomboïdes X X X Grand dorsal X X X Élévateur de la scapula X X Subclavier X X MOUVEMENTS DE L’HUMÉRUS Muscle Antépulsion Rétropulsion Abduction Adduction Rotation latérale Rotation médiale Deltoïde X (faisceau X (faisceau X X (faisceau X (faisceau antérieur) postérieur) postérieur) antérieur) Grand pectoral X (faisceau X X élévateur) Coraco-brachial X X Biceps X (chef court) Grand rond X X X Grand dorsal X X X Triceps (chef X X long) Supra-épineux X Infra-épineux X Petit rond X Subscapulaire X (Plus puissant) Chapitre 3 : Membre supérieur TROISIÈME UNITÉ FONCTIONNELLE BRAS ET COUDE Cette troisième unité fonctionnelle est formée des régions du bras et du coude et est principalement responsable du mouvement de l’avant-bras. En harmonie avec l’épaule, le bras et le coude ont pour fonction de positionner la main dans l’espace dans le but d’effectuer un effort, un geste de motricité fine ou une mise en charge. En anatomie, le bras est le segment du membre supérieur compris entre l’épaule et le coude. Il est limité en haut par une ligne circulaire passant à la partie inférieure des tendons du grand pectoral et du grand dorsal, et en bas par une ligne circulaire passant à deux travers de doigt au- dessus du pli du coude. Le bras est formé d’un seul os, l’humérus, qui le sépare en deux régions, la région antérieure du bras(ou loge antérieure) et la région postérieure du bras (ou loge postérieure). Ces régions comportent les muscles et structures anatomiques suivantes : A. Région antérieure du bras Muscle biceps brachial Muscle coraco-brachial Muscle brachial Pédicule vasculo-nerveux brachial, formé de l’artère brachiale (humérale), des veines brachiales (humérales), du nerf médian, du nerf radial, du nerf ulnaire et du nerf musculo- cutané B. Région postérieure du bras Muscle triceps brachial Nerf radial au tiers moyen Nerf ulnaire au tiers inférieur Le coude est le segment du membre supérieur comprenant les structures qui répondent aux trois articulations reliant les os du bras et de l’avant-bras. Ces trois articulations divisent le coude en deux régions, la fosse cubitale en antérieur et la région olécrânienne en postérieur. Le coude est limité par deux travers de doigt au-dessus et deux travers de doigt en dessous du pli du coude. Chacune des régions du coude comprend les structures suivantes : A. Fosse cubitale (région antérieure du coude) Tendon du muscle biceps brachial Artère brachiale et ses divisions terminales, les artères radiale et ulnaire Nerf radial et ses divisions terminales, les branches superficielles et profondes Nerf médian B. Région olécrânienne (région postérieure du coude) Plusieurs insertions musculaires Nerf ulnaire (dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne) Chapitre 3 : Membre supérieur OBJECTIFS Au terme de cette unité, l’étudiant devra être capable de Décrire les os impliqués dans l’articulation du coude, Décrire les articulations du coude avec sa biomécanique, Décrire les muscles fléchisseurs et extenseurs du coude, Décrire la région de la fosse cubitale en insistant sur son importance clinique Discuter de l’importance des sillons bicipitaux en fonction de leur contenu, Discuter des veines et artères superficielles du coude, Discuter de l’anatomie fonctionnelle du coude comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs, Définir et donner les éléments anatomiques impliqués dans le syndrome du «tenniselbow» Décrire le canal brachial avec son contenu, Résoudre certains cas cliniques impliquant les éléments anatomiques de la région, Donner les rapports des nerfs périphériques traversant cette unité, Définir et nommer les muscles épicondyliens latéraux et médiaux, Discuter de la prosupination (articulations en cause et muscles moteurs avec innervation). Chapitre 3 : Membre supérieur ARTICULATIONS DU COUDE Le coude est composé de trois articulations [N-422 à 424] [M-800] réunissant trois os (l’humérus et les deux os de l’avant-bras, le radius et l’ulna) et comprises dans la même capsule articulaire [N- 424] [M-800] (cette situation rend plus difficile la guérison lors de fractures* des trois os.) : L’articulation huméro-radiale, de type condylaire; L’articulation huméro-ulnaire, de type trochléenne; L’articulation radio-ulnaire proximale, de type trochoïde. L’ARTICULATION DU COUDE L’articulation huméro-radiale est formée par la jonction du capitulum du condyle de l’humérus et de la face supérieure concave (cupule) de la tête du radius. L’articulation huméro-ulnaire est formée par la jonction de la trochlée du condyle huméral et de l’incisure trochléaire (grande cavité sigmoïde) de l’ulna, délimitée sur cet os par le processus coronoïde en antérieur et l’olécrâne en postérieur. Ces deux structures viennent quant à elles s’insérer respectivement dans la fosse coronoïde et la fosse olécrânienne de l’humérus. Comme toutes les diarthroses, le coude est muni d’une capsule articulaire commune aux trois articulations qui est renforcée par de puissants ligaments collatéraux latéraux et médiaux ainsi que le ligament annulaire qui entoure littéralement le col et la tête radiale. Les mouvements du coude impliquant de manière conjointe le mouvement des articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire, on considère habituellement celles-ci comme une seule et même articulation, nommée l’articulation du coude. Cette articulation est responsable des mouvements de flexion et d’extension de l’avant-bras. L’olécrâne ulnaire limite cette extension à un angle d’environ 170° de l’avant-bras avec le bras. Application clinique :La luxation* de l’articulation du coude, très fréquente chez l’enfant, se produit lors d’un choc ou d’une hyperextension qui place le radius et l’ulna postérieurement à l’humérus. Le nerf ulnaire peut être lésé. ARTICULATION RADIO-ULNAIRE PROXIMALE La troisième articulation, l’articulation radio-ulnaire proximale, est formée par l’insertion du pourtour de la tête du radius dans l’incisure radiale (petite cavité sigmoïde) de l’ulna. Le ligament annulaire s’insère sur les bords antérieur et postérieur de cette incisure, et entoure complètement la tête du radius, la maintenant en place, tel qu’illustré en a sur la figure 12. Chapitre 3 : Membre supérieur L’articulation radio-ulnaire proximale est responsable de la rotation du radius sur l’ulna, la prosupination. Pour que ce mouvement soit complet, la radio-ulnaire proximale fonctionne toujours de manière synchrone avec l’articulation radio-ulnaire distale, qui appartient à la région du poignet [p. 155] : la prosupination implique donc un mouvement simultané du coude et du poignet. Le mouvement combiné des trois articulations du coude permet la prosupination tant en extension qu’en flexion. Application clinique :La subluxation* ou la luxation* de la tête du radius, fréquentes chez l’enfant à cause de la laxité ligamentaire, ont lieu lorsque le ligament annulaire se rompt au niveau de son insertion sur la tête du radius, qui peut alors glisser distalement. Elles sont souvent dues au soulèvement subit de l’enfant (par le parent, par exemple) par le membre supérieur lorsque l’avant-bras est en pronation. LA PROSUPINATION La prosupination rassemble les mouvements de pronation et de supination. La pronation, en c sur la figure, est un mouvement de rotation médiale du radius sur lui-même, qui ramène la paume de la main en postérieur et le dos de la main en antérieur. La supination, en b sur la figure, est quant à elle un mouvement de rotation latérale du radius sur lui-même, qui ramène la paume de la main en antérieur et le dos de la main en postérieur. Les mouvements des muscles impliqués dans la prosupination sont montrés en d sur la figure 12. Nous aborderons plus loin dans cette section les muscles participant aux différents mouvements des articulations du coude. a d b c Figure 1 Prosupination Chapitre 3 : Membre supérieur ANATOMIE DU BRAS A. RÉGION ANTÉRIEURE La région antérieure du bras comprend les parties molles situées en avant de l’humérus et de ses septums (cloisons) intermusculaires latéral et médial. Elle présente trois muscles disposés en deux plans : Le muscle biceps brachial Le muscle coraco-brachial Le muscle brachial Muscle biceps brachial [N-417, M-731] : Caractéristiques : muscle digastrique à ventres juxtaposés Localisation : plan superficiel Origines : ▪ Chef long : tubercule supra-glénoïdien de la scapula ▪ Chef court : processus coracoïde de la scapula Insertion : Les deux chefs se rejoignent un peu après la moitié du bras, et s’insèrent sur la tubérosité bicipitale à la région proximale du radius par un tendon unique et une expansion aponévrotique sur l’aponévrose brachiale. Actions : ▪ Surtout flexion et supination de l’avant-bras ▪ Antépulsion (flexion) du bras par son chef court ▪ Fixation de l’articulation gléno-humérale par son chef long Innervation :nerf musculo-cutané Notes : ▪ Le biceps brachial ne s’insère pas sur l’humérus, bien qu’il fasse partie de la région brachiale. ▪ Ce muscle est dit bi-articulaire, car il croise et permet le mouvement de deux articulations, celle du coude ainsi que la radio-ulnaire proximale Le tendon du chef long du biceps chemine le sillon intertuberculaire de l’humérus , glissant entre les tendons du muscle grand pectoral, qui s’insère en latéral sur la lèvre latérale du sillon intertuberculaire, ainsi que des muscles grand rond et grand dorsal qui s’insèrent sur la lèvre médiale du sillon. Chapitre 3 : Membre supérieur Application clinique :La rupture du tendon du chef long du biceps brachial peut survenir suite à un traumatisme ou à une dégénérescence due à l’usure chez le travailleur manuel. Cette rupture mène à la « déformation de Popeye », où le chef détaché forme une boule près de la partie distale du muscle, au niveau de la face antérieure du bras. Les deux autres muscles de la région antérieure, le coraco-brachial et le brachial, font partie du plan profond. Muscle coraco-brachial : Caractéristiques : muscle allongé et fusiforme Origine : processus coracoïde de la scapula Insertion : tiers moyen de la face médiale de l’humérus Actions : adduction et antépulsion du bras Innervation :nerf musculo-cutané, traversant ses fibres pour passer dans le plan superficiel Muscle brachial : Caractéristiques : muscle large et aplati Origine : tiers moyen de l’humérus Insertion : tubérosité et processus coronoïde de l’ulna, recouvrant une grande partie de la face antérieure de l’articulation du coude. Actions :plus important fléchisseur de l’avant-bras Innervation :nerf musculo-cutané, une branche terminale du plexus brachial PÉDICULE VASCULO-NERVEUX BRACHIAL La région antérieure du bras présente également le pédicule vasculo-nerveux brachial, qui chemine pour la majeure partie de sa longueur dans le canal brachial, un défilé musculaire qui s’étend de l’aisselle au coude. Le canal brachial est limité par : Le muscle coraco-brachial et le muscle biceps brachial en latéral; Le fascia brachial en médial; La face antérieure du muscle brachial et le septum intermusculaire médial, qui sépare les régions brachiales antérieure et postérieure en postérieur; Le muscle biceps brachial en antérieur. Plusieurs structures forment le pédicule vasculo-nerveux brachial, et celles-ci entrent et sortent du canal brachial à des endroits divers. Il s’agit De l’artère brachiale (humérale) qui prolonge l’artère axillaire à la hauteur du muscle grand rond, et se divise au niveau de la fosse cubitale. Des veines brachiales (humérales), paires, de chaque côté de l’artère brachiale Chapitre 3 : Membre supérieur Du nerf médian, qui suit l’artère brachiale sur son côté latéral puis, croisant l’artère à la moitié du bras, sur son côté médial, pour se prolonger dans l’avant-bras. Du nerf radial, dont le trajet particulier le long du bras est mis en évidence dans la figure 13 : I. Il est d’abord postérieur à l’artère brachiale dans le canal brachial, II. Puis, il suit inféro-latéralement l’artère profonde du bras (humérale profonde), une des branches de l’artère brachiale, pour passer au niveau du sillon du nerf radial de l’humérus dans la loge postérieure et innerver le muscle triceps brachial. Figure 13 Coupes III. Pour enfin traverser le septum transversales du bras intermusculaire latéral et revenir mettant en évidence dans la loge antérieure, entre le le trajet du nerf radial muscle brachial et le muscle brachio-radial, qui appartient aux muscles de la région antébrachiale antérieure, et se diviser au niveau de la fosse cubitale. Application clinique :Une fracture* du tiers moyen de l’humérus peut entrainer une paralysie du nerf radial par compression par le cal osseux* du contenu du sillon du nerf radial. La paralysie mène à une main tombante. Du nerf ulnaire, qui longe l’artère brachiale du côté médial pour perforer le septum intermusculaire médial et passer dans la région postérieure du bras, devant le chef médial du triceps brachial, et se prolonger dans l’avant-bras. Du nerf musculo-cutané, qui perfore le coraco-brachial pour innerver les trois muscles de la région antérieure et devenir sous-cutané au tiers inférieur du bras, au bord latéral du biceps, sous le nom de nerf cutané latéral de l’avant-bras. B. RÉGION POSTÉRIEURE La région postérieure du bras comprend les parties molles situées en arrière de l’humérus et de ses septa (cloisons) intermusculaires latéral et médial. Elle ne présente qu’un seul muscle, le triceps brachial. Chapitre 3 : Membre supérieur Muscle triceps brachial : Caractéristiques : muscle polygastrique à ventres juxtaposés Origine : ▪ Chef long (longue portion du m. triceps brachial) : tubercule infra-glénoïdien de la scapula ▪ Chefs latéral (m. vaste externe): face postérieure de l’humérus au-dessus du sillon du nerf radial ▪ Chef médial (m. vaste interne) : face postérieure de l’humérus en dessous du sillon du nerf radial Insertion : olécrâne de l’ulna par l’intermédiaire du tendon du triceps brachial Actions : ▪ Le plus important extenseur de l’avant-bras, car il est épais et très puissant.1 ▪ Chef long : adduction et rétropulsion (extension) du bras via son action sur l’articulation gléno-humérale qu’il fixe également. Innervation :nerf radial Notes : Il s’agit d’un muscle biarticulaire puisqu’il traverse l’articulation gléno-humérale et celle du coude. Rappelons également le passage dans la région postérieure du bras du nerf radial, qui croise les faisceaux du muscle triceps brachial, et du nerf ulnaire, qui longe le chef médial du triceps au niveau de son tiers inférieur. Le bras présente donc quatre muscles : trois (biceps brachial, coraco-brachial et brachial) sont des fléchisseurs de l’avant-bras, situés dans la région antérieure et innervés par le nerf musculo- cutané, qui passe dans le canal brachial; un seul (le triceps brachial) est un extenseur de l’avant- bras, situé dans la région postérieure et innervé par le nerf radial. 1 L’anconé est le seul autre muscle jouant ce rôle dans l’avant-bras, mais c’est un muscle peu important Chapitre 3 : Membre supérieur ANATOMIE DU COUDE A. FOSSE CUBITALE (RÉGION DU PLI DU COUDE) La fosse cubitale comprend les structures situées en avant des articulations du coude. En anatomie de surface, elle se présente comme une dépression située sur la face antérieure du coude. De forme triangulaire, elle est limitée par Une ligne imaginaire réunissant épicondyles latéral et médial en haut; Une saillie musculaire formée des muscles épicondyliens latéraux recouverts par le muscle brachio-radial et le muscle long extenseur radial du carpe en latéral; Une seconde saillie musculaire formée des muscles épicondyliens médiaux en médial; Le muscle brachial et le muscle supinateur en postérieur. Au centre de la fosse cubitale, on retrouve le tendon du biceps brachial, qui s’insère sur le radius. Ce tendon et les saillies musculaires latérale et médiale délimitent deux sillons (gouttières), de part et d’autre de celui-ci. Le sillon bicipital latéral est limité latéralement par la saillie musculaire latérale et médialement par le tendon. Il comprend la partie terminale du nerf radial, située dans le plan profond, entre les muscles brachial et brachio-radial, où celui-ci se divise en branches superficielle et profonde. On y retrouve aussi la branche antérieure de l’artère profonde du bras. Au niveau de la fosse cubitale, les veines superficielles du membre supérieur, la veine céphalique en latéral et la veine basilique en médial, sont particulièrement saillantes. Ces deux veines sont jointes au niveau du coude par la veine médiane du coude, qui traverse transversalement la région. Application clinique :Ces deux veines sont un site privilégié de ponctions*, de canulations*, d’injections* ou de transfusions veineuses. Dans 5% des cas, on retrouve également une artère radiale ou ulnaire superficielle au niveau du tissu sous-cutané de la fosse cubitale. Cette situation constitue un danger d’injection intra-artérielle de substances qui ne doivent pas être administrées par cette voie, par exemple un produit sclérosant. Chapitre 3 : Membre supérieur B. RÉGION OLÉCRÂNIENNE La région olécrânienne comprend les structures situées en arrière des articulations du coude. En anatomie de surface, elle présente trois repères osseux : l’olécrâne de l’ulna, ainsi que les épicondyles latéral et médial de l’humérus. Lorsque l’avant-bras est en extension, ces trois repères sont alignés sur une ligne imaginaire transversale au bras Cette région est principalement un site d’insertion musculaire. On y retrouve : Le tendon du triceps brachial au centre En latéral, quatre muscles du plan superficiel de la région postérieure de l’avant-bras, soit ▪ L’extenseur des doigts, ▪ L’extenseur du petit doigt, ▪ L’extenseur ulnaire du carpe, ▪ L’anconé; Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe en médial Le nerf ulnaire traverse également la région, passant derrière l’épicondyle médial, dans le sillon du nerf ulnaire (gouttière épitrochléo-olécrânienne), entre l’olécrâne de l’ulna et l’insertion du fléchisseur ulnaire du carpe. Il entre ensuite dans la région antérieure de l’avant-bras. Application clinique :Par sa position relativement superficielle lors de son passage dans ce sillon, le nerf ulnaire est facilement traumatisé, provoquant un engourdissement de l’avant-bras et de la main. C’est le phénomène du « funnybone ». La région est recouverte de la bourse séreuse subcutanée de l’olécrâne (rétro-olécrânienne), située dans le tissu conjonctif sous-cutané. Application clinique : une inflammation de la bourse séreuse subcutanée de l’olécrâne mène à la bursite* du coude. Relativement fréquente, elle est principalement due à de petits traumatismes répétés. Chapitre 3 : Membre supérieur ANATOMIE FONCTIONNELLE DU BRAS ET DU COUDE Les muscles du bras sont principalement associés à la flexion-extension et à la prosupination de l’avant-bras, qu’ils permettent en agissant au niveau de l’articulation du coude, de concert avec certains muscles appartenant à la région antébrachiale. Étudions maintenant les muscles qui participent aux différents mouvements de ces articulations. 1. MOUVEMENTS DE L’AVANT-BRAS PAR L’ARTICULATION DU COUDE (ARTICULATIONS HUMÉRO-RADIALE ET HUMÉRO-ULNAIRE) MUSCLES FLÉCHISSEURS MUSCLES EXTENSEURS Biceps brachial Triceps brachial Brachial Anconé Brachio-radial Rond pronateur Les fléchisseurs accessoires agissent surtout lorsque l’avant-bras est en pronation. Ils peuvent suppléer partiellement en cas de paralysie du biceps brachial ou du brachial Comme les muscles qui en sont responsables sont innervés par le nerf musculo-cutané, et, secondairement, par les nerfs médian et radial, la flexion du coude est elle aussi tributaire de ce nerf, qui origine de la 6e racine cervicale (C6). L’extension du coude, quant à elle, dépend uniquement du nerf radial, donc de la 7e racine cervicale (C7). 2. MOUVEMENTS DE L’AVANT-BRAS PAR L’ARTICULATION RADIO-ULNAIRE PROXIMALE MUSCLES PRONATEURS MUSCLES SUPINATEURS Rond pronateur Supinateur Carré pronateur, le plus puissant Biceps brachial Les pronateurs sont moins puissants que les supinateurs. De ce fait, l’amplitude de la pronation est moins grande, et elle s’accompagne souvent de l’abduction de l’épaule. Le biceps brachial ajoute force et vitesse à la supination, surtout lorsque le coude est fléchi. La pronation dépend surtout du nerf médian, alors que la supination est tributaire des nerfs radial et musculo-cutané. Chapitre 3 : Membre supérieur Rappelons que certains des muscles du bras agissent également au niveau de l’articulation gléno- humérale, où ils jouent un rôle accessoire comme antépulseurs ou rétropulseurs. Chapitre 3 : Membre supérieur RÉSUMÉ DES MUSCLES DU BRAS Muscle Origine Insertion Innervation Actions Notes Muscle Chef court : Tubérosité Avant-bras : Fait partie du plan superficiel biceps processus coracoïde bicipitale à la - Flexion brachial de la scapula région proximale - Supination Il s’agit d’un muscle bi- du radius articulaire puisqu’il agit sur les Chef long : tubercule Bras : articulations du coude et gléno- supra-glénoïdien de - Antépulsion humérale. la scapula (chef court) Le biceps brachial n’a AUCUNE Plan antérieur Fixation de insertion sur l’humérus. l’articulation gléno- Nerf musculo- humérale par son cutané chef long Muscle Processus coracoïde 1/3 moyen de la Bras : Fait partie du plan profond coraco- de la scapula face médiale de - Adduction brachial l’humérus - Antépulsion Le nerf musculo-cutané le traverse pour devenir superficiel. Muscle 1/3 moyen de Tubérosité et Plus important Fait partie du plan profond brachial l’humérus processus fléchisseur de coronoïde de l’ulna l’avant-bras Muscle Chef long : tubercule Olécrâne de l’ulna Nerf radial Avant-bras : Il s’agit d’un muscle triceps infra-glénoïdien de la - Extension (plus biarticulaire puisqu’il traverse brachial scapula important) les articulations du coude et Plan postérieur gléno-humérale. Chefs latéral et Bras (chef long) : médial : face - Adduction postérieure de - Rétropulsion l’humérus au- - Fixation de dessus/en-dessous l’articulation du sillon du nerf gléno-humérale radial Chapitre 3 : Membre supérieur