ĐTĐ biến chứng mạn tính ở NCT.pdf

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Giảng viên: TS. Nguyễn Ngô Lê Minh Anh  MỤC TIÊU 1. Giải thích được các đặc điểm nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của các biến chứng mạn đái tháo đường theo Y học cổ...

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI Giảng viên: TS. Nguyễn Ngô Lê Minh Anh  MỤC TIÊU 1. Giải thích được các đặc điểm nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của các biến chứng mạn đái tháo đường theo Y học cổ truyền 2. Giải thích được chẩn đoán của các biến chứng mạn đái tháo đường theo y học cổ truyền và Y học hiện đại 3. Giải thích được các phương pháp trị liệu Y học cổ truyền kết hợp Y học hiện đại trên các biến chứng mạn đái tháo đường 4. Diễn giải được các nghiên cứu điều trị các biến chứng mạn đái tháo đường bằng Y học cổ truyền  ĐẠI CƯƠNG BC Thận BC mạch máu BC Mắt nhỏ BC Thần kinh Biến chứng mạn ĐTĐ BC mạch vành BC mạch máu BC mạch máu não lớn BC động mạch ngoại biên chi dưới NGUYÊN NHÂN THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI ĐTĐ nhiều năm + kiểm soát đường huyết kém Các cơ chế phát triển bệnh mạch máu gồm : - Glycosyl hóa của protein huyết thanh và mô với sự hình thành sản phẩm cuối của sự glycosyl hóa. - Sản phẩm Superoxide - Protein kinase C hoạt tính, một phân tử báo hiệu làm tăng khả năng thẩm thấu mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô - Các con đường sinh tổng hợp hexosamine và con đường polyol dẫn đến sự tích tụ sorbitol trong các mô. - Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu thường kết hợp với đái tháo đường - Vi huyết khối động mạch - Ảnh hưởng tiền viên và đông máu của tăng đường huyết và tăng insulin làm suy giảm tự điều hòa mạch máu Bệnh vi mạch tiềm ẩn 3 tổn thương phổ biến và phá hủy của đái tháo đường: - Bệnh võng mạc - Bệnh thận - Bệnh lý thần kinh Bệnh mạch máu lớn liên quan xơ vữa động mạch của các mạch lớn, có thể dẫn tới - Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim - Thiếu máu não thoáng qua và đột quị - Bệnh động mạch ngoại biên BIẾN CHỨNG ĐTĐ THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI Gồm: Thận, mắt, thần kinh ngoại biên, bàn chân, tim mạch  ĐTĐ BC THẬN Chẩn đoán bệnh thận mạn do ĐTĐ - Sự hiện diện của albumin trong nước tiểu ► 2 trong 3 mẫu nước tiểu thử A/C niệu (albumin niệu/creatinin niệu) trong 3 đến 6 tháng ≥ 30 mg/g - Giảm độ lọc cầu thận  ĐTĐ BC THẬN Phân giai đoạn bệnh thận mạn ĐTĐ (theo KDIGO 2020) Bệnh thận mạn được định nghĩa là các bất thường cấu trúc Albumin niệu (mg/g) hoặc chức năng kéo dài trên 3 tháng A1 A2 A3 < 30 30-300 > 300 Giai đoạn Độ lọc cầu thận ước tính eGFR (ml/phút/1,73m2) G1 Bình thường hoặc cao ≥ 90 G2 Giảm nhẹ 60-89 G3a Giảm nhẹ đến trung bình 45-59 G3b Giảm trung bình đến nặng 30-45 G4 Giảm nặng 15-29 G5 Suy thận giai đoạn cuối < 15  ĐTĐ BC THẬN Theo dõi - Albumin niệu và eGFR ít nhất 1 năm 1 lần - Kali máu ở những bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, lợi tiểu vì có nguy cơ tăng hoặc hạ kali máu. - eGFR < 60 ml/phút/1,73 m cần tầm soát các biến chứng của bệnh thận mạn: THA, quá tải dịch, bất thường điện giải, toan chuyển hóa, thiếu máu, bệnh xương do chuyển hóa.  ĐTĐ BC THẬN Điều trị - Dinh dưỡng: protein khoảng 0,8 g/kg/ngày (cao hơn ở Bn đang lọc thận); Hạn chế muối với Na < 2,3 mg/ngày - Kiểm soát glucose máu: HbA1c khuyến cáo là < 7% - Chọn lựa thuốc giảm glucose máu cho bệnh nhân có bệnh thận mạn - Kiểm soát huyết áp  ĐTĐ BC MẮT - Là biến chứng mạch máu đặc hiệu của cả ĐTĐ típ 1 và típ 2, liên quan chặt chẽ cả với thời gian bị ĐTĐ và mức độ kiểm soát đường huyết - YTNC: tăng đường huyết mạn tính, bệnh thận, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. - Gồm 4 giai đoạn: bệnh võng mạc không tăng sinh nhẹ diễn tiến đến giai đoạn bệnh võng mạc tăng sinh và cuối cùng là mù vĩnh viễn  ĐTĐ BC MẮT Tầm soát - ĐTĐ típ 1 tầm soát ít nhất 5 năm sau chẩn đoán ĐTĐ. - ĐTĐ típ 2: tầm soát ngay ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ. - Phụ nữ mang thai: thai kỳ kèm theo diễn tiến nhanh bệnh võng mạc ĐTĐ Điều trị Tùy mức độ tổn thương của võng mạc mà bác sĩ chuyên khoa mắt sẽ điều trị thích hợp bằng phương pháp quang đông hay điều trị bằng kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Anti-VEGF) và có thời gian tái khám, theo dõi thích hợp.  ĐTĐ BC THẦN KINH NGOẠI BIÊN - Bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng mạn tính chiếm 75% các bệnh thần kinh ĐTĐ - Chẩn đoán lâm sàng dựa trên triệu chứng điển hình và dấu hiệu mất cảm giác ngoại biên đối xứng hoặc có các dấu hiệu điển hình của mất cảm giác ở bệnh nhân ĐTĐ Sợi thần kinh có bao myelin lớn Sợi thần kinh có bao myelin nhỏ (sợi thần kinh lớn) (sợi thần kinh nhỏ) Chức năng Áp lực, thăng bằng Nhận cảm đau, cảm giác bảo vệ Triệu chứng Tê, châm chích, thăng bằng kém Đau: rát bỏng, điện giật, dao đâm Khám Phản xạ gân gót, giảm/mất Phân biệt nhiệt (nóng/lạnh): giảm Rung âm thoa: giảm/ mất mất Monofilament 10 g: giảm/mất Cảm giác kim châm: giảm/mất Bản thể: giảm/mất  ĐTĐ BC THẦN KINH NGOẠI BIÊN Tầm soát - BN nên được đánh giá bệnh thần kinh ngoại biên ĐTĐ ở thời điểm mới chẩn đoán ĐTĐ tip 2 và 5 năm sau chấn đoán ĐTĐ típ 1 Điều trị - Kiểm soát glucose máu - Thuốc giảm đau trong bệnh thần kinh ngoại biên đối xứng: pregabalin, duloxetine, gabapentin...  ĐTĐ BC BÀN CHÂN - Loét chân và đoạn chi thường là hậu quả của biến chứng thần kinh ngoại biên (biến chứng mạch máu nhỏ) và/hoặc của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới (biến chứng mạch máu lớn) - YTNC: Kiểm soát đường huyết kém, bệnh thần kinh ngoại biên có mất cảm giác bảo vệ, hút thuốc lá, các biến dạng bản chân, các nốt chai chân, bệnh động mạch ngoại biên chi dưới, tiền sử loét chân hoặc đoạn chi, giảm thị lực, bệnh thận mạn (đặc biệt bệnh thận giai đoạn cuối hoặc lọc máu).  ĐTĐ BC TIM MẠCH - Bệnh tim mạch xơ vữa (bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch chi dưới) là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ - Bệnh nhân ĐTĐ có thể có suy tim với phân suất tống máu bảo tồn hoặc suy tim với phân suất tống máu giảm - YTNC: quá cân béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm, bệnh thận mạn, và có albumin niệu  ĐTĐ BC TIM MẠCH Tầm soát bệnh tim mạch do ĐTĐ - Tầm soát bệnh mạch vành khi có bất kỳ các yếu tố nào sau đây: triệu chứng tim mạch không điển hình (khó thở, khó chịu ở vùng ngực) hoặc điển hình, dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh mạch máu (âm thổi động mạch cảnh, cơn thoáng thiếu máu não, đột quỵ, đi cách hồi, bệnh động mạch ngoại biên chi dưới) hoặc bất thường trên điện tâm đồ  ĐTĐ BC TIM MẠCH Điều trị bệnh tim mạch do ĐTĐ - BN đã có BTMXV: ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin → ↓ NC các biến cố tim mạch. - BN bị nhồi máu cơ tim: tiếp tục sử dụng ức chế beta ít nhất 2 năm sau biến cố này. - BN ĐTĐ có suy tim ổn định, có thể tiếp tục sử dụng metformin nếu eGFR > 30 ml/phút. - BN ĐTĐ có BTMXV, thuốc ức chế kênh SGLT2 hoặc đồng vận GLP1 được khuyến cáo sử dụng để điều trị tăng ĐH với các bằng chứng lợi ích trên tim mạch. - BN ĐTĐ bị suy tim, thuốc ức chế kênh SGLT2 được khuyến cáo sử dụng có thể làm giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. - BN ĐTĐ suy tim: nhóm thiazolidinedione tránh sử dụng. Nhóm ức chế men DPP-4 được chứng minh an toàn tim mạch trừ Saxagliptin làm tăng nguy cơ nhập viện do suy tim.  ĐTĐ BC TIM MẠCH Tầm soát và điều trị tăng huyết áp có đái tháo đường - BN ĐTĐ THA có nguy cơ tim mạch cao (có sẵn bệnh tim mạch xơ vữa hoặc nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm ≥ 15%) mục tiêu HA < 130/80 mmHg - BN ĐTĐ THA có nguy cơ tim mạch thấp hơn (nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm < 15%) mục tiêu HA < 140/80 mmHg - Điều trị thay đổi lối sống: giảm cân, giảm muối, tăng vận động + Thuốc  ĐTĐ BC TIM MẠCH Rối loạn lipid máu có đái tháo đường Mục tiêu LDL ở bệnh nhân ĐTĐ: - Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao; LDL