DOP_jatra7_selhani Indikace k transplantaci Kings College.docx

I n d i k a c e k t r a n s p l a n t a c i j a t e r D o p o r u č e n ý p o s t u p I n d i k a c e k t r a n s p l a n t a c i j a t e r p r o a k u t n í s e l h á n í j a t e r 5. Hlavním rysem tohoto etiologicky nesourodého a nejednotně vymezeného stavu je rychlý vývoj jaterního selhání s...

I n d i k a c e k t r a n s p l a n t a c i j a t e r D o p o r u č e n ý p o s t u p I n d i k a c e k t r a n s p l a n t a c i j a t e r p r o a k u t n í s e l h á n í j a t e r 5. Hlavním rysem tohoto etiologicky nesourodého a nejednotně vymezeného stavu je rychlý vývoj jaterního selhání s encefalopatií a koagulopatie, které vzniká v průběhu dnů až týdnů. Stav je poten ciálně letální a má při konzervativní terapii 40 - 80 % mortalitu. ^(106)^ Jedinou relativně spolehli vou léčbou ASJ je transplantace jater. Roční přežívání pacientů po transplantaci jater pro akutní selhání dnes překračuje 80 %, a je tedy mnohem vyšší než u nemocných léčených konzervativně. Její aplikace je závislá na rychlé a správné indikaci, která si klade za cíl: 1) Identifikovat nemoc né s vysokou pravděpodobností úmrtí při konzervativní terapii, a to včas, aby bylo možno celý proces urgentní transplantace zvládnout před fatálním zhoršením stavu, 2) zabránit zbytečné transplantaci u nemocného s dostatečnou pravděpodobností spontánní úzdravy, 3) nedopustit transplantaci u nemocného s nízkou pravděpodobností příznivého průběhu transplantační léčby. Pacient s akutním selháním jater má být hospitalizován v transplantačním centru, nejsou-li přítom ny evidentní kontraindikace k transplantaci. ^(107)^ K stanovení letální prognózy spontánního průběhu akutního selhání jater slouží tzv. „King´s College kriteria". ^(108)^ Tabulka 4: „King´s College Criteria". +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Příčina selhání | Kritérium | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Intoxikace paracetamolem | pH \< 7,3 nebo | | | | | | PT \> 100s a kreatinin \> 300 | | | µmol/l u nemoných s encefalopatií | | | III. a IV. st | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Ostatní příčiny | PT \> 100s nebo | | | | | | **3 z následujících kriterií:** | | | | | | a\) věk \< 10 nebo \> 40 let | | | | | | b\) Jaterní selhání při non-A, | | | non-B hepatitidě, halotanové | | | hep., idiosynkratické lékové | | | reakci. | | | | | | c\) Ikterus předcházející o | | | týden jaterní encefalopatii d) | | | PT \> 50 sec | | | | | | e\) Bilirubin \> 300 µmol/l | +-----------------------------------+-----------------------------------+ PT = protrombinový čas :23: I n d i k a c e k t r a n s p l a n t a c i j a t e r D o p o r u č e n ý p o s t u p 5. ^Jejich\ pozitivní\ predikční\ hodnota\ pro\ nemocné\ s\ intoxikací\ paracetamolem\ dosahuje\ 0,96\ pro^  pacienty s pH\< 7,30 a 0,67 pro nemocné s PT \>100 sec., s-kreatininem \>300 µmol/l a encefa lopatií 3. a 4. stupně. U selhání jiné etiologie pak dosažení samotného PT \>100 sec. představuje pozitivní predikční hodnotu pro letální vývoj 1,0. U ostatních pacientů pak přítomnost jakýchkoli 3 indikátorů a) až e) (viz Tabulka 4) znamená dosažení pozitivní predikční hodnoty 0,96 pro letální zakončení při konzervativní terapii. Tato kriteria jsou v současnosti závazná pro praxi transplan tačních center v Evropě i v USA. Kriteria byla opakovaně validizována s různým výsledkem, dosud však pro určení prognózy jater ního selhání neexistuje přesnější prognostický systém. Nedostatkem kriterií je především nízká negativní predikční hodnota: nelze podle nich spolehlivě určit skupinu přežívajících, tj. ohroženi jsou i mnozí pacienti, kteří kriteria nikdy nesplní. Tito nemocní tak nejsou podle stávajících kriterií zařa zeni na čekací listinu v urgentním pořadí a mají jen malou pravděpodobnost, že se dožijí transplan tace. ^(109)^ Dalším spolehlivým ukazatelem nepříznivé prognózy ASJ je zmenšující se objem jaterní tkáně při zobrazovacích vyšetřeních a velký rozsah nekróz při jaterní biopsii. Zmenšení objemu jater pod 700 cm^3^ lze považovat za kritické, rovněž rozsah nekróz \> 50% je prognosticky nepří znivý. Významné je stanovení s-laktátu u nemocných s paracetamolovou intoxikací. Na základě rozboru souboru nemocných léčených v King´s College Hospital a následné prospektivní validace je možno doporučit, aby u pacientů, kteří mají při přijetí s-laktát \>3,5 mmol/l nebo nemocných, u nichž po úpravě cirkulujícího objemu nepoklesne s-laktát pod 3 mmol/l, byla zvážena možnost urgentní transplantace bez ohledu na stávající King´s College kriteria. ^(110,\ 111)^ :24: I n d i k a c e k t r a n s p l a n t a c i j a t e r D o p o r u č e n ý p o s t u p Jasnou kontraindikací transplantace jater je multiorgánové selhání nebo i významné selhání jed noho životně důležitého orgánu (plíce, srdce). Závažná infekce mimo kontrolu antibiotické terapie 5. je rovněž zřetelnou kontraindikací. Další kontraindikace spadají do oblasti psychosociální (suicidi um při dlouhodobě nepříznivě probíhající psychóze, drogová závislost nebo alkoholizmus). Taxativní vymezení kontraindikací chybí, nezbytné je získání objektivní anamnézy a multidisciplinární přístup při posuzování prognózy potransplantačního vývoje. V novější práci z King´s College byly psychiat rické kontraindikace důvodem k nezařazení u 27 % nemocných s paracetamolovým selháním jater splňujících kriteria k transplantaci. Další skupinou kontraindikací jsou známky přílišné pokročilosti jaterního selhání s očekávaným vývojem irreparabilního neurologického postižení. Závažná neurologická symptomatologie (fixova né mydriatické zornice, areflexie, v širším ohledu i déle trvající koma 4b nedávají velkou šanci na pří znivý potransplantační průběh. Jasnou kontraindikací je přítomnost fixovaných mydriatických pupil (víc než 1 hodinu) a prolongované zvýšení intrakraniálního tlaku (ICP) nad 35 mmHg. ^(112)^ Stejný význam má i snížení cerebrálního perfúzního tlaku (CPP) pod 40 mmHg na dobu jedné hodiny. ^(113)^ Z praktického hlediska lze při zvažování transplantační terapie u nemocných s ASJ doporučit následující postup: 1\) Nemocný s ASJ a bez evidentních kontraindikací transplantace má být bez zbytečných prod lev přeložen do zařízení schopného transplantaci provést, 2\) při splnění kriterií má být nemocný zařazen na čekací listinu v urgentním pořadí, 3\) o indikaci transplantace je nutno znovu rozhodnout v okamžiku, kdy je dárcovský orgán sku tečně k dispozici. ^(114)^ Někteří pacienti s ASJ vyžadují transplantaci jater i když nesplňují lon dýnská kriteria. ^(115)^ :25: