Resumo Ginecologia Beckman PDF

Ginecologia Resumo Beckman ÍNDICE Capítulo 1: Exame e gestão dos cuidados e saúde 4 Capítulo 2: O papel do ginecologista nos Cuidados Preventivos 12 Capítulo 4: Embriologia e Anatomia...

Ginecologia Resumo Beckman ÍNDICE Capítulo 1: Exame e gestão dos cuidados e saúde 4 Capítulo 2: O papel do ginecologista nos Cuidados Preventivos 12 Capítulo 4: Embriologia e Anatomia 19 Capítulo 5: Fisiologia Materna 28 Capítulo 6: Aconselhamento e Cuidados Pré-Natais 38 Capítulo 7: Genética e Distúrbios Genéticos em Obstetrícia e Ginecologia 49 Capítulo 8: Assistência ao parto e cuidados puerperais 56 Capítulo 9: Trabalho de parto anormal e intraparto fetal 68 Capítulo 10: Cuidados imediatos do recém-nascido 79 Capítulo 11: Cuidados pós-parto 84 Capítulo 12: Hemorragia pós-parto 91 Capítulo 13: Gestação multifetal 95 Capítulo 14: Anormalidades do crescimento fetal 99 Capítulo 15: Trabalho de parto prematuro 103 Capítulo 16: Sangramento no terceiro trimestre 107 Capítulo 17: Rutura Prematura de Membranas 111 Capítulo 18: Gravidez pós-termo 114 Capítulo 19: Gravidez ectópica e aborto 115 Capítulo 20: Distúrbios endócrinos 121 Capítulo 21: Complicações gastrointestinais, renais e cirúrgicas 125 Capítulo 22: Distúrbios respiratórios e cardíacos 131 Capítulo 23: Complicações hematológicas e imunológicas 140 Capítulo 24: Doenças infecciosas 147 Capítulo 25: Distúrbios neurológicos e psiquiátricos 153 Capítulo 26: Contracepção 156 Capítulo 27: Esterilização 169 Capítulo 28: Vulvovaginite 172 Capítulo 29: Infeções sexualmente transmissíveis 175 Capítulo 30: Defeitos do Suporte Pélvico, Incontinência Urinária e Infeção do Trato 181 Capítulo 31: Endometriose 192 Capítulo 32: Dismenorreia e Dor pélvica 196 Capítulo 33: Distúrbios da Mama 203 Capítulo 34: Procedimentos Ginecológicos 210 Capítulo 35: Sexualidade humana 213 Capítulo 36: Agressão Sexual e Violência Doméstica 215 Capítulo 37: Ciclos reprodutivos 216 Capítulo 38: Puberdade 221 Capítulo 39: Amenorreia e Sangramento Uterino Anormal 224 Capítulo 40: Hirsutismo e Virilização 227 Capítulo 41: Menopausa 231 Capítulo 42: Infertilidade 235 Capítulo 43: Tensão Pré-Menstrual e Distúrbio Disfórico Pré-Menstrual 244 Capítulo 44: Biologia Celular e Princípios da Terapia do Cancro 246 Capítulo 45: Neoplasia Trofoblástica Gestacional 250 Capítulo 46: Patologia Vaginal e Vulvar 252 Capítulo 47: Neoplasia e Carcinoma Cervical 259 Joana Tavares, 46137 2 Capítulo 48: Leiomioma e Neoplasia Uterina 270 Capítulo 49: Cancro do Colo do Útero 272 Capítulo 50: Doença Ovariana e Anexial 276 Capítulo 1: Exame e gestão dos cuidados e saúde Um especialista em Ginecologia e Obstetrícia pode praticar obstetrícia geral (cuidado da mulher durante a gravidez, parto e período pós-parto) e ginecologia (cuidado tradicional dos órgãos reprodutivos da mulher e mamas, com conhecimentos acerca dos cuidados da mulher desde a pré-puberdade até a pós-menopausa). Subespecialidades: ࿿࿿%0%%230%꤂%95%࿿࿿%38%0%࿿࿿࿿࿿࿿%0%38%38%æ杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿çꖀᲹ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è䋢὿%0%࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é‫ﺠ‬䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê⚌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë拸ဣ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í㵵 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿î Medicina materno-fetal: lida com gravidez de elevado risco e diagnóstico pré-natal; ࿿࿿%0%%230%꤂%95%࿿࿿%38%0%࿿࿿࿿࿿࿿%0%38%38%æ杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿çꖀᲹ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è䋢὿%0%࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é‫ﺠ‬䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê⚌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë拸ဣ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í㵵 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿î Ginecologia oncológica: tratamento de doenças malignas do trato reprodutivo; ࿿࿿%0%%230%꤂%95%࿿࿿%38%0%࿿࿿࿿࿿࿿%0%38%38%æ杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿çꖀᲹ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è䋢὿%0%࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é‫ﺠ‬䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê⚌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë拸ဣ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í㵵 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿î Endocrinologia reprodutiva: lida com problemas associado à conceção e com doenças ginecológicas endócrinas; ࿿࿿%0%%230%꤂%95%࿿࿿%38%0%࿿࿿࿿࿿࿿%0%38%38%æ杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿çꖀᲹ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è䋢὿%0%࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é‫ﺠ‬䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ê⚌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë拸ဣ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í㵵 ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿î Medicina pélvica feminina e cirurgia reconstrutiva (uroginecologia): lida com cirurgia pélvica avançada e problemas urológicos que envolvem o sistema urogenital feminino. Estima-se que uma mulher viva até aos 81 anos de idade ou mais, atingindo a menopausa aos 51/52 anos. Assim, ao contrário das gerações anteriores, as mulheres atualmente vivem mais de um terço da sua vida na menopausa. Estabelecer uma Adequada Relação Médico-Paciente O encontro com o paciente inicia-se com um cumprimento adequado, de forma a criar uma primeira impressão positiva, importante para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente; Perguntar ao paciente como gostaria de ser tratado; Uso de um comunicação simpática e empática; Ao comunicar de forma empática, o médico “projeta-se” no paciente, imaginando a situação na perspetiva do mesmo. A empatia vai além da simpatia e melhora a confança, a qualidade da informação, a conformidade do paciente e a satisfação, tanto do médico como do paciente. Ao mesmo tempo, embora pareça contraintuitivo, diminui a duração da visita; A comunicação empática é uma learned skill que facilita o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente e é a maneira mais útil de aproveitar o tempo disponível para a consulta; O médico deve passar tanto tempo a falar como a ouvir nos primeiros dois terços da consulta – entrevista motivacional, substitui a abordagem tradicional de “dar conselhos” e dá espaço para a “escuta refexiva”. História Clínica Queixa, problema ou preocupação principal: frase concisa que descreve o sintoma, problema, condição, diagnóstico ou recomendação médica que motivou a consulta; História da doença atual: descrição cronológica do desenvolvimento da queixa principal da paciente; Antecedentes: história ginecológica e obstétrica e histórico familiar e social; Revisão de sistemas: inventário dos sistemas do corpo. Antecedentes Inclui informação acerca: Saúde sexual; Condições médicas, cirúrgicas ou psiquiátricas, incluindo o diagnóstico, tratamento efetuado e resultados; Imunizações: é importante saber as imunizações efetuadas e introduzir o tópico de novas vacinas, por exemplo a vacina do HPV. Colher a história clínica adequadamente pode evitar atrasos na avaliação e tratamento, que poderiam ter um grande impacto na saúde reprodutiva da mulher. Joana Tavares, 46137 3  História Ginecológica A história menstrual básica inclui os seguintes: Menarca (idade em que começa a menstruação); Última menstruação; Duração de cada menstruação (número de dias de sangramento); Número de dias entre menstruações; Quaisquer mudanças recentes (por exemplo no fuxo). O fuxo menstrual pode ser medido perguntando se a paciente usa tampões ou pensos, quantos ela usa nos dias de sangramento mais intenso e se estes estão “ensopados” ou só sujos aquando da troca. Deve-se perguntar especifcamente acerca da ocorrência de sangramento: Irregular (sangramento sem padrão ou duração defnidos); Intermenstrual (sangramento entre menstruações); Pós-coito (sangramento que ocorre imediatamente após o coito). A história menstrual pode incluir ainda sintomas pré-menstruais (ansiedade, retenção de fuidos, futuações no humor, desejos alimentares, alteração na libido e difculdade para adormecer). Cólicas e desconforto menstruais são comuns, mas anormais quando interferem com as atividades da vida diária ou quando não atenuam com analgésicos. A história desta dor deve incluir a duração, qualidade, radiação para áreas além da pelve e associação com a posição do corpo ou atividades diárias. Menopausa: cessação da menstruação por um período superior a 1 ano. A perimenopausa é o período de transição da vida menstrual para não-menstrual, quando a função dos ovários começa a declinar. Geralmente dura entre 1-2 anos. Este período habitualmente inicia-se com um aumento da irregularidade menstrual, com um fuxo variável ou diminuído e associa-se a ondas de calor, nervosismo, alterações no humor, diminuição da lubrifcação vaginal aquando da atividade sexual e libido alterada. A história ginecológica inclui ainda doenças ginecológicas conhecidas e como foram/estão a ser tratadas, bem como cirurgias passadas. também importante conhecer a história sexual da paciente. É ideal fazer perguntas abertas (por exemplo: “Fale-me do(s) seu(s) parceiros sexuais”) e evitar julgamentos, proporcionando uma discussão compreensiva acerca da identidade sexual da paciente e de possíveis comportamentos de risco. importante registar: Se a paciente é ou não sexualmente ativa; Número de parceiros sexuais; Género dos parceiros; Uso de métodos contracetivos atuais e passados. A história contracetiva deve incluir o método utilizado atualmente, quando foi iniciado, problemas ou complicações encontrados, a satisfação da paciente e o desejo de engravidar. Pode ser relevante analisar os métodos contracetivos usados no passado e a razão de terem sido descartados. Caso a paciente não esteja a utilizar nenhum método contracetivo, deve ser perguntado porquê e se deseja iniciar. Nota: um erro comum é assumir que pacientes com parceiros do mesmo sexo não necessitam de método contracetivo. Finalmente, deve ser ainda investigada a presença de comportamentos que possam colocar a paciente em risco de contrair HIV, hepatite ou outras DST, incluindo sexo anal e oral. Joana Tavares, 46137 4  História Obstétrica A história obstétrica básica inclui o número de gravidezes. Colocámos Gesta 1 Para 0. Gesta signifca número de gestações (NÃO SE REFERE AO NÚMERO DE CONCEÇÕES/GEMELARIDADE), Para signifca número de partos. Uma gravidez vários desfechos possíveis: nascimento vivo, aborto espontâneo, nascimento prematuro (antes das 37 semanas de gestação) ou aborto. Devem ser notados os detalhes acerca de cada nado-vivo, incluindo: peso à nascença, sexo, número de semanas ao nascimento e tipo de parto. Deve ser ainda indagada a presença de complicações na gravidez, tais como diabetes, hipertensão e pré-eclâmpsia e história de depressão/ansiedade antes, durante ou depois da gravidez. Informação acerca do aleitamento também pode ser útil. Aconselhamento e Cuidado Pré-Concecional Este tipo de cuidados pode melhorar o outcome da gravidez: planeando a conceção e identifcando e controlando as doenças antes da conceção, reduzimos os potenciais efeitos negativos que uma doença pré-existente poderia ter tanto na mãe como no feto. Inclui: Planeamento familiar e espaçamento entre gravidezes; Estado de imunização; Historial genético (materno e paterno); Teratogénicos: exposições ambientais e ocupacionais; Avaliação do contexto socioeconómico, educacional e cultural. Infertilidade: incapacidade de conceber após 1 ano de encontros sexuais sufcientemente frequentes. É recomendada avaliação após 6 meses de tentativa de conceber em mulheres acima dos 35 anos. Antecedentes Familiares Deve incluir doenças que afetam familiares em primeiro-grau, tais como diabetes, cancro, osteoporose e doenças cardíacas. Exame Físico O objetivo é detetar anomalias sugeridas pela histórica clínica, bem como problemas que podem não ter levantado suspeitas. Os exames mais importantes a realizar são: exame da mama, exame abdominal e exame pélvico. Se a paciente requisitar a presença de um acompanhante durante o exame físico, o médico deve atender ao pedido. A presença de um acompanhante é uma medida preventiva sensata. Sinais Vitais Joana Tavares, 46137 5 O exame físico começa com a avaliação dos sinais vitais: temperatura, pulso, tensão arterial, altura e peso) e uma medida derivada, o índice de massa corporal (IMC). conceito de pré-hipertensão foi recentemente descartado, sendo que atualmente hipertensão signifca uma pressão sistólica maior ou igual a 130mmHg e uma pressão diastólica maior ou igual a 80mmHg. Exame da Mama Os resultados do exame da mama devem ser expressos com referência aos quadrantes e processo axilar, ou em função dos ponteiros do relógio, sendo o mamilo o centro. As mamas são inicialmente inspecionadas, com os braços da paciente colocados lateralmente e com as mãos pressionadas contra as ancas, ou então com os braços acima da cabeça. Se as mamas da paciente forem particularmente grandes e pendulares, pode ser necessário pedir-lhe para se inclinar para a frente. O que podemos encontrar na inspeção? Alteração na forma, contorno e simetria das mamas, bem como alteração do mamilo. Alguma assimetria é normal, são as diferenças marcadas que requerem avaliação mais profunda; Descoloração ou ulceração da pele da mama, aréola ou mamilo, ou edema dos vasos linfáticos que causa um enrugamento coriáceo da pele (“peau d ́orange”); O corrimento de uma substância branca ou transparente acontece habitualmente bilateralmente e está associado à estimulação ou a níveis elevados de prolactina (galactorreia); O corrimento de sangue acontece habitualmente unilateralmente. Normalmente não indica carcinoma, mas uma infamação de estruturas da mama, com papiloma intraductal; O corrimento de pus está associado a infeções e por vezes a tumores. Mamas particularmente grandes podem puxar para a frente e para baixo, causando dor na lombar e ombros curvados. Pode haver indicação para redução mamária (mamoplastia de redução). A palpação vem a seguir. Primeiro, faz-se com os braços da paciente do seu lado e depois levantados acima da cabeça. Normalmente faz-se com a paciente em posição supina, mas também pode estar sentada, com os braços pousados no ombro do examinador, para acesso mais fácil aos aspetos mais laterais da axila. A palpação deve ser feita com movimentos lentos e cuidadosos, utilizando a parte plana dos dedos em vez das pontas. Joana Tavares, 46137 6 O examinador deve escolher um padrão específco de examinação (por exemplo bandas em espiral, radiais ou longitudinais), de modo a cobrir toda a área da mama, bem como o processo axilar. Se forem encontradas massas, deve ser descrito o tamanho, forma, consistência (isto é, mole, dura, frme ou cística), mobilidade e posição. Mulheres com mamas grandes podem ter uma crista frme de tecido localizada transversalmente ao longo do bordo inferior da mama. Esta crista infra mamária é um achado normal. O exame é concluído aplicando uma pressão suave para dentro e para cima na aréola, numa tentativa de expelir fuido do mamilo. Self-Awareness Mamário Self-awareness mamário: consciência da aparência e consistência normal das próprias mamas. A consciência de haver algo errado provou ter uma correlação de 50-70% com a ocorrência de cancro da mama. Atualmente a realização do autoexame mamário é um tema que gera controvérsia. Em vez disso, deve ser enfatizado a observação das mamas ao espelho, com os braços levantados, procurando mudanças na forma ou contorno da mama, bem como descolorações. Pode ser ainda indicada a palpação sistemática da mama e do processo axilar, procurando nódulos, massas, mudanças na textura da mama e desconforto anormal. Exame Pélvico A Associação Americana de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) continua a recomendar o exame pélvico anual para mulheres acima dos 21 anos. Para assegurar o conforto da paciente durante o exame, é necessário ela ter a bexiga vazia. Se necessário, pode ser obtido um “clean-catch” de urina, colhido do jato médio após a paciente ter limpo os genitais externos com um material próprio. essencial haver comunicação com a paciente durante o exame. Deve ser explicado tudo o que vai ser feito, antes de o fazer. Posição da Paciente e do Examinador pedido à paciente para se sentar na borda da marquesa e é-lhe fornecido um lençol para colocar por cima do colo e dos joelhos. A marquesa deve ser elevada num ângulo de aproximadamente 30o com a horizontal, de forma que a cabeça da paciente fque elevada e permita: Contacto visual com o examinador, o que facilita a comunicação; Relaxamento dos grupos musculares da parede abdominal; Que o examinador observe a comunicação não verbal da paciente. A paciente deve ser então assistida a deitar-se e a colocar os pés nos respetivos assentos, assumindo a posição litotómica. O examinador deve ajustar a luz de forma a apontar para o períneo e colocar luvas. Inspeção e da Genitália Externa O exame pélvico inicia com a inspeção e examinação da genitália externa. A inspeção deve incluir o monte da púbis, os lábios maiores e menores, o períneo e a área perianal. De seguida realiza-se a palpação, numa sequência ordenada: Começa no capuz do clitóris; Os lábios são separados lateralmente para permitir a inspeção do introito e vagina externa; Joana Tavares, 46137 7  Meato uretral e glândulas de Skene; O dedo indicador é colocado cerca de 2cm na vagina, para massajar levemente a uretra (A); O indicador é rodado posteriormente para palpar a área das glândulas de Bartholin, entre este dedo e o polegar (B). NOTA: Glândulas de Skene são Superiores Exame Bimanual O exame bimanual envolve a utilização de uma mão “vaginal” e de uma mão “abdominal”, para“aprisionar” e palpar os órgãos pélvicos. O exame bimanual começa com a aplicação de uma ligeira pressão no abdómen, aproximadamente a meio entre o umbigo e a linha dos pelos púbicos, com a mão abdominal, enquanto se insere o dedo indicador e médio da mão vaginal aproximadamente 5cm na vagina. Nota: um erro comum neste exame é a incapacidade de fazer um uso efcaz da mão abdominal. O exame continua com a examinação circunferencial do cérvix, analisando o seu tamanho, forma, posição, mobilidade e presença/ausência de sensibilidade ou massas. O exame bimanual do útero faz-se levantando o útero em direção à mão abdominal, de forma a poder ser palpado entre as mãos vaginal e abdominal. É avaliada a forma, tamanho, consistência, confguração, mobilidade, presença ou ausência de sensibilidade ou massas e posição. O útero pode-se inclinar ao longo do seu áxis: Longo (do cérvix ao fundo, versão): útero antevertido, em posição média ou retrovertido; Curto (fexão): útero antefetido ou retrofetido. O útero retrovertido e retrofetido tem três associações clínicas particulares: Especialmente difícil de estimar a idade gestacional pelo exame bimanual no primeiro trimestre; Associado a dispareunia (dor durante ou após o sexo) e dismenorreia; Por estar posicionado posterior e inferiormente à proeminência sacral, pode levar a complicações obstétricas. Um cérvix posterior está muitas vezes associado a um útero antevertido e em posição média, enquanto um cérvix anterior se associa a um útero retrovertido. Joana Tavares, 46137 8 O exame bimanual dos anexos (ovários, trompas de Falópio e estruturas de suporte) começa com a colocação dos dedos vaginais lateralmente no cérvix, profundamente no fórnix lateral. O exame dos ovários deve ser feito com um cuidado especial, devido à sua sensibilidade, mesmo na ausência de patologia. Os ovários são palpáveis em metade das mulheres em idade menstrual, enquanto que nas mulheres na pós-menopausa a palpação é menos frequente. exame bimanual retovaginal deve ser iniciado com a mudança da luva na mão vaginal e utilizando uma quantidade generosa de lubrifcante. Deve ser respeitada a inclinação natural do canal do reto: de baixo para cima num ângulo de 45o por aproximadamente 1- 2cm e depois de cima para baixo. indicador é inserido na vagina até atingir o fórnix posterior inferiormente ao cérvix e o dedo médio é inserido o mais possível no canal retal. Devem ser palpadas as estruturas pélvicas, bem como os ligamentos uterosacrais (determina-se se são simétricos, suaves e insensíveis, normais, ou se são nodulares, folgados ou engrossados). É também avaliado o canal retal, bem como a integridade e função do esfíncter. Deve ser tomado cuidado para não contaminar a vagina com matéria fecal. Exame com Espéculo Há dois tipos de espéculo: Espéculo de Pederson: lâminas planas e estreitas, que curvam apenas ligeiramente nas laterais. É normalmente utilizado em mulheres nulíparas e mulheres na pós- menopausa, com vaginas atrófcas e estreitas; Espéculo de Graves: lâminas mais largas e mais altas, com uma curvatura mais acentuada nas laterais. É mais apropriado para mulheres que já deram à luz. As suas lâminas mais largas e curvas mantêm as paredes soltas da vagina separadas para melhor visualização. A escolha adequada do tipo de espéculo é uma parte essencial do exame e que garante a sua adequada e confortável realização. Idealmente, o espéculo deve ser aquecido (com água quente ou nas mãos do examinador) antes da realização do exame. NOTA: espéculo de Pederson é mais Pequeno Técnica de inserção do espéculo: ĥᜀĀ쬀ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀ĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀ쬀ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀ĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀЀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀԀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ䄀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀ĀȀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀ĀȀ⸀ĀᜀĀ ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ䄀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ̀ĀȀ⸀Āᜀ ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ䄀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀЀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ嘀ħᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ伀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ ᜀĀ쀀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ伀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ伀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ케ĥᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ 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distensão do períneo crie o espaço necessário à inserção do espéculo. Se a pressão for aplicada no sentido oposto (de baixo para cima), pode gerar dor na área sensitiva da uretra e do clitóris; O espéculo é inserido o mais possível, o que, na maioria das mulheres, signifca todo o seu comprimento; O espéculo é então aberto, lenta e deliberadamente, tornando-se visível o cérvix entre as suas lâminas; O espéculo é então travado na posição aberta, utilizando o parafuso do polegar. Isto não deverá causar desconforto à paciente. Nota: se o cérvix não for observável, pode ser devido ao facto de o espéculo não estar sufcientemente inserido na vagina, por medo de causar dor à paciente. Antes de serem obtidas as amostras para citologia, deve ser explicado à paciente que irá sentir uma ligeira sensação de raspagem, mas sem dor. São colhidos espécimes para analisar a zona transformante, onde é mais provável de encontrar neoplasia intraepitelial do cérvix. Na retirada do espéculo, este deve permanecer com as lâminas ligeiramente abertas, de forma a evitar “beliscar” o cérvix. Deve ser retirado lentamente para inspecionar as paredes da vagina, que deverão naturalmente exercer uma pressão que tende a aproximar as lâminas. Diagnóstico, Tratamento e Continuidade dos Cuidados feito um diagnóstico presuntivo e um plano de tratamento é discutido e acordado entre paciente e médico. Se os sintomas melhorarem ou houver outros sinais de sucesso do tratamento realizado, o diagnóstico é confrmado. Capítulo 2: O papel do ginecologista nos Cuidados Preventivos Os cuidados preventivos incluem a prevenção primária e secundária. ← Prevenção primária: tentativa de eliminar ou diminuir fatores de risco de doenças, de modo a prevenir a sua ocorrência ou modifcar a sua severidade. Inclui educação para a saúde e intervenções comportamentais, bem como imunizações, ftness e nutrição, higiene, cessação tabágica, segurança pessoal e sexual. ← Prevenção secundária: foca-se na realização de testes de rastreio, realizados em pacientes (habitualmente) assintomáticos, permitindo uma intervenção precoce que diminui a mobilidade e mortalidade. Prevenção Primária Imunizações Joana Tavares, 46137 10 Deve ser colhida a história completa com recurso a registos; caso não existam registos, deve-se atuar como se a paciente não fosse imunizada. NOTA: No PNV recomenda-se a administração da vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa (deve ser realizada entre as 20- 32 semanas de gravidez). ← Vacina do HPV Porquê? ← A vacina do HPV é uma forma de prevenir o cancro do colo do útero; ← Reduz a incidência de cancro anogenital e verrugas genitais. Para quem? ← Faz parte do PNV para todas as raparigas aos 10 anos de idade; ← Não deve ser dada na gravidez, mas pode ser dada a mães a amamentar; ← É mais efcaz quando é dada antes da exposição ao vírus, mas mulheres sexualmente ativas expostas antes de serem vacinadas podem ainda benefciar da vacina. Prevenção Secundária Avaliações periódicas feitas em intervalos regulares (por exemplo, anualmente) são uma parte integral dos cuidados de saúde preventivos e incluem rastreios, avaliação e acompanhamento. Características dos Rastreios A doença a rastrear deve ser prevalente na população e passível de melhoria com uma intervenção precoce. Rastreios estão atualmente disponíveis para uma variedade de doenças, incluindo DSTs, cancros e desregulações metabólicas. Alguns exemplos são a mamografa e o exame de Papanicolau. Nem todas as doenças podem ser detetadas nos rastreios e os rastreios não têm um custo-benefício relevante para todas as doenças. ← Sensibilidade: quantidade de indivíduos afetados que têm um resultado positivo no rastreio. Elevada sensibilidade indica um grau de deteção elevado; ← Especifcidade: quantidade de indivíduos não afetados que recebem um resultado negativo no rastreio. Elevada especifcidade indica que o rastreio não fornece falsos-positivos. Joana Tavares, 46137 11 Rastreio do Cancro O teste de Papanicolau (cancro do colo do útero) e a mamografa (cancro da mama) são os únicos rastreios reconhecidos como efcazes para a identifcação de cancros ginecológicos. Não existem atualmente rastreios com sensibilidade ou especifcidade necessárias para detetar o cancro do ovário, endométrio ou vulvar. Biópsias não são testes de rastreio! ← Cancro da Mama ← o cancro mais comumente diagnosticado na mulher, com um lifetime risk de 1 em cada 8 (12%). É a segunda causa mais frequente de morte associada ao cancro, logo abaixo do cancro do pulmão. Para mulheres com risco moderado, existem atualmente três rastreios major: Podem ainda ser realizados exames complementares de ecografa e ressonância magnética (não são rastreios!). ← Ecografa: pode ser útil na avaliação de achados inconclusivos na mamografa, na diferenciação de massas sólidas de císticas, na avaliação de mulheres com mamas grandes e ainda a guiar a agulha nas biópsias; ← Ressonância magnética: recomendada para mulheres com um risco elevado de vir a desenvolver cancro da mama (>20%), baseado na avaliação da história familiar ou por possuírem (elas próprias ou um familiar em primeiro grau) mutações no gene BRCA. ← Cancro do Colo do Útero A displasia cervical (CIN) é a lesão precursora do cancro do colo do útero. A citologia esfoliativa (teste de Papanicolau), com ou sem identifcação de HPV de risco elevado, permite o diagnóstico precoce na maioria dos casos. QUEM PERIODICIDADE O QUÊ NOTAS Joana Tavares, 46137 12  Mulheres 65 anos descontinuar na evidência de resultados de testes anteriores negativos adequados e sem historial de displasia cervical grau 2 ou superior Mulheres que fzeram descontinuar sem historial de histerectomia total displasia cervical de grau 2 ou superior nos últimos 20 anos Mulheres com historial de de mesmo que passe a testar após 20 anos displasia cervical grau 2 ou regressão espontânea ou marca dos 65 anos. 3 ou de adenocarcinoma in controlo adequado situ Nota: o que são resultados de testes anteriores negativos adequados? ← 3 citologias negativas nos 10 anos anteriores; ← 2 resultados negativos consecutivos de co-testagem nos 10 anos anteriores, o mais recente nos últimos 5 anos. Em que situações não descontinuamos o rastreio? ← Mulheres infetadas com HIV ou imunocomprometidas de alguma forma, expostas a dietilestilbestrol in útero ou tratadas para CIN 2/3 ou cancro. ← Cancro Colorretal ← a terceira causa mais frequente de morte associada ao cancro em mulheres. A realização de rastreios é apropriada e recomendada, uma vez que é precedido de pólipos adenomatosos. O rastreio é recomendado para todas as mulheres de risco moderado a partir dos 50 anos, ou a partir dos 45 para mulheres afro- americanas. É realizada uma colonoscopia a cada 10 anos. Rastreios de rotina devem cessar aos 75 anos. Testes de rastreio recomendados: ← Teste imunoquímico fecal, para procurar sangue oculto nas fezes: alta sensibilidade, realizado anualmente ou bianualmente (DGS); ← Sigmoidoscopia fexível: a cada 5 anos; ← Colonografa por TC (colonoscopia virtual): a cada 5 anos; ← DNA fecal Joana Tavares, 46137 13 Rastreio de Doenças Sexualmente Transmissíveis A realização de testes de rastreio para DSTs em mulheres não grávidas depende da idade da paciente e dos fatores de risco a que está exposta. Mulheres grávidas são sujeitas testes de rastreio rotineiros para a síflis, HIV, clamídia e gonorreia. ← HIV ← recomendado que todas as mulheres entre 13 e 64 anos sejam testadas para o HIV, pelo menos uma vez e depois disso anualmente, baseado em fatores de risco: ← Utilização de drogas injetáveis, pela própria ou pelo parceiro; ← Parceiro infetado com HIV; ← Trabalhadoras do sexo; ← Mais do que um parceiro sexual desde o último teste. O teste de rastreio mais comum é o ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA), realizado numa amostra de sangue. Um teste de ELISA positivo (reativo) deve ser confrmado com um teste complementar, como o Western Blot. ← Clamídia ← a DST de origem bacteriana mais comum (pelo menos nos USA) e é normalmente assintomática. Pode dar origem a complicações signifcativas a longo prazo, como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crónica. ← recomendado o rastreio anual para a clamídia em mulheres sexualmente ativas abaixo dos 25 anos e naquelas com 25 anos ou mais e que estão assintomáticas, mas possuem um risco particularmente elevado de serem infetadas. Testes de amplifcação dos ácidos nucleicos (NAATs) de espécimes colhidos por raspagem endocervical podem identifcar a infecção. ← Gonorreia A infeção pode ser sintomática, com cervicite e corrimento vaginal, ou assintomática. Pode levar ao desenvolvimento de doença infamatória pélvica (DIP), que possui diversas complicações a longo prazo como dor pélvica crónica, gravidez ectópica e infertilidade. ← recomendada a realização do rastreio anualmente, em mulheres sexualmente ativas abaixo dos 25 anos e naquelas com 25 anos ou mais e que estão assintomáticas, mas possuem um risco particularmente elevado de serem infetadas. ← Síflis Não é uma doença comum. ← uma doença sistémica causada pela bactéria Treponema pallidum. A infeção passa por diversas fases, se não for tratada atempadamente: ← Primária (3-90 dias): úlceras não dolorosas (chagas); ← Secundária (4-10 semanas): manifestações cutâneas e linfadenopatia; ← Terciária (3-15 anos): manifestações cardíacas ou oftálmicas, anormalidades auditivas e lesões gomosas. Os testes serológicos podem ser negativos nas fases iniciais da infeção. Joana Tavares, 46137 14 ← recomendada a realização do rastreio para a síflis anualmente, em mulheres que possuem um risco aumentado. Todas as grávidas devem ser testadas o mais precocemente possível na gravidez e novamente aquando do parto. O rastreio é realizado com recurso a testes não treponémicos (VDRL – Venereal Disease Research Laboratory ou RPR – rapid plasma reaginin). Estes testes são seguidos de um teste treponémico de confrmação (FTA-ABS – fuorescent treponemal antibody absorbed ou TPA – T- pallidum particle agglutination). Doenças Metabólicas e Cardiovasculares ← Osteoporose Fraturas associadas à osteoporose, especialmente aquelas da anca e da coluna, são causas importantes de mortalidade e morbilidade, especialmente na população idosa. ← uma complicação da menopausa e é na sua maioria evitável, com recurso a rastreios realizados estrategicamente, modifcações do estilo de vida e intervenções farmacológicas. A densidade mineral óssea (BMD) é uma medida indireta da fragilidade do osso. É medida utilizando absortometria de raio-X de dupla energia, na anca ou coluna lombar. ← T-score: desvio padrão entre a BMD da população jovem adulta normal e a pessoa testada; ← Z-score: desvio padrão entre a BMD média de uma população de referência dentro do mesmo sexo, raça e idade da pessoa testada. T-score normal: ≥ -1 Osteopenia (baixa densidade mineral óssea): -2,5 < T-score < -1 Osteoporose: T-score ≤ -2,5 Estes scores não são considerados testes de rastreio! Quando o T e o Z scores indicam baixa massa óssea, o fracture risk assessment tool (FRAX) pode ser usado em mulheres com mais de 40 anos para prever o seu risco de fratura nos próximos 10 anos. ← recomendado que todas as mulheres acima dos 65 anos iniciem o rastreio para BMD. Medidas preventivas adicionais: ← Consumo adequado de cálcio: 1000-1300 mg/dia; ← Consumo adequado de vitamina D: 600-800 UI diariamente; ← Exercícios de levantamento de peso e fortalecimento muscular; ← Cessação tabágica; ← Consumo moderado de álcool; ← Estratégias de prevenção de quedas. ← Diabetes Mellitus Hiperglicémica pode ser sintomática ou assintomática e pode causar complicações a longo prazo, devendo ser detetada o mais precocemente possível. É recomendado o rastreio da glicémia em jejum para todas as mulheres aos 45 anos e a cada 3 anos a partir daí. Joana Tavares, 46137 15 Se os resultados do rastreios são negativos: voltar a testar em 3 anos. Se os resultados de dois testes diferentes estão acima dos valores de diagnóstico, o diagnóstico de diabetes é confrmado. O rastreio deve ser ainda considerado para todos os indivíduos com excesso de peso (BMI ≥ 25KG/m2) e que possuem fatores de risco adicionais, como: ← Inatividade física; ← Familiar em primeiro grau com diabetes; ← Raça/ etnia de elevado risco; ← Mulheres com diabetes gestacional ou que deram à luz um bebé com mais de 4kg; ← Hipertensão; ← Colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicerídeos > 250mg/dL; ← Hemoglobina A1C ≥ 5.7%; ← Doença cardiovascular. ← Doença da Tiroide ← muitas vezes assintomática. Pode manifestar-se como demência, nas mulheres de idade mais avançada, e, por isso, os níveis de TSH devem ser medidos a cada 5 anos, a partir dos 50 anos, nas mulheres sem fatores de risco. ← Hipertensão Pressão sistólica ≥ 130mmHg e pressão diastólica ≥ 80mmHg. Deve ser realizado o rastreio anualmente para todas as mulheres e raparigas a partir dos 13 anos. ← Desregulações Lipídicas A doença coronária é a causa principal de morte, tanto em mulheres como em homens. Níveis anormais de colesterol estão relacionados com aterosclerose, bem como doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Uma redução de 1% nos níveis de colesterol sérico corresponde e uma diminuição de 2% nas taxas de doença coronária. Os níveis lipídicos são medidos tendo em consideração as lipoproteínas de baixa densidade, de elevada densidade e triglicerídeos. As guidelines atuais recomendam que mulheres sem fatores de risco realizem monitorização do perfl lipídico a cada 5 anos, a partir dos 45 anos. Fatores de risco: ← Histórico familiar de hiperlipidémia ou doença cardiovascular prematura ( 200 repetições: mutação total. Hereditariedade Mitocondrial As mitocôndrias contêm um DNA único, diferente daquele presente no núcleo da célula. Quaisquer mutações neste DNA são transmitidas apenas da mãe para toda a descendência. Se um feto masculino for afetado, este não irá transmitir a mutação à sua descendência. Hereditariedade Multifatorial Doenças multifatoriais são causadas por uma combinação de fatores, alguns genéticos e outros não genéticos (ambientais, por exemplo). Estas doenças podem ser recorrentes em famílias, mas não são transmitidas por nenhum padrão específco. Exemplos: lábio leporino, com ou sem fenda palatina, doenças cardíacas congénitas, doenças do tubo neural e hidrocefalia. Fatores de Risco para Doenças Genéticas Diversos fatores foram já identifcados como amplifcadores do risco de vir a ter flhos com anormalidades cromossómicas: Idade maternal ou paternal avançada; Exposição a certas drogas; Etnia; História familiar de doença; Doenças infeciosas (citomegalovírus, rubéola, DST); Diabetes pré-gestacional. Idade Maternal e/ou Paternal Avançada Apesar do risco aumentar com a idade, a maioria dos casos de Síndrome de Down ocorre em mulheres abaixo dos 35 anos. idade paternal avançada, especialmente depois dos 50 anos, predispõe o feto a um aumento das mutações genéticas que afetam o cromossoma X (recessivas) ou autossómicas dominantes. Gravidez Anterior Afetada por Anormalidades Cromossómicas Mulheres que tiveram uma gravidez anterior complicada por trissomia 21, 18 ou 13 ou qualquer outra trissomia, na qual o feto sobreviveu pelo menos até ao segundo trimestre, estão em risco de ter outra gravidez complicada pela mesma, ou outra, trissomia. Joana Tavares, 46137 48 Pelo menos metade dos abortos espontâneos que ocorrem no primeiro trimestre resultam de anormalidades cromossómicas fetais. As mais comuns são monossomia X, poliploidia (triploidia ou tetraploidia) e trissomias 12,16,18, 21 e 22. Etnia Anemia falciforme: americanos-africanos e indivíduos de descendência mediterrânea, caribenha, latino-americana e do médio- oriente; Tay-Sachs, Gaucher e Niemann-Pick: indivíduos com descendência judia Ashkenazy; Beta-talassemia: indivíduos de origem mediterrânea; Alfa-talassemia: indivíduos de origem asiática. Rastreios Pré-Natal Os testes de rastreio diferem dos testes de diagnóstico: Teste de rastreio: apenas avaliam o risco de uma criança vir a ter uma certa doença; Teste de diagnóstico: é dado na presença de um teste de rastreio positivo, e avalia a presença/ ausência de doença no feto em desenvolvimento. Testes de rastreio genéticos são oferecidos de forma rotineira a todas as mulheres para detetar NTD, síndrome de Down e trissomia 18. Rastreios do Primeiro Trimestre São usados para determinar o risco de síndrome de Down, trissomia 18 e trissomia 13, no feto em desenvolvimento. São realizados precocemente para tomar uma decisão acerca da continuidade da gravidez, se necessário. Testes Serológicos Os rastreios serológicos do primeiro trimestre para a síndrome de Down testam os níveis de dois marcadores bioquímicos: Gonadotrofna humana coriónica (hCG): se elevada pode estar associada a síndrome de Down; Proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A): se diminuída pode estar associada a síndrome de Down. Realizado entre as 9-10 semanas de gestação, se vier alterado (99%). A amniocentese precoce, realizada entre as 11 e as 13 semanas de gestação, tem taxas signifcativamente superiores de perda da gravidez e outras complicações, comparada com a amniocentese tradicional. Também é mais propensa a culturas de fuido amniótico malsucedidas. Amostras de Vilosidades Coriónicas (CVS) As CVS foram desenvolvidas para permitir o diagnóstico pré-natal no primeiro trimestre. Pode ser realizado a partir das 10 semanas de gestação, por aspiração transcervical ou transabdominal de vilosidades coriónicas (placenta imatura), guiada por ecografa. Vantagens em relação à amniocentese: Pode ser realizado mais cedo na gravidez; Tem um menor tempo de processamento dos espécimes (5-7 dias vs 7-14 dias); Permite a rápida análise citogenética e de DNA, uma vez que os citotrofoblastos obtidos de placentas do primeiro trimestre têm uma maior probabilidade de se encontrar em metáfase do que as células do fuido amniótico. Não deve ser realizado antes das 10 semanas de gravidez! Amostragem Percutânea de Sangue Umbilical PUBS, também conhecida como cordocentese, é normalmente realizada após as 20 semanas de gestação e tem sido utilizada, tradicionalmente, para obter sangue fetal para análise de componentes sanguíneos (por exemplo hematócrito, Rh e plaquetas). Uma grande vantagem da PUBS é a capacidade de obtenção de cariótipos fetais rapidamente (18-24h). Outros procedimentos de diagnóstico pré-natal incluem: Amostras de pele fetal; Biópsia de tecido fetal (músculo e fígado); Fetoscopia. Estes apenas são realizados para diagnosticar doenças raras que não são passíveis de diagnóstico por métodos menos invasivos. Outros Testes Cariótipo: microfotografa dos cromossomas, tirada durante a metáfase, quando os cromossomas se encontram condensados. Uma vez que a maioria das células fetais no fuido amniótico obtidas por amniocentese não estão em metáfase, estas células devem ser cultivadas de forma a realizar a análise do cariótipo. FISH: técnica que envolve a marcação fuorescente de sondas genéticas de cromossomas específcos, mais comumente os cromossomas 13, 18, 21, X e Y. Consegue identifcar anormalidades no número de cromossomas e os resultados estão normalmente disponíveis em 48h. Aconselhamento Genético Um médico generalista, geneticista ou outro profssional de saúde treinado dá informações e opções a indivíduos ou famílias acerca de doenças genéticas e riscos. Joana Tavares, 46137 51 Os geneticistas vão normalmente completar uma árvore ginecológica de três gerações, de forma a visualizar o padrão de hereditariedade e identifcar indivíduos específcos na família em risco de uma doença genética específca. Os elementos-chave do aconselhamento genético é o diagnóstico preciso, comunicação e apresentação de opções de forma não- direcional. Este aconselhamento também pode incluir opções reprodutivas alternativas (por exemplo, término da gravidez, esterilização permanente e inseminação de esperma ou óvulos de dador). Genética em Ginecologia: Rastreios do Cancro Certos cancros da mama e do ovário têm predisposição genética. O primeiro passo, e mais importante, na identifcação de mulheres com risco elevado de desenvolver um cancro hereditário é a colheita de uma história familiar completa: história de cancro em parentes de primeiro grau, cancros que ocorrem em idade jovem, cancros em múltiplas gerações e a ocorrência de múltiplos cancros no mesmo indivíduo. Cancro da Mama e do Ovário Os genes BRCA1 e BRCA2 têm sido identifcados como responsáveis para as formas hereditárias do cancro da mama e do ovário. Outros Cancros Uma síndrome hereditária chamada cancro colorretal hereditário não poliposo (HNPCC tipo A), ou síndrome de Lynch I, aumenta o risco de desenvolver cancro do cólon. História familiar de cancro do cólon, endométrio, uretral ou renal deve alertar o clínico para fazer o rastreio de genes relacionados à HNPCC. HNPCC tipo B ou síndrome de Lynch II é uma síndrome autossómica dominante hereditária que aumenta o risco de todos os cancros mencionados anteriormente, e ainda o cancro do ovário, gástrico e pancreático. Como TC Espinhal: fonte contínua de anestesia e analgesia durante o trabalho de parto e expulsão, enquanto, ao mesmo tempo, mantém o sentido de toque e habilidade motora, facilitando a participação no processo de nascimento. A anestesia espinhal garante bom alívio de dor em procedimentos de curta duração, por exemplo uma cesariana ou um parto vaginal quando se desenrola rapidamente. Joana Tavares, 46137 57 O bloqueio local pode garantir anestesia para a episiotomia e reparação de lacerações na vagina e períneo, no entanto, o bloqueio paracervical pode resultar em bradicardia fetal. A anestesia geral está associada a complicações como aspiração materna e depressão neonatal. Gestão do Parto Primeiro Período A avaliação do avanço do trabalho de parto é feita pela realização de sucessivos exames pélvicos. Em cada exame deve ser identifcado: Dilatação cervical; Apagamento do colo; Estação; Posição e apresentação; Estado das membranas. Durante as partes fnais do primeiro período de parto, as pacientes podem sentir vontade de empurrar, o que pode indicar uma descida signifcativa da cabeça fetal, exercendo pressão no períneo. Empurrar deve ser desencorajado nesta fase, de modo a evitar edema traumático do colo do útero causado pela tentativa de forçar o feto contra um colo do útero ainda não completamente dilatado. Se necessário, as membranas amnióticas podem ser rompidas para inserir um cateter de pressão intrauterina ou um cardiotocógrafo. A rotura artifcial de membranas (AROM) pode ser benéfca noutros cenários, mas também acarreta alguns riscos: Maior incidência de infeções, caso o trabalho de parto seja prolongado; Prolapso do cordão umbilical, caso a rotura artifcial de membranas seja feita antes do engagement da parte de apresentação. Segundo Período Assim que se tenha atingido o segundo período do parto (dilatação cervical completa de 10cm), às contrações uterinas involuntárias pode ser adicionado um esforço voluntário materno (empurrar), de forma a facilitar a expulsão do feto. A cada contração, a mulher é encorajada para empurrar com a glote aberta ou com a glote fechada (manobra de Valsava, empurra enquanto prende a respiração). O aumento na pressão intra-abdominal ajuda na descida do feto pelo canal de parto. Moldagem: é a alteração da relação dos ossos do crânio do feto, por vezes resultando numa sobreposição parcial dos ossos. É comum a ocorrência de um pequeno grau de moldagem, pelo ajustamento da cabeça fetal aos ossos da pelve. Caput Succedaneum: edema do couro cabeludo fetal, causado pela pressão exercida pelo colo do útero. Estes dois últimos fenómenos são as causas mais comuns de sobrestima da descida, ou seja, da estação da parte de apresentação fetal. Ambos resolvem nos primeiros dias de vida. O uso restrito da episiotomia (incisão no períneo) pode facilitar a expulsão, ampliando o canal de parto, e pode estar indicada em casos de expulsão instrumental e/ou descida protraída ou demorada. Se for necessária, deve ser realizada apenas após afnamento considerável do períneo, pela descida da cabeça fetal. A episiotomia mediolateral é preferível à mediana. O uso rotineiro da episiotomia não é necessário e pode levar ao aumento do risco de lacerações do períneo de terceiro e quarto grau e um atraso do retorno da paciente à atividade sexual. Joana Tavares, 46137 58 medida que a cabeça fetal se distende na abertura da vagina (crowns), é expulsa por extensão para permitir que o menor diâmetro da cabeça fetal passe pelo períneo. Para suportar os tecidos do períneo e facilitar a extensão da cabeça, é realizada a manobra de Ritgen modifcada: Coloca-se uma mão sobre o vértice enquanto a outra exerce pressão sobre o queixo fetal, através do períneo; É utilizada uma toalha estéril para evitar contaminação pelo contacto com o ânus; O queixo pode então ser expulso lentamente. Após o nascimento da cabeça, os ombros descem e rodam, posicionando-se no diâmetro ântero- posterior da pélvis. As mãos do assistente são colocadas de ambos os lados da cabeça fetal, aplicando uma ligeira pressão descendente, auxiliando a expulsão do ombro anterior. Para evitar danos ao plexo braquial, é tomado cuidado para não aplicar uma força excessiva no pescoço. O ombro posterior é então expulso por tração superior na cabeça fetal. A expulsão do corpo ocorre agora facilmente na maioria dos casos. Imediatamente após o nascimento, o útero reduz signifcativamente o seu tamanho. O uso de oxitocina neste período pode diminuir a duração do terceiro período do parto e prevenir atonia uterina. Terceiro Período Três sinais clássicos de separação da placenta: O útero sobe no abdómen, assumindo uma confguração globular, indicando que a placenta se separou e entrou no segmento uterino inferior; Jorramento de sangue; “Lengthening” do cordão umbilical. Puxar a placenta do útero aplicando uma força de tração excessiva sobre o cordão umbilical deve ser evitado, uma vez que pode resultar na inversão do útero e uma emergência obstétrica associada com hemorragia intensa e choque. Assim, deve-se aguardar pela extrusão espontânea da placenta, que ocorre passados até 30 minutos. medida que a placenta passa pelo segmento uterino inferior, é aplicada uma leve força de tração, para baixo, no cordão umbilical, enquanto a mão abdominal Joana Tavares, 46137 59 aplica uma gentil contrapressão suprapúbica, para segurar o fundo uterino e prevenir a inversão uterina. O cordão umbilical deve ser avaliado para a presença de duas artérias umbilicais e uma veia umbilical (como esperado). Após a remoção da placenta, o útero deve ser palpado para garantir que reduziu o seu tamanho e se contraiu frmemente. Hemorragias excessivas sugerem a possibilidade de atonia uterina. Na ocorrência de hemorragia excessiva pós-parto, pode-se fazer uso de: Massagens uterinas; Agentes oxitócicos: oxitocina, maleato de metilergometrina (Methergine) e prostaglandinas (Carboprost e Misoprostol). O intróito, a vagina, o períneo e a área vulvar (incluindo a área periuretral) devem ser avaliadas para a presença de lacerações. As lacerações, se presentes, são mais comumente localizadas nas posições 3 o’clock e 9 o’clock do colo do útero. Classifcação das lacerações obstétricas: Quarto Período ocorrência de sérias complicações pós-parto é mais provável durante a primeira hora. A hemorragia uterina pós-parto ocorre em 1% das pacientes. É mais provável de ocorrer em casos de trabalho de parto rápido ou prolongado, alargamento uterino e corioamniotite intraparto. palpação uterina é feita neste período para averiguar o tónus uterino. São aplicados pensos perineais e a quantidade de sangue nestes pensos, bem como o pulso materno e a tensão, é monitorizada regularmente nas primeiras horas após o parto, para identifcar perdas de sangue. Indução do Trabalho de Parto O trabalho de parto pode ser induzido quando os benefícios que dele resultam, quer para a mãe como para o feto, se sobrepõem àqueles de continuar a gravidez. A indução do trabalho de parto pode ser conseguida com administração de oxitocina intravenosa, amadurecimento cervical e manipulação das membranas amnióticas. Administração de Oxitocina Existem vários regimes para a estimulação das contrações uterinas, que variam na dose inicial, quantidade do incremento da dose e o intervalo entre aumentos de dose. Doses menores e aumento de dosagem menos frequente estão associadas a uma menor incidência de hiperestimulação uterina; Doses maiores e aumento de dosagem mais frequente podem resultar num trabalho de parto mais curto, reduzir a incidência de corioamniotite e o número de cesarianas realizadas por distocia (parto anormal), mas também em taxas maiores de hiperestimulação uterina. Joana Tavares, 46137 60 Amadurecimento Cervical Técnicas farmacológicas: Misoprostol, um análogo da prostaglandina E, é um agente efcaz para o amadurecimento cervical e indução do trabalho de parto (oral ou vaginal); Prostaglandina E2 (dinoprostona) também pode ser administrada, por via vaginal ou intracervical; Considerando o risco aumentado de hiperestimulação uterina, ambos os fármacos estão contraindicados em pacientes que já tenham tido um parto por cesariana ou uma cirurgia uterina prévia. Técnicas mecânicas: Laminaria: varetas higroscópicas, feitas dos caules da alga marinha Laminaria japonica, são inseridas no orifício cervical interno. À medida que as varetas absorvem água e expandem, o colo do útero dilata lentamente. Riscos associados: falha em dilatar o colo, laceração cervical, rotura inadvertida de membranas e infeção; Também está disponível uma alternativa sintética. Colocação de um cateter de Foley de 30 mL no canal cervical. Tem um custo mais reduzido que outras técnicas de amadurecimento cervical e tem um risco mais reduzido de taquissistolia uterina. Manipulação de Membranas Indução do trabalho de parto “removendo” ou “varrendo” as membranas amnióticas tem riscos associados, como infeção, sangramento devido a uma placenta prévia não diagnosticada e rotura acidental de membranas. rotura artifcial de membranas resulta numa redução na duração do trabalho de parto, mas pode ter riscos associados como: infeção intra-amniótica, prolapso do cordão umbilical, rotura de vasa previa, transmissão vertical de HIV (em mulheres HIV positivas) e parto por cesariana devido a anormalidades da frequência cardíaca. Assim numa indução do TP: Se índice de Bishop < 6: realizar maturação cervical previamente à indução do TP (dinoprostona, misoprostol, sonda de foley, etc.) Se índice de Bishop > 6: realizar indução do TP (ocitocina, ponderar amniotomia). Parto por Cesariana Tomada da Decisão As vantagens de um parto vaginal bem-sucedido incluem risco reduzido de hemorragia e infeção, estadia pós-parto mais curta e recuperação menos dolorosa e mais rápida. No entanto, pode haver necessidade de se realizar o parto por cesariana. Exemplos de indicações para cesariana incluem: Hemorragia devido a placenta prévia; Descolamento precoce da placenta (abruptio placentae); Prolapso do cordão umbilical; Rotura uterina (px. miomectomia); Infeções virais: HIV, HSV. Joana Tavares, 46137 61  Cesariana por Decisão Materna Não deve ser realizada antes das 39 semanas de gestação. Não é recomendada para mulheres que desejam ter muitos flhos, uma vez que o risco de placenta prévia e placenta acreta aumenta com cada cesariana. Na ausência de indicações maternas ou fetais, o parto vaginal é seguro e deve ser recomendado. Risco de Mortalidade Materna A taxa de mortalidade materna associada com o parto por cesariana é 2-4 vezes superior àquela do parto vaginal. Uma incisão no fno segmento inferior do útero permite tentativas subsequentes de parto vaginal após cesariana (TOLAC), se a paciente já teve uma ou duas cesarianas previamente. Uma incisão no espesso e muscular segmento superior do útero (cesariana clássica), acarreta um risco maior de rotura uterina subsequente, pelo que é recomendado o parto por cesariana de repetição nestas pacientes. Tentativa de Parto Vaginal após Cesariana (TOLAC) Apesar de a rotura uterina ocorrer mais frequentemente com TOLAC, a frequência é inferior a 1%. As guidelines para este procedimento incluem a disponibilidade de um banco de sangue 24 horas, com capacidade para grandes transfusões, monitorização eletrónica contínua da frequência cardíaca fetal, um médico, um hospital e serviços de suporte (como anestesia) capazes de realizar uma cesariana de emergência. NOTAS: Coombs indireto positivo e negativo implica adiministração de anti-D nas Rh-, administramos às 28 semanas porque os anticorpos só têm duração de 12 semanas. Pode-se administrar a vacina TDAP às pacientes grávidas Pode iniciar progestativo logo após gravidez Espremer o mamilo também pode induzir o parto Capítulo 9: Trabalho de parto anormal e intraparto fetal Parto Anormal O parto anormal, ou distocia, é caracterizado pela progressão anormal do trabalho de parto. A distocia é a indicação principal para a realização do parto por cesariana. Fatores que Contribuem para o Parto Normal – os Três P’s O trabalho de parto é a ocorrência de contrações uterinas de intensidade, frequência e duração sufcientes para criar apagamento e dilatação consideráveis do colo do útero. A distocia envolve anormalidades de: “Power”: contrações uterinas ou forças expulsivas maternas; “Passenger”: posição, tamanho ou apresentação do feto; “Passageway”: pelve ou tecidos moles. Contrações Uterinas: Power A atividade uterina pode ser monitorizada por palpação, com um tocodinamómetro externo ou pelo uso de cateteres de pressão intrauterina (IUPC): Joana Tavares, 46137 62  Tocodinamómetro – medidor externo de tensão, colocado no abdómen materno, que regista a frequência e a duração de cada contração uterina; IUPC – mede diretamente a pressão gerada pelas contrações uterinas (em mmHg), através de um cateter introduzido na cavidade uterina. Estudos recentes sugerem que o uso de IUPC, em vez do tocodinamómetro externo, não afeta o outcome, nos casos de distocia. De modo a ocorrer dilatação cervical e descida fetal, cada contração uterina deve gerar pelo menos 25 mmHg de pressão máxima. A pressão intrauterina ideal é 50-60 mmHg. A frequência ótima é um mínimo de três contrações num intervalo de 10 minutos. Contrações uterinas excessivamente frequentes impedem o relaxamento do útero, prejudicando o fuxo sanguíneo uteroplacentário adequado para o feto durante os momentos de descanso. A falta desses intervalos pode comprometer a oxigenação fetal. Outra forma de medir a força contrátil é o Montevideo unit (MVU) – número de contrações em 10 minutos x intensidade média. MVU ≥ 200 indica progressão normal do trabalho de parto. Fatores Fetais: Passenger Estimativa clínica do peso fetal (se superior a 4,000g-4,500g, o risco de distocia, incluindo distocia de ombro e desproporção fetopélvica, é maior) e avaliação clínica da situação, apresentação, posição e atitude fetais. A atitude, apresentação e situação fetal têm um papel preponderante no avanço do trabalho de parto: Se a cabeça fetal estiver virada para um dos lados (assinclitismo) ou em extensão, é apresentado um maior diâmetro cefálico à pelve, aumentando a probabilidade de distocia; Uma apresentação de “sobrancelha” ou facial pode exigir a realização de um parto por cesariana; Uma apresentação de mento anterior pode permitir um parto vaginal, se a cabeça fetal fetir em vez de estender, como normal; A persistência de uma posição ocipito-posterior pode associar-se a um trabalho de parto mais demorado (1 hora em pacientes multíparas e 2 horas em nulíparas); Em apresentações composta, em que os membros prolapsam ao longo da parte de apresentação, a extremidade normalmente retrai (espontaneamente ou com assistência manual) e o trabalho de parto continua normalmente. Quando isso não acontece, o cordão umbilical prolapsa e é necessário realizar o parto por cesariana. Anormalidades fetais, como hidrocefalia e tumores de tecidos moles, podem também causar distocia. Fatores Maternos: Passageway distocia pode resultar de anormalidades do esqueleto ou dos tecidos moles maternos que obstruem o canal de parto. desproporção cefalo-pélvica, em que o tamanho da pelve materna é inadequado para o tamanho da parte de apresentação do feto, pode impedir a descida do feto pelo canal de parto. Medições clínicas, radiográfcas e por CT dos ossos da pelve são maus preditores do sucesso do parto vaginal, uma vez que não têm em consideração a acomodação fetal e os mecanismos de parto. A pelvimetria clínica é a avaliação manual dos diâmetros da pelve e também é um mau preditor do sucesso do parto vaginal. O progresso da descida da parte de apresentação no trabalho de parto é o melhor teste à adequabilidade da pelve. Causas de distocia de origem nos tecidos moles: Anormalidades do colo do útero; Tumores ou outras lesões do colo ou anexos; Bexiga distendida; Fibroides uterinos; Corno acessório uterino; Obesidade mórbida. A epidural também pode contribuir para a distocia, diminuindo o tónus da musculatura do assoalho pélvico. Riscos Joana Tavares, 46137 63 Consequências de um trabalho de parto prolongado: Corioamniotite; Infeção fetal e bacterémia, incluindo pneumonite causada por aspiração de líquido amniótico infetado. Diagnóstico e Gestão de Padrões Anormais de Trabalho de Parto A documentação gráfca da progressiva dilatação cervical e apagamento facilita a avaliação do avanço e padrões do trabalho de parto. Anormalidades do trabalho de parto podem ser categorizados, de modo geral, em dois tipos: Distúrbios de prostração: o trabalho de parto progride lentamente. Pode ocorrer tanto durante a fase latente como na ativa; Distúrbios de paragem: o trabalho de parto para de progredir. Apenas ocorre durante a fase ativa. A escolha do método de gestão depende de diversos fatores: Adequabilidade das contrações uterinas; Má posição fetal ou desproporção cefalo-pélvica; Outras condições clínicas, como estado fetal não assegurador ou corioamniotite. Distúrbios no Primeiro Período Uma fase latente prolongada é aquela que excede 20 horas numa paciente nulípara ou 14 horas numa paciente multípara. Opções de gestão de mulheres com uma fase latente prolongada são a observação e sedação. Assim que a paciente está em trabalho de parto ativo, o primeiro período considera-se prolongado quando o colo do útero dilata menos de 1cm/hora em mulheres nulíparas e menos de 1.2-1.5cm/hora em mulheres multíparas. Opções de gestão de um primeiro período de parto prolongado incluem observação, estimulação por amniotomia ou oxitocina e suporte contínuo. Estimulação (“Augmentation”): estimulação das contrações uterinas quando as contrações espontâneas não resultaram na dilatação progressiva do colo do útero e descida do feto. Pode ser conseguida por amniotomia (rotura artifcial de membranas) e administração de oxitocina. Deve ser considerada se a frequência das contrações for inferior a três a cada 10 minutos, se a intensidade das contrações for inferior a 25mmHg, ou ambos. Se as membranas não romperam, a amniotomia pode melhorar o progresso da fase ativa e dispensar a administração de oxitocina. A amniotomia permite que seja a cabeça fetal, e não o saco amniótico intacto, a força dilatadora. Pode ainda estimular a libertação de prostaglandinas, ajudando no aumento da força das contrações uterinas. A amniotomia é normalmente realizada com uma fna haste de plástico, com um gancho afado na extremidade. Os riscos associados incluem desaceleração da frequência cardíaca fetal, devido à compressão do cordão, e uma maior incidência de corioamniotite. Tem sido demonstrado que a amniotomia, combinada com a administração de oxitocina cedo na fase ativa do trabalho de parto, reduz a duração do trabalho de parto em até 2 horas. O objetivo de administrar oxitocina é estimular a Joana Tavares, 46137 64 atividade uterina o sufciente para produzir mudanças no colo do útero e permitir a descida fetal, e evitar a taquissistolia uterina (defnida como mais de cinco contrações num período de 10 minutos, por 30 minutos). Suporte Contínuo ao Trabalho de Parto: tem sido associado a uma menor necessidade de anestesia e administração de oxitocina, taxas menores de partos instrumentalizados e por cesariana, menor incidência de scores de APGAR inferiores a 7 e aumento da satisfação da paciente com a experiência do parto. Distúrbios no Segundo Período Um distúrbio de prostração no segundo período deve ser considerado quando o segundo período excede as 3 horas, se tiver sido administrada anestesia regional, 2 horas, se não tiver sido usada anestesia regional, ou se o feto desce menos de 1cm/hora, se não tiver sido usada anestesia regional. A paragem do segundo período é diagnosticada quando não se verifca descida depois de 1 hora de empurrar. O prolongamento do segundo período deve ser considerado uma indicação para parto instrumentalizado. Enquanto os sons cardíacos continuarem a ser asseguradores e a desproporção cefalo-pélvica tiver sido descartada, é considerado seguro permitir a continuação do segundo período. Se as contrações uterinas forem inadequadas, pode ser iniciada a administração de oxitocina. Assumir outras posições durante o trabalho de parto, além da posição litotómica dorsal, pode trazer mudanças subtis na apresentação fetal e facilitar o parto vaginal. A acomodação fetal pode ainda ser facilitada deixando dissipar os efeitos analgésicos da epidural: aumenta o tónus da musculatura do assoalho pélvico, facilitando os movimentos cardinais e restaurando a vontade de empurrar. Em alguns casos de má-apresentação fetal, técnicas manuais podem facilitar a expulsão. Se o feto está em posição occipito-posterior e não assumir espontaneamente a posição normal, pode ser realizada a rotação para colocar o feto em posição anterior. Parto Instrumentado Partos vaginais instrumentalizados são conseguidos pela aplicação de tração direta no crânio fetal, com fórceps, ou no couro cabeludo fetal, por meio de um extrator a vácuo. O parto vaginal instrumentalizado tem complicações potencial tanto para a mãe com para o neonato, logo só deve ser realizada por profssionais experientes e em cenários nos quais há condições para a realização de uma cesariana de emergência, caso o parto vaginal instrumentalizado falhe. No entanto, a incidência de hemorragia intracraniana é maior em neonatos nascidos por cesariana após tentativa falhada de parto usando fórceps ou extrator a vácuo. Perante um prolongamento da segunda fase do trabalho de parto (não progressão no canal de parto >2h, em mulheres multíparas e sem administração de epidural), em conjunto com contrações uterinas adequadas, pelo que se encontra indicada a instrumentação do parto para evitar complicações. A vigilância estaria recomendada no caso de uma nulípara, em que se considera um prolongamento da segunda fase do trabalho de parto a partir das 3 horas. Classifcação O tipo de parto vai depender da estação fetal. Parto vaginal instrumentalizado “outlet”: O couro cabeludo é visível no introito sem separar os lábios; O crânio fetal atingiu o assoalho pélvico; A cabeça fetal está no períneo; A rotação não excede os 45o. Parto vaginal instrumentalizado “baixo”: aplicação de fórceps ou vácuo quando a parte de apresentação da cabeça fetal está na estação +2 ou mais, mas não está no assoalho pélvico. Tem dois subtipos: rotação de 45o ou inferior e rotação superior a 45o. Parto vaginal instrumentalizado “a meio da pelve”: aplicação de fórceps ou vácuo quando a cabeça fetal está “engaged”, mas a parte de apresentação do crânio está acima da estação +2. Joana Tavares, 46137 65 Indicações e Contraindicações Aplicam-se as seguintes indicações quando a cabeça fetal está “engaged” e o colo do útero completamente dilatado: Segundo período de parto prolongado ou parado; Suspeita de comprometimento fetal imediato ou potencial; Encurtamento do segundo período de parto para benefício materno. Considera-se que a extração a vácuo é inapropriada em gestações antes das 34 semanas, devido ao risco de hemorragia intraventricular fetal. O parto instrumentalizado é contraindicado se o feto vivo tem uma condição desmineralizante do osso conhecida, um distúrbio hemorrágico e se a cabeça fetal não estiver “engaged” ou a sua posição não for conhecida. Fórceps Os fórceps são usados para aplicar tração na cabeça fetal para aumentar as forças expulsivas, quando os esforços voluntários maternos em conjunto com as contrações uterinas são insufcientes para expulsar o feto. Complicações maternas: trauma no períneo, hematoma, dano no assoalho pélvico; Complicações no neonato: danos no encéfalo e coluna, danos músculo-esquelético, abrasão da córnea se os fórceps forem erroneamente colocados sobre os olhos do neonato e risco aumentado de distocia de ombros em fetos com peso superior a 4,000g (o ombro anterior do feto fca alojado na sínfse púbica). Extração a Vácuo aplicada uma ventosa mole na cabeça do feto e é exercida sucção por meio de uma bomba mecânica. Causa menos traumas maternos do que os fórceps. Os riscos neonatais incluem hemorragia intracraniana, hematomas subgaleais, lacerações do couro cabeludo (se a torção for excessiva), hiperbilirrubinemia, hemorragia da retina e cefalematoma. Apresentação Pélvica A apresentação pélvica ocorre em 3-4% dos partos singulares a termo e é mais frequente no início do segundo e terceiro trimestres. Outras condições associadas com apresentação pélvica incluem gravidez múltipla, polihidrâmnio, hidrocefalia, anencefalia, aneuploidia, anormalidades uterinas e tumores uterinos. Três tipos de apresentação pélvica: de Frank/pura/simples, completa e incompleta ou de pés. São diagnosticadas por uma combinação de manobras de Leopold, exame pélvico, ultrassonografa e outras técnicas de imagem. As taxas de mortalidade e morbilidade para a mãe e para o feto, independentemente da idade gestacional e tipo de parto, são superiores na apresentação pélvica do que na apresentação cefálica. O risco aumentado para o feto vem de outros fatores associados, como anormalidades fetais, prematuridade e prolapso do cordão umbilical. Joana Tavares, 46137 66 A versão cefálica externa envolve a aplicação de pressão no abdómen materno para virar o feto, com uma “cambalhota” para a frente ou para trás, para atingir a apresentação em vértice antes do parto. Assim que a apresentação em vértice é atingida, as chances de um parto vaginal aumentam. Esta manobra é bem-sucedida em aproximadamente metade dos casos adequadamente selecionados. Pacientes que completaram 36 semanas de gestação são as melhores candidatas: Se a versão espontânea vai acontecer, é provável que às 36 semanas já tenha ocorrido; O risco de reversão espontâneo diminui após versão cefálica externa a termo, comparado com gestações mais precoces. Os critérios de seleção incluem um feto normal com um traçado de frequência cardíaca assegurador, fuido amniótico adequado, parte de apresentação não desceu para o canal de parto e ausência de anormalidades do ducto mülleriano, descolamento da placenta ou placenta prévia. Os riscos incluem rotura prematura de membranas, descolamento da placenta, acidentes do cordão umbilical e rotura uterina. É frequentemente bem-sucedida em mulheres que já deram à luz. Os seguintes critérios têm sido sugeridos para o parto vaginal em apresentação pélvica: Curva de parto normal; Idade gestacional superior a 37 semanas; Apresentação pélvica de Frank ou completa; Ausência de anormalidades fetais na ecografa; Pelve materna adequada; Peso fetal estimado entre 2,500-4,000g; Documentação da fexão da cabeça fetal; Volume de líquido amniótico adequado; Disponibilidade de anestesia e suporte neonatal. Distocia de Ombros Co