Dismenorrea PDF

! E – 1-0457 Dismenorrea L. Debain, E. Sauvanet, E. Petit, E. Azria Las dismenorreas constituyen un motivo frecuente de consulta de las mujeres en ginecología y medicina general. Alteran la calidad de vida de las pacientes y a menudo se experimentan como algo inevitable. Una anamnesis detallada y...

! E – 1-0457 Dismenorrea L. Debain, E. Sauvanet, E. Petit, E. Azria Las dismenorreas constituyen un motivo frecuente de consulta de las mujeres en ginecología y medicina general. Alteran la calidad de vida de las pacientes y a menudo se experimentan como algo inevitable. Una anamnesis detallada y una exploración física, cuando las pacientes no son vírgenes, son las bases del diagnóstico de una posible causa secundaria. Pueden resultar necesarias otras pruebas como la ecografía pélvica. Se debe investigar en concreto la existencia de una endometriosis en caso de signos asociados como disuria, disquecia, dispareunias o infertilidad sin otra causa detectada. Según el carácter primario o secundario de las dismenorreas, el tratamiento incluye los antiinflamatorios no esteroideos, la prescripción continuada de la píldora anticonceptiva, un apoyo psicológico y el tratamiento de una posible patología subyacente. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras clave: Dismenorrea; Endometriosis; Miomas; Adenomiosis; Fibromas Plan ■ Introducción 1 ■ Definición y frecuencia 1 ■ Fisiopatología. Factores de riesgo 1 ■ Signos asociados 1 ■ Dismenorreas primarias y dismenorreas secundarias 2 ■ Orientación diagnóstica Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias 2 2 2 2 ■ Puntos clave sobre algunas causas Endometriosis Miomas y pólipos Iatrogenia ligada al modo de anticoncepción Diagnósticos diferenciales 2 2 2 4 4 ■ Tratamiento global 4 reglas. Con mucha frecuencia se inician justo antes de la aparición de la regla y casi siempre duran 1 o 2 días. Pueden ser primarias o secundarias. La prevalencia varía del 16 al 91% según los estudios, diferencia que se explica por la variabilidad de los criterios de inclusión de los estudios, la dificultad para valorar la intensidad de las dismenorreas y las diferentes definiciones según los estudios, del 16% de prevalencia en un estudio japonés con mujeres de 17-51 años [1] al 69% en un estudio que incluyó pacientes de 17-25 años [2] . Son responsables de una disminución de la calidad de vida. ! Fisiopatología. Factores de riesgo La dismenorrea está relacionada con una hipoxia tisular consecutiva a la hiper o discontractilidad del miometrio y a la vasoconstricción de las arteriolas por hipersecreción de prostaglandinas [3, 4] . El tono basal está aumentado, así como la frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas durante la regla. Los ciclos irregulares, los antecedentes familiares de dismenorrea [1] , el tabaquismo, un bajo consumo de frutas y verduras y la nuliparidad o pauciparidad (y por lo tanto, indirectamente, la edad joven), constituyen los factores de riesgo de dismenorrea. ! Introducción Desde la pubertad hasta la menopausia, las dismenorreas pueden afectar a todas las mujeres. Consideradas en ocasiones como inevitables por las mujeres, es importante no pasarlas por alto para preservar la calidad de vida de estas pacientes y para estudiar una causa secundaria y prescribir un tratamiento adaptado. ! Signos asociados ! Definición y frecuencia Las dismenorreas pueden asociarse a un síndrome premenstrual, náuseas, distensión abdominal e infertilidad (incluso sin endometriosis). Originan igualmente una alteración de la calidad Las dismenorreas son dolores abdominopélvicos cíclicos de tipo calambres con o sin irradiación lumbar, que coinciden con las 1 EMC - Tratado de medicina Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)81800-0 3A 36 3A3 ( D 2 A 3 /3C 3 (DC D A 3 D E3 C / A C CA D D 2 E A C . 3DC A 3 I ) A C 6 ) 3 E A, A 6 E A 6 A 3 A A AE36 03A3 E – 1-0457 ! Dismenorrea Pruebas complementarias Cuadro 1. Anamnesis. Antecedentes Familiares: dismenorreas, endometriosis, miomas Personales: cirugía abdominal (adherencias) Ginecológicos: edad de la primera regla, regularidad de los ciclos, fecha de la primera regla, anticoncepción, antecedentes de infección de transmisión sexual Obstétricos: ¿contexto de infertilidad? ¿Antecedente de embarazo extrauterino? Características del dolor ¿Aparición desde la primera regla o aparición secundaria? Localización e irradiación Frecuencia: ¿en cada ciclo? ¿Intensidad? ¿Analgésicos eficaces? Signos asociados ¿Fiebre y leucorreas patológicas? Signos funcionales urinarios (en concreto, existencia de disuria) Trastornos digestivos (¿disquecia? ¿Estreñimiento o diarrea?) Menometrorragias Existencia de dispareunias (regla de las seis D para el diagnóstico de la endometriosis) de vida con limitación de las actividades e impacto socioeconómico, con absentismo escolar y laboral (12% de las pacientes), así como trastornos del sueño [5] . ! Dismenorreas primarias y dismenorreas secundarias Casi siempre esenciales, es decir, sin sustrato orgánico, las dismenorreas primarias aparecen en los primeros 2 años siguientes a la menarquia; afectan, por lo tanto, a las adolescentes. La intensidad y la duración de estas dismenorreas parecen estar relacionadas con la precocidad de la primera regla. Cuando se realizan, la exploración física y la ecografía son normales. Las dismenorreas secundarias son en parte hereditarias (casi siempre hay una pariente de primer grado diagnosticada de endometriosis). De todos los síntomas asociados, se deben buscar en concreto menorragias, metrorragias, dispareunias, infertilidad, disuria, disquecia, etc. ! Orientación diagnóstica [6] Anamnesis Se detalla en el Cuadro 1. Exploración física Debe ser completa y estar bien sistematizada: • palpación abdominal: se debe buscar una masa, un dolor localizado, una defensa; • inspección: vulvitis; • espéculo: aspecto del cuello uterino, hemorragia, aspecto patológico de las leucorreas, visualización de un nódulo vaginal azulado; • tacto vaginal: dolor provocado a la palpación de los fondos de saco o a la movilización uterina, palpación de una masa, de un nódulo del fondo de saco vaginal posterior y/o de los ligamentos uterosacros. En función de la clínica, se realizará un tacto rectal. Ecografía pélvica La ecografía endovaginal es la mejor prueba de imagen para la exploración de la pelvis femenina. Se asocia siempre a la ecografía suprapúbica, por lo que conviene comenzar la exploración con la vejiga llena. No radiante, poco invasiva, poco costosa, de fácil acceso, es la prueba de imagen de entrada. Gonadotropina coriónica humana Ante un primer episodio de dolor, incluso en caso de toma de anticonceptivos, es necesario descartar un embarazo, en concreto un embarazo extrauterino (EEU). Las pruebas urinarias resultan muy útiles y permiten obtener un resultado en 5 minutos con un umbral de detección de 25 UI/l. Muestra vaginal Se realiza en caso de leucorreas patológicas, fiebre, masa uterina lateral con gonadotropina coriónica humana (hCG) negativa y existencia de síntomas en la pareja. ! Puntos clave sobre algunas causas Endometriosis [7–9] La endometriosis es una patología frecuente de la mujer en edad de procrear (15-20%). Se define por la presencia de tejido endometrial ectópico. En el interior del miometrio, se habla de adenomiosis, fenómeno fisiológico a partir de los 40 años (Fig. 1). Esta mucosa está sometida al ciclo hormonal. Así, durante la regla, el tejido endometrial sangra independientemente de su localización, y provoca inflamación local y dolor. El tiempo medio que pasa entre la primera consulta y el diagnóstico es de 9 años. Aparte de las dismenorreas, los síntomas que pueden asociarse son dispareunia profunda, disuria, disquecia rectal, dolor pélvico crónico y disfertilidad (regla de las seis D). La endometriosis puede invadir el peritoneo de forma más o menos profunda, la vagina, los ovarios (se habla de quiste endometriósico o endometrioma), las trompas, los ligamentos uterosacros, la capa muscular del tubo digestivo y de la vejiga, los uréteres, así como la cúpula diafragmática, generalmente derecha (Fig. 2). En este último caso, es difícil establecer el diagnóstico, que debe sugerirse ante dolores escapulares cíclicos que no responden a los tratamientos reumatológicos [10] . Se sospecha el diagnóstico con la anamnesis y la posible presencia: • de nódulos azulados en la pared vaginal posterior o la detección de un ligamento uterosacro doloroso al tacto vaginal; • de un endometrioma fácilmente visible en la ecografía de base. La primera prueba de imagen debe ser una ecografía pélvica endovaginal de buena calidad realizada por un ecografista entrenado. Es la mejor prueba complementaria para el diagnóstico de endometriosis, y casi completa para su localización. Sin embargo, la resonancia magnética (RM) es en países de nuestro entorno la prueba más relevante para el diagnóstico de la endometriosis subperitoneal, difícil de localizar por un ecografista no adiestrado. Es, además, la única prueba que se puede realizar en la mujer virgen, ya que resulta inútil la ecografía por vía suprapúbica. Para detectar localizaciones digestivas, la colonografía por tomografía computarizada presenta mayor sensibilidad que la RM [11] . Miomas y pólipos Presentes en el 20-50% de las mujeres en edad de procrear, los miomas son tumores benignos caracterizados por la proliferación 2 EMC - Tratado de medicina D 3A 36 A 3A3 ( D 2 A 3 D E3 C / 3 A /3C C 3 (DC CA D D 2 E A C . 3DC A 3 I ) A C 6 ) 3 E A, A 6 E A 6 A 3 A A AE36 03A3 Dismenorrea ! E – 1-0457 1 A Figura 1. B Adenomiosis (A, B). 1. Endometrio. 4 2 2 8 1 Figura 2. Localización (cifras obtenidas de una serie quirúrgica de endometriosis profunda). Subperitoneal posterior (90% de los casos): 1. ligamentos uterosacros (52%); 2. torus uterino; 3. fondo de saco de Douglas; 4. tubo digestivo (21%); 5. vagina (14%), septo rectovaginal; 6. uréter (3,5%). Subperitoneal anterior: 7. vejiga; 8. fondo de saco vesicouterino. 3 7 6 5 4 “ Punto fundamental No existe paralelismo clínico-radiológico. de células musculares (Figs. 3 y 4). Son redondeados, de consistencia dura, elásticos y delimitados por una seudocápsula que permite la separación entre el miometrio y el mioma (miomectomía). Pueden originar dolor sin relación con el ciclo. Los miomas subserosos pediculados pueden complicarse por torsión: dolor de aparición brusca, y raramente por compresión de un órgano vecino. Los miomas, sean cuales sean, pueden también complicarse por necrobiosis (aséptica o no). Los pólipos se desarrollan a expensas del endometrio y están constituidos por tejido endometrial. Su pedículo es más o menos largo, lo que a veces permite su visualización a través del orificio cervical. A pesar de que casi siempre se presentan por menometrorragias, provocan en ocasiones dolores de tipo contracciones uterinas que son dolores de expulsión, sobre todo si el pólipo es voluminoso o se encuentra cerca del cuello uterino. El diagnóstico puede ser clínico, mediante exploración con espéculo cuando se visualiza a través del cuello uterino. La ecografía endovaginal aso- Figura 3. Mioma intersticial preembolización. ciada al Doppler permite medir el tamaño y localizar el pedículo vascularizado (Fig. 5). La histeroscopia diagnóstica, realizada de forma ambulatoria, requiere su localización exacta y su tamaño. La exéresis se realiza mediante histeroscopia quirúrgica bajo anestesia locorregional o general. 3 EMC - Tratado de medicina 3A 36 D A 3A3 ( D 2 A 3 D E3 C / 3 /3C A C 3 (DC CA D D 2 E A C . 3DC A 3 I ) A C 6 ) 3 E A, A 6 E A 6 A 3 A A AE36 03A3 E – 1-0457 ! Dismenorrea Dispositivo intrauterino El dispositivo intrauterino (DIU) de cobre origina en ocasiones dismenorreas y/o menorragias. La anamnesis permite demostrar que las dismenorreas aparecen tras la colocación del DIU. Diagnósticos diferenciales [5] En caso de dismenorrea de intensidad mayor a la normal, resistente al tratamiento analgésico o en su primer episodio, conviene descartar varios diagnósticos. Embarazo extrauterino Figura 4. De entrada, se debe descartar un EEU, urgencia diagnóstica y terapéutica. El EEU se manifiesta clásicamente por un dolor pélvico unilateral y/o metrorragias de escasa cantidad. En caso de prueba de embarazo positiva, es imperativo localizar el embarazo mediante ecografía pélvica endovaginal. Si la hCG es inferior a 1.500 UI/l con ausencia de masa uterina lateral o de saco gestacional identificable en la ecografía, se trata de un embarazo de localización incierta: se debe realizar un control de la cinética de la hCG en el mismo laboratorio a las 48 horas y una nueva ecografía. Mioma intersticial. Torsión de los anexos Se manifiesta por un dolor pélvico unilateral de gran intensidad con frecuente irradiación lumbar, que no mejora con los analgésicos clásicos, y por la existencia de náuseas y vómitos que obligan a la paciente a acudir rápidamente a la consulta al cabo de unas horas. El dolor está relacionado con la hipoperfusión ovárica, y mejora poco o nada con los analgésicos. La ecografía pélvica detecta una masa anexial homolateral al dolor. Malformaciones De forma excepcional, el dolor está relacionado con una malformación del aparato genital. En estos casos, es importante buscar también una malformación urológica. Causas no ginecológicas A Son, por ejemplo: cólico nefrítico, pielonefritis aguda, hernia complicada, apendicitis, trastornos funcionales intestinales, etc. Adherencias Se detectan en pacientes intervenidas quirúrgicamente en múltiples ocasiones. Infección genital Se debe considerar en caso de relaciones sexuales sin preservativo, parejas múltiples, síntomas en la pareja, dolor a la movilización uterina, fiebre y leucorreas patológicas. Conviene pensar en ella sobre todo en caso de intervención uterina reciente (histeroscopia, histerosalpingografía, colocación de DIU, aspiración, etc.). Es necesario extraer una muestra vaginal para estudio bacteriológico completo (búsqueda de Chlamydia, gonococo si se sospecha de infección de transmisión sexual, Actinomices si hay un DIU). B Figura 5. Pólipo (A, B). Iatrogenia ligada al modo de anticoncepción Píldora A pesar de que pueda formar parte del tratamiento sintomático de la dismenorrea, la píldora anticonceptiva puede originar contracciones uterinas, sobre todo si existen pérdidas intermenstruales o metrorragias funcionales. La paciente debe notificar al médico si existe aparición secundaria de dismenorrea tras el inicio de la toma de una nueva píldora anticonceptiva. En este caso, se debe cambiar la dosificación del anticonceptivo o prescribir otro, por vía oral, de distinta generación. ! Tratamiento global En caso de probable dismenorrea primaria, se debe considerar realizar un tratamiento de prueba, sobre todo en la paciente joven virgen con dolor cíclico típico. Consiste en prescribir antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, flurbiprofeno) y un anticonceptivo oral de forma continuada (píldora estroprogestágena de entrada en ausencia de contraindicación). En caso de fracaso a los 3 meses, se deben continuar los estudios (la RM puede estar indicada en pacientes vírgenes a las que no es posible realizar una ecografía endovaginal) [4, 6] . Se han estudiado otros tratamientos, sin demostración de su eficacia (hielo local, bolsa de agua caliente, acupuntura, sofrología, etc.). En caso de dismenorrea secundaria, es imperativo un tratamiento etiológico [6] . 4 EMC - Tratado de medicina D 3A 36 A 3A3 ( D 2 A 3 D E3 C / 3 A /3C C 3 (DC CA D D 2 E A C . 3DC A 3 I ) A C 6 ) 3 E A, A 6 E A 6 A 3 A A AE36 03A3 Dismenorrea ! E – 1-0457 ! Bibliografía En el caso de la endometriosis, se trata de un tratamiento pluridisciplinar (ginecológico, urológico, digestivo, unidad del dolor, apoyo psicológico). Los tratamientos médicos incluyen analgésicos (escalón 1, dando prioridad a los antiinflamatorios tipo flurbiprofeno), píldora estroprogestágena de forma continuada, macroprogestágenos de forma continuada, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Por último, en función de los casos y en caso de resistencia al tratamiento médico, se puede recomendar la cirugía mediante laparoscopia efectuada por un cirujano experimentado tras un estudio extenso de la enfermedad. En caso de adenomiosis, el DIU de levonorgestrel constituye una buena indicación. En las formas mayores y resistentes al tratamiento médico, se puede realizar una histerectomía. En el caso de dolores relacionados con miomas, se recomienda una miomectomía mediante histeroscopia para las localizaciones submucosas y una miomectomía por laparotomía o laparoscopia para los miomas intersticiales o subserosos (puede estar indicada una cartografía por RM en caso de varios fibromas o sospecha de adenomiosis asociada). [1] Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev 2014;36:104–13. [2] Sahin S, Ozdemir K, Unsal A, Arslan R. Review of frequency of dysmenorrhea and some associated factors and evaluation of the relationship between dysmenorrhea and sleep quality in university students. Gynecol Obstet Invest 2014;78: 179–85. [3] Dawood MY. Primary dysmenorrhea. Obstet Gynecol 2006;108: 428–41. [4] Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: an update on pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother 2012;13: 2157–70. [5] Zannoni L, Giorgi M, Spagnolo E, Montanari G, Villa G, Seracchioli R. Dysmenorrhea, absenteeism from school, and symptoms suspicious for endometriosis in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27:258–65. [6] Osayande AS, Mehulic S. Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. Am Fam Physician 2014;89:341–6. [7] Janssen EB, Rijkers CM, Hoppenbrouwers K, Meuleman C, D’Hooghe TM. 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Diagn Interv Imaging 2013;94:288–98. “ Puntos esenciales • En caso de dolor agudo y/o hemorragias en la mujer en edad de procrear, se debe descartar siempre un EEU. • La ecografía es la prueba de imagen de entrada en el estudio de las dismenorreas. • Síntomas de la endometriosis, seis D: dismenorrea, dispareunia, disuria, disquecia, dolor pélvico crónico, disfertilidad. • Es importante un tratamiento por especialistas que forman un equipo pluridisciplinar: médico de familia, ginecólogo, cirujano digestivo, urólogo, sofrólogo, unidad del dolor, clínica de planificación familiar, psicólogo. L. Debain. Services de gynécologie et obstétrique, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. E. Sauvanet. Services de gynécologie et obstétrique, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. Centre de l’endométriose, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. E. Petit. Centre de l’endométriose, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. Service de radiologie, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. Centre d’imagerie médicale Italie, 6, place d’Italie, 75013 Paris, France. E. Azria ([email protected]). Services de gynécologie et obstétrique, Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. Inserm UMR1153 Équipe EPOPé, Hôtel-Dieu, 53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Debain L, Sauvanet E, Petit E, Azria E. Dismenorrea. EMC - Tratado de medicina 2017;21(1):1-5 [Artículo E – 1-0457]. Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Videos/ Animaciones Aspectos legales Informaciones complementarias Información al paciente 3A3 ( D 2 A 3 D E3 C / Caso clinico 5 EMC - Tratado de medicina 3A 36 D A Autoevaluación 3 /3C A C 3 (DC CA D D 2 E A C . 3DC A 3 I ) A C 6 ) 3 E A, A 6 E A 6 A 3 A A AE36 03A3