Diagnóstico Diferencial das Demências PDF

n Artigo Original Diagnóstico diferencial das demências The Differential Diagnosis of Dementia JOSÉ GALLUCCI NETO1 Resumo MELISSA GARCIA TAMELINI 1 As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit OR...

n Artigo Original Diagnóstico diferencial das demências The Differential Diagnosis of Dementia JOSÉ GALLUCCI NETO1 Resumo MELISSA GARCIA TAMELINI 1 As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit ORESTES VICENTE FORLENZA2 progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais. O diagnóstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente reversíveis, de etiologias diversas, tais como alterações metabólicas, intoxicações, infecções, deficiências nutricionais etc. Nas demências degenerativas primárias e nas formas seqüelares, o diagnóstico etiológico carrega implicações terapêuticas e prognósticas. Sabe-se que o diagnóstico definitivo da maioria das síndromes demenciais depende do exame neuropatológico. Entretanto, uma avaliação clínica cuidadosa incluindo anamnese detalhada, exames físico e n e u r o l ó g i c o , associado a determinações bioquímicas e de neuroimagem, podem possibilitar maior acurácia no diagnóstico diferencial. Inovações tecnológicas servindo-se de métodos de neuroimagem estrutural e funcional, bem como de técnicas de biologia e genética molecular, têm apresentado perspectivas para o diagnóstico precoce das demências, particularmente da doença de Alzheimer. As diversas etiologias implicadas no desenvolvimento de síndromes demenciais, bem como as respectivas condutas diagnósticas, serão revistas neste artigo. Palavras-chave: Demência, diagnóstico diferencial, doença de Alzheimer, demência vascular, demência não-Alzheimer. Abstract Dementia is a syndrome characterized by progressive impairment of cognitive functions, particularly in memory, which affects social and occupational activities. The differential diagnosis must, firstly, identify potentially treatable causes of cognitive impairment, addressing the different etiologies of reversible dementia such as metabolic alterations, intoxications, CNS infections, and nutritional deficiencies. The correct and early diagnosis of primary degenerative dementia carries therapeutic and prognostic implications, which may attenuate the inevitable cognitive and behavioral deficits. Recebido: 23/03/2005 - Aceito: 28/04/2005 1 Médico psiquiatra e pesquisador do Laboratório de Neurociências (LIM-27) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2 Médico psiquiatra. Doutor em medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo. Médico pesquisador e coordenador do Ambulatório de Transtornos da Memória do LIM-27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Orestes V. Forlenza. Laboratório de Neurociências – LIM 27, Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Av. Dr. Ovídio Pires de Campos s/n – 05403-010 – São Paulo – SP; e-mail: [email protected] Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005 120 Definitive diagnoses of most primary dementia syndromes rely on post-mortem neuropathological examination. However, a thorough clinical evaluation, including a detailed clinical history, physical and neurological examination, combined with biochemical determinations and neuroimaging, provide a more accurate differential diagnosis. Technological innovations making use of both structural and functional neuroimaging methods, as well molecular biology and molecular genetic techniques, have presented in the recent literature a strong perspective for the early diagnosis of dementia, especially of Alzheimer disease. The different etiologies involved in the development of dementia syndromes, as well as the respective diagnostic conduct, will be reviewed in this article. Key words: Dementia, differential diagnosis, Alzheimer’s disease, vascular dementia, non-Alzheimer dementia. Doença de Alzheimer nos quais encontra-se mutação genética específica. Os fatores genéticos parecem ser muito relevantes, sabe- A doença de Alzheimer (DA) responde por cerca de 60% se que uma história familiar positiva para DA é o único de todas as demências, o que a torna a causa principal fator sistemático associado à doença, excetuando-se a de demência (LoGiudice, 2002). Quanto ao curso clí- idade (Heyman, 1984). A DA pode ser transmitida de nico, apresenta-se com início insidioso e deterioração forma autossômica dominante, e as características de progressiva. O prejuízo de memória é o evento clínico idade de início e evolução são determinadas pelos dife- de maior magnitude. Nos estágios iniciais, geralmente rentes subtipos genéticos. Os defeitos genéticos encontramos perda de memória episódica e dificuldades localizados nos cromossomos 14 e 21 estão relacionados na aquisição de novas habilidades, evoluindo gradual- a formas de início precoce (abaixo dos 65 anos) da mente com prejuízos em outras funções cognitivas, doença. Os cromossomos implicados, até o momento, tais como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato e nos subtipos genéticos são o 14 (gene PS-1), 21 (gene habilidades visuo-espaciais. Nos estágios interme- APP), 1 (gene PS-2) e 19 (apoE ε4/ε4, apoE ε3/ε3) diários, pode ocorrer afasia fluente, apresentando-se (Goate 1991; Levy-Lahad, 1995; Van Duijn 1996). como dificuldade para nomear objetos ou para escolher Não há marcadores específicos na investigação a palavra adequada para expressar uma idéia, e tam- laboratorial e de imagem da DA, embora alguns acha- bém apraxia. Nos estágios terminais, encontram-se dos possam dar suporte ao diagnóstico clínico. Os exa- marcantes alterações do ciclo sono–vigília; alterações mes subsidiários convencionais na DA permitem não comportamentais, como irritabilidade e agressividade; apenas a exclusão de causas reversíveis, como também sintomas psicóticos; incapacidade de deambular, falar a detecção de parâmetros de neuroimagem compatíveis e realizar cuidados pessoais. com os diferentes estágios clínicos da doença, tais como O diagnóstico definitivo de DA só pode ser feito atrofia cortical, alterações hipocampais e temporais mediante a análise histopatológica do tecido cerebral mesiais (revisão por Poulin e Zakzanis 2002). Em nível post-mortem. As alterações histopatológicas incluem experimental, marcadores moleculares da doença têm perda neuronal nas camadas piramidais do córtex sido pesquisados em fluidos biológicos, particular- cerebral e degenerações sinápticas intensas, tanto em mente no líquido cefalorraqueano. Como exemplo, nível hipocampal quanto neocortical (Braak e Braak, podemos citar a determinação dos títulos do peptídeo 1991). Entretanto, a DA caracteriza-se histopatologica- β-amilóide (e suas frações) e da proteína tau hiperfos- mente por duas lesões principais, as placas senis que forilada por métodos que variam do imunodiagnóstico contém a proteína β-amilóide, e os emaranhados (Höglund et al., 2004; Hampel et al., 2004; Andreassen neurofibrilares (revisão sobre o assunto por Caramelli, et al., 2003) à espectrometria de massa (Lewczuk et 2000). Os critérios diagnósticos para a DA segundo o al., 2004). Alguns parâmetros de neuroimagem NINCDS-ADRDA (National Institute for Communica- associados a novas tecnologias também podem, em tive Disorders and Stroke – Alzheimer’s Disease and futuro próximo, contribuir para o diagnóstico precoce Related Disorders Association), de McKhann et al. da DA. Entre essas perspectivas, podemos citar a (1984) encontram-se no item 1 do apêndice. determinação volumétrica seqüencial de regiões cere- A DA tem etiologia ainda desconhecida, exce- brais de interesse, pela ressonância magnética estru- tuando-se os raros casos familiares, de início precoce, tural (Pennanen et al., 2004), ou, conforme recente- Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005  121 mente apresentado, o desenvolvimento de traçadores en Neurosciences) e o critério do CAD-DTC (California radioativos para PET capazes de se ligar especifica- Alzheimer‘s Disease Diagnostic and Treatment Cen- mente aos depósitos cerebrais de b-amilóide (Klunk et ters). Para ambos os critérios, três elementos são al., 2004). Marcadores genéticos ainda não têm fundamentais: síndrome demencial, doença cerebro- finalidade diagnóstica, exceto na determinação de vascular e relação temporal razoável entre ambas. Os mutações específicas associadas a formas raras da critérios diagnósticos para demência vascular segundo doença. As alterações genotípicas, tais como a presença NINDS-AIREN (Roman et al., 1993) encontram-se no de apolipoproteína ε4 e outros polimorfismos, que item 2 do apêndice, e as principais diferenças entre as contribuem para a avaliação do risco de doença, tam- duas classificações encontram-se na Tabela 1. bém não têm, no momento, indicação diagnóstica. No- Na prática clínica, o escore isquêmico de Ha- vas perspectivas laboratoriais, utilizando-se de técni- chisnki também providencia elementos adicionais cas de genética molecular e análise de expressão gênica, para o diagnóstico da DV. Escore maior ou igual a 7 é também têm proposto subsídios ao diagnóstico da DA consistente com DV, escore menor ou igual a 4 com (Blalock et al., 2004). DA e escore de 5 a 6, é sugestivo de DA associada a DV. Em metanálise recente, os eventos mais freqüen- temente encontrados em DV que em DA são os Demência vascular seguintes: deterioração em “degraus”, curso flutuante, história prévia de HAS ou acidente vascular cerebral É largamente aceito que as doenças cerebrovasculares (AVC), além da presença de déficits neurológicos focais possam ser responsáveis pelo desenvolvimento de (Moroney et al., 1997). quadros demenciais. As demências vasculares (DV) constituem a segunda maior causa de demência. Entretanto ainda não há consenso sobre os meca- Demência mista nismos fisiopatológicos exatos que levam à demência (Román, 2002). A demência mista é entidade nosológica caracterizada A definição de demência classicamente prioriza pela ocorrência simultânea de eventos característicos o comprometimento de memória (por acometimento de DA e DV. De acordo com estudos patológicos, estima- cortical, tal como na DA) (APA, 2000a); entretanto, se que mais de um terço dos pacientes com DA apre- falha na identificação de grande número de pacientes, sentem também lesões vasculares, e proporção similar cujo comprometimento primário ocorre em outros do- de pacientes com DV exibam alterações patológicas mínios cognitivos. Os pacientes com DV tipicamente características de DA (Kalaria e Ballard, 1999). apresentam-se com síndrome demencial do tipo córtico- A presença de lesões vasculares nos pacientes com subcortical, na qual os sintomas primários são de DA pode estar subestimada e parece estar associada à déficits nas funções executivas ou focais múltiplos deterioração clínica mais rápida (Román 2002, Pas- (Román, 2002). quier et al. 1997; Snowdon et al., 1997; Nagy et A apresentação clínica da DV depende da causa al.,1997). A apresentação mais comum de demência e localização do infarto cerebral (Rockwood et al., 1999). mista é a de um paciente com sintomas e caracte- Doença de grandes vasos leva comumente a múltiplos rísticas clínicas típicas de DA que sofre piora abrupta, infartos corticais (com síndrome demencial cortical acompanhada pela presença de sinais clínicos de AVC. multifocal), enquanto uma doença de pequenos vasos, Esta forma de demência mista foi chamada de geralmente resultado de hipertensão arterial sistêmica demência pré-AVC por Hénon et al. (2001) e sua (HAS) e diabetes melito, causa isquemia da substância detecção pode ser auxiliada pelo uso do IQCODE, branca periventricular e infartos lacunares (com entrevista com parentes ou cuidadores. demência subcortical, alterações frontais, disfunção Apesar do número de similaridades entre DA e DV, tem relativamente função superior a memória executiva, comprometimento de memória, prejuízo verbal de longo prazo e mais comprometimento da atencional, alterações depressivas, lentificação motora, função frontal executiva (Tierney et al., 2001). sintomas parkinsonianos, distúrbios urinários e paralisia pseudobulbar) (Román, 2002). Em estudo recente (Groves et al., 2000), poucas Demência por corpúsculos de Lewy diferenças consistentes foram identificadas entre DA e DV. Pacientes com DV mostraram taxas mais eleva- A demência por corpúsculos de Lewy (DCL) acomete das de depressão e comprometimento funcional, além cerca de 20% dos pacientes com demência. O de menor comprometimento cognitivo quando compa- diagnóstico clínico é feito quando o declínio cognitivo rados a pacientes com DA. Duas classificações têm é flutuante, acompanhado por alucinações visuais e sido usadas para o diagnóstico de DV: o critério desen- sintomas extrapiramidais. O quadro demencial apre- volvido pelo NINDS-AIREN (National Institute of senta-se com rápido início e declínio progressivo, com Neurological Disorders and Stroke and the Association déficits proeminentes na função executiva, resolução Internationale pour la Recherche et l’Ènseignement de problemas, fluência verbal e performance audio- Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005 122 T a b e l a 1. Principais diferenças entre os critérios diagnósticos para demência vascular segundo NINDS-AIREN e CAD-DTC. NINDS AIREN* CAD-DTC** Demência Comprometimento de memória em pelo menos Deterioração da função intelectual suficiente para dois domínios, suficientes para interferir nas ativi- interferir nas atividades corriqueiras da vida dades de vida diária. diária, que não é isolada a uma única categoria da performance intelectual e independente do nível de consciência. Doença carebrovascular(DCV) Sinais neurológicos focais de DCV no exame, Evidência de dois ou mais acidentes vasculares além de evidência de DCV relevante em CT ou cerebrais (AVCs) pela história, sinais neuroló- RNM. gicos e/ou neuroimagem ou um único AVC com relação temporal clara entre ele e o início da demência. Evidência de pelo menos um infarto fora do cerebelo por exames de imagem cerebral CT ou Relação temporal RNM. Início da demência dentro de três meses do AVC Relação temporal clara. com deterioração abrupta das funções cogni- tivas e um curso flutuantes em stepwise. Sensibilidade 0,58 0,63 Especificidade 0,80 0,64 *NINDS AIREN : National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et Ènseignement en Neurosciences; **CAD-DTC: California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers visual. As alucinações visuais são os únicos sintomas tem apresentação variada, de acordo com a área do psicóticos que diferenciam DCL de DA ou DV. Quanto sistema nervoso central afetada (Papp e Lantos, 1994). aos sintomas parkinsonianos, encontra-se hipomimia, Distinguem-se três apresentações clínicas, mas a bradicinesia, rigidez e, menos comumente, tremor de sobreposição entre elas é comum. A variante estriato- repouso. Sensibilidade a neurolépticos, quedas e nigral apresenta-se com início gradual de parkin- síncopes também estão presentes (LoGiudice, 2002). sonismo, hiper-reflexia, mioclonias, ataxia e insuficiên- A definição exclui casos em que o parkinsonismo cia autonômica. A variante olivo-pontocerebelar apre- precede a síndrome demencial em mais de 12 meses. senta-se com parkinsonismo leve, disartria, fala escan- Este critério operacional pretende excluir pacientes dida e instabilidade autonômica. Raramente, esta com doença de Parkinson que se tornaram demen- variante pode ser acompanhada de mudanças na ciados depois, mas a praticidade deste critério diag- personalidade e demência (Critchley e Greenfield, nóstico é questionável (Galvin, 2003). Os critérios 1948). A variante Shy-Drager (Shy e Drager, 1960) é diagnósticos para demência de Lewy encontram-se no caracterizada por falência autonômica, com inconti- item 3 do apêndice (McKeith et al., 1996). nência ou retenção urinária, síncopes, impotência, e, Os eventos patológicos marcantes são os corpús- menos freqüentemente, incontinência fecal. Uma culos de Lewy, que são inclusões intracitoplasmáticas história associada de distúrbio do comportamento do eosinofílicas hialinas, encontrados geralmente no cór- sono REM pode, com freqüência, auxiliar o diagnóstico tex cerebral e no tronco encefálico (Byrne, 2000), neocor- de atrofia de múltiplos sistemas (Wenning et al., 1994). ticais e uma quantidade variável de eventos patológicos relacionados com DA, como placas senis e em menor Demência frontotemporal extensão emaranhados neurofibrilares (Galvin, 2003). A presença de declínio cognitivo associado a O termo demência frontotemporal (DFT) caracteriza parkinsonismo, ataxia e instabilidade autonômica com uma síndrome neuropsicológica marcada por início gradual ao redor da quinta ou sexta década de disfunção dos lobos frontais e temporais, geralmente vida deve levantar a suspeita de atrofia de múltiplos associada à atrofia dessas estruturas, e relativa sistemas. Clinicamente, a atrofia de múltiplos sistemas preservação das regiões cerebrais posteriores. Estima- Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005  123 se que a DFT responda por 10% a 15% dos casos de por fala hesitante, dita não-fluente. Tal apresentação demência degenerativa, ocorrendo principalmente clínica tem sido chamada de afasia progressiva não- após os 40 anos de idade, com igual incidência em fluente. Já o envolvimento primordial em lobo temporal homens e mulheres (Mendez et al., 1993 ). anterior esquerdo está associado com perda do conhe- Os achados histopatológicos típicos da DFT são cimento em relação a palavras e objetos, e é, portanto, consideravelmente heterogêneos e a presença dos conhecido como demência semântica (Hodges, 1992, corpúsculos de Pick não é patognomônica. Embora a Snowden, 1989). Na demência semântica, as alterações DFT e a DA só possam ser definitivamente diagnos- comportamentais apresentam-se de forma muito ticadas através do estudo histopatológico, algumas semelhante às alterações da DFT, em contrapartida, características clínicas distinguem as duas síndromes na afasia progressiva não-fluente as alterações de durante a vida. comportamento quase sempre estão ausentes nos Os déficits mais característicos da DA envolvem estágios iniciais da doença, podendo aparecer mais a memória episódica, refletindo o prejuízo funcional nas tardiamente. Os critérios diagnósticos para demência áreas cerebrais mais susceptíveis à patologia da DA frontotemporal, propostos pelos grupos de Lund e (lobo temporal médio). Na medida em que há progressão Manchester (1994) encontram-se no item 4 do apêndice. para outras regiões cerebrais, os sintomas passam a envolver outros déficits cognitivos, sociais e comporta- Doença de Huntington (DH) mentais. A DFT, entretanto, tem início seletivo nos lobos frontais e temporais anteriores e os pacientes nos está- A DH é doença autossômica dominante heredodege- gios iniciais da doença mostram discreto comprometi- nerativa caracterizada por distúrbio do movimento, mento da memória episódica, mas exibem importantes sintomas psiquiátricos e demência. É causada pela alterações comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais expansão do trinucleotídeo CAG no gene que codifica a alterações incluem mudanças precoces na conduta proteína huntingtina, localizado no cromossomo 4 social, desinibição, rigidez e inflexibilidade mentais, (4p16.3). A demência torna-se usualmente aparente após hiperoralidade, comportamento estereotipado e o surgimento dos sintomas coréicos e psiquiátricos. A perseverante, exploração incontida de objetos no memória é afetada em todos os aspectos e o aparecimento ambiente, distraibilidade, impulsividade, falta de de afasia, apraxia, agnosia e disfunção cognitiva global persistência e perda precoce da crítica. O início dos ocorrem mais tardiamente (Quinn e Schrag, 1998). sintomas antes dos 65 anos de idade, história familiar positiva em parentes de primeiro grau e a presença de paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) fasciculações (doença do neurônio motor) dão suporte ao diagnóstico. Na DFT os prejuízos cognitivos come- DCJ é o protótipo de doença causada por príons em çam tipicamente nas funções executivas (Perry e humanos. Trata-se de uma enfermidade infecciosa e inva- Hodges, 2000), mas podem também envolver a lingua- riavelmente fatal, que atinge o sistema nervoso central gem. As várias características clínicas associadas à e caracteriza-se por demência rapidamente progressiva DFT raramente são vistas em pacientes com DA. e envolvimento focal variável do córtex cerebral, gânglios Baseado nestas características, em 1998, desenvolveu- da base, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal. se consenso para o diagnóstico clínico da DFT (Neary Embora a transmissão de humanos para animais tenha et al., 1998), dividindo-a em três síndromes clínicas: sido demonstrada experimentalmente, a transmissão DFT, afasia progressiva não-fluente e demência semân- entre seres humanos (por transplante de córnea, tica. Tal classificação reflete a heterogeneidade clínica implantação de eletrodos corticais etc.) parece ser rara da DFT, mas está embasada nos diferentes acometi- (Johnson e Gibbs, 1998). O agente infeccioso está presente mentos do lobo frontal e temporal, bem como no no cérebro, medula espinhal, olhos, pulmões, linfonodos, envolvimento distinto dos hemisférios cerebrais, e suas rins, baço, fígado, no líquido cefalorraqueano, mas não respectivas manifestações clínicas. O envolvimento em outros fluídos corporais. predominante do lobo frontal está associado com alterações comportamentais, incluindo desinibição, Demências reversíveis apatia, embotamento afetivo e perda da crítica da conduta pessoal. Esta síndrome clínica continua sendo As demências reversíveis são causas raras de demên- reconhecida como DFT, mas pode ser referida por alguns cia. Entretanto, são importantes do ponto de vista autores com variante frontal da DFT (Hodges e Miller, diagnóstico, pois o tratamento adequado pode reverter 2001). Há ainda algumas evidências que apontam a o declínio cognitivo. associação entre a variante frontal da DFT com atrofia frontal à direita (Fukui, e Kertesz 2000). Em contraste, Hidrocefalia de pressão normal (HPN) o acometimento cerebral em lobo frontal esquerdo está A HPN é causa potencialmente reversível de demência associado com perda progressiva da fala, caracterizada e caracteriza-se pela tríade clássica: demência, ataxia Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005 124 e incontinência urinária. Pode ser idiopática ou secun- potencialmente tratável, a distinção entre as duas dária a condições que interfiram na absorção liquórica, condições torna-se obrigatória. Tanto a depressão quan- como meningite ou hemorragia subaracnóide. A to a demência causam lentificação psíquica, apatia, demência é freqüentemente leve e de início insidioso, irritabilidade, descuido pessoal, dificuldades com e é tipicamente precedida por distúrbio de marcha e concentração e memória, e mudanças no comporta- incontinência urinária (Vanneste, 2000). A deterioração mento e personalidade. Além disto, a depressão pode da memória é comum, mas o aparecimento de apraxia ser um sintoma da demência e, não raramente, ambas e agnosia é incomum. as situações coexistem (Raskind, 1998). Na tabela 2, as características clínicas que auxiliam no diagnóstico Pelagra diferencial entre depressão e demência. Causada pela deficiência de ácido nicotínico (nia- cina), afeta os neurônios do córtex cerebral, gânglios Demências infecciosas da base, tronco cerebral, cerebelo e corno anterior da medula espinhal. Manifesta-se por diarréia, glossite, anemia e lesões cutâneas eritematosas. Complexo aids-demência Pode produzir demência, psicose, estados confusio- O complexo aids-demência é a complicação neurológica nais, sinais cerebelares e extrapiramidais, polineuro- mais comum da síndrome da imunodeficiência adqui- patia e neuropatia óptica. rida. Ocorre mais freqüentemente em pacientes grave- Deficiência de vitamina B 12 mente imunocomprometidos, em estágios avançados da doença. Entretanto, pode ser uma das apresen- A deficiência de vitamina B12 é causa rara de demência tações iniciais da aids (Simpson e Tagliati, 1994). A reversível e psicose orgânica. A demência é caracte- demência é de início subagudo e caracteriza-se por rizada por disfunção cognitiva global, lentificação apatia, dificuldade de concentração, prejuízo de me- mental, perda de memória e dificuldade de concen- mória verbal e funções executivas, disfunção motora tração. Déficits corticais focais não ocorrem. As mani- e distúrbios de comportamento. Com a progressão pode festações psiquiátricas são proeminentes e incluem haver ataxia, disartria, mutismo, delírios e alucinações depressão, mania e quadros psicóticos com alucinações visuais (APA, 2000b). auditivas e visuais (Toh et al., 1997). Neurossífilis Hipotireoidismo Era causa freqüente de demência antes do apareci- O hipotireoidismo é causa de demência reversível e mento e disseminação do uso da penicilina no trata- psicose crônica. A demência é caracterizada por lentifi- mento das fases iniciais da doença. Embora incomum cação mental, perda de memória e irritabilidade. Défi- nos dias de hoje, a demência por neurossífilis ainda cits corticais focais não ocorrem. As manifestações constitui diagnóstico diferencial a considerar-se diante psiquiátricas são proeminentes e incluem depressão, de síndromes demenciais atípicas ou com manifes- paranóia, alucinações auditivas e visuais, mania e tações frontais, particularmente em populações menos comportamento suicida. favorecidas socialmente (Simon, 1994). Depressão Encefalite herpética A depressão é o quadro que gera maior confusão diag- Embora incomum, permanece como a principal causa nóstica com demência. Como a depressão é condição de encefalite esporádica na América do Norte. Quando Tabela 2. Características clínicas que contribuem para o diagnóstico diferencial entre depressão com déficits cognitivos e demência (Forlenza e Nitrini, 2001). Demência com sintomas depressivos Depressão com déficits cognitivos Início insidioso Início agudo Sintomas geralmente de longa duração Sintomas geralmente de curta duração Flutuações do humor e do comportamento Humor persistentemente deprimido Justificativas dos erros cometidos Respostas do tipo “não sei” Minimização dos déficits pelo paciente (Hiper) valorização dos déficits Déficits cognitivos relativamente estáveis Flutuação dos déficits cognitivos Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005  125 não tratada precocemente tem prognóstico desfa- tóxico direto do álcool tem sido proposta, embora vorável. Cerca de metade dos pacientes morre em dias nenhuma anormalidade distintiva tenha sido obser- ou poucas semanas. Dos que sobrevivem, a maioria vada nos cérebros dos pacientes com demência pelo tem seqüelas significativas, tais como as síndromes uso do álcool (Victor, 1994). de Korsakoff e Kluver-Bucy, sinais neurológicos focais como hemiparesia e afasia, tiques vocais e motores, e Síndrome de Wernicke-Korsakoff demência (McGrath et al., 1997). A síndrome de Wernicke ocorre pela deficiência de tia- mina associada ao uso crônico de álcool, e é transtorno Neurocisticercose neurológico agudo caracterizado por ataxia, disfunção Em nosso meio, a neurocisticercose é considerada vestibular, delírio e pela variedade de anormalidades doença endêmica e pode levar a comprometimento cog- da motricidade ocular (nistagmo, paralisia dos retos nitivo por inflamação crônica das meninges, hidroce- laterais e paralisia da fixação). Se não tratada adequa- falia obstrutiva e pela presença de cistos corticais. O damente pode evoluir para síndrome amnéstica crô- quadro clínico resulta do próprio processo inflamatório, nica conhecida com síndrome de Korsakoff, onde os do número e localização das lesões, além de prejuízos aspectos essenciais são o prejuízo grave de memória secundários a infecções prévias (Sotelo et al., 1985). recente e aprendizado (amnésia anterógrada) e confa- São comuns manifestações típicas da demência bulações, com pobre resposta ao tratamento. vascular (Alarcón et al., 1992). Outras etiologias Alcoolismo Diversas outras condições médicas estão associadas com Algumas complicações do alcoolismo podem causar a presença de sintomas demenciais. Elas incluem demência. Estas incluem o hematoma subdural crônico diversos distúrbios metabólicos e uso de medicações por traumatismo craniano, a degeneração hepatoce- (principalmente com efeitos anticolinérgicos, analgésicos rebral por cirrose hepática e deficiências nutricionais. opiáceos e esteróides adrenocorticias). A tabela 3 reúne A demência como acometimento neurológico por efeito as diferentes etiologias para as síndromes demenciais. Tabela 3. Diagnóstico diferencial das demências (Sadock e Sadock, 1999). Degenerativas primárias Doença de Alzheimer (DA) DA senil (DA de início tardio, esporádica); DA pré-senil (DA de início precoce, familiar). Degeneração lobar frontotemporal (DFT) Doença de Pick; Afasia progressiva primária (APP); Afasia não-fluente. Demências subcorticais Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular); Doença de Huntington. Parkinson-plus Demência com corpúsculos de Lewy; Demência na doença de Parkinson; Paralisia supranuclear progressiva (PSP); Degeneração corticobasal; Atrofia de múltiplos sistemas. Doenças priônicas Doença de Creutzfeldt-Jakob; Insônia familiar fatal; Doença de Gertsmann-Sträussler-Scheinker. Vasculares Grandes vasos Demência por múltiplos infartos corticais; Infartos isolados (estratégicos) Giro angular, tálamo, prosencéfalo basal, territórios; das artérias cerebrais anterior e posterior. Microangiopatia (substância branca) Leucodistrofia subcortical difusa; Doença de Binswanger. continua... Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005 126 continuação... Lesionais Lesões cerebrais focais (lesões que ocupam espaço) Tumores cerebrais; Hematoma subdural; Esclerose múltipla; Hidrocefalia de pressão normal (HPN). Traumáticas Demência pugilística; Traumatismo craniencefálico. Infecciosas Demência associada à aids; Neurossífilis (paralisia geral progressiva); Neurocisticercose, sarcoidose; Meningoencefalites (criptocócica, tuberculosa, fúngica); Encefalites víricas (herpes simples). Inflamatórias Vasculites do sistema nervoso central; Lúpus eritematoso sistêmico; Outras doenças reumatológicas. Tóxico-metabólicas Intoxicações crônicas Demência alcoólicaIntoxicação por metais pesados (chumbo, mercúrio, arsênico). Anóxicas / hipóxicas Intoxicação por monóxido de carbono (anóxia); Anóxia aguda: arritmias cardíacas, parada cardiorrespiratória, anóxia pós-anestésica; Crônica: anemias, DPOC. Metabólicas Tireoidopatias, hiperparatireoidismo; Distúrbios hipofisários-adrenais; Estados pós-hipoglicêmicos; Encefalopatia hepática progressiva crônica; Uremia crônica (demência dialítica). Nutricionais Deficiências vitamínicas: tiamina (B1), niacina (B3), cobalamina (B 12), ácido fólico. Apêndice. Critérios diagnósticos para as principais síndromes demenciais. 1) Doença de Alzheimer: Doença de Alzheimer PROVÁVEL segundo critérios do NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) I. Critérios para o diagnóstico clínico de doença de Alzheimer PROVÁVEL: Demência estabelecida por exame clínico e documentada pelo Mini-Exame do Estado Mental, escala de demência de Blessed, ou avaliação similar, e confirmada por testes neuropsicológicos; Déficits em duas ou mais áreas da cognição; Piora progressiva da memória e outras funções cognitivas; Ausência de distúrbio da consciência; Início entre os 40 e 90 anos, mais freqüentemente após os 65 anos; e Ausência de doenças sistêmicas ou outras doenças cerebrais que por si só possam provocar declínio progressivo de memória e cognição. II. O diagnóstico de doença de Alzheimer PROVÁVEL é auxiliado por: Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas como linguagem (afasia), habilidade motora (apraxia) e percepção (agnosia); Prejuízo nas atividades do dia-a-dia e padrões anormais de comportamento; História familiar de demência (particularmente se confirmada por exame neuropatológico); Exames laboratoriais compatíveis com o diagnóstico: « punção lombar: normal, pelas técnicas usuais; « EEG: padrão normal ou alterações inespecíficas, como aumento de ondas lentas; « TC de crânio: atrofia cerebral, com progressão documentada por exames seriados. Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005  127 III. Outras características clínicas consistentes com o diagnóstico de doença de Alzheimer PROVÁVEL, após exclusão de outras causas de demência, incluem: “Platôs” no curso progressivo da doença; Sintomas associados: depressão, insônia, incontinência, delírios, ilusões, alucinações, incontinência verbal, explosões emocionais, agitação, distúrbios sexuais, perda de peso; Outras anormalidades neurológicas, observadas em alguns pacientes, especialmente com doença avançada e incluindo sinais motores, aumento de tônus muscular, mioclonias ou distúrbio da marcha; Convulsões em doença avançada; TC de crânio normal para a idade. IV. As características que tornam o diagnóstico de doença de Alzheimer PROVÁVEL incerto ou pouco provável incluem: Início abrupto; Sinais neurológicos focais (tais como hemiparesia, déficits sensitivos, déficits em campos visuais, distúrbio da coordenação motora) no início do curso da doença; e Convulsões ou distúrbios da marcha nos estágios iniciais da doença. 2) Demência vascular Demência vascular provável segundo critérios do NINDS-AIREN (Roman et al., 1993) I. Os critérios para o diagnóstico clínico de demência vascular PROVÁVEL incluem todos os seguintes: 1. Demência, definida por declínio cognitivo a partir de um funcionamento prévio superior ao nível atual e manifestada por prejuízo de memória e de dois ou mais domínios cognitivos (orientação, atenção, linguagem, funções visoespaciais, funções executivas, controle motor e praxia), preferencialmente estabelecida por avaliação clínica e documentada por testes neuropsicológicos; os déficits devem ser graves o suficiente para causar prejuízos nas atividades do dia-a-dia, e não devidos à conseqüência física de um acidente vascular cerebral (AVC) isolado. Critérios exclusão: rebaixamento do nível de consciência, delirium, psicose, afasia ou prejuízo sensoriomotor importantes. Também excluem o diagnóstico a presença de doenças sistêmicas outras que não-cerebrais, que por si só podem ser responsáveis pelo declínio cognitivo e memória. 2. Doença cerebrovascular, definida pela presença de sinais focais ao exame neurológico, tais como hemiparesia, hipotonia facial, sinal de Babinski, déficit sensorial, hemianopsia, e disartria consistentes com lesão vascular (com ou sem história de AVC), e evidência de doença cerebrovascular relevante em exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) incluído infartos múltiplos de grandes vasos ou infarto único estrategicamente localizado (giro angular, tálamo, prosencéfalo basal ou nos territórios da artéria cerebral anterior e posterior), assim como múltiplas lacunas em gânglios da base e substância branca ou lesões extensas em substância branca periventricular, ou uma combinação de ambas. 3. Uma relação entre os distúrbios citados acima, manifestada ou inferida pela presença de um ou mais dos seguintes: (a) início da demência dentro de três meses após um AVC reconhecido; (b) deterioração abrupta das funções cognitivas; ou flutuações, progressão em “degraus” dos déficits cognitivos. II. Características clínicas compatíveis com o diagnóstico de demência vascular PROVÁVEL: Presença precoce de distúrbio da marcha (marcha em petits pas, ou robótica, apráxica-atáxica ou marcha parkinsoniana); História de desequilíbrio e freqüentes quedas não provocadas; Urgência urinária precoce e outros sintomas urinários não explicados por doença urológica; Paralisia pseudobulbar; Mudanças na personalidade e no humor, abulia, depressão, incontinência emocional, ou outros déficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e função executiva anormal. III. Características que tornam o diagnóstico de demência vascular incerto ou pouco provável: Início precoce de déficit mnéstico e piora progressiva da memória e outras funções cognitivas como linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidade motora (apraxia) e percepção (agnosia), na ausência de lesões focais correspondentes em exame de imagem; Ausência de sinais neurológicos focais, além do distúrbio cognitivo; e Ausência de lesões cerebrovasculares em exames de imagem (TC ou RNM). 3) Demência com corpúsculos de Lewy: Demência provável por corpúsculos de Lewy (DCL) segundo critérios de McKeith et al. (1996). 1. A característica central necessária para o diagnóstico de DCL é um declínio cognitivo progressivo de magnitude suficiente para interferir com a função social ou ocupacional. Prejuízo proeminente ou persistente de memória pode não ocorrer necessariamente nos estágios iniciais, mas é normalmente evidente com a progressão do quadro. Déficits atencionais e de habilidades fronto-subcorticais e visoespaciais podem ser proeminentes. 2. Duas das seguintes características centrais são essenciais para o diagnóstico de DCL PROVÁVEL: a) Cognição flutuante, com pronunciada variação na atenção e no estado de alerta; b) Alucinações visuais recorrentes que são tipicamente bem formadas e detalhadas; c) Características motoras espontâneas de parkinsonismo. Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005 128 3. Características que dão suporte ao diagnóstico são Quedas repetidas; Síncope; Perda transitória da consciência; Sensibilidade a neurolépticos; Delírios sistematizados; Alucinações em outras modalidades. 4. O diagnóstico de DCL é menos provável na presença de: Acidente vascular cerebral, evidenciado por sinal neurológico focal ou exame de imagem; Evidência no exame físico e investigação de qualquer doença física ou outra doença cerebral responsável pelo quadro clínico. 4) Demência frontotemporal: Critérios propostos pelos grupos de Lund e Manchester (1994): I. Características diagnósticas centrais: 1) Distúrbios do comportamento: Início insidioso e progressão lenta; Perda precoce da consciência pessoal (negligência com higiene pessoal); Perda precoce da consciência social (ausência de tato social, desvios da conduta social); Sinais precoces de desinibição (como hipersexualidade, comportamento violento, jocosidade); Rigidez mental e inflexibilidade; Hiperoralidade (mudanças na dieta, excessos alimentares, consumo excessivo de álcool e tabaco, exploração oral dos objetos); Comportamento esterotipado e perseverativo (comportamento errante, maneirismos como bater palmas, cantar, dançar, preocupação ritualística como colecionismo, hábitos de higiene íntima e vestuário); Comportamento de utilização (exploração irrestrita de objetos no ambiente); Distratibilidade, impulsividade e falta de persistência; Perda precoce do insight e da crítica de que as alterações são secundárias a uma alteração no próprio estado mental. 2) Sintomas afetivos: Depressão, ansiedade, sentimentalismo excessivo, ideação suicida, delírios (presentes precocemente e efêmeros); Hipocondria, preocupação somática bizarra (precoces e efêmeros); Indiferença emocional (ausência de empatia e simpatia, apatia); Perda da mímica (inércia e falta de espontaneidade). 3) Distúrbio da fala: Redução progressiva da fala (redução das manifestações verbais espontâneas); Fala estereotipada (repetição de repertório limitado de palavras, frases e temas); Ecolalia e perseveração; Mutismo tardio. 4) Orientação espacial e praxia preservadas (habilidades intactas para interagir com o ambiente). 5) Sintomas físicos: Reflexos primitivos precoces; Incontinência precoce; Acinesia (tardia), rigidez, tremor; Pressão sangüínea baixa e lábil. 6) Investigações complementares: EEG normal apesar de demência clinicamente evidente; Exame de imagem (estrutural ou funcional, ou ambos) evidenciando anormalidade predominantemente frontal ou temporal anterior, ou frontotemporal; Exame neuropsicológico alterado (graves prejuízos nos testes dos lobos frontais, na ausência de amnésia significativa, afasia, ou distúrbio espacial). II. Características que dão suporte ao diagnóstico: Início antes dos 65 anos; História familiar positiva de distúrbio similar em parente de primeiro grau; Paralisia bulbar, fraqueza muscular, fasciculações (doença do neurônio motor). III.Características incompatíveis com o diagnóstico (critérios de exclusão): Início abrupto com eventos ictais; Trauma de crânio relacionado ao início dos sintomas; Amnésia precoce e importante; Desorientação espacial precoce, desorientação em ambientes familiares, dificuldades para localizar objetos; Apraxia precoce e importante; Fala logoclônica, com perda rápida da associação das idéias; Mioclonias; Déficit cortical bulbar ou medular; Ataxia cerebelar; Coreoatetose; Gallucci N, J.; Tamelini, M. G.; Forlenza. O.V. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005  129 EEG significativamente anormal em estágios iniciais da doença; Exame de imagem com alterações estruturais ou funcionais predominantemente em estruturas pós-centrais; lesões multifocais na TC ou RNM de crânio; Testes laboratoriais indicando envolvimento cerebral ou doença inflamatória (como esclerose múltipla, sífilis, AIDS e encefalite herpética). IV.Características pouco compatíveis com diagnóstico: História típica de alcoolismo crônico; Hipertensão sustentada; História de doença vascular (como angina, claudicação). Referências bibliográficas ALARCÓN, F.; H IDALGO, F.; MONCAYO, J. et al. - Cerebral Cysticercosis GOATE, A.; CHARTIER-HARLIN, M.C.; M ULLAN, M. et at. - Segregation and Stroke. Stroke 23:224-8, 1992. of a Missense Mutation in the Amyloid Precursor Protein AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA) - Dementia. In: DSM-IV. Gene with Familial Alzheimer’s Disease. Nature 4 thed. Washington. DC: American Psychiatric 349(6311):704-6, 1991. 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