Détresse Respiratoire PDF

Détresse respiratoire Pr Djoudline Doughmi Service de réanimation mère et enfant  Physiologie Système respiratoire Système de conduction: La trachée et les bronches Pompe: Diaphragme, mus...

Détresse respiratoire Pr Djoudline Doughmi Service de réanimation mère et enfant  Physiologie Système respiratoire Système de conduction: La trachée et les bronches Pompe: Diaphragme, muscles respiratoires et la cage thoracique Echangeur: Poumon (Membrane alvéolo-capillaire)  Physiologie Système respiratoire  Physiologie Système respiratoire  Physiologie Oxygénation / Ventilation La ventilation:  Processus d'entrée et de sortie de l'air atmosphérique entre les alvéoles des poumons et l'environnement atmosphérique  Processus qui permet d’éliminer le CO2 Oxygénation:  Processus qui permet d’alimenter le corps par l’oxygène. Elle se fait à travers la membrane alvéolo-capillaire  ProcessusPaO2 qui permet > 80 d’apporter mmHg PaCO2 le O2 = 40 +/- 2 mmHg  Physiologie Cycle respiratoire  Volume courant : obtenu après un cycle respiratoire au repos  Volume résiduel : Volume qui reste au niveau du poumon après une expiration profonde  Volume de réserve inspiratoire : volume mobilisable pendant une inspiration profonde  Volume de réserve expiratoire : Volume mobilisable pendant une expiration profonde  Capacité résiduelle fonctionnelle: La somme de VRE et VR  La Capacité vitale : la somme de Vt + VRI + VRE  La capacité pulmonaire totale : la somme de CV + VR  Physiologie Cycle respiratoire  Particularité chez le nouveau née et le nourrisson Particularités anatomiques Respiratoire exclusivement nasale jusqu’à l’âge de Pas de sonde naso-gastrique 3 mois Cou court Larynx haut situé (en regard de la vertèbre C2 vs Intubation avec une lame droite C6 chez l’adule Le Larynx est de forme conique à pointe inférieure Risque d’intubation sélective Trachée est courte (4 – 5cm) Risque d’extubation  Physiologie Inspiration  Pression Résistance / négative Compliance Bronches + Trachée Résistance: La gêne à l’écoulement de l’air Pression résistive: R xD Alvéole = Poumon Compliance: Capacité du poumon à se distendre Pression élastique: ∆V / C Alvéole ouverte  La CRF > Volume de fermeture de l’alvéole  Particularité chez le nouveau née et le nourrisson Particularités des volumes pulmonaires La première aération pulmonaire: Mise en jeu d’une pression négative respiratoire majeure  Constitution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) 15 – 18ml/kg CRF: indispensable car elle permet de diminuer les pressions nécessaires pour les inspirations suivantes en maintenant les alvéoles ouvertes en fin d’expiration. Phénomènes qui permettent de garder les alvéoles ouvertes: - Rétrécissement de la filière sous glottique - Le diaphragme, principal muscle inspiratoire, garde un tonus à la fin de l'expiration  Particularité chez le nouveau née et le nourrisson Particularités des volumes pulmonaires Chez l'enfant de moins de 6 ans: le volume de fermeture excède la capacité résiduelle fonctionnelle en position allongée  un collapsus alvéolaire. Le Frein expiratoire laryngé disparait lors du sommeil paradoxal ou sous anesthésie générale exposant à un risque accru d’hypoxie  Particularité chez le nouveau née et le nourrisson Particularités de la compliance thoracique La compliance thoracique est très élevée chez le nouveau-né pour plusieurs raisons : - L'absence d'ossification costale qui assure la rigidité de la cage thoracique, - Le faible tonus des muscles intercostaux Cette compliance élevée, ce qui fait que le thorax ne peut s'opposer à la rétraction élastique du poumon  la conséquence en est une diminution majeure des volumes en fin d'expiration tendant au collapsus.  Particularité chez le nouveau née et le nourrisson Particularités Risque de collapsus alvéolaire: - CRF < Volume de fermeture de l’alvéole (jusqu’à 6 ans en position couchée) - Le frein expiratoire laryngé disparait lors du sommeil ou AG - Compliance thoracique ↗  Définitions Dyspnée: Perception anormale et désagréable de la respiration  La détresse respiratoire est un état clinique accompagne d’une augmentation du travail respiratoire avec la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires PaO2 normale, permettant d’assurer une oxygénation PaCO2 artérielle anormale normale. Il n’y a pas d’hypoxémie  L’insuffisance respiratoire est l’incapacité du système respiratoire à maintenir des niveaux sanguins adéquats d’O2 et plus ou moins de CO2 à un niveau d’altitude normal. L’hypoxémie est constante, mais l’hypercapnie ne fait pas partie des critères de définition de l’insuffisance respiratoire PaO2 ↘, aigue avec ou non une dyscapnie  Définitions Insuffisance de l’échangeur Insuffisance de la pompe Atteinte gazeux ventilatoire Atteinte du poumon Atteintes muscles / Diaphragme Effets Hypoxémie isolée Hypoxémie + Hypercapnie Action Oxygénothérapie Ventilation Objectifs Améliorer la PaO2 et la Améliorer la PaCO2 SaO2  Insuffisance respiratoire aigue Insuffisance respiratoire type I : PaO2 < 60 mmHg et une normocapnie ou hypocapnie : Pneumopathie Atélectasie Anomalie de l’échangeur: OAP Poumon Insuffisance respiratoire type II : Hypoxémie avec une hypercapnie : Intoxication Pathologies neuromusculaires Anomalie de la pompe: Anomalies de la paroi thoracique Muscle / Diaphragme / Anomalie du système de Asthme, BPCO conduction: Voies aériennes  Topographie de la détresse respiratoire Détresse respiratoire d’origine obstructive : Dyspnée bruyante (cornage, stridor, wheezing, etc.), associée à des signes de lutte marqués : Dyspnée bruyante Inspiratoire Expiratoire Inspiratoire / expiratoire Obstruction haute Nasal (Nourrisson): Rhinopharyngite, Hypertrophie des végétations adénoïdes Pharyngée (Enfant): Hypertrophie amygdalienne, Phlegmon, corps étranger ou épiglottite Laryngée (Nourrisson): Laryngite sous-glottique, corps étranger Topographie de la détresse respiratoire Dyspnée bruyante Inspiratoire Expiratoire Inspiratoire / expiratoire Obstruction des VA inférieures Bronchiolite Asthme Corps étranger inhalé Topographie de la détresse respiratoire Dyspnée bruyante Inspiratoire Expiratoire Inspiratoire / expiratoire Obstruction au niveau trachéal Corps étranger inhalé  Topographie de la détresse respiratoire Une tachypnée avec signes de lutte : - Le petit nourrisson : Bronchiolite - Atteinte parenchymateuse: pneumopathie aiguë infectieuse (virale ou bactérienne) - Atteinte pleurale: Epanchement liquidien, ou aérien - Atteinte cardiaque: OAP, Myocardite, Epanchement péricardique Une tachypnée sans signe de lutte, mais accompagnée de signes en faveur d’un : - Syndrome hémorragique - Un choc septique - Une déshydratation aiguë - Acidose métabolique - Intoxication - Atteinte neurologique  Diagnostic positif Interrogatoire:  Âge  Antécédents  Notion d’allergie, de prise de toxique  Circonstances d’apparition de la détresse respiratoire: Brutale, progressive  Contexte fébrile ou apyrétique  Notion de syndrome de pénétration: Arrêt brutale de la respiration, toux, rougeur et cyanose de la face  Notion de prise médicamenteuses (antibiothérapie, antipyrétique)  Notion de cyanose lors de l’effort ou lors de tétés (cardiopathie congénitale)  Evolution des symptômes  Diagnostic positif Examen clinique:  Respiration : - La fréquence respiratoire: ↗ (Polypnée) ou ↘ (Bradypnée) - Présence d’une cyanose ou non - Les signes de lutte : Battement des ailes du nez, tirage sus-sternale, intercostale, entonnoir xiphoïdien, asynchronisme thoracoabdominal - Auscultation pulmonaire: Râles sibilants, ronflants, crépitants - Wheezing, stridor - Saturation pulsée en oxygène: SpO2  Diagnostic positif Examen clinique:  Examen neurologique: - Etat neurologique: GCS  Trouble de conscience, hypotonique, agité, Examen hémodynamique: - Fréquence cardiaque - Temps de recoloration (pour le nouveau-né et le nourrisson !!) - Tension artérielle (pour les grands enfants) - Etat des extrémités: froides, chaudes - Auscultation cardiaque  Diagnostic positif Examen paraclinique: Radiographie thoracique Gazométrie artérielle Bilan biologique infectieux Prélèvement bactériologique  Diagnostic de gravité Critères de gravité  Polypnée > 60cpm  Présence des signes de lutte  Pause respiratoire  Présence d’une cyanose, de désaturation SpO2 < 94%  Agitation, Trouble de conscience  Signes en faveur d’une hypercapnie : Sueurs, tachycarde, hypertension artérielle  Prise en charge thérapeutique Mise en condition  Position assise  Monitorage standard : fréquence cardiaque, saturation pulsée en oxygène, tension artérielle  Prise d’une voie veineuse périphérique  Conduite à tenir Oxygénothérapie Pourqu Apporter de l’oxygène oi? Débit: L/min Combien ? FiO2: …% SaO2, PaO2 Surveillanc SpO2 e? Plusieurs dispositifs: Lunette nasale Masque facial simple Comment ? Masque facial à haute concentration Oxygénothérapie à haute débit Ventilation invasive  Conduite à tenir Oxygénothérapie Dispositifs Lunette nasale 0,5 – 6 L/min Masque facial simple max 10 L/min Masque facial à haute 10 – 15 L/min concentration Oxygénothérapie à haut débit 30 – 60 L/min FiO2 21 – 100%  Prise en charge thérapeutique Oxygénothérapie Critères de ventilation invasive  PaO2 < 55 mmHg et/ou PaCO2 > 60 mmHg malgré l’oxygénothérapie  Trouble de conscience, léthargie Ventilation mécanique invasive  Apnée  Absence d’amélioration clinique malgré les thérapeutiques  Trouble de conscience  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Bronchiolite Affection respiratoire la plus fréquente Infection respiratoire virale épidémique saisonnière (automne hiver) Virus : VRS +++ Incubation 2 – 8 jours Début: Rhinopharyngite, puis se propage dans les jours qui suivent dans les voies aériennes inférieures  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Bronchiolite Signes cliniques: Signes de gravités: - Tachypnée, Wheezing, - Âge < 6 semaines toux - Polypnée > 60 cpm - Signes de luttes - Aggravation des signes de - Hypoxie luttes - Epuisement - Refus de biberon Examen paraclinique: - Respiration irrégulière ou apnées - Radiographie thoracique: - Fièvre > 38,5 normale - NFS, CRP, Procalcitonine  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Bronchiolite Prise en charge thérapeutique: - Oxygénothérapie : lunette nasale ou masque facial simple - Kinésithérapie respiratoire: Diminuer l’encombrement bronchique - Ventilation non invasive: CPAP ou VNI - Antibiothérapie: si des signes en faveur d’une surinfection bactérienne  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Laryngite Laryngotrachéite aigue ou Croup (anglo-saxons) 6 mois – 3 ans  Surtout la deuxième année de vie L’infection virale  inflammation et œdème des VAS: - œdème de 1mm entraîne une réduction de 55% de la lumière laryngée d’un nourrisson de 6 mois ce qui multiplie les résistances par 24 - Un œdème de 1mm chez un enfant de 14 ans, entraine une obstruction de 30% multipliant les résistances par 4 Virus: Para-influenza 1 et 3 ++, VRS  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Laryngite Signes cliniques: Signes de gravités: - Toux, stridor, voix enrouée Examen paraclinique: - Radiographie thoracique: normale - NFS, CRP, Procalcitonine  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Laryngite Prise en charge thérapeutique: - Oxygénothérapie : lunette nasale ou masque facial simple - Corticothérapie: Dexaméthasone 0,6 mg/kg - Formes sévères: Nébulisation par l’adrénaline - Antibiothérapie: si des signes en faveur d’une surinfection bactérienne  Si pas d’amélioration: Intubation et mise sous ventilation invasive (Prévoir une sonde d’intubation avec une demi-pointure inférieure à celle recommandée pour l’âge)  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Inhalation de corps étranger 1 – 3 ans (Pic à 2 ans) L’inhalation est favorisée par une inspiration brusque et profonde: Toux, rire, surprise  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Inhalation de corps étranger Signes cliniques: Localisations anatomiques: - Syndrome de pénétration - Carrefour pharyngolaryngé: Corps étranger - Dyspnée obstructive volumineux et irrégulier  Symptomatologie respiratoire et - Risque d’asphyxie !! digestif - Pneumopathie récidivante - Larynx: Détresse inspiratoire majeure Risque - Dyspnée d’installation d’arrêt cardiorespiratoire brutale - Trachée: Mobiles ou enclavés (dyspnée apyéritique permanente et risque d’ACR) - L’arbre bronchique: à droite ++  Prise en charge thérapeutique Traitement étiologique Inhalation de corps étranger Asphyxie Détresse respiratoire Manœuvres de secourisme Bronchoscopie