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Salud pública basada en la evidencia Contenido • • • • Definición de la salud pública basada en la evidencia Tipos de evidencia Herramientas utilizadas por la salud pública basada en la evidencia Toma de decisión, implementación y evaluación Indicador de logro: Explica elementos de una intervenció...

Salud pública basada en la evidencia Contenido • • • • Definición de la salud pública basada en la evidencia Tipos de evidencia Herramientas utilizadas por la salud pública basada en la evidencia Toma de decisión, implementación y evaluación Indicador de logro: Explica elementos de una intervención en salud pública basada en la evidencia. Autores: Autores del material docente: Nataly Droguett, Cristóbal Ruiz-Tagle y Franklin Vidal Edición material docente: Droguett N. Ruiz-Tagle C. Vidal F. Salud Pública basada en la evidencia. Santiago: Escuela de Salud Pública Universidad Mayor; 2019. Material Docente Salud Pública. Revisión: Julio 2020 Introducción La Salud Pública Basada en la Evidencia (SPBE) según lo que plantea Jenicek se define como “el uso consciente, explícito y sensato de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de las comunidades y las poblaciones en el ámbito de la protección de la salud, la prevención de enfermedades, el mantenimiento y la mejora de la salud”. Un elemento central en la SPBE corresponde a la participación de la comunidad en la toma de decisiones al momento de realizar una intervención, tomando en cuenta las preferencias de la comunidad para mejorar la salud de esta. La SPBE tiene numerosos beneficios como son el acceso a más y mejor información sobre las estrategias de intervención que funcionan, aumenta la probabilidad de que se implementen programas y políticas exitosas, se relaciona con un uso más eficiente de los recursos públicos y privados. Definición de la evidencia en salud pública Evidencia en salud pública es aquella información que puede ser utilizada en la toma de decisiones. Esta proviene de diversas fuentes como: investigaciones (tanto con enfoque cuantitativo y cualitativo), vigilancia en salud pública, resultados de evaluaciones de programas y políticas. Las decisiones en salud pública debiesen estar sustentadas en algún grado de evidencia. Idealmente esta evidencia debiera ser lo suficientemente completa o de buena calidad para tomar una decisión, pero esto no siempre es posible. Por lo tanto, hablar de evidencia no es igual a hablar necesariamente de la mejor evidencia. Como plantea Muir Gray (1997), “la ausencia de excelente evidencia no hace que la decisión basada en la evidencia sea imposible; se requiere de la mejor evidencia disponible, no de la mejor evidencia posible" Características de la Evidencia en Salud Pública Basada en la Evidencia Las características de la SPBE son: • • • • • Permite tomar decisiones utilizando la mejor evidencia disponible (tanto con enfoque metodológico cuantitativo como cualitativo) Utiliza sistemáticamente fuentes de datos e información Involucra a la comunidad en la evaluación y toma de decisiones Realiza evaluaciones de intervenciones, programas y políticas de salud pública. Difunde lo que se aprende entre las principales partes interesadas y los responsables de la toma de decisiones. Las principales características de la SPBE se integran como se muestra en la figura 1 Figura 1. Salud Pública Basada en la Evidencia Fuente: Adaptado de Brownson y cols. (2009) Tipos de Evidencia Se pueden encontrar 3 tipos de evidencia en salud pública (R. Brownson, 2009): Evidencia tipo 1: Es aquella que aborda las causas de las enfermedades, la magnitud, gravedad y cómo se previene. Debido a que identifica problemáticas y posibles acciones. Este tipo de evidencia se asocia a la idea de que "se debe hacer algo". Por ejemplo: Estudios han determinado que el fumar cigarrillos produce cáncer de pulmón, que es una enfermedad muy letal. Las mujeres que fuman menos de 10 cigarrillos al día tienen 5,3 veces más riesgo de presentar cáncer de pulmón en comparación con aquellas mujeres que no fuman. En hombres esta asociación fue de 4,97. Este tipo de evidencia nos permite visualizar la magnitud de un problema de salud. Evidencia tipo 2: Describe el grado en que las intervenciones logran mejorar la salud. Este tipo de evidencia responde a la pregunta ¿Esta intervención funciona? ¿Esto debería hacerse? Por ejemplo: El aumento de los impuestos que suben el precio de cigarrillos reducen la prevalencia de consumo de tabaco. Un aumento del 20% en el precio unitario del tabaco estaría asociado con una reducción de un 3,6% en la proporción de adultos que consumen tabaco. Evidencia tipo 3: Muestra cómo y bajo qué condiciones se implementaron las intervenciones y cómo se recibieron por parte de los participantes, es decir, ¿Cómo se debe implementar una intervención considerando las características de la comunidad? Un concepto importante a tener en consideración cuando se habla de evidencia en salud pública es el contexto, lo que permitirá conocer cómo funcionan las intervenciones en entornos reales. Por ejemplo: En varios países se han implementado estrategias de aumento de impuestos según el tipo de producto (tabaco), ya sea el cigarrillo comercial convencional, vaporizador, cigarrillo enrolado a máquina, etc. Se ha recomendado que no es suficiente subir los impuestos al tabaco, sino que también hay que conocer el tipo de producto preferido por sus clientes para lograr una disminución significativa en el consumo de tabaco, incorporando un alza en los impuestos en el producto más comercializado. ¿A quién va dirigida la SPBE? Se debe tener en consideración quienes serán los grupos de personas que recibirán y utilizarán la evidencia en salud pública. Los primeros serán los profesionales de la salud pública responsables en la toma de decisiones y ejecución de intervenciones de salud que necesitan “conocer” para su quehacer. El siguiente grupo de usuarios son los encargados de formular políticas a nivel local, regional, estatal, nacional e internacional, quienes se enfrentan a decisiones a nivel macro sobre cómo asignar los recursos públicos de los que son administradores. El tercer grupo está compuesto por las partes interesadas, quiénes se verán afectados por cualquier intervención. Este incluye al público, así como grupos de interés formados para apoyar u oponerse a políticas específicas, como la legalidad del aborto; si el suministro de agua de la comunidad debe ser fluorada; o si los adultos pueden obtener licencias para el uso o porte de armas de fuego, si pasan el examen de antecedentes. El grupo de usuarios finales también está compuesto por investigadores en temas de salud de la población, como los que evalúan el impacto de una política o programa específico. Ambos desarrollan y usan la evidencia para responder a las preguntas de investigación. Fuentes de información utilizadas por la SPBE Vigilancia de la salud pública La vigilancia de la salud pública, como una estrategia de salud poblacional, es una herramienta esencial para aquellos que usan SPBE. Los sistemas de vigilancia de la salud pública deben ser capaces de recopilar y analizar datos, difundirlos a los programas de salud pública y evaluar regularmente la eficacia del uso de los datos difundidos. Revisiones sistemáticas Las revisiones sistemáticas son resúmenes de la información disponible, la cual debe cumplir con ciertos criterios con el fin de responder una pregunta específica. Estos están constituidos por múltiples artículos y fuentes de información, representando el más alto nivel de evidencia. Para este tipo de revisiones generalmente se utiliza el sistema GRADE, el cual permite valorar la calidad de la evidencia, sin embargo, para graduar la evidencia en salud pública aún no se ha consensuado un sistema que permita valorarla. Existen diversos sitios que realizan revisiones sistemáticas de la evidencia disponible para afrontar distintas temáticas en salud pública. Una herramienta recomendada es la Guía de la Comunidad (https://www.thecommunityguide.org/) la que intenta responder a lo siguiente: a) ¿Qué intervenciones se han evaluado y cuáles han sido sus efectos? b) ¿Qué aspectos de las intervenciones pueden ayudar a los usuarios de la Guía, a seleccionar entre el conjunto de intervenciones de eficacia comprobada? y finalmente, (c) ¿Cuánto podría costar esta intervención, y cómo se compararán estos costos con los impactos en la salud? Evaluación económica de la salud La evaluación económica es un componente importante de la práctica basada en la evidencia. En estas evaluaciones se comparan los resultados de salud de las intervenciones con los costos que tiene su implementación. Evaluación del impacto en la salud La OMS define la evaluación del impacto en la salud (EIS) como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación con sus efectos potenciales sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos. Enfoques participativos Los profesionales, académicos y miembros de la comunidad definen en conjunto los temas de interés, desarrollan estrategias para la intervención y evalúan los resultados. Este enfoque se basa en los aportes de las partes interesadas. Las partes interesadas deben incluir a aquellos que potencialmente recibirían, usarían y se beneficiarían del programa o política que se está aplicando. Las partes interesadas son: 1. Aquellos involucrados en las operaciones del programa, tales como autoridades sanitarias a nivel nacional o local, administradores y personal. 2. Las personas que reciben servicios o están afectadas por el programa, incluyendo usuarios, familiares, organizaciones vecinales y funcionarios. 3. Usuarios primarios de la evaluación, es decir, personas que están en posición de hacer o decidir algo con respecto al programa. Proceso de la Salud Pública Basada en la Evidencia Una vez evaluada críticamente la evidencia y habiendo desarrollado diferentes opciones de intervenciones, programas o políticas a realizar para resolver un problema de salud pública, se debe tomar una decisión sobre cuál de estas opciones se va a implementar. Para aumentar la probabilidad de éxito de la opción escogida, esta etapa que debe llevarse a cabo tomando en consideración la evidencia revisada, los actores involucrados y los contextos social, político y económico. Sin embargo, el proceso de la salud pública basada en evidencia no termina solo con la decisión sobre qué intervención realizar. Luego viene una tarea de gran complejidad donde muchas veces falla el proceso: la implementación del programa o política, es decir, hacer que la idea desarrollada se lleve a cabo realmente en la población. Finalmente, no se puede realizar una intervención sin evaluar sus resultados, por lo que este paso final es tan importante como los anteriores. Además de verificar que se hayan cumplido los objetivos propuestos, esta etapa permite determinar cuáles fueron las ventajas y dificultades en todo el proceso, lo que facilita la creación de nuevas políticas, haciendo de la salud pública basada en evidencia un ciclo virtuoso (figura 2). Figura 2. Ciclo para la toma de decisiones basada en la evidencia en salud pública Fuente: Adaptado de Brownson y cols. (2009) Toma de decisión, implementación y evaluación Paso 1.- Evaluar necesidades de la comunidad: Todas las comunidades se desarrollan con distintas características, influyendo distintos determinantes de la salud, por lo cual presentan variadas necesidades. Comprender las distintas necesidades que tiene una comunidad específica es fundamental para delimitar y comprender el problema a trabajar. Ver lo que sucede en una comunidad. Paso 2.- Cuantificar el problema: Describir cuantitativamente el problema, considerando a la población afectada, estadísticas vitales y reportes de vigilancia. De esta forma es posible obtener la prevalencia del problema de salud y características locales. Para este paso es importante contar con evidencia tipo 1. Paso 3.- Realizar un reporte conciso del problema: Sintetizando la situación de salud, los factores de riesgo, determinar la población afectada y los potenciales involucrados en el problema. Paso 4.- Determinar qué es conocido en la literatura científica: Buscar la información científica respecto de la problemática y las intervenciones efectivas, dando a conocer cuáles han funcionado y cuáles no. También incluye recoger información de las comunidades. Para este paso es importante contar con evidencia tipo 2. Paso 5.- Desarrollar y priorizar opciones de programas y políticas: Determinar cuáles de las intervenciones pueden funcionar en nuestra comunidad. Para este paso es necesario contar con evidencia tipo 3. Paso 6.- Desarrollar un plan de acción e implementar la intervención: Una vez identificados y priorizados los puntos a trabajar, se buscan distintas soluciones posibles para resolver el problema. Con esto se construye un plan de acción dirigido a cumplir los objetivos, considerando las características de la comunidad a intervenir. Una intervención se define como una actividad que tiene una meta de salud clara y detallada, que se aplica en una población objetivo, en un tiempo y lugar determinado. Paso 7.- Evaluar el programa o política: Evaluar el programa o política implementada y comunicar sus resultados a la comunidad. Bibliografía 1. Brownson RC, Fielding JE, Maylahn CM. Evidence-Based Public Health: A Fundamental Concept for Public Health Practice. Annu Rev Public Health. 18 de abril de 2009;30(1):175– 201. 2. 1. Brownson CA, Allen P, Yang SC, Bass K, Brownson RC. Scaling Up Evidence-Based Public Health Training. Prev Chronic Dis. 2018;15:E145. 3. O’Keeffe LM, Taylor G, Huxley RR, et al Smoking as a risk factor for lung cancer in women and men: a systematic review and meta-analysis BMJ Open 2018;8:e021611. doi: 10.1136/bmjopen-2018-021611 4. The Community Guide. Tobacco: Increasing Unit Price | The Community Guide [Internet]. [citado 11 de septiembre de 2019]. Disponible en: https://www.thecommunityguide.org/findings/tobacco-use-and-secondhand-smokeexposure-interventions-increase-unit-price-tobacco 5. Nargis N. A decade of cigarette taxation in Bangladesh: lessons learnt for tobacco control. 2019. Bull World Health Organ. 6. 2. Brownson RC, Fielding JE, Green LW. Building Capacity for Evidence-Based Public Health: Reconciling the Pulls of Practice and the Push of Research. Annu Rev Public Health. 2018;39:27–53. Nombre del recurso Healthy people web https://www.healthypeople.gov/2020/toolsresources/Evidence-Based-Resources The community guide https://www.thecommunityguide.org/ From Problem to Prevention: Evidence-Based https://youtu.be/sswRCNmd_VI Public Health Universidad de Mcmaster https://healthevidence.org/ County Health Rankings https://www.countyhealthrankings.org/ Partners in information access for the public https://www.phpartners.org/ph_public/ health workforce The Campbell Collaboration https://campbellcollaboration.org/