Dermohypodermites aiguës bactériennes.pdf

UFR SANTÉ DERMOHYPODERMITES AIGUËS BACTÉRIENNES Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 Classification anatomopathologique 2 Dermohypodermites aiguës bactéri...

UFR SANTÉ DERMOHYPODERMITES AIGUËS BACTÉRIENNES Licence Sciences du Soin – Semestre 3 UC - Processus inflammatoires et infectieux DR. ARNAUD DE LA BLANCHARDIÈRE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES – CHU DE CAEN 1 Classification anatomopathologique 2 Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 2 Erysipèle (DHB non nécrosante) (1) • Agent causal - • Épidémiologie - - • Sur des localisations préférentielles : MI 85 % ; visage 10 % ; MS 2-12 % ; Porte d’entrée dans 75 % des cas (intertrigo inter-orteil, ulcère de jambe) ; Apparition brutale de fièvre (85 %) / frissons + placard inflammatoire érythémateux et douloureux parfois bulleux et/ou purpurique avec bourrelet périphérique au visage et ADP satellite au MI (46 % des cas). Diagnostic - 3 Rare chez l’enfant mais fréquente chez l’adulte > 40 ans, avec une incidence : 10-100 cas / 100 000 habitants ; Facteurs favorisants : lymphœdème, insuffisance veineuse ; Bénigne mais à risque de récidive, car il favorise une insuffisance veineuse. Clinique - • Streptocoque β-hémolytique du groupe A principalement (mais streptocoques B, C et G possibles) ; Staphylococcus aureus plus rarement ; Il est clinique ; Syndrome inflammatoire marqué (hyperleucocytose à PNN, CRP élevée) ; Hémocultures rarement positives (3 %). Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 3 Erysipèle de jambe Erysipèle de main 4 Erysipèle de visage Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 4 Erysipèle (DHB non nécrosante) (2) • Traitement curatif - - • Prévention des récidives - 5 Hospitalisation en cas de signes généraux marqués, complications locales, comorbidité, contexte social défavorable, absence d’amélioration après 72 heures de traitement ; Repos au lit et contention élastique précoce et antalgiques ; Antibiothérapie par amoxicilline (50 mg/kg/24h per os en 3 prises, maximum 6g/j) parfois IV puis rapidement PO ou pristinamycine si allergie aux β-lactamines pour une durée totale de 7 j ; Traitement anticoagulant préventif si facteurs de risque thromboembolique ; Contre-indication des anti-inflammatoires non stéroïdiens +++ ; Lever précoce avec bandes de contention pour éviter les séquelles ; Prévention du tétanos. Traitement de la porte d’entrée par Econazole x2/j 14 jours si intertrigo ou soins locaux d’un ulcère de jambe (indispensable pour limiter le risque de récidive) ; Correction des facteurs favorisants ; En cas d’échec si ≥ 2 épisodes/an, antibioprophylaxie par Pénicilline V PO 1 million U x2/j ou Extencilline* 2,4 millions IM /mois pendant 1 an à réévaluer. Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 5 DHB nécrosante (1) • • • • 6 Agent causal - Streptocoque β-hémolytique du groupe A principalement (S. pyogenes), parfois streptocoques C ou G (Streptococcus dysgalactiae) ; - Mais polymicrobien dans 50 % des cas : streptocoque + anaérobies dans les loc des MI ou cervicofaciales (+ Staphylococcus aureus si toxicomane IV) et streptocoque + anaérobies + entérobactéries dans les loc abdominales et périnéales. Épidémiologie - Rare (< 1 cas / 100 000 habitants / an) avec un âge moyen > 50 ans ; - Facteurs favorisants : obésité, diabète (25 %), immunodépression, alcoolisme, toxicomanie, AINS ; - Mortelle dans 30 % des cas sinon souvent mutilante avec séquelles +++. Clinique (début brutal ou aggravation d’un érysipèle) - Sur des localisations préférentielles : MI > cervico-faciale > thoraco-abdo, périnéale ; - Porte d’entrée (70 %) : plaie, brûlure, ulcère de jambe, chirurgie ; - Fièvre (85 %) / frissons, nécrose cutanée d’abord limitée à des taches cyaniques hypoesthésiques qui évoluent vers des placards nécrotiques en carte de géographie, avec crépitation neigeuse à la palpation en cas d’anaérobies ; - Risque d’évolution rapide vers le sepsis puis le choc sceptique. Diagnostic - Il est clinique - Syndrome inflammatoire marquée (hyperleucocytose à PNN, CRP élevée) ; - Prélèvements bactériologiques locaux +, polymicrobiens dans 50 % des cas ; - Hémocultures rarement positives (10 %) ; - L’IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale mais est utile pour évaluer l’extension et en cas de localisation cervicale à la recherche d’une médiastinite. Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 6 DHBN d’un membre inférieur DHBN périnéale (gangrène de Fournier) 7 DHBN abdominale DHBN du visage Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 7 DHBN nécrosante (2) • Traitement : URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE en REA - Réanimation symptomatique • • • • - Traitement chirurgical précoce • • • • - Excision totale des tissus nécrosés en règle large ; Pansements biquotidiens ; Surveillance et excision parfois quotidienne nécessaire ; Nécessité fréquente de chirurgie réparatrice dans un deuxième temps. Antibiothérapie « adjuvante » • • • 8 Remplissage vasculaire +/- amines ; Rééquilibration HE ; Alimentation entérale ou parentérale ; TTT anticoagulant efficace. Pipéracilline-Tazoctam IV 4gx4/j + clindamycine IV 600 mg x3/j (action anti-toxinique) ; À adapter secondairement aux résultats bactériologiques ; Pour une durée totale de 21 jours. Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 8 DHBN nécrosante (3) • Urgence médico-chirurgicale (Réanimation) - Réanimation symptomatique • • • • Remplissage vasculaire +/- amines Rééquilibration HE Alimentation entérale ou parentérale TTT anticoagulant efficace - Excision précoce des tissus nécrosés • Aussi large que nécessaire, avant chirurgie reconstructrice - Antibiothérapie « adjuvante » • Membres et région CF (strepro, anaérobies) : Péni G 3-5 MUx4/j + clindamycine IV 600-800 mgx3/j • Abdomen-périnée (strepro, anaérobies, EB, pyo) : Pipera-tazo 4gx3/j + métronidazole +/- aminoside À adapter aux résultats bactériologiques 9 Dermohypodermites aiguës bactériennes | Dr. Arnaud DE LA BLANCHARDIÈRE 9 Tous droits réservés · production U NIC AEN · réalisation CEMU 10