Dermite Associée à l'Incontinence PDF

LE POINT SUR Dermite associée à l’incontinence Une pathologie fréquente mais méconnue Dr Nathalie Faucher1, Sylvie Palmier2, Dr Sylvie Meaume3 L a dermite associée à l’incontinence (DAI) est une pathologie fréquente liée à une exposition prolongée des régions périnéales et anales aux urines et/ ou a...

LE POINT SUR Dermite associée à l’incontinence Une pathologie fréquente mais méconnue Dr Nathalie Faucher1, Sylvie Palmier2, Dr Sylvie Meaume3 L a dermite associée à l’incontinence (DAI) est une pathologie fréquente liée à une exposition prolongée des régions périnéales et anales aux urines et/ ou aux selles. Elle fait partie d’un groupe plus vaste d’affections cutanées en rapport avec un excès d’humidité, appelé « MASD » pour moisture associated skin damage, dont la dermite péristomiale, l’intertrigo ou la dermite péri-ulcéreuse font partie. Gray et al. ont défini la DAI comme une inflammation de l’épiderme accompagnée d’un érythème de la peau avec ou sans érosion, pouvant aller jusqu’à la dénudation de la peau. Il existe un vrai problème de diagnostic de cette pathologie qui est parfois confondue avec des escarres de stade 1 ou 2 et sa prise en charge est souvent non standardisée. ÉPIDÉMIOLOGIE Beeckman et al. estiment que 50 % des résidents de Nursing Home sont incontinents urinaires ainsi que 10 à 35 % des adultes à domicile. L’incontinence fécale 1. Gériatre, hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, Paris 2. Infirmière référente Plaies et Cicatrisation, CHU de Montpellier 3. Dermatologue-Gériatre, hôpital Rothschild, APHP, Paris 106 touche, quant à elle, 23 à 66 % des résidents et 50 % d’entre eux ont une incontinence mixte. La prévalence de la DAI varie de 5,6 à 50 % et son incidence de 3,4 à 25 % selon la population étudiée et le lieu. Les patients de réanimation sont particulièrement touchés avec une prévalence de l’ordre de 50 à 80 % et un délai d’apparition moyen de 4 jours alors que pour les patients hospitalisés le délai est de 14 jours en moyenne. PHYSIOPATHOLOGIE La peau est un organe protecteur et une zone d’échanges et d’interface avec le monde environnant. De ce fait, elle est exposée à de multiples traumatismes externes potentialisés par le vieillissement cutané. Elle assure une triple protection : chimique, mécanique et biologique. Son pH normal se situe entre 5,4 et 5,9 grâce en partie à la flore bactérienne commensale. La fonction barrière est assurée par l’épiderme et en particulier par le stratum corneum (SC). Cette couche cornée est composée de cornéocytes, riches en protéines, arrangés en strates successives (en “briques” ou en “tuiles”) et liés entre eux par une matrice lipidique. Cette organisation permet une cohésion et un effet protecteur ac- crus. La couche lipidique a un rôle très important dans cette fonction barrière. L’incontinence génère une hyperhydratation du stratum corneum avec un gonflement des cornéocytes. Ils se gorgent d’eau entraînant une rupture de la couche cornée. L’alcalinisation de la peau au contact des urines et/ou des selles est due à une production d’ammoniac secondaire à la transformation de l’urée par les uréases bactériennes. Les enzymes digestives (lipases, protéases, uréases) contenues dans les selles altèrent la barrière cutanée en détériorant le film lipidique et les membranes kératinocytaires. Plus les selles sont liquides, plus l’agression est forte. Lors d’une incontinence mixte, urinaire et fécale, les effets délétères sur la peau s’additionnent. Cette macération potentialise la fragilité cutanée, l’impact des forces de frottement sur la peau et augmente le coefficient de friction. FACTEURS DE RISQUE DE DAI Type d’incontinence : - incontinence fécale (selles liquides/selles moulées), - incontinence urinaire, - incontinence mixte (fécale et urinaire), Repères en Gériatrie mai 2017 vol. 19 numéro 155 Dermite associée à l’incontinence fréquence des épisodes d’incontinence, utilisation de protections occlusives, altération de la peau (liée à l’âge, au diabète, aux corticoïdes), troubles de la mobilité, immobilité, troubles cognitifs, impossibilité d’assurer sa propre hygiène, dénutrition, médicaments (antibiotiques, immunosuppresseurs, corticoïdes), douleur, fièvre, soins d’hygiène agressifs et répétés. FIGURE 1 - DAI avec érosions. FIGURE 2 - DAI extensive avec hémorragie. FIGURE 3 - DAI extensive. FIGURE 4 - Surinfection mycotique. sensations de brûlures, de picotements, un prurit [5, 6]. Les complications sont essentiellement la surinfection mycotique par Candida albicans. Elle survient en quelques jours, se traduisant par une éruption érythémateuse, pustuleuse à bords émiettés (Fig. 4). La surinfection bactérienne est due aux germes de la flore cutanée et digestive : staphylocoques et entérobactéries. Les lésions sont vésiculo-pustuleuses. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA DAI OUTIL D’ÉVALUATION DE LA DAI Le psoriasis vulgaire est non prurigineux et se retrouve sur les convexités, plus exposées aux frottements. Les lésions sont “émiettées” en périphérie avec une collerette desquamative. Le psoriasis inversé est localisé aux plis, mais peut s’étendre aux convexités. Il se retrouve en sous-mammaire, en axillaire, en inguinal ou en ombilical. La peau est rouge rosée, CLINIQUE [Fig. 1-3] L’aspect clinique caractéristique est un érythème qui évolue vers une dermite vernissée, rouge parfois squameuse, localisée sur les convexités. En l’absence de traitement, la dermite est rapidement extensive, avec destruction de l’épiderme mettant à nu un derme humide et suintant. Dans les formes évoluées, il existe une atteinte érosive, étendue parfois hémorragique ou lichénifiée, prurigineuse. Les lésions sont autoentretenues et l’intensité de la DAI est fonction de l’irritant, de la durée et de la fréquence de l’exposition. Les localisations initiales sont, chez l’homme, le scrotum et les fesses et, chez la femme, les grandes lèvres et les fesses sans atteinte des plis inguinaux. Elles peuvent s’étendre à la partie inférieure de l’abdomen et aux faces antérieures et postérieures des cuisses. En cas de diarrhée, les lésions sont d’abord péri-anales puis sacrococcygiennes et peuvent descendre sur la face postérieure des cuisses. Les patients décrivent des douleurs, des Il existe différentes échelles anglo-saxonnes pour évaluer le risque de survenue ou la sévérité de la DAI. Leur utilisation en pratique courante n’est pas recommandée par le groupe d’experts. Ils préconisent plutôt un outil de catégorisation de la sévérité de la DAI (Tab. 1). Repères en Gériatrie mai 2017 vol. 19 numéro 155 Le principal diagnostic différentiel est l’escarre et distinguer l’escarre de la DAI est parfois difficile (Tab. 2). La DAI constitue un facteur de risque d’escarre. Elle figure parmi les facteurs de risque cités par l’HAS dans sa conférence de consensus de 2001. C’est un item à part entière de l’échelle de Braden. De plus, les deux sont parfois associées comme le montrent différentes études [9, 10] (Fig. 5). 107 LE POINT SUR TABLEAU 1 - OUTIL DE CATÉGORISATION DE LA SÉVÉRITÉ DE LA DAI PAR LE GLOBAL IAD EXPERT PANEL. Présentation Sévérité de la DAI Signes** Absence de La peau est normale rougeur et peau comparée au reste du intacte (présentant corps (aucun signe de DAI) un risque) FIGURE 5 - DAI et escarre. FIGURE 6 - Psoriasis inversé des plis. vernissée, non prurigineuse avec parfois un aspect pustuleux. Des biopsies sont parfois nécessaires pour confirmer le diagnostic (Fig. 6). L’eczéma de contact est plus rare et se traduit par des lésions érythémato-squameuses ou vésiculeuses. Le prurit est inconstant. Il est le plus souvent dû à l’application de topiques allergisants : antiseptiques, pommades ou crèmes diverses. PRISE EN CHARGE DE LA DAI PRÉVENTION Elle s’adresse aux patients incontinents à risque de DAI ou ayant des antécédents de DAI. >>Gérer l’incontinence Le soignant doit savoir si cette incontinence est permanente ou 108 Catégorie 1 : rouge, mais peau intacte (légère) Érythème ± œdème Catégorie 2 : rouge* avec rupture de la peau (modérée-sévère) Mêmes signes que catégorie 1 ± vésicules/bulles/érosion de la peau ± dénudation de la peau ± infection cutanée *Ou plus pâle, plus sombre, violet, rouge foncé ou jaune chez des patients dont les teintes de peau sont plus sombres. **Si le patient n’est pas incontinent, ce n’est pas une DAI. TABLEAU 2 - DISTINCTION ENTRE ESCARRES ET DAI. Escarres DAI Causes Exposition à pression, friction, cisaillement Incontinence urinaire et/ou fécale Symptômes Douleur Brûlure, démangeaisons, picotements Localisation En regard d’une proéminence osseuse ou dispositif médical Périnée, zone périgénitale, fesses, pli interfessier, bas du dos, haut des cuisses Étendue/ limites Bien limité Diffus, mal limité, tacheté Aspect/ profondeur De l’érythème persistant à la perte de substance complète Érythème blanchissant ou non à la vitropression, avec ou sans perte de substance, superficielle ou plus importante Autres Ostéite possible Surinfection fréquente (candidose) occasionnelle, potentialisée par un médicament ou une pathologie aiguë. Le traitement de la cause, s’il est possible, est important et nécessite un avis médical : arrêt des laxatifs, des antibiotiques, évacuation d’un fécalome, traitement d’une infection urinaire ou d’une infection à Clostridium difficile... L’utilisation de changes complets Repères en Gériatrie mai 2017 vol. 19 numéro 155 Dermite associée à l’incontinence de qualité, absorbants, non irritants, est importante. Ils sont à renouveler au moins 3 fois par jour. La fréquence des changes doit être augmentée en cas de diarrhée. Chez l’homme, l’étui pénien est une bonne alternative à la protection. Plusieurs études ont montré que l’établissement d’un plan de soin personnalisé avait un impact positif sur la survenue de la DAI. & Nephew ; Menalind®, Hartmann, etc.). - Des films protecteurs en lingettes, en sprays ou en bâtonnets à base de diméthicone : Cavilon™ film (3M), Secura™ film (Smith & Nephew), Brava™ (Coloplast), Cutimed® Protect (BSN). >>Nettoyer-laver : assurer l’hygiène locale La pose d’une sonde urinaire ne doit pas être systématique, mais réfléchie en fonction de la balance bénéfice-risque. L’utilisation d’étui pénien et de changes performants est conseillée. La fréquence des changes doit être augmentée. Outre la toilette quotidienne, on préconise un lavage sans frotter, à l’eau et au savon s’il y a des selles, à l’eau simple en cas d’urines. On nettoie avec un savon neutre doux ou surgras ou des syndets (savon sans savon). On rince bien pour ne pas laisser de résidus. Le séchage se fait par tamponnement. Il existe des lingettes de toilette pour soins périnéaux, “tout-en-un” qui traitent et protègent la peau, sans rinçage. >>Hydrater L’application d’agents hydratants (crèmes), sans produit allergisant, permet l’hydratation de la couche cornée et la restauration ou le maintien de la barrière lipidique. >>Protéger L’application d’un protecteur cutané permet d’isoler la peau des irritants (urines et selles). Il existe plusieurs types de produits sur le marché [5, 7, 13] : - Des crèmes, parfois spécifiques de l’incontinence, à appliquer en couche mince. Elles sont à base de diméthicone (Aldanex®, Mercure Innovation ; Cavilon™ crème, 3M), d’oxyde de zinc (Conveen Protact™, Coloplast ; Secura™ crème, Smith TRAITEMENT DE LA DAI CONSTITUÉE >>Gérer l’incontinence >>Nettoyer-laver : assurer l’hygiène locale Le soignant devra être très précautionneux et laver la peau et les lésions à l’eau et au savon doux ou surgras quand il y a des selles uniquement. Sinon, lavez à l’eau simple. L’utilisation de produits spécifiques dont le pH est proche de celui de la peau est également recommandée. >>Réparer/protéger L’application de crèmes à base de diméthicone, d’oxyde de zinc ou de dexpanthénol-vitamine B5 (Bepanthen®) permet à la fois un effet cicatrisant et un effet protecteur contre les selles et les urines. Devant des lésions érosives sévères notamment des fesses, l’utilisation de pansements type hydrocellulaire siliconé s’avère utile, même si la fixation n’est pas simple [5, 7, 14]. >>Traiter les mycoses associées Le médecin prescrira un traite- Repères en Gériatrie mai 2017 vol. 19 numéro 155 ment antifongique imidazolé local par une crème en première intention. Si la mycose est diffuse et étendue, un traitement oral par fluconazole sera entrepris. >>Prise en charge de la douleur L’évaluation de l’inconfort et des douleurs du patient se fait avec des échelles spécifiques (EVS, EVA, ALGOplus...). Le médecin proposera un traitement antalgique adapté au malade. Les soins locaux peuvent être réalisés sous MEOPA. CONCLUSION Les lésions cutanées associées à l’incontinence sont fréquentes. La DAI dans sa forme modérée est à distinguer de l’escarre et dans sa forme sévère comporte des plaies difficiles à prendre en charge. La DAI est source d’inconfort et de douleurs chez les patients présentant une incontinence mixte le plus souvent. Elle suscite de plus en plus d’intérêt ces dernières années et relève de protocoles de soins qui doivent être standardisés. Les traitements locaux à disposition permettent d’en assurer la prévention de façon efficace et économique et sont associés à des soins d’hygiène de qualité. Le traitement des DAI évoluées reste complexe et s’appuie sur des réparateurs cutanés et des pansements hydrocellulaires siliconés. n ✖✖N. Faucher déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Mots-clés Dermite, Incontinence urinaire, Incontinence fécale, Incontinence mixte, Diagnostic différentiel, Prévention, Traitement 109 LE POINT SUR Bibliographie 1. Gray M, Bliss DZ, Doughty DB et al. Incontinence-associated dermatitis : a consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs 2007 ; 34 : 45-54. 2. Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S et al. 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Retrouvez-nous sur www.geriatries.fr Consultez la bibliothèque numérique AGENDA 23e CONGRÈS NATIONAL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ACCOMPAGNEMENT ET DE SOINS PALLIATIFS (SFAP) 22-24 juin 2017 - Centre des congrès Vinci - Tours Ouverture et impertinence : une nécessité ? COMITÉ D’ORGANISATION : Christiane Roy et Hubert Pissier COMITÉ SCIENTIFIQUE : Dr Nicolas Chapel, Tony-Marc Camus RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTIONS : congres.sfap.org 33e CONGRÈS DE LA SOCIÉTÉ DE PSYCHOGÉRIATRIE DE LANGUE FRANÇAISE 14-15 septembre 2017 - Limoges Passé, présent, futur de la psychiatrie de la personne âgée Programme préliminaire : CONFÉRENCES : De l’émergence de la psychogériatrie en France ; l’héritage de Jean-Marie Léger Qu’est-ce que la psychiatrie de la personne âgée ? Troubles du comportement alimentaire, culture et personne âgée SESSIONS PLÉNIÈRES : Recherches et compréhension des troubles psychiatriques de la personne âgée Innovations thérapeutiques en psychiatrie de la personne âgée : intérêts et perspectives La psychiatrie de la personne âgée dans les pays francophones : état des lieux, enjeux et défis futurs INSCRIPTIONS : www.123contactform.com/form-2444275/SPLF-2017 Tarifs préférentiels pour toutes inscriptions enregistrées avant le 31 mai 2017 CONTACT : [email protected] 110 Repères en Gériatrie mai 2017 vol. 19 numéro 155