Đặc điểm trẻ sơ sinh đủ & thiếu tháng PDF

ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀ TRẺ NON THÁNG ThS.BS. Dương Ngọc Mai MỤC TIÊU 1. Mô tả được cách phân loại trẻ sơ sinh theo cân nặng lúc sinh, tuổi thai lúc sinh, cân nặng và tuổi thai lúc sinh. 2. Áp dụng được cách tính tuổi ở trẻ sinh non. 3. Phân tích được mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh. NỘI DUN...

ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀ TRẺ NON THÁNG ThS.BS. Dương Ngọc Mai MỤC TIÊU 1. Mô tả được cách phân loại trẻ sơ sinh theo cân nặng lúc sinh, tuổi thai lúc sinh, cân nặng và tuổi thai lúc sinh. 2. Áp dụng được cách tính tuổi ở trẻ sinh non. 3. Phân tích được mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh. NỘI DUNG Khác với trẻ lớn, các hệ cơ quan ở trẻ sơ sinh trải qua nhiều thay đổi và điều chỉnh, thậm chí từng ngày, từng giờ. Các cách phân loại trẻ sơ sinh và mô hình bệnh tật ở trẻ sơ sinh sẽ được đề cập ở đây. Các thay đổi cụ thể của từng hệ cơ quan từ thời kỳ phôi thai đến sau sinh và sự phát triển ở các giai đoạn tiếp theo sẽ được đề cập riêng trong các bài giảng khác. 1. PHÂN LOẠI TRẺ SƠ SINH THEO TUỔI THAI VÀ CÂN NẶNG Thời kỳ sơ sinh bắt đầu từ sau sinh và kéo dài trong 1 tháng đầu tiên sau đó. Trẻ sơ sinh có thể phân loại dựa theo tuổi thai và cân nặng lúc sinh. Phân loại theo tuổi thai: tuổi thai là thời gian tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối đến ngày sinh. Tuổi thai là thông tin quan trọng khi đánh giá trẻ sơ sinh, giúp dự đoán các trẻ có nguy cơ cao cũng như bệnh lý thường gặp theo từng nhóm tuổi thai. Tuổi thai có thể được xác định dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối, siêu âm tiền sản đặc biệt là siêu âm trong tam cá nguyệt thứ nhất, và ngày thực hiện các phương pháp hỗ trợ sinh sản. - Trẻ non tháng (Preterm): tuổi thai lúc sinh < 37 tuần. Trẻ cực non (Extremely preterm): tuổi thai lúc sinh < 28 tuần. Trẻ rất non (Very preterm): từ 280/7 tuần đến 316/7 tuần. Trẻ non vừa (Moderately preterm): 320/7 đến 336/7 tuần. Trẻ non muộn (Late preterm): 340/7 đến 366/7 tuần. - Trẻ đủ tháng (Term): tuổi thai lúc sinh từ 370/7 đến 416/7 tuần. - Trẻ già tháng (Posterm): tuổi thai lúc sinh từ sau 420/7 tuần. Trong trường hợp thiếu các thông tin tiền sản để xác định tuổi thai, có thể dự đoán tuổi thai của sau khi trẻ sinh ra dựa trên các đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ trưởng thành thần kinh cơ. Các đặc điểm thường được sử dụng để đánh giá tuổi thai ở trẻ ngay sau sinh: nếp nhăn ở lòng bàn chân, quầng vú, sự phát triển sụn vành tai, và vị trí tinh hoàn ở trẻ nam. Bảng 2.1. Đặc điểm lâm sàng đánh giá nhanh tuổi thai ở trẻ ngay sau sinh Nếp nhăn lòng bàn chân ≤ 36 tuần 37-38 tuần ≥ 39 tuần 1 hoặc 2 nếp ngang; 3/4 sau của Nhiều nếp nhăn; 2/3 trước Toàn bộ lòng bàn chân, kể lòng bàn chân trơn. của gót trơn. cả gót đều thấy có nếp nhăn. Quầng vú 2 mm 4 mm 7 mm Vành tai Không có sụn. Đã có sụn. Vành tai cứng, lớp sụn dày. Tinh hoàn Tinh hoàn xuống một Tinh hoàn đã phần, bìu nhỏ, da bìu xuống bìu hoàn ít nhăn. toàn, kích thước bìu bình thường, nhiều nếp nhăn. Phân loại theo cân nặng lúc sinh: - Cân nặng bình thường lúc sinh: 2.500 – < 4.000 gram. - Nhẹ cân: cân nặng lúc sinh < 2.500 gram. Rất nhẹ cân (Very low birthweight - VLBW): cân nặng lúc sinh < 1.500 gram. Cực nhẹ cân (Extremely low birthweight - ELBW): cân nặng lúc sinh < 1.000 gram. Khi kết hợp cả tuổi thai và cân nặng lúc sinh, trẻ sơ sinh được phân loại nhỏ cân so với tuổi thai, cân nặng phù hợp với tuổi thai, và lớn cân so với tuổi thai. - Nhẹ cân so với tuổi thai (Small for gestational age - SGA): cân nặng < 10th percentile so với tuổi thai. - Cân nặng phù hợp với tuổi thai (Appropriate for gestational age - AGA): cân nặng từ 10th - 90th percentile so với tuổi thai. - Lớn cân so với tuổi thai (Large for gestational age - LGA): cân nặng > 10th percentile so với tuổi thai. Đánh giá trẻ nhẹ cân so với tuổi thai dựa vào các số đo của trẻ lúc sinh ra, không dựa vào số đo trong thai kỳ. Trẻ nhẹ cân so với tuổi thai có thể liên quan đến các yếu tố về mẹ (bệnh lý mạn tính, suy dinh dưỡng, đa thai, tăng huyết áp, hút thuốc lá, …), hoặc các yếu tố về thai nhi (nhiễm trùng bào thai, bất thường nhiễm sắc thể, dị tật bẩm sinh, đa thai, …). 2. ĐỊNH NGHĨA VỀ CÁC CÁCH TÍNH TUỔI Ở TRẺ SINH NON Tuổi thai (Gestational age): là tuổi tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh chót tới ngày sinh. Tuổi sau sinh (Chronlogical age): tính theo thời gian tính từ ngày trẻ được sinh ra đến ngày hiện tại. Tuổi sau kinh chót (Postmenstrual age): tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối đến ngày hiện tại. Tuổi hiệu chỉnh (Corrected age): từ ngày sinh dự kiến đến ngày hiện tại hay tuổi sau sanh trừ số tuần sinh thiếu trước 40 tuần. 3. MÔ HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH Tỉ lệ tử vong sơ sinh trên 1.000 ca sinh sống năm 2019 trên thế giới là 17,5 trẻ, tại Việt Nam là 15,6 trẻ. Tỉ lệ này tại Việt Nam cách đây 30 năm (1989) và 20 năm (1999) lần lượt là 38,2 và 24,4 trẻ. Theo thống kê của WHO và UNICEF, năm 2018 và năm 2019, các quốc gia an toàn nhất để sinh con (tỉ lệ tử vong sơ sinh thấp) là Nhật Bản, Iceland, và Singapore – chỉ 1 trong 1.000 trẻ sinh sống tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh. Dù tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh đã giảm xuống trong những năm qua tại Việt Nam và trên thế giới, mức độ giảm này vẫn giảm chậm hơn so với sự cải thiện tỉ lệ tử vong ở trẻ < 5 tuổi. Năm 2019, tử vong trong thời kỳ sơ sinh chiếm 46,4% trong tổng số trường hợp tử vong ở trẻ < 5 tuổi trên thế giới và 52,8% tại Việt Nam. Các nguyên chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh gồm: sinh non, tai biến sản khoa, nhiễm trùng, dị tật bẩm sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gomella T.L. (2020), "Gestational Age and Birthweight Classification. In: Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F, editors", Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs, 8th ed, New York: McGraw-Hill, pp. 42-59. 2. Olsson J.M. (2020), "The Newborn In: Kliegman RM, III JWSG, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM, et al., editors", Nelson Textbook of Pediatrics, 1, Philadelphia: Elsevier, pp.1111-21. 3. Paneth N., Thompson T. (2018), "Neonatal and Perinatal Epidemiology. In: Gleason CA, Juul SE, editors", Avery's Diseases of the Newborn, 1, 10th ed, Philadelphia, pp.1-12. CHĂM SÓC THIẾT YẾU TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG ThS.BS. Dương Ngọc Mai MỤC TIÊU 1. Liệt kê được các bước chăm sóc thiết yếu tại phòng sinh. 2. Liệt kê được các bước chăm sóc thiết yếu thường quy sau sinh. 3. Biết cách tư vấn cho trẻ sơ sinh khỏe mạnh trước xuất viện. 4. Mô tả được 4 cơ chế chính gây mất nhiệt và các biện pháp phòng ngừa hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh. 5. Nhận thức được lợi ích của da kề da và cho trẻ bé mẹ sớm trong 60 phút đầu sau sinh. NỘI DUNG 1. CHĂM SÓC TRƯỚC SINH Mục đích của chăm sóc trước sinh là phòng tránh biến chứng có thể xảy ra trong thai kỳ và chuyển dạ ở mẹ và bé. Chăm sóc trước sinh lý tưởng cần được bắt đầu từ trước khi mang thai, bao gồm xây dựng lối sống lành mạnh, bổ sung acid folic, không hút thuốc lá, tập thể dục, chích ngừa trước khi mang thai, … Trong thai kỳ, thai phụ cần đi khám thai đầy đủ, xây dựng kế hoạch chăm sóc đặc biệt phối hợp nhiều chuyên khoa nếu cần. Phần lớn các bệnh lý ở mẹ không gây ảnh hưởng nghiêm trọng lên trẻ sơ sinh. Bảng 21.1. Các bệnh lý ở mẹ ảnh hưởng lên trẻ sơ sinh Bệnh lý ở mẹ Ảnh hưởng lên trẻ Chăm sóc ở thời kỳ sơ sinh Bệnh lý tim mạch Thiếu máu cơ tim - - Thấp tim - - Bệnh tim bẩm sinh Không tím - - Tăng nguy cơ bệnh tim bẩm Siêu âm tim sinh Tím Thai chậm tăng trưởng trong Siêu âm tim tử cung Tăng nguy cơ bệnh tim bẩm sinh Tăng huyết áp Thai chậm tăng trưởng trong Đo huyết áp nếu trẻ không tử cung khỏe ± Sinh non Kiểm tra đường huyết nếu Tăng huyết áp ở trẻ sơ sinh do mẹ sử dụng labetalol thuốc, hạ đường huyết do labetalol Bệnh lý hô hấp Hen ± Thai chậm tăng trưởng trong tử cung Tăng nguy cơ bị hen Viêm phế quản mạn Thai chậm tăng trưởng trong tử cung Xơ nang - - Bệnh lý nội tiết và chuyển hóa Đái tháo đường* Nguy cơ của trẻ có mẹ đái Cần đánh giá chi tiết tháo đường Nhiễm độc giáp* Cơn ngộ độc hormon giáp cấp Cần đánh giá chi tiết ở trẻ sơ sinh Cường cận giáp Hạ calci máu Đánh giá nồng độ calci trong 7 ngày đầu sau sinh Các bệnh lý nội tiết khác: - Addison, nhược giáp… Phenylketon niệu* Tật đầu nhỏ, chậm phát triển tâm vận Bệnh tim bẩm sinh Bệnh lý tiêu hóa Bệnh Celiac - - Bệnh Crohn ± Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non Viêm loét đại tràng ± Thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non Loét dạ dày - - Bệnh lý thận Bệnh thận mạn (hội Thai chậm tăng trưởng trong Tùy bệnh lý chứng thận hư, suy tử cung thận) Một số bệnh di truyền: bệnh thận đa nang, hội chứng Alport Nhiễm trùng tiểu Thai chậm tăng trưởng trong Đánh giá trẻ nếu mẹ có trào tử cung ngược bàng quang niệu quản Bệnh lý thần kinh Động kinh (dùng An thần thuốc chống động Theo dõi Hội chứng cai thuốc kinh) Loạn dưỡng tăng Có thể suy hô hấp nặng trương lược cơ (Dystrophia myotonica)* Nhược cơ (Myasthenia)* Đa xơ cứng - - Bệnh lý neuron vận - - động Bệnh lý nhiễm trùng ở mẹ Sốt không rõ - nguyên nhân trùng Bệnh lý nhiễm trùng Có thể ảnh hưởng nặng trong mạn tính một số bệnh lý: nhiễm HIV, lao, … Bệnh lý dị ứng Đánh giá tình trạng nhiễm Chàm da Tăng xu hướng mắc bệnh lý dị ứng Bệnh lý huyết học Thiếu máu thiếu sắt - Tán huyết tự miễn IgG truyền sang con gây tán Đánh giá tình trạng vàng da huyết Bệnh lý hemoglobin - và thiếu máu Bệnh lý bất thường chuỗi β ít khi biểu hiện ở giai đoạn sơ sinh Bệnh lý hồng cầu Tán huyết và vàng da sơ sinh Đánh giá tình trạng vàng da hình cầu Xuất huyết gặp trong 50% trẻ mắc bệnh và thiếu máu giảm Xuất huyết trong thời kỳ bào Kiểm tra số lượng tiểu cầu, tiểu cầu miễn dịch thai và sơ sinh ít gặp đánh giá tình trạng xuất huyết Thiếu men G6PD Vàng da sơ sinh Tăng nguy cơ nhiễm trùng Đánh giá tình trạng vàng da và nhiễm trùng Bệnh lý tăng đông Tăng nguy cơ đột ngụy nếu (ví dụ yếu tố V trẻ bị di truyền mắc bệnh Leiden) Bệnh lý tự miễn Lupus ban đỏ tự Block dẫn truyền bẩm sinh miễn* Bệnh lý tâm thần Có thể cần đặt máy tạo nhịp Rối loạn lưỡng cực Điều trị Lithium có liên quan đến bệnh lý tim bẩm sinh, rối loạn nhịp Bệnh lý ác tính Bệnh lý ác tính đang ± Sinh non tiến triển Bệnh lý khác Suy dinh dưỡng Chậm tăng trưởng trong tử cung Hút thuốc lá Chậm tăng trưởng trong tử cung Tăng nguy cơ bệnh lý hô hấp và đột tử ở trẻ nhũ nhi *: Bệnh lý ở mẹ có thể ảnh hưởng nghiêm trọng lên trẻ Một số bệnh lý ở mẹ có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng lên trẻ (Bảng 21.1): Đái tháo đường, ngộ độc hormon giáp, phenylketon niệu, nhược cơ, bệnh lý nhiễm trùng mạn tính như HIV hay lao, lupus ban đỏ hệ thống. 2. CHĂM SÓC TẠI PHÒNG SINH Chăm sóc tại phòng sinh gồm những chăm sóc ban đầu ngay sau sinh, thường trong 90 phút đầu và được thực hiện tại phòng sinh. Ngay sau khi trẻ ra đời, bác sỹ nhi sẽ nhanh chóng đánh giá ngay 3 vấn đề: - Đủ tháng - Trương lực cơ - Hô hấp Với những trẻ đủ tháng, trương lực cơ tốt, khóc to, tự thở tốt sẽ được tiến hành các chăm sóc ban đầu, chăm sóc thường quy sau đó tại phòng sinh và khám tìm các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng cần can thiệp sớm. 2.1. Chăm sóc ban đầu 5 bước chăm sóc ban đầu bao gồm: - Giữ ấm phòng ngừa hạ thân nhiệt: Việc giữ ấm cho trẻ cần bắt đầu ngay sau sinh, trẻ được giữ ấm bằng cách lau khô trẻ ngay sau sinh, cho trẻ da kề da với mẹ, đắp khăn ấm. Khi để trẻ da kề da trên ngực mẹ, cần chú ý thông thoáng đường thở. - Lau khô: giúp tránh mất nhiệt qua bốc hơi nước. Cần chú ý làm ấm các khăn lau trước khi sử dụng. - Kích thích nhẹ nhàng: Việc kích thích trẻ cần thực hiện nhẹ nhàng, đặc biệt không rung lắc trẻ. - Giữ thông thoáng đường thở: Giữ đầu và cổ trẻ ở tư thế trung gian, tránh gập cổ hoặc ưỡn quá mức. - Hút đàm nhớt nếu cần: Việc hút đàm nhớt không thực hiện thường quy ở tất cả trẻ sau sinh. Những trẻ đủ tháng, khỏe, tự thở tốt không cần hút đàm nhớt. Chỉ hút đàm nhớt khi trẻ tự thở yếu, trương lực cơ kém, tăng tiết đàm nhớt nhiều, cần thông khí áp lực dương. Các bước chăm sóc ban đầu nên hoàn thành trong vòng 30 giây sau sinh, và có thể thực hiện đồng thời. 2.2. Phòng ngừa hạ thân nhiệt Nhiệt độ (đo ở nách) bình thường ở trẻ từ 36,5-37,5°C. Nguy cơ mất nhiệt cao nhất xảy ra ngay sau sinh. Thân nhiệt của trẻ có thể hạ xuống 35-35,5oC trong vòng 15-30 phút sau sinh. Hạ thân nhiệt có thể đưa đến hạ đường huyết, toan chuyển hóa, tăng áp phổi, ảnh hưởng quá trình sản xuất surfactant, … Sự mất nhiệt ở trẻ sơ sinh có thể do 4 cơ chế sau: bức xạ, đối lưu, bốc hơi nước, dẫn truyền. - Mất nhiệt qua bức xạ xảy ra khi trẻ ở gần (nhưng không tiếp xúc trực tiếp) với các bề mặt/ đồ vật lạnh. - Mất nhiệt qua đối lưu xảy ra khi phòng có gió lùa, trẻ ở trần tiếp xúc với luồng không khí lạnh di chuyển khiến trẻ bị mất nhiệt. - Mất nhiệt qua bốc hơi nước xảy ra khi trẻ bị ướt. - Mất nhiệt qua dẫn truyền xảy ra khi trẻ tiếp xúc trực tiếp với bề mặt lạnh. - Hình 21.1. Các cơ chế gây mất nhiệt ở trẻ sơ sinh Việc giữ ấm cho trẻ gồm một chuỗi các hành động ngay từ sau sinh tạo thành chuỗi giữ ấm tại phòng sinh. Tất cả các biện pháp chăm sóc: lau khô ngay sau sinh, quấn trẻ trong khăn ấm, da kề da, bú mẹ sớm đều giúp giữ ấm và tránh hạ thân nhiệt ở trẻ. Da kề da có nhiều lợi ích quan trọng: - Giúp mẹ và bé thư giãn - Giúp trẻ điều hòa nhịp tim, hô hấp, tạo thuận lợi cho việc thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung. - Kích thích hệ tiêu hóa của trẻ, kích thích trẻ bú mẹ sớm. - Giữ ấm cho trẻ - Nhận các vi khuẩn thường trú đầu tiên từ mẹ - Kích thích sản xuất hormone ở mẹ giúp cho việc tạo sữa 2.3. Bú mẹ sớm trong 60 phút đầu Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo tất cả trẻ khỏe nên được bú mẹ trong 60 phút đầu sau sinh. - Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, liếm,...), hướng dẫn mẹ giúp trẻ hướng về phía vú, đẩy nhẹ miệng trẻ gần sát vú. - Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm miệng trẻ đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vào vú; Giữ người trẻ sát với ngực mẹ, ôm toàn bộ người trẻ. Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, kéo trẻ về phía vú, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú. - Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng mở rộng; Môi dưới mở về phía ngoài; Cằm trẻ chạm vào vú; Bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ. 2.4. Vitamin K1 Xuất huyết nặng ở sơ sinh có thể gây tử vong. Để phòng ngừa xuất huyết não màng não muộn ở trẻ sơ sinh, tất cả trẻ sau sinh được chích 1mg vitamin K1 tiêm bắp. 2.5. Phòng ngừa viêm kết mạc Mọi trẻ sơ sinh cần được điều trị dự phòng viêm kết mạc mắt do lậu và Chlamydia trong vòng 1 giờ sau khi sinh bằng một trong những loại thuốc sau: - Thuốc mỡ tra mắt tetracycline Hydrochloride 1%. - Thuốc mỡ tra mắt Erythromycin 0,5%. 2.6. Đánh giá trẻ ngay sau sinh Lần thăm khám đầu tiên ở trẻ sơ sinh tại phòng sinh thường không bao gồm khám chi tiết, mà tập trung đánh giá tình trạng hô hấp và tuần hoàn ở trẻ, tìm các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng cần can thiệp ngay. Việc cân đo tại phòng sinh bao gồm đánh giá cân nặng (gram), chiều dài (cm), và vòng đầu (cm). 3. CHĂM SÓC THƯỜNG QUY SAU SINH Chăm sóc thường quy trong những ngày đầu sau sinh bao gồm tiếp tục giữ ấm cho trẻ, tiếp tục khuyến khích bú mẹ hoàn toàn, và thăm khám lâm sàng chi tiết trong 24 giờ đầu sau sinh (xem thêm bài Khám sơ sinh), chăm sóc rốn, chích ngừa lao và viêm gan siêu vi B, tầm soát sơ sinh, tầm soát thính lực. Việc chăm sóc rốn cho trẻ sau sinh cần lưu ý đảm bảo rốn khô, thoáng, không cần sử dụng dung dịch sát khuẩn đặc biệt để chăm sóc nếu rốn không có dấu hiệu nhiễm trùng. Tại Việt Nam, trẻ được tầm soát 3 bệnh lý: suy giáp bẩm sinh, tăng sinh thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD sau khi sinh. Thân nhân và nhân viên y tế cần chú ý rửa tay thường quy trước khi chăm sóc trẻ. 4. CHĂM SÓC TRƯỚC XUẤT VIỆN Khi xuất viện, trẻ cần được dặn dò các vấn đề: - Tư thế ngủ để phòng ngừa hội chứng đột tử ở trẻ nhũ nhi - Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn theo nhu cầu - Giữ ấm cho trẻ - Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá - Dặn dò các mũi tiêm chủng tiếp theo - Dặn dò các dấu hiệu nặng cần khám ngay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cantor AB. Hemostasis in the newborn and infant. In: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE, Nathan DG, editors. Nathan And Oski’s Hematology And Oncology Of Infancy And Childhood. 1. 8 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 204-37. 2. Chou ST. Development of the hematopoietic system. In: Kliegman RM, Geme JS, editors. Nelson textbook of pediatrics. 2. 21 ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 9837-53. 3. Gomella T.L. (2020), "Gestational Age and Birthweight Classification. In: Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F, editors", Gomella's Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs, 8th ed, New York: McGraw-Hill, pp. 42-59.