Extracción de Diagnósticos y Procedimientos - Inma Hurtado PDF

Extracción de diagnósticos y procedimientos-Inma hurtado UT.1-SELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS. GENERALIDADES SOBRE PATOLOGÍA  UT.1-SELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS EN LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. GENERALIDADES SOBRE PATOLOGÍA ÍNDICE: 1.- Selección de d...

Extracción de diagnósticos y procedimientos-Inma hurtado UT.1-SELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS. GENERALIDADES SOBRE PATOLOGÍA  UT.1-SELECCIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS EN LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. GENERALIDADES SOBRE PATOLOGÍA ÍNDICE: 1.- Selección de diagnósticos médicos en la documentación clínica. 1.1 Salud y enfermedad. 1.2 Fuentes de la patología. 1.3 Grupos de enfermedades. 1.4 Evolución de la enfermedad. 1.5 Datos en la documentación sanitaria. 1.1 Salud y enfermedad. ❏ Concepto clásico: ausencia de enfermedad e invalidez (concepto negativo), habría que definir enfermedad para conocer su significado. ❏ Definición OMS (1946): Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. Se define en términos positivos y considera tanto el aspecto físico como el mental y social. Inconvenientes: Considera que salud y bienestar son la misma cosa. Es una definición subjetiva basada en la percepción de la persona. 1.1 Salud y enfermedad ❏ Modificación de la OMS (Conferencia de Alma-Ata; 1978): perfecto estado de bienestar físico, mental y social, y la posibilidad para cualquier persona de aprovechar y desarrollar todas sus capacidades en el orden intelectual, cultural y espiritual. -Se incorpora un elemento objetivo: la capacidad de poder desarrollar actividades en diversos ámbitos de la vida (además de la percepción individual de bienestar). ❏ Definición de Terris: estado de bienestar físico, psicológico y social, con capacidad funcional, y no solo la ausencia de enfermedad. -Esta definición resulta más realista y útil. Inconvenientes: cuando no se manifiestan signos o síntomas pero el individuo tiene la enfermedad (se siente bien aún estando enfermo). ❏ Definición de Salleras: el logro del más alto estado de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad. -Resulta aún más realista ya que tiene en cuenta el entorno. -Salud y enfermedad forman parte de un continuo cuyos extremos son el óptimo de salud y la muerte, existiendo una zona neutra no bien definida, puesto que la separación entre salud y enfermedad no es absoluta. 1.1 Salud y enfermedad Características del concepto de salud: Dinámico: ya que el estado de salud puede variar en el tiempo. Objetivo: ya que incluye el concepto de capacidad funcional y desarrollo de actividades, que son observables y medibles. Continuo: ya que entre el estado de total enfermedad y el de total salud existen numerosos estados intermedios. 1.1 Salud y enfermedad Definición de enfermedad.(OMS) Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestadas por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible. Se trata por tanto de un proceso dinámico. Determinantes de la salud (Lalonde) Genética: nuestra información genética influye en nuestra salud. La enfermedad genética puede manifestarse directamente o influida por ciertas condiciones ambientales. Sistema sanitario: dependen de la cobertura, la accesibilidad y la calidad de los servicios que nos presten. Medio ambiente: presencia de contaminantes o deficiente entorno social. Estilos de vida: el de mayor peso en nuestra sociedad. 1.2 Fuentes de la patología. ❏ PATOLOGÍA: rama de la medicina que estudia las características, causas y efectos de las enfermedades. ★ Etiología: estudia las causas. Se pueden dividir en: Endógenas:se trata de alteraciones constitucionales del propio organismo, ej: enfermedades genéticas (fibrosis quística), inmunitarias (lupus eritematoso) o congénitas (espina bífida). Exógenas: provienen del exterior, ej: infecciones. ★ Fisiopatología: estudia las alteraciones o trastornos que causan las distintas enfermedades sobre el funcionamiento normal del organismo, ★ Semiología: signos y síntomas: analiza las manifestaciones de las enfermedades, tanto las subjetivas (síntomas: dolor, malestar) como las objetivas (signos: fiebre, vómito). Pueden ser patognomónicos (aparecen exclusivamente en una enfermedad), característicos (aparecen en un nª escaso de enfermedades y orientan el dx) o genéricos (comunes a muchas enfermedades, no útiles para el dx). Síndrome: conjunto de signos y síntomas comunes a varias enfermedades, y se presentan de forma conjunta. 1.3 Grupos de enfermedades. ❏ NOSOLOGÍA: parte de la medicina que estudia la clasificación de las enfermedades. Criterios de clasificación de enfermedades: (Evolución en el tiempo, causa y extensión) ➔ Según evolución en el tiempo: Agudas: corta duración (< de 3 meses). Infarto agudo de miocardio. Crónicas: se prolongan en el tiempo, a veces para toda la vida. HA ➔ Según la causa: Enfermedades inflamatorias: el organismo reacciona ante una agresión, con una reacción inmunitaria inespecífica, con el objetivo de aislar o eliminar al agente agresor, y reparar los tejidos dañados. Se nombran añadiendo el sufijo “itis” al nombre de la zona (ej: otitis, apendicitis, faringitis…) Según el tipo de agente agresor pueden ser: -Infecciosas: producidas por bacterias, virus, hongos. -No infecciosas: producidas por agentes físicos. 1.3 Grupos de enfermedades. Según la causa: Enfermedades por modificaciones celulares: alteraciones en cantidad o morfología de las células: -Atróficas: disminuye el volumen celular. -Aplásicas: disminuye el número de células. -Hipertróficas: aumenta el volumen celular. -Hiperplásicas: aumenta el número de células. -Neoplásicas: se altera la estructura celular y aumenta el número de células. Enfermedades degenerativas: el tejido original pierde progresivamente sus funciones, bien por atrofia celular (enfermedad de Alzheimer) o por sustitución por otro tejido no funcional (esclerosis múltiple). Se nombran añadiendo el sufijo “osis” al órgano o zona afectada (artrosis). Desequilibrios entre destrucción y reparación de tejidos. 1.3 Grupos de enfermedades. Según la causa: Enfermedades constitucionales: forman parte de nuestra constitución endógena. - Hereditarias: provenientes de nuestro material genético. - Congénitas: por errores en el desarrollo embrionario, en el momento del nacimiento. Enfermedades metabólicas: alteran el metabolismo, tanto el anabólico (construcción de moléculas a partir de nutrientes) como el catabólico (oxidación de nutrientes para obtener energía). Ejemplos: -Enfermedades por alteración del metabolismo de los hidratos de carbono: diabetes. -Enfermedades por alteración del metabolismo de los lípidos: dislipemias. -Enfermedades por alteración del metabolismo de las proteínas: hiperuricemia. 1.3 Grupos de enfermedades. Según la causa: Enfermedades alérgicas: reacciones exageradas del organismos a estímulos considerados normales, ej: reacción a picadura de abeja. Enfermedades psicogénicas o psicosomáticas: se deben a alteraciones psíquicas, ej: ansiedad, depresión. ➔ Según la extensión: Enfermedades localizadas: afectan a un aparato o sistema en concreto, ej: hepatitis. Enfermedades generalizadas: también se conocen como sistémicas y afectan a todo el organismo, ej: hipercolesterolemia, septicemia. 1.3 Grupos de enfermedades ❏ Clasificación Internacional de enfermedades (CIE-10-ES) Se establece en función de criterios anatómicos y nosológicos (tipo de patología). Las categorías en las que se clasifican son 22: 1- Ciertas enfermedades 6- Enf. sistema nervioso. infecciosas y parasitarias. 2- Neoplasias. 7- Enf. del ojo y sus anexos. 3- Enfermedades de la sangre y 8- Enf. del oído org. hematopoyéticos y trastornos que afectan al mecanismo inmunológico 4- Enf. endocrinas, nutricionales y 9- Enf. aparato circulatorio. metabólicas. 5- Trastornos mentales y del 10- Enf. aparato respiratorio. comportamiento.  11- Enf. aparato digestivo. 17- Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas. 12- Enf. piel y tejido subcutáneo. 18- Síntomas, signos, resultados anormales de pruebas complementarias, no clasificados bajo otro concepto. 13- Enf. musculoesqueléticas y tejido 19- Lesiones, envenenamientos y otras conectivo. consecuencias de causas externas. 14- Enf. aparato genitourinario. 20- Causas externas de morbilidad. 15- Embarazo, parto, puerperio. 21-Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios 16-Ciertas afecciones originadas en el 22-Códigos para Propósitos Especiales 1.4 Evolución de la enfermedad. La enfermedad es un proceso dinámico que cambia en el tiempo dependiendo de las circunstancias presentes. Las manifestaciones pueden variar de un paciente a otro, puede que todas no estén presentes y su duración es variable. ❏ Fases o periodos. Periodo prepatogénico:no existe la enfermedad. Periodo patogénico: ya padece la enfermedad. Se divide en: - Subclínico: el sujeto no presenta manifestaciones (signos, síntomas), por tanto no sabe que está enfermo. - Clínico: se presentan manifestaciones, y se divide en: ❖ Periodo prodrómico: manifestaciones inespecíficas. ❖ Periodo de estado: manifestaciones propias de la enfermedad. ❖ Fase de convalecencia:los signos y síntomas desaparecen o se intensifican y producen una recaída. Periodo de resolución o postpatogénico: curación, discapacidad, cronificación o muerte. Modelo de Leavell y Clarck (1965) 1.4 Evolución de la enfermedad. ❏ Incidencias en el curso de la enfermedad. Se refieren a aquellas circunstancias que pueden afectar al curso natural de la enfermedad, tales como: ★ Nueva enfermedad: lo que disminuye la capacidad inmunitaria del paciente y aumenta la susceptibilidad a enfermedades infecciosas. ★ Tratamiento ineficaz: puede deberse a: Diagnóstico erróneo Resistencia al fármaco: en enfermedades infecciosas nosocomiales. Dosificación inadecuada. ★ Efectos secundarios de los medicamentos: normalmente indeseables. ★ Complicaciones en la evolución: circunstancias que afectan la evolución favorable. 1.5 Datos en la documentación sanitaria. La documentación sanitaria contiene dos tipos de información: Datos administrativos: identifican de forma inequívoca al centro sanitario y al paciente. - Datos del centro: nombre, dirección, tlf., código del Catálogo Nacional de Hospitales, identificación del servicio y del médico que dé el alta, así como la rúbrica de este profesional. - Datos del paciente: nombre y apellidos, nº historia, fecha nacimiento, sexo y domicilio. Información clínica: relacionada con el estado de salud del paciente. Incluye los antecedentes, el cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y procedimientos (dx y terapéuticos) empleados. Se recogen en una serie de documentos, que junto con los datos administrativos conforman la historia clínica (HC). 1.5 Datos en la documentación sanitaria. Documentos sanitarios de la HC: Hoja clínico-estadística. Autorización de ingreso. Informe de urgencias. Anamnesis y exploración física. Evolución. Órdenes médicas. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. Consentimiento informado. Informe de anestesia. Informe de quirófano o de registro de parto Informe de anatomía patológica. Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Aplicación terapéutica de enfermería. Gráfico de constantes. Informe clínico de alta. 1.5 Datos en la documentación sanitaria. Parte de la información clínica que debe quedar recogida en la HC. ❏ Motivos de ingreso (HC). Es la circunstancia por la que el paciente acude a los servicios sanitarios para recibir atención especializada no ambulatoria. Hay tres tipos de ingresos hospitalarios: Urgente: ingreso a través de urgencias por un estado grave. Programado: ingresa a través del servicio de admisión para una atención concreta, tras un seguimiento médico. Intrahospitalario:derivación de un paciente de una unidad a otra. 1.5 Datos en la documentación sanitaria. ❏ Antecedentes personales (HC). Patologías diagnosticadas anteriormente, resueltas o cronificadas. Existencia de alergias, tanto a medicamentos como a otras sustancias. Presencia de hábitos tóxicos. Intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido. Estado de vacunación. Registro de medicación durante el último año. Factores ambientales a los que está expuesto. 1.5 Datos en la documentación sanitaria. ❏ Antecedentes familiares (HC) Estado de salud y causa de fallecimiento en la familia. Presencia de enfermedades hereditarias o relevantes. ❏ Curso de la enfermedad (HC) La evolución del paciente se anota a diario, y en base a la experiencia de los profesionales médicos se realiza una previsión de la evolución y resolución de la enfermedad. Es lo que se conoce como pronóstico.