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C A P Í T U LO 161 Traumatismo de la columna vertebral Jeffrey Dan Las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal (SCI, spinal cord injuries) pueden ser eventos devastadores, modificadores de la vida, que incluyen lesiones de los huesos (fracturas vertebrales), los elementos neurales...

C A P Í T U LO 161 Traumatismo de la columna vertebral Jeffrey Dan Las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal (SCI, spinal cord injuries) pueden ser eventos devastadores, modificadores de la vida, que incluyen lesiones de los huesos (fracturas vertebrales), los elementos neurales (lesión de la médula espinal y la raíz nerviosa) o ambos. ■ CUADRO CLÍNICO La médula espinal es afectada más comúnmente por una causa mecánica directa, cuyo resultado puede ser hemorragia, edema e isquemia. Los pacientes pueden quejarse de dolor en el cuello y la espalda, y un examen minucioso puede notar dolor o anomalías óseas mediante la palpación. Las fracturas vertebrales inestables pueden presentarse sin un traumatismo evidente en la médula espinal o la raíz nerviosa. Los pacientes sintomáticos pueden presentar parestesia, disestesia, debilidad, incontinencia intestinal o vesical, retención urinaria u otras alteraciones sensoriales con o sin hallazgos específicos del examen físico. Los pacientes con lesiones más extensas pueden tener déficits neurológicos obvios. Las lesiones completas de la médula espinal se caracterizan por la ausencia de función sensorial y motora por debajo del nivel de la lesión (figuras 161-1 y 161-2). Las lesiones incompletas tienen un mejor pronóstico y denotan un cierto grado de actividad neurológica debajo de la lesión, pero su diagnóstico inicial puede quedar oculto debido al choque espinal. El choque espinal es la pérdida o depresión temporal de la actividad de reflejo espinal por debajo del nivel de la lesión de la médula espinal. El choque espinal puede persistir durante días o semanas y no permitir la diferenciación de una lesión incompleta y completa (tabla 161-1). El choque neurogénico se refiere a la pérdida de la inervación simpática que conduce a una bradicardia e hipotensión relativas. La hemorragia se debe excluir como la explicación de la hipotensión antes de considerar el choque neurogénico. La presencia de choque neurogénico puede necesitar un soporte inotrópico. La lesión de la médula espinal sin que se observe anormalidad mediante la radiografía (SCIWORA, spinal cord injury without radiographic abnormality) es una entidad que se ve con mayor frecuencia en la población pediátrica. El entumecimiento, la parestesia u otras molestias neurológicas observadas mediante radiografías simples normales o tomografía (CT, computed tomography) deben ser motivo de una evaluación posterior con resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging). ■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Considere una lesión en la columna vertebral o la médula espinal en cualquier paciente con un mecanismo traumático apropiado. Sospeche SCI con cualquier queja neurológica, incluso si es transitoria. Un examen neurológico completo debe incluir la fuerza y el tono motores (tracto corticoespinal), la sensación de dolor y temperatura (tracto esofágico), la propiocepción y la sensación de vibración (columnas dorsales), reflejos, sensibilidad perianal y reflejo de esfínteres, así como reflejo bulbocavernoso. El “ahorro sacro” denota la preservación de los reflejos y una SCI incompleta. CAPÍTULO 161 Traumatismo de la columna vertebral 887 C5,C6 - Deltoides Abducción del brazo Bíceps Flexión del codo C6,C7 - Extensor Extensión de la muñeca Radial del carpo C7,C8 - Tríceps Extensión del codo C8,T1 - Mano intrínseca Abducción del dedo Flexor profundo Asimiento de la mano T2–T7 - Músculos del pecho C1 C2 C3 C4 C5 C6 C1 C1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 6 8 C7 7 T1 2 C8 T1 3 T1 2 4 T2 5 3 T3 6 4 T4 7 5 T5 8 6 T6 7 9 T7 8 T8 9 T9 10 T10 T9–T12 - Músculos abdominales 11 T11 12 T12 L1,L2,L3 - Iliopsoas Flexión de cadera L2,L3,L4 - Cuádriceps Extensión de la rodilla L4,L5,S1,S2 Tendones de la corva L4,L5 Tibial anterior L5,S1 - Extensor hallucis longus S1,S2 Gastrocnemio S2,S3,S4 - Vejiga Esfínter anal Flexión de rodilla L1 L2 L3 L1 10 11 12 L1 2 3 4 5 2 3 4 L4 Dorsiflexión de tobillo Extensión del dedo gordo del pie Flexión plantar de tobillo Tono rectal voluntario 5 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co FIGURA 161-1 Nivel de la médula espinal. El nivel de lesión de la médula espinal puede delinearse mediante un examen físico, incluido un examen neurológico detallado. Existen guías clínicas validadas para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la proyección de imagen de la columna cervical. El NEXUS (tabla 161-2) y la regla canadiense para la radiografía de la columna vertebral cervical (tabla 161-3) están destinados a pacientes adultos estables y alertas. La CT de alta resolución es más sensible y específica para las fracturas de la columna cervical que las radiografías simples, y es la modalidad de elección en la mayoría de los centros de traumatología para evaluar las sospechas de lesiones de la columna cervical. Para la radiografía simple de la columna cervical, se necesitan al menos tres vistas (lateral, odontoide y anteroposterior). Tanto la CT como la radiografía simple pueden pasar por alto lesiones puramente ligamentosas. La sensibilidad no es lo suficientemente alta como para confiar en las películas de flexión-extensión. Cuando se sospecha lesión ligamentosa, los pacientes confia- 888 SECCIÓN 18 Traumatismos C2 C3 C6 C7 C8 T1 L4 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L2 L5 S1 C4 T2 C5 C6 C5 L1 L3 L2 S2 L5 S2 S3 L3 S3 S5 S4 C7 C8 T1 L3 L4 C6 T1 C8 S1 S6 Coc C2 C3 C7 C8 C6 T1 C5 L3 L2 C4 C5 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 S1 L5 C4 C7 S1 T12 L1 L2 L5 L3 L4 L4 S3 S3 FIGURA 161-2 Dermatomas para el examen sensorial. TABLA 161-1 Síndromes principales incompletos de la médula espinal Pronóstico general* Síndrome Mecanismos Síntomas Cordón anterior Compresión directa del cordón anterior Flexión de la espina cervical Trombosis de la arteria espinal anterior Parálisis completa por debajo de la lesión con pérdida de la sensación de dolor y de temperatura Preservación de la propiocepción y la función vibratoria Pobre Cordón central Lesiones por hiperextensión. Alteración del flujo sanguíneo a la médula espinal Estenosis espinal cervical Cuadriparesia mayor en las extremidades superiores que en las extremidades inferiores Alguna pérdida de la sensación de dolor y temperatura, también mayor en las extremidades superiores Bueno Brown-Séquard Hemisección transversal de la médula espinal Compresión unilateral del cordón Paresia espasmódica ipsolateral, pérdida de la propiocepción y de la sensación vibratoria, y pérdida contralateral de la sensación de dolor y de temperatura Bueno * El resultado mejora cuando los efectos de la lesión secundaria se previenen o revierten. CAPÍTULO 161 Traumatismo de la columna vertebral 889 TABLA 161-2 Criterios NEXUS Ausencia de dolor en la línea media cervical Nivel normal de alerta y conciencia* No hay evidencia de intoxicación Ausencia de déficit neurológico focal Ausencia de lesión dolorosa de distracción * Anormal definido como puntaje de escala de coma de Glasgow <15; desorientación hacia la persona, el lugar, el tiempo o los eventos; incapacidad para recordar tres objetos a los 5 minutos; respuesta retardada o inapropiada a estímulos externos. † Cualquier lesión que se piense “tiene el potencial de afectar la capacidad del paciente para apreciar otras lesiones”. bles pueden ser dados de alta con un collar de espuma firme para el seguimiento en 3 a 5 días con un cirujano especializado en columna vertebral. Alternativamente, la MRI proporciona la vista más sensible y específica de los ligamentos y las estructuras neuronales. Los mecanismos, las características y la estabilidad de las fracturas comunes de la columna cervical se resumen en la tabla 161-4. Con respecto a la columna torácica y lumbar, la radiografía simple aún puede desempeñar un papel en el paciente con lesiones leves, pero la CT es el estándar en la mayoría de los centros de traumatología ya que es más sensible que la radiografía simple y puede definir mejor el grado y la estabilidad de las fracturas vertebrales. ■ CUIDADOS Y DISPOSICIÓN EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA Trate las lesiones contusas y penetrantes en la columna vertebral con la identificación y estabilización de las lesiones identificadas, y la prevención de lesiones secundarias. 1. Las vías respiratorias y la respiración deben evaluarse con un umbral bajo para la intubación endotraqueal en pacientes con lesión de la columna cervical en C5 y superior, ya que el diafragma está inervado desde C3 hasta C5. El compromiso de la vía aérea TABLA 161-3 Regla canadiense para la radiografía de la columna cervical: imágenes de la columna cervical innecesarias en pacientes que cumplen estos tres criterios Evaluación Definiciones Evaluación no. 1: No hay factores de alto riesgo que exijan radiografía Los factores de alto riesgo incluyen: que tengan 65 años o más Un mecanismo peligroso de lesiones* La presencia de parestesia en las extremidades Evaluación no. 2: Existen factores de bajo riesgo que permiten la evaluación segura del rango de movimiento Los factores de bajo riesgo incluyen: que un vehículo sencillo de motor trasero choque Paciente capaz de sentarse en la UE Paciente ambulatorio en cualquier momento Retraso en el inicio del dolor de cuello Ausencia de dolor en la línea media cervical Evaluación no. 3: El paciente puede rotar su cuello activamente (sin importar el dolor) Puede rotar el cuello 45 grados hacia la izquierda y hacia la derecha * Definido como caída desde una altura >3 pies; una lesión de carga axial; accidente, derrapamiento o expulsión de vehículos motorizados de alta velocidad; colisión de vehículos motorizados recreativos o de bicicletas. 890 SECCIÓN 18 Traumatismos TABLA 161-4 Lesiones de la columna cervical Flexión Subluxación anterior (esguince de hiperflexión) (estable)* Luxación interfacial bilateral (inestable) Fractura de cuña simple (compresión) (generalmente estable) Avulsión de proceso espinoso (fractura de paleador de arcilla) (estable) Fractura de lágrima de flexión (inestable) Flexión-rotación Luxación interfacial unilateral (estable) Fractura de pilar Fractura de la masa lateral (puede ser inestable) Compresión vertical Fractura por estallamiento del atlas de Jefferson (potencialmente inestable) Estallamiento (estallido, dispersión, carga axial) fractura (inestable) Hiperextensión Dislocación por hiperextensión (inestable) Fractura de avulsión del arco anterior del atlas (estable) Fractura de la extensión de la lágrima (inestable) Fractura del arco posterior del atlas (estable) Fractura laminar (generalmente estable) Espondilolistesis traumática (fractura de ahorcado) (inestable) Flexión lateral Fractura del proceso uncinado (generalmente estable) Lesiones causadas por mecanismos diversos o poco conocidos Fracturas del cóndilo occipital (pueden ser inestables) Disociación atlantooccipital (altamente inestables) Fracturas de densidades (tipos II y III son inestables) * Ocurrencia habitual. La estabilidad global depende de la integridad de las otras estructuras ligamentosas. 2. 3. 4. 5. también puede ocurrir debido a la hinchazón de los tejidos blandos asociada a las fracturas altas de la columna cervical. Se debe suponer que la hipotensión es por choque hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Se debe considerar el choque neurogénico hipotensivo si el paciente tiene una probable lesión de la médula espinal, no tiene pérdida aguda de sangre y está caliente y relativamente bradicárdico. Los collares y tablas largas deben retirarse tan pronto como sea clínicamente apropiado. En pacientes con lesiones penetrantes en el cuello que están neurológicamente intactos y plenamente conscientes, ya no se recomienda la inmovilización espinal. Se debe utilizar la rotación de troncos y el mantenimiento de la inmovilización en línea mientras se retira el tablero. Los pacientes con fracturas cervicales generalmente requieren ingreso. Se deben mantener las precauciones de la columna y evaluar y estabilizar otras lesiones. Las fracturas torácicas y lumbares son fracturas de alta energía y los pacientes corren el riesgo de sufrir otras lesiones, como las de la aorta, la médula espinal, los órganos intraabdominales o torácicos. La mayoría de los pacientes con fracturas agudas deben ser ingresados o manejados por un cirujano especializado en columna vertebral. Los pacientes con fracturas por compresión o en cuña con <40% de pérdida de altura vertebral pueden, en consulta con un cirujano de la columna vertebral, ser tratados CAPÍTULO 161 Traumatismo de la columna vertebral 891 como ambulatorios, pero los pacientes con fracturas por estallido y fracturas fortuitas deben ingresar. Las imágenes con CT deben considerarse. 6. Las lesiones de la columna sacra y las raíces nerviosas son inusuales, y generalmente se encuentran en asociación con fracturas pélvicas. La disfunción de la vejiga y el intestino, la radiculopatía y el daño a la cola de caballo pueden ser el resultado de fracturas sacras. Las fracturas aisladas de cóccix generalmente requieren control del dolor y una almohada de dona de goma. 7. Las dosis altas de esteroides (metilprednisolona) ya no se recomiendan rutinariamente para lesiones de la médula espinal como resultado de un traumatismo cerrado debido a efectos secundarios potencialmente dañinos. Si se consideran esteroides en dosis altas, se recomienda la consulta con el cirujano espinal antes de la administración. 8. Dar de alta a los pacientes que se evalúan adecuadamente y que no tienen indicaciones de ingreso con un seguimiento adecuado en 3 a 5 días. Proporcione a estos pacientes analgésicos y precauciones específicas de retorno. ■ LECTURA ADICIONAL Para mayor información: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed., véase capítulo 258: “Spine Trauma”, por Go Steven.