CUII-T3-L10.pdf

C A P Í T U LO Traumatismo cardiotorácico 164 Paul Nystrom El diagnóstico convencional y la intervención inmediata del proveedor de servicios de emergencia pueden salvar vidas en los casos de lesiones significativas asociadas con traumatismos torácicos graves, como neumotórax a tensión, hemotór...

C A P Í T U LO Traumatismo cardiotorácico 164 Paul Nystrom El diagnóstico convencional y la intervención inmediata del proveedor de servicios de emergencia pueden salvar vidas en los casos de lesiones significativas asociadas con traumatismos torácicos graves, como neumotórax a tensión, hemotórax y taponamiento cardiaco. La reanimación inicial y el manejo de las vías respiratorias deben seguir los principios establecidos, como se explica en el capítulo 156: “Traumatismo en adultos”. Es importante evitar la hipoxia y la hipotensión para prevenir lesiones secundarias en pacientes con lesiones en la cabeza. En el paciente con politraumatismo, hemodinámicamente inestable, que requiere cirugía de emergencia sin imágenes por tomografía (CT, computed tomography) excluya las amenazas inmediatas a la vida rápidamente al lado de la cama mediante ecografía, radiografías y examen físico. La exploración física debe incluir la evaluación de traumatismos visibles en la pared del tórax, que incluyan cualquier “señal de cinturón de seguridad”, áreas focales de sensibilidad, enfisema subcutáneo y heridas abiertas en el tórax. La desviación traqueal, la elevación desigual del pecho, los ruidos respiratorios anormales y los ruidos intestinales en el pecho son menos frecuentes, pero también es importante tenerlos en cuenta. Considere la intubación endotraqueal en pacientes con dificultad respiratoria (tabla 164-1). ■ LESIONES PULMONARES El neumotórax a tensión ocurre cuando el aire ingresa al espacio pleural, ya sea por escape del pulmón dañado, tejido traqueobronquial o una herida abierta en el pecho. El neumotórax puede presurizarse durante la respiración y causar tensión que compromete la respiración y la circulación. Los pacientes pueden presentar disnea, taquicardia, hipotensión, venas del cuello distendidas, desviación traqueal y sonidos desiguales de la respiración. Reconozca y trate el neumotórax a tensión inmediatamente con la descompresión con aguja sin esperar por las radiografías. Inserte un catéter tipo 14-G sobre aguja de 4.5 cm, en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular (puede que un catéter IV [intravenoso] 14-G estándar no llegue al espacio pleural en muchos pacientes). Una ráfaga de aire a través del catéter es confirmatoria. Deje el catéter colocado hasta que se pueda insertar un tubo de tórax, ya que el catéter convierte el neumotórax a tensión en un neumotórax abierto. Trate un neumotórax pequeño con observación hospitalaria; puede que no sea necesario realizar toracostomía tubárica. Trate un neumotórax grande con toracostomía con tubo (de TABLA 164-1 Consideraciones para la asistencia ventilatoria temprana después del trauma torácico Estado mental alterado Choque hipovolémico Lesiones múltiples Múltiples transfusiones de sangre Pacientes de edad avanzada Enfermedad pulmonar preexistente Insuficiencia respiratoria Pobre saturación de oxígeno Contusiones pulmonares graves 904 SECCIÓN 18 Traumatismos TABLA 164-2 Causas del fracaso de la expansión pulmonar completa o evacuación de un neumotórax Conexiones o fugas incorrectas en el tubo externo o en el aparato de recolección de sellos de agua Posicionamiento incorrecto del tubo torácico Oclusión de los bronquios o bronquiolos por secreciones o cuerpo extraño Rotura de uno de los bronquios grandes Gran rotura del parénquima pulmonar 24 a 28F [8.0 a 9.3 mm]). Los pacientes con neumotórax de cualquier tamaño y aquellos con enfisema subcutáneo (que requiere la presunción de un neumotórax oculto) que serán intubados o que serán transportados por vía aérea deben recibir una toracostomía con tubo, ya que la ventilación con presión positiva y la disminución de la presión barométrica pueden causar la expansión del aire atrapado y la progresión hacia un neumotórax a tensión. Nunca sujete un tubo de tórax, pero siempre colóquelo sobre el sello de agua cuando lo retire de la succión. Consulte la tabla 164-2 para ver las causas de falla del pulmón para reinflarse por completo después de la toracostomía con tubo. Trate un hemotórax con toracostomía con tubo. Históricamente se ha utilizado un tubo de tórax de 32 a 40-F (10.7 a 13.4 mm), pero puede que no sea necesario utilizar uno más grande. Las indicaciones para la cirugía incluyen un retorno inmediato de 1 L de sangre o hemorragia continua de 150 a 200 mL/h durante 2 a 4 horas. Considere el uso de un dispositivo de autotransfusión heparinizado si se sospecha un hemotórax masivo, pero no demore la toracostomía con tubo. Las contusiones pulmonares son lesiones directas del parénquima pulmonar sin laceración. La hipoxia se desarrolla a medida que el sangrado y el edema comprometen el tejido pulmonar contuso. El 60% de las contusiones pulmonares no son visibles de forma inmediata en la radiografía de tórax inicial, pero pueden aparecer como opacidades parchadas, generalmente dentro de las primeras seis horas. La tomografía computarizada es mucho más sensible. El tratamiento inicial debe incluir el control del dolor para evitar la hipoventilación, la evitación de líquidos intravenosos innecesarios para prevenir el edema pulmonar, y una estricta higiene pulmonar. Administre los cristaloides de forma juiciosa para mantener la perfusión y use los productos sanguíneos al principio de la reanimación. Es razonable hacer una prueba de ventilación con presión positiva con máscara en un paciente con estado mental normal que requiere soporte respiratorio limitado. Los pacientes con afectación >25% del tejido pulmonar probablemente requieran intubación, pero no deben intubarse preventivamente. Si el paciente está intubado, use presión espiratoria positiva, y si se piensa que tiene sobrecarga de volumen utilice diuréticos. ■ LESIONES DE LA PARED TORÁCICA Una pequeña herida abierta en el tórax puede progresar a neumotórax a tensión a través de un efecto de válvula unidireccional. Cubra la herida con gasa estéril pegada con cinta adhesiva en tres lados para permitir que el aire salga pero no entre. Realice una toracostomía de tubo, pero no a través de la herida. El tórax batiente ocurre cuando una sección de costillas se fractura en múltiples lugares, causando inestabilidad en un segmento de la pared torácica. La intubación y la ventilación con presión positiva estabilizarán el segmento flotante. La fijación quirúrgica puede ser necesaria, aunque el mayor peligro es la contusión pulmonar subyacente que compromete la respiración. Las fracturas de costillas pueden sugerir otras lesiones o causar morbilidad de forma independiente. Las fracturas de la primera y segunda costillas requieren una gran fuerza y, por lo tanto, deben causar una gran sospecha de otras lesiones torácicas importantes, CAPÍTULO 164 Traumatismo cardiotorácico 905 incluidas las lesiones miocárdicas, vasculares y bronquiales. Múltiples fracturas de las costillas inferiores deben levantar sospechas de lesiones hepáticas o esplénicas. El objetivo de las imágenes diagnósticas es excluir otras lesiones como el neumotórax, la contusión pulmonar y la lesión intraabdominal. Incluso en ausencia de una lesión coexistente, el dolor producido por las fracturas costales puede conducir a una férula, compromiso ventilatorio y neumonía. Considere el bloqueo de los nervios intercostales y la anestesia epidural para controlar el dolor. Los pacientes dados de alta generalmente deben recibir antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) y analgésicos opiáceos. Recuérdeles respirar profundamente o realizar ejercicios de espirometría de incentivo. Ingrese a los pacientes con fracturas múltiples, comorbilidades médicas o de edad avanzada durante un periodo de observación hasta que se estabilicen con un régimen de control del dolor y aseo pulmonar. No intente estabilizar la pared torácica con cinta u otros elementos de unión. Los pacientes con fractura de esternón deben ser sometidos a evaluación de lesión cardiaca mediante ECG, mediciones de troponina en serie y monitoreo cardiaco. Supongamos que los pacientes con enfisema subcutáneo tienen un neumotórax incluso si no se observa en la radiografía de tórax inicial. La radiografía de tórax supina es una herramienta de detección relativamente insensible para neumotórax y para hemotórax <200 mL. Hasta 1 000 mL pueden aparecer como sólo turbidez difusa. El colapso pulmonar por intubación de un bronquio principal puede tener una apariencia similar. Si el paciente puede sentarse con seguridad, las vistas vertical y espiratoria pueden aumentar la sensibilidad. Se ha demostrado que la ecografía tiene buena sensibilidad para el neumotórax, con pérdida del signo de pleura deslizante, mientras que un hemotórax muestra líquido en la porción dependiente del tórax. La tomografía computarizada es muy sensible para estas dos condiciones. Si se intenta la cánula venosa subclavia, debe realizarse del lado de la lesión sospechada, de modo que un neumotórax iatrogénico no produzca neumotórax bilateral. Las heridas penetrantes nunca deben ser exploradas en profundidad. Una pequeña herida de arma blanca puede convertirse en un neumotórax retrasado; repita la ecografía o la radiografía de tórax entre 4 y 6 horas después de la presentación inicial. ■ NEUMOMEDIASTINO Y LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES El neumomediastino es causado con mayor frecuencia por alvéolos rotos con disección de aire en el mediastino y no requiere tratamiento en el paciente asintomático. La tos, la respiración intensa (como la inhalación de drogas) o el esfuerzo pueden romper los alvéolos y liberar aire en el mediastino. Sin embargo, el neumomediastino también puede ser el resultado de lesiones en la tráquea y las vías respiratorias grandes por la alta energía o la desaceleración importante. La disnea, la hemoptisis, el enfisema subcutáneo en el cuello, un crujido con el ciclo cardiaco y una fuga de aire continuada masiva a través de un tubo de tórax sugieren lesión traqueobronquial. ■ LESIONES DIAFRAGMÁTICAS Todas las lesiones penetrantes desde el nivel de los pezones hasta el ombligo tienen el potencial de dañar el diafragma. Las laceraciones pequeñas pueden ser asintomáticas y luego progresar hasta la rotura de los contenidos abdominales en el tórax semanas o meses después. El diagnóstico es obvio si las imágenes muestran herniación de contenido abdominal en el tórax o enrollamiento de un tubo gástrico dentro del pecho. También se pueden observar anomalías sutiles en la radiografía de tórax, la CT o la serie GI superior con contraste. La laparotomía y la laparoscopia siguen siendo los estándares de oro para excluir las lesiones diafragmáticas. Todas las laceraciones diafragmáticas requieren reparación quirúrgica.