Cours sur les Schistosomoses (PDF)

Classification: Domaine des Eucaryotes Opisthochontes Choano-organismes Métazoaires Eumétazoaires Bilatériens Protostomiens Lophotrochozoaires Cuticulates Eutrochozoaires Ecdysozoaires Spiraliens Introvertés Parenchymiens Nématozoaires Embranchement des Plathelminthes Embranchement des Nématodes Les...

Classification: Domaine des Eucaryotes Opisthochontes Choano-organismes Métazoaires Eumétazoaires Bilatériens Protostomiens Lophotrochozoaires Cuticulates Eutrochozoaires Ecdysozoaires Spiraliens Introvertés Parenchymiens Nématozoaires Embranchement des Plathelminthes Embranchement des Nématodes Les vers parasites de l’Homme: – Vers plats: Plathelminthes Non segmentés à Trématodes la douve du foie (15-30 mm) Segmentés à Cestodes le ténia (8 à 10 m) – Vers ronds: Nématodes lʼoxyure (5-10 mm) lʼascaris (15-20 cm) Embranchement des Plathelminthes: Vers plats maintenant appelés rhabditophores (porteurs de rhabdites: glandes sécrétrices de mucus) Espèces surtout aquatiques, formes libres ou parasites Tube digestif: ramifié; une seule ouverture ventrale (bouche et anus en même temps: tube digestif incomplet) Symétrie bilatérale. Taille: 1 mm pour certaines espèces nageuses à plusieurs mètres (certains parasites). Système nerveux, système reproducteur Pas de système circulatoire ni respiratoire Excrétion et osmorégulation par protonéphridies Parasites de vertébrés Classe des Trématodes Classe des Cestodes Généralités sur les Trématodes 1- Définition Organismes tous parasites. Adultes: vers plats, de forme générale foliacée. 2 ventouses (= distomes) Bouche au niveau de la ventouse antérieure (ventouse orale) Certains sont hermaphrodites (douves) D’autres sont gonochoriques (schistosomes) Œufs: operculés ou munis d’un éperon. 2- Le cycle évolutif Hétéroxène Hôte définitif: Vertébré Extériorisation d’œufs Eclosion des œufs dans le milieu extérieur humide à miracidium Hôte intermédiaire: Mollusque obligatoirement, Pulmoné d’eau douce, Siège d’une reproduction asexuée pour assurer la X du parasite (1 miracidium à 5000 cercaires) Les schistosomoses 1- Définition Schistosomoses ou bilharzioses: zoonoses ou anthroponoses dues à des trématodes, les schistosomes du genre Schistosoma. Maladies liées au péril fécal: contacts domestiques avec l’eau. 300 à 500 millions de personnes touchées, surtout par S. mansoni. Parasites hématophages des plexus veineux périvésicaux, périrectaux ou intestinaux. La maladie a été décrite au 19ème siècle par Théodor Bilharz en Egypte. Les schistosomoses 2- Agents pathogènes Classification – Embranchement : Plathelminthes – Classe : Trématodes – Ordre : Prosostomata – Sous-ordre : Strigaeta – Famille : Schistosomatidae – Genre : Schistosoma 5 espèces chez l’homme, parasites des plexus veineux : S. haematobium, (périvésicaux) S. mansoni, (intestinaux) S. intercalatum, (intestinaux) S. japonicum, (artério-veineux mésentériques) S. mekongi, (artério-veineux mésentériques) Les schistosomoses 2- Agents pathogènes Vers adultes: à l’intérieur du système veineux, au contact des endothéliums vasculaires. Morphologie voisine d’une espèce à l’autre (10 à 20 mm x 1 mm) Vers dioïques: mâle abrite femelle dans canal gynécophore. 2 ventouses assurent fixation dont ventouse orale: nutrition (absorption de sang digéré dans tube digestif incomplet). Masquage immunologique des vers adultes (empruntent molécules de l’hôte) Œuf: 70 à 200 µm de long, éperon latéral ou terminal selon espèces. Embryonné à la ponte. Il contient un miracidium mobile. Stades larvaires: Miracidium: première forme larvaire = 100 µm. Sporocyste: forme larvaire chez le mollusque, hôte intermédiaire. Cercaire: forme larvaire infestante = 500 µm. Forme particulière: furcocercaire. Les schistosomoses 3- Le cycle évolutif Hétéroxène à 2 hôtes. Identique pour toutes les espèces. Seuls changent les mollusques hôtes intermédiaires en fonction des espèces de schistosomes. Les schistosomoses 3- Le cycle évolutif Mollusques hôtes intermédiaires: Les bulins: genre Bulinus pour S. haematobium et S. intercalatum Les planorbes: genre Biomphalaria pour S. mansoni Les onchomelania: genre Onchomelania pour S. japonicum Ecologie des mollusques: - Eaux douces, calmes - Végétaux aquatiques - Rivières, fleuves, collections d’eau permanentes Les schistosomoses 3- Le cycle évolutif Femelles fécondées: pondent œufs dans capillaires. Œufs: sortent des capillaires, traversent la paroi d’un organe creux, tombent dans sa lumière et sont excrétés. Phase de migration des œufs: à l’origine de la pathologie : phase longue, incomplète (granulomes à corps étranger). Œufs: pondus embryonnés (= oeuf prêt à éclore libérant un miracidium). Les schistosomoses 3- Le cycle évolutif En milieu aquatique (eau douce) à miracidium à nage activement à la recherche d’un mollusque (hôte intermédiaire) Après pénétration dans le mollusque à plusieurs phases larvaires: sporocystes (multiplication larvaire = polyembryonnie) Différentiation en furcocercaires dans l’hépatopancréas du mollusque à sortie dans l’eau. Les schistosomoses 3- Le cycle évolutif homme mollusque Les schistosomoses 4- Répartition géographique Les schistosomoses 4- Répartition géographique - Localisation des foyers de transmission: fonction de la présence des mollusques et des conditions extérieures - Importance du niveau socio-économique des populations: Rejet des excréments dans les eaux utilisées pour besoins domestiques à maintien de la transmission - Facteurs professionnels: Contacts avec l’eau: agriculteurs, enfants (baignade), lavandières Protection partielle acquise par infestations survenues dans enfance Sujets adultes arrivant en zone d’endémie: formes graves. Les schistosomoses 5- Physiopathologie des schistosomoses Deux actions à la base de la pathologie: - Libération de substances étrangères issues du métabolisme du parasite à Manifestations cliniques des phases initiales. - Substances libérées par les œufs à Autour de chaque œuf, réaction histio-plasmocytaire, puis arrivée de fibroblastes, formation des granulomes bilharziens: lésions dont l’accumulation déterminera la phase d’état. Œufs de Schistosoma mansoni dans la paroi intestinale Les schistosomoses 6- Clinique Trois phases d’importance inégale: - Phase immédiate de réactions cutanées consécutives à la pénétration des furcocercaires. - Phase d’invasion (toxémique) survenant après une période muette d’incubation. - Phase d’état marquée ou non par symptômes et évoluant ou non vers complications. Les schistosomoses 6- Clinique - Phase de contamination: réactions cutanées d’infestation Pénétration transcutanée des furcocercaires à souvent inaperçue Parfois démangeaisons, taches érythémateuses, prurit, fièvre (des safaris ou de Katayama), malaise général. Disparition des symptômes en quelques jours. Réinfestations inapparentes si bilharziose initiale non guérie. - Phase d’invasion toxémique: contemporaine de la migration et de la maturation des schistosomules 2 à 3 semaines après l’infestation: réactions d’hypersensibilité fébriles (39°C - 40°C en plateau), céphalées, myalgies, arthralgies (éruptions urticariennes, parfois oedèmes fugaces, asthme): hépato splénomégalie, diarrhée. Hyperéosinophilie. Manifestations excédant rarement 3 mois. - Phase d’état Manifestations aiguës fonction des territoires de ponte de chaque espèce: - bilharziose uro-génitale due à S. haematobium - bilharzioses intestinales dues à S. mansoni et S. intercalatum - bilharzioses artério-veineuses d’Extrême-Orient, dues à S. japonicum et S. mekongi. Les schistosomoses 6-1- Bilharzioses uro-génitales (S. haematobium) - Manifestations d’appel: Variables: parfois inapparente ou hématurie (souvent microscopique) liées à l’élimination vésicale des oeufs Atteinte vésicale: Hématurie, douleurs sus-pubiennes, pollakiurie (mictions fréquentes en petites quantités), calcification de la vessie, surinfections conduisant à pyélonéphrite. - Atteinte du haut appareil urinaire: Lésions dans parties inférieures des uretères: disparition du péristaltisme, sténose aboutissant à l’urétéro-hydronéphrose bilharzienne. - Atteintes génitales: cystite, atteintes de la sphère génitale (ulcérations cervico-vaginales chez la femme; épididymite, funiculite, hydrocèle chez l’homme). Stérilité. - Atteintes digestives: Présence d’oeufs de S. h. dans la muqueuse rectale lors de biopsie. Les schistosomoses 6-2- Bilharzioses intestinales (S. mansoni et S. intercalatum) - Manifestations d’appel: Pas constantes: intestinales avec crises diarrhéiques parfois sanglante. Parfois splénomégalie et/ou hépatomégalie. - Manifestations intestinales: Dues à la traversée de la paroi intestinale par les œufs. Manifestations diarrhéiques variables (syndrome dysentérique à formes les plus légères). - Manifestations hépatiques: Atteinte hépatique constante, cliniquement très fréquente (splénomégalie dans bilharziose à S. mansoni). Lésion anatomique élémentaire: le bilharziome (dû aux œufs entourés d’histiocytes et d’éosinophiles dans les ramifications intra-hépatiques du système porte). Accumulation des bilharziomes: gangue scléreuse à hypertension portale. Les schistosomoses 6-2- Bilharzioses intestinales (S. mansoni et S. intercalatum) - Manifestations spléno-portales: Hypertension portale à congestion de la rate à splénomégalie à modifications vasculaires (shunts artério-veineux). Formation de varices oesophagiennes et gastriques à parfois rupture. Phase terminale: abdomen distendu + maigreur. 6-3- Bilharziose artério-veineuse S. japonicum: le plus mal supporté des 5 schistosomes parasites de l’homme. - Manifestations d’appel: Ictère, hémorragies digestives par hypertension portale, ascite, œdème. Localisation cérébrale: pronostic sombre. Les schistosomoses 7- Diagnostic biologique Diagnostic indirect Période d’invasion: pas élimination d’œufs. Hyperéosinophilie sanguine: non spécifique mais valeur indicative pour patient revenant d’une zone d’endémie. Association de plusieurs techniques sérologiques : IFI: Immunofluorescence indirecte HAI: Hemagglutination avec un antigène mixte adultes/œufs ELISA: Enzyme linked immunosorbant assay à Meilleure approche diagnostique et suivi de l’évolution sous traitement. à WesternBlot: confirmation diagnostique Immunoblot ou westernblot pour Schistosoma spp. Présence de trois bandes bien définie parmi P8,P9,P10,P11, P12-13, P15-16, P1819,P22-23, P30-33 incluant une des bandes P22-23 ou P3133 spécifique de Schistosomose. (LDBIO, Lyons) Méthode inutilisable pour suivre l’efficacité du traitement Réactions croisées incomplètes: 1paludisme 2cysticercose, 3fasciolose, 4hydatidose …… Les schistosomoses 7- Diagnostic biologique Diagnostic de certitude Recherche des œufs: positive qu’à partir de la phase d’état de la maladie (2 à 3 mois après le bain infestant). Forme des œufs: permet un diagnostic d’espèce. Recherche des œufs dans les urines (S. haematobium): - Examen du culot de sédimentation des urines (effort, saut). - Filtration des urines sur membranes: méthode sensible et quantitative (nombre d’œufs par litre d’urine: épidémiologie). Recherche des œufs dans les selles: à rectum: carrefour pour les 5 espèces de schistosomes. Œufs en surface des selles: Kato-Katz, MIF-concentration Biopsies des granulomes observés (0,5-1 mm) En cas d’examens d’urines et de selles négatifs à Biopsies rectales et vésicales: fragment prélevé sous rectoscopie dans zone lésée suivie d’un examen à frais: à œufs + réaction granulomateuse + éosinophiles ou sérologie Les schistosomoses 8- Examens complémentaires Techniques d’observation et d’imagerie: nécessaires à l’évaluation de l’extension des lésions. Bilharziose urinaire: Urétro-cystoscopie: vue de granulomes bilharziens vésicaux et biopsie. Radiographie: observation des calcifications vésicales et urétérales. Echotomographie: repérage des papillomes vésicaux. Uroscanner: bilan des lésions vésicales et urétérales avant chirurgie. Bilharziose intestinale: Rectosigmoïdoscopie et colonoscopie: évaluer le lieu et le nombre des lésions. Biopsies réalisables pendant ces examens. Les schistosomoses 9- Traitement En phase d’état, jamais en phase d’invasion (risque d’aggravation des lésions). Toute bilharziose évolutive doit être traitée Toujours indiqué dans les formes tardives ou anciennes en raison de la longévité des adultes. Praziquantel (Biltricide®) Actif sur tous les schistosomes adultes: - Bilharzioses urogénitale et intestinale: 40 mg/kg per os en 1 prise pendant un repas. Comprimés à 600 mg, ne pas écraser ni croquer (Biltricide®) - Bilharzioses artérioveineuses: 60 mg/kg en deux fois. (Pyrazino-isoquinoléinone) Les schistosomoses 9- Traitement Surveillance post-thérapeutique: contrôles 2 mois, 6 mois et un an: Après traitement: - Lyse des vers à décharge antigénique à augmentation éosinophilie (pic à 25-30 jour), et des anticorps antibilharziens sur 2 à 3 mois. - Emission d’œufs vivants qq semaines (traitement peu actif sur les œufs), puis œufs morts pendant plusieurs mois/années Guérison si : - Absence d’œufs vivants dans urines/selles/biopsies - Numération formule sanguine normale, - Réactions séro-immunologiques négatives (10 à 12 mois après le traitement) via ELISA, HAI (Hémagglutination indirecte) ou IF. Si persistance d’hématurie, remontée de l’éosinophilie et présence d’œufs avec larve vivante au-delà de 3 mois à un deuxième traitement est nécessaire. Les schistosomoses 9- Prophylaxie Mesures de prophylaxie individuelle: Applicables aux sujets séjournant temporairement en zone d’endémie: éviter baignades dans rivières, étangs, marigots. Pour les populations locales: campagnes de contrôle des bilharzioses: - Traitement pour stériliser le réservoir de parasites mais parfois réservoir animal - Elimination des mollusques hôtes intermédiaires pour supprimer les réinfestations humaines: à Plantes molluscicides dans certaines régions d'Afrique; à Introduction de prédateurs de mollusques (canards, poissons). à Assèchement périodique des canaux: manière de se débarrasser des mollusques qui prolifèrent souvent dans les zones d'irrigation. Certaines espèces: très résistantes à la sécheresse; d'autres parviennent à recoloniser les sites nettoyés par transport de leurs oeufs sur les pattes des oiseaux aquatiques. - Education sanitaire: amélioration de l’élimination des excrétats humains; informations sur le péril fécal. Points-clés: à Bilharzioses = schistosomoses: se contractent au cours d’un bain dans eau douce ou saumâtre contenant des furcocercaires issues de mollusques infectés à Symptomatologie à liée à la rétention des œufs en migration à Diagnostic à mise en évidence des œufs dans urines ou selles ou biopsies à Imagerie médicale: importante pour bilan d’extension des lésions à Traitement antibilharzien: ne doit pas être commencé en phase d’invasion à Contrôle de la maladie: élimination des mollusques, traitement des sujets parasités (praziquantel), éducation