Cours n°3 Foie 2023 Badr.pptx PDF

Radiologie digestive 3ème Année / 1er Semestre Professeur BOUTAKIOUTE Imagerie du Foie Faculté de Médecine et de Pharmacie de Marrakech Université Cadi Ayyad Année universitaire: 2023/2024 OBJECTIFS Pré-requis: Anatomie du foie Cerner les méthod...

Radiologie digestive 3ème Année / 1er Semestre Professeur BOUTAKIOUTE Imagerie du Foie Faculté de Médecine et de Pharmacie de Marrakech Université Cadi Ayyad Année universitaire: 2023/2024 OBJECTIFS Pré-requis: Anatomie du foie Cerner les méthodes d’exploration du foie. Préciser les indications de ces différentes méthodes Décrire la radio-anatomie normale du foie sur l’échographie et le scanner. Décrire les signes sémiologiques des principales pathologies hépatiques. PLAN Introduction Techniques d’exploration du foie Pathologie hépatique Pathologie tumorale Pathologie kystique Pathologie diffuse non tumorale Pathologie traumatique Conclusion INTRODUCTION Le foie est la plus volumineuse glande du tube digestif. Pathologie fréquente et variée Echographie : examen de première intention Autres techniques TECHNIQUES D’EXPLORATION 1. Abdomen sans préparation (ASP) 2. Echographie et écho-doppler 3. Tomodensitométrie (TDM) 4. Imagerie par résonance magnétique (IRM) 5. Radiologie interventionnelle 1. ASP Peu utile Surélévation de la coupole diaphragmatique Calcifications : Calcul vésiculaire Kyste hydatique calcifié. Air : Aérobilie Aéroportie Abcès sous phrénique ASP normal Lésions associées pulmonaires ASP : Aérobilie Rx Thorax : abcès sous phrénique Calcifications HCD 2. ECHOGRAPHIE Examen de 1ère intention. Disponible, anodin et reproductible. Bonne étude du foie Foie, rein droit Souvent suffisante pour poser le diagnostic. Les autres explorations sont complémentaires. Foie, vésicule biliaire a) Technique :  Matériel: Sonde sectorielle profonde de 3,5 MHZ Un jeun de 6h est préférable  Echo-Doppler : Pathologie tumorale et vasculaire  Échographie de contraste. b) Limites : +++ Obésité Gaz digestifs Cicatrice opératoire Examen opérateur-dépendant Pas de contre indication c) Echo-anatomie normale : Foie Echostructure fine et homogène Plus échogène que le cortex rénal Contours réguliers Foie, rein droit Veines portales et sus hépatiques Segmentation hépatique : foie droit et gauche. Foie, VCI, veines sus hépatiques RD 3- Tomodensitométrie (TDM) a) Technique : -C +C Sans injection : Densité spontanée Calcifications hépatiques Hématomes Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé : (temps vasculaires+++) Temps artériel Temps portal Etudie le comportement Temps tardif vasculaire des lésions Tomodensitométrie normale : Foie 4- Imagerie par résonance magnétique (IRM) Avantages: Non invasive Plus sensible que le scanner Inconvénients: T1 + Gado Onéreuse Peu disponible Contre indications Intérêt : Tumeurs hépatiques T2 frontal  IRM Technique : Sans contraste : T1, T2 IP, OP, Fatsat Diffusion Avec contraste : T1 dynamique : temps vasculaires 5- Radiologie interventionnelle A visée diagnostique : Ponction biopsie guidée par échographie ou TDM. A visée thérapeutique : Drainage percutané des collections ou abcès En pathologie tumorale: Chimio-embolisation ou radio-embolisation. Thermoablations (Radiofréquence, microondes, cryoablation,…) Embolisation d’hémostase PATHOLOGIES DU FOIE PATHOLOGIE TUMORALE Les tumeurs malignes du foie Les métastases hépatiques : Tumeurs malignes les plus fréquentes Détectées par l’échographie +++ Diagnostic facile si : Cancer connu Lésions multiples Recherche de néo primitif Surveillance 1- Echographie Uniques ou multiples Nodulaires ou en plage Aspect variable: Hypoéchogène, Isoéchogène, Hyperéchogène Aspect évocateur : En cocarde En cible Echo :Métastases hépatiques Echo: Métastases hépatiques  TDM L’aspect le plus caractéristique: Nodules hypodenses multiples Non rehaussés par le contraste Parfois prise de contraste périphérique « en couronne » TDM: Métastases hépatiques Métastases hépatiques Aspect dépend du néo primitif : Kystiques : cancer ORL Hyper-vascularisées : tum endocrines, rein, thyroïde Hémorragiques : mélanome Calcifiées : cancer colorectal, ovaire, ostéosarcome Tumeurs malignes primitives : Carcinome hépato cellulaire Tumeur maligne primitive la plus fréquente. Diagnostic: clinique, biologie, imagerie, ponction-biopsie. Survient souvent sur foie de cirrhose Augmentation des αlfa-foeto-protéines Découverte : Fortuite Surveillance d’une cirrhose Signes cliniques: masse, douleur… Hépatocarcinom e Echographie Signes de cirrhose : nodules++ Forme variable : nodulaire ou diffus Structure variable : hypo, iso ou hyper-échogène. Si petit homogène Thrombose portale Doppler : hypervascularisé CHC Écho : CHC infiltrant Écho : CHC nodulaire CHC Écho : CHC nodulaire avec thrombose portale CHC Echographie de contraste : CHC nodulaire hypervasculaire CHC TDM Diagnostic et bilan d’extension: Avant contraste : nodule / masse hypodense Après contraste : Hypervascularisée au temps artériel Lavage portal Capsule périphérique Thrombose portale Signes de cirrhose CHC NODULAIRE CHC IRM image ronde hypo. T1 Temps artériel Temps tardif capsule fibreuse prenant le contraste. Hyper T2 IRM: lésion nodulaire hypervasculaire AUTRES TUMEURS PRIMITIVES RARES Lymphome : Primitif ou secondaire Nodule hypoéchogène, hypodense Cholangiocarcinome Carcinome fibro-lamellaire Angiosarcome... Les tumeurs bénignes du foie Angiome hépatique La tumeur bénigne la plus fréquente Femme jeune Découverte fortuite Rarement accident hémorragique Jamais de dégénerescence Angiome hépatique Échographie Aspect typique : Nodule hyperéchogène Avec renforcement postérieur Siège sous-capsulaire ou juxtavasculaire Inférieur à 3 cm Unique ou multiple (angiomatose) Pas de signal Doppler Echo : Angiomes hépatiques Angiome hépatique Angiome hépatique TDM Indications : Si atypie à l’échographie Taille > 3cm Aspect caractéristique : diagnostic positif Avant contraste: hypodense Temps artériel: prise de contraste en périphérie Temps portal: remplissage de la périphérie vers le centre Temps tardif: homogène -C +C artériel +C portal +C tardif Angiome hépatique IRM IRM hépatique : Remplissage de l’angiome de la périphérie vers le centre  Hyperplasie nodulaire focale Deuxième tumeur bénigne la plus fréquente Femme jeune Découverte fortuite Toujours bénigne Hyperplasie nodulaire focale Imagerie : IRM > TDM > échographie Aspect évocateur: Lésion isoéchogène Homogène Contours lobulés Hypervascularisée au temps artériel Cicatrice centrale fibreuse: rehaussement tardif Hyperplasie nodulaire focale en échographie et au scanner. Cicatrice fibreuse (flèche). Hyperplasie nodulaire focale typique en IRM. Cicatrice fibreuse (flèche).  Adénome hépatocytaire Femme FDR : contraceptifs oraux Clinique: douleur Complications : Rupture : hémorragie Dégénérescence Diagnostic : histologie Traitement chirurgical Adénome hépatique Imagerie : pas d’aspect évocateur (écho, TDM ou IRM++) Lésion hypervasculaire Homogène ou non (selon la taille) Contingent graisseux TDM : adénome hépatique  Pathologie kystique Le kyste biliaire Kyste simple Asymptomatique Découverte fortuite Unique ou multiple (polykystose hépatique) Imagerie : Lésion kystique Bien limitée Pas de paroi propre  Le kyste biliaire Diagnostic positif : – Échographie : Image anéchogène pure Avec renforcement postérieur – TDM : lésion hypodense non rehaussée – IRM : hyposignal T1 hyper signal T2 non rehaussée Diagnostic différentiel : kyste hydatique type 1 (paroi propre). T1 T2 T1 +C  Kystes hydatiques Fréquents : pays d’endémie Diagnostic : Échographie : Classification de Gharbi I. Kyste univésiculaire (≠kyste biliaire) II. Kyste avec décollement de membrane III. Kyste multi-vésiculaire IV. Kyste pseudo-tumoral hétérogène (≠abcès, tumeur) V. Kyste calcifié Kystes hydatiques Echographie hépatique: kyste hydatique type I : Anéchogène Renforcement postérieur Paroi propre Echographie hépatique: décollement de membranes caractéristique du kyste hydatique type II Kystes hydatiques type III= multivésicuaires Kystes hydatiques types IV= aspect hétérogène Kystes hydatiques types V= kyste calcifié Kystes hydatiques TDM ou IRM : Bilan pré-opératoire Diagnostic différentiel (types IV) Complications: surinfection, fissure ou rupture. Absence de prise de contraste, quel que soit le type de KH sauf complication.  Abcès hépatique Clinique évocatrice: Douleur de l’hypochondre droit Fièvre Hépatomégalie Hyperleucocytose Échographie: Lésion hypoéchogène Renforcement postérieur Paroi - limites floues TDM: Lésion hypodense Prise de contraste périphérique. Diagnostic différentiel : Métastase Kyste hydatique IV Pathologie diffuse non tumorale Stéatose hépatique: Surcharge lipidique des hépatocytes FDR : diabète, obésité, hyperlipidémie… Échographie : Foie de taille normale ou élevée Aspect hyperéchogène homogène Doute : Formes hétérogènes nodulaires TDM ou IRM Cirrhose hépatique : Définition histologique : fibrose-nodules de régénération Causes : hépatites B-C, alcool, cirrhose biliaire primitive… Imagerie ++ Complications : Insuffisance hépatocellulaire Hypertension portale Carcinome hépatocellulaire (CHC) Echographie, TDM, IRM : +++ Anomalie du parenchyme hépatique : Hétérogène granité Nodules de taille variable (Iso non vascularisés) Dysmorphie hépatique Contours irréguliers Dysmorphie hépatique : hypertrophie ou atrophie Signes d’HTP Diamètre TP > 12mm Splénomégalie Inversion du flux portal Voies de dérivation porto-caves Ascite Écho : foie de cirrhose dysmorphique avec ascite TDM : foie de cirrhose dysmorphique TDM : foie de cirrhose dysmorphique et multinodulaire Thrombose portale  Pathologie traumatique Contexte de traumatisme Echographie -TDM : Hématome intra hépatique Hématome périhépatique (sous capsulaire) Contusion Fracture Épanchement péritonéal  CONCLUSION L’échographie reste l’examen de première intention, malgré l’évolution des autres moyens d’imagerie. Souvent suffisante au diagnostic TDM et IRM : Pathologie tumorale Bilan préopératoire Doute diagnostique