Soins infirmiers en bloc opératoire Cours
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Ce document aborde les aspects organisationnels et technologiques d'un bloc opératoire, couvrant la conception architecturale, les fonctions de sas et de stockage, et les différents espaces nécessaires aux opérations chirurgicales. Il inclut également des détails sur le personnel requis.
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Soins infirmiers en bloc opératoire Environnement technochologique du bloc I- CONCEPTION ARCHITECTURALE : De manière traditionnelle, les blocs opératoires se trouvent au Rez de Chaussée ou au premier étage, parfois même au sous-sol, proche de l’urgence et de la radiologie. I...
Soins infirmiers en bloc opératoire Environnement technochologique du bloc I- CONCEPTION ARCHITECTURALE : De manière traditionnelle, les blocs opératoires se trouvent au Rez de Chaussée ou au premier étage, parfois même au sous-sol, proche de l’urgence et de la radiologie. Il faut noter, toutefois, que la contamination est plus présente près du sol que dans un endroit élevé. Il serait donc pertinent de prévoir la construction du bloc opératoire à un étage plus élevé. Ceci permettrait en outre d’envisager périodiquement l’ouverture des fenêtres, même dans les salles d’opération, lors de maintenances hebdomadaires ou mensuelles. Ensuite, il faut penser à la proximité et la facilité de communication avec l’unité de réanimation, l’unité des soins intensifs postopératoires ainsi que l’unité de stérilisation centrale. 1- LA FONCTION SAS Les sas ont comme premier objectif le passage contrôlé et sous certaines conditions, entre deux zones de qualité aseptiques différentes. On y distingue les éléments suivants : 1.1. LE BUREAU DES CADRES INFIRMIERS C’est l’endroit où le personnel sanitaire du bloc peut communiquer avec le personnel hors bloc. Il est situé à l’entrée du bloc. Il est normalement dessiné au moyen d’un guichet muni d’éléments tels qu’un téléphone, un écran informatique ou des éléments de contrôle du traitement de l’air des salles d’opération, etc. Il permet également les échanges verbaux ainsi que l’échange de dossiers (clichés radiologiques, résultats d’analyses, etc.). 1.2 L’ACCÈS DES PATIENTS Il faut tenir compte du mode de transfert du patient (lit, civière, chariot, etc.), du stockage de ces modes de transfert hors du bloc ainsi que de l’utilisation d’un « passe-malade » pour l’entrée du patient au bloc opératoire. Il faut aussi envisager ces aspects du point de vue de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie conventionnelle. 1.3. VESTIAIRES D’ACCÈS AU BLOC OPÉRATOIRE Ce vestiaire incontournable crée la contrainte de changement de tenue. Il doit contenir les éléments suivants : - Vestiaire d’entrée (pour déposer la tenue extérieure), où se trouvent les casiers (à double entrée) de rangement des vêtements, des effets personnels et des chaussures; - Vestiaire d’entrée (d’habillage) qui comporte les lavabos pour le lavage des mains et un meuble de rangement pour le stockage des tenues de bloc opératoire; - Vestiaire de retour (de déshabillage), où le personnel dépose la tenue de bloc opératoire; - Vestiaire de retour (de reprise de la tenue extérieure), où le personnel reprend ses vêtements, ses effets personnels et ses chaussures; - Sanitaires équipés de toilettes, douches et lavabos, lesquels sont accessibles depuis le vestiaire de retour (de reprise de la tenue extérieure). 2. LA FONCTION STOCKAGE La fonction de stockage est faite dans les locaux de stockage, lesquels font partie des locaux annexes. Le nombre de locaux nécessaires, leur surface, leur position dans le bloc opératoire et leur équipement, sont définis après une étude de la fréquence d’approvisionnement ainsi que de l’activité provenant des divers fournisseurs, des services d’approvisionnement et de la stérilisation centrale. Afin de prévenir la diffusion de la poussière libérée lors de l’ouverture des cartons et des emballages divers, les locaux de stockage seront mis en dépression et leurs bouches d’extraction d’aire seront équipées de grilles munies d’un filtre léger pour protéger les gaines du réseau aéraulique de l’encrassement Ces locaux doivent prévoir le stockage de produits stériles tels que le linge et le matériel médico-chirurgical, des produits non stériles (matériaux divers), des produits pharmaceutiques tels que les solutés et les médicaments divers, des matériaux en « dépôt-vente » tels que les prothèses, et matériaux coûteux tels que les optiques de microscopes ou le matériel vidéo. Par contre, comme il est décrit dans le tableau suivant, certains matériaux seront stockés dans des locaux spécifiques : 3. LA FONCTION OPÉRATOIRE La fonction opératoire nous amène à distinguer trois salles supplémentaires afin de mieux gérer le processus de l’opération et d’assurer la réussite de celle-ci. 3.1. SALLE DE PRÉPARATION DU MALADE C’est une salle spécifique pour la préparation du malade avant d’entrer à la salle d’opération. Cet espace doit disposer d’un point d’eau, d’équipements mobiles ainsi que d’un plan de travail pour recevoir les champs opératoires, les draps et les chemises chaudes. 3.2. SALLE DE PRÉ-ANESTHÉSIE Cette salle est normalement adossée à la salle d’opération et doit être suffisamment spacieuse pour le chariot du patient, l’équipe médicale, le matériel sur chariot (moniteur, respirateur, …) et les plans de travail. Elle doit contenir un point d’eau ou un lave-mains. La salle doit toujours être assez grande pour permettre l’accès d’un possible équipement d’éclairage d’ambiance et/ou spécialisé, d’un bras anesthésiste (avec son équipement) ainsi qu’une arrivée des fluides et vide médicaux. Cette salle ne doit avoir aucune porte de communication avec la salle d’opération 3.3. SALLE DE LAVAGE DES MAINS DE L’ÉQUIPE CHIRURGICALE Cette salle est dédiée à toute l’équipe chirurgicale et à la pré-anesthésie avant l’entrée du patient dans la salle d’opération et/ou de pré-anesthésie. Ces salles peuvent être situées dans un dégagement aménagé au plus près de l’entrée des salles d’opération, ets ne doivent jamais donner directement sur la circulation générale interne du bloc opératoire 4. LA FONCTION RÉVEIL La salle de réveil est l’endroit où le patient est conduit après l’opération à l’aide d’un chariot brancard qui est conservé jusqu’au retour du patient dans son lit lors du transfert à la sortie de la même salle de réveil. À l’origine, la salle de réveil ne faisait pas partie du bloc opératoire, ce qui obligeait le personnel sanitaire à changer de tenue pour y accéder. Ce système était valable, car les anesthésistes quittaient le patient immédiatement après l’opération. Aujourd’hui, les anesthésistes accompagnent les patients dans la salle de surveillance post-interventionnelle jusqu’au moment où le patient atteint un état de récupération suffisante. Cela implique que les anesthésistes aient autant accès à la salle d’opération qu’à la salle de réveil : il faut prévoir un fort dispositif protecteur contre les infections nosocomiales (infections contractées dans un établissement sanitaire). Il sera donc nécessaire d’être muni de chariots-brancards intermédiaires au moment de la réception du patient ainsi que pour le transfert à la sortie de la salle de réveil. La salle de réveil devient donc une salle d’agglomération de patients. Les salles de réveil doivent être aménagées de manière à ce qu’on puisse y installer les divers équipements de réanimation. Ceci comprend une potence pouvant recevoir un bras articulé avec éclairage focalisable pour les soins, des prises électriques murales et une alimentation en fluides médicaux (oxygène, protoxyde d’azote, air comprimé médical et le vide). 5. LA FONCTION STÉRILISATION Il faut prévoir dans le bloc opératoire un endroit pour le nettoyage, la désinfection et la stérilisation. D’une part, les éléments à nettoyer et à désinfecter sont les équipements mobiles courants des salles d’opérations ainsi que des équipements biomédicaux tels que microscopes, ventilateurs ou moniteurs. En ce qui concerne les instruments chirurgicaux, ceux-ci vont rejoindre la stérilisation après avoir été enfermés dans des bacs de trempage. D’autre part, la stérilisation dans le bloc opérationnel dépend de la stérilisation centrale. Cependant, il sera souvent utile de prévoir un stérilisateur « flash » ou au plasma pour stériliser à nouveau un instrument non souillé, voire tombé par terre lors d’une erreur de manipulation. 6. AUTRES FONCTIONS II- ÉLÉMENTS ARCHITECTURAUX : 1. LA VENTILATION La ventilation est un des éléments les plus importants afin d’assurer un bon niveau d’asepsie dans le bloc opératoire. Elle empêche l’introduction ou la stagnation dans la salle d’opération de particules susceptibles d’infecter une plaie opératoire (les infections dues à une contamination par l’air, ou autrement dit aérobiocontaminations, représentent un pourcentage non négligeable d’infections nosocomiales), elles procurent une décontamination en continu et assurent le confort du patient ainsi que de l’équipe opératoire. Le système de ventilation régule également la température, l’hygrométrie et le débit d’air Il faut tenir compte que la pureté de l’air nécessaire au niveau du soufflage ainsi qu’au niveau de la zone de travail à protéger dépend du mode de diffusion de l’air, de la filtration et de la surpression. 1.1. LA DIFFUSION Les modes de diffusion sont les suivants (Xpair, 2007) : - La diffusion par flux non unidirectionnel (flux turbulent) : l’air filtré est soufflé dans la salle propre, puis il se mélange par effet d’induction de manière idéale à l’air ambiant en provoquant la dilution des impuretés. - La diffusion par flux unidirectionnel (flux laminaire) : l’air propre est écoulé dans l’enceinte qui est totalement balayé par cet air à une vitesse régulière d’environ 0,45 m/s. Les impuretés sont directement refoulées hors de l’enceinte. Cette sorte de diffusion est aussi nommée « diffusion par plafond soufflant ». 1.2. LA FILTRATION La filtration a comme but de ne laisser entrer aucune particule dans la salle qui soit susceptible d’infecter une plaie opératoire. Les filtres doivent retenir la majorité des particules dont la taille est supérieure à 3 m. Les filtres sont inclus dans la centrale de traitement de l’air La phase de pré-filtrage contient un filtre de moyenne efficacité (méthode gravimétrique) puis ,un filtre de haute efficacité (méthode opacimétrique). Le filtre gravimétrique est constitué d’une nappe de fibre synthétique non régénérable, et il a une durée de vie de 15 jours à 3 mois selon la qualité de l’environnement. Le filtre opacimétrique assure un rendement moyen supérieur à 95 % pour les particules de taille supérieure ou égale à 0,4 m et sa durée de vie est de 3 mois à 1 an. Un troisième filtre de très haute efficacité (HEPA, High Efficenc Particulate Air) est positionné au bout de la centrale de traitement de l’air. Ces filtres empêchent l’entrée de particules de taille supérieure ou égale à 0,3 m avec une efficacité de 99,97 %. Ces filtres sont aussi nommés absolus. 1.3. LA SURPRESSION La surpression est le mécanisme chargé d’assurer une asepsie progressive depuis la salle la plus sale vers la salle la plus propre. Ceci constitue un des principes fondamentaux à respecter : « la marche en avant ». C’est grâce à une surpression de près de 15 pascals entre chacune des cinq zones du bloc opératoire (tableau 5.) ainsi qu’au franchissement de « douanes » dont le rôle est de réduire l’introduction de micro-organismes de la zone d’amont vers la zone d’aval que l’asepsie progressive, laquelle commence à l’extérieur du bloc et qui s’étend jusqu’à la table d’opération, pourra être mise en place. En résumé, la salle d’opération est soumise à une surpression par rapport à l’ensemble des locaux périphériques. Afin de contrôler l’état de surpression, il est indispensable que chaque salle dispose de son propre système de ventilation autonome. À titre de vérification, un indicateur visuel sera normalement disposé près de l’entrée de chaque salle. Il faut souligner que même si le bloc opératoire a un système de ventilation exceptionnel, la seule manière de garantir le régime de surpression désiré au sein de la salle d’intervention est d’appliquer une stricte discipline de fermeture des portes 2. LES SOLS, LES MURS ET LE PLAFOND 2.1. LES SOLS Les sols du bloc opératoire doivent être dessinés afin d’assurer la continuité de l’imperméabilisation du sol ainsi que la facilitation lors du nettoyage. D’abord, il faut tenir compte de l’élimination de l’angle droit entre le mur et le sol: les sols plastiques en polychlorure de vinyle sont souvent utilisés pour favoriser le profil arrondi entre le sol et le mur, profil qui remonte le long du mur sur une hauteur de 10 à 15 cm. Ensuite, afin d’assurer une grande résistance à l’usure, les résines à base de polyuréthane ou époxy sont communément utilisées. Le seul problème de ces résines est leur mise en place, qui est nettement plus délicate. En outre, les sols seront lisses et résistants à l’action mécanique et chimique des opérations de désinfection, et tous les matériaux (tels que le négatoscope ou les tableaux électriques) seront encastrés. 2.2. LES MURS Afin de permettre un lavage aisé et une bonne résistance mécanique aux chocs tout en assurant un confort acoustique acceptable, les murs sont recouverts de lés soudés avec des matériaux plastiques similaires à ceux des sols (polychlorure de vinyle), ou peints avec du polyuréthane. D’ailleurs, il faut tenir compte des éléments tels que les connections avec l’alimentation électrique, les fluides médicaux, les commandes d’éclairage et de ventilation ainsi que les bouches de reprise d’air. Afin d’éviter des problèmes, tous ces éléments devront fournir une excellente continuité avec le revêtement mural, un minimum d’aspérités et une bonne étanchéité 2.3. PLAFOND Les éléments les plus importants à considérer lors du dessin des plafonds sont : - Fixation des éclairages opératoires, - Fixation des bras de distribution des fluides médicaux, l’énergie électrique. Ceci comporte la création de renforts pour supporter le poids des éléments fixés au plafond, ainsi que la nécessité de trappes d’accès pour effectuer la maintenance. En outre, le plafond devrait être lisse et lavable. 2.4. LES ACCÈS À LA SALLE D’OPÉRATION Afin d’éviter toute contamination supplémentaire, il faut veiller à regrouper les accès à la salle d’intervention, que ce soit pour le patient, l’équipe chirurgicale ou le matériel. La réduction des accès comporte une limitation des ouvertures inutiles des portes, et par conséquent une limitation des mouvements d’air et des risques d’aérocontamination Un schéma d’un possible bloc opératoire qui limite les accès aux salles est montré ci-dessous. Le regroupement des accès comporte explicitement la présence d’une seule porte d’accès aux salles. La porte sera coulissante avec détecteur de présence au pied III- ÉQUIPEMENTS TECHNIQUES 1. ÉCLAIRAGE D’AMBIANCE L’éclairage d’ambiance n’a pour objectif que la correcte illumination des diverses zones dans le bloc opératoire. Ce sera l’éclairage opératoire qui aura pour but la parfaite illumination lors des opérations chirurgicales. Afin de faciliter le nettoyage, les vasques de l’éclairage seront encastrées dans le plafond avec une plaque lisse transparente en surface. Si la salle d’opération est munie d’un plafond soufflant, les éclairages seront disposés en périphérie pour assurer une répartition homogène de la lumière 2. FLUIDES MÉDICAUX Les fluides médicaux ou gaz médicaux sont des éléments entrant dans la dénomination D.M. (dispositifs médicaux). Les fluides concernés les plus courants ainsi que son repérage à l’aide d’anneaux à la couleur conventionnelle du gaz considéré sont montrés dans le tableau ci-dessous : un système complet pour gérer les fluides médicaux comprend une centrale d’alimentation, un réseau de canalisation et des prises murales en des points où des gaz médicaux ou des évacuations de gaz anesthésiques peuvent être requis. D’ailleurs, la source de secours est la partie de la centrale qui alimente le réseau en cas de panne des sources en service et en attente, servant également pour la maintenance et en cas d’urgence. En ce qui a trait aux systèmes de distribution, la pression de service doit être comprise dans les gammes de valeur données ci-dessous (au sein du même établissement de soins, des gaz différents peuvent être fournis à des pressions nominales de service différentes) 3. NÉGATOSCOPES Le négatoscope prend la forme d’une petite armoire qui a une vitre translucide dans la face frontale et qui est muni d’un dispositif éclairant. Le médecin examine les clichés radiographiques en le déposant sur lui. IV. ÉQUIPEMENTS MÉDICAUX FIXES : 1. ÉCLAIRAGE OPÉRATOIRE Les lampes chirurgicales sont des dispositifs qui émettent de la lumière sur le champ chirurgical. Elles permettent la visualisation optimale de petits objets, le bas contraste dans des profondeurs variables ou à travers de petites incisions, la réduction de zones sombres et une diminution de la distorsion des couleurs. À cause de son utilisation prolongée, les lampes chirurgicales limitent toujours la quantité de chaleur émise, laquelle pourrait causer des dangers aux tissus du champ chirurgical. Elles sont souvent fixées dans des bras articulés qui permettent la rotation et la translation des lampes partout sur le champ opératoire 1.1. LES DIFFÉRENTES SORTES DE LAMPES CHIRURGICALES Lampes avec une lumière (lampes d’optique central) : elle peut être accompagnée de réflecteurs ou ne pas avoir de réflecteurs. Pour les deux, il est obligatoire d’avoir la présence d’une ampoule d’émergence avec remplacement automatique afin de ne pas affecter l’intensité lumineuse ou la qualité de l’illumination. Lampes multifocales : chaque lumière de chaque lampe se dirige vers le même point pour maximiser l’illumination dans l’aire souhaitée. Lampe chirurgicale portable : elle est utilisée seulement dans le cas où le système électrique serait en panne. Cette lampe est dotée d’une batterie rechargeable qui doit permettre un fonctionnement normal pendant au moins 3 heures. Lampes chirurgicales à LED : comme son nom indique, ce type de lampe fournit son illumination à l’aide de diodes électroluminescentes (LED). Les principaux avantages de cette sorte de lampe sont la basse génération de chaleur, le réglage des caractéristiques de l’illumination, et son cycle de vie presque illimité Lampe de tête chirurgicale : cette lampe est utilisée lorsque les lampes chirurgicales conventionnelles ne fournissent pas assez de lumière dans des cas particuliers, notamment aux opérations dans des espaces très étroits (p.ex. cavité orale). Ce type de lampes est souvent accompagné d’un système d’enregistrement. 2. TABLE D’OPÉRATION La table d’opération est un des éléments les plus importants du bloc opératoire, car au-delà des considérations techniques à prendre en considération, il conditionne l’organisation même des blocs opératoires, leur infrastructure, la gestion des flux et les choix stratégiques Il existe trois types de tables opératoires, selon leur embase : - Table d’opération à embase fixe laquelle est étanche et fixée de manière solide au sol. - Table d’opération à embase déplaçable qui peut être déplacée à l’aide d’un chariot spécifique. - Table d’opération à embase mobile où leur mobilité est permise grâce à la présence de roulettes escamotables. Il existe également deux types de plateaux : - Plateau fixe, qui est solidaire du pilier. Le patient doit être d’abord transféré de son lit sur un brancard, et ensuite il doit être glissé sur la table d’opération à l’aide d’une planche de transfert. - Plateau transférable qui fait partie du système de transfert (plateau plus chariot qui le mobilise , Dans ce cas, un seul déplacement est nécessaire, car c’est le même système de transfert qui est introduit dans la salle d’opération et qui est fixé sur le pilier. 3. BRAS ANESTHÉSISTE Le bras anesthésiste est une sorte de bras distributeur et porteur en approvisionnement des gaz nécessaires (oxygène, protoxyde d’azote, air comprimé médical, vide, extraction de gaz d’anesthésie) pour l’anesthésie ainsi que des outils dont l’équipe chirurgicale a besoin. En tant que bras de distribution, celui-ci est attaché au plafond (autrement dit, bras plafonnier), permettant une meilleure flexibilité lors de l’arrivée des fluides en salle d’opération. Il n’est donc pas un élément indispensable dans le bloc opératoire, mais il comporte des avantages en termes de sécurité, d’ergonomie et d’hygiène 4. BRAS CHIRURGIEN Le bras chirurgien est une autre sorte de bras qui est porteur et distributeur de fluides médicaux et de prises de courant fort et faible. Il peut être conçu avec un simple ou double bras à hauteur fixe ou réglable (bras motorisé). Le bras de la figure 27 est un bras chirurgien à simple bras et à hauteur fixe. De la même façon que pour les bras anesthésistes, on peut différencier deux sortes de bras chirurgiens : - Le bras simple, permettant uniquement la distribution des courants forts et/ou faibles ainsi que de l’air comprimé médical et le vide. - Le bras semi-lourd, qui est destiné (en plus d’accomplir les fonctions du bras simple) à recevoir les appareils utilisés par le chirurgien (bistouris électriques, colonne d’endoscopie, V. ÉQUIPEMENTS MÉDICAUX MOBILES: 1. RANGEMENTS ET PRÉSENTOIRS Le mobilier, contenant entre autres le matériel médico-chirurgical, la pharmacie ainsi que les tables d’instruments, sera mobile, donc il pourra être évacué en fin d’opération ou de journée. Cela aidera aux tâches de nettoyage et de désinfection. 6.2. BISTOURI ÉLECTRIQUE Le bistouri électrique est constitué d’un générateur de courant de haute fréquence qui permet la section et/ou l’hémostasie des tissus lors d’une intervention chirurgicale. Le bistouri est à haute fréquence afin d’éviter la stimulation électrique musculaire ou nerveuse. On peut le retrouver lors d’une opération chirurgicale générale, neurologique, dermatologique, ou lors d’une opération chirurgicale endoscopique et sous liquide. 3. ÉQUIPEMENTS D’ANESTHÉSIE Plusieurs éléments sont des constituants du poste d'anesthésie.En premier lieu, on trouve le moniteur de surveillance cardio-respiratoire Ce moniteur affiche, entre d'autres, les éléments suivants : - l'électrocardiogramme (ECG), lequel mesure l'activité électrique du cœur en affichant la fréquence cardiaque, l'arythmie et les amplitudes de l'ECG et ses dérivations, - la mesure de la fréquence respiratoire, laquelle est faite grâce au changement de l'impédance entre les électrodes de l'ECG lors de la variation du volume du thorax pendant les phases inspiratoire et expiratoire. Si l'on applique un courant de haute fréquence à travers le thorax, on peut mesurer l'impédance intra- thoracique, laquelle varie entre les phases de la respiration, déterminant ensuite la fréquence respiratoire, - la mesure de l'oxymètre de pouls SPO2, c’est-à-dire la saturation du sang en oxygène, - la pression artérielle, laquelle est mesurée par la méthode oscillométrique (méthode conventionnelle avec le brassard). En deuxième lieu, le ventilateur est assimilé à une source de gaz reliée au patient par un circuit comprenant une branche inspiratoire insufflant le mélange gazeux et une branche expiratoire évacuant les gaz expirés. La ventilation peut être contrôlée, permettant le réglage de paramètres tels que la fréquence respiratoire, le volume insufflé et courant, le temps insufflatoire et expiratoire ainsi que la pression insufflatoire et expiratoire. 4. ÉQUIPEMENTS RADIOLOGIQUES Les équipements radiologiques présents dans les salles d'opération servent au repérage radiologique. Ils couvrent un large éventail d’applications, depuis des procédures peu invasives, en passant par des interventions assistées par radioscopie jusqu’à des interventions chirurgicales. L'appareil le plus répandu est l'arceau mobile ou fluoroscope, lequel a une forme d’arc en C, communément nommé C-arm. Celui-ci est toujours équipé d’une chaîne de traitement de l’image permettant sa visualisation (statique ou dynamique) sur un écran de télévision L’amplificateur de brillance est un système qui permet la transformation d’une image optique en une image électronique. L’intérêt de l’amplificateur de brillance est d’augmenter la luminosité des images ainsi obtenues et surtout leur précision dans le domaine radiologique. Il permet aussi de réduire la dose de rayons C nécessaires pour obtenir la radiographie, obtenir les images dynamiques ainsi que l’évolution des techniques opératoire non invasives. 5. AUTRES ÉQUIPEMENTS Défibrillateur appareil utilisé dans le traitement d'arythmies cardiaques, notamment la fibrillation ventriculaire qui peut être responsable d'un arrêt cardiaque, et qui permet de redonner au cœur un rythme normal à l'aide d‘une forte, mais brève décharge électrique asynchrone Instruments endoscopiques, lesquels sont associés aux procédures d’exploration endoscopique (des surfaces internes d’un organe creux) à l’aide d’un endoscope (système optique muni d’une source lumineuse) L’aspirateur électrique : C’est un appareil de succion qui aspire les liquides dans des bocaux en créant un vide (pression négative).Il se compose : D’un appareil qui crée un vide à l’intérieur des bocaux d’aspiration D’un ou deux bocaux De tuyaux ou raccords De canules d’aspiration L’ensemble de ces éléments doit être propre, désinfecté et stérilisé à l’autoclave. L’ULTRACISION L’Ultracision est un bistouri à énergie ultrasonique. Son fonctionnement repose sur la propagation d’ondes sonores (fréq. > 55 000 Hz) émises par une source d’énergie et transmises sous la forme de vibrations à la lame de bistouri dont le design est très spécifique. Utilisée aussi bien en chirurgie de reconstruction (reconstruction mammaire) qu’en chirurgie esthétique (lifting cervico-facial, chirurgie des paupières, chirurgie des seins, abdominoplastie…), le bistouri à ultrasons réduit la fréquence et la quantité des séromes (écoulement lymphatique) ainsi que l’oedème et les ecchymoses post opératoires. neurostimulateur Les neurostimulateurs médullaires implantables sont des dispositifs médicaux conçus pour délivrer une stimulation électrique à visée antalgique par l'intermédiaire d'électrodes implantées en regard des cordons postérieurs de la moelle épinière. phacoémulsification La phacoémulsification est la technique opératoire moderne d'opération de la cataracte. Elle permet de fragmenter et aspirer le cristallin opacifié par "la cataracte" au travers d'une micro-incision avant d'y glisser un implant intraoculaire pliable que l'on glisse dans l'enveloppe du cristallin. LE GARROT PNEUMATIQUE: La mise en place d'un garrot pneumatique au niveau d'un membre interrompt la circulation artérioveineuse dans la région située en aval. Cela permet d'avoir un champ opératoire exsangue. Son utilisation a pour objectif de diminuer le saignement peropératoire et de faciliter le geste chirurgical. Les formes et classement des fils de suture Structure et qualités 2 TYPES : Monofilaments : cylindre compact Fils tressés Multifilaments : assemblages de nombreux monofils fins MONOFIL Surface non capillaire: les débris tissulaires et les germes adhèrent peu à sa surface, Facilite le glissement dans les tissus, Facile à poser et ablation aisée, Résistance à la traction plus élevée, A de la mémoire. MULTIFILAMENT A une action capillaire: risque d'infection accru, Passage moins lisse, Moins de résistance à la traction, Meilleure manipulation, Meilleure sécurité des nœuds. Résorbables naturels Catgut normal: tissu conjonctif purifié (collagène) provenant de la séreuse intestinale bovine, ou de la muqueuse intestinale de mouton. Le catgut a été supprimé du marché pour raison d’encéphalopathie spongiforme bovine. Catgut chromé: traité par des sels de chrome pour ralentir la résorption. Résorbables synthétiques tressées 1- Acide poly glycolique: ERCEDEX homo polymère d’acide hydroxyacétique Enduction hydrosoluble Perte de 50% de résistance en 15 jours. 2- Polyglactine 910: VICRYL Copolymère d’acide glycolique et lactique Enduction en surface Hydrolyse humide Résorbables synthétiques tressées Propriétés: Perte de résistance: quinze jours, Temps de résorption: deux à trois mois. Indications: Chirurgie générale, Anastomose gastro-intestinale, Urologie, odontologie, NB: polyglactine rapide : résorption en 15 jours. Résorbables synthétiques monofils 1- PDS: polydioxanone Di -éthylène glycol polymérisé Temps de résistance long (98 jours) Temps de résorption de 180 à 210 jours 2- Monofil de pliglécaprone Temps de résistance est de durée intermédiaire (28 jours). Temps de résorption est de 90 à 120 jours. Très grande souplesse et manipulation agréable Surface sans aspérité : glissance atraumatique absence d’effet de mèche. Indiqué pour la chirurgie esthétique. Non résorbables naturelles 1- Lin: Fibres péri cycliques de la tige de Linum usitatissimum l, assemblés en faisceaux, puis en fils continus de diamètre approprié. Très solide avec une remarquable tenue des noeuds. C’est un fil capillaire. Chirurgie gastro-intestinale, Ligature. 2- Soie: Soie: protéine obtenue à partir de cocons de vers à soie. Les fibres sont traitées pour éliminer les gommes et les impuretés naturelles; C’est un fil tressé naturel non résorbable traité; Sutures dure-mèriennes et sutures gingivales. 3- Acier inoxydable: Il se présente en mono filament ou en câble plus souple. Sa qualité principale est son inertie chimique et biologique. Indications principales: chirurgie orthopédique et thoracique. Non résorbables synthétiques 1- Polyamides ou nylon Monofilament synthétique non résorbable Grande résistance à la traction Excellent maniabilité et tenue au nœud Utilisé pour la fermeture de la peau Chirurgie cardiovasculaire et plastique Variante gainé par du polyamide (sutures cutanées). 2- Polyesters tressés: Haute résistance à la traction Excellente tolérance Excellente tenue au nœud Sutures de valves cardio-tuberositaires Suspension de prolapsus et coloposuspension Sutures tendineuses et ligamentaires Cerclages de col utérin Sutures gingivales… 3- Polyéthylènes mono fils: Ils sont moins durs que le polyamide et ont une meilleure tenue au nœud. Leur solidité est faible et leur plasticité trop importante. Leurs indications sont donc limitées. 4- Polypropylènes mono fils: Inertie similaire à l’acier, Très bonne tenue au nœud, Absence de dégradation dans le temps, Suture idéale pour la chirurgie cardiaque, vasculaire et plastique. 5- Fluorure de polyvinylidène PVDF: Grande résistance à la rupture, Une bonne glisse, Une absence quasi-totale de mémoire, Une bonne tenue du nœud, Bonne tolérance tissulaire, Inaltérable. Indications : Chirurgie cardiovasculaire. 6- PTFE: polytétrafluoroéthylène Très résistant Indications: chirurgie prothétique Les fumées chirurgicales On appelle fumées chirurgicales l’ensemble des sous-produits générés par l’action des instruments de section et d’hémostase (lasers, instruments pour électrocoagulation) sur les tissus biologiques vivants. Il existe principalement trois dispositifs chirurgicaux générant des fumées ou vapeur lors de leur utilisation: l’électrocoagulation, les bistouris à ultrasons et le laser. Ces trois dispositifs entraînent tous une aérosolisation de particules, les bistouris à ultrasons paraissant être les moins producteurs. Les fumées d’origine chirurgicale représentent un mélange de substances toxiques sous forme de gaz, de vapeur d’eau (95%) de particules, de composées chimiques et biologiques dont la composition varie grandement selon la technique ainsi que le type d’utilisation et d’opération. On retrouve ainsi des éléments biologiquement actifs (cellules, bactéries, virus), des substances cancérogènes mutagènes ou neurotoxiques. Organisation du bloc opératoire Le bloc opératoire est une enceinte protégée où s’effectue l’acte chirurgical (actes invasifs) qu’elles qu’en soient la modalité et la finalité, en ayant recours aux équipements adéquats et en regroupant toutes les compétences médicales et paramédicales requise pour assurer la sécurité des patients. Il regroupe plusieurs salles d’opération à destination précise : Salle pour chirurgie viscérale Salle pour l’orthopédie traumatologie Salle pour la neurochirurgie Salle pour chirurgie cardiovasculaire Salle pour la chirurgie thoracique … etc. Au sein du bloc opératoire, plusieurs zones doivent être individualisées : La zone hyper aseptique La zone aseptique La zone septique Normes en personnel : 1- Centre hospitalier universitaire En commun : 1 infirmier diplômé d’état 1er grade (Major) 3 infirmiers diplômés d’état 2ème grade : un panseur, un instrumentiste et un chargé de la stérilisation 3 anesthésistes Par salle : 1 infirmier diplômé d’état 2ème grade (panseur) 1 infirmier diplômé d’état 2ème grade (instrumentiste) 1 anesthésiste 2 infirmiers brevetés ou auxiliaires 2 - Autres hôpitaux : En commun : 1 infirmier diplômé d’état 1er grade (major) 1 infirmier diplômé d’état 2ème grade (un instrumentiste) 1 anesthésiste Par salle : 1 infirmier diplômé d’état 2ème grade (panseur) 1 infirmier diplômé d’état 2ème grade (instrumentiste) 1 anesthésiste 2 infirmiers brevetés ou auxiliaires 3- Blocs opératoires de tous les types d’hôpitaux : En commun : 1 infirmier diplômé d’état 1er grade (major) 3 infirmiers diplômés d’état 2ème grade Par salle : 1 anesthésiste 1 infirmier diplômé d’état 2ème grade (instrumentiste) 1 anesthésiste 2 infirmiers brevetés ou auxiliaires Pour assurer la permanence constante, multiplié par (n+1), n remplace le nombre de salles d’opération. EQUIPE CHIRURGICALE : 1- Définition : L’équipe du bloc opératoire est l’ensemble des personnes exerçant à ce niveau suivant une organisation déterminée. Elle se compose d’un certain nombre de professionnels travaillant chacun dans le cadre qui lui est dévolu. 2- Composition de l’équipe : 2-1 Le personnel fixe : Les opérateurs : professeurs ; professeurs assistants ; chirurgiens Les anesthésistes réanimateurs : médecins anesthésistes et infirmiers. Les infirmiers polyvalents : major ; panseur ; instrumentiste ; aide opératoire Infirmiers chargé de stérilisation Agents de service 2-2 Le personnel mobile : Etudiants en médecine : résidants ; internes externes Les étudiants des IFCS Les formateurs Les infirmiers techniciens de radiologie Les techniciens de maintenance (biomédicale) 3- Les aptitudes et compétences de l’infirmier du bloc diplôme L’infirmier(e) du bloc est une personne ayant reçu une formation lui permettant de réaliser des soins infirmiers au niveau du bloc opératoire Il doit participer : A la prise en charge de l’opéré au niveau de l’accueil, de l’installation et du suivi de l’intervention. A l’organisation, la préparation d’une salle d’opération,à l’instrumentation en tant que panseur, instrumentiste et aide opératoire Au respect des règles d’hygiène et d’asepsie A la gestion rationnelle, à l’entretien et à la maintenance des quipements A l’application des règles professionnelles et administratives. Il est tenu de garder le secret professionnel et respecter la dignité des patients A l’encadrement des infirmiers auxiliaires et des élèves infirmiers Aux actions de formation initiale, formation continue et des actions de recherche dans le domaine de soins LE PANSEUR OU PANSEUSE (circulante) I- Rôles en préopératoire : 1- Axe locaux et équipements électro chirurgicaux : Contrôler le sas de lavage des mains (hygiène + technique) Préparer le matériel pour l’asepsie cutanée et l’habillage de l’équipe opératoire Brancher les équipements électrochirurgicaux en déterminer les imperfections éventuelles Disposer la table d’opération en vue de l’intervention Placer le mobilier autour du champ opératoire 2- Axe matériel : Installer le matériel dans la salle d’opération (de base et spécifique) Vérifier la qualité de la stérilisation (témoins de passage externe et interne des conditionnements,date de péremption) 3- Axe opéré : Accueillir individuellement l’opéré (dossier médical et infirmier,pathologie,acte chirurgical voie d’abord,matériel Spécifique, pathologie associée : ex arthrose, allergie …ect Installer confortablement le malade en respectant ses particularités en vue de son endormissement : – Confort – Eviter le froid – Respecter la pudeur – Ne pas fixer plus – Pas d’affolement – Rassurer le malade. Positionner définitivement l’opéré en fonction de la voie d’abord (Contrôler le côté à opérer) Assurer la sécurité du positionnement (mise en place d’appuis, et contrôle « compressions,élongations,brûlures …etc » ) Appliquer les règles de préparation cutanée préopératoire. II- Rôles en per-operatoire : 1- Axe opéré : Deux possibilités d’anesthésie : générale et locorégionale + Anesthésie générale : Le malade ne peut pas exprimer ses besoins,il est passif d’où prise en charge totale de ce patient sur le plan sécurité,hygiène et règles administratives + Anesthésie locorégionale : Le malade peut s’exprimer, il est conscient, il nous écoute et nous observe L’infirmier doit avoir un rôle important avec l’opéré : L’informer des gestes à réaliser Répondre à son confort Diminuer son angoisse Respecter sa pudeur 2- Axe technique : Habiller l’équipe chirurgicale en appliquant les techniques gestuelle et d’asepsie Présenter le matériel stérile sans faute d’asepsie (gants, lames de bistouri, fils, compresses…etc. Ouvrir les boites et tambours avec dextérité et sans contamination exogène. Brancher le bistouri électrique et l’aspirateur Installer l’équipe chirurgicale autour du champ opératoire en fonction de la voie d’abord Placer le mobilier autour de l’équipe en veillant au périmètre de sécurité Gérer le matériel en énonçant les différents opératoires : de l’incision au pansement Devancer toute demande de matériel supplémentaire Vérifier le compte du linge et du matériel comptabilisable Maîtriser le fonctionnement des équipements électro-chirurgicaux pendant l’intervention Se déplacer rapidement sans excès dans la salle d’opération Conserver la protection de l’environnement du champ opératoire et différencier les temps propres et sales et prendre les précautions Suivre le déroulement de l’intervention Notifier les informations concernant l’opéré sur les documents existants Présenter le dispositif de drainage Organiser un compte exact de comptabilisables Confectionner le pansement Débrancher le bistouri électrique Garder son sang froid tout le long de l’intervention Si prélèvement, préparer le nécessaire. III- RÔLE EN POST-OPÉRATOIRE : 1- Axe opéré : S’assurer de la propreté de l’opéré Le remettre en position confortable avec l’accord de l’anesthésiste Contrôler les zones de points d’appuis de l’opéré et l’emplacement de la plaque de bistouri électrique Couvrir le patient pour éviter l’hypothermie Aider au transfert de l’opéré vers la salle de réveil Surveiller l’intégrité des voies veineuses et des drainages Informer l’équipe de soins en utilisant les moyens de communication existants Faire remplir les documents de laboratoire par le chirurgien et faire parvenir le prélèvement. Procurer une aide psychologique au patient conscient. 3- Axe locaux : * Eteindre les équipements électro- chirurgicaux * Demander la remise en état des locaux et du mobilier (nettoyage, désinfection des surfaces. * S’assurer de la continuité du programme opératoire * Juger de la nécessité d’une décontamination aérienne. 3- Axe locaux : Eteindre les équipements électro-chirurgicaux Demander la remise en état des locaux et du mobilier (nettoyage, désinfection des surfaces. S’assurer de la continuité du programme opératoire Juger de la nécessité d’une décontamination aérienne. L’INSTRUMENTISTE : L’instrumentiste gère les instruments et les matériels nécessaires à l’intervention en anticipant la démarche chirurgicale.Pour réaliser cette activité, l’instrumentiste doit : Etre informé Organiser son travail Exercer une gestuelle appropriée Faire preuve de qualités personnelles et professionnelles. L’instrumentiste a trois objectifs : 1- Assurer la sécurité de l’opéré : Sur le plan bactériologique : maintien de l’asepsie, prévention et lutte contre les infections nosocomiales Risque électrique : s’assurer de la bonne position de la plaque isolante Risques matériels :Une gestuelle appropriée ;éviter tout mouvement intempestif à l’opéré 2- Assurer le suivi de l’intervention : Connaissances des instruments, des temps opératoires ce qui permet d’anticiper la demande chirurgicale et faciliter le bon déroulement de l’intervention. 3- Assurer sa propre sécurité et celles des membres de l’équipe : Une manipulation attentive de tout objet ou produit à risqua permettra de préserver la sécurité de l’équipe opératoire En tenue appropriée (casaques+gants), l’instrumentiste organise l’espace opératoire avec le panseur ou la panseuse circulante LE BADIGOENNAGE : Il peut être effectué par le chirurgien ou son aide opératoire, parfois, on procède à deux badigeonnages : Le premier : effectuer par l’aide opératoire Le deuxième : par le chirurgien Instrumentiste présente le nécessaire pour badigeonner à l’opérateur (cupule stérile contenant un antiseptique compatible avec l’opéré et le geste opératoire et une pince montée de compresse) : Chirurgie plastique : antiseptique non coloré Chirurgie thyroïdienne : antiseptique non iodé Le sens du badigeonnage va de la future incision vers la périphérie dans revenir en arrière (propre ……sale, de l’intérieur vers l’extérieur) Si on doit badigeonner le périnée, on termine par cette partie qui concerne 70% de notre flore bactériocine. En surface, le badigeonnage est généreux, le temps de contact doit être respecté (3 minutes), sec, il permettra l’application des champs adhésifs. ISTALLATION DE LA TABLE D’INSTRUMENTS : La table d’instruments (table pont) est recouverte simultanément au drapage de l’opéré. Si une table de réserve est nécessaire en raison du volume instrumental, cette table propre sera recouverte d’un champ. + Fourniture du matériel : A l’ouverture des conditionnements stériles par le panseur circulant : l’instrumentiste : Vérifie les témoins de passage internes et la sécheresse des instruments Sort les instruments et vérifie la présence du vis sur l’écarteur de Gosset Compte les textiles : compresses, champs abdominaux…etc Prend les fils en respectant le périmètre de sécurité + Le plan de la table : La disposition des instruments répond à certains principes : A chaque fonction chirurgicale correspond une catégorie d’instruments, donc une zone. Le plan de la table doit permettre à l’instrumentiste : De communiquer avec la panseuse circulante, donc une zone « zone de service » De travailler : monter, démonter rassembler les instruments, donc une zone = zone de travail= On propose de diviser la surface de la table d’instruments en six cases ou six zones : Une zone pour les instruments d’hémostase : doivent être très proche de l’instrumentiste Une zone de travail de l’instrumentiste Une zone de service pour le panseur Une zone pour les instruments de dissection Une zone pour les instruments d’exposition Une zone pour les instruments de gestes spécifiques Quelque soit le plan adopté, les instruments sont posés sur la table suivant certains principes : La partie fonctionnelle (noble) regarde le centre de la table L’instrument est en position de fonction, tel qu’il est reçu par le chirurgien qui l’utilise sans modifier sa position. L’instrument est posé loin du bord de la circulation, il faut une marge de sécurité de quelques centimètres (4 cm), la courbe vers le haut. Le plan de la table est maintenu jusqu’à la fin de l’intervention L’AIDE OPERATOIRE : 1- Définition : L’infirmier aide opératoire est un infirmier de bloc qui participe à l’acte chirurgical en facilitant le geste opératoire sous la responsabilité du chirurgien Pour cela, il doit avoir des connaissances et des compétences professionnelles. 2- Connaissances professionnelles : En anatomie chirurgicale En pathologie chirurgicale En techniques chirurgicales La maîtrise du rôle de l’infirmier du bloc (stérilisation, panseur, instrumentiste) La connaissance du futur opéré,de sa pathologie et ses particularités Position dorsale simple 1- Installation : Patient allongé sur la table d’opération Bras reposant sur la repose- bras Dispositifs Médicaux On distingue trois grandes familles de dispositifs médicaux, chacune répondant à une directive européenne spécifique. Les définitions des dispositifs médicaux reprises dans le tableau ci-dessous sont issues de ces directives. les Dispositifs Médicaux: DM Cette famille se décompose en quatre classes, I, IIa, IIb et III, qui tiennent compte de la dangerosité des dispositifs médicaux quant à leur destination. les Dispositifs Médicaux Implantables Actifs: DMIA Par définition, ces dispositifs sont implantés dans le corps humain et dépendent d’une source d’énergie. Ces deux éléments leur confèrent un risque potentiel accru vis-à-vis des autres dispositifs médicaux. Les mesures à mettre en œuvre par le fabricant sont plus importantes sur ce type de DM afin de respecter les exigences essentielles concernant la sécurité et la santé du patient En ce qui concerne l’exploitation des dispositifs médicaux, les DMIA peuvent être assimilés à des dispositifs médicaux de classe III. les Dispositifs Médicaux de Diagnostic In Vitro: DMDIV Ces dispositifs ne sont pas en contact avec le corps du patient. Par conséquent, le risque pour la santé des personnes est le plus souvent indirect pour un patient, par l’intermédiaire des conséquences cliniques d’un résultat erroné. Par exemple: réalisation d’une piqûre d’insuline pour le traitement du diabète alors que la glycémie était normale mais que le lecteur indiquait une valeur erronée. Utilisation des Dispositifs Médicaux DM NON STÉRILES Parmi les DM non stériles, il en est certains qui sont non stériles uniquement parce que leur fonctionnement ne nécessite pas une stérilisation (lit médicalisé, brassard de pression artérielle…). La caractéristique majeure d’un DM non stérile est de ne supporter aucune méthode de stérilisation soit parce que sa conception ne le permet pas, soit parce que la nature des matériaux qui le compose ne s’y prête pas DM non stériles réutilisables Il s’agit des équipements biomédicaux (respirateur, bistouri électrique, lit médicalisé, appareil de radiothérapie, endoscope souple…) dont certains sont soumis à l'obligation de maintenance et de contrôle qualité Dans un établissement de santé, la maintenance et le contrôle qualité des DM non stériles réutilisables relèvent généralement du service biomédical placé sous la responsabilité d’un IBM. En revanche, la procédure de nettoyage et de désinfection relève du service chargé de l’hygiène. Dès lors, il apparaît qu’avant même d’être utilisé sur un patient ce type de DM engage un partage de responsabilité entre le service biomédical et le service chargé de l’hygiène et parfois même une unité de soins lorsqu’elle se charge de la désinfection de certains DM. DM non stériles à usage unique Il s’agit des accessoires d’équipements biomédicaux médicalement propres (tuyaux de respirateurs…) et des consommables de soins (compresses, bandes extensibles…). Dans un établissement de santé, la responsabilité en matière de DM non stériles à usage unique appartient a priori au service économique de l’établissement, puisque ce service est généralement responsable de l’achat et de la gestion des stocks. DM STÉRILES Dans un établissement de santé, "la pharmacie à usage intérieur est chargée d’assurer, dans le respect des règles qui régissent le fonctionnement de l’établissement, la préparation, le contrôle, la détention et la dispensation des médicaments ainsi que des dispositifs médicaux stériles DM stériles réutilisables Il s’agit par exemple de l’instrumentation métallique de type chirurgical ou exploratoire et des DM introduits dans une cavité stérile (scalpel, pince,trocart,endoscope rigide…).La stérilisation des DM réutilisables DM stériles à usage unique Il s’agit des DM stérilisés par le fabricant (aiguille,cathéter,implant…). Le pharmacien est responsable du DM stérile à usage unique pendant le stockage, et jusqu’à la mise à disposition de l’utilisateur final. Les étapes de pré- désinfection des instruments médicaux 1. Pré-désinfection et nettoyage Cette étape n’est pas nécessaire si les dispositifs médicaux sont nettoyés sans délai après utilisation. Dans les autres cas, la pré-désinfection permet d’éviter le séchage des souillures sur le matériel et limiter la contamination microbienne pour protéger le personnel et son environnement. Après avoir vérifié que vos instruments fonctionnent bien (les forceps sont alignés, les poignées fixes, les articulations bougent librement…), mettez-les aussitôt après leur utilisation dans un bain de produit détergent désinfectant sans aldéhyde (pinces et ciseaux ouverts). 2. Premier rinçage Le premier rinçage permet d’éliminer le produit pré-désinfectant et les salissures. Rincer abondamment par trempage et/ou à l’eau du robinet. 3. Nettoyage Le nettoyage a pour utilité d’éliminer les salissures pour un DM visuellement propre. Une fois démonté si nécessaire, nettoyer le matériel dans un nouveau bain de détergent, pouvant être le même que celui utilisé pour la pré-désinfection, à l’aide d’une brosse non abrasive. Un bac à ultrasons peut être utilisé pour les matériels fins, creux, fragiles ou complexes. 4. Rinçage Le rinçage peut être effectué par immersion dans un bac ou un évier avant d’être passé sous l’eau courante. 5. Séchage Après rinçage, le DM est séché avant utilisation (s’il s’agit d’un DM non critique) ou avant la stérilisation ou désinfection de haut niveau ou niveau intermédiaire pour les autres DM. Le séchage permet de ne pas diluer le produit désinfectant, éviter la multiplication microbienne et optimiser l’efficacité de la stérilisation. Il s’effectue via un support propre absorbant non tissé. 6. Vérification du dispositif médical Après stérilisation, vérifier : La propreté à l’œil nu La vétusté L’absence de point de corrosion L’absence de fissures L’état de fonctionnement 7. Stérilisation Il existe différentes méthodes de stérilisation (chaleur sèche, oxyde d’éthylène, gaz plasma…) mais la stérilisation par la vapeur d’eau sous pression ou chaleur humide reste le procédé de référence pour les dispositifs médicaux réutilisables. L’appareil de stérilisation doit remplir les conditions suivantes : Disposer d’un système d’élimination de l’air (type pompe), Être doté d’un cycle avec un plateau thermique de 134°C pendant 18 min, Être capable d’enregistrer les paramètres pour la traçabilité (température, pression, durée) Autres dispositifs médicaux