Cours 3 Sécurité sociale PDF 2023

Sécurité sociale – 08/10/2024 Rembourser les soins CPAM du Bas-Rhin 2023 : 1 202 865 bénéficiaires du régime général Dépenses globales : 4 895 137 484 € avec majoritairement des soins en établissements (2 milliards) et des soins de villes (2 milliards)....

Sécurité sociale – 08/10/2024 Rembourser les soins CPAM du Bas-Rhin 2023 : 1 202 865 bénéficiaires du régime général Dépenses globales : 4 895 137 484 € avec majoritairement des soins en établissements (2 milliards) et des soins de villes (2 milliards). CPAM du Bas-Rhin = 5% du poids des dépenses au niveau national de l’Assurance Maladie. Frais de fonctionnement = 1,38% < aux organismes complémentaires qui sont entre 4 et 6 % I. Rembourser : une équation multifactorielle 3 conditions pour avoir droit au remboursement : - Droits à l’Assurance Maladie (=AM) - Conditions de prise en charge (il faut que la prestation soit remboursable) - Organismes complémentaires : assureurs/mutuelles, aides (action sociale, pour venir en aide aux personnes) si faibles revenus 98% des personnes sont couvertes par la caisse primaire du Bas-Rhin. a. Des conditions de prise en charge Doit être un produit remboursable et doit être prescrit par un professionnel autorisé Un produit remboursable : o La BDM : base de référence des médicaments allopathiques remboursables par l’AM (mise à jour 1x/an) o La LPP : liste des produits et prestations remboursables par l’AM EX : DM, matériels d’aide à la vie… Préparations magistrales le caractère NR des PMH commercialisées par le labo WELEDA a été réaffirmé à plusieurs reprises en CPL Pharmaciens Bas-Rhin depuis 2016. o Seul le prescripteur a la responsabilité d'apprécier si la préparation prescrite entre dans le cadre réglementaire. Dans ce cas, le médecin appose sur l'ordonnance les mentions suivantes ▪ « Prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialité équivalente disponible » ▪ « Préparation remboursable » ➔ Si la préparation n'est pas remboursable : facturation avec code PHN ou sans feuille de soins o Le caractère non remboursable des préparations magistrales homéopathiques (PMH) commercialisées par le laboratoire WELEDA a été réaffirmé à plusieurs reprises en CPL (commission paritaire locale) Pharmaciens Bas-Rhin depuis 2016. L'homéopathie : fin du remboursement depuis 1er janvier 2021 o Avis de la Haute Autorité de Santé : considère que ces médicaments n'ont pas démontré scientifiquement une efficacité suffisante pour justifier d'un remboursement. o Une augmentation des prix en perspective : ▪ Les prix ne seront plus fixés par le Comité économique des produits de santé (ils deviennent libres) ▪ TVA à 10% au lieu de 2,10% La Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) énumère l'ensemble des fournitures et appareils qui peuvent être pris en charge par les caisses d'assurance maladie, sous réserve qu'ils soient prescrits. Il s'agit des 4 chapitres suivants : - Dispositifs médicaux pour traitements et matériels d'aide à la vie, aliments et articles pour pansements, - Orthèses et prothèses externes, - Dispositifs médicaux implantables, - Véhicules pour handicapés physiques. Le remboursement de ces prestations est subordonné à leur inscription sur la liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de Santé. 1 Sécurité sociale – 08/10/2024 ➔ Certaines de ces prestations doivent faire l'objet d'une demande d'accord préalable. Dès qu’ils sont prescrit par un médecin, il est dans l’obligation de faire une demande qui sera traitée par le service de l’assurance maladie. Seuls les refus sont notifiés et doivent être fait dans les 15 jours. Sinon c’est considéré comme un accord de la caisse si pas de réponse négative au-delà de ce délai. ➔ Le médecin doit faire la demande pour le remboursement pour tout ce qui est soumis à accord préalable : le médecin conseil de l’assurance maladie examine la demande : délai 15j pour se prononcer ; seul le refus est notifié et doit être motivé puis la personne à 2 mois pour contester le refus qui lui est notifié ; mais si les 15j sont dépassés ⇒ c’est un accord Exemples : - Système de mesure en continu du glucose interstitiel - L'oxygénothérapie à long terme - Les prothèses oculaires et faciales - Les fauteuils roulants manuels évolutifs pour jeunes enfants - Les fauteuils roulants électriques - Les fauteuils roulants verticalisateurs - Les poussettes multi réglables et évolutives, etc. b. Le principe de la prescription L'ordonnance est le support de la prescription - Rédigée lisiblement en langue française, - Datée du jour de sa rédaction, - Identification du praticien (N° RPPS / ADELI) et le cas échéant, de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance (n° AM en cas d'activité libérale ou n° FINESS en cas d'activité salariée : sinon on ne pourra pas le retrouver) - Comporte les nom(s) et prénom(s) du bénéficiaire - Indique la raison pour laquelle la participation du bénéficiaire est limitée ou supprimée, le cas échéant (si la prestation qui va être délivré sera pris en charge au taux « classique » ou à 100%, donc il faut qu’il soit inscrit maternité, accident du travail, maladie professionnelle, …) - Signée par le prescripteur, elle peut être électronique (dispositif sécurisé). ➔ Depuis le 15/02/2020, l'ordonnance doit indiquer les éléments de circonstance de délivrance pour certains articles de la LPP. Notamment tout ce qui concerne le chapitre 4 (véhicules pour handicapé physique). Le droit de prescription n'est pas le même pour tous les professionnels de santé Exemple : chirurgien-dentiste, droit de prescription limité aux soins en lien avec son activité ; Arrêt de travail autorisé mais pas pour plus de 3 jours. La prescription et /ou la facturation le même jour à un même bénéficiaire, de traitements identiques est interdite. Les prescriptions ont une durée de validité : (ne concerne pas les ordos de rééducation par exemple) - La première délivrance ne peut intervenir qu'au vu d'une ordonnance datant de moins de trois mois. - La durée pour un renouvellement ne peut excéder 12 mois. - Le délai entre deux délivrances est déterminé par la posologie et les quantités précédemment délivrées et par le respect des dispositions prévues en cas de surveillance particulière. à Conditionnement de 3 mois : le pharmacien doit délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur la prescription (Article R162-20-6 du code de la sécurité sociale (CSS)). Stupéfiants et assimilés : La durée de traitement prescrite ne peut être supérieure à 28 jours, elle peut être réduite à 14 ou 7 jours pour certains médicaments. 2 Sécurité sociale – 08/10/2024 a. Mention « non remboursable » Le caractère non remboursable d'un médicament, d'un produit, d'une prestation ou d'un acte doit figurer sur l'ordonnance dès lors qu'il est prescrit en dehors des indications thérapeutiques prévues. Mention « non substituable » - article 66 de la LFSS (loi de financement de la sécurité sociale) pour 2019, entré en vigueur le 01/01/2020 Fin de l'obligation de la forme manuscrite de la mention non substituable Obligation pour le prescripteur de justifier la mention « non substituable » selon un motif autorisé : ○ Médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE) pour assurer la stabilité de la dispensation, lorsque les patients sont effectivement stabilisés avec un médicament, et à l'exclusion des phases d'adaptation du traitement. Il appartient au pharmacien de vérifier si les principes actifs prescrits correspondent à ceux prévus pour le motif Cas particulier : le pharmacien peut exclure de la substitution les médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE) même sans mention non substituable du prescripteur. Il doit apposer la mention manuscrite "MTE-PH" sur l'ordonnance et informer le prescripteur de l'absence de substitution. ○ Enfant de moins de six ans (EFG), lorsqu'aucun médicament générique n'a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration ○ Patient présentant une contre-indication formelle (CIF) et démontrée à un excipient à effet notoire présent dans tous les médicaments génériques disponibles, lorsque le médicament de référence correspondant ne comporte pas cet excipient. Une liste des groupes génériques concernés sera mise à disposition sur le site de l'ANSM Cette mention et sa justification doivent apparaître sur l'ordonnance pour chaque médicament prescrit et pour chaque situation médicale visée b. Télé prescription Ordonnances écrites, rédigées et transmises à distance. Elles-mêmes ne sont pas dématérialisées : elles sont scannées et envoyées par messagerie. Elles ne constituent pas une e-prescription qui permettra d'envoyer les données de la prescription et de sa délivrance par le pharmacien à la caisse, indépendamment de tout support. L'envoi de l'ordonnance par mail est possible toutefois : ○ L'auteur doit pouvoir être dûment identifié, ○ L'ordonnance doit avoir été établie, transmise et conservée dans des conditions propres à garantir son intégrité et sa confidentialité ○ La signature électronique est acceptée, à condition d'être : Propre au signataire, Créée par des moyens que le signataire puisse garder sous son contrôle exclusif, Et qu'elle garantisse avec l'acte auquel elle s'attache un lien tel que toute modification ultérieure de l'acte soit détectable (règlement européen 23/07/2014). Téléconsultation La prescription peut être transmise au patient sous format électronique, dans des conditions garantissant la sécurité et la confidentialité des échanges (Messagerie Sécurisée de Santé ou partagée via une plateforme garantissant l'identification du praticien et sa signature). c. E-prescription Mise en œuvre de la e-prescription Le recours à la e-prescription devient obligatoire au 31/12/24. 3 Sécurité sociale – 08/10/2024 à Obligation d’utiliser la prescription dématérialisée via les téléservices mis à disposition par la CNAM (sauf prescription intra hospitalière, médicaments classés comme stupéfiant ou médicament d’exception, ou téléservice indisponible). à Ce dispositif a fait l’objet d’une expérimentation à partir de 2019 dans : - 3 départements (Maine et Loire, Saône et Loire et Val de Marne), - Avec 3 éditeurs médecins et 3 éditeurs pharmaciens - Sur 87 000 prescriptions à Bilan - L’utilisation de la e prescription par les prescripteurs et les prescrits fonctionne bien, - L’accès aux téléservices de l’Assurance Maladie n’a pas rencontré d’indisponibilité ou de lenteur, - L’accompagnement réalisé par les caisses et le support apporté par les éditeurs ont été appréciés par les professionnels de santé expérimentateurs. Expérimentation de la prescription électronique de médicaments et dispositifs médicaux Étape 1 : expérimentation de la dématérialisation de la prescription de médicaments et de dispositifs médicaux Septembre 2017 : Expérimentation (sept 2017) avec la mise en place de la PEM2D (prescription électronique de médicaments et de dispositifs médicaux). Cette expérimentation se poursuit dans le cadre d'une seconde étape intitulée « e-prescription ». Initiée depuis l'été 2019 pour 6 mois, l'expérimentation « e-prescription » est menée par les CPAM des départements du Maine et Loire, de la Saône et Loire et du Val de Marne (CPAM qui ont déjà porté la 1ère phase d'expérimentation PEM2D). Étape 2 : Mise en œuvre la e-prescription unifiée et préséries Depuis juillet 2020, l'expérimentation a été étendue à un plus grand nombre de professionnels installés. Afin d'accélérer le déploiement de la e prescription, une étape de pré séries a été initiée en 2022 et menée dans les 3 départements expérimentateurs. Elles pourront être étendues à d'autres départements à l'initiative de la CNAM. II. Modes de facturation a. Les différents modes de facturation Compte tenu de la crise sanitaire, la télétransmission s'est affirmée comme le vecteur privilégié pour la transmission des feuilles de soins. FSE (sécurisées ou non sécurisées) : 28 072 816 factures traitées en 2023 FSP : 849 215 factures traitées en 2023 En 2023 : 6,3 jours pour rembourser les feuilles de soins électroniques (FSE) aux assurés. Les feuilles de soins papier (FSP) sont remboursés en 13,82 jours. 4 Sécurité sociale – 08/10/2024 i. Feuilles de soins « papier » Optez pour la facturation en mode dégradée avec ADRI ○ Absence de carte Vitale ○ Clients de passage Nouveau-né : dès la sortie de maternité, il est possible de déclarer la naissance d'un enfant depuis le compte Ameli (ordinateur ou smartphone) Merci de sensibiliser les patients : Mentionner leur numéro de sécurité sociale Signer leur feuille de soins Joindre l'ordonnance Envoyer le tout à leur organisme d'affiliation ➔ Délai de prescription : deux ans et le trimestre en cours, au-delà les prescriptions ne sont plus remboursables par l’assurance maladie. Si la feuille de soin papier n’est pas bien compléter, l’AM ne va pas s’embêter à chercher les informations manquantes, elles sont classées si l’assuré n’a pas fait de réclamation de remboursement au bout de 1 mois ii. Modalités de paiement Tiers-payant ou paiement assuré Tiers payant obligatoire : Soins en rapport avec un accident de travail (AT) ou une maladie professionnelle (MP) Soins dispensés à un patient bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (anciennement CMU/CMU étendue - ACS) Soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) Soins dispensés à une patiente au titre de l'assurance maternité ; Soins dispensés à une patiente enceinte exposée au virus Zika ; Soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale d'État (AME) ; Soins en lien avec un acte de terrorisme... Facturation des AT/MP : AT non encore reconnu : paiement à 100% par le RO (régime obligatoire) puis régularisation auprès du patient si l'AT n'est pas reconnu AT/MP reconnus : préciser la date et le numéro de l'AT/MP iii. Opération « Tiers payant contre générique » À noter : la délivrance de médicaments génériques conditionne la pratique du tiers payant et ce, même pour les assurés bénéficiaires de la C25 de l'AME. Le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) a été instauré par la LFSS pour 2003 afin de promouvoir la vente de certains médicaments génériques. Même si le médecin prescrit un princeps, le pharmacien est tenu de délivrer le générique correspondant sauf opposition de l'assuré. Si l'assuré refuse le générique, il sera remboursé sur la base du TFR, et ne bénéficiera pas de la dispense d'avance de frais. Permet de promouvoir la vente de certains médicaments génériques. Nouveauté 2020 : la télétransmission est acceptée par la CPAM y compris en cas de refus du générique, en revanche le patient n'a pas le droit au tiers payant Obligation réglementaire de télétransmettre les factures à la sécurité sociale 3 jours pour le « paiement assuré » 8 jours pour le Tiers-payant (Art. R161-47, R161-48, R161-49 du code de la Sécurité Sociale) 5 Sécurité sociale – 08/10/2024 iv. Focus sur la prise en charge des médicaments génériques Nouvelles règles à compter du 01/01/2020 (art 66 de la LFSS 2019) Le pharmacien propose systématiquement la substitution Sur la prescription ○ La mention NS devra être motivée par le médecin selon les situations médicales définies par arrêté, ○ La mention NS n'a plus à être obligatoirement manuscrite Les conditions tarifaires (tarif de remboursement ajusté) : le princeps est remboursé sur la base du générique le plus cher, sauf lorsque le NS est justifié, pour l'ensemble des groupes génériques à Les modalités de facturation en cas de refus du médicament générique évoluent : vous pouvez émettre une feuille de soins électronique avec un destinataire de règlement à l'assuré pour la partie de la facturation qui correspond aux médicaments non éligibles au tiers payant. Mémo : Aide à la facturation en télétransmission Télétransmission : feuilles de soins électroniques Les lots télétransmis arrivent dans une base de tarification, les données transmises par le professionnel de santé sont confrontées avec les données des différents fichiers de l'Assurance Maladie : NIR des assurés Date de naissance des bénéficiaires N° identification du prescripteur, de l'exécutant, droit d'exercer Date des soins, date des droits des bénéficiaires Éléments de facturation des produits (code CIP, prix...) Lots FSE et lots B2 : En cas de non-réception des pièces, la CPAM constatera un indu. Points d’attention lors de la télétransmission : Jumeaux, triplés… : rang de naissance (si décès jumeaux rang 1, alors pour celui rang 2 tout est bloqué) Régime local : le rejet « MTM non trouvé en BDO = base de données opérationnelle » est l’un des premiers rejets. Ne pas forcer le RL (régime local) lors de la télétransmission ! Facturer en RG (régime général) et l’assurance maladie fera un rappel auprès de l’assureur si nécessaire. Mettre à jour la carte vitale et télétransmettre conformément aux données contenues dans la carte après sa mise à jour ALD : seuls les actes et prestations prescrits sur la partie haute de l’ordonnance bizone seront remboursé à 100% au titre de l’ALD Évolution des logiciels : optez pour un logiciel intégrant ADRI (acquisition des droits intégrée), ce service vous permet de récupérer les droits des assurés en ligne sur les serveurs de l’assurance maladie. Utile notamment en l’absence de carte vitale ou si les droits présents dans la carte vitale sont expirés (C2S, ALD, …) En cas de divergence entre la facturation et les bases de l’assurance maladie, la facture est rejetée, selon la nature du rejet : La facture traitée par la CPAM : application de la garantie de paiement conventionnelle (paiement conforme au contenu de la carte vitale) Information du pharmacien : ○ Retour NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre l’assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs) ou RSP (rejet – signalement – paiement) ○ Retour par courriel via « Compagnon Flux Tiers » avec les consignes liées aux rejets Prise en compte des consignes par le pharmacien : ○ Refacturation conformément à la demande de la CPAM ○ Puis mise à jour des bases de l’officine selon les erreurs signalées (Base médicaments, n° médecin prescripteur, droit d’un assuré ou code d’affiliation) 6 Sécurité sociale – 08/10/2024 Point d’attention ! Situations de changement des tarifs. Mise à jour des logiciels et des bases de l’Assurance Maladie Aide à la facturation en télétransmission disponible sur le site de l’assurance maladie avec les exemples de rejets les plus courant et les actions à mettre en œuvre. b. Les différents bénéficiaires Bénéficiaire de la CSS : Le patient doit présenter sa carte vitale à jour La mention « Date de fin de droits » qui y figure est une preuve de l’ouverture de ses droits. Si le patient n'a pas de carte Vitale, il convient de lui demander de présenter son attestation papier de droits, mentionnant la liste des bénéficiaires et les dates de début et de fin de droits à la CMU complémentaire. Facturation RO/RC Demander l’attestation de droits la plus récente possible et vérifier les droits sous Adri Nota : les droits de l’assuré sont susceptibles d’avoir évolué depuis l’édition de l’attestation de droits, notamment pour les bénéficiaires de la C2S contributive Absence d’attestation ? Consultation AMELI Espace pro (en cas de rejets, la justification de la consultation d’espace pro peut permettre la garantie de paiement) ou utiliser ADRI Expérimentation de la CV dématérialisée (application sur portable pour avoir toujours sa carte avec soi). Les bénéficiaires de l’AME Régime obligatoire : 0% Régime Complémentaire : 100% exception médicaments à vignettes jaunes sont NR pour les majeurs Bénéficiaires de l’article 115 (victimes de guerre/attentats) Victimes de guerre : prise en charge par la Caisse militaire au moyen du carnet de soins gratuits Victimes d’attentat : attention de droit ou carte vitale à jour Victimes d’accident de travail ou de maladies professionnelles Facturation avec la date de l’accident du travail Bénéficiaire d’une ALD Facturation à 100% uniquement pour les soins en rapport avec ALD En cas de reste à charge : inviter le patient à solliciter son organisme complémentaire. Pour les soins hors ALD, facturation au régime de base de l’assuré et à l’organisme complémentaire c. Les taux de remboursements Les vignettes pharmaceutiques ont disparu au 1er juillet 2014, les taux de remboursement sont inchangés : Remboursement à 65% des médicaments autrefois à vignette blanche (PH7), et des préparations allopathiques remboursables (90% pour les assurés relevant du RL) Remboursement à 60% du LPPR - (90% pour les assurés relevant du RL) Remboursement à 30% des médicaments autrefois à vignette bleue (PH4) - (80% pour les assurés du RL) Remboursement à 15% des médicaments autrefois à vignette orange (PH2) Remboursement à 100 % de certains médicaments (anticancéreux...) autrefois marqués sur la vignette blanche d'un signe distinctif (PH1) Taux de remboursement : la notation de service médical rendu 7 Sécurité sociale – 08/10/2024 Comparatif des taux de remboursement : d. Délivrance pour les départs à l’étranger > 1 mois et < 6 mois Une procédure dérogatoire vous permet de délivrer, en une seule fois, une quantité de médicaments correspondant à une durée de traitement supérieure à 4 semaines, à un patient qui part à l’étranger pendant plus d’1 mois. La procédure concerne : Les assurés du Régime Général hors AME Les séjours à l'étranger de plus d'un mois et de 6 mois maximum (non applicable pour séjour en métropole et DOM). La dérogation doit s'appliquer dans le respect des durées maximales de prescription fixées par le Code de la Santé Publique, et notamment pour les médicaments dont les limitations sont les suivantes : Anxiolytiques : 12 semaines 8 Sécurité sociale – 08/10/2024 Hypnotiques : 1 mois Stupéfiants : 14 à 28 jours. Et dans la mesure où les conditions de résidence principale sont remplies. Sont exclus du dispositif dérogatoire : Les médicaments classés stupéfiants Les médicaments nécessitant une surveillance particulière dont la délivrance est subordonnée à la réalisation d'examens périodiques Les médicaments à visée préventive ou la constitution de trousse d'urgence, La prescription du médecin Sur sa prescription, le médecin doit mentionner son accord sur la délivrance d'une quantité de traitement en une seule fois dans le cadre d'un départ à l'étranger. L'accord de la caisse d'Assurance Maladie L'accord peut n'être que partiel et ne concerner, par exemple, qu'une partie du traitement prescrit. L'accord est limité : la durée de traitement délivré en une seule fois dans le cadre d'un départ à l'étranger ne peut excéder 6 mois. Médicaments NR Seuls les médicaments remboursables sont soumis au paiement d’une franchise médicale. III. Prévention a. Vaccination La convention nationale des pharmaciens signée le 09/03/2022 acte l’élargissement des compétences du pharmacien en matière de vaccination au-delà du vaccin contre la grippe - L’activité de vaccination doit être déclarée auprès de l’ARS - L’acte de vaccination doit être enregistré par le pharmacien pour assurer sa traçabilité - Le pharmacien inscrit l’acte vaccinal dans le carnet de santé ou le DMP (dossier médical partagé) du patient. A défaut, il délivre une attestation de vaccination à la personne vaccinée En l’absence de DMP et sous réserve de l’accord de la personne vaccinée, le pharmacien informe son médecin traitant par messagerie sécurisée de santé Peuvent être prescrits et administrés par les pharmaciens pour les personnes âgées de plus de 11 ans, les vaccins suivants : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, grippe, Papillomavirus humains, Hépatite A et B, Méningocoque ABCYW, Pneumocoque, Rage en pré exposition, ROR, BCG, varicelle, zona, fièvre jaune (dans les centres agréés). Vaccination antigrippale par le pharmacien La vaccination antigrippale est élargie aux pharmaciens d’officine sur l’ensemble du territoire depuis le 1er mars 2019 (art 59 de la LFSS pour 2019) Modalité de mise en œuvre : JO du 25/04/19 - Cette mission est soumise à la déclaration auprès du DG ARS - Les pharmaciens souhaitant pratique cette activité doivent avoir validé une formation dédiée et exercer dans une officine répondant à des conditions techniques spécifiques - Qui peut vacciner ? les pharmaciens titulaires ou adjoints ainsi que les pharmaciens gérants mutualistes ou de secours miniers inscrits à l’Ordre peuvent pratiquer la vaccination. Même s’il a été formé à l’acte vaccinal, un étudiant en pharmacie ne peut pas vacciner au sein d’une officine - Les pharmaciens d’officine peuvent administrer la vaccination contre la grippe saisonnière à toute personne de 11 ans et plus, ciblées par les recommandations vaccinales en vigueur, à l’exception des personnes 9 Sécurité sociale – 08/10/2024 présentant des antécédents de réaction allergique sévère à l’ovalbumine ou à une vaccination antérieure qui sont orientés vers leur médecin traitant. Les primo-vaccinant, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées ou présentant des troubles de la coagulation peuvent dorénavant être vaccinés par le pharmacien. Populations éligibles à la vaccination antigrippale -Personnes > 65 ans et plus -Personnes séjournant dans les ESMS -Femmes enceintes -Entourage familiale des nourrissons de moins de 6 mois présentant des FdR de grippe grave -Personnes atteintes d’une ALD et/ou personnes infestées par le VIH -Personnes atteintes d’asthme ou de BPCO quel que soit l’âge (BPCO) -Personnes atteintes d’une obésité morbide (IMC ≥ 40) -Personnes atteintes d’hépatopathie chronique avec ou sans cirrhose La campagne de vaccination contre la grippe saisonnière débutera le 15 octobre 2024. b. Accès gratuit à la contraception Qui sont les patients concernés ? Initialement, l’accès gratuit et anonyme de la contraception d’urgence sans prescription médicale pour les mineures désirant garder le secret. Depuis le 01/01/2023, l’ensemble des personnes en âge de procréer peuvent bénéficier du dispositif La notion de « mineur d’au moins 15 ans » disparaît Quels sont les contraceptifs concernés ? Les contraceptifs pouvant être ainsi délivrés sont les contraceptifs remboursables par l'Assurance Maladie : Spécialités pharmaceutiques à visée contraceptive inscrites sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux, Dispositifs médicaux à visée contraceptive inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables. Comment facturer ? Recours au NIR anonyme Recours au NIR anonyme si demande d’anonymat ou NIR de l’assurée (de 18 à 26 ans) Tiers payant sur le prix total du contraceptif délivré : utilisez le code exonération EXO 3 qui génère la prise en charge à 100% c. Traitements nicotiniques de substitution Facturation des traitements nicotiniques de substitution (TNS) La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé autorise, en plus des médecins et des sage- femmes, les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs kinésithérapeutes à prescrire les substituts nicotiniques. Depuis le 1er janvier 2019, les traitements nicotiniques de substitution inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques sont remboursés sur prescription. Le forfait d'aide au sevrage tabagique de 150 € par an n'existe plus. Les officines peuvent désormais pratiquer la dispense d'avance de frais pour ces produits. De plus, cette prise en charge de droit commun n'est plus soumise à un plafonnement annuel de remboursement, et elle permet d'avoir le même prix pour ces produits sur tout le territoire. Enfin, il n'est plus nécessaire que ces traitements figurent sur une ordonnance dédiée comme auparavant. 10 Sécurité sociale – 08/10/2024 IV. Le contrôle de la facturation Des contrôles au fil de l’eau avec le logiciel de tarification (rejets) o Paramètres nationaux : vers une uniformisation du libellé des consignes en cas de rejet o Paramètres locaux : gestion des situations spécifiques Des contrôles périodiques de la qualité de la facturation o Opération visant à améliorer la qualité des flux o Respect du dispositif « tiers payant contre générique » o Actions de gestion du risque/maîtrise médicalisée des dépenses de santé (exemple : rappel de la réglementation pour un dentiste ayant prescrit un traitement en dehors de son champ de prescription pour un départ à l’étranger) o Dispositifs de la lutte contre la fraude Ex de contrôle : Facturation des produits vétérinaires : rejet par le logiciel de tarification Délivrance des vaccins contre l’hépatite A : contrôle a posteriori ○ La vaccination contre l’hépatite A est recommandé dans un certain nombre de cas et notamment pour : Les personnes atteintes de mucoviscidose Les personnes infectées de manière chronique par le virus de l’hépatite B Les enfants séjournant dans des structures collectives de type crèche Les personnes amenées à voyager dans un pays comportant un risque ○ La règlementation en vigueur (Arrêté du 26/10/2011 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux) encadre la prise en charge de cette vaccination par l’AM, elle est réservée aux seuls patients atteint de : Mucoviscidose et/ou Hépatopathies chroniques actives notamment dues au virus de l’hépatite B ou C ○ Lorsque le vaccin est prescrit en dehors de ces indications thérapeutiques, le médecin est tenu de signaler son caractère on remboursable sur l’ordo. A côté de la dénomination de la spécialité, il appose au choix « NR », « Hors indication remboursables », « Non remboursable » … ○ Responsabilité du pharmacien engagée s’il facture le vaccin à l’assurance Maladie malgré la mention « NR » Où trouver les informations ? sur ameli.fr à Exercer au quotidien, vous informer et vous former Utiliser une messagerie sécurisée de santé : la garantie d’échanger et de partager en toute confiance dans un cadre légal En tant qu’acteur de proximité et tiers de confiance, les pharmaciens sont appelés à jouer un rôle majeur dans le déploiement du DMP. 11